- Email: [email protected]
Trastorno cognitivo: una realidad en el síndrome de fatiga crónica
Med Clin (Barc). 2011;136(6):248–249
www.elsevier.es/medicinaclinica
Editorial
Trastorno cognitivo: una realidad en el sı´ndrome de fatiga cro´nica Cognitive impairment: a reality in chronic fatigue syndrome Alfredo Avellaneda Ferna´ndez a,* y Maravillas Izquierdo Martı´nez b a
CS los Ca´rmenes, Madrid, Ca´tedra de Salud Pu´blica y Gestio´n Sanitaria, Universidad Europea de Madrid, Madrid, Espan˜a Servicio de Ana´lisis e intervencio´n, Subdireccio´n de Promocio´n de la Salud y Promocio´n, Comunidad de Madrid, Ca´tedra de Salud Pu´blica y Gestio´n Sanitaria, Universidad Europea de Madrid, Madrid, Espan˜a b
´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO
Historia del artı´culo: Recibido el 5 de octubre de 2010 Aceptado el 5 de octubre de 2010 On-line el 18 de diciembre de 2010
El sı´ndrome de fatiga cro´nica (SFC) es un trastorno complejo, cro´nico, de etiologı´a desconocida, que se caracteriza por surgir de forma aguda, incluso su´bita, en general en una persona previamente sana. Clı´nicamente el sı´ntoma cardinal es la presencia de fatiga (fı´sica y mental), intensa y debilitante, que persiste seis o ma´s meses, siendo de cara´cter oscilante y sin causa especı´fica aparente, que interfiere con las actividades habituales (familiares, laborales y sociales) e incluso en los casos ma´s graves puede llegar a interferir seriamente las actividades ba´sicas de la vida diaria. La fatiga no disminuye con el reposo, empeora con el ejercicio y en general se asocia a otras manifestaciones siste´micas, fı´sicas y neuropsicolo´gicas. La mayorı´a de los pacientes con SFC cumplen tambie´n criterios de fibromialgia y entre el 30 y el 42% criterios de sı´ndrome de sensibilidad quı´mica mu´ltiple. Por otro lado, se estima que entre el 20 y el 70% de los pacientes con fibromialgia cumplen criterios de SFC, considera´ndose actualmente estas tres enfermedades las principales expresiones de un tronco patoge´nico comu´n. La principal comorbilidad, con relacio´n a las enfermedades neuropsicolo´gicas, es con depresio´n y ansiedad (28% en poblacio´n occidental) y en menor medida (12%) con alteraciones del ritmo ˜ o, lo que contribuye a aumentar la fatiga1. del suen Por otra parte, la ausencia de pruebas diagno´sticas objetivas frecuentemente origina una negacio´n de su estado de enfermedad por parte de los profesionales, e incluso provoca, en no pocas ocasiones, el rechazo social y la incomprensio´n por parte de su entorno familiar. El propio enfermo, incapaz de comprender el por que´ de su comportamiento, desarrolla una frustracio´n
Ve´ase contenido relacionado en DOI: 10.1016/j.medcli.2010.07.022 * Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (A. Avellaneda Ferna´ndez).
personal y progresivamente una merma de su autoestima, circunstancias que actu´an aditivamente cerrando un doble cı´rculo vicioso que conduce o agrava la depresio´n, que a su vez empeora la fatiga; esta situacio´n condiciona, en no pocas ocasiones, que muchas de las manifestaciones que aparecen, relacionadas con la esfera cognitiva, sean infravaloradas o atribuidas a la depresio´n. La fatiga es un motivo de consulta frecuente en la Atencio´n Primaria, estima´ndose que entre un 5 y un 20% de los enfermos que acuden a las consultas de Atencio´n Primaria presentan fatiga durante ma´s de un mes en algu´n momento de su vida. La presencia de fatiga prolongada debe generar una bu´squeda activa de patologı´a subyacente, pues cuando e´sta se lleva a cabo, aparece una causa en ma´s del 65% de los casos, siendo las causas ma´s frecuentes depresio´n, trastorno bipolar, hipotiroidismo, diabetes y anemia2. Desde que en 1990 Altay et al3 describieran por primera vez la presencia de alteraciones de la esfera cognitiva como parte de la constelacio´n de manifestaciones integrantes del SFC (entonces etiquetado como neurastenia posinfecciosa), los trabajos publicados relacionando estas alteraciones cognitivas con la depresio´n han sido numerosos y con resultados discordantes4. Algunos autores consideran el SFC un sı´ndrome preferentemente funcional claramente vinculado a los trastornos emocionales, y otros, por el contrario, defienden que el trastorno cognitivo es inherente a la enfermedad, independientemente del factor emocional, llegando incluso a considerar que el vı´nculo podrı´a ser de causa-efecto, sin que haya resultado fa´cil aclarar este punto debido a la ‘‘interferencia’’ provocada por la existencia del circuito de retroalimentacio´n anteriormente comentado5. ˜ os un mejor disen ˜ o de los estudios, con En los u´ltimos an ˜ o, mejor seleccio´n y apareamiento de los muestras de mayor taman casos y mayor control de las variables confusoras (tratamiento
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2010 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2010.10.002
A. Avellaneda Ferna´ndez, M. Izquierdo Martı´nez / Med Clin (Barc). 2011;136(6):248–249
farmacolo´gico por ejemplo) ha permitido resolver este debate y avanzar en el conocimiento de la enfermedad. Majer et al4, en un estudio caso control de 58 pacientes con SFC frente a 104 controles de base poblacional, evidencian alteraciones en la velocidad motora y de la memoria independientemente de la presencia o no de trastornos psiquia´tricos previos o de seguir tratamiento farmacolo´gico. En la misma lı´nea, el estudio de Dickson et al6 compara (apareados por edad, nivel intelectual premo´rbido, nivel educativo y estatus socioecono´mico) pacientes con SFC, pacientes con tiroiditis autoinmune y sujetos sanos, evidenciando alteraciones cognitivas, pero que se restringen a la esfera de la atencio´n cuando ajustan los resultados por el estado emocional, encontrando que los pacientes con SFC presentan peor calidad de vida con un aumento en la percepcio´n de la gravedad de la enfermedad y una percepcio´n de escaso efecto terape´utico, respecto a los otros grupos. El trabajo de Schrijvers et al7 concluye que tanto la depresio´n mayor como el SFC presentan alteraciones en la esfera cognitiva de similares caracterı´sticas, si bien los pacientes con depresio´n mayor tienen ma´s alteraciones en la destreza motora, aunque estos resultados merecen ser contrastados debido a que no se considera el posible efecto confusor de la medicacio´n. Harvey et al8 concluyen, en un excelente estudio de seguimiento de una cohorte de 2.714 individuos entre los 36 y los 43 ˜ os, que el 7,4% de los adultos jo´venes desarrolla fatiga, sin que se an asocie a alteraciones psiquia´tricas. Cuando la fatiga se asocia a estas alteraciones, ambas manifestaciones presentan los mismos factores de riesgo, siendo el neuroticismo el ma´s relevante; pero cuando la fatiga no se asocia a las alteraciones psiquia´tricas, los factores de riesgo son una marcada actividad y energı´a en la edad infantil y el sobrepeso. ˜ o dos estudios de diferente metodologı´a En este u´ltimo an arrojan nuevas evidencias sobre el tema: Cockshell et al9 publican un metaana´lisis de 50 estudios ˜ os que concluye que el de´ficit realizados en los u´ltimos 20 an cognitivo en el SFC es un hallazgo primario y afecta los dominios de la atencio´n, memoria y tiempo de reaccio´n, no existiendo de´ficit para destreza motora fina, vocabulario, razonamiento y funcionamiento global. Por otra parte, Santamarina et al10 contribuyen a la caracterizacio´n del deterioro cognitivo, inherente al SFC, y a diferenciar el origen de estas manifestaciones en un estudio que, aunque realizado con pocos pacientes, controla minuciosamente los factores de confusio´n descritos, excepto la medicacio´n. El estudio consolida los hallazgos de estudios recientes ya comentados, concluyendo que las alteraciones en la esfera cognitiva (de´ficit en funciones de atencio´n y ejecutivas) son una caracterı´stica del SFC, independientemente de la existencia o no de depresio´n, no encontrando alteraciones en la memoria. No obstante, la depresio´n se muestra como un factor modulador en
249
˜ o muestral podrı´a la gravedad de los primeros, aunque el taman estar condicionando una infraestimacio´n del efecto modulador. Hoy en dı´a se acepta mayoritariamente que las alteraciones en la esfera cognitiva son una manifestacio´n primaria del SFC, independientemente del estado afectivo-emocional del paciente. El trastorno cognitivo presente en el SFC se manifiesta en la esfera de atencio´n y de concentracio´n, posiblemente relacionado con disfuncio´n cerebral, en a´reas prefrontales11, pero esta´ en debate la afectacio´n de la esfera de la memoria. El estado emocional y los estresores vitales negativos agravan la condicio´n, como demuestran los trabajos ma´s recientes que aparecen en la bibliografı´a, aunque en general, exigen confirmaciones posteriores debido al ˜ o taman ˜ o muestral. pequen Estudios, preferentemente de base poblacional, centrados en el estudio de la fatiga de larga duracio´n, cumpla o no los criterios del SFC, resultara´n u´tiles para aclarar las numerosas lagunas de conocimiento que existen en torno a esta manifestacio´n clı´nica, presente en numerosas enfermedades comunes, que cada vez se vislumbra ma´s como la expresio´n de un mecanismo de lesio´n celular, au´n no totalmente identificado y comu´n a numerosos procesos cro´nicos.
Bibliografı´a 1. Avellaneda Ferna´ndez A, Pe´rez Martı´n A, Izquierdo Martı´nez M, Arruti Bustillo M, Barbado Herna´ndez F J, de la Cruz Labrado J, et al. Chronic fatigue syndrome: aetiology, diagnosis and treatment. BMC Psychiatry. 2009 Oct 23; Suppl 1(S1). Disponible en: http://www.biomedcentral.com/1471-244X/9/ S1/S1 doi:10.1186/1471-244X-9-S1-S1. 2. Harvey SB, Wessely S. Chronic fatigue syndrome: identifying zebras amongst the horses. BMC Medicine. 2009 Oct 12;12:58. 3. Altay HT, Toner BB, Brooker H, Abbey SE, Salit IE, Garfinkel PE. The neuropsychological dimensions of postinfectious neuromyasthenia (chronic fatigue syndrome): a preliminary report. Int J Psychiatry Med. 1990;20:141–9. 4. Majer M, Welberg LA, Capuron L, Miller AH, Pagnoni G, Reeves WC. Neuropsychological performance in persons with chronic fatigue syndrome: results from a population-based study. Psychosom Med. 2008;70:829–36. 5. Knoop H, Prins JB, Moss-Morris R, Bleijenberg G. The central role of cognitive processes in the perpetuation of chronic fatigue syndrome. J Psychosom Res. 2010;68:489–94. 6. Dickson A, Toft A, O’Carroll RE. Neuropsychological functioning, illness perception, mood and quality of life in chronic fatigue syndrome, autoimmune thyroid disease and healthy participants. Psychol Med. 2009;39:1567–76. 7. Schrijvers D, Van Den Eede F, Maas Y, Cosyns P, Hulstijn W, Sabbe BG. Psychomotor functioning in chronic fatigue syndrome and major depressive disorder: a comparative study. J Affect Disord. 2009;115:46–53. 8. Harvey SB, Wessely S, Kuh D, Hotopf M. The relationship between fatigue and psychiatric disorders: evidence for the concept of neurasthenia. J Psychosom Res. 2009;66:445–54. 9. Cockshell SJ, Mathias JL. Cognitive functioning in chronic fatigue syndrome: a meta-analysis. Psychol Med. 2010;40:1253–67. 10. Santamarina-Pe´rez P, Freniche V, Eiroa-Orosa FJ, Llobet Colell G, Alegre J, Sa´ez N, et al. El rol de la depresio´n en el de´ficit cognitivo del paciente con sı´ndrome de fatiga cro´nica. Med-Clin-(Barc). 2011;136:239–43. 11. de Lange FP, Koers A, Kalkman JS, Bleijenberg G, Hagoort P, van der Meer JWM, et al. Increase in prefrontal cortical volume following cognitive behavioural therapy in patients with chronic fatigue syndrome. Brain. 2008;131:2172–80.
www.elsevier.es/medicinaclinica
Editorial
Trastorno cognitivo: una realidad en el sı´ndrome de fatiga cro´nica Cognitive impairment: a reality in chronic fatigue syndrome Alfredo Avellaneda Ferna´ndez a,* y Maravillas Izquierdo Martı´nez b a
CS los Ca´rmenes, Madrid, Ca´tedra de Salud Pu´blica y Gestio´n Sanitaria, Universidad Europea de Madrid, Madrid, Espan˜a Servicio de Ana´lisis e intervencio´n, Subdireccio´n de Promocio´n de la Salud y Promocio´n, Comunidad de Madrid, Ca´tedra de Salud Pu´blica y Gestio´n Sanitaria, Universidad Europea de Madrid, Madrid, Espan˜a b
´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO
Historia del artı´culo: Recibido el 5 de octubre de 2010 Aceptado el 5 de octubre de 2010 On-line el 18 de diciembre de 2010
El sı´ndrome de fatiga cro´nica (SFC) es un trastorno complejo, cro´nico, de etiologı´a desconocida, que se caracteriza por surgir de forma aguda, incluso su´bita, en general en una persona previamente sana. Clı´nicamente el sı´ntoma cardinal es la presencia de fatiga (fı´sica y mental), intensa y debilitante, que persiste seis o ma´s meses, siendo de cara´cter oscilante y sin causa especı´fica aparente, que interfiere con las actividades habituales (familiares, laborales y sociales) e incluso en los casos ma´s graves puede llegar a interferir seriamente las actividades ba´sicas de la vida diaria. La fatiga no disminuye con el reposo, empeora con el ejercicio y en general se asocia a otras manifestaciones siste´micas, fı´sicas y neuropsicolo´gicas. La mayorı´a de los pacientes con SFC cumplen tambie´n criterios de fibromialgia y entre el 30 y el 42% criterios de sı´ndrome de sensibilidad quı´mica mu´ltiple. Por otro lado, se estima que entre el 20 y el 70% de los pacientes con fibromialgia cumplen criterios de SFC, considera´ndose actualmente estas tres enfermedades las principales expresiones de un tronco patoge´nico comu´n. La principal comorbilidad, con relacio´n a las enfermedades neuropsicolo´gicas, es con depresio´n y ansiedad (28% en poblacio´n occidental) y en menor medida (12%) con alteraciones del ritmo ˜ o, lo que contribuye a aumentar la fatiga1. del suen Por otra parte, la ausencia de pruebas diagno´sticas objetivas frecuentemente origina una negacio´n de su estado de enfermedad por parte de los profesionales, e incluso provoca, en no pocas ocasiones, el rechazo social y la incomprensio´n por parte de su entorno familiar. El propio enfermo, incapaz de comprender el por que´ de su comportamiento, desarrolla una frustracio´n
Ve´ase contenido relacionado en DOI: 10.1016/j.medcli.2010.07.022 * Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (A. Avellaneda Ferna´ndez).
personal y progresivamente una merma de su autoestima, circunstancias que actu´an aditivamente cerrando un doble cı´rculo vicioso que conduce o agrava la depresio´n, que a su vez empeora la fatiga; esta situacio´n condiciona, en no pocas ocasiones, que muchas de las manifestaciones que aparecen, relacionadas con la esfera cognitiva, sean infravaloradas o atribuidas a la depresio´n. La fatiga es un motivo de consulta frecuente en la Atencio´n Primaria, estima´ndose que entre un 5 y un 20% de los enfermos que acuden a las consultas de Atencio´n Primaria presentan fatiga durante ma´s de un mes en algu´n momento de su vida. La presencia de fatiga prolongada debe generar una bu´squeda activa de patologı´a subyacente, pues cuando e´sta se lleva a cabo, aparece una causa en ma´s del 65% de los casos, siendo las causas ma´s frecuentes depresio´n, trastorno bipolar, hipotiroidismo, diabetes y anemia2. Desde que en 1990 Altay et al3 describieran por primera vez la presencia de alteraciones de la esfera cognitiva como parte de la constelacio´n de manifestaciones integrantes del SFC (entonces etiquetado como neurastenia posinfecciosa), los trabajos publicados relacionando estas alteraciones cognitivas con la depresio´n han sido numerosos y con resultados discordantes4. Algunos autores consideran el SFC un sı´ndrome preferentemente funcional claramente vinculado a los trastornos emocionales, y otros, por el contrario, defienden que el trastorno cognitivo es inherente a la enfermedad, independientemente del factor emocional, llegando incluso a considerar que el vı´nculo podrı´a ser de causa-efecto, sin que haya resultado fa´cil aclarar este punto debido a la ‘‘interferencia’’ provocada por la existencia del circuito de retroalimentacio´n anteriormente comentado5. ˜ os un mejor disen ˜ o de los estudios, con En los u´ltimos an ˜ o, mejor seleccio´n y apareamiento de los muestras de mayor taman casos y mayor control de las variables confusoras (tratamiento
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2010 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2010.10.002
A. Avellaneda Ferna´ndez, M. Izquierdo Martı´nez / Med Clin (Barc). 2011;136(6):248–249
farmacolo´gico por ejemplo) ha permitido resolver este debate y avanzar en el conocimiento de la enfermedad. Majer et al4, en un estudio caso control de 58 pacientes con SFC frente a 104 controles de base poblacional, evidencian alteraciones en la velocidad motora y de la memoria independientemente de la presencia o no de trastornos psiquia´tricos previos o de seguir tratamiento farmacolo´gico. En la misma lı´nea, el estudio de Dickson et al6 compara (apareados por edad, nivel intelectual premo´rbido, nivel educativo y estatus socioecono´mico) pacientes con SFC, pacientes con tiroiditis autoinmune y sujetos sanos, evidenciando alteraciones cognitivas, pero que se restringen a la esfera de la atencio´n cuando ajustan los resultados por el estado emocional, encontrando que los pacientes con SFC presentan peor calidad de vida con un aumento en la percepcio´n de la gravedad de la enfermedad y una percepcio´n de escaso efecto terape´utico, respecto a los otros grupos. El trabajo de Schrijvers et al7 concluye que tanto la depresio´n mayor como el SFC presentan alteraciones en la esfera cognitiva de similares caracterı´sticas, si bien los pacientes con depresio´n mayor tienen ma´s alteraciones en la destreza motora, aunque estos resultados merecen ser contrastados debido a que no se considera el posible efecto confusor de la medicacio´n. Harvey et al8 concluyen, en un excelente estudio de seguimiento de una cohorte de 2.714 individuos entre los 36 y los 43 ˜ os, que el 7,4% de los adultos jo´venes desarrolla fatiga, sin que se an asocie a alteraciones psiquia´tricas. Cuando la fatiga se asocia a estas alteraciones, ambas manifestaciones presentan los mismos factores de riesgo, siendo el neuroticismo el ma´s relevante; pero cuando la fatiga no se asocia a las alteraciones psiquia´tricas, los factores de riesgo son una marcada actividad y energı´a en la edad infantil y el sobrepeso. ˜ o dos estudios de diferente metodologı´a En este u´ltimo an arrojan nuevas evidencias sobre el tema: Cockshell et al9 publican un metaana´lisis de 50 estudios ˜ os que concluye que el de´ficit realizados en los u´ltimos 20 an cognitivo en el SFC es un hallazgo primario y afecta los dominios de la atencio´n, memoria y tiempo de reaccio´n, no existiendo de´ficit para destreza motora fina, vocabulario, razonamiento y funcionamiento global. Por otra parte, Santamarina et al10 contribuyen a la caracterizacio´n del deterioro cognitivo, inherente al SFC, y a diferenciar el origen de estas manifestaciones en un estudio que, aunque realizado con pocos pacientes, controla minuciosamente los factores de confusio´n descritos, excepto la medicacio´n. El estudio consolida los hallazgos de estudios recientes ya comentados, concluyendo que las alteraciones en la esfera cognitiva (de´ficit en funciones de atencio´n y ejecutivas) son una caracterı´stica del SFC, independientemente de la existencia o no de depresio´n, no encontrando alteraciones en la memoria. No obstante, la depresio´n se muestra como un factor modulador en
249
˜ o muestral podrı´a la gravedad de los primeros, aunque el taman estar condicionando una infraestimacio´n del efecto modulador. Hoy en dı´a se acepta mayoritariamente que las alteraciones en la esfera cognitiva son una manifestacio´n primaria del SFC, independientemente del estado afectivo-emocional del paciente. El trastorno cognitivo presente en el SFC se manifiesta en la esfera de atencio´n y de concentracio´n, posiblemente relacionado con disfuncio´n cerebral, en a´reas prefrontales11, pero esta´ en debate la afectacio´n de la esfera de la memoria. El estado emocional y los estresores vitales negativos agravan la condicio´n, como demuestran los trabajos ma´s recientes que aparecen en la bibliografı´a, aunque en general, exigen confirmaciones posteriores debido al ˜ o taman ˜ o muestral. pequen Estudios, preferentemente de base poblacional, centrados en el estudio de la fatiga de larga duracio´n, cumpla o no los criterios del SFC, resultara´n u´tiles para aclarar las numerosas lagunas de conocimiento que existen en torno a esta manifestacio´n clı´nica, presente en numerosas enfermedades comunes, que cada vez se vislumbra ma´s como la expresio´n de un mecanismo de lesio´n celular, au´n no totalmente identificado y comu´n a numerosos procesos cro´nicos.
Bibliografı´a 1. Avellaneda Ferna´ndez A, Pe´rez Martı´n A, Izquierdo Martı´nez M, Arruti Bustillo M, Barbado Herna´ndez F J, de la Cruz Labrado J, et al. Chronic fatigue syndrome: aetiology, diagnosis and treatment. BMC Psychiatry. 2009 Oct 23; Suppl 1(S1). Disponible en: http://www.biomedcentral.com/1471-244X/9/ S1/S1 doi:10.1186/1471-244X-9-S1-S1. 2. Harvey SB, Wessely S. Chronic fatigue syndrome: identifying zebras amongst the horses. BMC Medicine. 2009 Oct 12;12:58. 3. Altay HT, Toner BB, Brooker H, Abbey SE, Salit IE, Garfinkel PE. The neuropsychological dimensions of postinfectious neuromyasthenia (chronic fatigue syndrome): a preliminary report. Int J Psychiatry Med. 1990;20:141–9. 4. Majer M, Welberg LA, Capuron L, Miller AH, Pagnoni G, Reeves WC. Neuropsychological performance in persons with chronic fatigue syndrome: results from a population-based study. Psychosom Med. 2008;70:829–36. 5. Knoop H, Prins JB, Moss-Morris R, Bleijenberg G. The central role of cognitive processes in the perpetuation of chronic fatigue syndrome. J Psychosom Res. 2010;68:489–94. 6. Dickson A, Toft A, O’Carroll RE. Neuropsychological functioning, illness perception, mood and quality of life in chronic fatigue syndrome, autoimmune thyroid disease and healthy participants. Psychol Med. 2009;39:1567–76. 7. Schrijvers D, Van Den Eede F, Maas Y, Cosyns P, Hulstijn W, Sabbe BG. Psychomotor functioning in chronic fatigue syndrome and major depressive disorder: a comparative study. J Affect Disord. 2009;115:46–53. 8. Harvey SB, Wessely S, Kuh D, Hotopf M. The relationship between fatigue and psychiatric disorders: evidence for the concept of neurasthenia. J Psychosom Res. 2009;66:445–54. 9. Cockshell SJ, Mathias JL. Cognitive functioning in chronic fatigue syndrome: a meta-analysis. Psychol Med. 2010;40:1253–67. 10. Santamarina-Pe´rez P, Freniche V, Eiroa-Orosa FJ, Llobet Colell G, Alegre J, Sa´ez N, et al. El rol de la depresio´n en el de´ficit cognitivo del paciente con sı´ndrome de fatiga cro´nica. Med-Clin-(Barc). 2011;136:239–43. 11. de Lange FP, Koers A, Kalkman JS, Bleijenberg G, Hagoort P, van der Meer JWM, et al. Increase in prefrontal cortical volume following cognitive behavioural therapy in patients with chronic fatigue syndrome. Brain. 2008;131:2172–80.