Traitement du cancer bronchique non à petites cellules au stade avancé chez le sujet âgé

Revue des Maladies Respiratoires Actualités (2012) 4, 621-628 ISSN 1877-1203

Revue des

Maladies

Respiratoires Organe Officiel de la Société de Pneumologie de Langue Française

Disponible en ligne sur

Actualités

Cours du Groupe d’Oncologie thoracique de Langue Française GOLF 2012 Du 15 au 18 octobre 2012 Numéro coordonné par Fabrice Barlési, Arnaud Scherpereel, Thierry Urban

Nodule solide indéterminé ≥ 5 mm (~ 50 mm3) et < 10 mm (~500 mm3)

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Négatif

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70582

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Octobre

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Vol 4 2012

N°

6

Traitement du cancer bronchique non à petites cellules au stade avancé chez le sujet âgé Treatment of stage IV non-small-cell lung cancer in the elderly

R. Corre Service de Pneumologie. Hôpital Pontchaillou, CHU de Rennes, 2 Rue Henri le Guilloux, 35000 Rennes, France

MOTS CLÉS Cancer bronchique non à petites cellules ; Traitement ; Sujet âgé ; Évaluation gériatrique standardisée

KEYWORDS Non small cell lung cancer; Treatment; Elderly; Comprehensive geriatric assessment

Résumé Une mono-chimiothérapie par une drogue de troisième génération a longtemps été le standard de traitement du cancer bronchique non à petites cellules au stade avancé. Mais la supériorité en survie globale d’une bithérapie à base de carboplatine sur une monothérapie chez les sujets âgés indépendants a été récemment démontrée. Les biothérapies constituent également un réel progrès dans certaines situations. La difÀculté principale réside dans la sélection des patients qui vont réellement bénéÀcier de ces avancées thérapeutiques. La réalisation d’une évaluation gériatrique est actuellement recommandée aÀn de détecter la vulnérabilité et la tolérance aux traitements. L’intégration de ces données oncogériatriques dans la décision et le choix thérapeutique fait l’objet d’une étude prospective randomisée. C’est un enjeu majeur aÀn d’optimiser la prise en charge de ces patients. © 2012 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Summary A third generation drug-based mono-chemotherapy has remained for a long time the standard of treatment of advanced-non-small-cell lung cancer in the elderly. But the superiority in terms of overall survival of a carboplatin based bitherapy versus a monotherapy in Àt elderly patients has recently been demonstrated. The targeted therapies are also a real progress for some patients. The main difÀculty remains to select the patients who will really beneÀt of these treatments. The use of a geriatric assessment is recommended in order to detect the vulnerability and the tolerance of treatments. The integration of these oncogeriatric data in decision making and in the choice of treatment is evaluated in a randomized prospective study. This is a key point to optimize the treatment of the elderly. © 2012 SPLF. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Correspondance : Adresse e-mail : [email protected] (R. Corre)

© 2012 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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R. Corre

Épidémiologie

Associations sans sels de platine

Le cancer bronchique est le cancer le plus fréquent dans le monde et la première cause de décès par cancer dans les pays occidentaux. L’étude KBP-2010-CPHG [1] rapporte un âge moyen des patients atteints de cancer bronchique de 65,5 ans. Il s’agit dans 85,3 % des cas d’un cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC), et dans 60 % des cas, le cancer bronchique est diagnostiqué au stade IV. L’augmentation de l’espérance de vie dans la population générale associée à l’augmentation du risque de survenue d’un cancer avec l’âge ont conduit à une augmentation de l’incidence du cancer bronchique dans la population âgée. Environ 50 % des nouveaux cas de CBNPC sont diagnostiqués chez des patients de plus de 65 ans et 30 à 40 % chez des patients de plus de 70 ans [2]. Au vu de la pyramide des âges, cette situation est amenée à se pérenniser voire à s’aggraver. Chrischilles [3] démontre que les patients de plus de 75 ans développent davantage de toxicités secondaires à la chimiothérapie que les sujets plus jeunes et ceci indépendamment de leurs comorbidités. Cette surtoxicité est liée à des modiÀcations physiologiques liées à l’âge. Une attention toute particulière doit être portée à l’examen des paramètres physiologiques pouvant interférer avec l’efÀcacité et la tolérance de l’agent cytotoxique utilisé. Une estimation précise des fonctions rénales, hépatiques, cardiaques, des réserves médullaires, des fonctions neurologiques périphériques et centrales, de l’état nutritionnel est indispensable. La prise en compte de l’âge physiologique est plus importante que celle de l’âge administratif. Habituellement, le seuil de 70 ans est considéré comme âge de référence et est retenu dans la plupart des essais cliniques dédiés aux personnes âgées.

La première étude de phase III portant sur 120 patients, conduite par Frasci [6], comparaît la vinorelbine en monothérapie à l’association vinorelbine-gemcitabine, celle-ci a démontré un avantage signiÀcatif en termes de SG (29 vs 18 sem, p < 0,01) en faveur de la bithérapie mais le faible nombre de patients inclus et la faiblesse des résultats dans le bras monothérapie comparables aux résultats classiquement obtenus par les soins de support seuls rendent les résultats critiquables. D’ailleurs Gridelli [7], dans l’étude de phase III MILES ayant inclus 707 patients, a démontré qu’il n’y a pas de bénéÀce à réaliser l’association vinorelbine-gemcitabine plutôt que l’une de ces deux drogues en monothérapie. La toxicité est accrue dans le bras bithérapie. Les recommandations de l’EORTC [8], publiées en avril 2010 concluaient que le standard de traitement du sujet âgé en première ligne est une monothérapie par une drogue de troisième génération. La vinorelbine, la gemcitabine et le docétaxel sont les molécules pour lesquelles il existe le plus de données publiées.

Place de la chimiothérapie Monothérapie L’étude ELVIS [4] qui a inclus 154 patients a montré que la vinorelbine améliorait la qualité de vie et la survie globale (SG) des patients âgés de plus de 70 ans porteurs d’un CBNPC avancé par rapport aux seuls soins de support (survie médiane de 28 semaines dans le bras vinorelbine 30 mg/m2 J1-J8 versus 21 semaines dans le bras contrôle, p = 0,04). Seulement 5 patients ont dû interrompre leur traitement en raison de toxicités, aucun décès toxique n’a été relaté. Kudoh [5] a comparé à travers une étude de phase III, la vinorelbine 25 mg/m2 à J1-J8 au docétaxel 60 mg/m2 toutes les 3 semaines, ce dernier améliorait de façon signiÀcative la survie sans progression (SSP), le taux de réponse et les symptômes reliés à la maladie sans modiÀcation signiÀcative de la SG. Les effets secondaires n’étaient pas différents entre les deux bras à l’exception de la neutropénie qui était plus fréquente dans le bras docétaxel (83 % versus 69 %, p = 0,03). D’autres molécules telles que la gemcitabine, le paclitaxel y compris en administration hebdomadaire pour ce dernier ont également été testées avec des résultats intéressants en monothérapie lors d’études de phase II.

Associations avec sels de platine Ces recommandations sont amenées à être modiÀées. Des associations à base de cisplatine ont été testées. Gridelli [9] a démontré à travers l’étude MILES-2P que le cisplatine était réalisable et actif chez les sujets âgés à la dose de 60 mg/m2 en association avec la gemcitabine et à la dose de 40 mg/ m2 avec la vinorelbine. Une étude japonaise communiquée à l’ASCO 2011 [10] a comparé l’administration IV hebdomadaire du doublet cisplatine (25 mg/m2) – docétaxel (20 mg/m2) à J1-J8-J15 toutes les 4 semaines à une monothérapie par docetaxel (60 mg/m2) toutes les 3 semaines. Cette étude a été interrompue prématurément après l’analyse des 221 premiers patients inclus, il existait une tendance non signiÀcative à une meilleure SG dans le bras monothérapie. Du fait de son proÀl de tolérance plus favorable en particulier sur le plan rénal, le carboplatine est plus souvent préféré au cisplatine chez les sujets âgés. L’étude IFCT 05-01 [11] comparait chez 451 sujets âgés de 70 ans à 89 ans (âge médian 77 ans), porteurs d’un CBNPC de stade IIIb ou IV ayant un PS de 0 à 2 : une bithérapie par 4 cycles de carboplatine (AUC 6) – paclitaxel 90 mg/ m² J1-J8-J15 toutes les 4 semaines à une monothérapie par 5 cycles de gemcitabine 1 150 mg/ m² J1-J8 ou de vinorelbine 30 mg/ m² J1-J8 toutes les 3 semaines. La seconde ligne était Àxée par erlotinib 150 mg/j. Cette étude a atteint son objectif principal avec une amélioration nette de la survie médiane de 6,2 mois dans le bras monothérapie à 10,3 mois dans le bras bithérapie (p = 0,00004), la SSP est doublée dans le bras bi-thérapie puisqu’elle passe de 2,8 à 6,0 mois (p < 106). La différence entre les deux bras est spectaculaire. Ce bénéÀce en faveur du doublet est observé dans tous les sous-groupes de patients, y compris ceux ayant un pronostic moins favorable tels que les patients PS 2, de plus de 80 ans, avec un score ADL < 6 ou un index de comorbidités de Charlson > 2. Mais la proportion de ces patients fragilisés est faible dans l’étude : 84 % des patients ont un MMS • 24, 80 % ont un score ADL normal à 6 et surtout 75 % des patients ont un index de Charlson ” 2. Pour mémoire, dans l’étude

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MILES [7] 45 % des patients inclus ont au moins 3 comorbidités. En analyse multivariée : le doublet de chimiothérapie, le PS 0-1, l’absence d’antécédents de tabagisme, un score ADL à 6, une perte de poids inférieure à 5 % avant randomisation étaient des facteurs indépendants de bon pronostic, mais non prédictifs du bénéÀce sous traitement. La toxicité et plus particulièrement la toxicité hématologique est signiÀcativement plus importante dans le bras bithérapie (taux de neutropénie fébrile à 9,4 % dans le bras bithérapie versus 2,7 % dans le bras monothérapie). Il est retrouvé 4,4 % de décès toxiques majoritairement dus à des sepsis associés à une neutropénie dans le bras bithérapie versus 1,3 % dans le bras monothérapie. Le taux de décès précoce était plus bas dans le bras doublet. Il n’y avait pas de différence signiÀcative entre les deux groupes sur la qualité de vie globale (EORTC QLQ-C30) ni sur les différents scores fonctionnels évalués (fonction physique, sociale, cognitive, émotionnelle et capacité fonctionnelle) Cette importante étude conÀrme donc la supériorité en termes de SG et SSP du doublet carboplatine-taxol hebdomadaire sur une monothérapie par gemcitabine ou vinorelbine et doit donc inciter à traiter davantage de patients âgés selon ces modalités. Les auteurs rapportent toutefois dans la publication qu’étant donné le proÀl des patients inclus, ces résultats sont applicables aux sujets âgés indépendants. Ils ne peuvent pas être extrapolés aux sujets vulnérables et a fortiori fragiles. L’échelle IADL et l’existence d’un syndrome gériatrique habituellement utilisés par Balducci [12] pour déÀnir la fragilité n’étaient d’ailleurs pas recueillis dans cette étude. Pour la population de patients vulnérables, une monothérapie doit être encore privilégiée en attendant de nouvelles données.

Tableau 1 Études

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Le tableau 1 résume les résultats des études de phase III de chimiothérapie publiées, spéciÀquement dédiées aux sujets âgés.

Thérapeutiques ciblées EGFR-TKI L’étude BR21 [13] a démontré que l’utilisation de l’erlotinib quel que soit l’âge < ou • 70 ans, après échec d’une première ou deuxième ligne de traitement apportait un bénéÀce signiÀcatif en SG, SSP et en qualité de vie par rapport au placebo. Les patients âgés développaient toutefois davantage d’effets toxiques de grade 3 à 5 (35 % versus 18 %, p < 0,001). Au cours d’une phase 2 randomisée Crino [14] a comparé chez 196 patients âgés non sélectionnés sur leur statut EGFR, porteurs d’un CBNPC au stade avancé la vinorelbine au geÀtinib en première ligne de traitement. Les hazard ratio (geÀtinib versus vinorelbine) étaient de 1,19 pour la SSP et 0,98 pour la SG. Les taux de réponse globale et de contrôle de la maladie étaient respectivement de 3,1 % et 43,3 % pour le géÀtinib, et 5,1 % et 53,5 % pour la vinorelbine. Il y avait moins d’effets toxiques de grade 3 à 5 sous géÀtinib (12,8 %) que sous vinorelbine (41,7 %). Dans l’étude IPASS [15] le taux de réponse globale au geÀtinib en première ligne chez les patients EGFR sauvages était de 1,1 % versus 23,5 % sous l’association carboplatinetaxol, ce qui démontre la perte de chance à utiliser l’EGFRTKI en première ligne dans cette population. Conformément à leur AMM, les EGFR-TKI ne doivent donc pas être utilisés en première ligne chez les patients EGFR sauvages y compris chez les sujets âgés.

Résultats des études de phase III de chimiothérapie publiées spéciÀquement dédiées aux sujets âgés. n

ELVIS [4]

154

WTOG 9904 [5]

182

MILES [7]

698

Âge médian (bornes)

Type de chimiothérapie

Survie (mois)

Hazard Ratio

Comparaison qualité de vie

74 (70-86)

Vin vs meilleurs soins de support

6,4 vs 4,8

0,65 (0,45-0,93)

Amélioration des scores des échelles fonctionnelles et de certaines échelles de symptômes liés au cancer dans le bras vin

Doc vs vin

14,3 vs 9,9

0,78 (0,561-1,085)

Amélioration des symptômes liés à la maladie dans le bras doc

Vin + gem vs vin vs gem

6,9 vs 8,3 vs 6,4

1,17 (0,95-1,44)

Identique dans les 3 bras

74 (63-86)

1,06 (0,86-1,29)

Frasci, G. [6]

120

74 (70-83)

Vin + gem vs vin

6,7 vs 4,1

0,48 (0,29-0,79)

IFCT 05-01 [11]

451

77 (70-89)

Carbo + pacli hebdo vs vin or gem

10,3 vs 6,2

0,64 (0,52-0,78)

Amélioration du temps jusqu’à détérioration des symptômes dans le bras gem + vino Identique dans les deux bras

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La problématique est à l’opposé chez les patients porteurs d’une mutation EGFR activatrice. Maemondo [16], Zhou [17] et Rosell [18] ont tous démontré que les EGFRTKI permettent en première ligne de traitement une augmentation très largement signiÀcative de la SSP par rapport à la chimiothérapie à base de platine chez les patients EGFR mutés : HR = 0,36 ; (0,25 à 0,51) ; p < 0, 001 en faveur du géÀtinib dans une population asiatique pour Maemondo [16], HR = 0,16 ; (0,10- 0,26) ; p < 0,0001 dans une population asiatique et HR = 0,37 (0,25- 0,54), p < 0,0001dans une population caucasienne en faveur de l’erlotinib pour Zhou [17] et Rosell [18] respectivement. Ces études ont toutefois inclus très peu de patients âgés. La limite d’âge pour les inclusions était de 75 ans pour les études de Maemondo et Zhou, et l’âge médian de 65 ans pour l’étude de Rosell. Ces mutations activatrices constituent un facteur prédictif puissant de réponse le plus souvent intense et rapide (taux de réponse global 58 % [18], 73,7 % [17], 82 % [16] à l’EGFR- TKI dont le proÀl de tolérance est par ailleurs favorable. Des patients âgés mutés symptomatiques ou dont l’altération de l’état général est majoritairement imputable à l’extension de la néoplasie, tireront pour la plupart un grand bénéÀce de la thérapeutique. Comme Inoué [19] nous le démontre, certains patients âgés porteur d’une mutation EGFR activatrice considérés comme inéligibles à la chimiothérapie en raison d’un PS à 3 ou 4 peuvent regagner ainsi un PS à 0 ou 1 et même pour certains redevenir éligibles à une seconde ligne de traitement par chimiothérapie à la progression.

Bevacizumab Dans l’étude ECOG 4599 [20] comparant l’association carboplatine-taxol à carboplatine-taxol-bévacizumab, le bévacizumab n’était pas associé à un bénéÀce en survie dans le sous-groupe des patients de 70 ans et plus (âge médian 74 ans), bien qu’il y avait une tendance à un meilleur taux de réponse et de la SSP dans le groupe bévacizumab. La toxicité en particulier hématologique était plus importante dans le bras bévacizumab. Dans l’étude AVAIL [21], comparant cisplatine-gemcitabine ± bévacizumab, l’augmentation de la SSP était signiÀcative et comparable dans les sousgroupes des sujets jeunes et âgés sans toxicité spéciÀque, mais l’âge médian des patients de plus de 65 ans n’était que de 68 ans. L’étude prospective de cohorte ARIES [22] évaluant l’utilisation du bévacizumab en association à une chimiothérapie de première ligne, a comparé les résultats entre les sous-groupes de patients < 70 ans (n = 1320) et • 70 ans (n = 647), la SSP était respectivement de 6,6 et 6,7 mois et la SG respectivement de 14,2 et 12,2 mois, c’est-à-dire sensiblement inférieure dans le sous-groupe des patients • 70 ans. Il n’y avait pas de surtoxicité retrouvée chez les sujets • 70 ans. EnÀn, l’étude de cohorte rétrospective à partir de 4 168 patients de plus de 65 ans porteurs d’un CBNPC de stade IIIb-IV issus de la base de données du SEER n’a pas retrouvé de bénéÀce en terme de SG dans le groupe de patients traités par carboplatine-paclitaxel-bevacizumab comparés aux groupes de patients sans bevacizumab [23]. L’intérêt de l’ajout du bévacizumab à une bithérapie à base de platine n’est donc pas démontré à ce jour chez les patients de plus de 70 ans.

R. Corre

Critères de sélection habituels Les résultats des essais thérapeutiques incitent à traiter de plus en plus les sujets âgés par des schémas de traitement très proches de ceux des sujets plus jeunes au prix d’une toxicité en générale plus importante. La population âgée reste très hétérogène, la sélection des patients réellement aptes à bénéÀcier de ces diverses avancées thérapeutiques est un enjeu majeur. Le Performance Status ne peut constituer à lui tout seul un critère de sélection d’un patient âgé. Il est démontré qu’il est un très bon facteur pronostic de survie dans le cancer bronchique. Toutefois, il demeure insufÀsant pour prédire le devenir des patients sous traitement [24], et tout particulièrement en termes de contrôle des signes fonctionnels, de tolérance au traitement, et de gain de qualité de vie. Il n’existe pas de relation entre l’évaluation par le PS et l’index des comorbidités de Charlson [25], alors même que dans l’étude de Dujon [26], le PS était corrélé à l’évaluation nutritionnelle, aux activités physiques de la vie quotidienne (ADL) ou aux activités instrumentales de la vie quotidienne (IADL). Le recueil des comorbidités est essentiel à réaliser aÀn d’aider le clinicien à répondre aux deux questions suivantes : • Le patient décèdera-t-il de son cancer ou d’une pathologie associée ? • Est-ce qu’une pathologie concomitante au cancer va limiter la tolérance au traitement anticancéreux ? Le nombre des comorbidités augmente avec l’âge. Elles sont, dans le cadre spéciÀque du cancer bronchique, fréquemment retrouvées. Vingt-cinq à 60 % des patients dans une population non sélectionnée ont un index de Charlson • 3, [27]. Ces comorbidités sont le plus souvent reliées au tabagisme : BPCO, HTA, insufÀsance coronarienne, artérite des membres inférieurs, accidents vasculaires cérébraux centraux et périphériques [28]. D’autres comorbidités directement liées à l’âge peuvent être associées comme un diabète, un syndrome démentiel, une insufÀsance rénale ou hépatique. Il a été démontré dans certaines études que dans le cancer bronchique métastatique, les comorbidités ont un impact délétère sur la survie [29,30] et constituent à elles seules un facteur pronostic indépendant du PS [31,32]. Les comorbidités ne sont, en effet, pas bien corrélées au statut fonctionnel du patient, d’où l’intérêt de les évaluer séparément. Cependant, cette corrélation entre le score de comorbidités et la survie n’a pas été retrouvée dans plusieurs études [11,32,33]. Cela peut être partiellement expliqué d’une part par des populations homogènes incluses ayant peu de comorbidités pour lesquelles il est difÀcile de trouver une échelle discriminante, d’autre part par l’utilisation dans ces cas de l’index de Charlson non élaboré à partir d’une population spéciÀquement oncologique. L’échelle Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics (CIRS-G) pourrait être un outil plus sensible, elle a montré sa pertinence pronostic dans les cancers bronchiques traités par radiothérapie, chirurgie ou les deux [31] mais nécessite un certain entrainement pour être correctement utilisée. Certains auteurs suggèrent également que le poids des comorbidités doit être mis en balance avec le pronostic

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de la tumeur. La plupart des patients atteints de cancer bronchique décèdent de leur cancer et non pas de l’une ou l’autre de leur comorbidités. Des études montrent que le hazard ratio pour les décès imputables aux comorbidités était beaucoup plus faible pour les tumeurs de mauvais que de bon pronostic [29]. Par ailleurs, toutes ces comorbidités n’ont pas la même inÁuence sur la toxicité des traitements. Elles peuvent interagir directement, le diabète est par exemple un facteur de risque de survenue de neuropathie sous paclitaxel, mais aussi indirectement à travers la polymédication qu’elles engendrent en modiÀant l’absorption et le métabolisme des traitements anticancéreux. Il est aussi démontré qu’un nombre important de comorbidités diminue les chances de réaliser le nombre de cycles de chimiothérapie initialement prévus [34]. Les comorbidités sont certainement à prendre en considération dans le choix du traitement aÀn d’en limiter au mieux les effets toxiques. Toutefois, leur réel impact est encore à évaluer et se fera au mieux de façon spéciÀque pour chaque localisation cancéreuse et en fonction de chaque type de traitement médicamenteux

Intérêts de l’évaluation gériatrique standardisée (EGS) Comme l’a montré Repetto [35], la fragilité globale d’une personne âgée ne peut se résumer à son PS et à ses comorbidités. L’EGS à travers l’utilisation d’outils gériatriques variés privilégie donc une approche plus globale de la personne âgée (Tableau 2). Il a été démontré que l’EGS dans une population gériatrique hors contexte oncologique permettait une réduction de la mortalité, du taux de ré-hospitalisations non programmées et une amélioration de l’autonomie physique et psychique à 6 mois [36]. Dans un contexte oncologique, elle était plus discriminante que le simple PS pour évaluer la fragilité du sujet âgé cancéreux [37].

Tableau 2 Principaux domaines évalués par l’EGS et les échelles les plus fréquemment utilisées. Domaines évalués

Échelles le plus souvent utilisées

Statut fonctionnel

ECOG-PS, ADL (échelle de Katz), IADL (échelle de Lawton), IADL (échelle OARS)

Co-morbidités

CIRG-S, index de Charlson, index de Satariano

Médicaments

Nombre, interactions médicamenteuses

Cognition

MMSE, BOMC, Test de l’horloge

Dépression

GDS, HADS

Nutrition

BMI, MNA, PINI, Buzby

Mobilité

Timed Up and Go test, Test de Tinetti

Carbo : Carboplatine ; Doc : Docétaxel, Gem : Gemcitabine ; Pacli : Paclitaxel Vin : Vinorelbine

625

De nombreuses études démontrent que les domaines explorés par l’EGS permettent de prédire la morbidité et la mortalité chez des patients atteints de cancer [38], la réduction de la mortalité reste toutefois discutée. Mais des études conÀrment l’intérêt de l’EGS sur le taux d’hospitalisation et l’autonomie des personnes âgées cancéreuses [39]. D’ailleurs plusieurs sociétés savantes comme l’American National Comprehensive Cancer Network (NCNN) et l’International Society of Geriatric Oncology (SIOG) suggèrent d’utiliser, chez le patient âgé atteint de cancer, une évaluation gériatrique standardisée (EGS) pour détecter la vulnérabilité, estimer la tolérance aux traitements anticancéreux et déterminer, la cas échéant les plans d’interventions nécessaires. Toutefois, les outils choisis pour réaliser cette EGS sont différents suivant les études, il n’existe pas de supériorité démontrée d’une EGS par rapport à une autre. Les travaux menés par L. Balducci [12] ont tenté de rapprocher les données issues des travaux de la gériatrie des contraintes de la chimiothérapie anticancéreuse et sont à l’origine d’un algorithme décisionnel permettant de déÀnir trois types de population de sujets âgés : le groupe 1 comprend des patients indépendants sans dépendance fonctionnelle capables de recevoir un traitement standard à pleine dose, le groupe 2 des patients dépendants nécessitant une adaptation du traitement et des doses, le groupe 3 des patients dits « fragiles » relevant d’un traitement palliatif. Cet algorithme a été utilisé par le Groupe français de cancérologie dans des études de phase II aÀn de sélectionner, après une évaluation gériatrique, une population de patients âgés indépendants qui recevaient soit une bithérapie par docétaxel-gemcitabine soit de l’erlotinib avec cross-over lors de la progression [40] et une population de sujets vulnérables qui recevaient soit une monothérapie par gemcitabine soit de l’erlotinib avec cross-over lors de la progression [41]. Elles démontrent outre la faisabilité de l’évaluation gériatrique à grande échelle, que cet algorithme permet de sélectionner une population plus homogène de patients et de leur administrer un traitement plus approprié. Le score gériatrique global à l’inclusion semble prédictif en termes de survie globale et de temps jusqu’à progression. L’étude GFPC de phase III ESOGIA (Elderly Selection On Geriatric Assesment) [42] a pour but de démontrer et quantiÀer l’apport de l’incorporation des données gériatriques dans la décision et le choix du traitement du CBNPC au stade avancé chez le sujet âgé. Pour cela, elle compare un bras de référence utilisant un algorithme d’attribution des traitements (bithérapie à base de carboplatine, monothérapie par docetaxel) basé sur les critères usuels que sont le PS et l’âge, à un algorithme expérimental d’attribution des traitements (bithérapie à base de carboplatine, monothérapie par docétaxel ou meilleurs soins de support) basé sur les résultats d’une évaluation gériatrique utilisant les critères de fragilité déÀnis par Balducci. Le critère principal est le temps jusqu’à échec. 390 patients ont d’ores et déjà été inclus en deux ans sur les 490 attendus. ESOGIA est la première étude randomisée utilisant une stratégie thérapeutique reposant sur une évaluation gériatrique. En outre, la vaste banque de données oncogériatriques que constitue cette étude permettra peut-être d’identiÀer les outils gériatriques les

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plus pertinents à utiliser dans cette situation particulière qu’est le cancer bronchique métastatique. L’EGS est un outil très consommateur de temps, alors même que les effectifs des gériatres disponibles sont limités. Des auteurs ont donc tenté d’élaborer des outils de dépistage de la fragilité. L’étude française ONCODAGE dont les résultats ont été communiqués à l’ASCO 2011 [43] a été menée chez 1 668 patients de plus de 70 ans atteints de néoplasies (sein majoritairement, colon, poumon ou autres). Le G8 comprend 8 items et donne un score de 0 (mauvais pronostic) à 17 (bon pronostic). Il a été réalisé dans 88 % des cas par une IDE, avec une durée moyenne de réalisation de 4,4 min. Il a été comparé à l’EGS qui servait de référence et au VES 13. La sensibilité du G8 était de 76,6 %, sa spéciÀcité de 64,4 %, sa valeur prédictive positive de 89,6 %, sa valeur prédictive négative de 40,7 %. Il a permis de repérer 68,5 % des patients qui ont besoin d’une attention particulière nécessitant la réalisation d’une EGS avant de débuter le traitement. Ses performances sont sensiblement supérieures à celles du VES13. L’INCA incite de relever systématiquement ce score G8 chez les sujets âgés lors des réunions de concertation pluridisciplinaires.

démontré chez les sujets vulnérables. L’utilisation des outils oncogériatriques est recommandée par les sociétés savantes ; l’impact de l’intégration de ces outils dans la décision et le choix thérapeutique est en cours d’évaluation. La problématique est différente pour les patients porteurs de CBNPC ayant une forte addiction oncogénique telle que la mutation EGFR tant les traitements par EGFR-TKI peuvent être rapidement et intensément efÀcaces. La Àgure 1 est une proposition d’algorithme de prise en charge d’un CBNPC au stade avancé chez les patients • 70 ans.

Déclarations d’intérêts Au cours des 5 dernières années, Romain Corre a perçu des honoraires ou Ànancements pour participation à un congrès, communications, actions de formation, travaux de recherche, de la part des laboratoires Lilly et Roche. L’étude Esogia a été en partie Ànancée par les laboratoires Lilly, Roche, Chugai, SanoÀ-Aventis.

Références Conclusion

[1]

Jusqu’à récemment la monochimiothérapie était le standard de traitement du CBNPC au stade avancé chez le sujet âgé. Les résultats de l’étude IFCT 05-01 ont démontré la supériorité en survie globale de l’association carboplatine-taxol hebdomadaire sur la monochimiothérapie chez les sujets âgés indépendants. Cette supériorité n’est pas à ce jour

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Sujet âgé ≥ 70 ans porteur d’un CBNPC stade IV Grande fragilité, ancienne imputable aux comorbidités et non au cancer non oui

Facteur biologique prédictif réponse : ex mutation EGFR

oui

non

Traitement spécifique ex : EGFR TKI

Évaluation gériatrique de débrouillage

normale

anormale Évaluation gériatrique approfondie

SUJETS INDÉPENDANTS SUJETS VULNÉRABLES

SUJETS FRAGILES

Bi-thérapie à base de carboplatine Ex : carboplatine-paclitaxel hebdo MONOTHÉRAPIE

Meilleurs soins de support

Figure 1. Proposition d’algorithme de prise en charge d’un CBNPC au stade avancé chez les patients • 70 ans.

Traitement du cancer bronchique non à petites cellules au stade avancé chez le sujet âgé

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