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Thrombose veineuse distale : mythe ou réalité ?
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Actualités
A09
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Bilan de thrombophilie en 2015 : pour qui, par qui et à quel coût ?
Les thromboses veineuses profondes (TVP) distales isolées des membres inférieurs sont des TVP infra-poplitées sans embolie pulmonaire (EP) associée. Lorsqu’elles sont recherchées, elles représentent la moitié des TVP des membres inférieurs. Pourtant leur significativité clinique et leur prise en charge sont débattues. Des données récentes ont permis de mieux appréhender leur pronostic. Comparativement aux TVP proximales, leur potentiel thromboembolique (i.e. risque d’EP en l’absence de traitement anticoagulant) à l’arrêt du traitement anticoagulant serait inférieur. Le risque qu’elle soit la première manifestation d’un cancer serait quant à lui équivalent. Du point de vue thérapeutique, les dernières recommandations de l’American College of Chest Physicians (2012) et plus anciennement de l’Agence franc ¸aise de sécurité sanitaire des produits de santé (2009) ne préconisent pas de traiter systématiquement par anticoagulants les TVP distales isolées traduisant de ce fait le doute quant au bénéfice du traitement anticoagulant dans cette indication. En pratique, les données les plus récentes de la littérature suggèrent un taux d’extension proximal (i.e. poplité ou supra) d’environ 10 % avec un taux d’EP symptomatique inférieur à 1 %. Ce risque embolique serait inférieur en cas de TVP musculaire, avec l’absence de bénéfice du traitement anticoagulant par rapport au port d’une compression seule dans un essai thérapeutique ou ouvert. Ce risque embolique est à mettre en balance avec le risque hémorragique lié au traitement anticoagulant (1 % d’hémorragie grave après 6 semaines de traitement dans l’étude DOTAVK). Les résultats de l’essai thérapeutique en double-aveugle CACTUS (clinical trials NCT00421538) devraient permettre de mieux préciser le rapport bénéfice/risque du traitement anticoagulant après un premier épisode de TVP distale isolée. Mots clés Thrombose veineuse profonde ; Traitement anticoagulant
G. Pernod Service de médecine vasculaire, CHU de Grenoble, 38043 Grenoble cedex 9, France Adresse e-mail : [email protected] La recherche d’une thrombophilie constitutionnelle ne doit pas être systématique. En effet, l’intérêt de cette recherche en pratique quotidienne reste en effet incertain et discuté. Même si elle est identifiée chez presque 40 % des cas de maladie thromboembolique veineuse (MTEV), elle n’explique généralement pas l’évènement et n’influence quasiment jamais la décision thérapeutique. Le risque de récidive conféré par les thrombophilies biologiques est modéré, voire absent, comparé au caractère idiopathique de la MTEV. Ce risque est fortement influencé par les caractéristiques précises du déficit. Ainsi, le type de déficit en AT (types et soustypes, mutation causale) conditionne le risque thrombotique. Le déficit de type II HBS engendre un risque faible, proche de celui des sujets non déficitaires, lorsqu’il est présent à l’état hétérozygote. Le potentiel thrombogène du déficit en AT est ainsi très hétérogène, fonction du type de déficit (quantitatif/qualitatif) et des mutations en cause, ce qui justifie la caractérisation complète du déficit. Même si nombreuses de ces thrombophilies sont d’origine génétique, la MTEV, elle, n’est pas une maladie génétique. Les thrombophilies ne constituent que des facteurs de risque, affectés d’un risque relatif concernant la pathologie. Le risque de MTEV est fortement influencé par le contexte environnemental et également par d’autres caractéristiques intrinsèques des individus (par exemple le groupe sanguin érythrocytaire ABO). Cela explique en partie la pénétrance variable de ces anomalies entre les familles et au sein d’une même famille et la limite d’une interprétation simple des résultats d’une recherche de thrombophilie. En pratique, la recherche de thrombophilie constitutionnelle n’a pas lieu d’être en cas de MTEV avec circonstance déclenchante. Pour les thromboses proximales idiopathiques, la question peut se poser par rapport à un éventuel déficit en AT, seul, dans certains types de déficit à avoir un impact sur la décision de durée de traitement. En analysant les caractéristiques de ces types de déficit, l’âge médian de thrombose est de 35—37 ans, et 80—85 % d’entre eux ont une histoire familiale informative. On pourrait donc restreindre ces explorations de thrombophilies constitutionnelles aux seuls malades de moins de 40 ans, ayant un antécédent familial de 1er degré jeune. D’ailleurs, compte tenu du caractère multifactoriel de la MTEV, la détection de mutations ou polymorphismes génétiques à l’échelon individuel seul, en dehors d’une informativité familiale, n’a guère de sens. La discussion est plus délicate quant aux femmes en âge de procréer. Certains scores d’estimation du risque prennent en compte ces anomalies et les intègrent dans leur décision thérapeutique de prévention. Ces femmes pourraient ainsi faire l’objet d’une enquête plus large, notamment en dehors d’un contexte familial. Néanmoins, la pertinence de ce type d’approche reste à valider. Mots clés Thrombophilie ; Maladie thromboembolique veineuse Déclaration d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2014.12.157 A10
Thrombose veineuse distale : mythe ou réalité ? J.-P. Galanaud Service de médecine vasculaire, département de médecine interne et centre d’investigations cliniques, CHU de Montpellier, France
Déclaration d’intérêts
Bayer, Daiichi-Sankyo.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2014.12.158 A11
Anticoagulants oraux directs : une surveillance biologique ? I. Gouin-Thibault 1,2,∗ Laboratoire d’hématologie, AP—HP, GH Cochin-Hôtel Dieu, Paris, France 2 Unité Inserm U1140, université Paris Descartes, Sorbonne Paris Cité, Paris, France ∗ Correspondance. Adresse e-mail : [email protected] 1
L’arsenal thérapeutique pour le traitement et la prévention des pathologies thromboemboliques veineuses et artérielles, qui reposait jusqu’en 2008 sur l’utilisation des dérivés hépariniques et les antagonistes de la vitamine K, s’est largement étoffé avec l’arrivée sur le marché des « nouveaux anticoagulants » ou « anticoagulants oraux directs » (AOD). Le développement des AOD a été réalisé en l’absence de « suivi biologique » du fait notamment d’une très bonne prédictibilité de l’effet anticoagulant. Si le suivi biologique n’est pas justifié pour la plupart des patients, la mesure de la concentration peut être considérée dans un certain nombre de situations : patient fragile (sujet âgé ou enfant, petit poids. . .), altération de la fonction rénale ou hépatique, polymédication de nature à conduire à un surdosage ou situation critique : hémorragie, accident thromboembolique ou en péri-opératoire. Deux approches peuvent être envisagées pour estimer la concentration des AOD : les tests « globaux » courants de coagulation facilement réalisables, peu coûteux mais peu sensibles et surtout non spécifiques puisque influencés par une éventuelle coagulopathie et donc non préconisés pour estimer la concentration circulante ; ou
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Bilan de thrombophilie en 2015 : pour qui, par qui et à quel coût ?
Les thromboses veineuses profondes (TVP) distales isolées des membres inférieurs sont des TVP infra-poplitées sans embolie pulmonaire (EP) associée. Lorsqu’elles sont recherchées, elles représentent la moitié des TVP des membres inférieurs. Pourtant leur significativité clinique et leur prise en charge sont débattues. Des données récentes ont permis de mieux appréhender leur pronostic. Comparativement aux TVP proximales, leur potentiel thromboembolique (i.e. risque d’EP en l’absence de traitement anticoagulant) à l’arrêt du traitement anticoagulant serait inférieur. Le risque qu’elle soit la première manifestation d’un cancer serait quant à lui équivalent. Du point de vue thérapeutique, les dernières recommandations de l’American College of Chest Physicians (2012) et plus anciennement de l’Agence franc ¸aise de sécurité sanitaire des produits de santé (2009) ne préconisent pas de traiter systématiquement par anticoagulants les TVP distales isolées traduisant de ce fait le doute quant au bénéfice du traitement anticoagulant dans cette indication. En pratique, les données les plus récentes de la littérature suggèrent un taux d’extension proximal (i.e. poplité ou supra) d’environ 10 % avec un taux d’EP symptomatique inférieur à 1 %. Ce risque embolique serait inférieur en cas de TVP musculaire, avec l’absence de bénéfice du traitement anticoagulant par rapport au port d’une compression seule dans un essai thérapeutique ou ouvert. Ce risque embolique est à mettre en balance avec le risque hémorragique lié au traitement anticoagulant (1 % d’hémorragie grave après 6 semaines de traitement dans l’étude DOTAVK). Les résultats de l’essai thérapeutique en double-aveugle CACTUS (clinical trials NCT00421538) devraient permettre de mieux préciser le rapport bénéfice/risque du traitement anticoagulant après un premier épisode de TVP distale isolée. Mots clés Thrombose veineuse profonde ; Traitement anticoagulant
G. Pernod Service de médecine vasculaire, CHU de Grenoble, 38043 Grenoble cedex 9, France Adresse e-mail : [email protected] La recherche d’une thrombophilie constitutionnelle ne doit pas être systématique. En effet, l’intérêt de cette recherche en pratique quotidienne reste en effet incertain et discuté. Même si elle est identifiée chez presque 40 % des cas de maladie thromboembolique veineuse (MTEV), elle n’explique généralement pas l’évènement et n’influence quasiment jamais la décision thérapeutique. Le risque de récidive conféré par les thrombophilies biologiques est modéré, voire absent, comparé au caractère idiopathique de la MTEV. Ce risque est fortement influencé par les caractéristiques précises du déficit. Ainsi, le type de déficit en AT (types et soustypes, mutation causale) conditionne le risque thrombotique. Le déficit de type II HBS engendre un risque faible, proche de celui des sujets non déficitaires, lorsqu’il est présent à l’état hétérozygote. Le potentiel thrombogène du déficit en AT est ainsi très hétérogène, fonction du type de déficit (quantitatif/qualitatif) et des mutations en cause, ce qui justifie la caractérisation complète du déficit. Même si nombreuses de ces thrombophilies sont d’origine génétique, la MTEV, elle, n’est pas une maladie génétique. Les thrombophilies ne constituent que des facteurs de risque, affectés d’un risque relatif concernant la pathologie. Le risque de MTEV est fortement influencé par le contexte environnemental et également par d’autres caractéristiques intrinsèques des individus (par exemple le groupe sanguin érythrocytaire ABO). Cela explique en partie la pénétrance variable de ces anomalies entre les familles et au sein d’une même famille et la limite d’une interprétation simple des résultats d’une recherche de thrombophilie. En pratique, la recherche de thrombophilie constitutionnelle n’a pas lieu d’être en cas de MTEV avec circonstance déclenchante. Pour les thromboses proximales idiopathiques, la question peut se poser par rapport à un éventuel déficit en AT, seul, dans certains types de déficit à avoir un impact sur la décision de durée de traitement. En analysant les caractéristiques de ces types de déficit, l’âge médian de thrombose est de 35—37 ans, et 80—85 % d’entre eux ont une histoire familiale informative. On pourrait donc restreindre ces explorations de thrombophilies constitutionnelles aux seuls malades de moins de 40 ans, ayant un antécédent familial de 1er degré jeune. D’ailleurs, compte tenu du caractère multifactoriel de la MTEV, la détection de mutations ou polymorphismes génétiques à l’échelon individuel seul, en dehors d’une informativité familiale, n’a guère de sens. La discussion est plus délicate quant aux femmes en âge de procréer. Certains scores d’estimation du risque prennent en compte ces anomalies et les intègrent dans leur décision thérapeutique de prévention. Ces femmes pourraient ainsi faire l’objet d’une enquête plus large, notamment en dehors d’un contexte familial. Néanmoins, la pertinence de ce type d’approche reste à valider. Mots clés Thrombophilie ; Maladie thromboembolique veineuse Déclaration d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2014.12.157 A10
Thrombose veineuse distale : mythe ou réalité ? J.-P. Galanaud Service de médecine vasculaire, département de médecine interne et centre d’investigations cliniques, CHU de Montpellier, France
Déclaration d’intérêts
Bayer, Daiichi-Sankyo.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2014.12.158 A11
Anticoagulants oraux directs : une surveillance biologique ? I. Gouin-Thibault 1,2,∗ Laboratoire d’hématologie, AP—HP, GH Cochin-Hôtel Dieu, Paris, France 2 Unité Inserm U1140, université Paris Descartes, Sorbonne Paris Cité, Paris, France ∗ Correspondance. Adresse e-mail : [email protected] 1
L’arsenal thérapeutique pour le traitement et la prévention des pathologies thromboemboliques veineuses et artérielles, qui reposait jusqu’en 2008 sur l’utilisation des dérivés hépariniques et les antagonistes de la vitamine K, s’est largement étoffé avec l’arrivée sur le marché des « nouveaux anticoagulants » ou « anticoagulants oraux directs » (AOD). Le développement des AOD a été réalisé en l’absence de « suivi biologique » du fait notamment d’une très bonne prédictibilité de l’effet anticoagulant. Si le suivi biologique n’est pas justifié pour la plupart des patients, la mesure de la concentration peut être considérée dans un certain nombre de situations : patient fragile (sujet âgé ou enfant, petit poids. . .), altération de la fonction rénale ou hépatique, polymédication de nature à conduire à un surdosage ou situation critique : hémorragie, accident thromboembolique ou en péri-opératoire. Deux approches peuvent être envisagées pour estimer la concentration des AOD : les tests « globaux » courants de coagulation facilement réalisables, peu coûteux mais peu sensibles et surtout non spécifiques puisque influencés par une éventuelle coagulopathie et donc non préconisés pour estimer la concentration circulante ; ou