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Transferencia ipsilateral de la raíz C7 del plexo braquial. A propósito de un caso y revisión de la literatura
n e u r o c i r u g i a . ( 2 0 1 4 );2 5(1):20–24
NEUROCIRUGÍA www.elsevier.es/neurocirugia
Caso clínico
Transferencia ipsilateral de la raíz C7 del plexo braquial. A propósito de un caso y revisión de la literatura Enrique Vergara-Amador ∗ y Alejandro Ramírez Unidad de Ortopedia y traumatología, Cirugía de mano y plexo braquial, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia
información del artículo
r e s u m e n
Historia del artículo:
La raíz C7 en las lesiones del plexo braquial ha venido usándose desde 1986, a partir
Recibido el 23 de mayo de 2012
de la primera descripción hecha por Gu en 1986. Esta raíz puede ser usada en su totali-
Aceptado el 8 de enero de 2013
dad o parcialmente en lesiones ipsilaterales o contralaterales del plexo braquial. Se hace
On-line el 5 de marzo de 2013
˜ de 21 meses con herida una revisión de la literatura y se reporta el caso de una nina
Palabras clave:
lizó una transferencia de las fibras anteriores de la raíz C7 ipsilateral. A los 9 meses se
Plexo braquial
tenía una recuperación completa de la abducción y rotación externa de hombro.
cortante en el cuello y sección de la raíz C5 del plexo braquial derecho, en donde se rea-
Transferencia nerviosa
˜ de Neurocirugía. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los © 2012 Sociedad Espanola derechos reservados.
Neurotización Nervio supraescapular Raíz C7
Ipsilateral brachial plexus C7 root transfer. Presentation of a case and a literature review a b s t r a c t Keywords:
The C7 root in brachial plexus injuries has been used since 1986, since the first description
Brachial plexus
by Gu at that time. This root can be used completely or partially in ipsilateral or contralateral
Nerve transfer
lesions of the brachial plexus. A review of the literature and the case report of a 21-month-
Neurotization
old girl with stab wounds to the neck and section of the C5 root of the right brachial plexus
Suprascapular nerve
are presented. A transfer of the anterior fibres of the ipsilateral C7 root was performed. At 9
C7 root
months there was complete recovery of abduction and external rotation of the shoulder. © 2012 Sociedad Española de Neurocirugía. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
∗
Autor para correspondencia. Correos electrónicos: [email protected], [email protected] (E. Vergara-Amador). ˜ 1130-1473/$ – see front matter © 2012 Sociedad Espanola de Neurocirugía. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.neucir.2013.01.002
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Introducción El uso de la raíz C7, parcial o completa, tiene especial relevancia en el manejo de las lesiones del plexo braquial. En las lesiones parciales se puede usar la raíz C7 ipsilateral, y en las lesiones completas se usa la contralateral. El procedimiento quirúrgico fue usado por primera vez por Gu, tomando C7 contralateral del plexo sano1 . Se quiere mostrar un caso clínico usando la raíz C7 ipsilateral y una revisión de la literatura.
Caso clínico ˜ de 21 meses de edad que presenta una herida cortante Nina en el lado derecho del cuello, acaecida en hechos confusos en un jardín infantil. Inicialmente fue intervenida por un cirujano. Llega al servicio de cirugía de mano y plexo braquial un mes después, apreciándose herida transversa cicatrizada en el cuello (fig. 1). Tenía imposibilidad para abducir el hombro (M0), según la graduación de 0 a 5 del British Medical Council, y la rotación externa era de M0. Presentaba un déficit leve para la flexión del codo (M4-) y la mano estaba normal. La radiografía de tórax mostraba un diafragma elevado, sin alteración respiratoria. Con diagnóstico de lesión del tronco superior del plexo braquial, se realizó cirugía a los 2 meses de la lesión, encontrando la raíz C5 seccionada a la salida del foramen, además de una sección del nervio frénico y gran fibrosis alrededor del nervio espinal accesorio. No había condiciones para hacer una repa˜ ración directa del nervio, debido a la mala calidad del munón proximal, así que se decidió hacer una neurotización con las fibras anteriores de C7, y neurolisis de C6 que presentaba muchas adherencias (fig. 2). En el posoperatorio no se observó déficit motor en los músculos inervados por C7. La parte sensitiva fue difícil de evaluar. A los 5 meses se observaba flexión completa del codo, abducción de hombro de 90◦ y faltaban 30◦ de rotación externa. A los 9 meses, la abducción y rotación externa del hombro era completa, sin déficit sensitivo. La radiografía de tórax mostraba un diafragma elevado (fig. 3).
Figura 2 – Raíz C6 posterior a la neurolisis. La flecha amarilla muestra la sutura entre el fascículo anterior ˜ distal de la raíz C5. y lateral de la raíz C7 y el munón
Figura 3 – Movilidad completa del hombro derecho a los 9 meses de la cirugía. La radiografía de tórax muestra un diafragma derecho elevado.
Discusión
Figura 1 – Herida transversal en el lado derecho del cuello, producida por objeto cortante.
La raíz C7 forma esencialmente el nervio radial y el nervio toracodorsal, que inervan el tríceps, el dorsal ancho, y los ˜ y de los dedos. extensores de la muneca Estudios histoquímicos y de microdisección de C7 en humanos muestran una rica fuente de fibras nerviosas mielínicas, de 27.213 ± 5.417 fibras2 . Esta posee de 4 a 6 fascículos que dan aporte para la formación del nervio torácico largo, continuando luego como el tronco medio del plexo, dando lugar a las divisiones anterior y posterior, cada una de ellas con más de 10.000 axones. Estos estudios muestran que la división anterior posee el 15% de fibras motoras, mientras que la división posterior es motora en el 34% de sus fibras. La parte lateral de la división anterior posee fascículos predominantemente motores sobre todo para los pectorales. La división posterior contiene axones motores que están destinados a los músculos
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extensores, principalmente el tríceps, el dorsal ancho y los ˜ y de los dedos. La raíz completa o extensores de la muneca parcial puede ser usada teniendo poca o ninguna repercusión del lado donante. La división anterior de la raíz ha sido usada para reconstruir la sensibilidad, mientras que la división posterior ha mostrado mejores resultados en la restauración de funciones motoras2-4 . Estudios en ratas muestran que la división anterior aporta al nervio mediano un 29,8%, y al musculocutáneo, un 23,7%. La división posterior de C7 aporta a los nervios axilar, radial y toracodorsal un 22, un 45 y un 53%, respectivamente. Esto indica que no hay un músculo que dependa exclusivamente de la inervación de C7, lo que hace pensar que el uso de C7 no afecte permanente alguna función muscular, y que los trastornos sensitivos sean pasajeros2 . Hay estudios que muestran que al usarse C7 se puede encontrar pérdida funcional ligera del tríceps y del dorsal ancho y abolición del reflejo tricipital, clínicamente no significativo. Las alteraciones sensitivas se dan en el primer, el segundo y el tercer dedo. A menudo son temporales y suelen recuperarse completamente2-4 . La transferencia contralateral de la raíz C7 fue propuesta por Gu tras observar que pacientes con lesión aislada de C7 no presentaban secuelas funcionales1 . En diferentes series, en las cuales se realizó transferencia contralateral de C7 con ˜ la recuperación motora fue seguimientos mayores de 2 anos, del 50 al 80% (≥ M3), dependiendo del nervio receptor, y la sensibilidad estuvo ≥ S3 en más del 60%4-6 . Sin embargo, existen algunas series con resultados menos buenos, como la de Waikakul et al.7 , en la cual el 52% de pacientes tuvo recuperación ≥ M3 del musculocutáneo, el 20% ˜ y dedos, y el 29% recuperación para la extensión de muneca para la flexión de dedos. Sammer et al.8 reportan que ningún paciente tuvo recuperación del nervio mediano, y solo el 23% recuperaron ≥ M3 para los nervios supraescapular o axilar. En 42 pacientes, Oberlin et al.9 usaron parcialmente C7 mediante injertos de sural, y al final encontraron reinervación de la flexión del codo grado 3-4 en el 30% de los pacientes. Los resultados para la mano y el antebrazo fueron malos. Esta variación en los resultados puede deberse a diversos factores, como la edad del paciente, el retraso en la cirugía, el fascículo de C7 utilizado, la cirugía en uno o 2 tiempos y la vascularización del injerto2-10 . Gu et al.4,5 enfatizan la importancia de tener en cuenta 2 factores para lograr mejores resultados: a) usar la raíz completa de C7; como los fascículos posteriores aportan más fibras motoras, estos deberán usarse para restaurar la flexión de ˜ codo, muneca y dedos, y los fascículos anteriores para la parte sensitiva; b) mantener la vascularización del injerto de nervio, ya que la distancia entre C7 hasta los nervios receptores es muy larga. Así que recomiendan el uso de un injerto cubital largo en 2 tiempos, conservando su vascularización11 . Cuando se ha regenerado el injerto, alrededor de los 12 meses, se realiza la conexión a los nervios receptores4,5 . De otra parte, C7 puede ser usada de forma ipsilateral. Usualmente las lesiones del tronco superior son reconstruidas con injertos nerviosos o transferencias de diferentes nervios, como el frénico, el espinal accesorio, ramas del plexo cervical, intercostales, fascículos del cubital y del mediano12-14 . En las
avulsiones de C5 y C6, Bertelli y Ghizoni15 mostraron que la triple neurotización con el nervio espinal accesorio hacia el supraescapular, ramas del tríceps hacia el axilar y fascículos del nervio cubital para el bíceps, era una buena solución. Se obtuvo flexión total del codo (fuerza M3-4), una abducción de hombro de 92◦ (M3-4) y rotación externa de 93◦ (M2-3). La transferencia ipsilateral de C7 puede recuperar múltiples funciones del tronco superior, como flexión del codo y abducción y rotación externa del hombro4 . Sin embargo, debe evitar usarse C7 para reconstruir del mismo lado cuando se sospechen lesiones asociadas de las raíces C8 y T1, ya que algunos músculos inervados por C7 reciben también inervación de C8 y T1, y podría generarse lesión permanente de algunos músculos5 . La realización de la transferencia ipsilateral de C7 posee algunas ventajas teóricas, como son un menor trauma quirúrgico y mejor manipulación; asimismo, se evita la interposición de injertos nerviosos. Gu et al.16 reportan 8 pacientes con avulsión de C5 y C6 tratados con C7 ipsilateral, con recuperación activa de la flexión de codo entre los 9 y los 12 meses de la cirugía, llegando finalmente entre 110 a 150◦ (fuerza M4). En 2 de los 3 pacientes en los que se transfirió el espinal accesorio al supraescapular, y C7 al axilar, lograron 180◦ de abducción (fuerza M4), mientras el tercer paciente tuvo muy mala recuperación. En 5 pacientes en los que solo se transfirió parte de C7 hacia el tronco posterior para reactivar el nervio axilar, sin emplear el nervio espinal, hubo abducción de hombro de 25 a 50◦ (fuerza M2-3), y no recuperaron la rotación externa. En todos los casos hubo déficit motor temporal, resuelto a los 3 meses. Dicho estudio concluye que esta técnica es eficaz y segura para el tratamiento de las avulsiones C5 y C6, y que ˜ se debe ser prudente cuando hay danos asociadas del tronco inferior16 . Los autores proponen esta opción para las avulsiones de C5 y C6, combinada con la neurotización del espinal accesorio hacia el supraescapular para restaurar las funciones motoras del hombro y del codo. En el caso de este artículo, se reconstruyó la raíz C5 completa con las fibras anteriores de C7, sin déficit resultante aparente de la raíz donante. Se consiguió una recuperación rápida y completa de la flexión del codo y parcial de la abducción y rotación externa del hombro a los 5 meses, siendo completa la movilidad del hombro a los 9 meses. Hay que anotar que la raíz C6 se encontraba intacta, y que esta raíz normalmente da origen principalmente al nervio musculocutáneo y al nervio pectoral lateral. La rápida recuperación del bíceps se debió a que solo había una apraxia de la raíz C6. Lo que sí es remarcable fue la rápida recuperación de la abducción y rotación externa del hombro, movimientos que dependen en su mayor parte de la raíz C5. El tipo de lesión, que fue una sección y no una tracción, la reconstrucción temprana con la transferencia de C7, la no interposición de injerto nervioso y la edad de la paciente fueron factores que influyeron positivamente a la rápida recuperación de la abducción y la rotación externa del hombro.
Conflicto de intereses No hay conflicto de intereses con el artículo.
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bibliograf í a
1. Gu YD, Zhang GM, Chen DS, Yan JG, Cheng XM, Chen L. Seventh cervical nerve root transfer from the contralateral healthy side for treatment of brachial plexus root avulsion. J Hand Surg Br. 1992;17:518–21. 2. Gu YD. Contralateral C7 root transfer over the last 20 years in China. Chin Med J. 2007;120:1123–6. 3. Addas BM, Midha R. Nervetransfers for severe nerve injury. Neurosurg Clin N Am. 2009;20:27–38. 4. Gu YD, Jianguang XU, Liang C, Huan W, Shaonan H. Long-term outcome of contralateral C7 tranfer: a report of 32 cases. Chin Med J. 2002;114:866–8. 5. Zhang CG, Gu YD. Contralateral C7 nerve transfer — Our experiences over past 25 years. J Brachial Plex Peripher Nerve Inj. 2011;6:10. 6. Gu YD, Cai PQ, Xu F, Peng F, Chen L. Clinical application of ipsilateral C7 nerve root transfer for treatment of C5 and C6 avulsion of brachial plexus. Microsurgery. 2003;23:105–8. 7. Waikakul S, Orapin S, Vanadurongwan V. Clinical results of contralateral C7 root neurotization to the median nerve in brachial plexus injuries with total root avulsions. J Hand Surg Br. 1999;24:556–60. 8. Sammer D, Shin A, Bishop A, Spinner R. Contralateral C7: does it really work, and is it useful? Paper presented at the 11th IFSSH congress. 2010. 9. Oberlin C, Durand S, Belheyar Z, Shafi M, David E, Asfazadourian H. Nerve transfers in brachial plexus palsies. Chir Main. 2009;28:1–9.
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http://dx.doi.org/10.1016/j.neucir.2013.01.002
Comentario al trabajo «Transferencia ipsilateral de la raíz C7 del plexo braquial. A propósito de un caso y revisión de la literatura», de Vergara-Amador y Ramírez Comment on the study “Ipsilateral brachial plexus C7 root transfer. Presentation of a case and a literature review”, by Vergara-Amador and Ramírez Alberto Isla Guerrero ˜ Servicio de Neurocirugía, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Espana
En las lesiones del plexo braquial las posibilidades de neurotización pueden ser múltiples, sobre todo cuando estas lesiones son incompletas. En el caso que describen los autores, donde había una sección de la raíz C5, la utilización como neurotización de la porción anterior de C7, que por su cercanía fue directa, proporcionó una buena recuperación de la abducción del brazo de la paciente. En la literatura se describe tanto la utilización de C7 contralateral como ipsilateral, objetivándose resultados buenos por parte de algunos autores y otros no tanto (como refiere el autor en su artículo), lo que puede depender, en algunos casos, de la decisión de tomar completamente la raíz para la neurotización
debido a la división del componente anterior y posterior de las fibras motoras, y de otros factores, como la cronicidad de las lesiones. Sí es de destacar el estudio experimental en ratas en agudo de Song et al.1 , donde comparan la restauración de C5-C6 utilizando diversas técnicas, como la de Oberlin et al.2 (trasposición de fascículos motores del nervio cubital al nervio musculocutáneo), que llegan a ser equiparables y mejorables en cuanto a resultados cuando para la neurotización se usa la raíz de C7. En este estudio no se comparan resultados con el nervio pectoral interno, un nervio con un gran componente motor y que se puede utilizar incluso de forma ˜ más próxima al músculo danado que la raíz de C73 . En
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Caso clínico
Transferencia ipsilateral de la raíz C7 del plexo braquial. A propósito de un caso y revisión de la literatura Enrique Vergara-Amador ∗ y Alejandro Ramírez Unidad de Ortopedia y traumatología, Cirugía de mano y plexo braquial, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia
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Historia del artículo:
La raíz C7 en las lesiones del plexo braquial ha venido usándose desde 1986, a partir
Recibido el 23 de mayo de 2012
de la primera descripción hecha por Gu en 1986. Esta raíz puede ser usada en su totali-
Aceptado el 8 de enero de 2013
dad o parcialmente en lesiones ipsilaterales o contralaterales del plexo braquial. Se hace
On-line el 5 de marzo de 2013
˜ de 21 meses con herida una revisión de la literatura y se reporta el caso de una nina
Palabras clave:
lizó una transferencia de las fibras anteriores de la raíz C7 ipsilateral. A los 9 meses se
Plexo braquial
tenía una recuperación completa de la abducción y rotación externa de hombro.
cortante en el cuello y sección de la raíz C5 del plexo braquial derecho, en donde se rea-
Transferencia nerviosa
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Neurotización Nervio supraescapular Raíz C7
Ipsilateral brachial plexus C7 root transfer. Presentation of a case and a literature review a b s t r a c t Keywords:
The C7 root in brachial plexus injuries has been used since 1986, since the first description
Brachial plexus
by Gu at that time. This root can be used completely or partially in ipsilateral or contralateral
Nerve transfer
lesions of the brachial plexus. A review of the literature and the case report of a 21-month-
Neurotization
old girl with stab wounds to the neck and section of the C5 root of the right brachial plexus
Suprascapular nerve
are presented. A transfer of the anterior fibres of the ipsilateral C7 root was performed. At 9
C7 root
months there was complete recovery of abduction and external rotation of the shoulder. © 2012 Sociedad Española de Neurocirugía. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
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Autor para correspondencia. Correos electrónicos: [email protected], [email protected] (E. Vergara-Amador). ˜ 1130-1473/$ – see front matter © 2012 Sociedad Espanola de Neurocirugía. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.neucir.2013.01.002
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Introducción El uso de la raíz C7, parcial o completa, tiene especial relevancia en el manejo de las lesiones del plexo braquial. En las lesiones parciales se puede usar la raíz C7 ipsilateral, y en las lesiones completas se usa la contralateral. El procedimiento quirúrgico fue usado por primera vez por Gu, tomando C7 contralateral del plexo sano1 . Se quiere mostrar un caso clínico usando la raíz C7 ipsilateral y una revisión de la literatura.
Caso clínico ˜ de 21 meses de edad que presenta una herida cortante Nina en el lado derecho del cuello, acaecida en hechos confusos en un jardín infantil. Inicialmente fue intervenida por un cirujano. Llega al servicio de cirugía de mano y plexo braquial un mes después, apreciándose herida transversa cicatrizada en el cuello (fig. 1). Tenía imposibilidad para abducir el hombro (M0), según la graduación de 0 a 5 del British Medical Council, y la rotación externa era de M0. Presentaba un déficit leve para la flexión del codo (M4-) y la mano estaba normal. La radiografía de tórax mostraba un diafragma elevado, sin alteración respiratoria. Con diagnóstico de lesión del tronco superior del plexo braquial, se realizó cirugía a los 2 meses de la lesión, encontrando la raíz C5 seccionada a la salida del foramen, además de una sección del nervio frénico y gran fibrosis alrededor del nervio espinal accesorio. No había condiciones para hacer una repa˜ ración directa del nervio, debido a la mala calidad del munón proximal, así que se decidió hacer una neurotización con las fibras anteriores de C7, y neurolisis de C6 que presentaba muchas adherencias (fig. 2). En el posoperatorio no se observó déficit motor en los músculos inervados por C7. La parte sensitiva fue difícil de evaluar. A los 5 meses se observaba flexión completa del codo, abducción de hombro de 90◦ y faltaban 30◦ de rotación externa. A los 9 meses, la abducción y rotación externa del hombro era completa, sin déficit sensitivo. La radiografía de tórax mostraba un diafragma elevado (fig. 3).
Figura 2 – Raíz C6 posterior a la neurolisis. La flecha amarilla muestra la sutura entre el fascículo anterior ˜ distal de la raíz C5. y lateral de la raíz C7 y el munón
Figura 3 – Movilidad completa del hombro derecho a los 9 meses de la cirugía. La radiografía de tórax muestra un diafragma derecho elevado.
Discusión
Figura 1 – Herida transversal en el lado derecho del cuello, producida por objeto cortante.
La raíz C7 forma esencialmente el nervio radial y el nervio toracodorsal, que inervan el tríceps, el dorsal ancho, y los ˜ y de los dedos. extensores de la muneca Estudios histoquímicos y de microdisección de C7 en humanos muestran una rica fuente de fibras nerviosas mielínicas, de 27.213 ± 5.417 fibras2 . Esta posee de 4 a 6 fascículos que dan aporte para la formación del nervio torácico largo, continuando luego como el tronco medio del plexo, dando lugar a las divisiones anterior y posterior, cada una de ellas con más de 10.000 axones. Estos estudios muestran que la división anterior posee el 15% de fibras motoras, mientras que la división posterior es motora en el 34% de sus fibras. La parte lateral de la división anterior posee fascículos predominantemente motores sobre todo para los pectorales. La división posterior contiene axones motores que están destinados a los músculos
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extensores, principalmente el tríceps, el dorsal ancho y los ˜ y de los dedos. La raíz completa o extensores de la muneca parcial puede ser usada teniendo poca o ninguna repercusión del lado donante. La división anterior de la raíz ha sido usada para reconstruir la sensibilidad, mientras que la división posterior ha mostrado mejores resultados en la restauración de funciones motoras2-4 . Estudios en ratas muestran que la división anterior aporta al nervio mediano un 29,8%, y al musculocutáneo, un 23,7%. La división posterior de C7 aporta a los nervios axilar, radial y toracodorsal un 22, un 45 y un 53%, respectivamente. Esto indica que no hay un músculo que dependa exclusivamente de la inervación de C7, lo que hace pensar que el uso de C7 no afecte permanente alguna función muscular, y que los trastornos sensitivos sean pasajeros2 . Hay estudios que muestran que al usarse C7 se puede encontrar pérdida funcional ligera del tríceps y del dorsal ancho y abolición del reflejo tricipital, clínicamente no significativo. Las alteraciones sensitivas se dan en el primer, el segundo y el tercer dedo. A menudo son temporales y suelen recuperarse completamente2-4 . La transferencia contralateral de la raíz C7 fue propuesta por Gu tras observar que pacientes con lesión aislada de C7 no presentaban secuelas funcionales1 . En diferentes series, en las cuales se realizó transferencia contralateral de C7 con ˜ la recuperación motora fue seguimientos mayores de 2 anos, del 50 al 80% (≥ M3), dependiendo del nervio receptor, y la sensibilidad estuvo ≥ S3 en más del 60%4-6 . Sin embargo, existen algunas series con resultados menos buenos, como la de Waikakul et al.7 , en la cual el 52% de pacientes tuvo recuperación ≥ M3 del musculocutáneo, el 20% ˜ y dedos, y el 29% recuperación para la extensión de muneca para la flexión de dedos. Sammer et al.8 reportan que ningún paciente tuvo recuperación del nervio mediano, y solo el 23% recuperaron ≥ M3 para los nervios supraescapular o axilar. En 42 pacientes, Oberlin et al.9 usaron parcialmente C7 mediante injertos de sural, y al final encontraron reinervación de la flexión del codo grado 3-4 en el 30% de los pacientes. Los resultados para la mano y el antebrazo fueron malos. Esta variación en los resultados puede deberse a diversos factores, como la edad del paciente, el retraso en la cirugía, el fascículo de C7 utilizado, la cirugía en uno o 2 tiempos y la vascularización del injerto2-10 . Gu et al.4,5 enfatizan la importancia de tener en cuenta 2 factores para lograr mejores resultados: a) usar la raíz completa de C7; como los fascículos posteriores aportan más fibras motoras, estos deberán usarse para restaurar la flexión de ˜ codo, muneca y dedos, y los fascículos anteriores para la parte sensitiva; b) mantener la vascularización del injerto de nervio, ya que la distancia entre C7 hasta los nervios receptores es muy larga. Así que recomiendan el uso de un injerto cubital largo en 2 tiempos, conservando su vascularización11 . Cuando se ha regenerado el injerto, alrededor de los 12 meses, se realiza la conexión a los nervios receptores4,5 . De otra parte, C7 puede ser usada de forma ipsilateral. Usualmente las lesiones del tronco superior son reconstruidas con injertos nerviosos o transferencias de diferentes nervios, como el frénico, el espinal accesorio, ramas del plexo cervical, intercostales, fascículos del cubital y del mediano12-14 . En las
avulsiones de C5 y C6, Bertelli y Ghizoni15 mostraron que la triple neurotización con el nervio espinal accesorio hacia el supraescapular, ramas del tríceps hacia el axilar y fascículos del nervio cubital para el bíceps, era una buena solución. Se obtuvo flexión total del codo (fuerza M3-4), una abducción de hombro de 92◦ (M3-4) y rotación externa de 93◦ (M2-3). La transferencia ipsilateral de C7 puede recuperar múltiples funciones del tronco superior, como flexión del codo y abducción y rotación externa del hombro4 . Sin embargo, debe evitar usarse C7 para reconstruir del mismo lado cuando se sospechen lesiones asociadas de las raíces C8 y T1, ya que algunos músculos inervados por C7 reciben también inervación de C8 y T1, y podría generarse lesión permanente de algunos músculos5 . La realización de la transferencia ipsilateral de C7 posee algunas ventajas teóricas, como son un menor trauma quirúrgico y mejor manipulación; asimismo, se evita la interposición de injertos nerviosos. Gu et al.16 reportan 8 pacientes con avulsión de C5 y C6 tratados con C7 ipsilateral, con recuperación activa de la flexión de codo entre los 9 y los 12 meses de la cirugía, llegando finalmente entre 110 a 150◦ (fuerza M4). En 2 de los 3 pacientes en los que se transfirió el espinal accesorio al supraescapular, y C7 al axilar, lograron 180◦ de abducción (fuerza M4), mientras el tercer paciente tuvo muy mala recuperación. En 5 pacientes en los que solo se transfirió parte de C7 hacia el tronco posterior para reactivar el nervio axilar, sin emplear el nervio espinal, hubo abducción de hombro de 25 a 50◦ (fuerza M2-3), y no recuperaron la rotación externa. En todos los casos hubo déficit motor temporal, resuelto a los 3 meses. Dicho estudio concluye que esta técnica es eficaz y segura para el tratamiento de las avulsiones C5 y C6, y que ˜ se debe ser prudente cuando hay danos asociadas del tronco inferior16 . Los autores proponen esta opción para las avulsiones de C5 y C6, combinada con la neurotización del espinal accesorio hacia el supraescapular para restaurar las funciones motoras del hombro y del codo. En el caso de este artículo, se reconstruyó la raíz C5 completa con las fibras anteriores de C7, sin déficit resultante aparente de la raíz donante. Se consiguió una recuperación rápida y completa de la flexión del codo y parcial de la abducción y rotación externa del hombro a los 5 meses, siendo completa la movilidad del hombro a los 9 meses. Hay que anotar que la raíz C6 se encontraba intacta, y que esta raíz normalmente da origen principalmente al nervio musculocutáneo y al nervio pectoral lateral. La rápida recuperación del bíceps se debió a que solo había una apraxia de la raíz C6. Lo que sí es remarcable fue la rápida recuperación de la abducción y rotación externa del hombro, movimientos que dependen en su mayor parte de la raíz C5. El tipo de lesión, que fue una sección y no una tracción, la reconstrucción temprana con la transferencia de C7, la no interposición de injerto nervioso y la edad de la paciente fueron factores que influyeron positivamente a la rápida recuperación de la abducción y la rotación externa del hombro.
Conflicto de intereses No hay conflicto de intereses con el artículo.
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http://dx.doi.org/10.1016/j.neucir.2013.01.002
Comentario al trabajo «Transferencia ipsilateral de la raíz C7 del plexo braquial. A propósito de un caso y revisión de la literatura», de Vergara-Amador y Ramírez Comment on the study “Ipsilateral brachial plexus C7 root transfer. Presentation of a case and a literature review”, by Vergara-Amador and Ramírez Alberto Isla Guerrero ˜ Servicio de Neurocirugía, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Espana
En las lesiones del plexo braquial las posibilidades de neurotización pueden ser múltiples, sobre todo cuando estas lesiones son incompletas. En el caso que describen los autores, donde había una sección de la raíz C5, la utilización como neurotización de la porción anterior de C7, que por su cercanía fue directa, proporcionó una buena recuperación de la abducción del brazo de la paciente. En la literatura se describe tanto la utilización de C7 contralateral como ipsilateral, objetivándose resultados buenos por parte de algunos autores y otros no tanto (como refiere el autor en su artículo), lo que puede depender, en algunos casos, de la decisión de tomar completamente la raíz para la neurotización
debido a la división del componente anterior y posterior de las fibras motoras, y de otros factores, como la cronicidad de las lesiones. Sí es de destacar el estudio experimental en ratas en agudo de Song et al.1 , donde comparan la restauración de C5-C6 utilizando diversas técnicas, como la de Oberlin et al.2 (trasposición de fascículos motores del nervio cubital al nervio musculocutáneo), que llegan a ser equiparables y mejorables en cuanto a resultados cuando para la neurotización se usa la raíz de C7. En este estudio no se comparan resultados con el nervio pectoral interno, un nervio con un gran componente motor y que se puede utilizar incluso de forma ˜ más próxima al músculo danado que la raíz de C73 . En