Transmisión de Streptococcus pneumoniae en una residencia de ancianos: análisis de un brote epidémico

ORIGINALES Transmisión de Streptococcus pneumoniae en una residencia de ancianos: análisis de un brote epidémico

51.060

Joaquín Guimbao Bescósa, Alberto Vergara Ugarrizaa, Carmen Aspiroz Sanchob, María José Aldea Aldanondob, María Ángeles Lázaroa, María Jesús Albertoa, Wenceslao Varona Lópezc y Miguel Toledob a

Sección de Vigilancia Epidemiológica. Servicio Aragonés de Salud (SALUD). Zaragoza. Servicio de Microbiología. Hospital Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud (SALUD). Zaragoza. Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud (SALUD). Zaragoza. España.

b c

FUNDAMENTO Y OBJETIVO: Ante la aparición de un brote de neumonía neumocócica en una residencia de ancianos se analizan las causas y el patrón de transmisión de la enfermedad y se discuten las intervenciones preventivas llevadas a cabo. PACIENTES Y MÉTODO: Se diseñó un estudio de cohortes retrospectivo sobre los 232 ancianos residentes para identificar los factores de riesgo asociados al brote, y se efectuó un estudio descriptivo de portadores nasofaríngeos de neumococo entre los trabajadores de la residencia. RESULTADOS: Se detectaron 20 casos de neumonía neumocócica, 13 de ellos confirmados, con cuatro fallecimientos. Los casos presentaron intensa agregación temporal y una amplia diseminación espacial. La edad, mayor en los enfermos, fue el único de los factores investigados que se asoció significativamente (p = 0,02) con el riesgo de enfermar. En 4 de los trabajadores de la residencia se aislaron cepas de Streptococcus pneumoniae en nasofaringe, dos de ellas del serotipo 3, al igual que la obtenida del hemocultivo de un enfermo. El número de enfermos disminuyó drásticamente tras la administración de vacuna o quimioprofilaxis a los residentes. CONCLUSIONES: La vacunación y la quimioprofilaxis recomendadas a los residentes parecen haber sido, en su conjunto, efectivas para interrumpir la diseminación del brote. La detección de antígeno de S. pneumoniae en muestras de orina mediante inmunocromatografía es una herramienta útil para la detección de brotes epidémicos. Palabras clave: Streptococcus pneumoniae. Brote epidémico. Vacunación. Detección de antígeno. Inmunocromatografía en orina.

Streptococcus pneumoniae transmission in a nursing home: analysis of an epidemic outbreak BACKGROUND AND OBJECTIVE: On the basis of an outbreak of pneumococcal pneumonia in a nursing home, we analyze causes and patterns of transmission and discuss preventive interventions carried out on the target population. PATIENTS AND METHOD: A retrospective cohort study was designed on 232 residents to identify risk factors associated with the outbreak. A descriptive study of those nasopharyngeal carriers of pneumococcus among nursing home workers was also carried out. RESULTS: Twenty cases of pneumococcal pneumonia were detected with 4 deaths; 13 cases were confirmed. Cases occurred on a close temporal aggregation form but they were quite disseminated spatially. Among the factors investigated, an older age was the only factor significantly associated (p = 0.02) with the risk of disease. In 4 workers, strains of Streptococcus pneumoniae were isolated from nasopharyngeal swabs; two of them corresponded to the serotype 3, as it was the strain isolated from the blood of a nursing home case. The number of new cases decreased dramatically after vaccination and/or chemoprophylaxis. CONCLUSIONS: Vaccination and chemoprophylaxis administered to nursing home residents seemed effective measures to halt the spread of this outbreak. Detection of the S. pneumoniae antigen by immunochromatographic tests in urine samples is a valuable tool for detecting an outbreak. Key words: Streptococcus pneumoniae. Outbreak. Vaccination. Antigen detection. Immunochromatographic in urine.

Correspondencia: Dr. J. Guimbao Bescós. Sección de Vigilancia Epidemiológica. Servicio Aragonés de Salud. Ramón y Cajal, 68. 50004 Zaragoza. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 30-10-2002; aceptado para su publicación el 18-2-2003.

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La neumonía neumocócica es una enfermedad, prevenible mediante vacunación, que afecta con frecuencia a mayores de 65 años1. En este grupo de edad, la tasa de incidencia acumulada anual se ha estimado2 en 280 casos/100.000 habitantes y la tasa de letalidad supera el 20%3 alcanzando el 40% si existe bacteriemia4. La neumonía neumocócica suele presentarse de forma esporádica en un paciente expuesto con algún factor predisponente y sólo excepcionalmente tiene origen nosocomial, por lo cual se considera que los pacientes hospitalizados no requieren aislamiento5. Sin embargo, existen formas de presentación con epidemiología atípica. Se han descrito brotes institucionales en hospitales6, cárceles7 y residencias de ancianos2,3. La aparición de estos brotes se ha asociado a factores diversos: cepas multirresistentes3, portadores entre personal de plantilla3, baja cobertura vacunal2,8,9 y hacinamiento con mala ventilación7. En este trabajo se describe un brote de neumonía neumocócica en una residencia de ancianos en Zaragoza (España), se discuten las intervenciones llevadas a cabo y se analizan las causas y el patrón de transmisión de la epidemia. Pacientes y método Antecedentes El 6 de febrero de 2002 el Servicio de Medicina Preventiva del Hospital Royo Villanova, dependiente del Servicio Aragonés de Salud (SALUD), notificó a la Unidad de Vigilancia Epidemiológica de Zaragoza el ingreso de 4 pacientes con neumonía. Los afectados convivían en una residencia de ancianos de la ciudad, pero no compartían habitación ni tenían relación estrecha entre sí. Tras la notificación, las autoridades de salud pública iniciaron una investigación con la finalidad de determinar la etiología, detectar nuevos casos y establecer medidas de control. En el momento de la epidemia, se alojaban en la residencia 232 ancianos, de los cuales 167 se consideraban «válidos» (autónomos, con atención sanitaria a demanda) y 65 «asistidos» (no autónomos, en régimen de semihospitalización con atención sanitaria permanente). La mediana de edad de los residentes era de 86 años, con rango entre 56 y 102 años. El edificio tiene trece plantas con dos alas cada una (fig. 1). En la primera y segunda planta se encuentran las habitaciones de los «asistidos», todas ellas dobles. En estas plantas hay auxiliares sanitarios durante las 24 h. En el resto, tercera a decimotercera, residen los «válidos», no hay auxiliares sanitarios asignados a estas plantas y la atención a «válidos», eventualmente 16

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enfermos, se lleva a cabo mediante sistema de turnos rotatorios entre los auxiliares sanitarios. En la planta baja se sitúan la recepción, oficinas y espacios comunes: comedor para «válidos», salón de reuniones, salón de actos y capilla. Forman parte de la plantilla 136 empleados; 55 sanitarios y 81 no sanitarios. El personal sanitario está constituido por un médico, un fisioterapeuta, 10 enfermeras y 43 auxiliares de clínica. Investigación epidemiológica La población objeto de estudio fue la constituida por los residentes y trabajadores de la residencia de ancianos. Se consideró «cuadro respiratorio agudo» la aparición brusca de al menos dos síntomas de los siguientes: tos, expectoración, disnea y dolor torácico, o bien aparición brusca de cuadro febril y al menos uno de los síntomas citados. Se consideró caso confirmado la presencia de un cuadro respiratorio agudo con signos radiológicos de condensación en la radiografía de tórax y aislamiento de Streptococcus pneumoniae en muestra biológica o presencia en orina del antígeno neumocócico, y caso probable, el «cuadro respiratorio agudo» con signos radiológicos de condensación en la radiografía de tórax sin diagnóstico microbiológico. Para situar los casos en el tiempo se utilizó la fecha de inicio de síntomas. Para identificar los factores de riesgo asociados al riesgo de enfermar se diseñó un estudio de cohortes retrospectivo10 comparando entre casos y no casos las siguientes variables: edad, sexo, habitación individual/habitación compartida, «válido»/«asistido», antecedente de vacunación frente a la gripe y antecedente de vacunación frente a S. pneumoniae. Un primer análisis consideró casos a todos los detectados, y un segundo análisis restringió la consideración de caso exclusivamente a los casos confirmados. Se diseñó un estudio descriptivo de portadores utilizando como población diana a los trabajadores de la residencia. Se definió como portador de S. pneumoniae a aquel trabajador de la residencia que no padeciera cuadro respiratorio agudo en el momento del estudio y del que se hubiera obtenido muestra nasofaríngea con crecimiento de S. pneumoniae. Se excluyeron del estudio aquellos que, por diferentes motivos, estuvieran tomando tratamiento antibiótico el día de la obtención de muestras. Investigación microbiológica Las muestras de sangre para hemocultivo se procesaron utilizando el sistema de detección microbiana Bac/Alert (Bio-Merieux)®. Se investigó en orina el antígeno de S. pneumonie y de Legionella pneumophila serogrupo 1 mediante inmunocromatografía11 (BinaxNow, Binax®; Portland, EE.UU.). La sensibilidad a antibióticos de las cepas identificadas como S. pneumoniae se estableció mediante el método de microdilución en caldo Micro-Strep (DADE-Behring)®. Las cepas aisladas se enviaron al Centro Nacional de Microbiología de Mahadahonda, Instituto Carlos III, donde se efectuaron las técnicas de serotipificación12 y electroforesis en gel de campo pulsado13.

Caso probable Caso confirmado Plantas 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Planta baja

Fig. 1. Distribución espacial de los casos de neumonía en una residencia de ancianos.

Para la toma nasofaríngea en el estudio de portadores se utilizó un hisopo flexible. Las muestras se sembraron sobre placas de agar sangre y se incubaron a 37 °C y un 5% de CO2. Análisis estadístico Los datos se analizaron utilizando el programa EpiInfo14. Se utilizó el riesgo relativo (RR) como parámetro para estimar los factores de riesgo analizados. Los intervalos de confianza (IC) se calcularon siguiendo el método de Greenland y Robin15. El grado de significación (p) se calculó mediante la estimación del estadístico χ2 aplicando corrección propuesta por Manthel y Haenszel16 cuando se compararon dos variables cualitativas, y aplicando la prueba de comparación de medias17 (t de Student) cuando se compararon una variable cualitativa y otra cuantitativa. Intervenciones El día 10 de febrero de 2002 los servicios de salud pública del SALUD recomendaron a todos los residentes quimioprofilaxis con fenoximetilpenicilina (500 mg tres veces al día durante una semana) o eritromicina (15 mg/kg al día en tres dosis, durante una semana), para aquellos con contraindicación al primer fármaco. La elección de los fármacos se basó en la sensibilidad antimicrobiana demostrada por la cepa aislada del hemocultivo de un caso. En la misma fecha, se recomendó vacunación para todos los residentes, con vacuna antineumocócica polivalente con polisacáridos capsulares frente a 23 tipos de neumococo (Pneumovax® 23). La vacuna se ofertó también a los trabajadores de la residencia sin recomendación específica. Se tramitó baja laboral para los trabajadores que fueron portadores de S. pneumoniae hasta que hubiesen finalizado el tratamiento con los mismos fármacos que los propuestos en la quimioprofilaxis.

Resultados Se detectaron 20 casos de neumonía entre los residentes, de los cuales 13 satisfacían el criterio de caso confirmado. Los 7 casos restantes presentaron un cuadro clinicorradiológico compatible con neumonía pero sin confirmación microbiológica. En uno de los 13 casos confirmados se obtuvo crecimiento de S. pneumoniae mediante hemocultivo. La cepa aislada pertenecía al serotipo 3 y fue sensible a penicilina (concentración inhibitoria mínima [CIM] ≤ 0,03), azitromicina (CIM ≤ 0,25), cefepime (CIM ≤ 0,12), cefotaxima (CIM ≤ 0,03), clindamicina (CIM ≤ 0,25), eritromicina (CIM ≤ 0,25), rifampicina (CIM ≤ 0,5) y vancomicina (CIM ≤ 0,5). En los otros 12 casos el diagnóstico se confirmó mediante detección de antígeno neumocócico en orina. En ninguno de los casos se detectó en orina antígeno de L. pneumophila serogrupo 1. No hubo ningún caso entre los trabajadores de la residencia. El primer paciente inició los síntomas el 27 de enero de 2002 y el último, el 26 de febrero. La curva epidémica (fig. 2) constata una fuerte agregación de los casos: 15 (75%) iniciaron los síntomas entre el 4 y el 10 de febrero, con un pico máximo

8 7

Recomendaciones

Caso probable Caso confirmado

N.° de casos

6 5 4 3 2 1

1 mar.

28 feb.

27 feb.

26 feb.

25 feb.

24 feb.

23 feb.

22 feb.

21 feb.

20 feb.

19 feb.

18 feb.

17 feb.

16 feb.

15 feb.

14 feb.

13 feb.

12 feb.

11 feb.

9 feb.

10 feb.

8 feb.

7 feb.

6 feb.

5 feb.

4 feb.

3 feb.

2 feb.

1 feb.

31 ene.

30 ene.

29 ene.

28 ene.

27 ene.

26 ene.

25 ene.

0

Fig. 2. Fecha de inicio de los síntomas. 17

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A

B

C

D

E

F

G

de los casos eran «asistidos» (tasa de ataque del 7,6%) y 15, «válidos» (tasa de ataque del 8,9%). La media de edad de los casos fue de 88,15 años y la de los no casos 84,54 años (p = 0,02). No hubo casos en menores de 80 años (tabla 1). A excepción de la edad, ninguno de los factores de riesgo analizados permitió establecer diferencias significativas entre casos y no casos. La estimación puntual del RR de enfermar por residir en una habitación doble fue de 1,44; por ser varón, de 1,39; por ser «asistido», de 0,86, y por no estar vacunado de la gripe, de 1,30. Los resultados no variaron sustancialmente al restringir la consideración de caso exclusivamente a los trece casos confirmados. Como se observa en la tabla 2, todos los intervalos de confianza calculados contienen el valor 1 y los valores de p están lejos de la significación estadística. El riesgo de enfermar por no estar vacunado frente a neumococo no se pudo calcular porque ningún residente había sido vacunado antes del brote. TABLA 1 Distribución etaria de los casos de neumonía y los casos que no la presentaron en la residencia de ancianos

Low = 0 High = 2102 Gamma = 10

Fig. 3. Patrones de los aislamientos de Streptococcus pneumoniae utilizando electroforesis en gel de campo pulsado en una residencia de ancianos. La calle A es el control del peso molecular; las calles B y D, el control del serotipo 3 (patrón 1), y la calle C el control del serotipo 3 (patrón 2). Las calles E y F corresponden a los aislamientos realizados en dos auxiliares sanitarios, son idénticas entre sí e igualmente idénticas a la calle C (patrón 2 del serotipo 3). La calle G corresponde a aislamiento, mediante hemocultivo, en un paciente y es idéntica a las calles B y D (patrón 1 del serotipo 3). (Cortesía de la Dra. A. Fenoll.)

de 7 casos el día 5 de febrero. La investigación epidemiológica descartó la celebración de algún acontecimiento o efeméride que reuniera a los residentes entre una semana antes de la fecha de inicio de síntomas del primer caso y la fecha de inicio de los síntomas del último. Respecto a la distribución espacial, no hubo casos en 5 de las 13 plantas (3, 5, 8, 10 y 12) pero en todas las restantes hubo al menos uno, con un máximo de 4 en las plantas 4 y 6 (fig. 1). La tasa de ataque entre los residentes fue del 8,58%. Fallecieron 4 pacientes (tasa de letalidad del 20%). Siete casos fueron varones (tasa de ataque del 10,77%) y 13 mujeres (tasa de ataque del 7,74%). Cinco

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Edad

Casos

No neumonía

Total

< 65 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 ≥ 95

0 0 0 0 3 10 6 1

3 6 7 34 42 71 36 13

3 6 7 34 45 81 42 14

Total

20

212

232

Se obtuvieron muestras nasofaríngeas de 105 (77%) de los 136 trabajadores de la residencia. Cuatro (3%) eran portadores nasofaríngeos de S. pneumoniae. Dos de las cepas aisladas correspondían a dos auxiliares sanitarios, eran del serotipo 3 y su antibiograma era el mismo que el de la cepa obtenida mediante hemocultivo en uno de los casos. Sin embargo, el patrón de migración electroforético fue distinto (fig. 3). Las otras dos cepas aisladas en portadores correspondieron a los serotipos 24 y 18C y correspondían a dos trabajadores no sanitarios que no tenían contacto directo con los residentes. Se vacunó con vacuna antineumocócica a 186 residentes (80%). De éstos, 87 (47%) fueron vacunados el 12 de febrero de 2002 y los 99 restantes (53%) el 22 del mismo mes. Se administró quimioprofilaxis con fenoximetilpenicilina o eritromicina a 202 residentes (87%). Tres residentes enfermaron posteriormente a la fecha en la que se hicieron las recomendaciones de quimioprofilaxis y vacunación (fig. 2). El primero y el segundo habían sido vacunados el día 12 de febrero, iniciaron la quimioprofilaxis el mismo día e iniciaron síntomas de neumonía el 16 y el 24 de febrero, respectivamente. El tercero comenzó a presentar síntomas el 26 de febrero, y no había sido vacunado ni había tomado quimioprofilaxis, a pesar de las recomendaciones. Discusión

Edad media de los casos: 88,15 años; edad media de los no casos 84,54 años. p = 0,02.

La neumonía por S. pneumoniae está muy condicionada por la susceptibilidad del huésped18, por ello la mayoría de los casos se presentan de forma aislada2. La aparición de brotes epidémicos es un su-

TABLA 2 Riesgos relativos (RR) de neumonía en la residencia de ancianos según diferentes variables Variable

Análisis que incluye sólo casos confirmados Sexo Habitación Tipo de residente Vacunación contra la gripe Vacunación contra neumococo Análisis con todos los casos de neumonía, confirmados y probables Sexo Habitación Tipo de residente Vacunación contra la gripe Vacunación contra neumococo

Categoría

Casos

No neumonía

RRa (IC del 95%)b

Mujer Varón Individual Doble Válido Asistido Sí No Sí No

10 3 4 9 10 3 6 7 0 13

155 57 83 129 153 59 111 101 0 212

1 0,82 (0,23-2,90) 1 1,42 (0,45-4,47) 1 0,79 (0,22-2,77) 1 1,26 (0,44-3,64)

Mujer Varón Individual Doble Válido Asistido Sí No Sí No

13 7 6 14 15 5 9 11 0 20

155 57 83 129 153 59 111 101 0 212

1 1,41 (0,59-3,38) 1 1,45 (0,58-3,64) 1 0,88 (0,33-2,31) 1 1,31 (0,56-3,04)

–

–

pc

0,76 0,54 0,71 0,66 –

0,43 0,42 0,79 0,52 –

a

Estimación puntual del riesgo relativo; bintervalo de confianza del riesgo relativo; cgrado de significación.

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ceso infrecuente3,8 y cuando se presentan, procede analizar los motivos que los han condicionado. En el presente trabajo, la tasa de ataque entre los residentes fue del 8,58% y la tasa de letalidad, del 20%. Estos datos concuerdan con los calculados en brotes acaecidos en contextos similares al descrito19,20. Sin embargo, la distribución de los casos en el espacio y en el tiempo no ha sido la esperada. La agregación temporal de los casos es llamativa: 15 (75%) iniciaron síntomas durante la semana comprendida entre el 4 y el 10 de febrero de 2002. S. pneumoniae se transmite persona-persona por vía respiratoria18 y la curva epidémica que expresa esta modalidad de transmisión presenta una dispersión de casos en el tiempo mayor que la observada (fig. 2), más compatible con una exposición a una fuente común. Por otro lado, no ha existido una concentración espacial en la residencia (fig. 1). De hecho, la distribución temporoespacial es más característica de otros procesos como, por ejemplo, la legionelosis nosocomial, que fue la hipótesis con la que se trabajó inicialmente. Además, es sorprendente que la tasa de ataque en «válidos» haya sido mayor que en «asistidos» y que el hecho de compartir habitación no haya supuesto mayor riesgo de enfermar. El virus de la gripe favorece la aparición de neumonías y se ha descrito21 un efecto protector de la vacuna frente a neumonías de cualquier etiología, efecto que tampoco ha sido constatado en el presente estudio, en el que no se detectaron diferencias significativas entre el número de casos en vacunados y no vacunados. Los investigadores consideraron dos hipótesis para explicar estos datos. La primera fue la posible celebración de algún acontecimiento o efeméride, previa a la aparición de los casos, que hubiera congregado a gran parte de los residentes y en la cual un hipotético portador hubiese tenido oportunidad de infectar el mismo día a varios residentes. Esta hipótesis fue descartada a partir de la información proporcionada por la dirección del centro. La segunda hipótesis, propuesta antes por Nuorti et al3, contempla la posibilidad de transmisión a partir de uno o varios trabajadores del centro portadores de S. pneumoniae. La organización interna de la residencia, con auxiliares sanitarios encargados de los ancianos «asistidos» que eventualmente visitan a «válidos» enfermos, es compatible con la hipótesis formulada. El estudio de portadores entre el personal de la plantilla detectó a 4 (3%) que cumplían la definición de portador de S. pneumoniae. De ellos, dos eran auxiliares sanitarios que tenían contacto con los residentes, tanto «asistidos» como «válidos». Las cepas aisladas en 19

estos dos portadores eran idénticas entre sí y del mismo serogrupo y patrón de resistencia antibiótica que la aislada en uno de los casos, pero el patrón de migración electroforética en campo pulsado era distinto (fig. 3). La interpretación epidemiológica de estos datos microbiológicos no es clara, pues como señalan Goering y Tenover22, ante cepas parecidas pero no idénticas, es problemático determinar si se trata de cepas originalmente distintas o, por el contrario, existe una única cepa que ha sido genéticamente alterada durante el curso de la epidemia. En cualquier caso, el estudio de portadores tiene importantes limitaciones, dado que sólo el 77% de los trabajadores de la residencia participaron en el mismo y, además, no se llevó a cabo entre los residentes. La razón de esto último es que se dio prioridad a la instauración de quimioprofilaxis en los ancianos sobre cualquier otra consideración, y en el momento en que se resolvieron las dificultades logísticas para llevar a cabo el estudio, la mayoría de los residentes estaba en tratamiento preventivo con alguno de los fármacos recomendados. Por todas estas limitaciones, los autores consideran que el papel de los portadores, en la diseminación de la epidemia, no ha podido ser demostrado. Las intervenciones recomendadas fueron la vacunación con vacuna antineumocócica polivalente y la instauración de quimioprofilaxis a los residentes durante una semana con penicilina oral o eritromicina, si existía alguna contraindicación al primer fármaco. Estas medidas han sido utilizadas en otros brotes por S. pneumoniae3,7,8 y son recomendadas por Legiadro y Schaberg23 en su revisión sobre brotes epidémicos causados por S. pneumoniae. La vacuna tiene como finalidad la inmunización de los susceptibles mientras que la quimioprofilaxis pretende la protección inmediata de la población en riesgo en tanto se genera una respuesta al antígeno vacunal. No se han publicado estudios específicos para evaluar estas medidas, pero en dos epidemias en las que se han llevado a cabo, los brotes se interrumpieron de forma brusca3,8. Nuestro estudio detecta tres casos posteriores a la fecha de las recomendaciones (10 de febrero de 2002) (fig. 2), de los que dos habían seguido las pautas señaladas y, teniendo en cuenta que la protección efectiva no se alcanza hasta dos semanas después de la vacunación4, cabe considerar que el nivel de inmunización no fue suficiente en el momento de iniciar síntomas y que la quimioprofilaxis no fue efectiva. El tercero no había seguido las recomendaciones propuestas. Es interesante constatar que las recomendaciones datan del 10 de febrero de 2002; sin embargo, una parte importante de los residentes no fueron vacunados hasta el 22

de dicho mes, lo que refleja una dilación en la toma de medidas que revela una descoordinación entre los servicios de salud pública, promotores de las medidas, y los servicios asistenciales, ejecutores de las mismas. A juicio de los autores, la vacunación de susceptibles es una medida difícilmente discutible, teniendo en cuenta la existencia de una situación epidémica en un contexto etario de riesgo y la efectividad de las vacunas antineumocócicas actuales. La quimioprofilaxis podría ser eficaz siempre y cuando S. pneumoniae aislado fuera sensible al fármaco empleado y las dosis fuesen las adecuadas. Su duración fue de una semana, al igual que en otras experiencias anteriores3,7 pero, teniendo en cuenta que la inmunización no se alcanza hasta dos semanas después de la administración de la vacuna, parece razonable administrar la quimoprofilaxis durante al menos dos semanas. Ninguno de los residentes había sido vacunado frente a S. pneumoniae antes del episodio epidémico. Actualmente, la efectividad de la vacuna y sus indicaciones están bien establecidas. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomiendan la vacunación4 con vacuna polisacárida 23-valente para los mayores de 65 años que no hayan sido vacunados durante los últimos 5 años y para aquellos mayores de 2 y menores de 65 en circunstancias específicas: esplenectomizados, diabéticos y alcohólicos, entre otros. Indicaciones similares establecen Nachman y Hausdorff24 y Salleras et al25 en sus revisiones de la evidencia científica disponible con relación a la vacuna antineumocócica. Además, la baja o nula cobertura vacunal se ha asociado a la aparición de epidemias por S. pneumoniae y de casos aislados en diversos colectivos3,9,19. A pesar de lo dicho, en España no existen recomendaciones sanitarias con relación a la administración de la vacuna a los mayores de 65 años26 salvo en alguna comunidad autónoma27. García Ordoñez et al28 constatan una cobertura vacunal del 0% en un estudio de 106 pacientes hospitalizados con bacteriemia por S. pneumoniae. Los autores del presente trabajo entienden que el hallazgo de una cobertura vacunal, también del 0%, en la población objeto de estudio no es un hecho aislado, sino el reflejo de la ausencia de programas específicos de vacunación frente a S. pneumoniae en España. Hasta fechas recientes el diagnóstico de confirmación de neumonía por S. pneumoniae se sustentaba exclusivamente en el aislamiento del microorganismo mediante muestras respiratorias o hemocultivo. Vergis y Yu29 resumen los resultados de 6 estudios prospectivos en pacientes con neumonía adquirida en la comuniMed Clin (Barc) 2003;121(2):48-52

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dad y atendidos en hospitales, con la conclusión de que no se puede establecer un diagnóstico etiológico utilizando técnicas microbiológicas convencionales, en un 40% o más de los casos. La reciente introducción del test de inmunocromatografía para la detección en orina de antígeno neumocócico permite un diagnóstico rápido, con una especificidad que, según Domínguez et al11, alcanza el 97,2% en adultos. Además, el consumo anterior de antibióticos no altera ni la sensibilidad ni la especificidad de la prueba. En nuestro estudio, esta técnica ha permitido confirmar la etiología del brote epidémico. Es razonable suponer que la generalización de esta prueba permitirá un mejor diagnóstico de las neumonías, con el consiguiente beneficio tanto para establecer un tratamiento adecuado como para detectar brotes epidémicos como el expuesto en este trabajo.

3.

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5. 6.

7.

8.

9.

Agradecimiento A la Dra. Asunción Fenoll, del Centro Nacional de Microbiología, Instituto Carlos III, que, además de realizar la serotipificación de las cepas, estuvo siempre disponible a las consultas de los autores. A la Dra. Sonsoles Berrón, del mismo centro, a quien debemos la caracterización de las cepas por la técnica del campo pulsado. A los Dres. Ignacio García Montero, Ángel Vicente e Ignacio Martín Sánchez, médicos residentes de Medicina Preventiva y Salud Pública, por sus valiosas sugerencias.

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12.

13. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Vaqueiro M, Sampere M, Font B, Serrate G, Fontanals D, Segura F. Bacteriemia neumocócica en pacientes mayores de 65 años. Estudio de 161 casos. Med Clin (Barc) 2001;117:241-5. 2. Gleich S, Morad Y, Echague R, Miller J, Kornblum J, Sampsom J, et al Streptococcus pneu-

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