Tiempo hasta la administración de la primera dosis de antibiótico en las neumonías adquiridas en la comunidad en un Servicio de Urgencias Hospitalario

Rev Clin Esp. 2009; 209(9):409-414 Revista Clínica Española

Revista Clínica Española

ISSN: 0014-2565

Incluida en Medline/Index Medicus, Science Citation Index Expanded, Journal Citation Reports y Embase/Excerpta Medica

Revista Clínica Española Volumen 209 Número 9 Octubre

2009

Publicación Oficial de la Sociedad Española de Medicina Interna E DI T O R I A L

C O M E N TA R IO S C L ÍNIC O S

407 Carcinoma de origen desconocido: ¿nos

433 Alternativas terapéuticas a la CPAP en

acercamos al origen? C. Maximiano Alonso

O R IG IN A L E S

409 Tiempo hasta la administración de la

primera dosis de antibiótico en las neumonías adquiridas en la comunidad en un Servicio de Urgencias Hospitalario Y. Romero Pizarro, J. Bascuñana Morejón de Girón, I. Vicuña Andrés, C. Maínez Saiz, C. Criado Dabrowska y M. S. Moya Mir

415 Objetivos terapéuticos del colesterol

LDL y cambios de la proteína C reactiva en pacientes de alto riesgo coronario J. A. Costa, E. Rodilla, F. Pérez-Lahiguera, A. Miralles, C. González y J. M. Pascual

N O TA C L ÍNIC A

424 Osteomielitis vertebral por

Streptococcus agalactiae en adultos sanos: descripción de 2 nuevos casos

Volumen 209 • Número 9 • Octubre 2009: 407-458

www.elsevier.es/rce

M. Rivero Marcotegui, A. Hidalgo Ovejero, M. Cía Lecumberri, I. Otermin Maya y A. Pereda García

C O M U NIC AC IÓ N B R E V E

428 Calcificación coronaria y disfunción

miocárdica subclínica en la artritis reumatoide A. López de Guzmán, J. de D. García Díaz, M. I. Díez-Pérez de la Vacas, E. Cuende Quintana, A. Sánchez Atrio e I. Sivera Monzó

el síndrome de apnea-hipopnea del sueño. Evidencias científicas A. Abad Fernández y J. de Miguel Díez

439 Manejo terapéutico del cáncer de

origen desconocido por grupos patológicos M. J. Fernández Cotarelo y J. M. Guerra Vales

M E DIC IN A E N IM ÁG E N E S

444 Varón de 59 años con insuficiencia renal

progresiva, seudotumor orbitario, derrame pericárdico y fenómeno de Raynaud 447 Acantosis nigricans en mujer de 43 años 449 Gestante con atelectasia completa de pulmón izquierdo y taponamiento cardíaco 451 Mujer coinfectada por el VHC-VIH con disnea de esfuerzo de 6 meses de evolución C A RTA S A L DIR E C T O R

454 Parálisis de la musculatura abdominal

como complicación del herpes zóster

455 Histiocitosis sinusal con linfadenopatía

masiva o enfermedad de Rosai-Dorfman

456 ¿Me equivoqué al escoger medicina

interna?

457 ¿Ha mejorado la aplicación por parte

de los médicos de las Guías Europeas de Hipertensión Arterial de 2003 en España? Resultados del estudio PRETEND 423 F E D E E R RO R E S

www.elsevier.es/rce

ORIGINAL

Tiempo hasta la administración de la primera dosis de antibiótico en las neumonías adquiridas en la comunidad en un Servicio de Urgencias Hospitalario Y. Romero Pizarro a,*, J. Bascuñana Morejón de Girón b, I. Vicuña Andrés a, C. Maínez Saiz a, C. Criado Dabrowska a y M.S. Moya Mir a a

Servicio de Urgencias. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid. España Servicio de Medicina Interna. Hospital Infanta Leonor. Madrid. España

b

Aceptado para su publicación el 7 de noviembre de 2008.

PALABRAS CLAVE Neumonía adquirida en comunidad; Tiempo; Antibiótico

Resumen Introducción. La administración precoz de antibiótico en pacientes diagnosticados de una neumonía adquirida en comunidad (NAC) condiciona una disminución de la mortalidad. En EE. UU. se ha implantado como estándar de calidad su administración en las primeras cuatro horas. El objetivo de este trabajo ha sido analizar retrospectivamente en un Servicio de Urgencias hospitalario (SUH) de nuestro medio la actuación con estos pacientes en lo que respecta a la administración de la primera dosis de antibiótico. Pacientes y método. Se han analizado aspectos clínicos, asistenciales y organizativos en 93 pacientes diagnosticados de NAC en un SUH para identificar su influencia en la administración de antibiótico en un plazo inferior a 4 horas. Resultados. El 46,2% de los pacientes recibió el antibiótico en las primeras cuatro horas. La asistencia en el área de mayor complejidad se asoció de forma positiva con la administración del antibiótico en las cuatro primeras horas. Por el contrario, la presencia de un mayor número de pacientes pendientes de ingreso en el SUH condicionó un menor cumplimiento de esta medida. Conclusiones. La administración precoz de antibiótico en la NAC es posible. El incremento en el cumplimiento de esta medida debe contemplar la mejora de la calidad asistencial tanto en aspectos organizativos propios del SUH (por ejemplo, con una adecuada clasificación inicial que garantice la atención de los pacientes acorde a su nivel de complejidad) como ajenos a él (gestión de camas hospitalarias que evite la demora en el ingreso desde el servicio) © 2008 Sociedad Española de Calidad Asistencial. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

*Autor para correspondencia Correo electrónico: [email protected] (Y. Romero Pizarro). 0014-2565/$ - see front matter © 2008 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados

410 KEYWORDS Community acquired pneumonia; Time; Antibiotics

Y. Romero Pizarro et al Time to first antibiotic dose in community-acquired pneumonia diagnosed in an emergency department Abstract Background. Early antibiotic administration to patients diagnosed of community-acquired pneumonia (CAP) has been associated with a lower mortality. In the USA, its administration within four hours has been implanted as a quality standard. The objective of this work was to analyze, in a Spanish emergency department, the performance with patients with CAP, focusing on the administration of the first dose of antibiotic. Patients and method. Clinics, welfare and organizational aspects have been analysed on 93 patients diagnosed of CAP in an emergency department in order to identify their influence on antibiotic administration within 4 hours. Results. 46.2% of patients received antibiotics within 4 hours. The fact that patients were assisted in the higher complexity level showed a positive association with the antibiotic administration within 4 hours. On the contrary, presence of more than 10 patients waiting to be admitted showed a negative association. Conclusions. Early antibiotic administration in the CAP is possible. On order to guarantee a higher number of patients taking antibiotics within 4 hours we have to improve quality of care in both the emergency department (to guaranty correct classification according to the level of complexity) and in the hospital (management of beds to avoid delay in the admission of the patients). © 2008 Sociedad Española de Calidad Asistencial. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción El Proyecto Nacional de Neumonía (PNN) en EE. UU. ha promovido la implantación de algunas medidas con la finalidad de mejorar el pronóstico del paciente con una neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Una de ellas es lograr que la administración de la primera dosis de antibiótico se realice en un plazo de tiempo inferior a 4 horas desde la llegada del paciente al Servicio de Urgencias hospitalario (SUH). Esta recomendación se basa fundamentalmente en dos estudios retrospectivos de la base de datos Medicare1,2. En ellos se analizaron conjuntamente más de 30.000 pacientes mayores de 65 años que ingresaron por una neumonía, encontrándose que la administración del antibiótico en las primeras 8 horas se asoció con una disminución del 15% en la mortalidad a los 30 días. Si éste se administraba en las primeras 4 horas también disminuía la mortalidad intrahospitalaria. Esta mejoría en el pronóstico se evidenciaba únicamente entre los pacientes que no habían recibido tratamiento antibiótico prehospitalario. La Comisión para la Acreditación de las Organizaciones Sanitarias en EE. UU. ha adoptado como estándar de calidad en los SUH la administración antibiótica en las primeras cuatro horas. Esta decisión ha generado un activo debate respecto a su utilidad en todos los casos de NAC y sobre si su aplicación es posible en las condiciones reales de asistencia en los SUH. Aunque algunos estudios ofrecen resultados contradictorios respecto al efecto beneficioso sobre el pronóstico de esta medida3-5, las conclusiones de los estudios con tan elevado número de pacientes son difícilmente rebatibles en ausencia de estudios de similar magnitud1,2. Sin embargo, sí existen dudas respecto a la posibilidad real

de poder cumplir esta medida, ya que establecer el diagnóstico de neumonía en el SUH o hacerlo en un tiempo inferior a las 4 horas puede no ser posible en muchos casos6. Es el caso de pacientes con formas no habituales de presentación7, con sintomatología respiratoria que pudiera atribuirse a otros procesos7 o en pacientes con alteración del nivel de conciencia, ausencia de fiebre o hipoxia y de edad avanzada3. Por último, hay autores que han puesto de manifiesto que la instauración de esta medida puede, además, resultar contraproducente dado que puede potenciar la sobreutilización de antimicrobianos al prescribirse éstos antes de establecerse con suficiente certeza el diagnóstico de neumonía8. Por estos motivos, en abril de 2007, el Foro de Calidad Nacional en EE. UU. incrementó el tiempo “recomendado” de administración antimicrobiana a 6 horas y excluyó a los pacientes en los que el diagnóstico de neumonía no está claro en el SUH9. En este contexto, los objetivos de este estudio son: analizar de forma retrospectiva la situación asistencial real de los pacientes diagnosticados de NAC en un SUH en nuestro medio en relación con la administración de la primera dosis de antimicrobiano e identificar factores clínicos, organizativos y asistenciales del propio SUH que pudieran influir en este tiempo de administración.

Pacientes y métodos Pacientes Se han analizado retrospectivamente las historias clínicas de todos los pacientes diagnosticados de NAC del total de

Tiempo hasta la administración de la primera dosis de antibiótico en las neumonías adquiridas en la comunidad en un Servicio de Urgencias Hospitalario

411

Tabla 1 Variables clínicas y asistenciales recogidas Variables clínicas

Variables asistenciales

Variables incluidas en el índice de gravedad de la neumonía (PSI)

Condiciones de la asistencia al paciente

Edad Sexo Institucionalización previa Comorbilidad (enfermedad neoplásica, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, hepatopatía e ictus) Alteración del estado mental Frecuencia respiratoria Tensión arterial sistólica Temperatura corporal Frecuencia cardiaca pH arterial PaO2 Urea Hematocrito Natremia Glucemia Derrame pleural

Turno de atención: mañana, tarde o noche (8:00; 15:00; 22:00) definido por HIA Atención por médico responsable de la asistencia: médico residente o de plantilla Lugar de la asistencia: área de mayor complejidad o de pacientes ambulantes Asistencia previa en Atención Primaria Tiempo de asistencia médica: tiempo desde la HIA hasta valoración por el médico responsable Tiempo de laboratorio: tiempo desde la valoración médica hasta la impresión de los resultados validados Tiempo de radiología: tiempo desde la valoración médica hasta la realización de la radiografía* Tiempo de administración de la primera dosis de antibiótico: tiempo desde la HIA hasta la hora de administración recogida en hoja de tratamiento Destino final del paciente: alta, observación o ingreso

Otros datos clínicos

Condiciones de la asistencia en el área médica del SUH

Clínica de dolor torácico, tos, fiebre y disnea Duración de la clínica antes de consultar en el SUH Tratamiento antibiótico previo Evolución clínica (curación/exitus) a los 30 días

Número total de pacientes atendidos en Urgencias cada día Número de pacientes ingresados cada día Número de pacientes pendientes de ingreso a las 8 de la mañana cada día Sobrecarga de ingresos. Definida como más de 10 pacientes pendientes de ingreso a las 8:00 AM Sobrecarga asistencial global. Definida como más de 10 pacientes pendientes de ingreso a las 8:00 AM, más de 25 ingresos realizados/día y más de 195 pacientes atendidos/día

HIA: hora de ingreso administrativa; PSI: Pneumonia Severity Index; SUH: Servicio de Urgencias hospitalario. *Sólo disponible en pacientes que requirieron ingreso hospitalario.

pacientes atendidos en el Servicio de Urgencias durante el mes de enero de 2007 mediante la revisión del la base de datos informatizada proveniente del Conjunto mínimo básico de datos asistenciales de Urgencias (CMBDU) del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Madrid.

Métodos Se revisó la historia clínica con el objetivo de recoger las variables clínicas y se explotaron los datos disponibles en los sistemas de información hospitalarios (HP-HIS) para las variables asistenciales (tabla 1). Se estableció contacto telefónico con los pacientes o su familia para conocer la evolución clínica del episodio en el plazo de 30 días.

Análisis de los datos Se estimó el pronóstico a posteriori en cada paciente acorde al Índice de Gravedad de la Neumonía (PSI- Pneumonia Severity Index score) y a la clasificación de Fine10. Se han expresado los valores de las variables cuantitativas como media

y desviación típica, así como mediana y percentiles 25-75 (P25-P75) en las variables que se precisó. Se han empleado para el análisis univariado la prueba de la chi cuadrado para variables categóricas (se expresa la fuerza de la asociación mediante la odds ratio [OR] con sus respectivos intervalos de confianza al 95% según Mantel-Haenszel) y la prueba U de Mann-Whitney para las variables cuantitativas relativas a los tiempos de atención. Se han empleado técnicas de regresión logística para estimar las OR ajustadas de las variables consideradas de interés (aquellas de interés clínico y las que mostraron valores de p < 0,20 en el análisis univariado) en diferentes modelos para predecir el uso de antibiótico en un tiempo inferior a 4 horas. En todos los contrastes de hipótesis se acepta una significación estadística para valores de p < 0,05. Se ha empleado el paquete estadístico SPSS 11.0.

Resultados De los 6.220 pacientes atendidos en el periodo estudiado se identificaron 127 NAC de las que pudo completarse la reco-

412

Y. Romero Pizarro et al

Tabla 2 Características clínicas de los pacientes y de la asistencia en el SUH estratificadas en función del uso de antibióticos en las primeras 4 horas

Características clínicas Sexo varón Edad ≥ 65 años Edad ≥ 75 años Antibiótico previo TAS < 100 mmHg Fiebre (Tª > 37,5°C) Alteración mental Clasificación de Fine ≥ III Características de la asistencia Atención en día laborable Atención por médico plantilla No sobrecarga de ingresos No sobrecarga global asistencial Asistencia en el área de mayor complejidad Ingreso

Total (%)

Ab ≤ 4h (% relativo)

Ab > 4h (% relativo)

OR*

IC 95% OR

Valor p

57,5 62,1 50,6 25,3 7,1 42 8 67,8

48 44,4 45,5 59,1 48,1 69 57,1 44,1

52 55,6 55,5 40,9 51,9 31 42,9 55,9

0,87 0,59 0,7 1,69 0,46 3.7 1,4 0,51

0,37-2,05 0,24-1,41 0,31-1,68 0,63-4,49 0,08-2,67 1,34-10,21 0,3-6,67 0,2-1,27

0,46 0,16 0,52 0,33 0,43 0,01 0,71 0,17

64,4 53,6 71,3 78,2 35,6 75

42,9 42,2 56,5 55,9 67,7 49,2

57,1 57,8 43,5 44,1 32,3 50,8

0,47 0,56 2,76 3,55 3,2 np

0,19-1,16 0,24-1,34 1,04-7,33 1,15-10,96 1,28-8,18 np

0,1 0,27 0.04 0,04 0,01 0,8

Ab: antibiótico; IC 95%: intervalo de confianza al 95%; np: no procede; OR: odds ratio de cada categoría respecto de su valor contrario; TAS: tensión arterial sistólica.

gida de datos en 93 casos (73,2%), que representan la muestra del estudio. La edad media fue de 66 ± 20,7 años (media, desviación típica) y el 57,5% fueron varones. Un 17,2% de los pacientes procedían de residencias de ancianos. La tabla 2 muestra las características clínicas de los pacientes estratificadas en función del uso de antibióticos en las primeras 4 horas. La distribución de los pacientes, según la clasificación pronóstica de Fine, fue la siguiente: 36,6% (Fine I y II), 12,9% (Fine III) y 50,5% (Fine IV y V). El tiempo medio de los síntomas hasta la consulta en el SUH fue de 3,9 ± 3,1 días. El 25,8% de los pacientes había consultado a su médico de Atención Primaria y un porcentaje similar (25,3%) había iniciado tratamiento previo con antibióticos antes de acudir al SUH (no se ha excluido del análisis a estos pacientes ya que el uso precoz de antibióticos en el SUH no fue diferente en este subgrupo). El tiempo medio hasta la atención por médico fue de 42,6 ± 41,7 minutos (mediana 25 min), hasta la realización de la analítica de 104,7 ± 54,1 minutos (mediana 98 min) y hasta la realización de la radiografía de 127,7 ± 78,5 minutos (mediana 108 min). El 32,3% de los pacientes fue remitido a su domicilio desde el SUH (el 10% de los mismos tras permanecer en el área de observación) y un 67,7% ingresó en el hospital (un 3,2% del total de los pacientes ingresó directamente en el Servicio de Cuidados Intensivos). Globalmente, un 9,4% de los pacientes falleció (el 87,5% de ellos durante el ingreso). Falleció uno de los tres pacientes ingresados en Cuidados Intensivos. Se administró antibiótico en el SUH a un 93,6% de los pacientes (87 casos). El tiempo medio hasta su administración fue de 245,6 ± 138,4 minutos (mediana: 240 min; P25P75: 141-324 min). Cuando se administró, se hizo en las primeras 4 horas en el 49,4% de los pacientes (46,2% del

24 22

20,7%

20 18

16,1%

16 14 n 12

14,9%

16,1%

12,6%

10 8 6

5,7%

4

3,4%

2 0

1

2

3

4

5

6 Horas

7

2,3%

2,3%

8

9

3,4%

10

2,3%

11

Figura 1 Administración de tratamiento antimicrobiano en el Servicio de Urgencias hospitalario.

total) (fig. 1). Todos los pacientes que no recibieron antibiótico en el SUH (6,4%) presentaron NAC leves (5 casos Fine I y un paciente Fine II).

Análisis univariado El único dato clínico que se asoció a la administración precoz del antibiótico fue la presencia de fiebre en el SUH (temperatura superior a 37,5°C) (tabla 2). Por el contrario, no se encontró esta asociación con la presencia previa de fiebre, tos, dolor torácico o disnea, o la presencia de alteración del estado mental, tensión arterial sistólica inferior a 100 mmHg o saturación de oxígeno inferior a 90%. Tampoco encontramos diferencias respecto a la edad, la gravedad

Tiempo hasta la administración de la primera dosis de antibiótico en las neumonías adquiridas en la comunidad en un Servicio de Urgencias Hospitalario de la NAC (estimada por puntuación numérica y por clasificación de Fine), la indicación de ingreso, el fallecimiento en el ingreso o a los 30 días, la atención por médico de plantilla o residente (se excluye a los residentes de primer año que en nuestro hospital trabajan conjuntamente con un adjunto) o el turno laboral de la asistencia. Respecto a las circunstancias relativas a la organización de la asistencia y a las condiciones de ésta que se asociaron a la administración precoz de antibiótico, identificamos la no sobrecarga asistencial global, la no sobrecarga de ingresos y la atención en nivel asistencial de mayor complejidad. En el área de mayor complejidad asistencial el tiempo medio hasta la asistencia por médico fue de 15,7 ± 11 minutos (54,7 ± 43,9 minutos en el área de ambulantes; p = 0,001). El 81% de las administraciones precoces de antibiótico se llevó a cabo en días en los que no existió sobrecarga de ingresos (inferior a 10 pacientes, lo que ocurre el 75% de los días) y el 90% se produjo los días en los que no existió sobrecarga asistencial global. No encontramos diferencias respecto al número de urgencias/día, el número de ingresos/día o el día de la semana (laborable o festivo).

Regresión logística Se seleccionaron ocho variables (edad, sexo, hipotensión, fiebre, grado de presión asistencial en el SUH, lugar de asistencia, clasificación de Fine y uso previo de antibiótico) para construir distintos modelos predictivos. Sólo tres de ellas (asistencia en área de mayor complejidad, Fine I y II y más de 10 pacientes pendientes de ingreso) alcanzaron una significación estadística en la predicción del uso precoz de antibióticos en el SUH. El modelo predictivo integrado por asistencia en área de mayor complejidad (OR 5,7; IC 1,9-17; p = 0,002), Fine I y II (OR 4,47; IC 95% 1,5-13,7; p = 0,009) y más de 10 pacientes pendientes de ingreso (OR 2,9; IC 95% 1-8,5; p = 0,049) presentaron una sensibilidad de 69,8% y una especificidad de 72,7% para predecir el uso precoz de antibióticos (estadístico de Hosmer-Lemeshow p = 0,84).

Discusión En nuestro estudio, un 46,8% de los pacientes recibió tratamiento antibiótico en las primeras 4 horas. Este porcentaje se encuentra dentro de los límites publicados por otros autores (del 34,0%7 al 50,7%)6. Respecto a los datos clínicos, destaca que la evidencia de fiebre en el SUH se asocie a la administración precoz del antibiótico y no a la presencia de desaturación o de hipotensión. Probablemente la identificación de hipertermia en el momento de la clasificación y el escaso número de pacientes (sólo 6 pacientes presentaron una tensión arterial sistólica inferior a 100 mmHg) justifican esta asociación que, por otra parte, queda desestimada al controlar otras circunstancias mediante regresión logística. No obstante, la presencia de hipertermia parece condicionar una atención médica más precoz (en promedio, 10 minutos antes) así como tiempos inferiores en la extracción de la analítica (20 minutos antes) y en la realización de la radiografía de tórax (unos 30 minutos antes de media). Es difícil explicar por qué el uso de antimicrobianos en las primeras 4 horas es

413

mayor entre los pacientes con NAC más leves (Fine I y II). Es posible, aunque no podamos demostrarlo con nuestros datos, que la intención de acelerar el alta en el área de ambulantes y la premura en el inicio del tratamiento en pacientes más jóvenes atendidos en áreas de mayor complejidad, como expresión de una mayor gravedad, justifiquen esta asociación. Desde una perspectiva clínica es importante comprobar que la probabilidad de recibir de forma precoz el antibiótico en la NAC casi se multiplica por seis cuando el paciente es atendido en el área asistencial de mayor complejidad (frente a otros espacios físicos destinados a pacientes “ambulantes”), a lo que probablemente contribuye la menor demora de esta área asistencial. Este hecho pone de manifiesto la importancia de un adecuado triaje que no sólo indique la prioridad de la asistencia sino también el espacio físico en el que ésta deba realizarse. Por último, y en el papel que nos corresponde como responsables de la asistencia en el SUH, es interesante comprobar cómo la presión asistencial en el SUH es una de las tres circunstancias que identificamos como predictoras del uso precoz de antibióticos. Otros autores han puesto de manifiesto la relación entre la sobrecarga asistencial y el retraso en el tratamiento de las neumonías11,12. La importancia de este hecho radica en que la sobrecarga asistencial es una situación ajena al propio paciente y al personal de Urgencias. El número de pacientes pendientes de ingreso predice mejor el retraso en la administración del antimicrobiano que otras circunstancias analizadas (afluencia de pacientes o tasa de ingreso). Es posible que otros indicadores (que en este estudio no hemos considerado), como pueden ser el número total de pacientes en el SUH en cada momento, la carga asistencial por facultativo o el número de pacientes pendientes de una decisión clínica (alta o ingreso), sean tan buenos predictores, o incluso mejores, que el número bruto de ingresos pendientes. La explotación de datos de los sistemas de información hospitalarios debe adecuarse para permitir la identificación y monitorización de este tipo de indicadores con el objeto de mejorar la calidad asistencial. Aunque en menos de la mitad de las ocasiones hubiéramos cumplido los estándares de calidad del PNN, en nuestro estudio observamos que en más del 90% de los casos se cumplieron las recomendaciones de las últimas Guías de consenso de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas y de la Sociedad torácica americana13. Éstas no indican una ventana de tiempo determinado en la que se deba administrar la primera dosis de antibiótico, sino que recomiendan que sea administrada en el SUH (recomendación moderada; nivel de evidencia III). También nos ajustamos a las Normativas de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica14, que indican que “la antibioterapia ha de iniciarse tempranamente, antes de que transcurran 4 horas desde el diagnóstico de la NAC, lo que reduce la mortalidad y la estancia hospitalaria (nivel II)”. Aunque no podemos determinar con exactitud el momento en el que se estableció el diagnóstico, podemos inferirlo a partir de la realización de la radiografía. Sólo en un 12,2% de los pacientes se administró el antibiótico más de 4 horas después de la realización de la radiografía. En conclusión, nos parece que antes de que los Servicios de Urgencias españoles se planteen la adopción de medidas

414 similares a las del Proyecto Nacional de Neumonías estadounidense deben llevarse a cabo estudios bien diseñados que valoren su efecto en la morbimortalidad y que puedan identificar si existe un tipo de pacientes que se pueda beneficiar más de esta actuación. También parece igualmente importante evitar otras medidas, algunas de las cuales se han implantado en determinados Servicios de Urgencias americanos, como solicitar la radiografía de tórax en el triaje, priorizar a los pacientes con sospecha de neumonía o administrar el tratamiento antibiótico antes de disponer de los resultados de las radiografías15. Hasta ese momento consideramos que para mejorar la asistencia a estos y otros pacientes en el Servicio de Urgencias es importante mejorar la calidad de la atención tanto en aspectos propios del servicio (por ejemplo, con una clasificación inicial que garantice la atención de los pacientes acorde a su nivel de complejidad) como ajenos a él (gestión de camas que evite la demora en la hospitalización desde el servicio de Urgencias).

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