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Traitement des décollements de l’épithélium pigmentaire par photothérapie dynamique, IVT de ranibizumab, sous-ténonienne de triamcinolone
Journal français d’ophtalmologie (2010) 33, 487—492
COMMUNICATION DE LA SFO
Traitement des décollements de l’épithélium pigmentaire par photothérapie dynamique, IVT de ranibizumab, sous-ténonienne de triamcinolone夽 Triple therapy for the treatment of choroidal neovascularization with pigment epithelium detachment in age-related macular degeneration N. Hajouli , A. Hiesch , J.-C. Quintyn ∗ Service d’ophtalmologie, centre hospitalier de Rangueil, 1, avenue Jean-Poulhès, 31403 Toulouse cedex, France Rec ¸u le 28 septembre 2009 ; accepté le 1er mars 2010 Disponible sur Internet le 7 mai 2010
MOTS CLÉS Décollement de l’épithélium pigmentaire ; Photothérapie dynamique ; Ranibizumab ; Triamcinolone
夽 ∗
Résumé But. — Rapporter les résultats d’une trithérapie dans le traitement des décollements de l’épithélium pigmentaire néovascularisé compliquant des néovaiseaux occultes de dégénérescence maculaire liée à l’âge. Patients et méthode. — Nous avons mené une étude prospective portant sur 27 patients atteints de dégénérescence maculaire liée à l’âge compliquée de décollements de l’épithélium pigmentaire vascularisé. Les patients ont rec ¸u une injection intravitréennes de ranibizumab associée à une injection sous-ténonienne de triamcinolone, puis ont eu une photothérapie dynamique. Au moins deux autres injections intravitréennes de ranibizumab ont été effectuées ensuite à un mois d’intervalle. Résultats. — L’acuité visuelle initiale était de 1,3/10e , à neuf mois de 3,3/10e . Une disparition totale du décollement de l’épithélium vascularisé était constatée à la tomographie par cohérence optique chez 23 patients. Sept patients ont nécessité six injections intravitréennes de ranibizumab, avec un résultat partiel ou total. Discussion. — L’apparition d’un décollement de l’épithélium pigmentaire est une complication grave d’une décompensation néovasculaire de la dégénérescence maculaire liée à l’âge. L’atteinte est très souvent bilatérale. Le traitement par injection intravitréenne seule
Ce travail a fait l’objet d’une présentation lors du 115e congrès de la Société franc ¸aise d’ophtalmologie en mai 2009. Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-C. Quintyn).
0181-5512/$ — see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.jfo.2010.03.010
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N. Hajouli et al. de ranibizumab est peu satisfaisant. L’association à une photothérapie dynamique et une injection intravitréenne de triamcinolone donne d’assez bons résultats. Nous proposons de traiter les patients par ces trois traitements afin d’obtenir une meilleure synergie. Afin de pas injecter un volume important dans la cavité vitréenne, nous avons opté pour la voie sous-ténonienne. Conclusion. — Le traitement des décollements de l’épithélium pigmentaire est difficile. L’association injection intravitréennes de ranibizumab, photothérapie dynamique et sousténonienne de triamcinolone donne de bons résultats. © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Photodynamic therapy; Retinal pigment epithelium detachment; Rabinizumab; Triamcinolone
Summary Purpose. — To investigate the effect of a triple therapy associating subtenon triamcinolone acetonide, intravitreous ranibizumab and photodynamic therapy for treatment of retinal pigment epithelium detachment (RPED) complicating occult choroidal neovascularization in age-related macular degeneration. Patients-Method. — A prospective clinical trial including 27 patients showing retinal pigment epithelium detachment. We treated these patients with intravitreous ranibizumab injections and subtenon triamcinolone injections as well as a single session of photodynamic therapy at 48 h. At least two more intravitreous ranibizumab injections were added at 1-month intervals. Results. — Initial visual acuity was 1.3/10 at 9 months, which was minimal follow-up. Twentythree patients had total resumption of retinal pigment epithelium detachment on optical coherence tomography imaging after 1 month. One patient had ocular hypertension and needed trabeculectomy, one had a pigment epithelium break but with good functional results. Seven patients needed six intravitreous injections of ranibizumab with partial or total resumption in six cases. Discussion. — RPED is a severe complication of choroidal neovascularization in age-related macular degeneration. Untreated, it means a rapid loss of macular function. Often damage is bilateral. Simple intravitreous injection of ranibizumab is not satisfying. An association of photodynamic therapy and intravitreous triamcinolone injections shows good results. We propose a triple treatment for the best possible synergy. Our preliminary results are encouraging. Since we did not want to inject a large volume of Triamcinolone into the vitreous, we chose subtenon injections. Conclusion. — Treatment of retinal pigment epithelium detachment is difficult. Associating intravitreous injection of ranibizumab, dynamic phototherapy, and subtenon triamcinolone provides good results. © 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est une cause majeure de cécité dans les pays industrialisés et devient un problème de santé publique. C’est essentiellement la forme exsudative qui conduit à la cécité [1]. Le traitement par injection intravitréenne de ranibizumab a révolutionné le pronostic visuel des patients atteints de DMLA. Ainsi, l’étude MARINA a montré que les patients atteints de néovaisseaux occultes traités par ranibizumab gagnaient en moyenne sept lettres à 12 mois, avec un bénéfice maintenu à deux ans [2]. Toutefois, son efficacité reste limitée chez les patients atteints de DMLA compliquée d’un décollement vascularisé de l’épithélium pigmentaire ou d’une anastomose choriorétinienne [2]. Ces différents sous-groupes de patients peuvent maintenant être bien différenciés par l’examen clinique et la tomographie par cohérence optique [3,4]. La prise en charge des formes de DMLA avec une néovascularisation occulte compliquée d’un décollement de l’épithélium pigmentaire est problématique car le traitement classique est à la fois moins efficace, mais s’accompagne également d’un risque élevé de complications
de type déchirure de l’épithélium pigmentaire. Nous rapportons les résultats préliminaires d’un protocole thérapeutique combinant trois injections intravitréennes de rabinuzumab associées à une photothérapie dynamique (PDT) et une injection sous-ténonienne de triamcinolone, mis en place au centre hospitalier de Toulouse.
Patient et méthode Nous avons inclus dans l’étude tous les patients ayant une DMLA avec une néovascularisation occulte compliquée d’un décollement de l’épithélium pigmentaire, qui ont été examinés dans le service d’ophtalmologie de Toulouse-Rangueil du 1er septembre 2007 au 30 août 2008. La progression de la maladie a été évaluée selon les critères de l’étude VIP Verteporfin [5]. Le minimum de suivi était de neuf mois. Aucun patient n’avait eu un traitement antérieur. Si le patient présentait une atteinte bilatérale un seul œil était inclus (un seul cas). À l’inclusion, une mesure de la meilleure acuité visuelle à l’échelle ETDRS et un examen du fond d’œil à la lampe à fente étaient réalisés. Une tomographie par cohérence
Traitement des décollements de l’épithélium pigmentaire
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Figure 1. Rétinographie (a), angiographie à la fluorescéine (b) et à l’infracyanine (c) d’un œil gauche atteint d’un décollement de l’épithélium pigmentaire.
optique (OCT) complétait le bilan en utilisant le programme « fast macular » et des lignes de 6 mm. Enfin, une angiographie à la fluorescéine et une angiographie au vert d’infracyanine étaient effectuées. Tous les trois mois, tous les examens étaient à nouveau réalisés, excepté pour l’angiographie au vert d’infracyanine chez certains patients. Les injections ont été réalisées au bloc opératoire dans des conditions stériles. Après une anesthésie topique par la tétracaïne (Tétracaïne® , Novartis Pharma SAS, RueilMalmaison, France), la surface oculaire était désinfectée deux fois par de la polyvidone iodée. La triamcinolone acétonide (Kénacort® , Squibb, Paris, France) était prélevée de l’ampoule par une aiguille 20 gauges, puis 4 mg étaient injectés immédiatement par voie sous-ténonienne dans l’un des deux quadrants supérieurs à l’aide d’une canule à usage unique. L’injection intravitréenne de 0,5 mg ranibizumab était effectuée dans le même temps opératoire selon le protocole recommandé [6]. Après un examen de contrôle à la lampe à fente, une heure après l’intervention, le patient pouvait rentrer chez lui. De la tobramycine (Tobrex® , Alcon SA, Rueil-Malmaison, France), à la posologie d’une goutte à instiller trois fois par jour pendant trois jours, était prescrite. Tous les patients ont eu initialement une injection intravitréenne de ranibizumab (0,5 mg) et une injection sous-ténonienne de triamcinolone (0,4 mg). Deux à cinq jours après les injections, une photothérapie dynamique était réalisée selon la procédure standard, sans diminution de la fluence [7]. Deux autres injections intravitréennes de ranibizumab étaient alors réalisées afin d’avoir une phase d’induction complète.
À trois mois, selon l’évolution, un traitement complémentaire était alors décidé. Aucun traitement n’était poursuivi en cas d’absence de fluide sous-rétinien à l’OCT ou de diffusion à l’angiographie.
Résultats Vingt-sept patients (27 yeux), 20 femmes et sept hommes, d’âge moyen 77,4 ± 5,2 ans (65 ans ; 92 ans), ont été inclus
Figure 2. OCT du même patient avant (a) et après (b) traitement par trithérapie.
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Figure 3. Moyenne des acuités visuelles avant traitement et à neuf mois.
dans l’étude. Cinq patients ont été exclus, dont deux patients perdus de vue et trois patients qui n’ont pas suivi l’intégralité du protocole. Pour 20 patients, il s’agissait du second œil atteint par la DMLA. La taille moyenne des lésions traitées était de 4200 ± 1207 m (1400 m ; 6100 m). Pour 23 yeux (73 %), le traitement a permis une disparition totale du décollement de l’épithélium pigmentaire à un mois (Fig. 1 et 2). Un patient a présenté une récidive à 7 mois. Sept yeux (19 %) ont nécessité un second traitement à trois mois ; le traitement a été efficace pour trois patients (12 %). À six mois, 22 yeux (88 %, 21 patients) avaient un aspect maculaire cicatriciel. Le patient ayant récidivé au bout de sept mois a rec ¸u une seconde fois le traitement selon le même protocole avec une bonne réponse à trois mois. L’épaisseur fovéolaire a diminué significativement, passant de 451 m (350 m ; 650 m) à 310 m (220 m ; 530 m) (p < 0,05) (Fig. 3). L’acuité visuelle moyenne a progressé de 1,3/10e (0,5/10e ; six dixièmes) (38,8 ± 14,7 lettres à l’ETDRS, 15 lettres ; 66 lettres) à 3,3/10e à 6 mois (un dixième ; dix dixièmes) (43,2 ± 14,7 lettres, 16 lettres ; 75 lettres), et de 42,7 ± 17,1 lettres (22 lettres ; 68 lettres) neuf mois après traitement (Fig. 4). Cette augmentation de l’acuité visuelle avant et après traitement était significative à neuf mois (p < 0,05). Parmi les complications, nous avons constaté dans un cas une rupture de l’épithélium pigmentaire, mais qui n’a pas concerné la fovéa, ce qui a permis une conservation de l’acuité visuelle à trois dixièmes. Une hypertension oculaire est survenue également chez huit patients ; elle a été jugulée par un traitement médicamenteux, excepté chez une patiente qui a nécessité une chirurgie filtrante. Aucun
N. Hajouli et al.
Figure 4. Moyenne de l’épaisseur fovéolaire avant traitement et à neuf mois.
cas de photosensibilisation après le traitement par PDT et d’endopthalmie n’a été constaté.
Discussion Deux formes de néovaisseaux occultes ont été décrites : le décollement de l’épithélium pigmentaire et une diffusion sans origine bien précisée [8]. Environ 10 % des patients ayant une DMLA exsudative ont un décollement vascularisé de l’épithélium pigmentaire [9]. L’évolution habituelle est initialement la conservation d’une assez bonne acuité visuelle, puis le développement d’une atrophie rétinienne, et enfin l’apparition d’une fibrose importante chutant de fac ¸on irrémédiable l’acuité visuelle. Ce processus est accéléré par des déchirures de l’épithélium pigmentaire et des hémorragies rétiniennes [10,11]. Cette forme de décompensation maculaire est grave car très souvent l’autre œil est atteint et l’acuité finale très faible. Le traitement des décollements de l’épithélium pigmentaire n’est pas encore codifié. Les résultats de la PDT sont moins bons que pour les autres formes de néovaisseaux de la DMLA. Axer-Siegel et al. [12] ont mené une étude rétrospective sur 34 yeux, présentant un décollement de l’épithélium pigmentaire lors d’une DMLA et traités par PDT. Dans 56 % des cas, l’acuité visuelle avait diminué de plus de trois lignes. L’association avec une injection intravitréenne de triamcinolone permet d’obtenir de meilleurs résultats [13]. Une complication fréquente des décollements de l’épithélium pigmentaire est la déchirure de l’épithélium pigmentaire. Deux cas de déchirures apparues à une et à quatre semaines après une injection intravitréenne lors d’un traitement combiné ont été rapportés [14]. Les auteurs
Traitement des décollements de l’épithélium pigmentaire concluent que l’injection intravitréenne de corticoïde ne prévient pas cette complication. Toutefois, cette complication a concerné 4,5 % des patients, ce qui correspond à l’évolution naturelle sur un an. L’étude VIP a montré que la PDT est efficace dans le traitement des néovaisseaux occultes [5]. Toutefois, dans cette étude 55 % des yeux perdaient au moins trois lignes à l’échelle de Snellen. Plus particulièrement quand les néovaisseaux occultes sont associés à un décollement vascularisé de l’épithélium pigmentaire, les études ont montré que le pronostic après PDT était mauvais [12]. La MAV décroît d’au moins 3 lignes dans 77,3 % des cas et la lésion augmente de taille malgré un traitement par PDT dans 72 % des cas [15]. Le traitement par PDT seule n’est pas satisfaisant [16], avec apparition de déchirures de l’épithélium pigmentaires [17]. Plusieurs études ont été menées pour évaluer l’impact d’un traitement par corticoïde sur le traitement de la DMLA [18,19]. Les corticoïdes ont des propriétés antiangiogénique et antifibrotique et diminuent la perméabilité vasculaire. Ils agissent principalement dans l’œil sur la stabilisation de la barrière hématorétinienne et la résorption de l’exsudation [20]. L’injection de triamcinolone acétonide peut se compliquer d’une aggravation de la cataracte, d’une augmentation de la pression intraoculaire, et d’endophtalmie [21,22]. Parfois, il est nécessaire d’effectuer une chirurgie filtrante, comme dans notre série. Plusieurs études rapportent l’intérêt d’un traitement combinant PDT et triamcinolone acétonide chez des patients avec une néovascularisation choroïdienne [19,23—26]. Cette association semble permettre non seulement une amélioration de l’acuité visuelle finale, mais également une diminution du nombre moyen de retraitement [19]. Plusieurs protocoles avec des injections de triamcinolone acétonide ont été proposés pour traiter une néovascularisation. Selon les études, l’injection de triamcinolone acétonide était unique [27,28], ou réalisée avant [29], le même jour [14] ou après [18] la séance de PDT. La réalisation d’IVT de triamcinolone lors d’une PDT permet d’obtenir de meilleurs résultats [13,30]. Dans notre étude, nous avons choisi d’effectuer une injection sous-ténonienne afin de ne pas augmenter le volume injecté en intravitréen. L’efficacité des IVT d’anti-VEGF a été évaluée dans cette indication sans [5], puis en association avec la PDT [31]. Ladas et al. [31] ont mené une étude sur six patients atteints d’un décollement vascularisé de l’épithélium pigmentaire traité par PDT, puis par une IVT de bevacizumab une heure après. Le traitement était renouvelé selon l’aspect clinique et à l’OCT. L’acuité visuelle s’est améliorée ou stabilisée et la quantité de fluide intrarétinien s’était complètement résorbée pour tous les patients à six mois. L’étude Focus a montré l’efficacité et l’absence de risque à effectuer un traitement combiné ranibizumab et PDT. À deux ans, 88 % des patients ayant rec ¸u un traitement combiné et 75 % des patients traités par PDT seule avaient perdu moins que 15 lettres [32]. Vingt-cinq pour-cent des patients ayant eu un traitement combiné présentaient une amélioration de l’acuité visuelle d’au moins 15 lettres contre seulement 7 % des patients traités par PDT seule. Des études sont en cours pour évaluer l’intérêt de l’association versus IVT et ranibizumab seul.
491 Lommatzsch et al. [33] ont comparé l’efficacité du pegaptanib, du ranibizumab, du bevacizumab et de la PDT associée à une injection intravitréenne de triamcinolone chez des patients atteints de décollements vascularisés de l’épithélium pigmentaire de la DMLA. La réponse anatomique était satisfaisante et le liquide avait disparu dans 85 % des cas à un an. De plus, l’épaisseur rétinienne centrale finale était de 296 m et avait diminué de 158 m après traitement.
Conclusion Notre étude montre que le ranibizumab combiné à une PDT et une injection sous-ténonienne de triamcinolone pourrait être bénéfique pour le traitement des néovaisseaux occultes associés à un décollement vascularisé de l’épithélium pigmentaire, un sous-type de DMLA exsudative de mauvais pronostique. L’utilisation de la PDT dans les traitements combinés se justifie pleinement car son mode d’action est différent de celui des anti-VEGF permettant ainsi une approche multiple.
Conflit d’intérêt Aucun pour tous les auteurs.
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MOTS CLÉS Décollement de l’épithélium pigmentaire ; Photothérapie dynamique ; Ranibizumab ; Triamcinolone
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Résumé But. — Rapporter les résultats d’une trithérapie dans le traitement des décollements de l’épithélium pigmentaire néovascularisé compliquant des néovaiseaux occultes de dégénérescence maculaire liée à l’âge. Patients et méthode. — Nous avons mené une étude prospective portant sur 27 patients atteints de dégénérescence maculaire liée à l’âge compliquée de décollements de l’épithélium pigmentaire vascularisé. Les patients ont rec ¸u une injection intravitréennes de ranibizumab associée à une injection sous-ténonienne de triamcinolone, puis ont eu une photothérapie dynamique. Au moins deux autres injections intravitréennes de ranibizumab ont été effectuées ensuite à un mois d’intervalle. Résultats. — L’acuité visuelle initiale était de 1,3/10e , à neuf mois de 3,3/10e . Une disparition totale du décollement de l’épithélium vascularisé était constatée à la tomographie par cohérence optique chez 23 patients. Sept patients ont nécessité six injections intravitréennes de ranibizumab, avec un résultat partiel ou total. Discussion. — L’apparition d’un décollement de l’épithélium pigmentaire est une complication grave d’une décompensation néovasculaire de la dégénérescence maculaire liée à l’âge. L’atteinte est très souvent bilatérale. Le traitement par injection intravitréenne seule
Ce travail a fait l’objet d’une présentation lors du 115e congrès de la Société franc ¸aise d’ophtalmologie en mai 2009. Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-C. Quintyn).
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N. Hajouli et al. de ranibizumab est peu satisfaisant. L’association à une photothérapie dynamique et une injection intravitréenne de triamcinolone donne d’assez bons résultats. Nous proposons de traiter les patients par ces trois traitements afin d’obtenir une meilleure synergie. Afin de pas injecter un volume important dans la cavité vitréenne, nous avons opté pour la voie sous-ténonienne. Conclusion. — Le traitement des décollements de l’épithélium pigmentaire est difficile. L’association injection intravitréennes de ranibizumab, photothérapie dynamique et sousténonienne de triamcinolone donne de bons résultats. © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Photodynamic therapy; Retinal pigment epithelium detachment; Rabinizumab; Triamcinolone
Summary Purpose. — To investigate the effect of a triple therapy associating subtenon triamcinolone acetonide, intravitreous ranibizumab and photodynamic therapy for treatment of retinal pigment epithelium detachment (RPED) complicating occult choroidal neovascularization in age-related macular degeneration. Patients-Method. — A prospective clinical trial including 27 patients showing retinal pigment epithelium detachment. We treated these patients with intravitreous ranibizumab injections and subtenon triamcinolone injections as well as a single session of photodynamic therapy at 48 h. At least two more intravitreous ranibizumab injections were added at 1-month intervals. Results. — Initial visual acuity was 1.3/10 at 9 months, which was minimal follow-up. Twentythree patients had total resumption of retinal pigment epithelium detachment on optical coherence tomography imaging after 1 month. One patient had ocular hypertension and needed trabeculectomy, one had a pigment epithelium break but with good functional results. Seven patients needed six intravitreous injections of ranibizumab with partial or total resumption in six cases. Discussion. — RPED is a severe complication of choroidal neovascularization in age-related macular degeneration. Untreated, it means a rapid loss of macular function. Often damage is bilateral. Simple intravitreous injection of ranibizumab is not satisfying. An association of photodynamic therapy and intravitreous triamcinolone injections shows good results. We propose a triple treatment for the best possible synergy. Our preliminary results are encouraging. Since we did not want to inject a large volume of Triamcinolone into the vitreous, we chose subtenon injections. Conclusion. — Treatment of retinal pigment epithelium detachment is difficult. Associating intravitreous injection of ranibizumab, dynamic phototherapy, and subtenon triamcinolone provides good results. © 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est une cause majeure de cécité dans les pays industrialisés et devient un problème de santé publique. C’est essentiellement la forme exsudative qui conduit à la cécité [1]. Le traitement par injection intravitréenne de ranibizumab a révolutionné le pronostic visuel des patients atteints de DMLA. Ainsi, l’étude MARINA a montré que les patients atteints de néovaisseaux occultes traités par ranibizumab gagnaient en moyenne sept lettres à 12 mois, avec un bénéfice maintenu à deux ans [2]. Toutefois, son efficacité reste limitée chez les patients atteints de DMLA compliquée d’un décollement vascularisé de l’épithélium pigmentaire ou d’une anastomose choriorétinienne [2]. Ces différents sous-groupes de patients peuvent maintenant être bien différenciés par l’examen clinique et la tomographie par cohérence optique [3,4]. La prise en charge des formes de DMLA avec une néovascularisation occulte compliquée d’un décollement de l’épithélium pigmentaire est problématique car le traitement classique est à la fois moins efficace, mais s’accompagne également d’un risque élevé de complications
de type déchirure de l’épithélium pigmentaire. Nous rapportons les résultats préliminaires d’un protocole thérapeutique combinant trois injections intravitréennes de rabinuzumab associées à une photothérapie dynamique (PDT) et une injection sous-ténonienne de triamcinolone, mis en place au centre hospitalier de Toulouse.
Patient et méthode Nous avons inclus dans l’étude tous les patients ayant une DMLA avec une néovascularisation occulte compliquée d’un décollement de l’épithélium pigmentaire, qui ont été examinés dans le service d’ophtalmologie de Toulouse-Rangueil du 1er septembre 2007 au 30 août 2008. La progression de la maladie a été évaluée selon les critères de l’étude VIP Verteporfin [5]. Le minimum de suivi était de neuf mois. Aucun patient n’avait eu un traitement antérieur. Si le patient présentait une atteinte bilatérale un seul œil était inclus (un seul cas). À l’inclusion, une mesure de la meilleure acuité visuelle à l’échelle ETDRS et un examen du fond d’œil à la lampe à fente étaient réalisés. Une tomographie par cohérence
Traitement des décollements de l’épithélium pigmentaire
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Figure 1. Rétinographie (a), angiographie à la fluorescéine (b) et à l’infracyanine (c) d’un œil gauche atteint d’un décollement de l’épithélium pigmentaire.
optique (OCT) complétait le bilan en utilisant le programme « fast macular » et des lignes de 6 mm. Enfin, une angiographie à la fluorescéine et une angiographie au vert d’infracyanine étaient effectuées. Tous les trois mois, tous les examens étaient à nouveau réalisés, excepté pour l’angiographie au vert d’infracyanine chez certains patients. Les injections ont été réalisées au bloc opératoire dans des conditions stériles. Après une anesthésie topique par la tétracaïne (Tétracaïne® , Novartis Pharma SAS, RueilMalmaison, France), la surface oculaire était désinfectée deux fois par de la polyvidone iodée. La triamcinolone acétonide (Kénacort® , Squibb, Paris, France) était prélevée de l’ampoule par une aiguille 20 gauges, puis 4 mg étaient injectés immédiatement par voie sous-ténonienne dans l’un des deux quadrants supérieurs à l’aide d’une canule à usage unique. L’injection intravitréenne de 0,5 mg ranibizumab était effectuée dans le même temps opératoire selon le protocole recommandé [6]. Après un examen de contrôle à la lampe à fente, une heure après l’intervention, le patient pouvait rentrer chez lui. De la tobramycine (Tobrex® , Alcon SA, Rueil-Malmaison, France), à la posologie d’une goutte à instiller trois fois par jour pendant trois jours, était prescrite. Tous les patients ont eu initialement une injection intravitréenne de ranibizumab (0,5 mg) et une injection sous-ténonienne de triamcinolone (0,4 mg). Deux à cinq jours après les injections, une photothérapie dynamique était réalisée selon la procédure standard, sans diminution de la fluence [7]. Deux autres injections intravitréennes de ranibizumab étaient alors réalisées afin d’avoir une phase d’induction complète.
À trois mois, selon l’évolution, un traitement complémentaire était alors décidé. Aucun traitement n’était poursuivi en cas d’absence de fluide sous-rétinien à l’OCT ou de diffusion à l’angiographie.
Résultats Vingt-sept patients (27 yeux), 20 femmes et sept hommes, d’âge moyen 77,4 ± 5,2 ans (65 ans ; 92 ans), ont été inclus
Figure 2. OCT du même patient avant (a) et après (b) traitement par trithérapie.
490
Figure 3. Moyenne des acuités visuelles avant traitement et à neuf mois.
dans l’étude. Cinq patients ont été exclus, dont deux patients perdus de vue et trois patients qui n’ont pas suivi l’intégralité du protocole. Pour 20 patients, il s’agissait du second œil atteint par la DMLA. La taille moyenne des lésions traitées était de 4200 ± 1207 m (1400 m ; 6100 m). Pour 23 yeux (73 %), le traitement a permis une disparition totale du décollement de l’épithélium pigmentaire à un mois (Fig. 1 et 2). Un patient a présenté une récidive à 7 mois. Sept yeux (19 %) ont nécessité un second traitement à trois mois ; le traitement a été efficace pour trois patients (12 %). À six mois, 22 yeux (88 %, 21 patients) avaient un aspect maculaire cicatriciel. Le patient ayant récidivé au bout de sept mois a rec ¸u une seconde fois le traitement selon le même protocole avec une bonne réponse à trois mois. L’épaisseur fovéolaire a diminué significativement, passant de 451 m (350 m ; 650 m) à 310 m (220 m ; 530 m) (p < 0,05) (Fig. 3). L’acuité visuelle moyenne a progressé de 1,3/10e (0,5/10e ; six dixièmes) (38,8 ± 14,7 lettres à l’ETDRS, 15 lettres ; 66 lettres) à 3,3/10e à 6 mois (un dixième ; dix dixièmes) (43,2 ± 14,7 lettres, 16 lettres ; 75 lettres), et de 42,7 ± 17,1 lettres (22 lettres ; 68 lettres) neuf mois après traitement (Fig. 4). Cette augmentation de l’acuité visuelle avant et après traitement était significative à neuf mois (p < 0,05). Parmi les complications, nous avons constaté dans un cas une rupture de l’épithélium pigmentaire, mais qui n’a pas concerné la fovéa, ce qui a permis une conservation de l’acuité visuelle à trois dixièmes. Une hypertension oculaire est survenue également chez huit patients ; elle a été jugulée par un traitement médicamenteux, excepté chez une patiente qui a nécessité une chirurgie filtrante. Aucun
N. Hajouli et al.
Figure 4. Moyenne de l’épaisseur fovéolaire avant traitement et à neuf mois.
cas de photosensibilisation après le traitement par PDT et d’endopthalmie n’a été constaté.
Discussion Deux formes de néovaisseaux occultes ont été décrites : le décollement de l’épithélium pigmentaire et une diffusion sans origine bien précisée [8]. Environ 10 % des patients ayant une DMLA exsudative ont un décollement vascularisé de l’épithélium pigmentaire [9]. L’évolution habituelle est initialement la conservation d’une assez bonne acuité visuelle, puis le développement d’une atrophie rétinienne, et enfin l’apparition d’une fibrose importante chutant de fac ¸on irrémédiable l’acuité visuelle. Ce processus est accéléré par des déchirures de l’épithélium pigmentaire et des hémorragies rétiniennes [10,11]. Cette forme de décompensation maculaire est grave car très souvent l’autre œil est atteint et l’acuité finale très faible. Le traitement des décollements de l’épithélium pigmentaire n’est pas encore codifié. Les résultats de la PDT sont moins bons que pour les autres formes de néovaisseaux de la DMLA. Axer-Siegel et al. [12] ont mené une étude rétrospective sur 34 yeux, présentant un décollement de l’épithélium pigmentaire lors d’une DMLA et traités par PDT. Dans 56 % des cas, l’acuité visuelle avait diminué de plus de trois lignes. L’association avec une injection intravitréenne de triamcinolone permet d’obtenir de meilleurs résultats [13]. Une complication fréquente des décollements de l’épithélium pigmentaire est la déchirure de l’épithélium pigmentaire. Deux cas de déchirures apparues à une et à quatre semaines après une injection intravitréenne lors d’un traitement combiné ont été rapportés [14]. Les auteurs
Traitement des décollements de l’épithélium pigmentaire concluent que l’injection intravitréenne de corticoïde ne prévient pas cette complication. Toutefois, cette complication a concerné 4,5 % des patients, ce qui correspond à l’évolution naturelle sur un an. L’étude VIP a montré que la PDT est efficace dans le traitement des néovaisseaux occultes [5]. Toutefois, dans cette étude 55 % des yeux perdaient au moins trois lignes à l’échelle de Snellen. Plus particulièrement quand les néovaisseaux occultes sont associés à un décollement vascularisé de l’épithélium pigmentaire, les études ont montré que le pronostic après PDT était mauvais [12]. La MAV décroît d’au moins 3 lignes dans 77,3 % des cas et la lésion augmente de taille malgré un traitement par PDT dans 72 % des cas [15]. Le traitement par PDT seule n’est pas satisfaisant [16], avec apparition de déchirures de l’épithélium pigmentaires [17]. Plusieurs études ont été menées pour évaluer l’impact d’un traitement par corticoïde sur le traitement de la DMLA [18,19]. Les corticoïdes ont des propriétés antiangiogénique et antifibrotique et diminuent la perméabilité vasculaire. Ils agissent principalement dans l’œil sur la stabilisation de la barrière hématorétinienne et la résorption de l’exsudation [20]. L’injection de triamcinolone acétonide peut se compliquer d’une aggravation de la cataracte, d’une augmentation de la pression intraoculaire, et d’endophtalmie [21,22]. Parfois, il est nécessaire d’effectuer une chirurgie filtrante, comme dans notre série. Plusieurs études rapportent l’intérêt d’un traitement combinant PDT et triamcinolone acétonide chez des patients avec une néovascularisation choroïdienne [19,23—26]. Cette association semble permettre non seulement une amélioration de l’acuité visuelle finale, mais également une diminution du nombre moyen de retraitement [19]. Plusieurs protocoles avec des injections de triamcinolone acétonide ont été proposés pour traiter une néovascularisation. Selon les études, l’injection de triamcinolone acétonide était unique [27,28], ou réalisée avant [29], le même jour [14] ou après [18] la séance de PDT. La réalisation d’IVT de triamcinolone lors d’une PDT permet d’obtenir de meilleurs résultats [13,30]. Dans notre étude, nous avons choisi d’effectuer une injection sous-ténonienne afin de ne pas augmenter le volume injecté en intravitréen. L’efficacité des IVT d’anti-VEGF a été évaluée dans cette indication sans [5], puis en association avec la PDT [31]. Ladas et al. [31] ont mené une étude sur six patients atteints d’un décollement vascularisé de l’épithélium pigmentaire traité par PDT, puis par une IVT de bevacizumab une heure après. Le traitement était renouvelé selon l’aspect clinique et à l’OCT. L’acuité visuelle s’est améliorée ou stabilisée et la quantité de fluide intrarétinien s’était complètement résorbée pour tous les patients à six mois. L’étude Focus a montré l’efficacité et l’absence de risque à effectuer un traitement combiné ranibizumab et PDT. À deux ans, 88 % des patients ayant rec ¸u un traitement combiné et 75 % des patients traités par PDT seule avaient perdu moins que 15 lettres [32]. Vingt-cinq pour-cent des patients ayant eu un traitement combiné présentaient une amélioration de l’acuité visuelle d’au moins 15 lettres contre seulement 7 % des patients traités par PDT seule. Des études sont en cours pour évaluer l’intérêt de l’association versus IVT et ranibizumab seul.
491 Lommatzsch et al. [33] ont comparé l’efficacité du pegaptanib, du ranibizumab, du bevacizumab et de la PDT associée à une injection intravitréenne de triamcinolone chez des patients atteints de décollements vascularisés de l’épithélium pigmentaire de la DMLA. La réponse anatomique était satisfaisante et le liquide avait disparu dans 85 % des cas à un an. De plus, l’épaisseur rétinienne centrale finale était de 296 m et avait diminué de 158 m après traitement.
Conclusion Notre étude montre que le ranibizumab combiné à une PDT et une injection sous-ténonienne de triamcinolone pourrait être bénéfique pour le traitement des néovaisseaux occultes associés à un décollement vascularisé de l’épithélium pigmentaire, un sous-type de DMLA exsudative de mauvais pronostique. L’utilisation de la PDT dans les traitements combinés se justifie pleinement car son mode d’action est différent de celui des anti-VEGF permettant ainsi une approche multiple.
Conflit d’intérêt Aucun pour tous les auteurs.
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