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Traiter ou ne pas traiter les bactériuries asymptomatiques avant bolus de méthylprednisolone ?
revue neurologique 171 (2015) 669–673
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Bre`ve communication
Traiter ou ne pas traiter les bacte´riuries asymptomatiques avant bolus de me´thylprednisolone ? To treat or not to treat asymptomatic bacteriuria before methylprednisolone perfusion C. Donze´ a,*, A. Dinh b, O. Heinzlef c, P. Hautecoeur d a
Service de me´decine physique et re´adaptation fonctionnelle, groupement hospitalier de l’institut catholique de Lille, rue du Grand-But, BP 249, 59462 Lomme cedex, France b Unite´ des maladies infectieuses, hoˆpital Raymond-Poincare´, 104, boulevard Raymond-Poincare´, 92380 Garches, France c Service de neurologie, CHI de Poissy/Saint-Germain-en-Laye, CS 73082, 78303 Poissy cedex, France d Service de neurologie, groupement hospitalier de l’institut catholique de Lille, rue du Grand-But, BP 249, 59462 Lomme cedex, France
info article
r e´ s u m e´
Historique de l’article :
La prescription de bolus de me´thylprednisolone lors d’une pousse´e de scle´rose en plaques
Rec¸u le 11 mars 2015
(SEP) implique une ste´rilite´ des urines. Une e´tude observationnelle a e´te´ conduite pour
Rec¸u sous la forme re´vise´e le
pre´ciser l’inte´reˆt de l’antibioprophylaxie devant une bacte´riurie (BA) avant bolus de me´thyl-
14 avril 2015
prednisolone. Quatre-vingt-dix-sept patients ont e´te´ inclus. Trente-deux patients pre´sen-
Accepte´ le 30 avril 2015
taient une BA. Dix-sept patients ont e´te´ traite´s et 15 ne l’ont pas e´te´. Le nombre d’infections
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urinaires dans le mois suivant les bolus est identique dans les deux groupes. Les re´sultats
28 aouˆt 2015
semblent en faveur d’une abstention the´rapeutique. Une e´tude de plus grande ampleur devra eˆtre re´alise´e pour confirmer ces re´sultats et proposer des recommandations. # 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Scle´rose en plaques Examen cytobacte´riologique des urines Bacte´riurie asymptomatique Bolus de solume´drol Keywords: Multiple sclerosis Urine culture
abstract The prescription of methylprednisolone for multiple sclerosis acute relapse involves sterilization of urine. An observational study was conducted to clarify the benefit of antibiotic prophylaxis in case of asymptomatic bacteriuria found before methylprednisolone. Ninetyseven patients were included; 32 patients had asymptomatic bacteriuria. Seventeen patients were treated and 15 were not. The number of urinary tract infections in the month following the methylprednisolone was the same in the two groups. The results seem in favor
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Donze´). http://dx.doi.org/10.1016/j.neurol.2015.04.013 0035-3787/# 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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revue neurologique 171 (2015) 669–673
Asymptomatic bacteriuria
of a therapeutic abstention. A larger study will be performed to confirm these results and
Bolus solumedrol
determine appropriate recommendations. # 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1.
Introduction
Les troubles ve´sicosphincte´riens sont fre´quents dans la scle´rose en plaques (SEP) et peuvent toucher jusqu’a` 80 % des patients apre`s 10 ans d’e´volution [1]. Ces derniers pre´disposent aux infections urinaires (IU), qui elles-meˆmes peuvent induire des pousse´es de SEP [2]. En pratique clinique, la recherche d’une bacte´riurie avant l’instauration des bolus de me´thylprednisolone est admise [1]. Les raisons de cette pratique sont de deux ordres : tout d’abord les IU sont susceptibles d’aggraver les symptoˆmes neurologiques pre´existants, la prescription d’antibiotiques dans ce cas permet d’ame´liorer les symptoˆmes [1,2]. D’autre part, les bolus de me´thylprednisolone administre´s de fac¸on concomitante a` une bacte´riurie asymptomatique (BA) pourraient entraıˆner une IU potentiellement se´ve`re avec possible sepsis a` point de de´part urinaire ne´cessitant le traitement syste´matique de cette bacte´riurie [3,4]. Toutefois, la re´alisation et l’analyse des re´sultats de l’examen cytobacte´riologique des urines (ECBU) retardent le traitement de la pousse´e, c’est pourquoi certains auteurs ont propose´ l’utilisation de bandelettes urinaires (BU) qui ont montre´ une corre´lation (sensibilite´ et une spe´cificite´ e´leve´e) avec la pre´sence de bacte´riurie [5]. En cas de BU ne´gative, les auteurs proposent de re´aliser directement les bolus sans attendre. Si la BU est positive (leucocytes et/ou nitrites), l’ECBU est alors re´alise´, une antibiothe´rapie adapte´e est instaure´e et les bolus sont retarde´s [5]. D’autres auteurs ont propose´ d’utiliser aussi les BU mais insistent sur la recherche de signes cliniques d’IU concomitants pour ne pas passer a` coˆte´ d’une IU [6]. Ne´anmoins, la recherche de signes fonctionnels urinaires e´vocateurs d’IU peut s’ave´rer complique´e. En effet les signes classiques d’IU sont parfois absents ou modifie´s en raison des troubles de sensibilite´ locale ou bien la symptomatologie urinaire pre´existante peut mimer une IU et fluctuer dans le temps comme de nombreux symptoˆmes au cours de cette pathologie. En plus des signes classiques d’IU, l’aggravation des signes fonctionnels urinaires pre´existants, l’hyperthermie > 38 8C, des urines sales et/ou malodorantes et l’aggravation de la spasticite´ repre´sentent des signes e´vocateurs d’IU dans cette population de patients avec un mode mictionnel spontane´ [7]. Si en cas d’IU ave´re´e le traitement antibiotique ne fait aucun doute avant l’instauration des bolus de me´thylprednisolone en revanche le traitement syste´matique d’une BA ne fait pas l’objet de recommandations claires reposant sur des preuves univoques. Nous proposons d’observer dans la pratique courante, l’inte´reˆt de l’antibiothe´rapie pre´ventive en cas de pre´sence BA sur l’ECBU re´alise´e avant bolus de me´thylprednisolone indique´ dans le cadre d’une pousse´e de SEP.
2.
Patients et me´thode
L’e´tude e´tait observationnelle et ne visait pas a` modifier la pratique courante des me´decins participants. Les patients e´taient traite´s selon leur clinicien re´fe´rent. L’objectif principal e´tait de comparer le taux de survenue d’une IU dans les 2 groupes traite´ et non-traite´ par antibiotiques en pre´sence d’une BA. La de´finition d’une IU impliquait la coexistence d’un ECBU positif (avec bacte´riurie significative 103 UFC/mL) et des signes cliniques e´vocateurs d’IU tels que : des urines sales et/ou malodorantes, des bruˆlures mictionnelles, une pollakiurie diurne, une nycturie, des fuites, une urgenturie et/ou l’aggravation de signes fonctionnels urinaires pre´existants, l’aggravation des signes neurologiques pre´existants, une sensation de malaise ge´ne´ral, une hyperthermie > 38 8C, une pesanteur pelvienne et/ou des douleurs abdominales.
2.1.
Population
Tous les patients ayant be´ne´ficie´ d’un ECBU syste´matique avant bolus de methylprednisolone pour une pousse´e ave´re´e de SEP lors d’une hospitalisation dans un des services de neurologies du Nord Pas de Calais (CH Sambre-Avesnois, CH de Valenciennes, groupe hospitalier de l’institut catholique de Lille), entre le 1er mars 2006 et le 31 janvier 2009 ont e´te´ se´lectionne´s.
2.2.
Crite`res d’inclusion
Ont e´te´ inclus les patients qui pre´sentaient une SEP de´finie selon les crite`res de Mac Donald, eˆtre aˆge´s de plus de 18 ans et moins de 65 ans, avoir une forme clinique re´mittente ou secondairement progressive avec pousse´es avec un EDSS infe´rieur ou e´gal a` 6.5, eˆtre en miction spontane´e et avoir signe´ le consentement de l’e´tude.
2.3.
Crite`res d’exclusion
En cas d’IU symptomatiques, les patients e´taient traite´s de manie`re adapte´e a` l’antibiogramme selon le protocole habituellement admis : 7 jours pour une infection urinaire basse, 3 semaines pour une pye´lone´phrite et dans ce cas les bolus e´taient diffe´re´s.
2.4.
Recueil des donne´es
Un recueil syste´matique des signes fonctionnels urinaires et des re´sultats d’ECBU e´tait re´alise´ avant bolus. Une e´valuation du nombre d’IU dans le mois qui suivait les bolus e´tait effectue´e lors de la consultation de suivi a` un mois.
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Tableau 1 – Seuils de bacte´riurie selon le germe (SPILF 2014). Espe`ces bacte´riennes Groupe 1 E. coli S. saprophyticus Groupe 2 Ente´robacte´ries 6¼ E. coli Enterobacter spp Klebsiella spp Proteae Serratia spp Citrobacter spp Corynae bacterium urealyticum Enterococcus spp Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aure´us
Seuil de Sexe significativite´ 3
10 UFC/mL
Fe´minin Masculin Moyenne e´cart-type RMS SPMS Moyenne e´cart-type Me´diane Min ; Max
ˆ ge (anne´es) A
Femme ou homme
103 UFC/mL
Forme clinique
104 UFC/mL
Homme
Femme
Ante´ce´dents Constipation
32 (33,0 %)
Traitements dans l’anne´e Bolus de solume´drol Corticothe´rapie per os Immunosuppresseurs Antibiothe´rapie a` vise´e urinaire
35 (36,1 %) 3 (3,1 %) 35 (36,1 %) 61 (62,9 %)
83 (85,6 %) 14 (14,4 %) 43,5 11,3 52 (53,6 %) 45 (46,4 %) 11,6 8,2 6 0 ; 6.5
Femme et homme
Le recueil d’urine pour re´aliser un ECBU e´tait re´alise´ selon un protocole strict. Puis il e´tait envoye´ au laboratoire imme´diatement pour analyse selon les recommandations de la socie´te´ de pathologie infectieuses franc¸aises (SPILF) [8]. L’ECBU e´tait conside´re´ comme positif si la bacte´riurie e´tait supe´rieure ou e´gal a` 103 UFC/mL pour les germes du groupe 1 et selon les seuils de positivite´ en fonction du germe pour les autres groupes (Tableau 1) [8]. La culture devait eˆtre monomicrobienne, dans le cas contraire l’examen e´tait renouvele´ car conside´re´ comme contamine´ [8]. Les donne´es sociode´mographiques, les caracte´ristiques de la maladie, l’EDSS, les traitements rec¸us dans l’anne´e pre´ce´dant l’inclusion, les ante´ce´dents de constipation, d’IU documente´e dans l’anne´e et la typologie des troubles urinaires pre´sente´s e´taient recueillis.
Analyse statistique
Une analyse descriptive de la population a e´te´ effectue´e. Le logiciel STATISTICA1 pour Windows, version 9.0 a e´te´ utilise´ pour l’analyse statistique. Le test de Chi2 a e´te´ utilise´ pour la comparaison du groupe traite´ par antibiotique vs non traite´, avec correction du test de Fisher lorsque les conditions d’application n’e´taient pas respecte´es. Les diffe´rences e´taient conside´re´es comme significatives pour un alpha infe´rieur ou e´gal a` 5 % ( p < 0,05).
3.
Population Sexe
Anciennete´ de la maladie (anne´es) EDSS (quantitatif)
Groupe 3 105 UFC/mL Staphylococcus agalactae Staphylococcus coagulase– 6¼ saprophyticus Acine´tobacter, strenotrophomonas maltophilia, autres pseudomonaceae
2.5.
Tableau 2 – Caracte´ristiques de la population (n = 97).
Re´sultats
Quatre-vingt-dix-sept patients (83 femmes, 14 hommes, aˆge´s en moyenne de 43,5 ans [ 11,3], EDSS me´dian 6 [0–6.5]) ont e´te´ inclus (Tableau 2). Tous les patients pre´sentaient des troubles ve´sicosphincte´riens avec un profil dysurique et urgenturique pre´dominant (respectivement 55,7 % et 49,5 %) et 62,9 %
d’entre eux avaient rec¸u des antibiotiques en raison d’une IU documente´e dans l’anne´e pre´ce´dant l’inclusion (Tableau 2 et Fig. 1). Sur les 97 patients ayant re´alise´ un ECBU, 55 e´taient positif (bacte´riurie a` 103 UFC/mL) et parmi eux 32 (58,2 %) e´taient non symptomatiques (Fig. 2). Dans notre population la pre´valence estime´e de patients avec une BA est a` 32,98 %. Le germe retrouve´ sur l’ECBU e´tait E. coli pour tous les patients. Parmi les 32 patients avec une BA, 17 (53,1 %) ont e´te´ traite´ par antibiotiques et 15 (46,9 %) n’ont pas e´te´ traite´. Dans chacun des 2 groupes, 2 patients ont pre´sente´ une IU a` E coli au cours de leur suivi (2/17 vs 2/15 ; p = 1) (Fig. 2).
4.
Discussion
La BA est de´finie par la pre´sence d’un micro-organisme dans les urines sans manifestations cliniques associe´es a` un seuil de bacte´riurie de 103 UFC/mL [8]. La BA dans les vessies neurologiques est surtout e´tudie´ en cas de sondages intermittents dans la population des blesse´s me´dullaires avec des pre´valences assez e´leve´es atteignant parfois 89 % [9]. Dans la SEP, Fakas et al. retrouvent chez 39 patients atteints de SEP pratiquant des sondages intermittents, une pre´valence de BA
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
55,70% 49,50%
42,30%
28,90% 15,50%
pollakiurie nycturie diurne
dysurie
urgenturie
fuites
Fig. 1 – Typologie clinique des troubles ve´sicosphincte´riens de la population (n = 97).
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97 patients SEP ECBU systématique avant bolus
ECBU positif (103UFC/ml) 55 (56.7%) patients
Signes cliniques absents Bactériurie asymptomatique 32 (58.2%) patients Pas d’antibiotiques 17 (53.1%) patients
Antibiotiques 15 (46.9%) patients
Infections urinaires 2 (11.8%) patients
Infections urinaires 2 (13.3%) patients
Fig. 2 – Nombre d’infections urinaires dans le mois suivant les bolus dans la population qui pre´sente une bacte´riurie asymptomatique (n = 32).
de 71,48 % [10]. Pour les patients en mode mictionnel spontane´, la litte´rature est pauvre et seuls deux auteurs ont recherche´ la pre´valence de la BA dans la SEP. Rakusa et al. en 2013, dans une cohorte de 267 patients ont rapporte´ une BA chez 11 % des patients [5]. Fakas et al. ont mis en e´vidence 10,7 % de BA chez 75 patients en miction spontane´e [10]. Dans notre e´tude 32,98 % des patients pre´sentaient une BA avant les bolus de methylprednisolone. Cette pre´valence e´leve´e est probablement lie´e au fait que le seuil de positivite´ de bacte´riurie retenue dans notre e´tude est plus faible (103 UFC/mL) que celle des auteurs pre´ce´dents (105 UFC/mL) [5,10]. Le seuil de bacte´riurie utilise´e dans notre e´tude re´pond aux recommandations de la SPILF 2014 qui pre´cise que le seuil de positivite´ de l’ECBU de´pend du sexe et du germe retrouve´ et qu’il est de 103 UFC/mL pour les germes du groupe 1 (E. coli, staphylococcus saprophyticus), quel que soit le sexe [8]. E. coli repre´sentant environ 90 % des IU communautaires de l’adulte et plus de la moitie´ des germes mis en cause dans les IU de la SEP il apparaıˆt justifie´ d’utiliser ce taux dans la pratique, d’autre seuils ont e´te´ e´tabli pour les autres groupes de germes [6,8,10]. Par ailleurs notre population est diffe´rente de celle de Rakusa et al. et de Fakas et al. et pre´sente un profil plus dysurique a` risque de BA, avec un EDSS me´dian plus e´leve´ et des ante´ce´dents d’IU plus fre´quente et une population fe´minine pre´dominante ce qui peut en partie expliquer une plus grande proportion de BA dans notre population. Le traitement par corticoı¨des au long cours est contreindique´ en cas d’infection en raison des effets immunosuppresseurs qui peuvent potentiellement entraıˆner des complications infectieuses syste´mique graves [4,5]. En revanche le risque infectieux apre`s administration de bolus de me´thylprednisolone est moins e´tudie´. Les recommandations actuelles pre´conisent la re´alisation d’un ECBU avant l’administration de bolus de me´thylprednisolone et les urines doivent eˆtre ste´rilise´es au besoin par une antibiothe´rapie pre´ventive [1,5].
Si le traitement des IU ave´re´es est syste´matique et indispensable avant l’instauration des bolus, le traitement des BA est plus discute´ car le risque de complications infectieuses est peu e´tudie´ dans la litte´rature. Une seule e´tude de Lyons et al., e´voque des IU basses non complique´es apre`s bolus de me´thylprednisolone instaure´ sur urines colonise´es non traite´es [3]. E´viter la prescription d’antibiotiques dans cette indication permettrait de re´duire l’exposition antibiotique, s’inte´grant dans le cadre du bon usage des antibiotiques [8]. Ceci permettrait aussi de re´duire les couˆts lie´s a` une prescription non ne´cessaire et de diminuer les effets inde´sirables potentiels de l’antibiothe´rapie tels que les diarrhe´es a` Clostridium difficile, les tendinopathies aux fluoroquinolones par exemple [8]. Par ailleurs les recommandations de la SPILF incitent a` ne pas traiter les BA en raison du risque de re´sistance meˆme si une exception est faite en cas d’immunosuppression grave [8]. Dans notre e´tude nous ne retrouvons pas de diffe´rence entre les patients colonise´s traite´s par antibioprophylaxie ou non avant les bolus. Rakusa et al. n’ont pas mis en e´vidence d’IU, de pye´lone´phrite ni de sepsis chez les 7 patients qui avaient un faux ne´gatif sur la BU et qui ont rec¸u les bolus sans antibiotiques. Dans le cadre de leur e´tude, un ECBU e´tait re´alise´ syste´matiquement meˆme en cas de BU ne´gative et ces patients avaient tous rec¸u des antibiotiques dans les 48 heures de`s re´ception des re´sultats de l’ECBU. Il est difficile donc de conclure sur un aussi petit nombre de patients qui ont e´te´ traite´ assez rapidement. La place du traitement des BA est largement e´tudie´e dans la litte´rature et a fait l’objet de recommandations [8]. Les deux seules situations consensuelles pour leur traitement sont : avant une proce´dure invasive urologique programme´e et la grossesse a` partir du 4e mois [8]. Cependant certains biais existent dans notre e´tude : la petite taille de l’e´chantillon, la non-repre´sentativite´ de la population e´tudie´e (sex-ratio a` pre´dominance fe´minine, EDSS e´leve´, miction volontaire exclusive, patients pre´sentant tous une vessie neurologique) et le caracte`re observationnel de l’e´tude. Ne´anmoins cette e´tude pilote re´alise´e dans la pratique courante semble eˆtre en faveur d’une abstention the´rapeutique devant une BA avant l’instauration de bolus de methylprednisolone pour pousse´e de SEP.
5.
Conclusion
Avant l’instauration de bolus dans le cas d’une pousse´e de SEP, la recherche de signes fonctionnels urinaires est primordiale pour affirmer ou infirmer la pre´sence d’une IU qu’il conviendra de traiter par antibiotique adapte´ a` l’antibiogramme. En cas d’IU ave´re´e un traitement antibiotique est de´bute´ et les bolus seront alors diffe´re´s de quelques jours. En cas de BA, les re´sultats semblent en faveur d’une abstention the´rapeutique, cependant une e´tude de plus grande ampleur devra eˆtre re´alise´e pour confirmer ces re´sultats et proposer des recommandations.
De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
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abstract The prescription of methylprednisolone for multiple sclerosis acute relapse involves sterilization of urine. An observational study was conducted to clarify the benefit of antibiotic prophylaxis in case of asymptomatic bacteriuria found before methylprednisolone. Ninetyseven patients were included; 32 patients had asymptomatic bacteriuria. Seventeen patients were treated and 15 were not. The number of urinary tract infections in the month following the methylprednisolone was the same in the two groups. The results seem in favor
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Asymptomatic bacteriuria
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1.
Introduction
Les troubles ve´sicosphincte´riens sont fre´quents dans la scle´rose en plaques (SEP) et peuvent toucher jusqu’a` 80 % des patients apre`s 10 ans d’e´volution [1]. Ces derniers pre´disposent aux infections urinaires (IU), qui elles-meˆmes peuvent induire des pousse´es de SEP [2]. En pratique clinique, la recherche d’une bacte´riurie avant l’instauration des bolus de me´thylprednisolone est admise [1]. Les raisons de cette pratique sont de deux ordres : tout d’abord les IU sont susceptibles d’aggraver les symptoˆmes neurologiques pre´existants, la prescription d’antibiotiques dans ce cas permet d’ame´liorer les symptoˆmes [1,2]. D’autre part, les bolus de me´thylprednisolone administre´s de fac¸on concomitante a` une bacte´riurie asymptomatique (BA) pourraient entraıˆner une IU potentiellement se´ve`re avec possible sepsis a` point de de´part urinaire ne´cessitant le traitement syste´matique de cette bacte´riurie [3,4]. Toutefois, la re´alisation et l’analyse des re´sultats de l’examen cytobacte´riologique des urines (ECBU) retardent le traitement de la pousse´e, c’est pourquoi certains auteurs ont propose´ l’utilisation de bandelettes urinaires (BU) qui ont montre´ une corre´lation (sensibilite´ et une spe´cificite´ e´leve´e) avec la pre´sence de bacte´riurie [5]. En cas de BU ne´gative, les auteurs proposent de re´aliser directement les bolus sans attendre. Si la BU est positive (leucocytes et/ou nitrites), l’ECBU est alors re´alise´, une antibiothe´rapie adapte´e est instaure´e et les bolus sont retarde´s [5]. D’autres auteurs ont propose´ d’utiliser aussi les BU mais insistent sur la recherche de signes cliniques d’IU concomitants pour ne pas passer a` coˆte´ d’une IU [6]. Ne´anmoins, la recherche de signes fonctionnels urinaires e´vocateurs d’IU peut s’ave´rer complique´e. En effet les signes classiques d’IU sont parfois absents ou modifie´s en raison des troubles de sensibilite´ locale ou bien la symptomatologie urinaire pre´existante peut mimer une IU et fluctuer dans le temps comme de nombreux symptoˆmes au cours de cette pathologie. En plus des signes classiques d’IU, l’aggravation des signes fonctionnels urinaires pre´existants, l’hyperthermie > 38 8C, des urines sales et/ou malodorantes et l’aggravation de la spasticite´ repre´sentent des signes e´vocateurs d’IU dans cette population de patients avec un mode mictionnel spontane´ [7]. Si en cas d’IU ave´re´e le traitement antibiotique ne fait aucun doute avant l’instauration des bolus de me´thylprednisolone en revanche le traitement syste´matique d’une BA ne fait pas l’objet de recommandations claires reposant sur des preuves univoques. Nous proposons d’observer dans la pratique courante, l’inte´reˆt de l’antibiothe´rapie pre´ventive en cas de pre´sence BA sur l’ECBU re´alise´e avant bolus de me´thylprednisolone indique´ dans le cadre d’une pousse´e de SEP.
2.
Patients et me´thode
L’e´tude e´tait observationnelle et ne visait pas a` modifier la pratique courante des me´decins participants. Les patients e´taient traite´s selon leur clinicien re´fe´rent. L’objectif principal e´tait de comparer le taux de survenue d’une IU dans les 2 groupes traite´ et non-traite´ par antibiotiques en pre´sence d’une BA. La de´finition d’une IU impliquait la coexistence d’un ECBU positif (avec bacte´riurie significative 103 UFC/mL) et des signes cliniques e´vocateurs d’IU tels que : des urines sales et/ou malodorantes, des bruˆlures mictionnelles, une pollakiurie diurne, une nycturie, des fuites, une urgenturie et/ou l’aggravation de signes fonctionnels urinaires pre´existants, l’aggravation des signes neurologiques pre´existants, une sensation de malaise ge´ne´ral, une hyperthermie > 38 8C, une pesanteur pelvienne et/ou des douleurs abdominales.
2.1.
Population
Tous les patients ayant be´ne´ficie´ d’un ECBU syste´matique avant bolus de methylprednisolone pour une pousse´e ave´re´e de SEP lors d’une hospitalisation dans un des services de neurologies du Nord Pas de Calais (CH Sambre-Avesnois, CH de Valenciennes, groupe hospitalier de l’institut catholique de Lille), entre le 1er mars 2006 et le 31 janvier 2009 ont e´te´ se´lectionne´s.
2.2.
Crite`res d’inclusion
Ont e´te´ inclus les patients qui pre´sentaient une SEP de´finie selon les crite`res de Mac Donald, eˆtre aˆge´s de plus de 18 ans et moins de 65 ans, avoir une forme clinique re´mittente ou secondairement progressive avec pousse´es avec un EDSS infe´rieur ou e´gal a` 6.5, eˆtre en miction spontane´e et avoir signe´ le consentement de l’e´tude.
2.3.
Crite`res d’exclusion
En cas d’IU symptomatiques, les patients e´taient traite´s de manie`re adapte´e a` l’antibiogramme selon le protocole habituellement admis : 7 jours pour une infection urinaire basse, 3 semaines pour une pye´lone´phrite et dans ce cas les bolus e´taient diffe´re´s.
2.4.
Recueil des donne´es
Un recueil syste´matique des signes fonctionnels urinaires et des re´sultats d’ECBU e´tait re´alise´ avant bolus. Une e´valuation du nombre d’IU dans le mois qui suivait les bolus e´tait effectue´e lors de la consultation de suivi a` un mois.
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Tableau 1 – Seuils de bacte´riurie selon le germe (SPILF 2014). Espe`ces bacte´riennes Groupe 1 E. coli S. saprophyticus Groupe 2 Ente´robacte´ries 6¼ E. coli Enterobacter spp Klebsiella spp Proteae Serratia spp Citrobacter spp Corynae bacterium urealyticum Enterococcus spp Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aure´us
Seuil de Sexe significativite´ 3
10 UFC/mL
Fe´minin Masculin Moyenne e´cart-type RMS SPMS Moyenne e´cart-type Me´diane Min ; Max
ˆ ge (anne´es) A
Femme ou homme
103 UFC/mL
Forme clinique
104 UFC/mL
Homme
Femme
Ante´ce´dents Constipation
32 (33,0 %)
Traitements dans l’anne´e Bolus de solume´drol Corticothe´rapie per os Immunosuppresseurs Antibiothe´rapie a` vise´e urinaire
35 (36,1 %) 3 (3,1 %) 35 (36,1 %) 61 (62,9 %)
83 (85,6 %) 14 (14,4 %) 43,5 11,3 52 (53,6 %) 45 (46,4 %) 11,6 8,2 6 0 ; 6.5
Femme et homme
Le recueil d’urine pour re´aliser un ECBU e´tait re´alise´ selon un protocole strict. Puis il e´tait envoye´ au laboratoire imme´diatement pour analyse selon les recommandations de la socie´te´ de pathologie infectieuses franc¸aises (SPILF) [8]. L’ECBU e´tait conside´re´ comme positif si la bacte´riurie e´tait supe´rieure ou e´gal a` 103 UFC/mL pour les germes du groupe 1 et selon les seuils de positivite´ en fonction du germe pour les autres groupes (Tableau 1) [8]. La culture devait eˆtre monomicrobienne, dans le cas contraire l’examen e´tait renouvele´ car conside´re´ comme contamine´ [8]. Les donne´es sociode´mographiques, les caracte´ristiques de la maladie, l’EDSS, les traitements rec¸us dans l’anne´e pre´ce´dant l’inclusion, les ante´ce´dents de constipation, d’IU documente´e dans l’anne´e et la typologie des troubles urinaires pre´sente´s e´taient recueillis.
Analyse statistique
Une analyse descriptive de la population a e´te´ effectue´e. Le logiciel STATISTICA1 pour Windows, version 9.0 a e´te´ utilise´ pour l’analyse statistique. Le test de Chi2 a e´te´ utilise´ pour la comparaison du groupe traite´ par antibiotique vs non traite´, avec correction du test de Fisher lorsque les conditions d’application n’e´taient pas respecte´es. Les diffe´rences e´taient conside´re´es comme significatives pour un alpha infe´rieur ou e´gal a` 5 % ( p < 0,05).
3.
Population Sexe
Anciennete´ de la maladie (anne´es) EDSS (quantitatif)
Groupe 3 105 UFC/mL Staphylococcus agalactae Staphylococcus coagulase– 6¼ saprophyticus Acine´tobacter, strenotrophomonas maltophilia, autres pseudomonaceae
2.5.
Tableau 2 – Caracte´ristiques de la population (n = 97).
Re´sultats
Quatre-vingt-dix-sept patients (83 femmes, 14 hommes, aˆge´s en moyenne de 43,5 ans [ 11,3], EDSS me´dian 6 [0–6.5]) ont e´te´ inclus (Tableau 2). Tous les patients pre´sentaient des troubles ve´sicosphincte´riens avec un profil dysurique et urgenturique pre´dominant (respectivement 55,7 % et 49,5 %) et 62,9 %
d’entre eux avaient rec¸u des antibiotiques en raison d’une IU documente´e dans l’anne´e pre´ce´dant l’inclusion (Tableau 2 et Fig. 1). Sur les 97 patients ayant re´alise´ un ECBU, 55 e´taient positif (bacte´riurie a` 103 UFC/mL) et parmi eux 32 (58,2 %) e´taient non symptomatiques (Fig. 2). Dans notre population la pre´valence estime´e de patients avec une BA est a` 32,98 %. Le germe retrouve´ sur l’ECBU e´tait E. coli pour tous les patients. Parmi les 32 patients avec une BA, 17 (53,1 %) ont e´te´ traite´ par antibiotiques et 15 (46,9 %) n’ont pas e´te´ traite´. Dans chacun des 2 groupes, 2 patients ont pre´sente´ une IU a` E coli au cours de leur suivi (2/17 vs 2/15 ; p = 1) (Fig. 2).
4.
Discussion
La BA est de´finie par la pre´sence d’un micro-organisme dans les urines sans manifestations cliniques associe´es a` un seuil de bacte´riurie de 103 UFC/mL [8]. La BA dans les vessies neurologiques est surtout e´tudie´ en cas de sondages intermittents dans la population des blesse´s me´dullaires avec des pre´valences assez e´leve´es atteignant parfois 89 % [9]. Dans la SEP, Fakas et al. retrouvent chez 39 patients atteints de SEP pratiquant des sondages intermittents, une pre´valence de BA
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
55,70% 49,50%
42,30%
28,90% 15,50%
pollakiurie nycturie diurne
dysurie
urgenturie
fuites
Fig. 1 – Typologie clinique des troubles ve´sicosphincte´riens de la population (n = 97).
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97 patients SEP ECBU systématique avant bolus
ECBU positif (103UFC/ml) 55 (56.7%) patients
Signes cliniques absents Bactériurie asymptomatique 32 (58.2%) patients Pas d’antibiotiques 17 (53.1%) patients
Antibiotiques 15 (46.9%) patients
Infections urinaires 2 (11.8%) patients
Infections urinaires 2 (13.3%) patients
Fig. 2 – Nombre d’infections urinaires dans le mois suivant les bolus dans la population qui pre´sente une bacte´riurie asymptomatique (n = 32).
de 71,48 % [10]. Pour les patients en mode mictionnel spontane´, la litte´rature est pauvre et seuls deux auteurs ont recherche´ la pre´valence de la BA dans la SEP. Rakusa et al. en 2013, dans une cohorte de 267 patients ont rapporte´ une BA chez 11 % des patients [5]. Fakas et al. ont mis en e´vidence 10,7 % de BA chez 75 patients en miction spontane´e [10]. Dans notre e´tude 32,98 % des patients pre´sentaient une BA avant les bolus de methylprednisolone. Cette pre´valence e´leve´e est probablement lie´e au fait que le seuil de positivite´ de bacte´riurie retenue dans notre e´tude est plus faible (103 UFC/mL) que celle des auteurs pre´ce´dents (105 UFC/mL) [5,10]. Le seuil de bacte´riurie utilise´e dans notre e´tude re´pond aux recommandations de la SPILF 2014 qui pre´cise que le seuil de positivite´ de l’ECBU de´pend du sexe et du germe retrouve´ et qu’il est de 103 UFC/mL pour les germes du groupe 1 (E. coli, staphylococcus saprophyticus), quel que soit le sexe [8]. E. coli repre´sentant environ 90 % des IU communautaires de l’adulte et plus de la moitie´ des germes mis en cause dans les IU de la SEP il apparaıˆt justifie´ d’utiliser ce taux dans la pratique, d’autre seuils ont e´te´ e´tabli pour les autres groupes de germes [6,8,10]. Par ailleurs notre population est diffe´rente de celle de Rakusa et al. et de Fakas et al. et pre´sente un profil plus dysurique a` risque de BA, avec un EDSS me´dian plus e´leve´ et des ante´ce´dents d’IU plus fre´quente et une population fe´minine pre´dominante ce qui peut en partie expliquer une plus grande proportion de BA dans notre population. Le traitement par corticoı¨des au long cours est contreindique´ en cas d’infection en raison des effets immunosuppresseurs qui peuvent potentiellement entraıˆner des complications infectieuses syste´mique graves [4,5]. En revanche le risque infectieux apre`s administration de bolus de me´thylprednisolone est moins e´tudie´. Les recommandations actuelles pre´conisent la re´alisation d’un ECBU avant l’administration de bolus de me´thylprednisolone et les urines doivent eˆtre ste´rilise´es au besoin par une antibiothe´rapie pre´ventive [1,5].
Si le traitement des IU ave´re´es est syste´matique et indispensable avant l’instauration des bolus, le traitement des BA est plus discute´ car le risque de complications infectieuses est peu e´tudie´ dans la litte´rature. Une seule e´tude de Lyons et al., e´voque des IU basses non complique´es apre`s bolus de me´thylprednisolone instaure´ sur urines colonise´es non traite´es [3]. E´viter la prescription d’antibiotiques dans cette indication permettrait de re´duire l’exposition antibiotique, s’inte´grant dans le cadre du bon usage des antibiotiques [8]. Ceci permettrait aussi de re´duire les couˆts lie´s a` une prescription non ne´cessaire et de diminuer les effets inde´sirables potentiels de l’antibiothe´rapie tels que les diarrhe´es a` Clostridium difficile, les tendinopathies aux fluoroquinolones par exemple [8]. Par ailleurs les recommandations de la SPILF incitent a` ne pas traiter les BA en raison du risque de re´sistance meˆme si une exception est faite en cas d’immunosuppression grave [8]. Dans notre e´tude nous ne retrouvons pas de diffe´rence entre les patients colonise´s traite´s par antibioprophylaxie ou non avant les bolus. Rakusa et al. n’ont pas mis en e´vidence d’IU, de pye´lone´phrite ni de sepsis chez les 7 patients qui avaient un faux ne´gatif sur la BU et qui ont rec¸u les bolus sans antibiotiques. Dans le cadre de leur e´tude, un ECBU e´tait re´alise´ syste´matiquement meˆme en cas de BU ne´gative et ces patients avaient tous rec¸u des antibiotiques dans les 48 heures de`s re´ception des re´sultats de l’ECBU. Il est difficile donc de conclure sur un aussi petit nombre de patients qui ont e´te´ traite´ assez rapidement. La place du traitement des BA est largement e´tudie´e dans la litte´rature et a fait l’objet de recommandations [8]. Les deux seules situations consensuelles pour leur traitement sont : avant une proce´dure invasive urologique programme´e et la grossesse a` partir du 4e mois [8]. Cependant certains biais existent dans notre e´tude : la petite taille de l’e´chantillon, la non-repre´sentativite´ de la population e´tudie´e (sex-ratio a` pre´dominance fe´minine, EDSS e´leve´, miction volontaire exclusive, patients pre´sentant tous une vessie neurologique) et le caracte`re observationnel de l’e´tude. Ne´anmoins cette e´tude pilote re´alise´e dans la pratique courante semble eˆtre en faveur d’une abstention the´rapeutique devant une BA avant l’instauration de bolus de methylprednisolone pour pousse´e de SEP.
5.
Conclusion
Avant l’instauration de bolus dans le cas d’une pousse´e de SEP, la recherche de signes fonctionnels urinaires est primordiale pour affirmer ou infirmer la pre´sence d’une IU qu’il conviendra de traiter par antibiotique adapte´ a` l’antibiogramme. En cas d’IU ave´re´e un traitement antibiotique est de´bute´ et les bolus seront alors diffe´re´s de quelques jours. En cas de BA, les re´sultats semblent en faveur d’une abstention the´rapeutique, cependant une e´tude de plus grande ampleur devra eˆtre re´alise´e pour confirmer ces re´sultats et proposer des recommandations.
De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
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