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Traitement par immunoglobulines intraveineuses des syndromes d’activation macrophagique d’étiologie infectieuse : analyse de 32 cas
Communications orales / La Revue de médecine interne 31S (2010) S35–S83
Communications orales 6 : Médecine interne – CO06 CO046
Traitement par immunoglobulines intraveineuses des syndromes d’activation macrophagique d’étiologie infectieuse : analyse de 32 cas M. Gerin a , C. Larroche b , O. Hermine c , C. Montagnier Petrissans d , L. Guillevin e , L. Mouthon f a Médecine interne, hôpital Jean-Verdier, Bondy, France b Service de médecine interne, hôpital Avicenne, Bobigny, France c Hématologie, groupe hospitalier Necker–Enfants-Malades, Paris, France d Pharmacie, Assistance publique–Hôpitaux de Paris, Paris, France e Médecine interne, CHU Cochin–Port-Royal, Paris, France f Service de médecine interne, Cochin, Paris, France Objectif.– Analyser l’efficacité des immunoglobulines intraveineuses (IgIV) dans le traitement du syndrome d’activation macrophagique d’origine infectieuse. Patients et méthodes.– Il s’agit d’une étude rétrospective multicentrique sur l’ensemble des hôpitaux de l’Assistance publiqueHôpitaux de Paris (AP–HP). Les patients traités par IgIV pour un SAM d’étiologie infectieuse entre janvier 2000 et décembre 2006, ont été signalés par les pharmacies hospitalières. Seuls les patients répondant à au moins 4 des 8 critères de Henter et ayant une infection documentée étaient retenus. Résultats.– Sur les 166 dossiers revus, 134 répondaient à au moins 4 critères de Hunter. Parmi eux 32 avaient un SAM secondaire à une infection. Vingt patients sur 32 avaient une immunodépression sous-jacente. Une hépatomégalie, une splénomégalie, des adénopathies et un syndrome fébrile étaient trouvés chez 11 (34,4 %), 14 (43,8 %), 5 (15,6 %) et 32 (100 %), patients, respectivement. Vingtsix (81,25 %) patients avaient une hémoglobine inférieure à 9 g/dL ; 27 (84,4 %) avaient une thrombopénie inférieure à 100 000/mm3 . Une preuve histologique d’hémophagocytose était obtenue chez 26 (81,25 %) patients. Les agents infectieux identifiés étaient des virus, bactéries, champignons et parasites dans respectivement 46,4 % ; 37,5 % ; 12,5 % et 15,6 % des cas. Les IgIV étaient administrées à la dose moyenne de 1,75 g/kg (extrêmes : 0,25-2 g/kg) sur 1 à 5 jours. Quatorze (43,8 %) patients ont rec¸u une corticothérapie concomitante à la dose moyenne de 1,3 mg/kg, et 7 (21,9 %) ont rec¸u de l’étoposide. Onze patients (34,4 %) étaient décédés dans le premier mois et 13 patients à 6 mois. Le décès survenait en moyenne 17,5 jours après le diagnostic de SAM (extrêmes : 5–40). À 6 mois, on notait 15 rémissions complètes, 3 rémissions partielles soient 18 (56,25 %), 13 échecs et 1 rechute. Les facteurs associés à un mauvais pronostic étaient en analyse univariée l’âge (p = 0,02), le taux des plaquettes (p = 0,006), les triglycérides (p = 0,03) et l’étiologie fungique (p = 0,04). Seize patients n’ont rec¸u que des IgIV dont 11 étaient en rémission à 6 mois. Conclusion.– Les IgIV sont efficaces seules ou en combinaison à une corticothérapie dans plus de la moitié des cas de SAM associé à une infection. Ces résultats devront être confirmés dans une étude prospective randomisée.
S55
b Laboratoire d’immunochimie, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris, France
Introduction.– La présence d’un taux très élevé d’anticorps anticardiolipine (aCL) est reconnu comme un facteur de risque thrombotique. Il n’existe cependant pas d’étude de cohorte. Patients et méthodes.– Nous avons étudié les signes cliniques et biologiques de patients ayant un taux d’aCL par technique Elisa > au 5e percentile (> 300 UGPL) de l’ensemble des patients avec une recherche d’aCL positive dans le laboratoire d’immunochimie, à au moins 2 reprises espacées d’au moins 8 semaines, au cours des 10 dernières années (n = 2160). Résultats.– La cohorte comprenait 115 patients, 30 hommes (H) et 85 femmes (F) sex-ratio H/F à 0,35, âge moyen de 36,5 ans ± 13,5 lors de la première mesure d’aCL supérieure à 300 UGPL, suivis en médiane de 7,2 ans (2 mois–33 ans). 25 patients (21 % ; 6 hommes et 19 femmes ; âge moyen 36,9 ans ± 11,4) n’ont jamais développé de manifestations thrombotiques ou obstétricales. Les conditions pathologiques associées étaient : lupus systémique (LS) (n = 5), purpura thrombopénique (PTI) (n = 3), Sida (n = 2), spondylarthrite (n = 1), fièvre Q (n = 1) et anticorps antinucléaires positifs (ANA) (n = 1). 12 patients n’avaient aucune manifestation clinique ou biologique. Sur ces 25 patients, 17 (68 %) avaient un ACC (dont 9 parmi les patients complètement asymptomatiques), et 14 des anti-≡2GP1 (dont 5 parmi les patients complètement asymptomatiques). Tous ces patients ont eu un anti-aggrégant plaquettaire. Quatre-vingt-dix patients avaient un SAPL défini, primaire dans 61 cas et secondaire dans 29 cas, associés à un LS (n = 19), un syndrome lupus-like (n = 5), un syndrome CREST (n = 2), une maladie des agglutinines froides (n = 1), un PTI (n = 1), et un Sjögren (n = 1). Cinq patients avaient des ANA positifs isolés. Sept patients (7,8 %) ont eu un syndrome catastrophique des aPL et 2 (2,2 %) un syndrome « lupus anticoagulant-hypoprothrombinemia ». L’atteinte thrombotique était veineuse chez 47 patients (52,2 %) dont 21 embolies pulmonaires ; artérielle chez 38 patients (42 %). Parmi ces atteintes artérielles, on dénombrait 23 AVC, 11 atteintes cardiaques (coronaires, myocardite) et 9 atteintes rénales. Un tableau obstétrical était noté chez 26 patientes avec 18 morts fœtales in utero, 2 HTA gravidiques, 2 prééclampsies et 5 HELLP sur 91 grossesses. 27 patients étaient porteurs d’atteintes valvulaires (1 insuffisance tricuspide, 7 insuffisances aortiques et 18 atteintes mitrales). Un livedo était noté chez 19 patients et une thrombopénie (< 100 000 plaquettes/mm3 ) chez 14 patients. 82 patients (91 %) avaient un ACC et 49 (54 %) des anti-B2GP1. Trois patients sont décédés au cours du suivi d’AVC hémorragique, de choc septique et d’insuffisance cardiaque. La comparaison des patients avec manifestations thrombotiques (groupe A) et sans (groupe B) indique que l’anticoagulant circulant lupique était moins fréquemment retrouvé dans le groupe B (68 % vs 91 % ; p = 0,003) et que la médiane des taux maximaux des IgG aCL était moins élevée dans le groupe B (424 UGPL vs 580 UGPL ; p = 0,02). Conclusion.– Dans 21 % des cas, un taux très élevé, durable, d’aCL peut être asymptomatique sur le plan thrombotique ou obstétrical, notamment en l’absence d’anticoagulant circulant lupique. doi:10.1016/j.revmed.2010.03.393
doi:10.1016/j.revmed.2010.03.392 CO048 CO047
Manifestations cliniques et immunologiques d’une cohorte de 115 patients avec un taux d’anticardiolipine élevé (> 300 UGPL) M. Miyara a , A. Mathian a , M.-C. Diemert b , D. Boutin a , J. Haroche a , N. Costedoat-Chalumeau a , J.-C. Piette a , L. Musset b , Z. Amoura a a Service de médecine interne, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris, France
Le défaut de standardisation des tests commerciaux visant à rechercher les anticorps anticardiolipides peut aboutir à des erreurs pour le diagnostic du syndrome des antiphospholipides. À propos d’une étude monocentrique portant sur 61 patients
Communications orales 6 : Médecine interne – CO06 CO046
Traitement par immunoglobulines intraveineuses des syndromes d’activation macrophagique d’étiologie infectieuse : analyse de 32 cas M. Gerin a , C. Larroche b , O. Hermine c , C. Montagnier Petrissans d , L. Guillevin e , L. Mouthon f a Médecine interne, hôpital Jean-Verdier, Bondy, France b Service de médecine interne, hôpital Avicenne, Bobigny, France c Hématologie, groupe hospitalier Necker–Enfants-Malades, Paris, France d Pharmacie, Assistance publique–Hôpitaux de Paris, Paris, France e Médecine interne, CHU Cochin–Port-Royal, Paris, France f Service de médecine interne, Cochin, Paris, France Objectif.– Analyser l’efficacité des immunoglobulines intraveineuses (IgIV) dans le traitement du syndrome d’activation macrophagique d’origine infectieuse. Patients et méthodes.– Il s’agit d’une étude rétrospective multicentrique sur l’ensemble des hôpitaux de l’Assistance publiqueHôpitaux de Paris (AP–HP). Les patients traités par IgIV pour un SAM d’étiologie infectieuse entre janvier 2000 et décembre 2006, ont été signalés par les pharmacies hospitalières. Seuls les patients répondant à au moins 4 des 8 critères de Henter et ayant une infection documentée étaient retenus. Résultats.– Sur les 166 dossiers revus, 134 répondaient à au moins 4 critères de Hunter. Parmi eux 32 avaient un SAM secondaire à une infection. Vingt patients sur 32 avaient une immunodépression sous-jacente. Une hépatomégalie, une splénomégalie, des adénopathies et un syndrome fébrile étaient trouvés chez 11 (34,4 %), 14 (43,8 %), 5 (15,6 %) et 32 (100 %), patients, respectivement. Vingtsix (81,25 %) patients avaient une hémoglobine inférieure à 9 g/dL ; 27 (84,4 %) avaient une thrombopénie inférieure à 100 000/mm3 . Une preuve histologique d’hémophagocytose était obtenue chez 26 (81,25 %) patients. Les agents infectieux identifiés étaient des virus, bactéries, champignons et parasites dans respectivement 46,4 % ; 37,5 % ; 12,5 % et 15,6 % des cas. Les IgIV étaient administrées à la dose moyenne de 1,75 g/kg (extrêmes : 0,25-2 g/kg) sur 1 à 5 jours. Quatorze (43,8 %) patients ont rec¸u une corticothérapie concomitante à la dose moyenne de 1,3 mg/kg, et 7 (21,9 %) ont rec¸u de l’étoposide. Onze patients (34,4 %) étaient décédés dans le premier mois et 13 patients à 6 mois. Le décès survenait en moyenne 17,5 jours après le diagnostic de SAM (extrêmes : 5–40). À 6 mois, on notait 15 rémissions complètes, 3 rémissions partielles soient 18 (56,25 %), 13 échecs et 1 rechute. Les facteurs associés à un mauvais pronostic étaient en analyse univariée l’âge (p = 0,02), le taux des plaquettes (p = 0,006), les triglycérides (p = 0,03) et l’étiologie fungique (p = 0,04). Seize patients n’ont rec¸u que des IgIV dont 11 étaient en rémission à 6 mois. Conclusion.– Les IgIV sont efficaces seules ou en combinaison à une corticothérapie dans plus de la moitié des cas de SAM associé à une infection. Ces résultats devront être confirmés dans une étude prospective randomisée.
S55
b Laboratoire d’immunochimie, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris, France
Introduction.– La présence d’un taux très élevé d’anticorps anticardiolipine (aCL) est reconnu comme un facteur de risque thrombotique. Il n’existe cependant pas d’étude de cohorte. Patients et méthodes.– Nous avons étudié les signes cliniques et biologiques de patients ayant un taux d’aCL par technique Elisa > au 5e percentile (> 300 UGPL) de l’ensemble des patients avec une recherche d’aCL positive dans le laboratoire d’immunochimie, à au moins 2 reprises espacées d’au moins 8 semaines, au cours des 10 dernières années (n = 2160). Résultats.– La cohorte comprenait 115 patients, 30 hommes (H) et 85 femmes (F) sex-ratio H/F à 0,35, âge moyen de 36,5 ans ± 13,5 lors de la première mesure d’aCL supérieure à 300 UGPL, suivis en médiane de 7,2 ans (2 mois–33 ans). 25 patients (21 % ; 6 hommes et 19 femmes ; âge moyen 36,9 ans ± 11,4) n’ont jamais développé de manifestations thrombotiques ou obstétricales. Les conditions pathologiques associées étaient : lupus systémique (LS) (n = 5), purpura thrombopénique (PTI) (n = 3), Sida (n = 2), spondylarthrite (n = 1), fièvre Q (n = 1) et anticorps antinucléaires positifs (ANA) (n = 1). 12 patients n’avaient aucune manifestation clinique ou biologique. Sur ces 25 patients, 17 (68 %) avaient un ACC (dont 9 parmi les patients complètement asymptomatiques), et 14 des anti-≡2GP1 (dont 5 parmi les patients complètement asymptomatiques). Tous ces patients ont eu un anti-aggrégant plaquettaire. Quatre-vingt-dix patients avaient un SAPL défini, primaire dans 61 cas et secondaire dans 29 cas, associés à un LS (n = 19), un syndrome lupus-like (n = 5), un syndrome CREST (n = 2), une maladie des agglutinines froides (n = 1), un PTI (n = 1), et un Sjögren (n = 1). Cinq patients avaient des ANA positifs isolés. Sept patients (7,8 %) ont eu un syndrome catastrophique des aPL et 2 (2,2 %) un syndrome « lupus anticoagulant-hypoprothrombinemia ». L’atteinte thrombotique était veineuse chez 47 patients (52,2 %) dont 21 embolies pulmonaires ; artérielle chez 38 patients (42 %). Parmi ces atteintes artérielles, on dénombrait 23 AVC, 11 atteintes cardiaques (coronaires, myocardite) et 9 atteintes rénales. Un tableau obstétrical était noté chez 26 patientes avec 18 morts fœtales in utero, 2 HTA gravidiques, 2 prééclampsies et 5 HELLP sur 91 grossesses. 27 patients étaient porteurs d’atteintes valvulaires (1 insuffisance tricuspide, 7 insuffisances aortiques et 18 atteintes mitrales). Un livedo était noté chez 19 patients et une thrombopénie (< 100 000 plaquettes/mm3 ) chez 14 patients. 82 patients (91 %) avaient un ACC et 49 (54 %) des anti-B2GP1. Trois patients sont décédés au cours du suivi d’AVC hémorragique, de choc septique et d’insuffisance cardiaque. La comparaison des patients avec manifestations thrombotiques (groupe A) et sans (groupe B) indique que l’anticoagulant circulant lupique était moins fréquemment retrouvé dans le groupe B (68 % vs 91 % ; p = 0,003) et que la médiane des taux maximaux des IgG aCL était moins élevée dans le groupe B (424 UGPL vs 580 UGPL ; p = 0,02). Conclusion.– Dans 21 % des cas, un taux très élevé, durable, d’aCL peut être asymptomatique sur le plan thrombotique ou obstétrical, notamment en l’absence d’anticoagulant circulant lupique. doi:10.1016/j.revmed.2010.03.393
doi:10.1016/j.revmed.2010.03.392 CO048 CO047
Manifestations cliniques et immunologiques d’une cohorte de 115 patients avec un taux d’anticardiolipine élevé (> 300 UGPL) M. Miyara a , A. Mathian a , M.-C. Diemert b , D. Boutin a , J. Haroche a , N. Costedoat-Chalumeau a , J.-C. Piette a , L. Musset b , Z. Amoura a a Service de médecine interne, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris, France
Le défaut de standardisation des tests commerciaux visant à rechercher les anticorps anticardiolipides peut aboutir à des erreurs pour le diagnostic du syndrome des antiphospholipides. À propos d’une étude monocentrique portant sur 61 patients