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Traitement de l’incontinence urinaire d’effort chez des patientes européennes et canadiennes : Duloxetine versus placebo
Revue de presse
maternelle élevée. L’antécédent de césarienne serait même associé à un risque de mort fœtale in utero inexpliquée multiplié par 3 à la grossesse suivante [4]. Ces deux études apportent des enseignements intéressants. Elles montrent, en particulier pour l’évaluation néonatale, qu’il est absolument nécessaire de disposer de critères pronostiques à moyen et long terme tant nos critères immédiats sont peu prédictifs. Il faudra dans l’avenir prévoir ce type d’analyse à moyen et à long terme dans les essais évaluant le pronostic périnatal. Prévoir en terme de logistique mais aussi en terme de nombre de sujets à inclure compte tenu de la prévalence des critères de jugements considérés. Pour nous Français, ces résultats semblent conforter beaucoup d’entre nous qui s’étaient élevés contre le « diktat » de l’essai publié en 2000 dans le Lancet. Les principales critiques étaient les critères de jugement considérés (facture de la clavicule, malformations congénitales incluses) et la différence très (trop ?) importante retrouvée entre les deux modes d’accouchement ne correspondant pas aux données, certes de moins bonne qualité, de séries hospitalières françaises ou non [5, 6]. Le doute avait été renforcé par les résultats de l’étude prospective observationnelle française et belge (en cours de publication) PREMODA, portant sur plus de 8 000 sièges à terme, qui n’a pas retrouvé d’excès de risque périnatal dans le groupe « tentative de voie basse ». Cette apparente contradiction des différentes analyses d’un même essai montre combien la recherche clinique et l’interprétation de ses résultats est difficile. En effet, il n’y a aucune contradiction, ni erreur dans les différents résultats publiés par l’équipe de Hannah mais au contraire une évaluation plus complète et donc plus complexe à interpréter. Ces données semblent confirmer que la différence qui existe entre une césarienne programmée et une tentative de voie basse en cas de présentation du siège concernant l’état de l’enfant n’est certainement pas celle rapportée par Hannah et al. en 2000 dans les pays développés c’est-à-dire 5,6 % de mortalité ou morbidité sévères en cas de tentative de voie basse correspondant à 14 fois plus de risque qu’en cas de césarienne programmé. Entre les résultats de PREMODA et ceux de ces deux articles, il existe maintenant des données contradictoires solides permettant d’apporter aux femmes une information plus complète sur le mode d’accouchement par le siège.
F. Goffinet, Maternité de Port-Royal, Paris.
RÉFÉRENCES 1. Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, Willan AR. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Term Breech Trial Collaborative Group. Lancet 2000; 356: 1375-83. 2. Danielian PJ, Wang J, Hall MH. Long-term outcome by method of delivery of fetuses in breech presentation at term: population based follow up. Br Med J 1996; 312: 1451-3. 3. Hannah ME, Hannah WJ, Hodnett ED, Chalmers B, Kung R, Willan A, et al. Outcomes at 3 months after planned cesarean vs planned vaginal delivery for breech presentation at term: the international randomized Term Breech Trial. JAMA 2002; 287: 1822-31. 4. Smith GC, Pell JP, Dobbie R. Caesarean section and risk of unexplained stillbirth in subsequent pregnancy. Lancet 2003; 362: 177984. 5. Vendittelli F, Riviere O, Pons JC, Mamelle N. Présentation du siège à terme. Évolution des pratiques françaises et analyse des résultats néonataux en fonction de la prise en charge obstétricale des présentations pelviennes; à partir des données AUDIPOG. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2002; 31: 261-72. 6. Kayem G, Goffinet F, Clement D, Hessabi M, Cabrol D. Breech presentation at term: morbidity and mortality according to the type of delivery at Port Royal Maternity hospital from 1993 through 1999. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002; 102: 13742.
J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 34, n° 1, cahier 1, 2005
Traitement de l’incontinence urinaire d’effort chez des patientes européennes et canadiennes : Duloxetine versus placebo
Duloxetine versus placebo in the treatment of European and Canadian women with stress urinary incontinence P van Kerrebroeck, P Abrams, R Lange, M Slack, JJ Wyndaele, I Yalcin, RC Bumpfor the Duloxetine Urinary Study Group. Br J Obstet Gynaecol 2004; 111: 249-57. Résumé L’objectif de l’étude était d’évaluer l’efficacité et les effets secondaires de la duloxetine chez les patientes ayant une incontinence urinaire d’effort (IUE). Quatre cent quatre-vingt-quatorze patientes de 24 à 83 ans ont été incluses dans cette étude prospective randomisée en double aveugle entre décembre 2000 et janvier 2002, menée dans 46 centres de huit pays. Les critères d’inclusion étaient cliniques (≥ 7 épisodes d’IUE par semaine, pas de symptômes d’incontinence par impériosité, pas de pollakiurie, capacité vésicale < 400 ml, test à la toux et pad test positifs). Après 2 semaines de traitement par placebo, les patientes étaient randomisées et recevaient soit le placebo (n = 247), soit 40 mg de duloxetine (n = 247) par jour pendant 12 semaines. Les patientes étaient revues tous les mois pendant les 3 mois de l’étude. Les méthodes d’évaluation étaient les suivantes : formulaire de recueil des données rempli par la patiente, questionnaire de qualité de vie (incontinence quality of life), recueil des effets secondaires par le praticien. Quatre vingt-douze pour cent de patientes ont rempli les questionnaires de recueil des données dans le groupe placebo versus 73 % dans le groupe traité par duloxetine (p < 0,001). L’arrêt du traitement a été plus important dans le groupe traité en raison de l’apparition d’effets secondaires plus fréquents dans ce groupe et cause de l’arrêt du traitement dans 21,5 % des cas. Parmi les effets secondaires, on relevait des nausées dans 28 % des cas, une sécheresse buccale, une constipation, une fatigue et une insomnie. Les nausées ont été responsables d’un arrêt du traitement dans 5 % des cas mais 83 % des femmes ayant des nausées l’ont poursuivi. On notait une diminution plus importante des épisodes d’IUE dans le groupe traité (50 % versus 29 % dans le groupe placebo). En terme de qualité de vie, il n’a pas été montré de différence significative entre les 2 groupes (étude en intention de traiter). Les auteurs concluaient à l’efficacité supérieure de la duloxetine par rapport au placebo chez des femmes qui auraient été candidates à la chirurgie. Ils ont noté que les effets secondaires étaient mineurs et qu’une meilleure information des patientes permettrait sans doute une meilleure observance du traitement.
Commentaire La duloxetine est un alpha-mimétique. L’efficacité du traitement par duloxetine a été évaluée dans l’étude en termes de diminution du pourcentage d’épisodes d’IUE par semaine et d’amélioration de la qualité de vie (incontinence quality of life) [1]. La diminution du pourcentage d’épisodes d’IUE est supérieure dans le groupe duloxetine (50 versus 29,3 %). En réalité, en terme de nombre d’épisodes par semaine, ce résultat semble peu intéressant puisqu’on passe de 13 à 7 épisodes d’IUE dans le groupe duloxetine versus 14 à 9 dans le groupe placebo ; soit à peine moins d’un épisode par jour. Concernant la qualité de vie, les auteurs notaient qu’il n’existait pas de différence car l’étude avait été réalisée en intention de traiter. Ceci est dû au trop grand nombre d’arrêts du traitement dans le groupe duloxetine par rapport au groupe placebo. Les patientes du groupe duloxetine ayant arrêté le traitement en cours d’étude avaient en effet
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Revue de presse
continué à remplir les questionnaires de qualité de vie alors qu’elles n’étaient plus traitées. Les effets secondaires ont tous été considérés comme mineurs, mais on notait des nausées dans près d’un tiers des cas (28 %). Les effets secondaires tous confondus, ont entraîné l’arrêt du traitement dans 22 % des cas et les nausées en particulier, dans 5 % des cas. Si l’efficacité de la duloxetine apparaît supérieure à celle d’un placebo, son intérêt dans le traitement de l’IUE ne semble cependant pas majeur. Ce traitement montre une efficacité médiocre pour un taux d’effets secondaires relativement important. Compte tenu que cette étude incluait des patientes dont la fréquence des épisodes d’IUE pouvait conduire à proposer une intervention, la place de la duloxetine reste encore à déterminer dans la stratégie thérapeutique par rapport à la rééducation périnéale, à condition que cette dernière soit bien réalisée (ce qui est malheureusement rare) et surtout par rapport aux techniques de bandelettes sous-urétrales dont l’efficacité au prix d’une courte hospitalisation (< 48 heures) et d’une morbidité faible aboutissant souvent à une guérison définitive.
En revanche, la duloxetine et les alpha-stimulants en général, semblent avoir un intérêt dans les IUE avec insuffisance sphinctérienne associée [2]. Il serait intéressant de comparer ce traitement aux techniques d’injections péri-urétrales de macromolécules chez des patientes inopérables ou en complément d’une cure d’IUE par les techniques de bandelettes sous-urétrales. Il est probable que la duloxetine ouvre une ère nouvelle aux traitements médicamenteux de l’IUE.
A. Bassot, H. Fernandez, Hôpital Antoine Béclère, Clamart.
RÉFÉRENCES 1. Yalcin I, Bump PR. Validation of two global impression questionnaires for incontinence. Am J Obstet Gynecol 2003; 189: 98-101. 2. Zinner NR, Dmochowski RR, Norton PA, Miklos JR, Yalcin I, Bump RC. Duloxetine versus placebo in the treatment of North American women with stress urinary incontinence. J Urol 2003; 170: 1259-63.
Information 5ème Journées GYnéchologiques et Obstétriques Modernes (GYPOM V) Date : jeudi 31 mars et vendredi 1er avril 2005 Lieu : Hôtel de l’Amirauté - Touques 14800 Deauville. Thématique : Le 31 mars : 6 ateliers (échographie en salle de naissance, hémorragie de la délivrance, moyens de surveillance du RCF,…) Le 1er avril : Journée sur les grossesses gémellaires (épidémiologie, suivi, diagnostic anténatal, accouchement, transfuseur-transfusé, réduction embryonnaire, allaitement) Secrétariat scientifique : Pr M. Dreyfus CHU Caen ; Pr L. Marpeau CHU Rouen ; Pr J. Gondry CHU Amiens. Renseignements et inscriptions : JP COM, 1 rue Isidore Pierre 14000 Caen. Tél. : 02 31 27 19 18 Fax : 02 31 27 19 17 Email : [email protected] Site : www.jpcom.fr
Information 9ème Congrès Francophone de Coelio-Chirurgie de Deauville Date : jeudi 7 et vendredi 8 avril 2005 Lieu : Centre International de Deauville Renseignements et inscriptions : JP COM, 1 rue Isidore Pierre 14000 Caen. Tél. : 02 31 27 19 18 – Fax : 02 31 27 19 17 Email : [email protected] Site : www.jpcom.fr
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© MASSON, Paris, 2005.
maternelle élevée. L’antécédent de césarienne serait même associé à un risque de mort fœtale in utero inexpliquée multiplié par 3 à la grossesse suivante [4]. Ces deux études apportent des enseignements intéressants. Elles montrent, en particulier pour l’évaluation néonatale, qu’il est absolument nécessaire de disposer de critères pronostiques à moyen et long terme tant nos critères immédiats sont peu prédictifs. Il faudra dans l’avenir prévoir ce type d’analyse à moyen et à long terme dans les essais évaluant le pronostic périnatal. Prévoir en terme de logistique mais aussi en terme de nombre de sujets à inclure compte tenu de la prévalence des critères de jugements considérés. Pour nous Français, ces résultats semblent conforter beaucoup d’entre nous qui s’étaient élevés contre le « diktat » de l’essai publié en 2000 dans le Lancet. Les principales critiques étaient les critères de jugement considérés (facture de la clavicule, malformations congénitales incluses) et la différence très (trop ?) importante retrouvée entre les deux modes d’accouchement ne correspondant pas aux données, certes de moins bonne qualité, de séries hospitalières françaises ou non [5, 6]. Le doute avait été renforcé par les résultats de l’étude prospective observationnelle française et belge (en cours de publication) PREMODA, portant sur plus de 8 000 sièges à terme, qui n’a pas retrouvé d’excès de risque périnatal dans le groupe « tentative de voie basse ». Cette apparente contradiction des différentes analyses d’un même essai montre combien la recherche clinique et l’interprétation de ses résultats est difficile. En effet, il n’y a aucune contradiction, ni erreur dans les différents résultats publiés par l’équipe de Hannah mais au contraire une évaluation plus complète et donc plus complexe à interpréter. Ces données semblent confirmer que la différence qui existe entre une césarienne programmée et une tentative de voie basse en cas de présentation du siège concernant l’état de l’enfant n’est certainement pas celle rapportée par Hannah et al. en 2000 dans les pays développés c’est-à-dire 5,6 % de mortalité ou morbidité sévères en cas de tentative de voie basse correspondant à 14 fois plus de risque qu’en cas de césarienne programmé. Entre les résultats de PREMODA et ceux de ces deux articles, il existe maintenant des données contradictoires solides permettant d’apporter aux femmes une information plus complète sur le mode d’accouchement par le siège.
F. Goffinet, Maternité de Port-Royal, Paris.
RÉFÉRENCES 1. Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, Willan AR. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Term Breech Trial Collaborative Group. Lancet 2000; 356: 1375-83. 2. Danielian PJ, Wang J, Hall MH. Long-term outcome by method of delivery of fetuses in breech presentation at term: population based follow up. Br Med J 1996; 312: 1451-3. 3. Hannah ME, Hannah WJ, Hodnett ED, Chalmers B, Kung R, Willan A, et al. Outcomes at 3 months after planned cesarean vs planned vaginal delivery for breech presentation at term: the international randomized Term Breech Trial. JAMA 2002; 287: 1822-31. 4. Smith GC, Pell JP, Dobbie R. Caesarean section and risk of unexplained stillbirth in subsequent pregnancy. Lancet 2003; 362: 177984. 5. Vendittelli F, Riviere O, Pons JC, Mamelle N. Présentation du siège à terme. Évolution des pratiques françaises et analyse des résultats néonataux en fonction de la prise en charge obstétricale des présentations pelviennes; à partir des données AUDIPOG. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2002; 31: 261-72. 6. Kayem G, Goffinet F, Clement D, Hessabi M, Cabrol D. Breech presentation at term: morbidity and mortality according to the type of delivery at Port Royal Maternity hospital from 1993 through 1999. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002; 102: 13742.
J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 34, n° 1, cahier 1, 2005
Traitement de l’incontinence urinaire d’effort chez des patientes européennes et canadiennes : Duloxetine versus placebo
Duloxetine versus placebo in the treatment of European and Canadian women with stress urinary incontinence P van Kerrebroeck, P Abrams, R Lange, M Slack, JJ Wyndaele, I Yalcin, RC Bumpfor the Duloxetine Urinary Study Group. Br J Obstet Gynaecol 2004; 111: 249-57. Résumé L’objectif de l’étude était d’évaluer l’efficacité et les effets secondaires de la duloxetine chez les patientes ayant une incontinence urinaire d’effort (IUE). Quatre cent quatre-vingt-quatorze patientes de 24 à 83 ans ont été incluses dans cette étude prospective randomisée en double aveugle entre décembre 2000 et janvier 2002, menée dans 46 centres de huit pays. Les critères d’inclusion étaient cliniques (≥ 7 épisodes d’IUE par semaine, pas de symptômes d’incontinence par impériosité, pas de pollakiurie, capacité vésicale < 400 ml, test à la toux et pad test positifs). Après 2 semaines de traitement par placebo, les patientes étaient randomisées et recevaient soit le placebo (n = 247), soit 40 mg de duloxetine (n = 247) par jour pendant 12 semaines. Les patientes étaient revues tous les mois pendant les 3 mois de l’étude. Les méthodes d’évaluation étaient les suivantes : formulaire de recueil des données rempli par la patiente, questionnaire de qualité de vie (incontinence quality of life), recueil des effets secondaires par le praticien. Quatre vingt-douze pour cent de patientes ont rempli les questionnaires de recueil des données dans le groupe placebo versus 73 % dans le groupe traité par duloxetine (p < 0,001). L’arrêt du traitement a été plus important dans le groupe traité en raison de l’apparition d’effets secondaires plus fréquents dans ce groupe et cause de l’arrêt du traitement dans 21,5 % des cas. Parmi les effets secondaires, on relevait des nausées dans 28 % des cas, une sécheresse buccale, une constipation, une fatigue et une insomnie. Les nausées ont été responsables d’un arrêt du traitement dans 5 % des cas mais 83 % des femmes ayant des nausées l’ont poursuivi. On notait une diminution plus importante des épisodes d’IUE dans le groupe traité (50 % versus 29 % dans le groupe placebo). En terme de qualité de vie, il n’a pas été montré de différence significative entre les 2 groupes (étude en intention de traiter). Les auteurs concluaient à l’efficacité supérieure de la duloxetine par rapport au placebo chez des femmes qui auraient été candidates à la chirurgie. Ils ont noté que les effets secondaires étaient mineurs et qu’une meilleure information des patientes permettrait sans doute une meilleure observance du traitement.
Commentaire La duloxetine est un alpha-mimétique. L’efficacité du traitement par duloxetine a été évaluée dans l’étude en termes de diminution du pourcentage d’épisodes d’IUE par semaine et d’amélioration de la qualité de vie (incontinence quality of life) [1]. La diminution du pourcentage d’épisodes d’IUE est supérieure dans le groupe duloxetine (50 versus 29,3 %). En réalité, en terme de nombre d’épisodes par semaine, ce résultat semble peu intéressant puisqu’on passe de 13 à 7 épisodes d’IUE dans le groupe duloxetine versus 14 à 9 dans le groupe placebo ; soit à peine moins d’un épisode par jour. Concernant la qualité de vie, les auteurs notaient qu’il n’existait pas de différence car l’étude avait été réalisée en intention de traiter. Ceci est dû au trop grand nombre d’arrêts du traitement dans le groupe duloxetine par rapport au groupe placebo. Les patientes du groupe duloxetine ayant arrêté le traitement en cours d’étude avaient en effet
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Revue de presse
continué à remplir les questionnaires de qualité de vie alors qu’elles n’étaient plus traitées. Les effets secondaires ont tous été considérés comme mineurs, mais on notait des nausées dans près d’un tiers des cas (28 %). Les effets secondaires tous confondus, ont entraîné l’arrêt du traitement dans 22 % des cas et les nausées en particulier, dans 5 % des cas. Si l’efficacité de la duloxetine apparaît supérieure à celle d’un placebo, son intérêt dans le traitement de l’IUE ne semble cependant pas majeur. Ce traitement montre une efficacité médiocre pour un taux d’effets secondaires relativement important. Compte tenu que cette étude incluait des patientes dont la fréquence des épisodes d’IUE pouvait conduire à proposer une intervention, la place de la duloxetine reste encore à déterminer dans la stratégie thérapeutique par rapport à la rééducation périnéale, à condition que cette dernière soit bien réalisée (ce qui est malheureusement rare) et surtout par rapport aux techniques de bandelettes sous-urétrales dont l’efficacité au prix d’une courte hospitalisation (< 48 heures) et d’une morbidité faible aboutissant souvent à une guérison définitive.
En revanche, la duloxetine et les alpha-stimulants en général, semblent avoir un intérêt dans les IUE avec insuffisance sphinctérienne associée [2]. Il serait intéressant de comparer ce traitement aux techniques d’injections péri-urétrales de macromolécules chez des patientes inopérables ou en complément d’une cure d’IUE par les techniques de bandelettes sous-urétrales. Il est probable que la duloxetine ouvre une ère nouvelle aux traitements médicamenteux de l’IUE.
A. Bassot, H. Fernandez, Hôpital Antoine Béclère, Clamart.
RÉFÉRENCES 1. Yalcin I, Bump PR. Validation of two global impression questionnaires for incontinence. Am J Obstet Gynecol 2003; 189: 98-101. 2. Zinner NR, Dmochowski RR, Norton PA, Miklos JR, Yalcin I, Bump RC. Duloxetine versus placebo in the treatment of North American women with stress urinary incontinence. J Urol 2003; 170: 1259-63.
Information 5ème Journées GYnéchologiques et Obstétriques Modernes (GYPOM V) Date : jeudi 31 mars et vendredi 1er avril 2005 Lieu : Hôtel de l’Amirauté - Touques 14800 Deauville. Thématique : Le 31 mars : 6 ateliers (échographie en salle de naissance, hémorragie de la délivrance, moyens de surveillance du RCF,…) Le 1er avril : Journée sur les grossesses gémellaires (épidémiologie, suivi, diagnostic anténatal, accouchement, transfuseur-transfusé, réduction embryonnaire, allaitement) Secrétariat scientifique : Pr M. Dreyfus CHU Caen ; Pr L. Marpeau CHU Rouen ; Pr J. Gondry CHU Amiens. Renseignements et inscriptions : JP COM, 1 rue Isidore Pierre 14000 Caen. Tél. : 02 31 27 19 18 Fax : 02 31 27 19 17 Email : [email protected] Site : www.jpcom.fr
Information 9ème Congrès Francophone de Coelio-Chirurgie de Deauville Date : jeudi 7 et vendredi 8 avril 2005 Lieu : Centre International de Deauville Renseignements et inscriptions : JP COM, 1 rue Isidore Pierre 14000 Caen. Tél. : 02 31 27 19 18 – Fax : 02 31 27 19 17 Email : [email protected] Site : www.jpcom.fr
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