Trastornos de la conducta alimentaria en una población adolescente de un instituto de enseñanza secundaria

ORIGINALES

Trastornos de la conducta alimentaria en una población adolescente de un instituto de enseñanza secundaria ANTONIO GARCÍA-IRIARTEa, MARISA ARRONDO DE ESTEBANb, FRANCISCO GUILLÉN-GRIMAc E INÉS AGUINAGA-ONTOSOc a

Centro de Salud de Noain. Servicio Navarro de Salud. Noain. Navarra. España. bHospital Virgen del Camino. Servicio Navarro de Salud. Pamplona. Navarra. España. cDepartamento de Ciencias de la Salud. Universidad Pública de Navarra. Pamplona. Navarra. España.

Resumen Objetivo. Describir el índice de masa corporal (IMC) en una población de adolescentes y el riesgo de aparición de trastornos de la conducta alimentaria (TCA) entre los adolescentes de un instituto de enseñanza secundaria. Método. Se realizó un estudio descriptivo transversal dirigido a los adolescentes del Instituto de Enseñanza Secundaria Elortzibar de Noain (Navarra), mediante un cuestionario autoadministrado. Resultados. Se obtuvieron datos del 98,1% (217) de los adolescentes. El Body Shape Questionnaire (BSQ) aportó un 85,47% de adolescentes insatisfechos con su imagen corporal, y fue significativamente mayor en varones que en mujeres (p < 0,05). El Eating Attitudes Test (EAT 26) obtuvo un 31% de adolescentes con rasgos patológicos en la conducta alimentaria y el Eating Disorder Inventory (EDI 2), un 23,9% de riesgo de presentar TCA, mayor en mujeres que en varones. Los datos acerca de la obesidad no son concluyentes ya que se obtienen resultados dispares según el instrumento de medida utilizado: un 3% de obesidad con el IMC, un 15% de obesidad en las tablas de Orbegozo y un 27% de obesidad con el método de impedancia bioeléctrica. Se da una correlación positiva y significativa (p < 0,05) entre el IMC y el EAT 26 y EDI 2, y negativa con el BSQ. Conclusiones. El alto porcentaje de insatisfacción corporal y el aumento de las tasas de adolescentes con sobrepeso y obesidad llevan a plantear la necesidad de desarrollar actuaciones comunitarias en el marco de la prevención primaria. Palabras clave: Adolescente. Trastornos de la conducta alimentaria. BSQ. EDI 2. EAT 26. Imagen corporal. García-Iriarte A, Arrondo de Esteban M, Guillén-Grima F, Aguinaga-Ontoso I. Trastornos de la conducta alimentaria en una población adolescente de un instituto de enseñanza secundaria. Enferm Clin. 2006;16(2):78-84.

Abstract Eating disorders in a population of adolescents in a secondary school

Qué se conoce: Los trastornos de la conducta alimentaría (TCA) representan un problema de salud para los países desarrollados. Hay un aumento de sobrepeso y obesidad en niños y adolescentes. Para algunos autores la insatisfacción con el cuerpo es el mejor predictor de la gravedad y un factor imprescindible para la explicación de los TCA. Qué aporta: Sería importante profundizar en los TCA de los varones. Parece fundamental el trabajo que realizan los profesionales de la salud, sobre todo el de las enfermeras comunitarias y de pediatría, que desarrollan actuaciones comunitarias en el marco de la prevención primaria y en el conjunto de actividades de educación para la salud.

Objective. To describe the body mass index (BMI) and the risk of developing an eating disorder (ED) among adolescents attending a secondary school. Method. A cross sectional, descriptive study was performed among students of the “Elortizabar” de Noain Secondary School in Navarre (Spain) through a self-administered questionnaire. Results. Information was obtained from 98.1% (217) of the adolescents. The Body Shape Questionnaire (BSQ) showed that 85.47% of the students were dissatisfied with their body image. Body image disturbance was significantly greater in boys than in girls (p < 0.05). In the Eating Attitudes Test (EAT 26), 31% of the adolescents had scores indicative of an ED. In the Eating Disorder Inventory (EDI 2), 23.9% were at risk for developing an ED. This risk was greater in girls than in boys. The data on obesity were inconclusive since the results obtained varied according to the instrument of measurement used: obesity was found in 3% with the BMI, in 15% with Orbegozo’ tables and in 27% with bioelectrical impedance analysis. A positive and significant correlation (p < 0.05) between the BMI and the EAT 26 and EDI 2 was found while a negative correlation was observed with the BSQ. Conclusions. The high percentage of dissatisfaction with body image and the increase in the rates of overweight and obese adolescents indicate the need to develop community interventions within the framework of primary prevention.

Correspondencia:

Key words: Adolescents. Eating disorders. BSQ. EDI 2. EAT 26. Body image.

Aceptado para su publicación el 04-11-2005.

A. García-Iriarte. Centro de Salud de Noain. Carretera Antigua del Aeropuerto, s/n. 31110 Noain. Navarra. España. Correo electrónico: [email protected]

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Introducción Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) representan en la actualidad un problema de salud para los países desarrollados por su incidencia y prevalencia1. En los últimos años los TCA constituyen un fenómeno social en el que confluyen factores individuales, familiares y culturales que han influido en una mayor prevalencia. Por una parte, el aumento de sobrepeso y obesidad en niños y adolescentes 2 y, por otra, el culto al cuerpo, que constituye el contexto donde se favorece el desarrollo de costumbres insanas frente a la propia imagen corporal. La cultura de la delgadez y la esbeltez, junto con las pautas no saludables de alimentación, consecuencia de los cambios culturales y sociales, se convierten en factores de riesgo para desarrollar trastornos de la conducta alimentaria3. Ante ello, desde diferentes niveles asistenciales se sugieren programas de educación sanitaria para prevenir estas conductas y promover prácticas saludables de alimentación en niños y adolescentes4. La adolescencia es una etapa de la vida difícil de definir en unos límites por su permanente huida de lo predeterminado. No es la infancia, tampoco es la madurez; es el período de la vida que diferencia la infancia de la edad adulta y que se caracteriza por una serie de cambios. Es un proceso hacia la madurez de gran trascendencia e importancia por todo lo que allí se va a definir y hacia donde se va a orientar la salud física, psíquica y social del adolescente. Los adolescentes objeto de nuestro estudio están inmersos en una sociedad occidental, con sus características culturales propias, conocida en algunos medios como “cultura del cuerpo”. En la adolescencia se van a producir las transformaciones puberales: cambios en el aspecto físico de los adolescentes que pueden conducir a distorsiones de la imagen corporal que, a su vez, podrían ser un factor de riesgo para desarrollar TCA. Numerosos estudios así lo confirman. Entre ellos hay que destacar el de Pérez Gaspar et al5 en la Comunidad Foral de Navarra. Se trata de un estudio epidemiológico con una muestra amplia y representativa de la población femenina entre 12 y 21 años (n = 2.862); en una primera fase se utilizaba como instrumento de medida el Eating Attitudes Test (EAT 40) y en una segunda, realizada mediante entrevista clínica desde los criterios del DSM IV, se llegaba a la conclusión de que un 4,1% de la población estudiada posee algún tipo de TCA. Otros estudios, como el de Toro et al6 en

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Barcelona y el de Ruiz Lázaro et al7 en Teruel, también lo avalan y muestran cómo los TCA se han convertido en la tercera enfermedad crónica más común entre los adolescentes8, que por otra parte afecta más a las mujeres que a los varones, en una proporción de 10:19,10. Datos de otros países indican que los TCA están presentes en 1 de cada 250 jóvenes de 12 a 14 años y estiman cómo un 16% de las mujeres y un 7% de los varones de 11 a 15 años han usado, al menos, algún método de riesgo para perder peso, ya sea el ayuno, el vómito o el abuso de laxantes11. Para algunos autores, la insatisfacción con el cuerpo es el mejor predictor de la gravedad de los trastornos alimentarios y un factor imprescindible para la explicación de la génesis de los TCA12. El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, en su cuarta edición (DSM IV), reconoce que hay trastornos relacionados con la ingesta alimentaria, “caracterizados por una fuerte preocupación por el peso, los alimentos y las alteraciones de la imagen corporal”13. Gurber et al14 pusieron de manifiesto que la alteración en la percepción de la imagen corporal trae como consecuencia la realización de la dieta para la población adolescente. En el día a día de las consultas se observa que cada vez son más los casos de adolescentes que están en desacuerdo con su imagen, es decir, que “no se gustan”, y que ello está aumentando más en los varones, que se preocupan cada vez más del cuidado de su cuerpo, lo que se traduce en el consumo de horas en gimnasios y dietas variadas e hiperproteicas. Por lo anteriormente expuesto, han sido 2 las hipótesis de este estudio: “existe insatisfacción con la imagen corporal en adolescentes” y “hay una tasa elevada de adolescentes que presenta sobrepeso y obesidad”. Los objetivos de este trabajo han sido describir el índice de masa corporal (IMC) de una población de escolares y el riesgo de presentar TCA medido mediante test de satisfacción corporal.

Método Diseño y ámbito Se llevó a cabo un estudio descriptivo transversal en el que se encuestó a todos los adolescentes del Instituto de Enseñanza Secundaria Elortzibar de la población de Noain adscrito a la Zona Básica del mismo nombre, zona periférica, semirrural de la capital de

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Navarra. Según los últimos datos del censo de población de 2001 proporcionado por el Instituto de Estadística del Gobierno de Navarra, la población adscrita a nuestra Zona Básica es de 9.030 personas, repartida en 42 núcleos de población, y se considera a 2 de ellos, Noain y Beriain, semiurbanos y el resto rurales. Hay 402 adolescentes de entre 12 y 15 años, 297 pertenecen al ámbito semiurbano y el resto, 105, al ámbito rural. Como instrumento de medida se utilizó un cuestionario anónimo y autoadministrado que incluía 3 cuestionarios que miden la insatisfacción corporal: el Body Shape Questionnaire (BSQ), la subescala de insatisfacción corporal del Eating Disorder Inventory (EDI 2) y el test de actitudes hacia la conducta alimentaria del Eating Attitudes Test (EAT 26). Se pesó y midió a todos los alumnos y se calculó el IMC, el porcentaje de grasa corporal mediante impedancia bioeléctrica y se definieron sus percentiles según las curvas y tablas de la Fundación Faustino Orbegozo. Sujetos La población muestral estuvo constituida por 217 escolares (101 varones y 116 mujeres) de los cursos de primero a cuarto de enseñanza secundaria obligatoria (ESO) del Instituto de Enseñanza Secundaria Elortzibar, el único instituto de referencia para la población de la zona. Sólo 4 adolescentes (3 chicos y una chica) no realizaron el estudio por encontrarse ausentes del centro escolar. La media de edad fue de 13,74 años y la desviación típica de 1,164. Dado que la edad de la muestra cubrió edades comprendidas entre los 11 y los 16 años (2 participantes tenían 11 años y 6, 16 años) se clasificaron en 4 grupos de edad, y se observó que el 60% tenía más de 13 años. Recogida de datos En primer lugar, se informó del estudio tanto a la dirección del centro como a la asociación de padres. Una vez autorizada la participación de los alumnos en el estudio, durante los meses de enero y febrero de 2004 se aplicó un cuestionario autoadministrado en la propia aula escolar. Variables Dicho cuestionario contenía la siguiente información: A. Variables sociodemográficas (edad, sexo, etc.). B. Datos de insatisfacción corporal y actitudes hacia la conducta alimentaria que se recogieron con:

– La escala de insatisfacción corporal del EDI 2, que mide los trastornos de la conducta alimentaria, diseñada por Gardner15. Cada ítem se puntúa con una escala de 6 respuestas, desde siempre a nunca, y el rango de respuesta interna va de 0 a 27. La consistencia interna de esta subescala es alta y en diversos estudios ha alcanzado valores de entre 0,91 y 0,93 en muestras no clínicas, y 0,92 en pacientes con anorexia nerviosa16. – El BSQ, diseñado por Cooper et al en 1987 y traducido para la población española por Raich et al17 en 1996. La versión original está compuesta por 34 ítems, con 6 opciones de respuesta que se evalúan de 1 a 6 puntos, y se obtiene una puntuación total del rango 34-204. Este instrumento ha obtenido buenos niveles de fiabilidad y validez concurrente en diversas investigaciones. Los niveles de correlación estuvieron entre 0,58 y 0,81, según el grupo de investigación16. – El test de actitudes hacia la conducta alimentaria (EAT 26), validado en España por Castro et al 18 en 1991. En este trabajo encontraron que el instrumento tenía una gran capacidad discriminativa entre el grupo clínico y el control, y la consistencia interna medida con el coeficiente alfa estaba entre 0,92 y 0,9316. C. Se calculó el IMC mediante 3 instrumentos de medida diferentes (tabla 1): –IMC resultante del peso en kilogramos dividido por la talla en metros al cuadrado, según los criterios de la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO). – Análisis de la impedancia bioeléctrica (método BIA), que establece como valores normales para el porcentaje de grasa corporal los adjuntados en las instrucciones del monitor, y considera obesos a los varoTABLA 1. Intervalos de medición de sobrepeso y obesidad Sobrepeso

Obesidad

BIA, varón (%)

20-25

> 25

BIA, mujer (%)

30-35

> 35

25-29,9

> 30

25-29,9

> 30

IMC, varón (kg/m2) 2

IMC, mujer (kg/m ) Tabla Orbegozo, varón (kg/m2)

22,95 (23,88*)-24,89 (25,64*) > 24,90 (25,65*)

Tabla Orbegozo, mujer (kg/m2)

21,45 (24,56*)-22,93 (26,48*) > 22,94 (26,49*)

BIA: análisis de la impedancia bioeléctrica; IMC: índice de masa corporal. *En función de la edad de los adolescentes de 12-15 años.

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80

Porcentaje

60

40

20

0

Normal

Riesgo de TCA

Varón

50,6 %

31,4 %

Mujer

49,4 %

68,6 %

Fig. 1. Resultados EDI 2. EDI 2: Eating Disorder Inventory; TCA: trastornos de la conducta alimentaria.

nes cuya grasa corporal supera el 25% y en las mujeres que supera el 35%. – Curvas y tablas de crecimiento de la Fundación Faustino Orbegozo19, tradicionalmente utilizadas en todas las consultas de pediatría de atención primaria, y se considera que tienen sobrepeso los chicos y chicas que se sitúen entre el percentil 85 y el 95, y obesidad los que estén por encima del percentil 95. El trabajo de campo se realizó en clase de tutorías por 3 personas ajenas al cuentro escolar, sin conocimiento previo de los alumnos, y se puso especial énfasis en garantizar el anonimato de las respuestas. El

80

Porcentaje

60

40

20

0

Normal

Riesgo de TCA

Varón

47,2 %

42,6 %

Mujer

52,8 %

57,4 %

Fig. 2. Resultados EAT 26. EAT 26: Eating Attitudes Test; TCA: trastornos de la conducta alimentaria.

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tiempo que se utilizó para cumplimentar el cuestionario fue de 40-50 min, en el que se incluyó la explicación. Los datos se codificaron por los entrevistadores. Una vez rellenado el cuestionario, a cada uno de los adolescentes se le pesó y midió (sin calzado, en camiseta y pantalón, sin llaves ni carteras en los bolsillos) mediante báscula electrónica y tallímetro para realizar el cálculo del IMC y sus percentiles en las curvas de Orbegozo. Seguidamente, se calculó el porcentaje y la cantidad total (o masa) de grasa en kilogramos de su cuerpo, mediante el Body Fat Monitor BF 300 OMRON, que basa su funcionamiento en el método BIA, validado por Martín Moreno et al20 en 2001. Análisis de datos Para el proceso estadístico de las variables se utilizó el programa estadístico SPSS 11.5. Para su tratamiento se utilizaron técnicas de estadística descriptiva (distribución de frecuencias y medias, con un intervalo de confianza del 95%) y para pruebas no paramétricas la U de Mann-Whitney y el procedimiento de correlación bivariado de Spearman.

Resultados En cuanto a los instrumentos utilizados para la medición de la insatisfacción corporal se han obtenido los siguientes resultados: para la subescala de insatisfacción corporal del EDI 2, que mide los trastornos de la conducta alimentaria, las puntuaciones obtenidas fueron estadísticamente significativas por sexos (fig. 1). Para un punto de corte en 1621, como riesgo de presentar TCA, se obtuvo que un 23,9% de los adolescentes presentan riesgo de tener TCA, con una mayor prevalencia en mujeres que en varones (U de MannWhitney = 4.840 y p < 0,05). Para los resultados del EAT 26, y si se sitúa el punto de corte en 2021, se obtiene que un 31% de los adolescentes presentan rasgos patológicos de conducta alimentaria (fig. 2). No se encontraron diferencias por sexo que fuesen estadísticamente significativas (χ2 = 478; p = 0,490). Se observó un índice menor de respuestas en el BSQ (fig. 3) en relación con los demás instrumentos de medida utilizados en la medición de la insatisfacción corporal, un 71,6%, y se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05), con un rango algo superior para varones que para mujeres (6.165,50: 5.009,50). Si el punto de corte se sitúa en

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– Para el IMC se obtuvo un 3,8% de adolescentes que presentaban obesidad y un 13,9% con sobrepeso. No se observó una distribución del IMC diferente según sexo (U de Mann Whitney = 4.815,500; p = 0,128), pero sí una asociación lineal significativa de 12,604 entre la edad y el IMC, de tal forma que el valor del IMC aumentaba con la edad. – Del análisis de la impedancia bioeléctrica (método BIA) se obtuvieron los resultados siguientes: un 27,9% de adolescentes que presentaban obesidad frente al 29,8% con sobrepeso, y se obtuvieron diferencias significativas por sexos, 40,8% de varones obesos frente a 16,3% de mujeres (χ2 = 30,658; p < 0,05) y una asociación lineal de 6,551 con respeto a la edad (p < 0,05). – En las tablas de crecimiento de Orbergozo se observó una distribución del IMC diferente según sexo (U de Mann Whitney = 4.624,500; p < 0,05), con un ligero aumento del índice de sobrepeso en mujeres, el 18,5% frente al 5,1% en varones, pero no en el de obesidad. La tabla 3 representa la correlación de los instrumentos de análisis con las medidas antropométricas. Se observa una correlación significativa entre el IMC (kg/m2) y los 3 instrumentos de medida, que es positiva para el EDI 2 Y EAT 26 y negativa para el BSQ. En cuanto a la correlación de porcentaje de grasa corporal con los instrumentos de medida, se obtiene sólo una correlación significativa con el EDI 2 (rho de Spearman = 0,172; p < 0,05). No son estadísticamente significativas para el BSQ y EAT 26.

Discusión

100 80 Porcentaje

10522, se obtiene un 85% de participantes insatisfechos con su imagen situados en rangos de normalidad, delgadez o bajo peso (χ2 = 5,159; p < 0,05). Los resultados que se obtuvieron al medir el IMC y el porcentaje de grasa corporal (tabla 2) han sido los siguientes:

60 40 20 0 Satisfacción corporal Insatisfacción corporal Varón

7,5 %

92,5 %

Mujer

20,7 %

79,3 %

Fig. 3. Resultados BSQ. BSQ: Body Shape Questionnaire.

que, de las adolescentes estudiadas, un 85% estaba insatisfecho con su figura y el 63% estaba considerando hacer dieta. Los resultados manifiestan (coincidiendo con otros estudios) que si bien es verdad que hay una prevalencia de mujeres con riesgo de presentar TCA (EDI 2 y EAT 26), el riesgo de TCA en varones es un problema subestimado ya que no existen suficientes estudios que describan la realidad masculina en toda su dimensión. A la luz de este trabajo, sería importante profundizar en los TCA de los varones. De igual manera se apunta la necesidad de ampliar la investigación al campo experimental con el objeto de poder establecer relaciones de causalidad, si las hay, entre imagen corporal y TCA. Si bien no era objeto de este estudio conocer si la insatisfacción corporal es previa a un TCA o concurrente, se cree que la insatisfacción corporal supone un signo importante de alerta en el marco de los TCA. En este estudio, además, se ha visto cómo al disminuir el IMC aumentaba moderadamente la insatisfacción (un 40% de insatisfechos en valores normales

TABLA 2. Resultados de sobrepeso y obesidad en función del instrumento utilizado Sobrepeso

Los resultados de este trabajo muestran que hay un alto porcentaje de adolescentes insatisfechos con su imagen corporal, tendencia que se ve en la cultura occidental23 y que, a su vez, se está haciendo manifiesta en otros ámbitos y culturas como la asiática24. Nuestros datos coinciden también con otros estudios recientes, como los realizados por Latzer y Shatz25 en el norte de Israel en el año 2001, que concluyeron y pusieron de manifiesto

Obesidad (%)

BIA, varón

29,6

40,8

BIA, mujer

30

16,6

IMC, varón

13,3

IMC, mujer

3

14,5

4,5

Tabla Orbegozo, varón

5,1

15,3

Tabla Orbegozo, mujer

18,5

16,6

BIA: análisis de la impedancia bioeléctrica; IMC: índice de masa corporal.

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TABLA 3. Correlación IMC/BSQ/EAT 26/EDI 2 Rho de Spearman

Significación (bilateral)

–0,304

0,000

EAT 26/IMC

0,162

0,020

EDI 2/IMC

0,291

0,013

BSQ/IMC

BSQ: Body Shape Questionnaire; EAT 26: Eating Attitudes Test; EDI 2: Eating Disorder Inventory; IMC: índice de masa corporal.

frente a un 28% en valores de obesidad). Esta insatisfacción no está relacionada con mayores IMC. En consecuencia, este factor de riesgo puede quedar enmascarado bajo formas subclínicas (como tener una apariencia normal) y de frecuente disimulación de las que las presentan. Para ello, es necesario aprovechar cualquier motivo en la consulta para identificar los indicadores de la posible existencia de presentar trastornos de la imagen corporal y conductas de riesgo relacionadas con la alimentación por la gravedad de sus consecuencias. Tanto en el caso de la obesidad como del sobrepeso, debe reconocerse su entidad patológica significativa con consecuencias mórbidas inmediatas, que sobre todo afectan a la adaptación social y al desarrollo psicológico, y generan rechazo, disminución de la autoestima y alteración de la percepción corporal. Las conclusiones (un 3% de obesidad en el IMC frente al 27% obtenido utilizando la impedancia bioeléctrica y un 15% de adolescentes obesos con las tablas de Orbegozo) son dispares. Los instrumentos utilizados no son concluyentes ya que, como se ha observado, un instrumento sobrevalora y el otro infravalora el riesgo de presentar TCA. Sería conveniente realizar estudios posteriores para concluir cuál sería el más preciso en el análisis del riesgo de TCA. En cualquier caso, la acumulación de grasa supone un gran riesgo para la salud. En nuestro estudio se ha querido incluir la impedancia bioeléctrica como un instrumento más moderno, ya que la obesidad es un exceso de grasa y el peso no informa de la cantidad de grasa corporal. La apariencia de una persona no es necesariamente un indicativo de la cantidad de grasa corporal que tiene. Hasta las personas que aparentemente son delgadas o tienen un peso relativamente bajo podrían tener un porcentaje de grasa poco saludable. En nuestro estudio, se ha visto que un 57,7% de los adolescentes presenta un alto porcentaje de grasa corporal. Este resultado, tan dispar en relación con los demás instrumentos utilizados, hace dudar si la impedancia bioeléctrica es un instrumento apropiado para su utilización en adolescentes.

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En España, según el estudio Enkid, realizado entre los años 1998 y 200026, se da un aumento considerable de la prevalencia de sobrepeso y obesidad en niños y adolescentes. Nuestros resultados, según las tablas y curvas de Orbegozo (15,5% de adolescentes con obesidad), están más en sintonía con los que se han obtenido en este estudio (26,3% de sobrepeso y 13,9% de obesidad). Los resultados llevan a establecer una serie de prioridades. Un elemento prioritario sería llevar a cabo programas de educación sanitaria y nutricional que permitan consolidar unos hábitos dietéticos saludables en los niños y adolescentes. Es necesario desarrollar programas de prevención primaria, trabajando, como afirma Ruiz Lázaro27, en primer lugar, con sus familias y la comunidad y, en segundo lugar, con los sujetos en riesgo. La Organización Mundial de la Salud28 plantea que la capacidad de los jóvenes para tomar decisiones acerca de su conducta sanitaria es mayor cuando pueden participar de su propio entorno educativo, físico y social. También parece oportuno que otra de las prioridades fuese la identificación de las actitudes de riesgo de TCA, como la insatisfacción corporal, entre la población de adolescentes, para intervenir de una manera más eficaz. Parece fundamental el trabajo que realizan los profesionales de la salud, sobre todo el de las enfermeras comunitarias y de pediatría, que desarrollan actuaciones comunitarias en el marco de la prevención primaria y en el conjunto de actividades de educación para la salud. Es necesario seguir trabajando en fomentar estilos de vida sanos, mediante las actividades preventivas propias de la infancia y la adolescencia, como son el control del niño sano, la supervisión del crecimiento y el desarrollo de la autoestima y satisfacción de la propia imagen.

Agradecimientos Al Instituto de Enseñanza Secundaria Elortzibar de Noain (Navarra).

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