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Transfert Rectus femoris
© 2006. Elsevier Masson SAS Tous droits réservés
Motricité cérébrale 2006 ; 27(4) : 146-149 www.masson.fr/revues/moce
Prévention et traitement des troubles orthopédiques
Transfert Rectus femoris A. Adam Sint Jozef Instituut, Galjoenstraat 2, B.2030 Antwerpen. Tirés à part : A. Adam, à l’adresse ci-dessus
Résumé L’insuffisance de flexion du genou dans le temps oscillant de la marche est un trouble fréquent chez les sujets infirmes moteurs cérébraux. Elle est due à un excès de contraction du muscle rectus femoris objectivée par l’électromyographie. Un cas clinique est présenté et discuté après un allongement du triceps sural et du semi-tendineux associés à un transfert du droit antérieur. Mots-clés : Paralysie cérébrale, Infirmité motrice cérébrale, Analyse de la marche, Transfert du rectus femoris.
Summary Rectus femoris transfer Deficient knee flexion during the oscillating phase is a frequent gait disorder in cerebral palsy patients. This results from excessive contraction of the rectus femoris, demonstrated at electromyography. We present a clinical case and discuss the impact of lengthening of the sural triceps and semitendinous muscles associated with rectus femoris transfer. Key-words: Cerebral Palsy, Gait analysis, Rectus femoris transfer.
ÉTUDE D’UN CAS
Le genou, qui fléchit insuffisamment en pré-oscillation, est une situation pathologique bien connue. La cause est le plus souvent un facteur B dans le droit antérieur [4]. Si la flexion du genou est moins de 50° ou 60° au début de l’oscillation, il y a un risque de frottement du pied [5]. Pour améliorer la fonction du genou dans ces cas, le droit antérieur est transféré vers l’arrière. UN CAS TYPIQUE
Cet homme de 26 ans se plaint de pertes fréquentes de l’équilibre et d’une régression de la marche.
Dans le passé, plusieurs interventions ont été effectuées : allongement et dénervation du triceps, allongement et dénervation des adducteurs, dérotation de la hanche gauche et allongement du triceps. La marche est caractérisée par un signe de Trendelenbourg bilatérale, à droite plus qu’à gauche. Pendant l’oscillation il utilise comme compensation un mouvement de fauchage à gauche. Il y a une extension incomplète de la hanche et du genou pendant l’appui. L’examen passif indique un raccourcissement des triceps, des ischio-jambiers et des quadriceps (tableau I). L’EMG (fig. 1) montre une activité continue dans le droit antérieur gauche. La contraction du
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TABLEAU I. — L’examen passif. Gauche
Droite
Ao-pre
Ao-post
Mx-pre
Mx-post
Ao-pre
Ao-post
Mx-pre
Mx-post
Hamstrings
90
110
100
140
95
100
110
130
Gastro
90
75
80
70
80
75
65
65
Soleus
85
75
75
65
80
80
70
70
B Psoas
++
+
++
+–
B Hamstr.
3+
3+
3+
3+
B Gastro
2+
+
2+
2+
Triceps apparaît trop vite en fin d’appui, ce qui se traduit par un décollement prématuré du talon. Le plateau de force : le temps d’appui est plus long à gauche. Le premier contact se fait par l’avant-pied médial. Du coté droit le premier contact se fait par le talon, suivit très vite par une position normale. À la mi-appui le pied droit décolle très vite. L’examen cinétique (fig. 2) est caractérisé à gauche par une extension incomplète à la fin-appui
FIG. 1. — Activité continue du droit antérieur (2 canaux en haut) et des flexeurs du genou (deux canaux en bas).
et une abduction trop excessive dans l’oscillation, trop de flexion et un manque d’extension du genou, un manque de force au moment du décollement. Du coté droit il y a une mobilité diminuée de la hanche et trop de rotation externe ; le genou se caractérise par une extension diminuée en appui et une flexion diminuée en oscillation. Il n’y a presque pas de mouvement dans la cheville. La chirurgie est effectuée sur la jambe gauche : un allongement du triceps et du semi-tendineux et un transfert du droit antérieur. Après l’opération on trouve une meilleure mobilisation passive des ischio-jambiers et du triceps. L’analyse du vidéo montre pendant l’appui un bon contact du talon, une meilleure extension du genou, une flexion dorsale de la cheville et une extension de la hanche déficiente. Pendant l’oscillation on voit une flexion du genou suffisante et une diminution du fauchage à gauche. L’EMG n’a pas changé. Le plateau de force montre un contact initial de tout le pied. La cinétique n’a pas changé du coté droit. À gauche on constate un manque
FIG. 2. — Cinématique du genou.
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d’extension de la hanche, une meilleure extension du genou et une meilleure flexion en oscillation. DISCUSSION
En 1969, Mooney et Goodman [6] observent des mauvais résultats en appliquant du phénol sur le nerf moteur fémoral chez les adultes spastiques. Sung et Bang [7] constatent une amélioration chez 2 sur 3 de leur 31 patients, traités au phénol 5 %. Il y a un gain de la flexion du genou à l’oscillation, dans la vitesse de marche et dans la courbe du mouvement du genou au moment du décollement du talon. Dès 1975, Sutherland et coll [8] proposent des techniques chirurgicales pour éliminer l’activité du droit antérieur. Ils conseillent la libération du droit antérieur enfin d’obtenir une meilleure flexion du genou. Waters [9] détache le droit antérieur au bassin. Perry [10], par contre, conseille en 1987 de le détacher au genou ou encore mieux de faire un transfert, vu l’aspect négative sur la force de la flexion de la hanche. En 1987, Gage a décrit une intervention dans laquelle le tendon distal du droit antérieur est détaché de la rotule et attaché à un des muscles fléchisseurs du genou, comme le demi-tendineux, le gracile ou le couturier. Cette chirurgie sert à faire un fléchisseur d’un extenseur du genou. En 1997, Riewald et Delp [11] constatent que la stimulation du M. Rectus Femoris transféré
FIG. 3. — Avant transfert.
produit un moment d’extension du genou. Comment un muscle attaché à l’arrière du genou peut-il générer un moment d’extension ? À l’aide de l’IRM dynamique Asakwa et al. [12] ont vu que le M. Rectus Femoris et le Vastus Intermedius se deplacent pour une extension passive et active dans la même direction, aussi bien dans le groupe de contrôle que dans le groupe opéré. Les vélocités du M. Rectus Femoris transféré étaient dans la direction des extenseurs du genou. Ce qui veut dire que le transfert du M. Rectus Femoris ne transforme pas le M. Rectus Femoris en fléchisseur du genou, mais diminue sa possibilité d’extension. Par le transfert on obtient une meilleure flexion du genou, grâce à une diminution de la possibilité d’extension du M. Rectus Femoris, en préservant sa capacité de flexion de la hanche. Grace à l’IRM on peut mesurer l’angle de déviation de la portion distale du muscle déplacé : de 20° à 53°. À la place de cet angle se trouve un tissu avec un signal de basse intensité, pas trouvé chez le groupe contrôle [13]. Ce tissu connective entre le M. Rectus Femoris tranferé et le M.Vastus Intermedius provoque un déplacement du M. Rectus Femoris dans la même direction que les Vasti pendant l’extension du genou. Donc le M. Rectus Femoris n’est pas devenu un fléchisseur du genou, mais la chirurgie diminue l’efficacité du muscle comme extenseur [14].
FIG. 4. — Après transfert.
Transfert Rectus femoris / 149
RÉFÉRENCES [1] LESPARGOT A. Le rôle du triceps sural dans la marche. Motricité Cérébrale 2003 ; 24 : 151157. [2] LESPARGOT A. Peut-on parler de faux équin chez l’enfant IMC ? Motricité Cérébrale 2003 ; 24 : 158-168. [3] THUILLEUX G. Transfert du droit antérieur chez l’adulte IMC. Motricité Cérébrale 2005 ; 26 : 9-12. [4] YEPPREMIAN D. et al. L’analyse clinique et instrumentale du genou de l’IMC marchant. Motricité Cérébrale 2006 ; 27 : 3-12. [5] LESPARGOT A., DEBEDDE S. La contraction du jambier antérieur chez les enfants IMC marchant en équin. Motricité Cérébrale 2003 : 24 : 169-172. [6] MOONEY V., GOODMAN F. Surgical approaches to lower-extremity disability secondary to strokes. Clin Orthop 1969; 63: 142-152. [7] SUNG H.D., BANG H.J. Motor branch block of the rectus femoris: its effectiveness in stifflegged gait in spastic paresis. Arch Phys Med Rehab 2000; 81.
[8] GAGE J.R., PERRY J., HICKS R., KOOP S., WERNTZ J.R. Rectus Femoris transfer to improve knee function of children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1987; 29: 159-166. [9] WATERS R.L., GARLAND D.E., PERRY J. Stifflegged gait in hemiplegia: surgical correction. J Bone Joint Surg 1979; 61: 927-933. [10] PERRY J. Distal rectus femoris transfer. Dev Med Child Neurol 1987; 29: 153-158. [11] RIEWALD S.A., DELP S.L. The action of the rectus femoris muscle following distal tendon transfer: does it generate a knee flexion moment? Dev Med Child Neurol 1997; 39: 99-105. [12] ASAKWA D.S., BLEMKER S.S., GOLD G.E., DELP S.L. In vivo motion of the rectus femoris muscle after tendon transfer surgery. J Biomechanics 2002; 35: 1029-1037. [13] GOLD G.E., ASAKWA D.S., BLEMKER S.S., DELP S.L. Magnetic resonance imaging findings after rectus femoris transfer surgery. Skeletal radiol 2004; 33: 34-40. [14] ASAKWA D.S., BLEMKER S.S., RAB G.T., BAGLEY A.B., DELP S.L. Three-dimensional muscle-tendon geometry after rectus femoris transfer. J Bone Joint Surg 2004; 86: 348-354.
Motricité cérébrale 2006 ; 27(4) : 146-149 www.masson.fr/revues/moce
Prévention et traitement des troubles orthopédiques
Transfert Rectus femoris A. Adam Sint Jozef Instituut, Galjoenstraat 2, B.2030 Antwerpen. Tirés à part : A. Adam, à l’adresse ci-dessus
Résumé L’insuffisance de flexion du genou dans le temps oscillant de la marche est un trouble fréquent chez les sujets infirmes moteurs cérébraux. Elle est due à un excès de contraction du muscle rectus femoris objectivée par l’électromyographie. Un cas clinique est présenté et discuté après un allongement du triceps sural et du semi-tendineux associés à un transfert du droit antérieur. Mots-clés : Paralysie cérébrale, Infirmité motrice cérébrale, Analyse de la marche, Transfert du rectus femoris.
Summary Rectus femoris transfer Deficient knee flexion during the oscillating phase is a frequent gait disorder in cerebral palsy patients. This results from excessive contraction of the rectus femoris, demonstrated at electromyography. We present a clinical case and discuss the impact of lengthening of the sural triceps and semitendinous muscles associated with rectus femoris transfer. Key-words: Cerebral Palsy, Gait analysis, Rectus femoris transfer.
ÉTUDE D’UN CAS
Le genou, qui fléchit insuffisamment en pré-oscillation, est une situation pathologique bien connue. La cause est le plus souvent un facteur B dans le droit antérieur [4]. Si la flexion du genou est moins de 50° ou 60° au début de l’oscillation, il y a un risque de frottement du pied [5]. Pour améliorer la fonction du genou dans ces cas, le droit antérieur est transféré vers l’arrière. UN CAS TYPIQUE
Cet homme de 26 ans se plaint de pertes fréquentes de l’équilibre et d’une régression de la marche.
Dans le passé, plusieurs interventions ont été effectuées : allongement et dénervation du triceps, allongement et dénervation des adducteurs, dérotation de la hanche gauche et allongement du triceps. La marche est caractérisée par un signe de Trendelenbourg bilatérale, à droite plus qu’à gauche. Pendant l’oscillation il utilise comme compensation un mouvement de fauchage à gauche. Il y a une extension incomplète de la hanche et du genou pendant l’appui. L’examen passif indique un raccourcissement des triceps, des ischio-jambiers et des quadriceps (tableau I). L’EMG (fig. 1) montre une activité continue dans le droit antérieur gauche. La contraction du
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TABLEAU I. — L’examen passif. Gauche
Droite
Ao-pre
Ao-post
Mx-pre
Mx-post
Ao-pre
Ao-post
Mx-pre
Mx-post
Hamstrings
90
110
100
140
95
100
110
130
Gastro
90
75
80
70
80
75
65
65
Soleus
85
75
75
65
80
80
70
70
B Psoas
++
+
++
+–
B Hamstr.
3+
3+
3+
3+
B Gastro
2+
+
2+
2+
Triceps apparaît trop vite en fin d’appui, ce qui se traduit par un décollement prématuré du talon. Le plateau de force : le temps d’appui est plus long à gauche. Le premier contact se fait par l’avant-pied médial. Du coté droit le premier contact se fait par le talon, suivit très vite par une position normale. À la mi-appui le pied droit décolle très vite. L’examen cinétique (fig. 2) est caractérisé à gauche par une extension incomplète à la fin-appui
FIG. 1. — Activité continue du droit antérieur (2 canaux en haut) et des flexeurs du genou (deux canaux en bas).
et une abduction trop excessive dans l’oscillation, trop de flexion et un manque d’extension du genou, un manque de force au moment du décollement. Du coté droit il y a une mobilité diminuée de la hanche et trop de rotation externe ; le genou se caractérise par une extension diminuée en appui et une flexion diminuée en oscillation. Il n’y a presque pas de mouvement dans la cheville. La chirurgie est effectuée sur la jambe gauche : un allongement du triceps et du semi-tendineux et un transfert du droit antérieur. Après l’opération on trouve une meilleure mobilisation passive des ischio-jambiers et du triceps. L’analyse du vidéo montre pendant l’appui un bon contact du talon, une meilleure extension du genou, une flexion dorsale de la cheville et une extension de la hanche déficiente. Pendant l’oscillation on voit une flexion du genou suffisante et une diminution du fauchage à gauche. L’EMG n’a pas changé. Le plateau de force montre un contact initial de tout le pied. La cinétique n’a pas changé du coté droit. À gauche on constate un manque
FIG. 2. — Cinématique du genou.
148 / A. Adam
d’extension de la hanche, une meilleure extension du genou et une meilleure flexion en oscillation. DISCUSSION
En 1969, Mooney et Goodman [6] observent des mauvais résultats en appliquant du phénol sur le nerf moteur fémoral chez les adultes spastiques. Sung et Bang [7] constatent une amélioration chez 2 sur 3 de leur 31 patients, traités au phénol 5 %. Il y a un gain de la flexion du genou à l’oscillation, dans la vitesse de marche et dans la courbe du mouvement du genou au moment du décollement du talon. Dès 1975, Sutherland et coll [8] proposent des techniques chirurgicales pour éliminer l’activité du droit antérieur. Ils conseillent la libération du droit antérieur enfin d’obtenir une meilleure flexion du genou. Waters [9] détache le droit antérieur au bassin. Perry [10], par contre, conseille en 1987 de le détacher au genou ou encore mieux de faire un transfert, vu l’aspect négative sur la force de la flexion de la hanche. En 1987, Gage a décrit une intervention dans laquelle le tendon distal du droit antérieur est détaché de la rotule et attaché à un des muscles fléchisseurs du genou, comme le demi-tendineux, le gracile ou le couturier. Cette chirurgie sert à faire un fléchisseur d’un extenseur du genou. En 1997, Riewald et Delp [11] constatent que la stimulation du M. Rectus Femoris transféré
FIG. 3. — Avant transfert.
produit un moment d’extension du genou. Comment un muscle attaché à l’arrière du genou peut-il générer un moment d’extension ? À l’aide de l’IRM dynamique Asakwa et al. [12] ont vu que le M. Rectus Femoris et le Vastus Intermedius se deplacent pour une extension passive et active dans la même direction, aussi bien dans le groupe de contrôle que dans le groupe opéré. Les vélocités du M. Rectus Femoris transféré étaient dans la direction des extenseurs du genou. Ce qui veut dire que le transfert du M. Rectus Femoris ne transforme pas le M. Rectus Femoris en fléchisseur du genou, mais diminue sa possibilité d’extension. Par le transfert on obtient une meilleure flexion du genou, grâce à une diminution de la possibilité d’extension du M. Rectus Femoris, en préservant sa capacité de flexion de la hanche. Grace à l’IRM on peut mesurer l’angle de déviation de la portion distale du muscle déplacé : de 20° à 53°. À la place de cet angle se trouve un tissu avec un signal de basse intensité, pas trouvé chez le groupe contrôle [13]. Ce tissu connective entre le M. Rectus Femoris tranferé et le M.Vastus Intermedius provoque un déplacement du M. Rectus Femoris dans la même direction que les Vasti pendant l’extension du genou. Donc le M. Rectus Femoris n’est pas devenu un fléchisseur du genou, mais la chirurgie diminue l’efficacité du muscle comme extenseur [14].
FIG. 4. — Après transfert.
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RÉFÉRENCES [1] LESPARGOT A. Le rôle du triceps sural dans la marche. Motricité Cérébrale 2003 ; 24 : 151157. [2] LESPARGOT A. Peut-on parler de faux équin chez l’enfant IMC ? Motricité Cérébrale 2003 ; 24 : 158-168. [3] THUILLEUX G. Transfert du droit antérieur chez l’adulte IMC. Motricité Cérébrale 2005 ; 26 : 9-12. [4] YEPPREMIAN D. et al. L’analyse clinique et instrumentale du genou de l’IMC marchant. Motricité Cérébrale 2006 ; 27 : 3-12. [5] LESPARGOT A., DEBEDDE S. La contraction du jambier antérieur chez les enfants IMC marchant en équin. Motricité Cérébrale 2003 : 24 : 169-172. [6] MOONEY V., GOODMAN F. Surgical approaches to lower-extremity disability secondary to strokes. Clin Orthop 1969; 63: 142-152. [7] SUNG H.D., BANG H.J. Motor branch block of the rectus femoris: its effectiveness in stifflegged gait in spastic paresis. Arch Phys Med Rehab 2000; 81.
[8] GAGE J.R., PERRY J., HICKS R., KOOP S., WERNTZ J.R. Rectus Femoris transfer to improve knee function of children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1987; 29: 159-166. [9] WATERS R.L., GARLAND D.E., PERRY J. Stifflegged gait in hemiplegia: surgical correction. J Bone Joint Surg 1979; 61: 927-933. [10] PERRY J. Distal rectus femoris transfer. Dev Med Child Neurol 1987; 29: 153-158. [11] RIEWALD S.A., DELP S.L. The action of the rectus femoris muscle following distal tendon transfer: does it generate a knee flexion moment? Dev Med Child Neurol 1997; 39: 99-105. [12] ASAKWA D.S., BLEMKER S.S., GOLD G.E., DELP S.L. In vivo motion of the rectus femoris muscle after tendon transfer surgery. J Biomechanics 2002; 35: 1029-1037. [13] GOLD G.E., ASAKWA D.S., BLEMKER S.S., DELP S.L. Magnetic resonance imaging findings after rectus femoris transfer surgery. Skeletal radiol 2004; 33: 34-40. [14] ASAKWA D.S., BLEMKER S.S., RAB G.T., BAGLEY A.B., DELP S.L. Three-dimensional muscle-tendon geometry after rectus femoris transfer. J Bone Joint Surg 2004; 86: 348-354.