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Traitement du ronflement simple par coblation vélaire
Ann Otolaryngol Chir Cervicofac, 2005; 122, 1, 21-26 © Masson, Paris, 2005.
ARTICLE ORIGINAL
Traitement du ronflement simple par coblation vélaire J.-J. Pessey, X. Rose, F. Michenet, M.-N. Calmels, S. Lagleyre Service ORL et de Chirurgie Cervico-Faciale, CHU Rangueil-Larrey, 24, chemin de Pouvourville – TDS 30030, 31059 Toulouse. Reçu le 7 septembre 2004. Accepté le 18 octobre 2004.
Treatment of Simple Snoring by Radiofrequency Velar Coblation J.-J. Pessey, X. Rose, F. Michenet, M.-N. Calmels, S. Lagleyre Ann Otolaryngol Chir Cervicofac, 2005 ; 122, 1 : 21-26 Objectives : Short- and long-term evaluation of the efficacy and safety of radiofrequency velar coblation for simple snoring. Material and methods : From February 2000 to May 2004, 175 patients underwent a single radiofrequency session for velar coblation. All patients suffered from snoring without sleep apnea. They presented modifications of the velo-pharyngeal region but did not have tonsillar or basilingual hypertrophy. Outcome was assessed in terms of pain, changes in snoring, secondary effects and complications at three months and one, two, and three years. Secondary uvulectomy was performed in 28 patients. Results : At three months, snoring had decreased in 82% of patients with complete resolution in 12%. Outcome remained unchanged in 70% of patients at one, two, and three years. After uvulectomy, snoring declined in 96% of patients with complete resolution in 48%. Post-treatment pain lasted less than five days in 68% of patients. Mean duration was three days. Fifteen patients developed pharyngeal paresthesia which regressed at one year. Two patients had a nasal voice and three developed necrosis of the uvula. Conclusion : Velar coblation is a simple treatment for snoring which can be performed in a single session. The best results are achieved in patients whose body mass index is below 25 and after secondary uvulectomy. Traitement du ronflement simple par coblation vélaire Objectifs : Evaluation à court et à long terme de l’efficacité et de la tolérance du traitement du ronflement simple par coblation vélaire. Matériel et méthodes : 175 patients ont été traités de février 2000 à mai 2004 par une séance de radio-fréquence vélaire. Tous ces patients présentaient un ronflement, sans syndrome d’apnées du sommeil, avec des modifications vélo-pharyngées, sans hypertrophie amygdalienne ou basi-linguale. La douleur, l’évolution du ronflement, les effets secondaires et les complications ont été évalués à 3 mois, 1 an, 2 ans et 3 ans. 28 patients ont bénéficié d’une uvulectomie secondaire. Résultats : A 3 mois, le ronflement a été diminué dans 82 % des cas avec 12 % de disparition complète ; à 1 an, 2 ans et 3 ans les résultats sont stables dans 70 % des cas. Après uvulectomie, le ronflement a été diminué dans 96 % des cas avec 48 % de disparition complète. La douleur post-traitement est inférieure à 5 jours dans 68 % des cas avec une durée moyenne de 3 jours. 15 patients ont présenté des paresthésies pharyngées régressives à un an, 2 patients une voix nasonnée et 3 patients une nécrose de la luette. Conclusion : La coblation vélaire est un traitement simple du ronflement en une seule séance ; les meilleurs résultats sont obtenus chez les patients ayant un Indice de Masse Corporelle inférieur à 25 et après uvulectomie secondaire.
INTRODUCTION Le ronflement simple touche 20 à 25 % des adultes [1], principalement les hommes. Le traitement fait appel à de nombreux procédés allant de mesures hygièno-diététiques à un traitement chirurgical. La radio-fréquence a été étudiée dans de nombreuses spécialités (urologie [2], neuro-chirurgie [3], cardiologie [4]) montrant sa facilité d’utilisation, son efficacité, son action moins agressive sur les tissus par un contrôle précis des lésions engendrées. Depuis 1998 [5, 6], la radio-fréquence vélaire apparaît être une alternative au traitement classique chirurgical chez des patients présentant un ronflement simple. Nous rapportons notre expérience de la radio-fréquence vélaire, de type coblation, appliquée depuis 4 ans chez 175 patients présentant un ronflement simple. La technique opératoire est décrite, l’évaluation concernant l’efficacité sur le ronflement et les effets secondaires est analysée à 3 mois, 1 an, 2 ans et 3 ans. Nous avons également évalué l’association de la coblation vélaire à l’uvulectomie réalisée systématiquement chez les patients en échec et présentant une luette hypertrophique. Le terme de coblation provient de l’anglais « controlled ablation ». Il s’agit d’un procédé utilisant les radiofréquences bi-polaires et un conducteur (sérum physiologique salin) qui crée une désintégration moléculaire à
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J.-J. Pessey et coll.
Ann Otolaryngol Chir Cervicofac
basse température (40-70qC) par ionisation. Cet effet résulte d’une réduction volumétrique immédiate des tissus avec une nécrose minimale des tissus environnants. L’énergie est délivrée à une fréquence de 100 kHz par contact de l’extrémité de la sonde avec le tissu à ioniser.
MATÉRIEL ET MÉTHODE C’est une étude, ouverte, non-randomisée, réalisée à l’Hôpital Rangueil-Larrey du CHU de Toulouse de février 2000 à mai 2004 sur 175 patients.
Utiliser l’échelle ci-dessous en plaçant une ligne verticale à l’endroit qui décrit le mieux la situation avec votre partenaire de chambre. Cela par rapport à votre quotidien récent.
Pas de ronflement
Très intense, vous quittez la chambre
Commentaires :
Répondez à chacune des trois questions ci-dessous en choisissant la description la plus adaptée concernant le ronflement de votre partenaire de chambre. Entourez seulement UNE lettre de chaque catégorie. (A, B, C, ou D à chacune) Votre partenaire ronfle-t-il souvent ? A Toutes les nuits
22
B Presque toutes les nuits (plus d’une nuit sur deux (+ de 50%)) C Quelques nuits seulement (moins d’une nuit sur deux (- de 50%)) D Ne ronfle que très rarement ou jamais Votre partenaire ronfle-t-il longtemps ? A Ronfle toute la nuit B Ronfle plus de la moitié de la nuit (+de 50%) C Ronfle seulement une partie de la nuit (- de 50%) D Ronflement rarement ou ne ronfle pas Le ronflement est-il fort ? A Le ronflement peut être entendu à l’étage inférieur ou de l’appartement voisin et même si la porte est fermée. B Le ronflement peut être entendu dans la pièce d’à côté même si la porte est fermée C Le ronflement n’est entendu que dans la chambre D Il n’y a pas de bruit de ronflement
Figure 1 : Questionnaire d’évaluation du ronflement.
Vol. 122, no 1, 2005
Traitement du ronflement simple par coblation vélaire
Evaluation pré-opératoire Elle a été faite lors de la première consultation par l’interrogatoire, l’examen clinique et par un questionnaire incluant les caractères du ronflement et les antécédents médico-chirurgicaux. L’Index de Masse Corporelle (IMC) a été noté. Les patients ont répondu à un questionnaire de somnolence d’Epworth et, avec l’aide du conjoint, à un questionnaire d’évaluation du ronflement, associé à une échelle analogique (fig. 1). L’examen clinique a permis de définir l’anatomie du voile du palais selon le diagramme d’Ikematsu [7].
Critères d’exclusion Ont été exclus du traitement les patients présentant un syndrome d’apnée du sommeil avéré, une hypertrophie amygdalienne ou basi-linguale, et les patients ayant des troubles de l’hémostase ou un pacemaker.
Population Elle comporte 175 patients dont 136 hommes (70 %) et 39 femmes (22 %). Ils sont âgés de 24 à 81 ans avec une moyenne d’âge de 50 ans. 51 % des patients présentait un IMC inférieur à 25, 45 % un IMC entre 25 et 30 et 4 % un indice supérieur à 30. En ce qui concerne la somnolence diurne, 10 % des patients présentait une échelle d’EPWORTH supérieure à 12, 21 % entre 8 et 12, et 69 % entre 0 et 7.
Figure 2 : Technique.
Analyse statistique Technique opératoire Tous les patients ont été traités par le même médecin, en salle de consultation, en une seule séance. L’anesthésie locale est réalisée par pulvérisation de Ziacaine® en spray au niveau de l’oropharynx puis par une infiltration intra-vélaire de Xylocaine® 1 % Adrénalinée (environ 6 cl). La sonde est appliquée en intra-musculaire, immédiatement en arrière du palais dur pendant 10 secondes avec une intensité variant de 3 (1 % des patients), à 4 (90 %) et 5 (9 %) (fig. 2). Le nombre d’applications varie selon l’aspect local et l’appréciation de l’opérateur, 3 applications (14 %), 4 (62 %), 5 (24 %), 6 (1 %). En post-opératoire, le patient bénéficie d’un traitement antalgique, type paracétamol, et reçoit un questionnaire d’évaluation quotidienne de la douleur et une fiche d’évaluation du ronflement.
Indication de l’uvulectomie Lors de la consultation à 3 mois est proposée au patient en échec et présentant une luette hypertrophique, une uvulectomie sous anesthésie locale.
Le pourcentage de modification du ronflement est calculé à partir des différents items des trois questions du questionnaire. Chaque item a une valeur bien précise : A = 0, B = 25, C = 75 et D = 100. L’addition des 3 réponses divisée par trois donne le pourcentage permettant de définir la disparition du ronflement, un échec ou simplement une amélioration. Le résultat est analysé selon l’âge, le sexe, la somnolence diurne et l’IMC.
RÉSULTATS Le ronflement A 3 mois, il a été noté sur les 175 patients, 21 disparitions totales du ronflement et 14 échecs avec ronflement inchangé ; nous avons observé une diminution du ronflement de 75 % chez 52 patients ; elle a été de 50 % chez 56 patients et de 25 % chez 32 patients (fig. 3). Les résultats à un an, deux ans et trois ans sont rapportés dans les figures 4, 5 et 6.
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J.-J. Pessey et coll.
Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 56
Nombre de patients
60
52
50 40
32
30 20
21 14
10 0 Échecs
Diminution de 25%
Diminution de 50%
Diminution de 75%
Disparition complète
Figure 3 : Résultat sur le ronflement 3 mois après le traitement. (175 patients).
Nombre de patients
40
36
La douleur
36
30 20
16
19 11
10 0 Échecs
Diminution de 25%
Diminution de 50%
Diminution de 75%
Disparition complète
Figure 4 : Résultat sur le ronflement 1 an après le traitement. (118 patients).
27
20 15
12
Les effets secondaires et les complications Il n’y a pas eu de saignement per-opératoire. 13 patients ont présenté des paresthésies, 6 patients un œdème de la luette, 2 patients une voix nasonnée, 3 patients une nécrose de la luette.
25
25
Le geste opératoire est indolore. La durée moyenne de la douleur en post-opératoire est de 3 jours ; seuls 19 % des patients ont présenté une douleur supérieure à 7 jours (fig. 8) ; les arrêts de travail, non systématiques, n’ont porté que sur l’après-midi suivant le geste opératoire.
14
10
7
5 Échecs
Diminution de 25%
Diminution de 50%
Diminution de 75%
Disparition complète
Figure 5 : Résultat sur le ronflement 2 ans après le traitement. (85 patients).
15
14
7
16 14 12 10 8 6 4 2 0
14 10
3 1
1
Échecs
Diminution de 25%
Diminution de 50%
Diminution de 75%
Disparition complète
Figure 7 : Sur le ronflement à 3 mois de l’uvulectomie. (29 patients).
8
2
Échecs
Diminution de 25%
Diminution de 50%
Diminution de 75%
Disparition complète
Figure 6 : Résultat sur le ronflement à 3 ans du traitement. (46 patients).
Chez les 29 patients ayant bénéficié d’une uvulectomie secondaire, le ronflement a totalement disparu dans 48 % des cas, il persiste dans 4 % des cas (fig. 7).
Nombre de patients
16 14 12 10 8 6 4 2 0
Nombre de patients
0
N o m b r e de p a t i e n t s
24
Nombre de patients
30
Il n’existe pas de relation statistiquement retrouvée entre les résultats du traitement sur le ronflement et l’âge, le sexe ou la somnolence diurne initiale. En revanche, il existe un facteur prédictif de disparition ou de diminution du ronflement lorsque l’IMC est inférieur à 25. Cette population intéresse 51 % des patients de la série où il est retrouvé 66 % de disparition complète du ronflement à 3 mois, 75 % à un an, 60 % à deux ans, 100 % à 3 ans, 75 % après uvulectomie. A l’inverse un IMC supérieur à 25 peut être considéré comme un facteur prédictif d’échec (70 % à 3 mois).
40 35 30 25 20 15 10 5 0
34 30
28 24
7
6
0
1
2
3
24
4
5
10
10
6
7
Nombre de jours
Figure 8 : Durée de la douleur post-opératoire. (175 patients).
>7
Vol. 122, no 1, 2005
DISCUSSION Malgré les bons résultats de la radio-fréquence sur le SAOS moyen [8, 9], il a été décidé de ne traiter que les patients atteints de ronflement simple, afin de simplifier l’analyse des résultats. La sonde utilisée (Coblator®) permet un traitement en une seule séance, alors que les autres traitements par radio-fréquence nécessitent plusieurs séances : Blumen [10], Back [11], Emery [12], 3 séances en moyenne. L’autre intérêt de cette technique réside dans ses caractéristiques techniques délivrant à puissance égale l’énergie à faible température à basse fréquence, permettant de diminuer les risques de brûlures de la muqueuse et de diminuer les douleurs post-traitement [13] ; nous préconisons actuellement une seule séance avec 4 tunnélisations, intensité 4 pendant 10 secondes. L’efficacité d’un traitement sur le ronflement est difficile à apprécier ; les critères d’évaluation sont variables d’une série à l’autre, non standardisés et les résultats difficilement comparables. En ce qui nous concerne, nous avons choisi une évaluation, certes subjective, avec un questionnaire rempli par le partenaire de chambre, appréciant la notion de fréquence, de durée et d’intensité du ronflement, évalués avant et après traitement. A 3 mois, 129 patients (73 %) ont été satisfaits des résultats avec soit une disparition complète du ronflement, soit une diminution de 50 à 75 %. L’analyse comparative avec les autres types de radiofréquence est également difficile du fait de technologies différentes et de modalités thérapeutiques variables ; avec ces réserves, ces résultats à court terme restent superposables aux séries publiées sur le traitement du ronflement par radio-fréquence : Blumen 79,5 % à deux mois, Back 85 % à trois mois, Emery 77 % à deux mois, Terris 60 % à 4 mois [14]. Les résultats après UPP ou LASER varient de 64 % ou 92 % [15, 16] mais là encore les résultats sont difficilement comparables. En ce qui concerne l’évaluation à long-terme, si le ronflement réapparaît dans 30 % des cas à 1 an, les résultats sont stables à 2 et 3 ans. L’efficacité de l’UPP ou du laser est de 42 % à 2 ans pour Utley [17], 27 % à 5 ans pour Friberg [18] et 44 % à 3 ans pour Chabolle [19]. L’uvulectomie est un facteur potentialisant l’efficacité de la radio-fréquence vélaire en précisant que l’indication a été portée sur une population bien précise, c’est-à-dire patients en échec avec luette hypertrophique. Nous n’avons jamais réalisé l’association uvulectomie et radiofréquence vélaire en une seule séance, du fait du risque potentiel de retard de cicatrisation. La douleur post-opératoire est en moyenne de 3 jours ; Terris fait état d’une durée de 7 jours après radio-fréquence et 15 jours après laser, pour Troell 2,6 jours après
Traitement du ronflement simple par coblation vélaire
radio-fréquence vélaire, 13 jours après laser et 14 jours après UPP [20]. Les effets secondaires sont superposables aux autres séries publiées. Les nécroses de la luette sont la conséquence d’une application trop basse de la sonde, réalisée au début de notre expérience. La bonne tolérance de ce traitement permet au patient de mieux accepter le geste thérapeutique et d’avoir une activité professionnelle normale le lendemain de la radio-fréquence. Il existe une prise en charge thérapeutique par radio-fréquence des patients présentant un syndrome d’apnée du sommeil non sévère. Le geste thérapeutique consiste pour l’instant à traiter l’hypertrophie basilinguale comme l’a décrit en premier Powell en 1997.
CONCLUSION Le traitement du ronflement simple par radio-fréquence vélaire, de type coblation, est une technique simple, en une seule séance, sous anesthésie locale, sans prescription d’arrêt de travail avec une efficacité satisfaisante qui tend à se stabiliser à long terme, s’adressant aux patients avec un voile long, fin et une luette non hypertrophique. Les meilleurs résultats sont obtenus avec des patients ayant une IMC inférieure à 25 ; du fait de sa réalisation sous anesthésie locale en ambulatoire, avec des suites opératoires, cette thérapeutique paraît être en accord avec les attentes des patients. Les facteurs responsables du ronflement étant nombreux, il est bien sûr nécessaire d’envisager une prise en charge globale (hygiène de vie, régime…). A l’avenir, il sera intéressant d’évaluer la radiofréquence chez les patients présentant un syndrome d’apnée du sommeil non sévère.
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Traitement du ronflement simple par coblation vélaire J.-J. Pessey, X. Rose, F. Michenet, M.-N. Calmels, S. Lagleyre Service ORL et de Chirurgie Cervico-Faciale, CHU Rangueil-Larrey, 24, chemin de Pouvourville – TDS 30030, 31059 Toulouse. Reçu le 7 septembre 2004. Accepté le 18 octobre 2004.
Treatment of Simple Snoring by Radiofrequency Velar Coblation J.-J. Pessey, X. Rose, F. Michenet, M.-N. Calmels, S. Lagleyre Ann Otolaryngol Chir Cervicofac, 2005 ; 122, 1 : 21-26 Objectives : Short- and long-term evaluation of the efficacy and safety of radiofrequency velar coblation for simple snoring. Material and methods : From February 2000 to May 2004, 175 patients underwent a single radiofrequency session for velar coblation. All patients suffered from snoring without sleep apnea. They presented modifications of the velo-pharyngeal region but did not have tonsillar or basilingual hypertrophy. Outcome was assessed in terms of pain, changes in snoring, secondary effects and complications at three months and one, two, and three years. Secondary uvulectomy was performed in 28 patients. Results : At three months, snoring had decreased in 82% of patients with complete resolution in 12%. Outcome remained unchanged in 70% of patients at one, two, and three years. After uvulectomy, snoring declined in 96% of patients with complete resolution in 48%. Post-treatment pain lasted less than five days in 68% of patients. Mean duration was three days. Fifteen patients developed pharyngeal paresthesia which regressed at one year. Two patients had a nasal voice and three developed necrosis of the uvula. Conclusion : Velar coblation is a simple treatment for snoring which can be performed in a single session. The best results are achieved in patients whose body mass index is below 25 and after secondary uvulectomy. Traitement du ronflement simple par coblation vélaire Objectifs : Evaluation à court et à long terme de l’efficacité et de la tolérance du traitement du ronflement simple par coblation vélaire. Matériel et méthodes : 175 patients ont été traités de février 2000 à mai 2004 par une séance de radio-fréquence vélaire. Tous ces patients présentaient un ronflement, sans syndrome d’apnées du sommeil, avec des modifications vélo-pharyngées, sans hypertrophie amygdalienne ou basi-linguale. La douleur, l’évolution du ronflement, les effets secondaires et les complications ont été évalués à 3 mois, 1 an, 2 ans et 3 ans. 28 patients ont bénéficié d’une uvulectomie secondaire. Résultats : A 3 mois, le ronflement a été diminué dans 82 % des cas avec 12 % de disparition complète ; à 1 an, 2 ans et 3 ans les résultats sont stables dans 70 % des cas. Après uvulectomie, le ronflement a été diminué dans 96 % des cas avec 48 % de disparition complète. La douleur post-traitement est inférieure à 5 jours dans 68 % des cas avec une durée moyenne de 3 jours. 15 patients ont présenté des paresthésies pharyngées régressives à un an, 2 patients une voix nasonnée et 3 patients une nécrose de la luette. Conclusion : La coblation vélaire est un traitement simple du ronflement en une seule séance ; les meilleurs résultats sont obtenus chez les patients ayant un Indice de Masse Corporelle inférieur à 25 et après uvulectomie secondaire.
INTRODUCTION Le ronflement simple touche 20 à 25 % des adultes [1], principalement les hommes. Le traitement fait appel à de nombreux procédés allant de mesures hygièno-diététiques à un traitement chirurgical. La radio-fréquence a été étudiée dans de nombreuses spécialités (urologie [2], neuro-chirurgie [3], cardiologie [4]) montrant sa facilité d’utilisation, son efficacité, son action moins agressive sur les tissus par un contrôle précis des lésions engendrées. Depuis 1998 [5, 6], la radio-fréquence vélaire apparaît être une alternative au traitement classique chirurgical chez des patients présentant un ronflement simple. Nous rapportons notre expérience de la radio-fréquence vélaire, de type coblation, appliquée depuis 4 ans chez 175 patients présentant un ronflement simple. La technique opératoire est décrite, l’évaluation concernant l’efficacité sur le ronflement et les effets secondaires est analysée à 3 mois, 1 an, 2 ans et 3 ans. Nous avons également évalué l’association de la coblation vélaire à l’uvulectomie réalisée systématiquement chez les patients en échec et présentant une luette hypertrophique. Le terme de coblation provient de l’anglais « controlled ablation ». Il s’agit d’un procédé utilisant les radiofréquences bi-polaires et un conducteur (sérum physiologique salin) qui crée une désintégration moléculaire à
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J.-J. Pessey et coll.
Ann Otolaryngol Chir Cervicofac
basse température (40-70qC) par ionisation. Cet effet résulte d’une réduction volumétrique immédiate des tissus avec une nécrose minimale des tissus environnants. L’énergie est délivrée à une fréquence de 100 kHz par contact de l’extrémité de la sonde avec le tissu à ioniser.
MATÉRIEL ET MÉTHODE C’est une étude, ouverte, non-randomisée, réalisée à l’Hôpital Rangueil-Larrey du CHU de Toulouse de février 2000 à mai 2004 sur 175 patients.
Utiliser l’échelle ci-dessous en plaçant une ligne verticale à l’endroit qui décrit le mieux la situation avec votre partenaire de chambre. Cela par rapport à votre quotidien récent.
Pas de ronflement
Très intense, vous quittez la chambre
Commentaires :
Répondez à chacune des trois questions ci-dessous en choisissant la description la plus adaptée concernant le ronflement de votre partenaire de chambre. Entourez seulement UNE lettre de chaque catégorie. (A, B, C, ou D à chacune) Votre partenaire ronfle-t-il souvent ? A Toutes les nuits
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B Presque toutes les nuits (plus d’une nuit sur deux (+ de 50%)) C Quelques nuits seulement (moins d’une nuit sur deux (- de 50%)) D Ne ronfle que très rarement ou jamais Votre partenaire ronfle-t-il longtemps ? A Ronfle toute la nuit B Ronfle plus de la moitié de la nuit (+de 50%) C Ronfle seulement une partie de la nuit (- de 50%) D Ronflement rarement ou ne ronfle pas Le ronflement est-il fort ? A Le ronflement peut être entendu à l’étage inférieur ou de l’appartement voisin et même si la porte est fermée. B Le ronflement peut être entendu dans la pièce d’à côté même si la porte est fermée C Le ronflement n’est entendu que dans la chambre D Il n’y a pas de bruit de ronflement
Figure 1 : Questionnaire d’évaluation du ronflement.
Vol. 122, no 1, 2005
Traitement du ronflement simple par coblation vélaire
Evaluation pré-opératoire Elle a été faite lors de la première consultation par l’interrogatoire, l’examen clinique et par un questionnaire incluant les caractères du ronflement et les antécédents médico-chirurgicaux. L’Index de Masse Corporelle (IMC) a été noté. Les patients ont répondu à un questionnaire de somnolence d’Epworth et, avec l’aide du conjoint, à un questionnaire d’évaluation du ronflement, associé à une échelle analogique (fig. 1). L’examen clinique a permis de définir l’anatomie du voile du palais selon le diagramme d’Ikematsu [7].
Critères d’exclusion Ont été exclus du traitement les patients présentant un syndrome d’apnée du sommeil avéré, une hypertrophie amygdalienne ou basi-linguale, et les patients ayant des troubles de l’hémostase ou un pacemaker.
Population Elle comporte 175 patients dont 136 hommes (70 %) et 39 femmes (22 %). Ils sont âgés de 24 à 81 ans avec une moyenne d’âge de 50 ans. 51 % des patients présentait un IMC inférieur à 25, 45 % un IMC entre 25 et 30 et 4 % un indice supérieur à 30. En ce qui concerne la somnolence diurne, 10 % des patients présentait une échelle d’EPWORTH supérieure à 12, 21 % entre 8 et 12, et 69 % entre 0 et 7.
Figure 2 : Technique.
Analyse statistique Technique opératoire Tous les patients ont été traités par le même médecin, en salle de consultation, en une seule séance. L’anesthésie locale est réalisée par pulvérisation de Ziacaine® en spray au niveau de l’oropharynx puis par une infiltration intra-vélaire de Xylocaine® 1 % Adrénalinée (environ 6 cl). La sonde est appliquée en intra-musculaire, immédiatement en arrière du palais dur pendant 10 secondes avec une intensité variant de 3 (1 % des patients), à 4 (90 %) et 5 (9 %) (fig. 2). Le nombre d’applications varie selon l’aspect local et l’appréciation de l’opérateur, 3 applications (14 %), 4 (62 %), 5 (24 %), 6 (1 %). En post-opératoire, le patient bénéficie d’un traitement antalgique, type paracétamol, et reçoit un questionnaire d’évaluation quotidienne de la douleur et une fiche d’évaluation du ronflement.
Indication de l’uvulectomie Lors de la consultation à 3 mois est proposée au patient en échec et présentant une luette hypertrophique, une uvulectomie sous anesthésie locale.
Le pourcentage de modification du ronflement est calculé à partir des différents items des trois questions du questionnaire. Chaque item a une valeur bien précise : A = 0, B = 25, C = 75 et D = 100. L’addition des 3 réponses divisée par trois donne le pourcentage permettant de définir la disparition du ronflement, un échec ou simplement une amélioration. Le résultat est analysé selon l’âge, le sexe, la somnolence diurne et l’IMC.
RÉSULTATS Le ronflement A 3 mois, il a été noté sur les 175 patients, 21 disparitions totales du ronflement et 14 échecs avec ronflement inchangé ; nous avons observé une diminution du ronflement de 75 % chez 52 patients ; elle a été de 50 % chez 56 patients et de 25 % chez 32 patients (fig. 3). Les résultats à un an, deux ans et trois ans sont rapportés dans les figures 4, 5 et 6.
23
J.-J. Pessey et coll.
Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 56
Nombre de patients
60
52
50 40
32
30 20
21 14
10 0 Échecs
Diminution de 25%
Diminution de 50%
Diminution de 75%
Disparition complète
Figure 3 : Résultat sur le ronflement 3 mois après le traitement. (175 patients).
Nombre de patients
40
36
La douleur
36
30 20
16
19 11
10 0 Échecs
Diminution de 25%
Diminution de 50%
Diminution de 75%
Disparition complète
Figure 4 : Résultat sur le ronflement 1 an après le traitement. (118 patients).
27
20 15
12
Les effets secondaires et les complications Il n’y a pas eu de saignement per-opératoire. 13 patients ont présenté des paresthésies, 6 patients un œdème de la luette, 2 patients une voix nasonnée, 3 patients une nécrose de la luette.
25
25
Le geste opératoire est indolore. La durée moyenne de la douleur en post-opératoire est de 3 jours ; seuls 19 % des patients ont présenté une douleur supérieure à 7 jours (fig. 8) ; les arrêts de travail, non systématiques, n’ont porté que sur l’après-midi suivant le geste opératoire.
14
10
7
5 Échecs
Diminution de 25%
Diminution de 50%
Diminution de 75%
Disparition complète
Figure 5 : Résultat sur le ronflement 2 ans après le traitement. (85 patients).
15
14
7
16 14 12 10 8 6 4 2 0
14 10
3 1
1
Échecs
Diminution de 25%
Diminution de 50%
Diminution de 75%
Disparition complète
Figure 7 : Sur le ronflement à 3 mois de l’uvulectomie. (29 patients).
8
2
Échecs
Diminution de 25%
Diminution de 50%
Diminution de 75%
Disparition complète
Figure 6 : Résultat sur le ronflement à 3 ans du traitement. (46 patients).
Chez les 29 patients ayant bénéficié d’une uvulectomie secondaire, le ronflement a totalement disparu dans 48 % des cas, il persiste dans 4 % des cas (fig. 7).
Nombre de patients
16 14 12 10 8 6 4 2 0
Nombre de patients
0
N o m b r e de p a t i e n t s
24
Nombre de patients
30
Il n’existe pas de relation statistiquement retrouvée entre les résultats du traitement sur le ronflement et l’âge, le sexe ou la somnolence diurne initiale. En revanche, il existe un facteur prédictif de disparition ou de diminution du ronflement lorsque l’IMC est inférieur à 25. Cette population intéresse 51 % des patients de la série où il est retrouvé 66 % de disparition complète du ronflement à 3 mois, 75 % à un an, 60 % à deux ans, 100 % à 3 ans, 75 % après uvulectomie. A l’inverse un IMC supérieur à 25 peut être considéré comme un facteur prédictif d’échec (70 % à 3 mois).
40 35 30 25 20 15 10 5 0
34 30
28 24
7
6
0
1
2
3
24
4
5
10
10
6
7
Nombre de jours
Figure 8 : Durée de la douleur post-opératoire. (175 patients).
>7
Vol. 122, no 1, 2005
DISCUSSION Malgré les bons résultats de la radio-fréquence sur le SAOS moyen [8, 9], il a été décidé de ne traiter que les patients atteints de ronflement simple, afin de simplifier l’analyse des résultats. La sonde utilisée (Coblator®) permet un traitement en une seule séance, alors que les autres traitements par radio-fréquence nécessitent plusieurs séances : Blumen [10], Back [11], Emery [12], 3 séances en moyenne. L’autre intérêt de cette technique réside dans ses caractéristiques techniques délivrant à puissance égale l’énergie à faible température à basse fréquence, permettant de diminuer les risques de brûlures de la muqueuse et de diminuer les douleurs post-traitement [13] ; nous préconisons actuellement une seule séance avec 4 tunnélisations, intensité 4 pendant 10 secondes. L’efficacité d’un traitement sur le ronflement est difficile à apprécier ; les critères d’évaluation sont variables d’une série à l’autre, non standardisés et les résultats difficilement comparables. En ce qui nous concerne, nous avons choisi une évaluation, certes subjective, avec un questionnaire rempli par le partenaire de chambre, appréciant la notion de fréquence, de durée et d’intensité du ronflement, évalués avant et après traitement. A 3 mois, 129 patients (73 %) ont été satisfaits des résultats avec soit une disparition complète du ronflement, soit une diminution de 50 à 75 %. L’analyse comparative avec les autres types de radiofréquence est également difficile du fait de technologies différentes et de modalités thérapeutiques variables ; avec ces réserves, ces résultats à court terme restent superposables aux séries publiées sur le traitement du ronflement par radio-fréquence : Blumen 79,5 % à deux mois, Back 85 % à trois mois, Emery 77 % à deux mois, Terris 60 % à 4 mois [14]. Les résultats après UPP ou LASER varient de 64 % ou 92 % [15, 16] mais là encore les résultats sont difficilement comparables. En ce qui concerne l’évaluation à long-terme, si le ronflement réapparaît dans 30 % des cas à 1 an, les résultats sont stables à 2 et 3 ans. L’efficacité de l’UPP ou du laser est de 42 % à 2 ans pour Utley [17], 27 % à 5 ans pour Friberg [18] et 44 % à 3 ans pour Chabolle [19]. L’uvulectomie est un facteur potentialisant l’efficacité de la radio-fréquence vélaire en précisant que l’indication a été portée sur une population bien précise, c’est-à-dire patients en échec avec luette hypertrophique. Nous n’avons jamais réalisé l’association uvulectomie et radiofréquence vélaire en une seule séance, du fait du risque potentiel de retard de cicatrisation. La douleur post-opératoire est en moyenne de 3 jours ; Terris fait état d’une durée de 7 jours après radio-fréquence et 15 jours après laser, pour Troell 2,6 jours après
Traitement du ronflement simple par coblation vélaire
radio-fréquence vélaire, 13 jours après laser et 14 jours après UPP [20]. Les effets secondaires sont superposables aux autres séries publiées. Les nécroses de la luette sont la conséquence d’une application trop basse de la sonde, réalisée au début de notre expérience. La bonne tolérance de ce traitement permet au patient de mieux accepter le geste thérapeutique et d’avoir une activité professionnelle normale le lendemain de la radio-fréquence. Il existe une prise en charge thérapeutique par radio-fréquence des patients présentant un syndrome d’apnée du sommeil non sévère. Le geste thérapeutique consiste pour l’instant à traiter l’hypertrophie basilinguale comme l’a décrit en premier Powell en 1997.
CONCLUSION Le traitement du ronflement simple par radio-fréquence vélaire, de type coblation, est une technique simple, en une seule séance, sous anesthésie locale, sans prescription d’arrêt de travail avec une efficacité satisfaisante qui tend à se stabiliser à long terme, s’adressant aux patients avec un voile long, fin et une luette non hypertrophique. Les meilleurs résultats sont obtenus avec des patients ayant une IMC inférieure à 25 ; du fait de sa réalisation sous anesthésie locale en ambulatoire, avec des suites opératoires, cette thérapeutique paraît être en accord avec les attentes des patients. Les facteurs responsables du ronflement étant nombreux, il est bien sûr nécessaire d’envisager une prise en charge globale (hygiène de vie, régime…). A l’avenir, il sera intéressant d’évaluer la radiofréquence chez les patients présentant un syndrome d’apnée du sommeil non sévère.
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