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Traitement par des dérivés sanguins
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SECTION I j Section Title
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Mark E. Brecher
Traitement par des dérivés sanguins Introduction La transfusion de sang a été la première transplantation de tissu vivant réussie chez l’homme. Aujourd’hui, la transfusion de composants sanguins est si fréquente et sans risque qu’elle est rarement considérée comme une transplantation. En 2001, pour les transfusions allogéniques à l’intérieur des États-Unis, on estime que 13 898 000 unités de sang ou de globules rouges, 2 614 000 unités de plaquettes dérivées de sang total, 1 264 000 unités de plaquettes d’aphérèse et 3 926 000 unités de plasma ont été administrées. Rien que pour les produits contenant des globules rouges, 1 unité est transfusée toutes les 2,3 s. Une compréhension de base de la compatibilité, des indications et des risques des traitements par composants sanguins est essentielle tant pour procurer des soins optimaux aux patients que pour leur fournir des informations qui permettent des prises de décision en toute clarté.
Immunohématologie de base Avant une transfusion, il faut confirmer la compatibilité des composants sanguins avec le receveur et rechercher des anticorps inattendus qui pourraient avoir des conséquences cliniques dommageables pour le patient traité ou compromettre la survie des cellules transfusées. La sérologie des globules rouges repose sur des réactions d’hémolyse ou d’agglutination in vitro résultant des interactions entre anticorps et antigènes des globules rouges. Le typage ABO consiste à tester des globules rouges du receveur avec un puissant réactif à activité anti-A et anti-B (groupage cellulaire) et la réaction du plasma ou du sérum du receveur avec des globules rouges A1 (principal sous-type du groupe A) et B (groupage sérique). Généralement, les anticorps ABO sont des anticorps de la classe des immunoglobulines M (IgM), capables de réagir à température ambiante. Le typage Rh teste les globules rouges du sang du receveur avec un anticorps anti-D chimiquement modifié appartenant à la classe d’immunoglobuline G et capable de réagir à température ambiante. Le dépistage d’anticorps imprévus dirigés contre les globules rouges nécessite des tests de sérum ou de plasma pratiqués sur des globules rouges de groupe O que l’on a sélectionnés, car ils expriment tous les antigènes clinique-
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ment importants et rencontrés fréquemment. Des anticorps cliniquement importants présents dans le sérum ou le plasma sont détectés après incubation à 37 °C ou après l’addition de globulines antihumaines (test indirect des globulines antihumaines ou test de Coombs indirect). Si un anticorps inattendu est détecté, d’autres tests sérologiques pour déterminer la nature de l’antigène devront être effectués. Si l’on ne trouve pas d’anticorps, des globules rouges pourront être sélectionnés rapidement ; seule la compatibilité ABO devra être confirmée. La présence d’anticorps inattendus nécessite une identification plus longue d’unités dépourvues de cet antigène et une compatibilité croisée parfaite, ce qui nécessite de tester le sérum ou le plasma du receveur sur les globules rouges des unités à transfuser avec incubation à 37 °C et avec le test aux globulines antihumaines. À l’exception des nourrissons, l’absence d’expression d’un antigène A ou B aboutit à la formation respectivement d’anticorps anti-B ou anti-A. Une personne du groupe O manque à la fois des antigènes A et B et produit donc à la fois des anticorps anti-A et anti-B. Le tableau 73.1 décrit brièvement le système des groupes ABO : les antigènes, leurs anticorps et les compatibilités des globules rouges et des composants du plasma.
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Tableau 73.1 Groupes ABO et compatibilité entre globules rouges et plasma Groupe ABO (antigènes exprimés) O A B AB
Pourcentage dans la population (%) 45 40 11 4
Compatibilité des globules rouges ABO
Compatibilité du plasma
O A, O B, O AB, A, B, O
O, A, B, AB A, AB B, AB AB
Les plaquettes peuvent être considérées comme des sachets de plasma ; idéalement, il faudrait transfuser des plaquettes en tenant compte de la compatibilité de plasma. Toutefois, en raison de la courte durée de conservation des plaquettes (5 j, ou 7 j pour certains produits d’aphérèse), on transfuse souvent les plaquettes sans tenir compte de la compatibilité ABO. Il en est de même pour le cryoprécipité, car le volume transfusé est limité. Les sujets de groupe O sont dits « donneurs universels de globules rouges », alors que ceux de groupe AB sont dits « receveurs universels ». Les globules rouges et les plaquettes de groupe Rh négatif (D négatif), que l’on trouve chez 15 % des donneurs, sont réservés principalement aux receveurs de sexe féminin en âge de procréer et chez qui une grossesse risquerait de se compliquer de maladie hémolytique du nouveau-né. En cas de traumatisme impliquant des hommes, lorsque leur groupe sanguin n’est pas connu, on préfère généralement leur transfuser du sang Rh positif afin de maintenir une réserve d’unités de sang Rh négatif.
Les composants sanguins et indications de la transfusion Chaque établissement doit établir ses propres directives en matière de transfusion de composants sanguins. Ces recommandations, fondées sur la littérature scientifique et les pratiques locales, servent de base à la réflexion devant chaque cas pour lequel une transfusion est envisagée. Bien que ces directives soient le résultat d’un large accord au sein de l’institution, elles ne peuvent se substituer au jugement clinique ni être considérées comme un mandat de transfuser ou de ne pas transfuser ; la pratique requiert de la souplesse dans la prise de décision. Avant l’administration de sang ou de dérivés sanguins, les indications, les risques et les avantages d’une transfusion sanguine et les alternatives possibles doivent être discutés avec le patient et repris dans le dossier médical. On consignera dans celui-ci la transfusion éventuelle, ses indications et ses résultats. Si les directives institutionnelles n’ont pu être respectées, il faudra justifier l’option retenue. Globules rouges Le but de la transfusion de globules rouges est de maintenir la capacité de transport d’oxygène ainsi que l’oxygéna-
tion des tissus si le volume intravasculaire et la fonction cardiaque peuvent supporter la perfusion. Une unité de globules rouges devrait augmenter le taux d’hémoglobine du patient (Hb) de 1 g/dl ou l’hématocrite de 3 % chez un receveur de 70 kg. La transfusion érythrocytaire est indiquée uniquement lorsque le temps ou la pathophysiologie sous-jacente excluent d’autres traitements (par exemple le fer, l’érythropoïétine ou l’acide folique). Les critères sont les suivants : 1. Hb < 8 g/dl chez un patient par ailleurs en bonne santé ; 2. Hb < 11 g/dl en cas de risque accru d’ischémie (par exemple maladie pulmonaire, maladie coronarienne, trouble vasculaire cérébral) ; 3. hémorragie entraînant une perte de sang > 15 % du volume sanguin total (750 ml chez un homme de 70 kg) ou avec des signes d’apport insuffisant d’oxygène (par exemple signes électrocardiographiques d’ischémie cardiaque, tachycardie, cyanose) ; 4. anémie symptomatique chez un patient normovolémique (par exemple troubles psychiques, signes électro cardiographiques d’ischémie cardiaque, angine de poitrine, essoufflement, étourdissements ou vertiges lors d’un léger effort) ; 5. programme thérapeutique prédéterminé et régulier pour une grave anémie hypoplasique ou aplasique ou pour inhiber la synthèse de l’hémoglobine anormale en cas d’hémoglobinopathie. Le taux post-transfusionnel d’hémoglobine ne doit pas dépasser 11,5 g/dl (12,5 g/dl en cas de risque accru d’ischémie tissulaire). Il n’est pas acceptable de pratiquer des transfusions de globules rouges pour augmenter la cicatrisation des plaies ou de profiter simplement de sang autologue facilement disponible sans une indication médicale sérieuse. Plaquettes La transfusion de plaquettes est indiquée chez les patients atteints de thrombopénie ou d’une dysfonction plaquettaire lors d’une hémorragie ou lorsque le risque devient important. Une unité de plaquettes dérivées de sang total (une unité aléatoire) devrait augmenter le nombre de plaquettes de 7 à 10 × 109/l chez un receveur de 70 kg. La posologie est généralement un mélange de 4 à 6 U.
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Une transfusion de plaquettes recueillies par aphérèse chez un seul donneur devrait augmenter le nombre de plaquettes de 40 à 60 × 109/l chez un receveur de 70 kg. Aux États-Unis, le recours aux plaquettes d’aphérèse est en augmentation chaque année. En 2004, on estimait que 77 % des unités de plaquettes transfusées provenaient d’aphérèse. Les critères sont les suivants : 1. un nombre de plaquettes ≤ 10 × 109/l, comme mesure prophylactique chez des patients stables, non fébriles, ou < 20 × 109/l comme mesure prophylactique en cas de fièvre ou d’instabilité ; 2. un nombre de plaquettes ≤ 50 × 109/l chez un patient qui saigne ou dont le nombre de plaquettes diminue rapidement ou qui requiert une intervention invasive ou chirurgicale ; 3. un saignement microvasculaire diffus chez un patient atteint de coagulation intravasculaire disséminée ou suite à une perte de sang massive (> 1 volume sanguin) dont on ne connaît pas encore le nombre de plaquettes ; 4. des saignements chez un patient atteint de dysfonction plaquettaire. Les indications inacceptables pour des transfusions plaquettaires comprennent d’abord les syndromes suivants en l’absence de saignement ou de coagulopathie : le purpura thrombotique thrombopénique (PTT), le syndrome hémolytique et urémique (SHU) ou un purpura thrombopénique idiopathique. Les autres contre-indications sont, d’une part, une utilisation empirique pendant une transfusion massive alors que le patient ne présente pas de coagulo pathie clinique et, d’autre part, une dysfonction plaquettaire extrinsèque, comme une insuffisance rénale, une hyperprotéinémie ou une maladie de von Willebrand. Plasma Ce dérivé contient un taux adéquat de tous les facteurs de coagulation solubles. Le plasma est disponible sous forme de plasma frais congelé (PFC), de plasma congelé dans les 24 h et de plasma décongelé. Ces produits sont indiqués pour la correction des déficits multiples ou spécifiques en facteur de coagulation ou pour le traitement empirique d’un PTT ou d’un SHU. Une unité contient environ 220 ml et la dose initiale habituelle est de 5 à 15 ml/kg (2 à 4 U pour un receveur de 70 kg). Les critères pour la transfusion comprennent le traitement ou la prophylaxie des carences multiples ou spécifiques en facteur de coagulation (temps de prothrombine [TP] ou temps de céphaline activée (TCA) > 1,5 fois la valeur moyenne normale). La transfusion de plasma peut également être utile dans les situations suivantes : déficits congénitaux (antithrombine III ; facteurs II, V, VII, IX, X, XI ; plasminogène, ou antiplasmine) ou déficits acquis liés à la warfarine, à une carence en vitamine K, à une maladie du foie, à une transfusion massive (> 1 volume de sang dans
les 24 h) et à une coagulation intravasculaire disséminée. Le plasma est également indiqué chez les patients chez qui l’on soupçonne une déficience de la coagulation (en attente des résultats du TP et du TCA), qui saignent ou courent un risque d’hémorragie à la suite d’une intervention. Des applications inacceptables sont, d’une part, l’utilisation empirique pendant une transfusion massive alors que le patient ne présente pas de coagulopathie clinique et, d’autre part, comme supplément nutritionnel ou pour le rétablissement du volume sanguin. Cryoprécipité Le cryoprécipité est une fraction insoluble à froid de PFC ; chaque sac contient environ 80 à 100 UI de facteur VIII et 250 mg de fibrinogène. Il contient également du facteur XIII et du facteur de von Willebrand. La dose initiale habituelle est d’un concentré par 7 à 10 kg. Chez un homme de 70 kg, on s’attend à ce que 10 U relèvent le fibrinogène de 40 mg/dl. On peut aussi tirer parti des propriétés adhésive, hémostatique et obturatrice du cryoprécipité appliqué de manière topique et mélangé à un volume égal de thrombine bovine. La fibrine qu’il contient peut aussi servir de colle ou d’agent d’étanchéité. Le cryoprécipité est indiqué pour le traitement ou la prévention des saignements associés à certains déficits, connus ou suspectés, en facteur de coagulation (facteur VIII, facteur von Willebrand, facteur XIII ou facteur I). Il convient aussi en cas de temps de saignement prolongé ou lorsque le taux de fibrinogène est inférieur à 150 mg/dl, ou encore en cas de déficit objectivé d’un autre facteur spécifique de la coagulation. Le cryoprécipité peut également être utilisé pour traiter un suintement de surface, pour faire adhérer certains tissus ou colmater des plaies (colle de fibrine). L’utilisation d’acétate de desmopressine peut souvent être une option acceptable ou préférable à l’utilisation de cryoprécipité pour les patients atteints d’une maladie de von Willebrand de type I, d’hémophilie A légère (déficit en facteur VIII) ou de certains troubles dysfonctionnels des plaquettes. Autres produits dérivés du sang D’autres produits dérivés du sang, comme les préparations d’immunoglobulines intraveineuses, l’albumine du sérum normal et les concentrés de facteurs de coagulation, sortent du domaine d’application du présent chapitre. D’autres chapitres, davantage concernés, décrivent leur utilisation.
Risques des produits sanguins Maladies infectieuses Bien que les produits sanguins soient aujourd’hui considérés comme étant plus sûrs que jamais, un apport sanguin dépourvu du moindre risque est probablement hors d’atteinte. Actuellement, les dons de sang dans les pays déve-
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Tableau 73.2 Risque de maladies infectieuses Agent infectieux
Virus VIH des types 1 et 2 Virus lymphotrope des cellules T humaines des types I et II Hépatite B Hépatite C Virus du Nil occidental
Bactéries Globules rouges Plaquettes criblées avec la coloration de Gram, le pH ou la concentration de glucose Plaquettes criblée avec la culture aérobie Syphilis Parasites Paludisme, Babesia spp.
Estimation du risque/ unité (avec le test d’amplification nucléique) 1 : 400 000–1 : 2 400 000 1 : 256 000–1 : 2 000 000
1 : 58 000–1 : 147 000 1 : 872 000–1 : 700 000 < 1 : 2 000 000, en expansion, avec variations entre régions, dans le temps et entre les tests 1 < 1 >
: 1000 (contaminé) 1 : 1 000 000 (mortel) : 2000–1 : 4000 40 % séquelles cliniques
< 1 : 10 000 < 1 : 10 000 000 < 1 : 1 000 000
Note. Le risque élevé de contamination bactérienne des plaquettes est dû au stockage nécessaire entre 20 à 24 ºC ; le risque de septicémie clinique est de 1 : 2 500 par mélange de 6 ou de 1 : 13 400 pour des plaquettes d’aphérèse de donneur unique (sans dépistage bactérien). La mortalité est d’environ 1 : 17 000 pour les mélanges constitués à partir de donneurs choisis au hasard et de 1 : 16 000 pour les plaquettes d’aphérèse provenant d’un seul donneur (sans dépistage bactérien). Adapté de Brecher ME, éd. Technical manual. 15e éd. Bethesda, MD : American Association of Blood Banks ; 2005. p. 700.
loppés sont testés pour le VIH, types 1 et 2, l’hépatite C, l’hépatite B et la syphilis. Récemment, plusieurs pays ont commencé à utiliser le test d’amplification nucléique (TAN) pour la détection de l’hépatite C et du VIH. Une transfusion requiert le consentement éclairé du patient et, à cet effet, il doit être mis au courant du risque actuel (résumé plus loin) de transmission de maladies (tableau 73.2). Maladies non infectieuses Les complications non infectieuses constituent le plus grand risque des transfusions. La cause non infectieuse la plus fréquente de décès est la transfusion de globules rouges allogéniques incompatibles sur le plan ABO (la fréquence d’une administration de globules rouges de groupe ABO incompatible est de 1 : 38 000 unités, le taux de mortalité étant de 1 : 1 300 000 unités transfusées). Ces accidents sont invariablement dus à une erreur humaine,
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Tableau 73.3 C omplications non infectieuses des transfusions Type Aiguës (£ 24 h après la transfusion) Immunologiques Hémolytiques Non hémolytiques (fébriles, frissons) Syndrome respiratoire aigu post-transfusionnel Allergiques (légères) Anaphylactiques Hypotension liée à un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine Non immunologiques Surcharge liquidienne Embolie gazeuse Toxicité du citrate (hypocalcémie) Pseudohémolytiques Tardives (> 24 h après la transfusion) Immunologiques Hémolytiques retardées Réaction du greffon contre l’hôte Purpura post-transfusionnel Non immunologiques Surcharge en fer
Taux
1 : 38 000–1 : 70 000 1 : 100–1 : 200 1 : 5000–1 : 190 000 1 : 33–1 : 100 1 : 20 000–1 : 50 000 Dépend du cadre clinique
<1% Rare Dépend du cadre clinique Inconnu
1 : 5000–1 : 11 000 Rare Rare Après > 100 unités de globules rouges
Adapté de Brecher ME, éd. Technical manual. 15e éd. Bethesda, MD : American Association of Blood Banks ; 2005. p. 634–8.
classiquement, l’identification erronée d’un patient ou de l’échantillon. C’est en raison de la reconnaissance de cette source d’erreurs évitables que les banques de sang et les services de transfusion ont des politiques très strictes concernant le patient et l’identification de l’échantillon. Les complications non infectieuses des transfusions peuvent être divisées en aiguës (≤ 24 h après la transfusion) et retardées (> 24 h après la transfusion) [tableau 73.3].
Futures directions Les directions futures pour les traitements à base de dérivés sanguins comprennent des initiatives supplémentaires pour réduire le risque de maladies infectieuses, comme une application plus large des TAN, l’utilisation de technologies d’inactivation virale et bactérienne, ou les deux. Actuellement, l’utilisation de la culture bactérienne pour les plaquettes d’aphérèse permet une transition vers un
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stockage s’étendant à 7 j. Des « substituts » de globules rouges fabriqués à partir d’hémoglobine polymérisée sont en cours d’essais cliniques. De tels produits, qui peuvent être conservés pendant longtemps, ne nécessiteront pas de test de compatibilité et peuvent assurer une capacité oxyphorique transitoire (24 à 48 h) aux patients pour lesquels la transfusion de globules rouges n’est pas une option (par exemple les patients accidentés), ou encore permettre une importante hémodilution normovolémique aiguë dans le cadre d’une intervention.
Ressources supplémentaires Goodnough LT, Brecher ME, Kanter MH, AuBuchon JP. Transfusion medicine. Second of two parts : blood conservation. N Engl J Med 1999 ; 340 (7) : 525-33. PMID : 10021474. Il s’agit de la deuxième partie d’un article de synthèse sur l’état actuel de la médecine transfusionnelle, mettant l’accent sur la conservation du sang.
Données probantes 1. Brecher ME, éd. Technical manual. 15e éd. Bethesda, MD : American Association of Blood Banks ; 2005. C’est l’une des sources les plus riches d’informations sur les banques de sang et la médecine transfusionnelle. 2. Goodnough LT, Brecher ME, Kanter MH, AuBuchon JP. Transfusion medicine. First of two parts : blood transfusion. N Engl J Med 1999 ; 340 (6) : 438-47. PMID : 9971869. Cette revue donne un aperçu de l’état actuel de la médecine transfusionnelle. 3. Goodnough LT, Shander A, Brecher ME. Transfusion medicine : looking to the future. Lancet 2003 ; 361 (9352) : 161-9. PMID : 12531595. Cette revue envisage l’avenir de la médecine transfusionnelle. 4. Stehling L, Luban NL, Anderson KC, et al. Guidelines for blood utilization review. Transfusion 1994 ; 34 (5) : 438-48. PMID : 8191570. Ceci est l’exemple de directives et indications de transfusion proposées par l’American Association of Blood Banks.
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Traitement par des dérivés sanguins Introduction La transfusion de sang a été la première transplantation de tissu vivant réussie chez l’homme. Aujourd’hui, la transfusion de composants sanguins est si fréquente et sans risque qu’elle est rarement considérée comme une transplantation. En 2001, pour les transfusions allogéniques à l’intérieur des États-Unis, on estime que 13 898 000 unités de sang ou de globules rouges, 2 614 000 unités de plaquettes dérivées de sang total, 1 264 000 unités de plaquettes d’aphérèse et 3 926 000 unités de plasma ont été administrées. Rien que pour les produits contenant des globules rouges, 1 unité est transfusée toutes les 2,3 s. Une compréhension de base de la compatibilité, des indications et des risques des traitements par composants sanguins est essentielle tant pour procurer des soins optimaux aux patients que pour leur fournir des informations qui permettent des prises de décision en toute clarté.
Immunohématologie de base Avant une transfusion, il faut confirmer la compatibilité des composants sanguins avec le receveur et rechercher des anticorps inattendus qui pourraient avoir des conséquences cliniques dommageables pour le patient traité ou compromettre la survie des cellules transfusées. La sérologie des globules rouges repose sur des réactions d’hémolyse ou d’agglutination in vitro résultant des interactions entre anticorps et antigènes des globules rouges. Le typage ABO consiste à tester des globules rouges du receveur avec un puissant réactif à activité anti-A et anti-B (groupage cellulaire) et la réaction du plasma ou du sérum du receveur avec des globules rouges A1 (principal sous-type du groupe A) et B (groupage sérique). Généralement, les anticorps ABO sont des anticorps de la classe des immunoglobulines M (IgM), capables de réagir à température ambiante. Le typage Rh teste les globules rouges du sang du receveur avec un anticorps anti-D chimiquement modifié appartenant à la classe d’immunoglobuline G et capable de réagir à température ambiante. Le dépistage d’anticorps imprévus dirigés contre les globules rouges nécessite des tests de sérum ou de plasma pratiqués sur des globules rouges de groupe O que l’on a sélectionnés, car ils expriment tous les antigènes clinique-
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ment importants et rencontrés fréquemment. Des anticorps cliniquement importants présents dans le sérum ou le plasma sont détectés après incubation à 37 °C ou après l’addition de globulines antihumaines (test indirect des globulines antihumaines ou test de Coombs indirect). Si un anticorps inattendu est détecté, d’autres tests sérologiques pour déterminer la nature de l’antigène devront être effectués. Si l’on ne trouve pas d’anticorps, des globules rouges pourront être sélectionnés rapidement ; seule la compatibilité ABO devra être confirmée. La présence d’anticorps inattendus nécessite une identification plus longue d’unités dépourvues de cet antigène et une compatibilité croisée parfaite, ce qui nécessite de tester le sérum ou le plasma du receveur sur les globules rouges des unités à transfuser avec incubation à 37 °C et avec le test aux globulines antihumaines. À l’exception des nourrissons, l’absence d’expression d’un antigène A ou B aboutit à la formation respectivement d’anticorps anti-B ou anti-A. Une personne du groupe O manque à la fois des antigènes A et B et produit donc à la fois des anticorps anti-A et anti-B. Le tableau 73.1 décrit brièvement le système des groupes ABO : les antigènes, leurs anticorps et les compatibilités des globules rouges et des composants du plasma.
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Tableau 73.1 Groupes ABO et compatibilité entre globules rouges et plasma Groupe ABO (antigènes exprimés) O A B AB
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Compatibilité des globules rouges ABO
Compatibilité du plasma
O A, O B, O AB, A, B, O
O, A, B, AB A, AB B, AB AB
Les plaquettes peuvent être considérées comme des sachets de plasma ; idéalement, il faudrait transfuser des plaquettes en tenant compte de la compatibilité de plasma. Toutefois, en raison de la courte durée de conservation des plaquettes (5 j, ou 7 j pour certains produits d’aphérèse), on transfuse souvent les plaquettes sans tenir compte de la compatibilité ABO. Il en est de même pour le cryoprécipité, car le volume transfusé est limité. Les sujets de groupe O sont dits « donneurs universels de globules rouges », alors que ceux de groupe AB sont dits « receveurs universels ». Les globules rouges et les plaquettes de groupe Rh négatif (D négatif), que l’on trouve chez 15 % des donneurs, sont réservés principalement aux receveurs de sexe féminin en âge de procréer et chez qui une grossesse risquerait de se compliquer de maladie hémolytique du nouveau-né. En cas de traumatisme impliquant des hommes, lorsque leur groupe sanguin n’est pas connu, on préfère généralement leur transfuser du sang Rh positif afin de maintenir une réserve d’unités de sang Rh négatif.
Les composants sanguins et indications de la transfusion Chaque établissement doit établir ses propres directives en matière de transfusion de composants sanguins. Ces recommandations, fondées sur la littérature scientifique et les pratiques locales, servent de base à la réflexion devant chaque cas pour lequel une transfusion est envisagée. Bien que ces directives soient le résultat d’un large accord au sein de l’institution, elles ne peuvent se substituer au jugement clinique ni être considérées comme un mandat de transfuser ou de ne pas transfuser ; la pratique requiert de la souplesse dans la prise de décision. Avant l’administration de sang ou de dérivés sanguins, les indications, les risques et les avantages d’une transfusion sanguine et les alternatives possibles doivent être discutés avec le patient et repris dans le dossier médical. On consignera dans celui-ci la transfusion éventuelle, ses indications et ses résultats. Si les directives institutionnelles n’ont pu être respectées, il faudra justifier l’option retenue. Globules rouges Le but de la transfusion de globules rouges est de maintenir la capacité de transport d’oxygène ainsi que l’oxygéna-
tion des tissus si le volume intravasculaire et la fonction cardiaque peuvent supporter la perfusion. Une unité de globules rouges devrait augmenter le taux d’hémoglobine du patient (Hb) de 1 g/dl ou l’hématocrite de 3 % chez un receveur de 70 kg. La transfusion érythrocytaire est indiquée uniquement lorsque le temps ou la pathophysiologie sous-jacente excluent d’autres traitements (par exemple le fer, l’érythropoïétine ou l’acide folique). Les critères sont les suivants : 1. Hb < 8 g/dl chez un patient par ailleurs en bonne santé ; 2. Hb < 11 g/dl en cas de risque accru d’ischémie (par exemple maladie pulmonaire, maladie coronarienne, trouble vasculaire cérébral) ; 3. hémorragie entraînant une perte de sang > 15 % du volume sanguin total (750 ml chez un homme de 70 kg) ou avec des signes d’apport insuffisant d’oxygène (par exemple signes électrocardiographiques d’ischémie cardiaque, tachycardie, cyanose) ; 4. anémie symptomatique chez un patient normovolémique (par exemple troubles psychiques, signes électro cardiographiques d’ischémie cardiaque, angine de poitrine, essoufflement, étourdissements ou vertiges lors d’un léger effort) ; 5. programme thérapeutique prédéterminé et régulier pour une grave anémie hypoplasique ou aplasique ou pour inhiber la synthèse de l’hémoglobine anormale en cas d’hémoglobinopathie. Le taux post-transfusionnel d’hémoglobine ne doit pas dépasser 11,5 g/dl (12,5 g/dl en cas de risque accru d’ischémie tissulaire). Il n’est pas acceptable de pratiquer des transfusions de globules rouges pour augmenter la cicatrisation des plaies ou de profiter simplement de sang autologue facilement disponible sans une indication médicale sérieuse. Plaquettes La transfusion de plaquettes est indiquée chez les patients atteints de thrombopénie ou d’une dysfonction plaquettaire lors d’une hémorragie ou lorsque le risque devient important. Une unité de plaquettes dérivées de sang total (une unité aléatoire) devrait augmenter le nombre de plaquettes de 7 à 10 × 109/l chez un receveur de 70 kg. La posologie est généralement un mélange de 4 à 6 U.
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SECTION VIII j Affections hématologiques
Une transfusion de plaquettes recueillies par aphérèse chez un seul donneur devrait augmenter le nombre de plaquettes de 40 à 60 × 109/l chez un receveur de 70 kg. Aux États-Unis, le recours aux plaquettes d’aphérèse est en augmentation chaque année. En 2004, on estimait que 77 % des unités de plaquettes transfusées provenaient d’aphérèse. Les critères sont les suivants : 1. un nombre de plaquettes ≤ 10 × 109/l, comme mesure prophylactique chez des patients stables, non fébriles, ou < 20 × 109/l comme mesure prophylactique en cas de fièvre ou d’instabilité ; 2. un nombre de plaquettes ≤ 50 × 109/l chez un patient qui saigne ou dont le nombre de plaquettes diminue rapidement ou qui requiert une intervention invasive ou chirurgicale ; 3. un saignement microvasculaire diffus chez un patient atteint de coagulation intravasculaire disséminée ou suite à une perte de sang massive (> 1 volume sanguin) dont on ne connaît pas encore le nombre de plaquettes ; 4. des saignements chez un patient atteint de dysfonction plaquettaire. Les indications inacceptables pour des transfusions plaquettaires comprennent d’abord les syndromes suivants en l’absence de saignement ou de coagulopathie : le purpura thrombotique thrombopénique (PTT), le syndrome hémolytique et urémique (SHU) ou un purpura thrombopénique idiopathique. Les autres contre-indications sont, d’une part, une utilisation empirique pendant une transfusion massive alors que le patient ne présente pas de coagulo pathie clinique et, d’autre part, une dysfonction plaquettaire extrinsèque, comme une insuffisance rénale, une hyperprotéinémie ou une maladie de von Willebrand. Plasma Ce dérivé contient un taux adéquat de tous les facteurs de coagulation solubles. Le plasma est disponible sous forme de plasma frais congelé (PFC), de plasma congelé dans les 24 h et de plasma décongelé. Ces produits sont indiqués pour la correction des déficits multiples ou spécifiques en facteur de coagulation ou pour le traitement empirique d’un PTT ou d’un SHU. Une unité contient environ 220 ml et la dose initiale habituelle est de 5 à 15 ml/kg (2 à 4 U pour un receveur de 70 kg). Les critères pour la transfusion comprennent le traitement ou la prophylaxie des carences multiples ou spécifiques en facteur de coagulation (temps de prothrombine [TP] ou temps de céphaline activée (TCA) > 1,5 fois la valeur moyenne normale). La transfusion de plasma peut également être utile dans les situations suivantes : déficits congénitaux (antithrombine III ; facteurs II, V, VII, IX, X, XI ; plasminogène, ou antiplasmine) ou déficits acquis liés à la warfarine, à une carence en vitamine K, à une maladie du foie, à une transfusion massive (> 1 volume de sang dans
les 24 h) et à une coagulation intravasculaire disséminée. Le plasma est également indiqué chez les patients chez qui l’on soupçonne une déficience de la coagulation (en attente des résultats du TP et du TCA), qui saignent ou courent un risque d’hémorragie à la suite d’une intervention. Des applications inacceptables sont, d’une part, l’utilisation empirique pendant une transfusion massive alors que le patient ne présente pas de coagulopathie clinique et, d’autre part, comme supplément nutritionnel ou pour le rétablissement du volume sanguin. Cryoprécipité Le cryoprécipité est une fraction insoluble à froid de PFC ; chaque sac contient environ 80 à 100 UI de facteur VIII et 250 mg de fibrinogène. Il contient également du facteur XIII et du facteur de von Willebrand. La dose initiale habituelle est d’un concentré par 7 à 10 kg. Chez un homme de 70 kg, on s’attend à ce que 10 U relèvent le fibrinogène de 40 mg/dl. On peut aussi tirer parti des propriétés adhésive, hémostatique et obturatrice du cryoprécipité appliqué de manière topique et mélangé à un volume égal de thrombine bovine. La fibrine qu’il contient peut aussi servir de colle ou d’agent d’étanchéité. Le cryoprécipité est indiqué pour le traitement ou la prévention des saignements associés à certains déficits, connus ou suspectés, en facteur de coagulation (facteur VIII, facteur von Willebrand, facteur XIII ou facteur I). Il convient aussi en cas de temps de saignement prolongé ou lorsque le taux de fibrinogène est inférieur à 150 mg/dl, ou encore en cas de déficit objectivé d’un autre facteur spécifique de la coagulation. Le cryoprécipité peut également être utilisé pour traiter un suintement de surface, pour faire adhérer certains tissus ou colmater des plaies (colle de fibrine). L’utilisation d’acétate de desmopressine peut souvent être une option acceptable ou préférable à l’utilisation de cryoprécipité pour les patients atteints d’une maladie de von Willebrand de type I, d’hémophilie A légère (déficit en facteur VIII) ou de certains troubles dysfonctionnels des plaquettes. Autres produits dérivés du sang D’autres produits dérivés du sang, comme les préparations d’immunoglobulines intraveineuses, l’albumine du sérum normal et les concentrés de facteurs de coagulation, sortent du domaine d’application du présent chapitre. D’autres chapitres, davantage concernés, décrivent leur utilisation.
Risques des produits sanguins Maladies infectieuses Bien que les produits sanguins soient aujourd’hui considérés comme étant plus sûrs que jamais, un apport sanguin dépourvu du moindre risque est probablement hors d’atteinte. Actuellement, les dons de sang dans les pays déve-
73 j Traitement par des dérivés sanguins
Tableau 73.2 Risque de maladies infectieuses Agent infectieux
Virus VIH des types 1 et 2 Virus lymphotrope des cellules T humaines des types I et II Hépatite B Hépatite C Virus du Nil occidental
Bactéries Globules rouges Plaquettes criblées avec la coloration de Gram, le pH ou la concentration de glucose Plaquettes criblée avec la culture aérobie Syphilis Parasites Paludisme, Babesia spp.
Estimation du risque/ unité (avec le test d’amplification nucléique) 1 : 400 000–1 : 2 400 000 1 : 256 000–1 : 2 000 000
1 : 58 000–1 : 147 000 1 : 872 000–1 : 700 000 < 1 : 2 000 000, en expansion, avec variations entre régions, dans le temps et entre les tests 1 < 1 >
: 1000 (contaminé) 1 : 1 000 000 (mortel) : 2000–1 : 4000 40 % séquelles cliniques
< 1 : 10 000 < 1 : 10 000 000 < 1 : 1 000 000
Note. Le risque élevé de contamination bactérienne des plaquettes est dû au stockage nécessaire entre 20 à 24 ºC ; le risque de septicémie clinique est de 1 : 2 500 par mélange de 6 ou de 1 : 13 400 pour des plaquettes d’aphérèse de donneur unique (sans dépistage bactérien). La mortalité est d’environ 1 : 17 000 pour les mélanges constitués à partir de donneurs choisis au hasard et de 1 : 16 000 pour les plaquettes d’aphérèse provenant d’un seul donneur (sans dépistage bactérien). Adapté de Brecher ME, éd. Technical manual. 15e éd. Bethesda, MD : American Association of Blood Banks ; 2005. p. 700.
loppés sont testés pour le VIH, types 1 et 2, l’hépatite C, l’hépatite B et la syphilis. Récemment, plusieurs pays ont commencé à utiliser le test d’amplification nucléique (TAN) pour la détection de l’hépatite C et du VIH. Une transfusion requiert le consentement éclairé du patient et, à cet effet, il doit être mis au courant du risque actuel (résumé plus loin) de transmission de maladies (tableau 73.2). Maladies non infectieuses Les complications non infectieuses constituent le plus grand risque des transfusions. La cause non infectieuse la plus fréquente de décès est la transfusion de globules rouges allogéniques incompatibles sur le plan ABO (la fréquence d’une administration de globules rouges de groupe ABO incompatible est de 1 : 38 000 unités, le taux de mortalité étant de 1 : 1 300 000 unités transfusées). Ces accidents sont invariablement dus à une erreur humaine,
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Tableau 73.3 C omplications non infectieuses des transfusions Type Aiguës (£ 24 h après la transfusion) Immunologiques Hémolytiques Non hémolytiques (fébriles, frissons) Syndrome respiratoire aigu post-transfusionnel Allergiques (légères) Anaphylactiques Hypotension liée à un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine Non immunologiques Surcharge liquidienne Embolie gazeuse Toxicité du citrate (hypocalcémie) Pseudohémolytiques Tardives (> 24 h après la transfusion) Immunologiques Hémolytiques retardées Réaction du greffon contre l’hôte Purpura post-transfusionnel Non immunologiques Surcharge en fer
Taux
1 : 38 000–1 : 70 000 1 : 100–1 : 200 1 : 5000–1 : 190 000 1 : 33–1 : 100 1 : 20 000–1 : 50 000 Dépend du cadre clinique
<1% Rare Dépend du cadre clinique Inconnu
1 : 5000–1 : 11 000 Rare Rare Après > 100 unités de globules rouges
Adapté de Brecher ME, éd. Technical manual. 15e éd. Bethesda, MD : American Association of Blood Banks ; 2005. p. 634–8.
classiquement, l’identification erronée d’un patient ou de l’échantillon. C’est en raison de la reconnaissance de cette source d’erreurs évitables que les banques de sang et les services de transfusion ont des politiques très strictes concernant le patient et l’identification de l’échantillon. Les complications non infectieuses des transfusions peuvent être divisées en aiguës (≤ 24 h après la transfusion) et retardées (> 24 h après la transfusion) [tableau 73.3].
Futures directions Les directions futures pour les traitements à base de dérivés sanguins comprennent des initiatives supplémentaires pour réduire le risque de maladies infectieuses, comme une application plus large des TAN, l’utilisation de technologies d’inactivation virale et bactérienne, ou les deux. Actuellement, l’utilisation de la culture bactérienne pour les plaquettes d’aphérèse permet une transition vers un
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SECTION VIII j Affections hématologiques
stockage s’étendant à 7 j. Des « substituts » de globules rouges fabriqués à partir d’hémoglobine polymérisée sont en cours d’essais cliniques. De tels produits, qui peuvent être conservés pendant longtemps, ne nécessiteront pas de test de compatibilité et peuvent assurer une capacité oxyphorique transitoire (24 à 48 h) aux patients pour lesquels la transfusion de globules rouges n’est pas une option (par exemple les patients accidentés), ou encore permettre une importante hémodilution normovolémique aiguë dans le cadre d’une intervention.
Ressources supplémentaires Goodnough LT, Brecher ME, Kanter MH, AuBuchon JP. Transfusion medicine. Second of two parts : blood conservation. N Engl J Med 1999 ; 340 (7) : 525-33. PMID : 10021474. Il s’agit de la deuxième partie d’un article de synthèse sur l’état actuel de la médecine transfusionnelle, mettant l’accent sur la conservation du sang.
Données probantes 1. Brecher ME, éd. Technical manual. 15e éd. Bethesda, MD : American Association of Blood Banks ; 2005. C’est l’une des sources les plus riches d’informations sur les banques de sang et la médecine transfusionnelle. 2. Goodnough LT, Brecher ME, Kanter MH, AuBuchon JP. Transfusion medicine. First of two parts : blood transfusion. N Engl J Med 1999 ; 340 (6) : 438-47. PMID : 9971869. Cette revue donne un aperçu de l’état actuel de la médecine transfusionnelle. 3. Goodnough LT, Shander A, Brecher ME. Transfusion medicine : looking to the future. Lancet 2003 ; 361 (9352) : 161-9. PMID : 12531595. Cette revue envisage l’avenir de la médecine transfusionnelle. 4. Stehling L, Luban NL, Anderson KC, et al. Guidelines for blood utilization review. Transfusion 1994 ; 34 (5) : 438-48. PMID : 8191570. Ceci est l’exemple de directives et indications de transfusion proposées par l’American Association of Blood Banks.