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TENOSSINOVITE TUBERCULOSA EM PACIENTE COM ARTRITE REUMATOIDE
r e v b r a s r e u m a t o l . 2 0 1 7;5 7(S 1):S1–S44
PO69 SÍNDROME RHUPUS: ARTRITE REUMATOIDE E LÚPUS INDUZIDO POR ANTI-TNF J.L. Oliveira, R.A. Cordeiro, M.O. Perez, D.S. Domiciano, K.R. Bonfiglioli, R.M.R. Pereira Servic¸o de Reumatologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil Palavras-chave: Rhupus; Artrite reumatoide; Artropatia de Jaccoud Introduc¸ão: O termo Rhupus refere-se à coexistência de Artrite Reumatoide (AR) e Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES). Trata-se de uma síndrome de overlap rara, cuja prevalência estimada é menor que 2% entre as doenc¸as reumáticas autoimunes sistêmicas. Os autores descrevem um raro caso desta associac¸ão, no qual o surgimento do lúpus foi atribuído ao tratamento da AR com adalimumabe. Descric¸ão do caso: Paciente de 49 anos, sexo feminino, com diagnóstico de AR desde os 30 anos. Ao diagnóstico, apresentava poliartrite, rigidez matinal prolongada, PCR e VHS elevados e altos títulos de fator reumatoide e anti-CCP. Iniciou tratamento com prednisona e metotrexato, porém devido intolerância gastrointestinal aos DMARDs sintéticos, indicado adalimumabe em 2007. Evoluiu com bom controle da doenc¸a, porém, após 5 anos do uso do anti-TNF, apresentou novo quadro de poliartrite, associado a úlceras orais e lesões de lúpus discoide no couro cabeludo. Na ocasião, a avaliac¸ão laboratorial revelou FAN nuclear homogêneo 1/1280, anticardiolipina IgM (altos títulos) e negatividade para anti-dsDNA e anti-Sm. Não apresentava demais alterac¸ões laboratoriais e acometimentos viscerais. Sob a hipótese de LES cutâneo-articular induzido por anti-TNF, o adalimumabe foi suspenso. Ao exame físico atual, apresenta grave limitac¸ão da flexo-extensão dos punhos e desvio ulnar redutível dos quirodáctilos. A radiografia de mãos e punhos evidencia erosões/anquilose de carpos e subluxac¸ão não-erosiva de metacarpofalangeanas, sugerindo a presenc¸a simultânea de características radiográficas atribuídas à AR nos carpos e à artropatia de Jaccoud relacionada ao LES em quirodáctilos. Discussão: O termo Rhupus foi proposto por Schur e colaboradores em 1971 para designar os pacientes que contemplavam critérios classificatórios para AR e LES. Desde então, foram documentados na literatura séries de casos e pequenas coortes de Rhupus. A maior parte desses pacientes exibe comprometimento articular erosivo grave associado à AR, mas com menor envolvimento sistêmico (renal, neurológico e hematológico) secundário ao LES.
refer ê ncias
1. Shovman O, Langevitz P, Shoenfeld Y. Rhupus; unusual presentations. Clin Rheumatol. 2015;34:2041–6. 2. Li J, Wu H, Huang X, Xu D, Zheng W, Zhao Y, et al. Clinical analysis of 56 patients with rhupus syndrome: manifestations and comparisons with systemic lupus erithematosus: a
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retrospective case-control study. Medicine (Baltimore). 2014;93:e49. 3. Tani C, D‘Aniello D, Delle Sedie A, Carli L, Cagnoni M, Possemato N, et al. Rhupus syndrome: assessment of its prevalence and its clinical and instrumental characteristics in a prospective cohort of 103 SLE patients. Autoimmun Rev. 2013;12:537–41.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2017.06.072 PO70 TENOSSINOVITE TUBERCULOSA EM PACIENTE COM ARTRITE REUMATOIDE K.T. Piazzetta, B.S. Carneiro, M.R. Molina, R.V. Dias, C.J. Carneiro Junior, S.Z. Casagrande, R.D. Ribeiro de Oliveira Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP), Universidade de São Paulo (USP), Ribeirão Preto, SP, Brasil Palavras-chave: Tenossinovite tuberculosa; Artrite reumatoide Introduc¸ão: A tuberculose osteoarticular constitui-se em uma apresentac¸ão incomum das formas extra pulmonares, cuja maior incidência ocorre na coluna vertebral. Dentre os casos relatados, a tenossinovite tuberculosa da mão é rara e caracteriza-se por acometimento insidioso e de difícil diagnóstico. Descric¸ão do caso: EF, 59 anos, feminino, com diagnóstico de artrite reumatoide há 10 anos, em remissão com uso de metotrexato 15 mg/semana, abatacept e prednisona 5 mg/dia. Há 35 dias, iniciou artrite em punho direito, não associada à trauma, e aumento de provas de atividade inflamatórias. Foi considerada falha secundária à terapêutica, sendo trocado imunobiológico para golimumabe, com associac¸ão de prednisona 0,5 mg/kg/dia por sete dias. Evoluiu com melhora parcial do edema, sendo realizada infiltrac¸ão de punho, primeira e segunda metacarpofalangeanas e primeira interfalangena à direita. Retornou, após um semana, com queda do estado geral, adinamia, febre e piora do edema em mão direita associada à hiperemia importante. Realizada hipótese diagnóstica de artrite infecciosa, com ultrassonografia evidenciando tenossinovite extensa, sugestiva de infecc¸ão secundária. Evoluiu com ausência de resposta à antibioticoterapia e com síndrome compartimental necessitando de abordagem ortopédica, com drenagem de secrec¸ão nos compartimentos tenossinoviais, na qual houve positividade em Teste Rápido Molecular para Mycobcterium tuberculosis e baciloscopia positiva, com início de tratamento específico. Discussão: A Tuberculose deve sempre ser considerada como um diagnóstico diferencial em pacientes com lesões osteoarticulares, especialmente em vigência de imunossupressão. Apresenta comportamento indolente, acarretando atraso diagnóstico e evoluc¸ão para destruic¸ão óssea e articular. Apesar da apresentac¸ão variada, a maioria das lesões responde ao tratamento conservador com tuberculostáticos.
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r e v b r a s r e u m a t o l . 2 0 1 7;5 7(S 1):S1–S44
refer ê ncias
controlada a infecc¸ão secundária, paciente teve excelente resposta ao esquema imunossupressor com anti-TNF-alfa.
1. Diwanji SR, Shah ND. Tuberculous tenosynovitis of flexor digitorum longus tendon. Orthopedics. 2008;31:499. 2. Jain A, Rohilla R, Devgan A, Wadhwani J. Tubercular Tenosynovitis of Hand: A Rare Presentation. Journal of Orthopaedic Case Reports. 2016;6:69–72. 3. Bayram S, Ersen A, Altan M, Durmaz H. Tuberculosis tenosynovitis with multiple rice bodies of the flexor tendons in the wrist: A case report. International Journal of Surgery Case Reports. 2016;27:129–32. 4. Fairag R, Hamd A. Tuberculous Dactylitis: Case Presentation and Functional outcome. Journal of Orthopaedic Case Reports. 2016;6:22–4. 5. Gardam M, Lim S. Mycobacterial osteomyelitis and arthritis. Infect Dis Clin North Am. 2005;19:819–30.
refer ê ncias
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2017.06.073 PO71 USO DE CORTICOTERAPIA E INFLIXIMABE PARA TRATAMENTO DE PIODERMA GANGRENOSO EM PACIENTE COM ARTRITE REUMATOIDE A.P.F. Carvalho, S.O. Maximiano, C.S. Kozak, C.P. Albuquerque, L.M.H. Mota, L.L.S. Neto, A.S. Junqueira, A.C.E.V. Hidaka, L.T. Lourenc¸oni Hospital Universitário de Brasília (HUB), Universidade de Brasília (UnB), Brasília, DF, Brasil Palavras-chave: Pioderma; Infliximabe; Artrite Pioderma gangrenoso (PG) é uma dermatose rara, crônica e muitas vezes recidivante. Tem associac¸ão frequente com doenc¸as sistêmicas como doenc¸a inflamatória intestinal, neoplasias, artrites e doenc¸as hematológicas. Caracteriza-se por pápula ou nódulo inflamatório, doloroso, que ulcera de maneira irregular com bordos violáceos. Mulher, 37 anos, diagnóstico prévio de artrite reumatoide (AR) soronegativa em uso de metotrexate 25 mg/sem e leflunomida 20 mg/dia. Apresentava há 1 ano, um nódulo doloroso que ulcerou em região perianal. Há 5 meses, tem o aparecimento de múltiplas pápulas em região perianal, dolorososas, que pioravam progressivamente com ulcerac¸ões e por fim, com secrec¸ão purulenta. Utilizada prednisona 1 mg/kg, ciprofloxacino e metronidazol por 14 dias, manteve úlceras e secrec¸ão purulenta, associadas a febre com calafrios. Submetida a pulsoterapia com metilprednisolona 1 g por 3 dias, antibioticoterapia endovenosa com Vancomicina por 14 dias, com resoluc¸ão da secrec¸ão purulenta mas com persistência de ulcerac¸ões. Iniciado Infliximabe (induc¸ão por 3 meses seguida de 200 mg a cada 8 semanas). Paciente evolui com cicatrizac¸ão completa das lesões há 1 ano. A associac¸ão com AR pode ocorrer em até 37% dos casos, mais frequente após o diagnóstico da AR. Importante lembrar da associac¸ão de artrite e pioderma gangrenoso na doenc¸a inflamatória intestinal. As lesões cutâneas podem preceder os sintomas intestinais em uma minoria dos casos. O pioderma gangrenoso também é um diagnóstico diferencial do Crohn cutâneo. Após
1. Bennett ML, Jackson JM, Jorizzo JL, Fleischer AB Jr, White W. Pyoderma gangrenosum. A comparison of typical and atypical forms with an emphasis on time to remission. Case review of 86 patients from 2 institutions. Medicine (Baltimore). 2000;79:37. 2. Ahronowitz I, Harp J, Shinkai K. Etiology and management of pyoderma gangrenosum: a comprehensive review. Am J Clin Dermatol. 2012;13:191.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2017.06.074 PO72 USO DE CORTICOIDES EM PACIENTES COM ARTRITE REUMATOIDE. ESTUDO DE VIDA REAL A.P.M. Gomides a , C.P. Albuquerque b , A.B.V. Santos c , P.L. Filho d , M.F.L.C. Sauma e , C. Brenol f , I.A. Pereira g , S. Radominski h , M.R.C. Pinto i , K. Bonfiglioli d , Giorgi j , L.M.H. Mota a , G.R. Castelar c a Universidade de Brasília (UnB), Brasília, DF, Brasil b Hospital Universitário de Brasília (HUB), Universidade de Brasília (UnB), Brasília, DF, Brasil c Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil d Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil e Universidade Federal do Pará (UFPA), Belém, PA, Brasil f Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS, Brasil g Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Florianópolis, SC, Brasil h Universidade Federal do Paraná (UFPR), Curitiba, PR, Brasil i Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil j Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE), São Paulo, SP, Brasil Palavras-chave: Artrite reumatoide; Tratamento; Corticoides
Introduc¸ão: O uso de corticoides no tratamento de pacientes com artrite reumatoide (AR) é, frequentemente, motivo de discussão: por um lado pode favorecer melhora rápida de sintomas mas por outro pode ocasionar sérios efeitos colaterais, em especial quando usado de forma prolongada e em altas doses. Objetivo: Avaliar o uso de corticoides em pacientes brasileiros com AR. Método: Avaliac¸ão inicial de estudo multicêntrico realizado em 11 centros de referência no tratamento de AR no Brasil. Os pacientes foram submetidos a avaliac¸ão clínica e
PO69 SÍNDROME RHUPUS: ARTRITE REUMATOIDE E LÚPUS INDUZIDO POR ANTI-TNF J.L. Oliveira, R.A. Cordeiro, M.O. Perez, D.S. Domiciano, K.R. Bonfiglioli, R.M.R. Pereira Servic¸o de Reumatologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil Palavras-chave: Rhupus; Artrite reumatoide; Artropatia de Jaccoud Introduc¸ão: O termo Rhupus refere-se à coexistência de Artrite Reumatoide (AR) e Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES). Trata-se de uma síndrome de overlap rara, cuja prevalência estimada é menor que 2% entre as doenc¸as reumáticas autoimunes sistêmicas. Os autores descrevem um raro caso desta associac¸ão, no qual o surgimento do lúpus foi atribuído ao tratamento da AR com adalimumabe. Descric¸ão do caso: Paciente de 49 anos, sexo feminino, com diagnóstico de AR desde os 30 anos. Ao diagnóstico, apresentava poliartrite, rigidez matinal prolongada, PCR e VHS elevados e altos títulos de fator reumatoide e anti-CCP. Iniciou tratamento com prednisona e metotrexato, porém devido intolerância gastrointestinal aos DMARDs sintéticos, indicado adalimumabe em 2007. Evoluiu com bom controle da doenc¸a, porém, após 5 anos do uso do anti-TNF, apresentou novo quadro de poliartrite, associado a úlceras orais e lesões de lúpus discoide no couro cabeludo. Na ocasião, a avaliac¸ão laboratorial revelou FAN nuclear homogêneo 1/1280, anticardiolipina IgM (altos títulos) e negatividade para anti-dsDNA e anti-Sm. Não apresentava demais alterac¸ões laboratoriais e acometimentos viscerais. Sob a hipótese de LES cutâneo-articular induzido por anti-TNF, o adalimumabe foi suspenso. Ao exame físico atual, apresenta grave limitac¸ão da flexo-extensão dos punhos e desvio ulnar redutível dos quirodáctilos. A radiografia de mãos e punhos evidencia erosões/anquilose de carpos e subluxac¸ão não-erosiva de metacarpofalangeanas, sugerindo a presenc¸a simultânea de características radiográficas atribuídas à AR nos carpos e à artropatia de Jaccoud relacionada ao LES em quirodáctilos. Discussão: O termo Rhupus foi proposto por Schur e colaboradores em 1971 para designar os pacientes que contemplavam critérios classificatórios para AR e LES. Desde então, foram documentados na literatura séries de casos e pequenas coortes de Rhupus. A maior parte desses pacientes exibe comprometimento articular erosivo grave associado à AR, mas com menor envolvimento sistêmico (renal, neurológico e hematológico) secundário ao LES.
refer ê ncias
1. Shovman O, Langevitz P, Shoenfeld Y. Rhupus; unusual presentations. Clin Rheumatol. 2015;34:2041–6. 2. Li J, Wu H, Huang X, Xu D, Zheng W, Zhao Y, et al. Clinical analysis of 56 patients with rhupus syndrome: manifestations and comparisons with systemic lupus erithematosus: a
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retrospective case-control study. Medicine (Baltimore). 2014;93:e49. 3. Tani C, D‘Aniello D, Delle Sedie A, Carli L, Cagnoni M, Possemato N, et al. Rhupus syndrome: assessment of its prevalence and its clinical and instrumental characteristics in a prospective cohort of 103 SLE patients. Autoimmun Rev. 2013;12:537–41.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2017.06.072 PO70 TENOSSINOVITE TUBERCULOSA EM PACIENTE COM ARTRITE REUMATOIDE K.T. Piazzetta, B.S. Carneiro, M.R. Molina, R.V. Dias, C.J. Carneiro Junior, S.Z. Casagrande, R.D. Ribeiro de Oliveira Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP), Universidade de São Paulo (USP), Ribeirão Preto, SP, Brasil Palavras-chave: Tenossinovite tuberculosa; Artrite reumatoide Introduc¸ão: A tuberculose osteoarticular constitui-se em uma apresentac¸ão incomum das formas extra pulmonares, cuja maior incidência ocorre na coluna vertebral. Dentre os casos relatados, a tenossinovite tuberculosa da mão é rara e caracteriza-se por acometimento insidioso e de difícil diagnóstico. Descric¸ão do caso: EF, 59 anos, feminino, com diagnóstico de artrite reumatoide há 10 anos, em remissão com uso de metotrexato 15 mg/semana, abatacept e prednisona 5 mg/dia. Há 35 dias, iniciou artrite em punho direito, não associada à trauma, e aumento de provas de atividade inflamatórias. Foi considerada falha secundária à terapêutica, sendo trocado imunobiológico para golimumabe, com associac¸ão de prednisona 0,5 mg/kg/dia por sete dias. Evoluiu com melhora parcial do edema, sendo realizada infiltrac¸ão de punho, primeira e segunda metacarpofalangeanas e primeira interfalangena à direita. Retornou, após um semana, com queda do estado geral, adinamia, febre e piora do edema em mão direita associada à hiperemia importante. Realizada hipótese diagnóstica de artrite infecciosa, com ultrassonografia evidenciando tenossinovite extensa, sugestiva de infecc¸ão secundária. Evoluiu com ausência de resposta à antibioticoterapia e com síndrome compartimental necessitando de abordagem ortopédica, com drenagem de secrec¸ão nos compartimentos tenossinoviais, na qual houve positividade em Teste Rápido Molecular para Mycobcterium tuberculosis e baciloscopia positiva, com início de tratamento específico. Discussão: A Tuberculose deve sempre ser considerada como um diagnóstico diferencial em pacientes com lesões osteoarticulares, especialmente em vigência de imunossupressão. Apresenta comportamento indolente, acarretando atraso diagnóstico e evoluc¸ão para destruic¸ão óssea e articular. Apesar da apresentac¸ão variada, a maioria das lesões responde ao tratamento conservador com tuberculostáticos.
S42
r e v b r a s r e u m a t o l . 2 0 1 7;5 7(S 1):S1–S44
refer ê ncias
controlada a infecc¸ão secundária, paciente teve excelente resposta ao esquema imunossupressor com anti-TNF-alfa.
1. Diwanji SR, Shah ND. Tuberculous tenosynovitis of flexor digitorum longus tendon. Orthopedics. 2008;31:499. 2. Jain A, Rohilla R, Devgan A, Wadhwani J. Tubercular Tenosynovitis of Hand: A Rare Presentation. Journal of Orthopaedic Case Reports. 2016;6:69–72. 3. Bayram S, Ersen A, Altan M, Durmaz H. Tuberculosis tenosynovitis with multiple rice bodies of the flexor tendons in the wrist: A case report. International Journal of Surgery Case Reports. 2016;27:129–32. 4. Fairag R, Hamd A. Tuberculous Dactylitis: Case Presentation and Functional outcome. Journal of Orthopaedic Case Reports. 2016;6:22–4. 5. Gardam M, Lim S. Mycobacterial osteomyelitis and arthritis. Infect Dis Clin North Am. 2005;19:819–30.
refer ê ncias
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2017.06.073 PO71 USO DE CORTICOTERAPIA E INFLIXIMABE PARA TRATAMENTO DE PIODERMA GANGRENOSO EM PACIENTE COM ARTRITE REUMATOIDE A.P.F. Carvalho, S.O. Maximiano, C.S. Kozak, C.P. Albuquerque, L.M.H. Mota, L.L.S. Neto, A.S. Junqueira, A.C.E.V. Hidaka, L.T. Lourenc¸oni Hospital Universitário de Brasília (HUB), Universidade de Brasília (UnB), Brasília, DF, Brasil Palavras-chave: Pioderma; Infliximabe; Artrite Pioderma gangrenoso (PG) é uma dermatose rara, crônica e muitas vezes recidivante. Tem associac¸ão frequente com doenc¸as sistêmicas como doenc¸a inflamatória intestinal, neoplasias, artrites e doenc¸as hematológicas. Caracteriza-se por pápula ou nódulo inflamatório, doloroso, que ulcera de maneira irregular com bordos violáceos. Mulher, 37 anos, diagnóstico prévio de artrite reumatoide (AR) soronegativa em uso de metotrexate 25 mg/sem e leflunomida 20 mg/dia. Apresentava há 1 ano, um nódulo doloroso que ulcerou em região perianal. Há 5 meses, tem o aparecimento de múltiplas pápulas em região perianal, dolorososas, que pioravam progressivamente com ulcerac¸ões e por fim, com secrec¸ão purulenta. Utilizada prednisona 1 mg/kg, ciprofloxacino e metronidazol por 14 dias, manteve úlceras e secrec¸ão purulenta, associadas a febre com calafrios. Submetida a pulsoterapia com metilprednisolona 1 g por 3 dias, antibioticoterapia endovenosa com Vancomicina por 14 dias, com resoluc¸ão da secrec¸ão purulenta mas com persistência de ulcerac¸ões. Iniciado Infliximabe (induc¸ão por 3 meses seguida de 200 mg a cada 8 semanas). Paciente evolui com cicatrizac¸ão completa das lesões há 1 ano. A associac¸ão com AR pode ocorrer em até 37% dos casos, mais frequente após o diagnóstico da AR. Importante lembrar da associac¸ão de artrite e pioderma gangrenoso na doenc¸a inflamatória intestinal. As lesões cutâneas podem preceder os sintomas intestinais em uma minoria dos casos. O pioderma gangrenoso também é um diagnóstico diferencial do Crohn cutâneo. Após
1. Bennett ML, Jackson JM, Jorizzo JL, Fleischer AB Jr, White W. Pyoderma gangrenosum. A comparison of typical and atypical forms with an emphasis on time to remission. Case review of 86 patients from 2 institutions. Medicine (Baltimore). 2000;79:37. 2. Ahronowitz I, Harp J, Shinkai K. Etiology and management of pyoderma gangrenosum: a comprehensive review. Am J Clin Dermatol. 2012;13:191.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2017.06.074 PO72 USO DE CORTICOIDES EM PACIENTES COM ARTRITE REUMATOIDE. ESTUDO DE VIDA REAL A.P.M. Gomides a , C.P. Albuquerque b , A.B.V. Santos c , P.L. Filho d , M.F.L.C. Sauma e , C. Brenol f , I.A. Pereira g , S. Radominski h , M.R.C. Pinto i , K. Bonfiglioli d , Giorgi j , L.M.H. Mota a , G.R. Castelar c a Universidade de Brasília (UnB), Brasília, DF, Brasil b Hospital Universitário de Brasília (HUB), Universidade de Brasília (UnB), Brasília, DF, Brasil c Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil d Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil e Universidade Federal do Pará (UFPA), Belém, PA, Brasil f Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS, Brasil g Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Florianópolis, SC, Brasil h Universidade Federal do Paraná (UFPR), Curitiba, PR, Brasil i Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil j Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE), São Paulo, SP, Brasil Palavras-chave: Artrite reumatoide; Tratamento; Corticoides
Introduc¸ão: O uso de corticoides no tratamento de pacientes com artrite reumatoide (AR) é, frequentemente, motivo de discussão: por um lado pode favorecer melhora rápida de sintomas mas por outro pode ocasionar sérios efeitos colaterais, em especial quando usado de forma prolongada e em altas doses. Objetivo: Avaliar o uso de corticoides em pacientes brasileiros com AR. Método: Avaliac¸ão inicial de estudo multicêntrico realizado em 11 centros de referência no tratamento de AR no Brasil. Os pacientes foram submetidos a avaliac¸ão clínica e