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Thrombose veineuse rénale aigue, contraceptifs oraux, et déficit en protéine S: intérêt de la thrombolyse in situ
Cas cliniques Thrombose veineuse r enale aigue, contraceptifs oraux, et d eficit en prot eine S: intereˆt de la thrombolyse in situ Hyung-Kee Kim,1 Hyang Hee Choi,1 Jong-Min Lee,2 Seung Huh,1 Daegu, Coree du sud
nale (TVR) aigue est une forme rare mais bien connue de thrombose La thrombose veineuse re mique par he parine veineuse. La prise en charge classique consiste en une anticoagulation syste e par warfarine. Nous rapportons le cas d’une TVR aigue associe e a de multiples emboles relaye te par ailleurs pulmonaires chez une femme de 40 ans sous contraceptifs oraux et chez qui a e un de ficit en prote ine S. La patiente a e te traite e par thrombolyse in situ, permettant diagnostique solution comple te de la TVR. Ce cas sugge re que l’utilisation de contraceptifs oraux chez les la re ficit en prote ine S pourraient agir de manie re synergique sur la pathoge ne se patients ayant un de de la thrombose. Egalement, nous pensons que la thrombolyse in situ est un traitement efficace lectionne s en l’absence de contre-indication absolue. dans les cas se
La thrombose veineuse r enale (TVR) est une pathologie de pr esentation insidieuse, survenant habituellement chez les adultes ayant une maladie chronique avec syndrome n ephrotique ou un carcinome r enal.1 Une TVR aigue est rare et survient en premier lieu apr es traumatisme ferm e ou greffe renale. La TVR a egalement et e rapport ee en association avec la grossesse, diff erents etats d’hypercoagulation, ou encore idiopathique.2 Cependant, les TVRs etant rares, la litt erature concernant les TVR aigues est principalement constitu ee d’observations isol ees, et il n’existe pas de recommandations claires concernant le diagnostic et le traitement de cette urgence vasculaire. Nous pr esentons un cas
DOI of original article: 10.1016/j.avsg.2009.01.006. 1
Division of Transplantation and Vascular Surgery, Department of Surgery, Kyungpook National University School of Medicine, Daegu, Cor ee du sud. 2 Department of Radiology, Kyungpook National University School of Medicine, Daegu, Coree du sud.
Correspondance: Seung Huh, MD, Division of Transplantation and Vascular Surgery, Department of Surgery, Kyungpook National University Hospital, 200, Dongduk-ro, Jung-gu, Daegu, 700-721, Coree du sud, E-mail: [email protected] Ann Vasc Surg 2009; 23: 687.e1-687.e5 DOI: 10.1016/j.acvfr.2010.02.006 Ó Annals of Vascular Surgery Inc. e par ELSEVIER MASSON SAS Edit
de TVR aigue traitee avec succes par thrombolyse in situ chez une femme de 40 ans qui avait recemment debute une contraception orale, et chez qui a et e diagnostique un deficit en proteine S.
OBSERVATION Une patiente de 40 ans se presentait a notre service d’urgences pour la survenue brutale d’une douleur au niveau du flanc gauche. La douleur avait debut e 18 heures plus toˆt et etait associee a une hematurie macroscopique. Elle ne presentait pas d’antecedent notable. Elle prenait pour seul traitement une contraception orale (CO) combinee, composee de 30 mg d’ethinyl-œstradiol et de 75 mg de gestodene; la prescription de CO datait de 7 mois avant la presentation. Elle n’avait pas d’antecedent de maladie thromboembolique veineuse (MTV), de pathologie renale, ou de traumatisme. Son index de masse corporel etait de 20,7. Egalement, elle n’avait pas d’antecedent familial de MTV. L’examen physique revelait une douleur marquee sous l’auvent costal gauche. L’examen microscopique des urines retrouvait de nombreuses hematies; il n’y avait ni proteinurie, ni leucocyturie. Les autres examens biologiques realis es retrouvaient les resultats suivants: hemoglobine 8,1 746.e1
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Annales de chirurgie vasculaire
Fig. 1. Images tomodensitometriques demontrant un defaut d’opacification par le produit de contraste au niveau de la veine renale gauche, compatible avec une
TVR ( fl eche blanche, A) et une embolie pulmonaire ( fleche blanche, B).
g/dL, leucocytes 13,9 109/L, plaquettes 241 109/ L, ur ee 9 mg/dL, et cr eatinine 1,0 mg/dL. Le ionogramme sanguin, l’albumin emie, le TP, et le TCA etaient dans les limites de la normale. La tomodensitom etrie (TD) r ev elait un rein gauche congestif et augment e de volume. Il existait egalement un d efaut de remplissage de la veine r enale gauche compatible avec une TVR. Une embolie pulmonaire etait egalement not ee au niveau des deux lobes inf erieurs (Fig. 1). Les diff erents examens biologiques r ealis es a l’admission a la recherche d’une thrombophilie retrouvaient: anticorps antithrombine III 58,7%, antig ene de la prot eine S totale 64%, antig ene de la prot eine S libre 45%, et activite de la prot eine S 39%. L’antig ene de la prot eine C totale, l’activit e de la prot eine C, et l’homocysteine plasmatique etaient normaux. La recherche d’une mutation du facteur V Leiden, les dosages des anticorps anticardiolipines, des anticoagulants de type lupique, et la recherche d’une r esistance a la prot eine C activ ee etaient n egatifs. D es le diagnostic de TVR pos e, un traitement par enoxaparine etait d ebut e imm ediatement et il etait demande a la patiente d’interrompre sa CO. Malgr e la disparition de l’h ematurie macroscopique apr es 2 jours de traitement, nous decidions de r ealiser une thrombolyse in situ sur catheter car une douleur lombaire persistait. Un filtre temporaire etait d eploy e au niveau de la veine cave inf erieur (VCI) suprar enale (Gu¨nther-Tulip; Cook, Bjaeverskov, Danemark) dans un premier temps, puis un veinogramme r enal etait r ealis e. Ce dernier confirmait la TVR. Un cath eter multiperfore 5F (Cook, Bloomington, Indiana, E-U) etait positionne au niveau de la veine r enale et d elivrait localement de l’urokinase (Yuhan, S eoul, Cor ee du sud) afin d’initier une thrombolyse. Apr es infusion de 200 000 IU d’urokinase, la r esolution partielle du thrombus etait constat ee. Cependant, un thrombus
residuel persistait, c’est pourquoi une infusion continue de thrombolytiques etait poursuivie (1 000 000 IU d’urokinase pendant 12 heures). La veinographie suivante retrouvait une disparition du thrombus des veines renales principales et des branches segmentaires superieures; cependant, il persistait un thrombus au niveau de la veine segmentaire inferieure. En consequence, nous avons decide de positionner le catheter jusqu’au sein de la branche segmentaire elle-meˆme. La thrombolyse etait poursuivie durant 12 heures supplementaires avec 1 000 000 IU d’urokinase. Lorsque l’infusion d’urokinase etait debutee initialement, 5000 IU d’heparine non fractionnee etaient administr ees par voie systemique, puis l’heparine etait maintenue tout au long de la thrombolyse a la dose de 1000 IU/heure afin de maintenir un TCA entre 40 et 60 secondes. Apres deux sessions de thrombolyse, le veinogramme de surveillance demontrait une complete resolution du thrombus (Fig. 2); Le filtre cave etait alors retire. De l’enoxaparine etait administree en sous-cutanee apres la thrombolyse, relaye par de la warfarine per os avec un objectif d’INR compris entre 2 et 3. La douleur lombaire regressait immediatement, et la TD realisee un mois apres la thrombolyse retrouvait une veine r enale gauche parfaitement permeable (Fig. 3). La patiente etait de nouveau evaluee a la recherche d’un etat d’hypercoagulation apres 9 mois d’anticoagulation. Deux semaines apres interruption de la warfarine, les examens biologiques retrouvaient un antig ene de la proteine S totale dans les limites de la normale mais l’antigene de la proteine S libre ainsi que son activite etaient en dessous des limites de la normale (47% et 45%, respectivement). Tous les autres tests a la recherche d’etats d’hypercoaguabilite etaient dans les limites de la normale. L’anticoagulation etait maintenue pendant 24 mois, et il n’etait pas observe de recidive des symptoˆmes.
Vol. 23, No. 5, 2009
Fig. 2. Le veinogramme renal retrouve un thrombus r esiduel au niveau de la veine renale gauche apr es infusion de 200 000 UI d’urokinase ( fleches blanches, A) et
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la d esobstruction compl ete de la veine r enale gauche apr es deux sessions de thrombolyse (B).
DISCUSSION Meˆme si une TVR aigue a d ej a et e rapport ee chez des patients en etat d’hypercoaguabilit e, dont la r esistance a la prot eine C activ ee, le syndrome des antiphospholipides, l’hyperhomocyst ein emie, et les d eficits en prot eine C, prot eine S et antithroma notre connaissance du premier bine,3-6 il s’agit cas rapport e de TVR aigue survenant chez une patiente ayant un d eficit en prot eine S et recevant un traitement par CO. Concernant la pathog en ese de la TVR dans le cas pr esent, notre patiente pr esentait deux facteurs de risque de MTV: un traitement par CO et un d eficit en prot eine S. Chez les femmes en pr em enopause, il a et e d emontr e que le risque de MTV etait multipli e par 2 a 6 lors de la prise d’une CO.7 Cependant, la TVR constitue une forme s ev ere et notable de thrombose; et l’utilisation d’une CO est un facteur de risque relativement peu important de MTV, avec une incidence de 1 a 3 cas pour 10 000 femmes/ an.8 Egalement, il y a peu d’articles rapportant des TVRs chez les patientes suivant une CO ou celles presentant un d eficit isol e en prot eine S,9,10 et plusieurs etudes sugg erent que les patientes d eveloppant une MTV alors qu’elles suivent une CO ont une probabilit e augment ee de pr esenter un etat eficit en d’hypercoaguabilit e sous-jacent.8,11 Le d prot eine S est une thrombophilie h er editaire connue pour augmenter le risque de MTV li ee a une diminution de l’activit e du cofacteur de la proteine C activ ee. L’odds ratio de thrombose chez les patients ayant un d eficit en prot eine S libre est tres variable dans la litt erature, compris entre 1,6 et
Fig. 3. Tomodensitom etrie de suivi r ealis ee 1 mois apr es la thrombolyse, confirmant la perm eabilit e persistante de la veine r enale gauche ( fl eche blanche).
11,5.12,13 D’une maniere generale, la frequence elevee des deficits acquis en proteine S rend plus difficile l’identification des deficits hereditaires. Il est bien connu que les contraceptifs oraux de troisieme generation ainsi que le traitement hormonal substitutif diminuent les taux plasmatiques de proteine S.14 Des taux reduits de proteine S libre sont regulierement retrouves au cours de la grossesse, chez les patients prenant des anticoagulants oraux, ainsi que chez ceux presentant une coagulation intravasculaire disseminee, une maladie hepatique, un syndrome nephrotique, ou une maladie thromboembolique aigue.15,16 Cependant, dans le cas presente, la repetition des examens a la recherche d’une thrombophilie confirmait le deficit en
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prot eine S apr es arreˆt des COs et de la warfarine. En cons equence, le m ecanisme pathologique est le suivant chez notre patiente: en pr esence d’un deficit en prot eine S, l’exposition a un stimulus thrombog enique mod er e (la CO) modifia l’equilibre h emostatique, conduisant a une TVR. L’objectif du traitement de la TVR est de preserver la fonction renale et de pr evenir les complications thrombotiques. L’anticoagulation syst emique par h eparine relay ee par un antagoniste de la vitamine K etait la premi ere ligne de traitement.17 Cependant, les cas s electionn ees comme par exemple les patients en insuffisance r enale aigue, ceux presentant des complications, ainsi que ceux presentant une douleur lombaire s ev ere et persistante, sont consid er es comme candidats potentiels a une thrombectomie et/ou une thrombolyse.2 L’utilisation efficace des agents thrombolytiques dans le traitement des TVR d ebuta en 1969.18 Cependant, a l’heure actuelle, il n’existe pas de donn ees publiees sur de larges s eries de patients trait es par thrombolyse ou d’ etude randomis ee concernant ce traitement. En 1988, Laville et al.19 rapportaient une revue r etrospective de 27 cas de TVR. Parmi ces patients, sept etaient trait es par thrombolyse syst emique, mais trois d ec ed erent du fait de complications h emorragiques. Egalement, en termes de survie et de fonction r enale, les auteurs rapporterent que la thrombolyse n’avait pas d’avantage sur les anticoagulants seuls. Cependant, en 1995, Markowitz et al.20 rapportaient 21 cases de TVR traites par thrombolyse dont les sept cas mentionn es ci-dessus. Il n’y avait pas d ec es suppl ementaire, excepte les trois d ej a decrits. Chez les 18 patients restants, la fonction r enale restait normale ou s’am eliorait. En particulier, sur cinq cas trait es par thrombolyse in situ, un patient d emontrait une r esolution partielle et quatre patients d emontraient une resolution compl ete sans complication h emorragique. En cons equence, les auteurs sugg eraient que la thrombolyse pouvait eˆtre utilis ee avec surete et etait justifi ee dans les cas s electionn es en l’absence de contre-indication. Dans notre cas, deux sessions de thrombolyse furent n ecessaires pour parvenir a la r esolution compl ete du thrombus car un thrombus r esiduel persistait initialement au niveau de la veine segmentaire inf erieure. C’est pourquoi il est n ecessaire de rechercher avec prudence les thrombis r esiduels au niveau des veines segmentaires sur les veinographies interm ediaires r ealis ees en cours de traitement. R ecemment, la thrombectomie percutanee par et e rapport ee avec un bon resultat.21 cath eter a 21 Kim et al. rapport erent les r esultats de la thrombectomie par cath eter avec ou sans thrombolyse sur
Annales de chirurgie vasculaire
sept veines renales thrombosees. La restauration du flux au sein des veines renales etait realisee dans tous les cas, et une amelioration clinique etait not ee chez tous les patients sans complication hemorragique ni embolie pulmonaire.
CONCLUSION Cette observation suggere que les contraceptifs oraux et le deficit en proteine S pourraient interagir de maniere synergique dans la pathogenese de la TVR. Chez les utilisatrices de COs qui developpent une MTV en l’absence d’autres facteurs de risque, les cliniciens devraient considerer la recherche d’un etat d’hypercoagulation intrinseque sousjacent. La thrombolyse in situ sur catheter est une alternative attractive dans le traitement de la TVR chez les patient(e)s presentant des complications et/ ou des symptoˆmes severes et persistants. FE RENCES RE 1. Zucchelli P. Renal vein thrombosis. Nephrol Dial Transplant 1992;7(Suppl. 1):105-108. 2. Asghar M, Ahmed K, Shah SS, et coll. Renal vein thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;34:217-223. 3. Wuthrich RP. Factor V Leiden mutation: potential thrombogenic role in renal vein, dialysis graft and transplant vascular thrombosis. Curr Opin Nephrol Hypertens 2001;10:409-414. 4. Morgan RJ, Feneley RC. Renal vein thrombosis caused by primary antiphospholipid syndrome. Br J Urol 1994;74: 807-808. 5. Rogers PC, Silva MP, Carter JE, et coll. Renal vein thrombosis and response to therapy in a newborn due to protein C deficiency. Eur J Pediatr 1989;149:124-125. 6. Chan HH, Douketis JD, Nowaczyk MJ. Acute renal vein thrombosis, oral contraceptive use, and hyperhomocysteinemia. Mayo Clin Proc 2001;76:212-214. 7. Rosendaal FR, Van Hylckama Vlieg A, Tanis BC, et coll. Estrogens, progestogens and thrombosis. J Thromb Haemost 2003;1:1371-1380. 8. Gomes MP, Deitcher SR. Risk of venous thromboembolic disease associated with hormonal contraceptives and hormone replacement therapy: a clinical review. Arch Intern Med 2004;164:1965-1976. 9. Bohler J, Hauenstein KH, Hasler K, et coll. Renal vein thrombosis in a dehydrated patient on an oral contraceptive agent. Nephrol Dial Transplant 1989;4:993-995. 10. [in French] Albitar S, Genin R, Serveaux MO, et coll. Renal vein thrombosis and constitutional protein S deficiency. Rev Med Interne 1996;17:746-748. 11. Vandenbroucke JP, Rosing J, Bloemenkamp KW, et coll. Oral contraceptives and the risk of venous thrombosis. N Engl J Med 2001;344:1527-1535. 12. Faioni EM, Valsecchi C, Palla A, et coll. Free protein S deficiency is a risk factor for venous thrombosis. Thromb Haemost 1997;78:1343-1346. 13. Simmonds RE, Ireland H, Lane DA, et coll. Clarification of the risk for venous thrombosis associated with hereditary protein S deficiency by investigation of a large kindred with a characterized gene defect. Ann Intern Med 1998;128:8-14.
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nale (TVR) aigue est une forme rare mais bien connue de thrombose La thrombose veineuse re mique par he parine veineuse. La prise en charge classique consiste en une anticoagulation syste e par warfarine. Nous rapportons le cas d’une TVR aigue associe e a de multiples emboles relaye te par ailleurs pulmonaires chez une femme de 40 ans sous contraceptifs oraux et chez qui a e un de ficit en prote ine S. La patiente a e te traite e par thrombolyse in situ, permettant diagnostique solution comple te de la TVR. Ce cas sugge re que l’utilisation de contraceptifs oraux chez les la re ficit en prote ine S pourraient agir de manie re synergique sur la pathoge ne se patients ayant un de de la thrombose. Egalement, nous pensons que la thrombolyse in situ est un traitement efficace lectionne s en l’absence de contre-indication absolue. dans les cas se
La thrombose veineuse r enale (TVR) est une pathologie de pr esentation insidieuse, survenant habituellement chez les adultes ayant une maladie chronique avec syndrome n ephrotique ou un carcinome r enal.1 Une TVR aigue est rare et survient en premier lieu apr es traumatisme ferm e ou greffe renale. La TVR a egalement et e rapport ee en association avec la grossesse, diff erents etats d’hypercoagulation, ou encore idiopathique.2 Cependant, les TVRs etant rares, la litt erature concernant les TVR aigues est principalement constitu ee d’observations isol ees, et il n’existe pas de recommandations claires concernant le diagnostic et le traitement de cette urgence vasculaire. Nous pr esentons un cas
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Division of Transplantation and Vascular Surgery, Department of Surgery, Kyungpook National University School of Medicine, Daegu, Cor ee du sud. 2 Department of Radiology, Kyungpook National University School of Medicine, Daegu, Coree du sud.
Correspondance: Seung Huh, MD, Division of Transplantation and Vascular Surgery, Department of Surgery, Kyungpook National University Hospital, 200, Dongduk-ro, Jung-gu, Daegu, 700-721, Coree du sud, E-mail: [email protected] Ann Vasc Surg 2009; 23: 687.e1-687.e5 DOI: 10.1016/j.acvfr.2010.02.006 Ó Annals of Vascular Surgery Inc. e par ELSEVIER MASSON SAS Edit
de TVR aigue traitee avec succes par thrombolyse in situ chez une femme de 40 ans qui avait recemment debute une contraception orale, et chez qui a et e diagnostique un deficit en proteine S.
OBSERVATION Une patiente de 40 ans se presentait a notre service d’urgences pour la survenue brutale d’une douleur au niveau du flanc gauche. La douleur avait debut e 18 heures plus toˆt et etait associee a une hematurie macroscopique. Elle ne presentait pas d’antecedent notable. Elle prenait pour seul traitement une contraception orale (CO) combinee, composee de 30 mg d’ethinyl-œstradiol et de 75 mg de gestodene; la prescription de CO datait de 7 mois avant la presentation. Elle n’avait pas d’antecedent de maladie thromboembolique veineuse (MTV), de pathologie renale, ou de traumatisme. Son index de masse corporel etait de 20,7. Egalement, elle n’avait pas d’antecedent familial de MTV. L’examen physique revelait une douleur marquee sous l’auvent costal gauche. L’examen microscopique des urines retrouvait de nombreuses hematies; il n’y avait ni proteinurie, ni leucocyturie. Les autres examens biologiques realis es retrouvaient les resultats suivants: hemoglobine 8,1 746.e1
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Fig. 1. Images tomodensitometriques demontrant un defaut d’opacification par le produit de contraste au niveau de la veine renale gauche, compatible avec une
TVR ( fl eche blanche, A) et une embolie pulmonaire ( fleche blanche, B).
g/dL, leucocytes 13,9 109/L, plaquettes 241 109/ L, ur ee 9 mg/dL, et cr eatinine 1,0 mg/dL. Le ionogramme sanguin, l’albumin emie, le TP, et le TCA etaient dans les limites de la normale. La tomodensitom etrie (TD) r ev elait un rein gauche congestif et augment e de volume. Il existait egalement un d efaut de remplissage de la veine r enale gauche compatible avec une TVR. Une embolie pulmonaire etait egalement not ee au niveau des deux lobes inf erieurs (Fig. 1). Les diff erents examens biologiques r ealis es a l’admission a la recherche d’une thrombophilie retrouvaient: anticorps antithrombine III 58,7%, antig ene de la prot eine S totale 64%, antig ene de la prot eine S libre 45%, et activite de la prot eine S 39%. L’antig ene de la prot eine C totale, l’activit e de la prot eine C, et l’homocysteine plasmatique etaient normaux. La recherche d’une mutation du facteur V Leiden, les dosages des anticorps anticardiolipines, des anticoagulants de type lupique, et la recherche d’une r esistance a la prot eine C activ ee etaient n egatifs. D es le diagnostic de TVR pos e, un traitement par enoxaparine etait d ebut e imm ediatement et il etait demande a la patiente d’interrompre sa CO. Malgr e la disparition de l’h ematurie macroscopique apr es 2 jours de traitement, nous decidions de r ealiser une thrombolyse in situ sur catheter car une douleur lombaire persistait. Un filtre temporaire etait d eploy e au niveau de la veine cave inf erieur (VCI) suprar enale (Gu¨nther-Tulip; Cook, Bjaeverskov, Danemark) dans un premier temps, puis un veinogramme r enal etait r ealis e. Ce dernier confirmait la TVR. Un cath eter multiperfore 5F (Cook, Bloomington, Indiana, E-U) etait positionne au niveau de la veine r enale et d elivrait localement de l’urokinase (Yuhan, S eoul, Cor ee du sud) afin d’initier une thrombolyse. Apr es infusion de 200 000 IU d’urokinase, la r esolution partielle du thrombus etait constat ee. Cependant, un thrombus
residuel persistait, c’est pourquoi une infusion continue de thrombolytiques etait poursuivie (1 000 000 IU d’urokinase pendant 12 heures). La veinographie suivante retrouvait une disparition du thrombus des veines renales principales et des branches segmentaires superieures; cependant, il persistait un thrombus au niveau de la veine segmentaire inferieure. En consequence, nous avons decide de positionner le catheter jusqu’au sein de la branche segmentaire elle-meˆme. La thrombolyse etait poursuivie durant 12 heures supplementaires avec 1 000 000 IU d’urokinase. Lorsque l’infusion d’urokinase etait debutee initialement, 5000 IU d’heparine non fractionnee etaient administr ees par voie systemique, puis l’heparine etait maintenue tout au long de la thrombolyse a la dose de 1000 IU/heure afin de maintenir un TCA entre 40 et 60 secondes. Apres deux sessions de thrombolyse, le veinogramme de surveillance demontrait une complete resolution du thrombus (Fig. 2); Le filtre cave etait alors retire. De l’enoxaparine etait administree en sous-cutanee apres la thrombolyse, relaye par de la warfarine per os avec un objectif d’INR compris entre 2 et 3. La douleur lombaire regressait immediatement, et la TD realisee un mois apres la thrombolyse retrouvait une veine r enale gauche parfaitement permeable (Fig. 3). La patiente etait de nouveau evaluee a la recherche d’un etat d’hypercoagulation apres 9 mois d’anticoagulation. Deux semaines apres interruption de la warfarine, les examens biologiques retrouvaient un antig ene de la proteine S totale dans les limites de la normale mais l’antigene de la proteine S libre ainsi que son activite etaient en dessous des limites de la normale (47% et 45%, respectivement). Tous les autres tests a la recherche d’etats d’hypercoaguabilite etaient dans les limites de la normale. L’anticoagulation etait maintenue pendant 24 mois, et il n’etait pas observe de recidive des symptoˆmes.
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Fig. 2. Le veinogramme renal retrouve un thrombus r esiduel au niveau de la veine renale gauche apr es infusion de 200 000 UI d’urokinase ( fleches blanches, A) et
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la d esobstruction compl ete de la veine r enale gauche apr es deux sessions de thrombolyse (B).
DISCUSSION Meˆme si une TVR aigue a d ej a et e rapport ee chez des patients en etat d’hypercoaguabilit e, dont la r esistance a la prot eine C activ ee, le syndrome des antiphospholipides, l’hyperhomocyst ein emie, et les d eficits en prot eine C, prot eine S et antithroma notre connaissance du premier bine,3-6 il s’agit cas rapport e de TVR aigue survenant chez une patiente ayant un d eficit en prot eine S et recevant un traitement par CO. Concernant la pathog en ese de la TVR dans le cas pr esent, notre patiente pr esentait deux facteurs de risque de MTV: un traitement par CO et un d eficit en prot eine S. Chez les femmes en pr em enopause, il a et e d emontr e que le risque de MTV etait multipli e par 2 a 6 lors de la prise d’une CO.7 Cependant, la TVR constitue une forme s ev ere et notable de thrombose; et l’utilisation d’une CO est un facteur de risque relativement peu important de MTV, avec une incidence de 1 a 3 cas pour 10 000 femmes/ an.8 Egalement, il y a peu d’articles rapportant des TVRs chez les patientes suivant une CO ou celles presentant un d eficit isol e en prot eine S,9,10 et plusieurs etudes sugg erent que les patientes d eveloppant une MTV alors qu’elles suivent une CO ont une probabilit e augment ee de pr esenter un etat eficit en d’hypercoaguabilit e sous-jacent.8,11 Le d prot eine S est une thrombophilie h er editaire connue pour augmenter le risque de MTV li ee a une diminution de l’activit e du cofacteur de la proteine C activ ee. L’odds ratio de thrombose chez les patients ayant un d eficit en prot eine S libre est tres variable dans la litt erature, compris entre 1,6 et
Fig. 3. Tomodensitom etrie de suivi r ealis ee 1 mois apr es la thrombolyse, confirmant la perm eabilit e persistante de la veine r enale gauche ( fl eche blanche).
11,5.12,13 D’une maniere generale, la frequence elevee des deficits acquis en proteine S rend plus difficile l’identification des deficits hereditaires. Il est bien connu que les contraceptifs oraux de troisieme generation ainsi que le traitement hormonal substitutif diminuent les taux plasmatiques de proteine S.14 Des taux reduits de proteine S libre sont regulierement retrouves au cours de la grossesse, chez les patients prenant des anticoagulants oraux, ainsi que chez ceux presentant une coagulation intravasculaire disseminee, une maladie hepatique, un syndrome nephrotique, ou une maladie thromboembolique aigue.15,16 Cependant, dans le cas presente, la repetition des examens a la recherche d’une thrombophilie confirmait le deficit en
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prot eine S apr es arreˆt des COs et de la warfarine. En cons equence, le m ecanisme pathologique est le suivant chez notre patiente: en pr esence d’un deficit en prot eine S, l’exposition a un stimulus thrombog enique mod er e (la CO) modifia l’equilibre h emostatique, conduisant a une TVR. L’objectif du traitement de la TVR est de preserver la fonction renale et de pr evenir les complications thrombotiques. L’anticoagulation syst emique par h eparine relay ee par un antagoniste de la vitamine K etait la premi ere ligne de traitement.17 Cependant, les cas s electionn ees comme par exemple les patients en insuffisance r enale aigue, ceux presentant des complications, ainsi que ceux presentant une douleur lombaire s ev ere et persistante, sont consid er es comme candidats potentiels a une thrombectomie et/ou une thrombolyse.2 L’utilisation efficace des agents thrombolytiques dans le traitement des TVR d ebuta en 1969.18 Cependant, a l’heure actuelle, il n’existe pas de donn ees publiees sur de larges s eries de patients trait es par thrombolyse ou d’ etude randomis ee concernant ce traitement. En 1988, Laville et al.19 rapportaient une revue r etrospective de 27 cas de TVR. Parmi ces patients, sept etaient trait es par thrombolyse syst emique, mais trois d ec ed erent du fait de complications h emorragiques. Egalement, en termes de survie et de fonction r enale, les auteurs rapporterent que la thrombolyse n’avait pas d’avantage sur les anticoagulants seuls. Cependant, en 1995, Markowitz et al.20 rapportaient 21 cases de TVR traites par thrombolyse dont les sept cas mentionn es ci-dessus. Il n’y avait pas d ec es suppl ementaire, excepte les trois d ej a decrits. Chez les 18 patients restants, la fonction r enale restait normale ou s’am eliorait. En particulier, sur cinq cas trait es par thrombolyse in situ, un patient d emontrait une r esolution partielle et quatre patients d emontraient une resolution compl ete sans complication h emorragique. En cons equence, les auteurs sugg eraient que la thrombolyse pouvait eˆtre utilis ee avec surete et etait justifi ee dans les cas s electionn es en l’absence de contre-indication. Dans notre cas, deux sessions de thrombolyse furent n ecessaires pour parvenir a la r esolution compl ete du thrombus car un thrombus r esiduel persistait initialement au niveau de la veine segmentaire inf erieure. C’est pourquoi il est n ecessaire de rechercher avec prudence les thrombis r esiduels au niveau des veines segmentaires sur les veinographies interm ediaires r ealis ees en cours de traitement. R ecemment, la thrombectomie percutanee par et e rapport ee avec un bon resultat.21 cath eter a 21 Kim et al. rapport erent les r esultats de la thrombectomie par cath eter avec ou sans thrombolyse sur
Annales de chirurgie vasculaire
sept veines renales thrombosees. La restauration du flux au sein des veines renales etait realisee dans tous les cas, et une amelioration clinique etait not ee chez tous les patients sans complication hemorragique ni embolie pulmonaire.
CONCLUSION Cette observation suggere que les contraceptifs oraux et le deficit en proteine S pourraient interagir de maniere synergique dans la pathogenese de la TVR. Chez les utilisatrices de COs qui developpent une MTV en l’absence d’autres facteurs de risque, les cliniciens devraient considerer la recherche d’un etat d’hypercoagulation intrinseque sousjacent. La thrombolyse in situ sur catheter est une alternative attractive dans le traitement de la TVR chez les patient(e)s presentant des complications et/ ou des symptoˆmes severes et persistants. FE RENCES RE 1. Zucchelli P. Renal vein thrombosis. Nephrol Dial Transplant 1992;7(Suppl. 1):105-108. 2. Asghar M, Ahmed K, Shah SS, et coll. Renal vein thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;34:217-223. 3. Wuthrich RP. Factor V Leiden mutation: potential thrombogenic role in renal vein, dialysis graft and transplant vascular thrombosis. Curr Opin Nephrol Hypertens 2001;10:409-414. 4. Morgan RJ, Feneley RC. Renal vein thrombosis caused by primary antiphospholipid syndrome. Br J Urol 1994;74: 807-808. 5. Rogers PC, Silva MP, Carter JE, et coll. Renal vein thrombosis and response to therapy in a newborn due to protein C deficiency. Eur J Pediatr 1989;149:124-125. 6. Chan HH, Douketis JD, Nowaczyk MJ. Acute renal vein thrombosis, oral contraceptive use, and hyperhomocysteinemia. Mayo Clin Proc 2001;76:212-214. 7. Rosendaal FR, Van Hylckama Vlieg A, Tanis BC, et coll. Estrogens, progestogens and thrombosis. J Thromb Haemost 2003;1:1371-1380. 8. Gomes MP, Deitcher SR. Risk of venous thromboembolic disease associated with hormonal contraceptives and hormone replacement therapy: a clinical review. Arch Intern Med 2004;164:1965-1976. 9. Bohler J, Hauenstein KH, Hasler K, et coll. Renal vein thrombosis in a dehydrated patient on an oral contraceptive agent. Nephrol Dial Transplant 1989;4:993-995. 10. [in French] Albitar S, Genin R, Serveaux MO, et coll. Renal vein thrombosis and constitutional protein S deficiency. Rev Med Interne 1996;17:746-748. 11. Vandenbroucke JP, Rosing J, Bloemenkamp KW, et coll. Oral contraceptives and the risk of venous thrombosis. N Engl J Med 2001;344:1527-1535. 12. Faioni EM, Valsecchi C, Palla A, et coll. Free protein S deficiency is a risk factor for venous thrombosis. Thromb Haemost 1997;78:1343-1346. 13. Simmonds RE, Ireland H, Lane DA, et coll. Clarification of the risk for venous thrombosis associated with hereditary protein S deficiency by investigation of a large kindred with a characterized gene defect. Ann Intern Med 1998;128:8-14.
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