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Trastornos de la deglución en la enfermedad de Parkinson
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ARTICLE IN PRESS
Acta Otorrinolaringol Esp. 2016;xxx(xx):xxx---xxx
www.elsevier.es/otorrino
ARTÍCULO ORIGINAL
Trastornos de la deglución en la enfermedad de Parkinson Sandra Mamolar Andrés a , María Liliana Santamarina Rabanal a,b,c , Carla María Granda Membiela a , María José Fernández Gutiérrez a,c , Paloma Sirgo Rodríguez a,c y César Álvarez Marcos a,b,d,∗ a
Universidad de Oviedo, Oviedo, Asturias, Espa˜ na Unidad de Disfagia, Servicio de Rehabilitación, Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA), Oviedo, Asturias, Espa˜ na c Unidad de Foniatría y Logopedia, Servicio de Rehabilitación, Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA), Oviedo, Asturias, Espa˜ na d Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA) , Oviedo, Asturias, Espa˜ na b
Recibido el 30 de enero de 2016; aceptado el 10 de febrero de 2016
PALABRAS CLAVE Disfagia; Enfermedad de Parkinson; Método volumen-viscosidad; Neumonía aspirativa; Videoendoscopia deglución
∗
Resumen Introducción: La enfermedad de Parkinson es una patología neurodegenerativa crónica, con síntomas motores característicos y otros menos estudiados como la disfagia. Suele relacionarse con desnutrición, deshidratación o neumonías por aspiración por trastornos en la eficacia y seguridad en la deglución. El objetivo de este trabajo es identificar y analizar los trastornos deglutorios en la enfermedad de Parkinson. Sujetos y métodos: Muestra inicial de 52 sujetos con enfermedad de Parkinson a los que se aplicó el test SDQ, específico para la disfagia. Se seleccionaron 19 (36,5%) participantes con algún grado de disfagia en dicho test para ser evaluados con el método de exploración clínica volumen-viscosidad y la videoendoscopia de la deglución. Resultados: Se detectaron trastornos de eficacia y seguridad de la deglución en el 94,7%, siendo las alteraciones de la eficacia: dificultad en el transporte de alimento (89,5%), deglución fraccionada (78,9%), mal sello labial (68,4%) y residuos orales (47,4%), relacionándose con el tiempo que dura la ingesta. Se observaron también alteraciones en la seguridad como residuos faríngeos (52,7%), tos (47,4%), penetración (31,64%), aspiración y descenso de SaO2 (5,3%), relacionándose con el diagnóstico de patología respiratoria en el último a˜ no. Conclusiones: El test SDQ detectó trastornos deglutorios en el 36,5% de los pacientes con enfermedad de Parkinson. Las alteraciones en la eficacia y seguridad de la deglución se demostraron
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (C. Álvarez Marcos).
http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2016.02.001 0001-6519/© 2016 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y Sociedad Espa˜ nola de Otorrinolaringolog´ıa y Cirug´ıa de Cabeza y Cuello. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Mamolar Andrés S, et al. Trastornos de la deglución en la enfermedad de Parkinson. Acta Otorrinolaringol Esp. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2016.02.001
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S. Mamolar Andrés et al. en el 94,7% de ellos, siendo más frecuentes los trastornos de eficacia que los de seguridad, estableciendo relación con el mayor tiempo en la ingesta y la aparición de patología respiratoria y neumonías. © 2016 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y Sociedad Espa˜ nola de Otorrinolaringolog´ıa y Cirug´ıa de Cabeza y Cuello. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Dysphagia; Parkinson’s disease; Volume-viscosity examination; Pneumonia aspiration; Fiberoptic endoscopic swallowing
Swallowing disorders in Parkinson’s disease Abstract Introduction: Parkinson’s disease is a type of chronic neurodegenerative pathology with a typical movement pattern, as well as different, less studied symptoms such as dysphagia. Disease-related disorders in efficacy or safety in the process of swallowing usually lead to malnutrition, dehydration or pneumonias. The aim of this study was identifying and analyzing swallowing disorders in Parkinson’s disease. Subjects and methods: The initial sample consisted of 52 subjects with Parkinson’s disease to whom the specific test for dysphagia SDQ was applied. Nineteen participants (36.5%) with some degree of dysphagia in the SDQ test were selected to be evaluated by volume-viscosity clinical exploration method and fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing. Results: Disorders in swallowing efficiency and safety were detected in 94.7% of the selected sample. With regards to efficiency, disorders were found in food transport (89.5%), insufficient labial closing (68.4%) and oral residues (47.4%), relating to duration of ingestion. Alterations in security were also observed: pharynx residues (52.7%), coughing (47.4%), penetration (31.64%), aspiration and decrease of SaO2 (5.3%), relating to the diagnosis of respiratory pathology in the previous year. Conclusion: The SDQ test detected swallowing disorders in 36.5% of the subjects with Parkinson’s disease. Disorders in swallowing efficiency and safety were demonstrated in 94.7% of this subset. Disorders of efficiency were more frequent than those of safety, establishing a relationship with greater time in ingestion and the appearance of respiratory pathology and pneumonias. © 2016 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. and Sociedad Espa˜ nola de Otorrinolaringolog´ıa y Cirug´ıa de Cabeza y Cuello. All rights reserved.
Introducción La enfermedad de Parkinson (EP) es un proceso neurodegenerativo crónico con un curso progresivo e incapacitante. En Espa˜ na se estima que hay unos 70.000 enfermos, con una incidencia de 16/100.000 habitantes/a˜ no y una prevalencia de 1.000/100.000 habitantes, pero probablemente estos datos están subestimados1,2 . La etiología de la EP es desconocida aunque se le supone un origen multicausal de factores genéticos y ambientales. El sustrato anatómico es la desaparición progresiva de las neuronas productoras de dopamina del locus niger, ganglio basal del mesencéfalo3 . La dopamina controla los movimientos voluntarios y el ajuste postural, causando su carencia el desarrollo de la enfermedad, de forma lenta pero inexorable2 . El comienzo es insidioso con un cuadro motor típico: temblor, bradicinesia y rigidez, junto a otros síntomas de tipo emocional, cognitivo, sensitivo, comunicativo y de alteración en los reflejos posturales, que determinan el perfil parkinsoniano4 . Aunque la EP es crónica y progresiva hay tratamientos sustitutivos, electrofisiológicos y rehabilitadores que ralentizan su evolución5,6 .
En las Unidades de Disfagia se controlan cada vez más los trastornos deglutorios (TD) de las enfermedades neurodegenerativas y los profesionales que las integran deben estar familiarizados con estos pacientes. La EP ocasiona TD hasta en el 90% de los pacientes en estadios avanzados7,8 . Sin embargo, en las consultas médicas y de logopedia, el número de pacientes con EP que acuden por disfagia es limitado y no responde a lo esperado. Los TD de la EP han sido descritos en todas las fases de la deglución y son múltiples: limitación para aproximar el alimento a la boca, dificultad en la masticación, hipersialorrea, imposibilidad de formar bolo cohesivo, disminución del reflejo deglutorio, cierre laríngeo lento e incompleto, peristalsis faríngea y esofágica reducida, además de reflujo gastroesofágico7,9---12 . La disfagia puede darse en cualquier estadio evolutivo pero empeora según avanza la enfermedad y en los períodos «off». Las complicaciones más graves son aspiración y neumonía, dificultad en la toma oral de medicamentos, malnutrición y deshidratación. Hay alta incidencia de aspiración silente siendo la neumonía la principal causa de muerte13 .
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Trastornos de la deglución en la enfermedad de Parkinson El tratamiento con L-DOPA y las medidas de adaptación en la alimentación mejoran la efectividad y seguridad de la deglución e incrementan la velocidad del tránsito5,6 . Ocasionalmente se recurre a la sonda nasogástrica o a la gastrostomía endoscópica percutánea, sobre todo si hay broncoaspiración y neumonía8,14 . Los TD en la EP influyen en la calidad de vida de los pacientes. En los estadios avanzados disminuye el deseo de comer y aumenta la dificultad para seleccionar alimentos y la duración de las comidas, con repercusión en el estado nutricional15 . El objetivo de este trabajo es aplicar un protocolo clínico para detectar los TD en los pacientes con EP de manera precoz, así como evaluar su frecuencia, tipo y gravedad.
Sujetos y métodos Se estudiaron 52 participantes (26 hombres y 26 mujeres) con una media de edad de 72,4 (rango 34-88), miembros de la «Asociación Parkinson de Asturias» (APA) en Oviedo. En esta muestra inicial se aplicó el test «Swallowing Disturbance Questionnaire» (SDQ)16 , para seleccionar a los que referían TD significativos, obteniendo la muestra final donde realizar el resto de procedimientos. Todos los integrantes de la muestra final habían sido diagnosticados en el Servicio de Neurología del Hospital Universitario Central de Asturias y acudían regularmente a la APA para realizar dos sesiones de logopedia semanales. Los pacientes acudieron al centro de día a primera hora de la ma˜ nana, realizando el SDQ después de haber tomado la medicación recomendada. Ninguno de los participantes había sido estudiado y diagnosticado previamente de TD con pruebas específicas. En la primera fase se realizó la captación y selección de los participantes durante la semana del 10 al 14 de noviembre de 2014 en la sede de la APA. Esta fase contó con la aprobación de la Junta Directiva de la APA. Los logopedas de la asociación entregaron personalmente el cuestionario SDQ, garantizando la confidencialidad, siendo imprescindible la aceptación de los pacientes para su inclusión. Los 52 participantes representaban a la mayor parte de los asociados que en ese período acudían de forma regular al centro. No estaban diagnosticados de ningún grado de demencia y eran capaces de leer y comprender los contenidos del SDQ y colaborar en las pruebas instrumentales. El SDQ es un cuestionario fácil de aplicar, dise˜ nado para detectar de forma específica los TD en la EP16 . Evalúa la respuesta a una pregunta general subjetiva («¿Piensa usted que tiene problemas para comer o beber?»), a lo que se responde con Sí/No. Además, presenta un cuestionario de disfagia de 15 ítems. En 14 de las preguntas la respuesta se hace en una escala Likert de 0 (nunca) a 3 (muy frecuentemente), 5 de ellas en relación con la fase oral de la deglución y 9 con la faríngea. El último de los ítems («¿Ha sufrido una infección respiratoria, tipo neumonía o bronquitis, el último a˜ no? ») se responde Sí/No y se valora con 2,5 puntos si es Sí y 0,5 si es No. El SDQ está originalmente dise˜ nado y validado en inglés y no ha sido adaptado ni validado al castellano. No obstante, como no existe un test similar en nuestra lengua y dada su utilidad reconocida, se procedió a su traducción literal ya que no valora elementos de calidad vocal ni fonética (anexo). La selección de los participantes de la muestra final
3 por medio del SDQ se hizo con valores de corte ≥11 en los 15 ítems o si la respuesta a la pregunta subjetiva era Sí (16). La segunda fase del estudio consistió en aplicar el protocolo clínico de evaluación de la disfagia a los participantes seleccionados. Esta fase se realizó en el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Universitario Central de Asturias entre diciembre de 2014 y marzo de 2015, bajo supervisión médica, acudiendo los pacientes a una única sesión a primera hora de la ma˜ nana tras tomar su medicación. El protocolo consistió en: 1. Recogida de información (filiación, antecedentes, estadio, evolución de la EP, síntomas de disfagia. . .) aportada por el paciente/familiar/cuidador y la historia clínica informatizada. 2. Explicación y firma de consentimientos informados para las pruebas. La realización del estudio fue aprobada por la Dirección Médica y el Comité de Ética, autorizando su realización en las dependencias hospitalarias. 3. Exploración clínica, método de exploración clínica volumen-viscosidad (MECV-V) y videoendoscopia de la deglución (VED). 4. Informe personalizado con recomendaciones sobre alimentación y ejercicios facilitadores de la deglución según las alteraciones observadas. nado para seleccionar el volumen y la El MECV-V está dise˜ viscosidad más segura y eficaz, valorando si hay signos de alteración en la eficacia y/o seguridad de la deglución17 . Se preparan tres viscosidades (líquido, néctar y pudin) mezclando agua a temperatura ambiente con espesante comercial, siguiendo las recomendaciones del fabricante (néctar: 100 ml agua + 1 medida rasa de 4,5 g; pudin: 100 ml agua + 2 medidas rasas 9 g). El paciente permanece sentado con la cabeza vertical, se limpian las secreciones en la boca (recesos alveolares) y orofaringe y se pide que diga su nombre para referenciar la voz. Con un pulsioxímetro en un dedo de la mano se monitoriza la SaO2 basal en sangre capilar, oscilando la normalidad entre 95-97% (rango de variación del 2%). La disminución de la SaO2 ≥3% de la basal durante la ingesta de alguna consistencia es signo de aspiración18 . Las consistencias se administran con 3 cucharas: 2,5 ml (café), 5 ml (postre) y 10 ml (sopera) y un vaso de 20 ml. Por seguridad, se modificó el protocolo original de Clavé, al reducir el volumen inicial a 2,5 ml, ya que disminuye el riesgo de aspiración. Así, la primera administración fue de 2,5 ml con néctar y, si no había alteraciones en la seguridad, se aumentaba el volumen hasta llegar a los 20 ml y se pasaba a líquido. Si había alteraciones en la seguridad con néctar se pasaba al pudin omitiendo el líquido, ya que probablemente las alteraciones serían mayores. Si las alteraciones se daban en líquido también se pasaba a pudin. A todos los participantes se les administró pudin. Se valoraron los signos clínicos que afectaban a la eficacia (incompetencia del sello labial, residuos orales, residuos faríngeos o deglución fraccionada) y seguridad de la deglución (voz húmeda, tos y disminución de la SaO2 ). Si durante el MECV-V aparece algún signo que altera la eficacia, la prueba para ese volumen/viscosidad es positiva y supone que el paciente no podrá mantener un estado nutricional y de hidratación adecuado. Si presenta alteraciones en la seguridad, la prueba es también positiva, siendo un bolo poco seguro, con riesgo
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de penetración-aspiración, debiendo aumentar la viscosidad y/o disminuir el volumen. La VED es un procedimiento instrumental realizado por un médico otorrinolaringólogo. Se anestesia de forma selectiva la fosa nasal por donde pasa el videoendoscopio flexible (ENF Type V2 Olympus) conectado a una videocámara (OTV-SI digital processor) y a un equipo de grabación. El videoendoscopio se angula al llegar al cavum hasta situar su punta a la altura de la úvula. Se hace primero la exploración sin alimento para comprobar el cierre laríngeo durante la fonación de una vocal sostenida (/e/,/i/), la efectividad de la tos (aproximar pliegues, movilizar secreciones, sonido) y la retención de saliva y secreciones (valéculas, repliegues aritenoepiglóticos, senos piriformes y zona retrocricoidea), además de su movilización durante las degluciones en seco. A continuación se procede a la deglución activa, aprovechando las mismas consistencias del MECV-V, sirviendo sus valores de referencia. Sobre ellas se vierte 0,4 ml de azul de metileno para mejorar su visualización. Hay que valorar si hay deglución fraccionada (>2 por bolo), derrame posterior, residuos (valéculas, pared faríngea, senos piriformes), penetración laríngea y aspiración. Se estudian las variables del informe clínico y de las pruebas realizadas (MECV-V y VED). Las variables clínicas son: a˜ nos de evolución de la EP (< 10 a˜ nos y >10 a˜ nos), grado y estadio clínico, pérdida de peso, alimentación (dieta normal o modificada con espesantes, tiempo comida, consulta por disfagia) y problemas respiratorios (neumonías o bronquitis) en el último a˜ no. Las variables que valoran la eficacia de la deglución son: dificultad para trasportar el alimento del plato a la boca, incompetencia del sello labial, residuos orales y deglución fraccionada. Con estas variables se obtienen cuatro grados de afectación (con y sin espesante): no afectación (ninguna variable afectada); afectación leve (una afectada); moderada (2 o 3 afectadas) y grave (las 4 afectadas). Las variables que valoran la seguridad de la deglución son: disminución de ≥3% de SaO2 basal, residuos faríngeos en valéculas, pared faríngea y senos piriformes después de una segunda deglución, tos tras deglución, penetración del bolo al vestíbulo laríngeo por encima de los pliegues vocales, aspiración del bolo a la subglotis y tráquea. Con estas variables se obtienen cuatro grados de afectación (con y sin espesante): no afectación (ninguna variable afectada); afectación leve (1 o 2 afectadas); moderada (3 o 4 afectadas) y grave (5 afectadas o solo «aspiración»). Las variables recogidas fueron analizadas con el programa SPSS versión 22.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL). Se obtuvieron datos de estadística descriptiva (media, desviación típica, rango) y se estudió la correlación entre las variables clínicas y el grado de afectación de la eficacia y seguridad mediante la correlación bivariada de Spearman y el coeficiente de asociación Chi-cuadrado. Se consideró estadísticamente significativo el valor de p<0,05.
Resultados Los 52 participantes (26 hombres y 26 mujeres) de la muestra inicial tenían una edad media de 72,4 a˜ nos (rango 33-88). Acudieron regularmente al centro de día de la APA durante el tiempo que duró el estudio.
La muestra final seleccionada con el SDQ constaba de 19 participantes (36,5%), 13 hombres y 6 mujeres, con una edad media de 69,9 a˜ nos (rango 53-88). Los 19 participantes estaban catalogados con EP en grado moderado: 16 (84,2%), leve: 1 (5,3%) y avanzado: 2 (10,5%). El estadio clínico (Hoehn y Yahr) era en su mayoría 2 y 3 (16 pacientes; 84,2%) con un valor medio total de 2,57 ± 1,15. En 12 participantes (63,1%) se obtuvieron datos de la Unified Parkinson Disease Rating Scale, con valor medio para la actividad motora (parte III) de 28 ± 9,2 respecto a un valor de referencia comprendido entre 0-68. En la Unified Parkinson Disease Rating Scale de actividades diarias (parte II) se recogieron los valores de 3 apartados relacionados con disfagia (salivación, deglución, cortar alimentos y manejar cubiertos) con un valor medio de 1,6 ± 0,3 respecto a un valor de referencia comprendido entre 0-12. Salvo en el género, donde el SDQ detectaba más del doble de hombres, la edad media y el rango de ambas muestras (inicial y final) tenían valores aproximados. Los participantes de la muestra final mostraban una media de 10,8 a˜ nos con el diagnóstico de EP (rango 0-25), de los cuales 10 llevaban diagnosticados más de 10 a˜ nos y los otros 9 menos. Un paciente presentaba trastornos cognitivos leves, pero aceptó participar y colaboró de manera adecuada. En la muestra final, 15 participantes (78,9%) indicaron tener consciencia de problemas de disfagia en la pregunta subjetiva, de los cuales 11 obtuvieron además valores ≥11 en las respuestas numéricas del SDQ, frente a 4 que tenían valores menores. Otros 4 tenían valores >11 a las respuestas numéricas del test, pero no consciencia de disfagia en la pregunta subjetiva. Solo un participante (5,3%) había consultado los TD. En relación al tipo de dieta, 4 participantes (21,1%) empleaban espesantes frente a los otros 15 (78,9%) que no modificaban su dieta. El tiempo dedicado a las comidas fue largo (> 30 min) en 10 participantes (52,6%); normal (15-30 min) en 8 (42,1%) y solo un caso registró menos de 15 min. Los problemas respiratorios en el último a˜ no (bronquitis o neumonía) fueron constatados en 6 participantes (31,6%). En las variables de eficacia en la deglución, 18 (94,7%) de los participantes presentaron afectada alguna de ellas. En la tabla 1 se exponen por orden de frecuencia las alteraciones detectadas. Al agrupar las variables de eficacia en grados de afectación observamos un predominio de la «afectación grave» y «moderada» como muestra la figura 1. En las variables de seguridad en la deglución valoradas con el MECV-V y la VED, 11 (57,9%) de los participantes presentaron afectada alguna de ellas. En la tabla 2 se exponen por orden de frecuencia las alteraciones detectadas. Al agrupar las variables de seguridad en grados de afectación observamos un predominio de «no afectación» o «afectación leve» como muestra la figura 2. En la muestra final seleccionada con el SDQ solo un participante (5,3%) no mostraba TD con el MECV-V y la VED. Se trató de establecer una relación entre las alteraciones en la eficacia y la seguridad, por separado, con diferentes variables clínicas. Los resultados obtenidos en el SDQ se correlacionaron de forma significativa con el grado de alteración de la eficacia (p=0,037), es decir a mayor puntuación en el SDQ mayor grado de alteración. Sin embargo, no existe correlación entre los valores del SDQ y el grado de alteración de la seguridad. La variable clínica «tiempo empleado
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Trastornos de la deglución en la enfermedad de Parkinson Tabla 1
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Variables que alteran la eficacia de la deglución en la muestra final (n = 19) Participantes
Deglución fraccionada Dificultad plato-boca Incompetencia sello labial Residuos orales
Tabla 2
Total
Líquidos y espesantes
Solo espesantes
9 6 2
8 7 7
Residuos faríngeos Tos Penetración Aspiración SaO2 (reducción de <3%)
Solo espesantes
5 4 -
10 4 2 1 1
Alteraciones en la eficacia de la deglución
6
4
7 36,84%
2
8 42,11%
3 15,79%
No afectación
Leve
Moderada
Grave
Grado
Figura 1
Alteraciones en la eficacia de la deglución.
Alteraciones en laseguridad de la deglución 8
6
8 42,11%
4
6 31,58% 4 21,05%
2
1 5,26%
0 No afectación
Leve
Moderada
Grave
Grado
Figura 2
10 9 6 1 1
(52,7%) (47,4%) (31,6%) (5,3%) (5,3%)
en las comidas» se asoció significativamente con el grado de alteración en la eficacia (p = 0,001). Se demostró también una asociación significativa entre la presencia de problemas respiratorios en el último a˜ no y las alteraciones en la seguridad (p=0,032), dentro de las cuales la penetración mostraba el valor más significativo (p=0,004). No se obtuvieron asociaciones significativas entre las variables «tiempo de evolución de la EP», «grado y estadio clínico», «dieta modificada» y «bajada de peso» con los grados de eficacia y de seguridad de la deglución.
Discusión
1 5,26%
0
Total
Líquidos y espesantes
8
Casos
(89,5%) (78,9%) (68,4%) (47,4%)
Variables que alteran la seguridad de la deglución en la muestra final (n = 19) Participantes
Caso
17 15 13 9
Alteraciones en la seguridad de la deglución.
En la EP los TD son frecuentes como mostró el SDQ en el 36,5% de la muestra inicial. En la muestra final estudiada con el MECV-V o la VED se encontraron TD en 18 (94,7%), que afectaban de forma aislada o en conjunto a la eficacia y/o seguridad. Solo un participante (5,3%) tenía dichas pruebas normales, corroborando la utilidad del SDQ como «screening». Este caso detectado con el SDQ, pero no confirmado con las pruebas, se explicaría por la ansiedad que genera la enfermedad en los pacientes o al ajuste del tratamiento médico que puede mejorar dicha situación5,16 . Otra posible explicación sería la fluctuación de la función deglutoria durante los períodos «on-off». Este aspecto también fue recogido y considerado por Manor cuando dise˜ no el SDQ16 . Aunque los TD detectados son frecuentes, tan solo cuatro participantes hacían dieta adaptada con espesantes y solo uno había consultado este problema. El motivo por el que los pacientes con EP no suelen consultar los TD podría explicarse por la evolución lentamente progresiva de la enfermedad y al desarrollo de adaptaciones en la alimentación. Otros autores han publicado que los pacientes no consultan los TD hasta que son graves y producen complicaciones serias, quizás en relación con la alteración cognitiva asociada a la EP (síndrome disejecutivo, bradipsiquia,
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apatía, demencia. . .)1,7,16 . Logeman considera que hay un bajo nivel de consciencia de los problemas deglutorios por desconocimiento de sus síntomas13 . No obstante, en nuestro estudio 15 participantes (78,9%) manifestaron TD si se les preguntaba directamente por ello. La especial sensibilidad de los participantes a los síntomas relacionados con la deglución podría explicarse por su asistencia regular a las sesiones de logopedia de la APA, donde se informaba y actualizaba de su enfermedad y de los síntomas que puede provocar. Se ha encontrado relación entre los valores obtenidos con el SDQ y las variables de eficacia, pero no se pudo observar con las variables de seguridad. Esta situación podría deberse a que los participantes están más familiarizados con los síntomas de eficacia y, además, los de seguridad son menos frecuentes. Las alteraciones de la eficacia se observan en muchos participantes, ya que el 37% y el 42% presentan alteraciones moderadas o graves respectivamente, al tener alteradas tres o las cuatro variables. Se ha encontrado relación significativa entre los problemas graves en la eficacia con el mayor tiempo empleado en la ingesta. Otros autores han visto que la eficacia de la deglución está relacionada con la capacidad para alimentarse, mantener un adecuado estado de nutrición e hidratación y en la dificultad para la toma oral de medicamentos, detectando desnutrición en uno de cada tres pacientes18 . El aumento de duración de las comidas observado en nuestro estudio (52,6%) se interpretaría en relación con las dificultades motóricas y de la deglución, junto a la disminución del deseo de comer, repercutiendo en el estado nutricional de los pacientes14 . No pudimos recoger la Unified Parkinson Disease Rating Scale de todas las historias clínicas, mostrando en aquellas que se pudo obtener un valor intermedio en el cómputo total de la sección motora y un valor bajo en los apartados relacionados con la deglución, en la sección actividades de la vida diaria. Aunque no obtenemos datos relativos a la desnutrición ni a sus causas, muchos participantes o sus familias refieren una pérdida importante de peso. El 79% de los participantes presentaba dificultad para trasportar el alimento del plato a la boca. Al igual que Miller, se incluyó esta situación dentro de las alteraciones en la eficacia, al considerar que los síntomas de la tríada típica de la EP (temblores, bradicinesia, rigidez) condicionaban la aproximación del alimento9 . La principal dificultad radicaría en obtener una adecuada masticación, cohesión y control del bolo en la boca, ocasionando salida del alimento por mal sellado labial, que constatamos en el 68,4%. Los restos de alimentos en la cavidad oral (47,4%) y más de dos degluciones por bolo (89,5%) completarían nuestros datos respecto a las alteraciones de la eficacia. En la EP se han descrito movimientos linguales anteroposteriores repetitivos que impiden la propulsión del bolo a la faringe, ocasionando fatiga muscular, aumento del tiempo en las comidas y desnutrición13 . Otro dato que hemos observado es que hay más alteraciones de la eficacia si aumenta la consistencia del bolo o si el volumen es mayor, aunque también aparecen con la consistencia líquida cuando hay incompetencia labial (31,6%), restos orales (10,5%) y deglución fraccionada (47,3%). Clavé concluyó que los pacientes con disfagia neurógena toleran mejor la viscosidad néctar, porque una viscosidad mayor oca-
siona un tránsito orofaríngeo más lento, menor fuerza de propulsión del bolo y mayor acúmulo en la orofaringe19 . Las alteraciones en la seguridad se relacionan con una incidencia muy alta de aspiración silente, siendo la neumonía, la principal causa de muerte. En nuestro estudio fue llamativa la presencia de enfermedades respiratorias durante el último a˜ no (bronquitis o neumonías) en seis participantes (31,6%), poniendo sobre aviso de posibles aspiraciones silenciosas. Observamos correlación entre la patología respiratoria en el último a˜ no y la gravedad de las alteraciones de seguridad, aunque en la VED solo se demostró la aspiración con bajada de la SaO2 en un participante. Miller refiere posibles aspiraciones silenciosas en la EP sin presentar quejas subjetivas de disfagia9 . Hay que considerar también las limitaciones observadas en los pulsioxímetros portátiles respecto a la medida fiable la SaO220 . Los residuos en valéculas y senos piriformes fueron frecuentes (52,7%), pudiendo explicarse por la debilidad muscular en la base de la lengua y en los constrictores faríngeos, limitando la elevación laríngea y aumentando el riesgo de penetración. Así, 6 participantes (31,6%) mostraron penetraciones, generalmente posdeglutorias, producidas por los residuos acumulados en la faringe que, al rebosar, penetraban en el vestíbulo laríngeo. Observamos relación significativa entre los participantes con penetraciones y los que presentaron enfermedad respiratoria. Velasco registró que 2 de cada 3 pacientes con TD tenían un riesgo elevado de neumonías por aspiración e infecciones respiratorias21 . En 9 (47,4%) de los participantes se constató tos durante las pruebas realizadas. El reflejo tusígeno se considera un mecanismo de defensa ante la aspiración, sin embargo, no observamos relación entre ambas variables. La tos puede ser un signo confuso de evaluar, ya que algunos participantes la presentaban por asco y repugnancia al sabor y consistencia del espesante. Otros autores refieren posibles aspiraciones silentes sin presentar tos ni quejas subjetivas de disfagia9,14 . No se ha observado relación entre el tiempo de evolución de la enfermedad y el grado de afectación de la seguridad y algunos participantes tenían alteraciones de la eficacia y seguridad en el primer a˜ no de diagnóstico de la EP. En la bibliografía recogida hay discrepancias y algunos autores afirman que muchos pacientes con EP, incluso en fases avanzadas, no refieren problemas graves para deglutir9 , frente a otros que los se˜ nalan en el 90% de los estadios avanzados8 . Una explicación a la disparidad de opiniones sería que el tratamiento farmacológico mejora los síntomas si la dosis y el medicamento son los adecuados, junto a la evolución propia de la EP con sus períodos «onoff»1,16,18 . Nosotros no hemos observado relación significativa entre los grados y estadios clínicos de la EP y el grado del TD, quizás debido a que la mayoría de los participantes se concentran en el grado moderado y en los estadios 2 y 3. Además, la modificación de las consistencias en los alimentos, los ejercicios y los cambios posturales durante la ingesta, que se sugieren en la actualidad a los pacientes con EP, mejoran los síntomas y condicionan una presentación irregular de la disfagia4 . Una posible limitación del estudio fue emplear el SDQ como «screening», ya que hasta ahora solo está validado en inglés. No obstante, al no haber una alternativa en
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Trastornos de la deglución en la enfermedad de Parkinson castellano se hizo una traducción literal. Las preguntas del test son claras, directas y no suponen situaciones confusas a nivel lingüístico, siendo completadas con explicaciones adicionales, casi nunca necesarias. La muestra final es similar a la presentada por Manor que dise˜ nó y validó el SDQ con 57 pacientes con edad media de 69 a˜ nos, estadio clínico (Hoehn y Yahr) de 2,6 ± 1,1 y evolución de la enfermedad de 6,7 ± 5,3 a˜ nos16 . Opinamos que el SDQ cumple el propósito de cribado para el que fue dise˜ nado y su traducción literal no produce sesgos de interpretación en los participantes. No obstante, es recomendable su validación al castellano. No consideramos ético realizar como «screening» a todos los pacientes con EP un MECV-V y una VED si no refieren en ese momento TD o complicaciones, más sabiendo que la situación puede cambiar. Esto nos llevaría a un número ilimitado de pruebas, que consumen un tiempo considerable al clínico y acarrean molestias a los pacientes. Por eso recalcamos la importancia de disponer y validar el SDQ en castellano como cribado previo al MECV-V y a la VED. El número de participantes en nuestro estudio es aún reducido y no son representativos de todo el colectivo con EP, aunque sí definen a los que acuden a un determinado centro. Sería de gran interés ampliar el estudio a otros centros de la comunidad para obtener una muestra amplia y representativa, con datos más fiables que puedan ser extrapolados a todos los pacientes. Estas pruebas podrían ser protocolizadas de forma rutinaria durante las visitas clínicas, para detectar posibles complicaciones, planificar medidas correctoras y mejorar la calidad de vida.
Conclusiones Los TD detectados por el SDQ afectan al 36,5% de los pacientes estudiados con EP. De los participantes seleccionados con el SDQ, el 94,7% presentaba alteraciones en la eficacia y seguridad en el MECV-V y/o la VED. Las alteraciones en la eficacia tienen un grado alto de afectación, siendo la deglución fraccionada (89,5%) y el trasporte de alimento plato-boca (78,9%) las más frecuentes. Las alteraciones en la seguridad son menos frecuentes (57,9%), con menor grado de afectación, siendo los restos faríngeos (52,7%) y las penetraciones laríngeas (31,6%) las más frecuentes. Las alteraciones en la seguridad se relacionan con el riesgo de neumonías por aspiración e infecciones respiratorias, mientras que las alteraciones en la eficacia lo hacen con el tiempo de duración de las comidas. Como reflexión final creemos que los profesionales que integran las Unidades de Disfagia deben ser competentes en el diagnóstico y tratamiento de los TD en la EP, además de participar en la formación del resto de personal que trata con estos pacientes. Habría que establecer un protocolo de actuación para identificar precozmente estos trastornos y así prevenir algunas de las complicaciones más graves como son la desnutrición y la neumonía por aspiración.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Anexo. Material adicional Se puede consultar material adicional a este artículo en su versión electrónica disponible en http://dx.doi.org/ 10.1016/j.otorri.2016.02.001.
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Acta Otorrinolaringol Esp. 2016;xxx(xx):xxx---xxx
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ARTÍCULO ORIGINAL
Trastornos de la deglución en la enfermedad de Parkinson Sandra Mamolar Andrés a , María Liliana Santamarina Rabanal a,b,c , Carla María Granda Membiela a , María José Fernández Gutiérrez a,c , Paloma Sirgo Rodríguez a,c y César Álvarez Marcos a,b,d,∗ a
Universidad de Oviedo, Oviedo, Asturias, Espa˜ na Unidad de Disfagia, Servicio de Rehabilitación, Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA), Oviedo, Asturias, Espa˜ na c Unidad de Foniatría y Logopedia, Servicio de Rehabilitación, Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA), Oviedo, Asturias, Espa˜ na d Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA) , Oviedo, Asturias, Espa˜ na b
Recibido el 30 de enero de 2016; aceptado el 10 de febrero de 2016
PALABRAS CLAVE Disfagia; Enfermedad de Parkinson; Método volumen-viscosidad; Neumonía aspirativa; Videoendoscopia deglución
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Resumen Introducción: La enfermedad de Parkinson es una patología neurodegenerativa crónica, con síntomas motores característicos y otros menos estudiados como la disfagia. Suele relacionarse con desnutrición, deshidratación o neumonías por aspiración por trastornos en la eficacia y seguridad en la deglución. El objetivo de este trabajo es identificar y analizar los trastornos deglutorios en la enfermedad de Parkinson. Sujetos y métodos: Muestra inicial de 52 sujetos con enfermedad de Parkinson a los que se aplicó el test SDQ, específico para la disfagia. Se seleccionaron 19 (36,5%) participantes con algún grado de disfagia en dicho test para ser evaluados con el método de exploración clínica volumen-viscosidad y la videoendoscopia de la deglución. Resultados: Se detectaron trastornos de eficacia y seguridad de la deglución en el 94,7%, siendo las alteraciones de la eficacia: dificultad en el transporte de alimento (89,5%), deglución fraccionada (78,9%), mal sello labial (68,4%) y residuos orales (47,4%), relacionándose con el tiempo que dura la ingesta. Se observaron también alteraciones en la seguridad como residuos faríngeos (52,7%), tos (47,4%), penetración (31,64%), aspiración y descenso de SaO2 (5,3%), relacionándose con el diagnóstico de patología respiratoria en el último a˜ no. Conclusiones: El test SDQ detectó trastornos deglutorios en el 36,5% de los pacientes con enfermedad de Parkinson. Las alteraciones en la eficacia y seguridad de la deglución se demostraron
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (C. Álvarez Marcos).
http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2016.02.001 0001-6519/© 2016 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y Sociedad Espa˜ nola de Otorrinolaringolog´ıa y Cirug´ıa de Cabeza y Cuello. Todos los derechos reservados.
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S. Mamolar Andrés et al. en el 94,7% de ellos, siendo más frecuentes los trastornos de eficacia que los de seguridad, estableciendo relación con el mayor tiempo en la ingesta y la aparición de patología respiratoria y neumonías. © 2016 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y Sociedad Espa˜ nola de Otorrinolaringolog´ıa y Cirug´ıa de Cabeza y Cuello. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Dysphagia; Parkinson’s disease; Volume-viscosity examination; Pneumonia aspiration; Fiberoptic endoscopic swallowing
Swallowing disorders in Parkinson’s disease Abstract Introduction: Parkinson’s disease is a type of chronic neurodegenerative pathology with a typical movement pattern, as well as different, less studied symptoms such as dysphagia. Disease-related disorders in efficacy or safety in the process of swallowing usually lead to malnutrition, dehydration or pneumonias. The aim of this study was identifying and analyzing swallowing disorders in Parkinson’s disease. Subjects and methods: The initial sample consisted of 52 subjects with Parkinson’s disease to whom the specific test for dysphagia SDQ was applied. Nineteen participants (36.5%) with some degree of dysphagia in the SDQ test were selected to be evaluated by volume-viscosity clinical exploration method and fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing. Results: Disorders in swallowing efficiency and safety were detected in 94.7% of the selected sample. With regards to efficiency, disorders were found in food transport (89.5%), insufficient labial closing (68.4%) and oral residues (47.4%), relating to duration of ingestion. Alterations in security were also observed: pharynx residues (52.7%), coughing (47.4%), penetration (31.64%), aspiration and decrease of SaO2 (5.3%), relating to the diagnosis of respiratory pathology in the previous year. Conclusion: The SDQ test detected swallowing disorders in 36.5% of the subjects with Parkinson’s disease. Disorders in swallowing efficiency and safety were demonstrated in 94.7% of this subset. Disorders of efficiency were more frequent than those of safety, establishing a relationship with greater time in ingestion and the appearance of respiratory pathology and pneumonias. © 2016 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. and Sociedad Espa˜ nola de Otorrinolaringolog´ıa y Cirug´ıa de Cabeza y Cuello. All rights reserved.
Introducción La enfermedad de Parkinson (EP) es un proceso neurodegenerativo crónico con un curso progresivo e incapacitante. En Espa˜ na se estima que hay unos 70.000 enfermos, con una incidencia de 16/100.000 habitantes/a˜ no y una prevalencia de 1.000/100.000 habitantes, pero probablemente estos datos están subestimados1,2 . La etiología de la EP es desconocida aunque se le supone un origen multicausal de factores genéticos y ambientales. El sustrato anatómico es la desaparición progresiva de las neuronas productoras de dopamina del locus niger, ganglio basal del mesencéfalo3 . La dopamina controla los movimientos voluntarios y el ajuste postural, causando su carencia el desarrollo de la enfermedad, de forma lenta pero inexorable2 . El comienzo es insidioso con un cuadro motor típico: temblor, bradicinesia y rigidez, junto a otros síntomas de tipo emocional, cognitivo, sensitivo, comunicativo y de alteración en los reflejos posturales, que determinan el perfil parkinsoniano4 . Aunque la EP es crónica y progresiva hay tratamientos sustitutivos, electrofisiológicos y rehabilitadores que ralentizan su evolución5,6 .
En las Unidades de Disfagia se controlan cada vez más los trastornos deglutorios (TD) de las enfermedades neurodegenerativas y los profesionales que las integran deben estar familiarizados con estos pacientes. La EP ocasiona TD hasta en el 90% de los pacientes en estadios avanzados7,8 . Sin embargo, en las consultas médicas y de logopedia, el número de pacientes con EP que acuden por disfagia es limitado y no responde a lo esperado. Los TD de la EP han sido descritos en todas las fases de la deglución y son múltiples: limitación para aproximar el alimento a la boca, dificultad en la masticación, hipersialorrea, imposibilidad de formar bolo cohesivo, disminución del reflejo deglutorio, cierre laríngeo lento e incompleto, peristalsis faríngea y esofágica reducida, además de reflujo gastroesofágico7,9---12 . La disfagia puede darse en cualquier estadio evolutivo pero empeora según avanza la enfermedad y en los períodos «off». Las complicaciones más graves son aspiración y neumonía, dificultad en la toma oral de medicamentos, malnutrición y deshidratación. Hay alta incidencia de aspiración silente siendo la neumonía la principal causa de muerte13 .
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Trastornos de la deglución en la enfermedad de Parkinson El tratamiento con L-DOPA y las medidas de adaptación en la alimentación mejoran la efectividad y seguridad de la deglución e incrementan la velocidad del tránsito5,6 . Ocasionalmente se recurre a la sonda nasogástrica o a la gastrostomía endoscópica percutánea, sobre todo si hay broncoaspiración y neumonía8,14 . Los TD en la EP influyen en la calidad de vida de los pacientes. En los estadios avanzados disminuye el deseo de comer y aumenta la dificultad para seleccionar alimentos y la duración de las comidas, con repercusión en el estado nutricional15 . El objetivo de este trabajo es aplicar un protocolo clínico para detectar los TD en los pacientes con EP de manera precoz, así como evaluar su frecuencia, tipo y gravedad.
Sujetos y métodos Se estudiaron 52 participantes (26 hombres y 26 mujeres) con una media de edad de 72,4 (rango 34-88), miembros de la «Asociación Parkinson de Asturias» (APA) en Oviedo. En esta muestra inicial se aplicó el test «Swallowing Disturbance Questionnaire» (SDQ)16 , para seleccionar a los que referían TD significativos, obteniendo la muestra final donde realizar el resto de procedimientos. Todos los integrantes de la muestra final habían sido diagnosticados en el Servicio de Neurología del Hospital Universitario Central de Asturias y acudían regularmente a la APA para realizar dos sesiones de logopedia semanales. Los pacientes acudieron al centro de día a primera hora de la ma˜ nana, realizando el SDQ después de haber tomado la medicación recomendada. Ninguno de los participantes había sido estudiado y diagnosticado previamente de TD con pruebas específicas. En la primera fase se realizó la captación y selección de los participantes durante la semana del 10 al 14 de noviembre de 2014 en la sede de la APA. Esta fase contó con la aprobación de la Junta Directiva de la APA. Los logopedas de la asociación entregaron personalmente el cuestionario SDQ, garantizando la confidencialidad, siendo imprescindible la aceptación de los pacientes para su inclusión. Los 52 participantes representaban a la mayor parte de los asociados que en ese período acudían de forma regular al centro. No estaban diagnosticados de ningún grado de demencia y eran capaces de leer y comprender los contenidos del SDQ y colaborar en las pruebas instrumentales. El SDQ es un cuestionario fácil de aplicar, dise˜ nado para detectar de forma específica los TD en la EP16 . Evalúa la respuesta a una pregunta general subjetiva («¿Piensa usted que tiene problemas para comer o beber?»), a lo que se responde con Sí/No. Además, presenta un cuestionario de disfagia de 15 ítems. En 14 de las preguntas la respuesta se hace en una escala Likert de 0 (nunca) a 3 (muy frecuentemente), 5 de ellas en relación con la fase oral de la deglución y 9 con la faríngea. El último de los ítems («¿Ha sufrido una infección respiratoria, tipo neumonía o bronquitis, el último a˜ no? ») se responde Sí/No y se valora con 2,5 puntos si es Sí y 0,5 si es No. El SDQ está originalmente dise˜ nado y validado en inglés y no ha sido adaptado ni validado al castellano. No obstante, como no existe un test similar en nuestra lengua y dada su utilidad reconocida, se procedió a su traducción literal ya que no valora elementos de calidad vocal ni fonética (anexo). La selección de los participantes de la muestra final
3 por medio del SDQ se hizo con valores de corte ≥11 en los 15 ítems o si la respuesta a la pregunta subjetiva era Sí (16). La segunda fase del estudio consistió en aplicar el protocolo clínico de evaluación de la disfagia a los participantes seleccionados. Esta fase se realizó en el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Universitario Central de Asturias entre diciembre de 2014 y marzo de 2015, bajo supervisión médica, acudiendo los pacientes a una única sesión a primera hora de la ma˜ nana tras tomar su medicación. El protocolo consistió en: 1. Recogida de información (filiación, antecedentes, estadio, evolución de la EP, síntomas de disfagia. . .) aportada por el paciente/familiar/cuidador y la historia clínica informatizada. 2. Explicación y firma de consentimientos informados para las pruebas. La realización del estudio fue aprobada por la Dirección Médica y el Comité de Ética, autorizando su realización en las dependencias hospitalarias. 3. Exploración clínica, método de exploración clínica volumen-viscosidad (MECV-V) y videoendoscopia de la deglución (VED). 4. Informe personalizado con recomendaciones sobre alimentación y ejercicios facilitadores de la deglución según las alteraciones observadas. nado para seleccionar el volumen y la El MECV-V está dise˜ viscosidad más segura y eficaz, valorando si hay signos de alteración en la eficacia y/o seguridad de la deglución17 . Se preparan tres viscosidades (líquido, néctar y pudin) mezclando agua a temperatura ambiente con espesante comercial, siguiendo las recomendaciones del fabricante (néctar: 100 ml agua + 1 medida rasa de 4,5 g; pudin: 100 ml agua + 2 medidas rasas 9 g). El paciente permanece sentado con la cabeza vertical, se limpian las secreciones en la boca (recesos alveolares) y orofaringe y se pide que diga su nombre para referenciar la voz. Con un pulsioxímetro en un dedo de la mano se monitoriza la SaO2 basal en sangre capilar, oscilando la normalidad entre 95-97% (rango de variación del 2%). La disminución de la SaO2 ≥3% de la basal durante la ingesta de alguna consistencia es signo de aspiración18 . Las consistencias se administran con 3 cucharas: 2,5 ml (café), 5 ml (postre) y 10 ml (sopera) y un vaso de 20 ml. Por seguridad, se modificó el protocolo original de Clavé, al reducir el volumen inicial a 2,5 ml, ya que disminuye el riesgo de aspiración. Así, la primera administración fue de 2,5 ml con néctar y, si no había alteraciones en la seguridad, se aumentaba el volumen hasta llegar a los 20 ml y se pasaba a líquido. Si había alteraciones en la seguridad con néctar se pasaba al pudin omitiendo el líquido, ya que probablemente las alteraciones serían mayores. Si las alteraciones se daban en líquido también se pasaba a pudin. A todos los participantes se les administró pudin. Se valoraron los signos clínicos que afectaban a la eficacia (incompetencia del sello labial, residuos orales, residuos faríngeos o deglución fraccionada) y seguridad de la deglución (voz húmeda, tos y disminución de la SaO2 ). Si durante el MECV-V aparece algún signo que altera la eficacia, la prueba para ese volumen/viscosidad es positiva y supone que el paciente no podrá mantener un estado nutricional y de hidratación adecuado. Si presenta alteraciones en la seguridad, la prueba es también positiva, siendo un bolo poco seguro, con riesgo
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de penetración-aspiración, debiendo aumentar la viscosidad y/o disminuir el volumen. La VED es un procedimiento instrumental realizado por un médico otorrinolaringólogo. Se anestesia de forma selectiva la fosa nasal por donde pasa el videoendoscopio flexible (ENF Type V2 Olympus) conectado a una videocámara (OTV-SI digital processor) y a un equipo de grabación. El videoendoscopio se angula al llegar al cavum hasta situar su punta a la altura de la úvula. Se hace primero la exploración sin alimento para comprobar el cierre laríngeo durante la fonación de una vocal sostenida (/e/,/i/), la efectividad de la tos (aproximar pliegues, movilizar secreciones, sonido) y la retención de saliva y secreciones (valéculas, repliegues aritenoepiglóticos, senos piriformes y zona retrocricoidea), además de su movilización durante las degluciones en seco. A continuación se procede a la deglución activa, aprovechando las mismas consistencias del MECV-V, sirviendo sus valores de referencia. Sobre ellas se vierte 0,4 ml de azul de metileno para mejorar su visualización. Hay que valorar si hay deglución fraccionada (>2 por bolo), derrame posterior, residuos (valéculas, pared faríngea, senos piriformes), penetración laríngea y aspiración. Se estudian las variables del informe clínico y de las pruebas realizadas (MECV-V y VED). Las variables clínicas son: a˜ nos de evolución de la EP (< 10 a˜ nos y >10 a˜ nos), grado y estadio clínico, pérdida de peso, alimentación (dieta normal o modificada con espesantes, tiempo comida, consulta por disfagia) y problemas respiratorios (neumonías o bronquitis) en el último a˜ no. Las variables que valoran la eficacia de la deglución son: dificultad para trasportar el alimento del plato a la boca, incompetencia del sello labial, residuos orales y deglución fraccionada. Con estas variables se obtienen cuatro grados de afectación (con y sin espesante): no afectación (ninguna variable afectada); afectación leve (una afectada); moderada (2 o 3 afectadas) y grave (las 4 afectadas). Las variables que valoran la seguridad de la deglución son: disminución de ≥3% de SaO2 basal, residuos faríngeos en valéculas, pared faríngea y senos piriformes después de una segunda deglución, tos tras deglución, penetración del bolo al vestíbulo laríngeo por encima de los pliegues vocales, aspiración del bolo a la subglotis y tráquea. Con estas variables se obtienen cuatro grados de afectación (con y sin espesante): no afectación (ninguna variable afectada); afectación leve (1 o 2 afectadas); moderada (3 o 4 afectadas) y grave (5 afectadas o solo «aspiración»). Las variables recogidas fueron analizadas con el programa SPSS versión 22.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL). Se obtuvieron datos de estadística descriptiva (media, desviación típica, rango) y se estudió la correlación entre las variables clínicas y el grado de afectación de la eficacia y seguridad mediante la correlación bivariada de Spearman y el coeficiente de asociación Chi-cuadrado. Se consideró estadísticamente significativo el valor de p<0,05.
Resultados Los 52 participantes (26 hombres y 26 mujeres) de la muestra inicial tenían una edad media de 72,4 a˜ nos (rango 33-88). Acudieron regularmente al centro de día de la APA durante el tiempo que duró el estudio.
La muestra final seleccionada con el SDQ constaba de 19 participantes (36,5%), 13 hombres y 6 mujeres, con una edad media de 69,9 a˜ nos (rango 53-88). Los 19 participantes estaban catalogados con EP en grado moderado: 16 (84,2%), leve: 1 (5,3%) y avanzado: 2 (10,5%). El estadio clínico (Hoehn y Yahr) era en su mayoría 2 y 3 (16 pacientes; 84,2%) con un valor medio total de 2,57 ± 1,15. En 12 participantes (63,1%) se obtuvieron datos de la Unified Parkinson Disease Rating Scale, con valor medio para la actividad motora (parte III) de 28 ± 9,2 respecto a un valor de referencia comprendido entre 0-68. En la Unified Parkinson Disease Rating Scale de actividades diarias (parte II) se recogieron los valores de 3 apartados relacionados con disfagia (salivación, deglución, cortar alimentos y manejar cubiertos) con un valor medio de 1,6 ± 0,3 respecto a un valor de referencia comprendido entre 0-12. Salvo en el género, donde el SDQ detectaba más del doble de hombres, la edad media y el rango de ambas muestras (inicial y final) tenían valores aproximados. Los participantes de la muestra final mostraban una media de 10,8 a˜ nos con el diagnóstico de EP (rango 0-25), de los cuales 10 llevaban diagnosticados más de 10 a˜ nos y los otros 9 menos. Un paciente presentaba trastornos cognitivos leves, pero aceptó participar y colaboró de manera adecuada. En la muestra final, 15 participantes (78,9%) indicaron tener consciencia de problemas de disfagia en la pregunta subjetiva, de los cuales 11 obtuvieron además valores ≥11 en las respuestas numéricas del SDQ, frente a 4 que tenían valores menores. Otros 4 tenían valores >11 a las respuestas numéricas del test, pero no consciencia de disfagia en la pregunta subjetiva. Solo un participante (5,3%) había consultado los TD. En relación al tipo de dieta, 4 participantes (21,1%) empleaban espesantes frente a los otros 15 (78,9%) que no modificaban su dieta. El tiempo dedicado a las comidas fue largo (> 30 min) en 10 participantes (52,6%); normal (15-30 min) en 8 (42,1%) y solo un caso registró menos de 15 min. Los problemas respiratorios en el último a˜ no (bronquitis o neumonía) fueron constatados en 6 participantes (31,6%). En las variables de eficacia en la deglución, 18 (94,7%) de los participantes presentaron afectada alguna de ellas. En la tabla 1 se exponen por orden de frecuencia las alteraciones detectadas. Al agrupar las variables de eficacia en grados de afectación observamos un predominio de la «afectación grave» y «moderada» como muestra la figura 1. En las variables de seguridad en la deglución valoradas con el MECV-V y la VED, 11 (57,9%) de los participantes presentaron afectada alguna de ellas. En la tabla 2 se exponen por orden de frecuencia las alteraciones detectadas. Al agrupar las variables de seguridad en grados de afectación observamos un predominio de «no afectación» o «afectación leve» como muestra la figura 2. En la muestra final seleccionada con el SDQ solo un participante (5,3%) no mostraba TD con el MECV-V y la VED. Se trató de establecer una relación entre las alteraciones en la eficacia y la seguridad, por separado, con diferentes variables clínicas. Los resultados obtenidos en el SDQ se correlacionaron de forma significativa con el grado de alteración de la eficacia (p=0,037), es decir a mayor puntuación en el SDQ mayor grado de alteración. Sin embargo, no existe correlación entre los valores del SDQ y el grado de alteración de la seguridad. La variable clínica «tiempo empleado
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Trastornos de la deglución en la enfermedad de Parkinson Tabla 1
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Variables que alteran la eficacia de la deglución en la muestra final (n = 19) Participantes
Deglución fraccionada Dificultad plato-boca Incompetencia sello labial Residuos orales
Tabla 2
Total
Líquidos y espesantes
Solo espesantes
9 6 2
8 7 7
Residuos faríngeos Tos Penetración Aspiración SaO2 (reducción de <3%)
Solo espesantes
5 4 -
10 4 2 1 1
Alteraciones en la eficacia de la deglución
6
4
7 36,84%
2
8 42,11%
3 15,79%
No afectación
Leve
Moderada
Grave
Grado
Figura 1
Alteraciones en la eficacia de la deglución.
Alteraciones en laseguridad de la deglución 8
6
8 42,11%
4
6 31,58% 4 21,05%
2
1 5,26%
0 No afectación
Leve
Moderada
Grave
Grado
Figura 2
10 9 6 1 1
(52,7%) (47,4%) (31,6%) (5,3%) (5,3%)
en las comidas» se asoció significativamente con el grado de alteración en la eficacia (p = 0,001). Se demostró también una asociación significativa entre la presencia de problemas respiratorios en el último a˜ no y las alteraciones en la seguridad (p=0,032), dentro de las cuales la penetración mostraba el valor más significativo (p=0,004). No se obtuvieron asociaciones significativas entre las variables «tiempo de evolución de la EP», «grado y estadio clínico», «dieta modificada» y «bajada de peso» con los grados de eficacia y de seguridad de la deglución.
Discusión
1 5,26%
0
Total
Líquidos y espesantes
8
Casos
(89,5%) (78,9%) (68,4%) (47,4%)
Variables que alteran la seguridad de la deglución en la muestra final (n = 19) Participantes
Caso
17 15 13 9
Alteraciones en la seguridad de la deglución.
En la EP los TD son frecuentes como mostró el SDQ en el 36,5% de la muestra inicial. En la muestra final estudiada con el MECV-V o la VED se encontraron TD en 18 (94,7%), que afectaban de forma aislada o en conjunto a la eficacia y/o seguridad. Solo un participante (5,3%) tenía dichas pruebas normales, corroborando la utilidad del SDQ como «screening». Este caso detectado con el SDQ, pero no confirmado con las pruebas, se explicaría por la ansiedad que genera la enfermedad en los pacientes o al ajuste del tratamiento médico que puede mejorar dicha situación5,16 . Otra posible explicación sería la fluctuación de la función deglutoria durante los períodos «on-off». Este aspecto también fue recogido y considerado por Manor cuando dise˜ no el SDQ16 . Aunque los TD detectados son frecuentes, tan solo cuatro participantes hacían dieta adaptada con espesantes y solo uno había consultado este problema. El motivo por el que los pacientes con EP no suelen consultar los TD podría explicarse por la evolución lentamente progresiva de la enfermedad y al desarrollo de adaptaciones en la alimentación. Otros autores han publicado que los pacientes no consultan los TD hasta que son graves y producen complicaciones serias, quizás en relación con la alteración cognitiva asociada a la EP (síndrome disejecutivo, bradipsiquia,
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apatía, demencia. . .)1,7,16 . Logeman considera que hay un bajo nivel de consciencia de los problemas deglutorios por desconocimiento de sus síntomas13 . No obstante, en nuestro estudio 15 participantes (78,9%) manifestaron TD si se les preguntaba directamente por ello. La especial sensibilidad de los participantes a los síntomas relacionados con la deglución podría explicarse por su asistencia regular a las sesiones de logopedia de la APA, donde se informaba y actualizaba de su enfermedad y de los síntomas que puede provocar. Se ha encontrado relación entre los valores obtenidos con el SDQ y las variables de eficacia, pero no se pudo observar con las variables de seguridad. Esta situación podría deberse a que los participantes están más familiarizados con los síntomas de eficacia y, además, los de seguridad son menos frecuentes. Las alteraciones de la eficacia se observan en muchos participantes, ya que el 37% y el 42% presentan alteraciones moderadas o graves respectivamente, al tener alteradas tres o las cuatro variables. Se ha encontrado relación significativa entre los problemas graves en la eficacia con el mayor tiempo empleado en la ingesta. Otros autores han visto que la eficacia de la deglución está relacionada con la capacidad para alimentarse, mantener un adecuado estado de nutrición e hidratación y en la dificultad para la toma oral de medicamentos, detectando desnutrición en uno de cada tres pacientes18 . El aumento de duración de las comidas observado en nuestro estudio (52,6%) se interpretaría en relación con las dificultades motóricas y de la deglución, junto a la disminución del deseo de comer, repercutiendo en el estado nutricional de los pacientes14 . No pudimos recoger la Unified Parkinson Disease Rating Scale de todas las historias clínicas, mostrando en aquellas que se pudo obtener un valor intermedio en el cómputo total de la sección motora y un valor bajo en los apartados relacionados con la deglución, en la sección actividades de la vida diaria. Aunque no obtenemos datos relativos a la desnutrición ni a sus causas, muchos participantes o sus familias refieren una pérdida importante de peso. El 79% de los participantes presentaba dificultad para trasportar el alimento del plato a la boca. Al igual que Miller, se incluyó esta situación dentro de las alteraciones en la eficacia, al considerar que los síntomas de la tríada típica de la EP (temblores, bradicinesia, rigidez) condicionaban la aproximación del alimento9 . La principal dificultad radicaría en obtener una adecuada masticación, cohesión y control del bolo en la boca, ocasionando salida del alimento por mal sellado labial, que constatamos en el 68,4%. Los restos de alimentos en la cavidad oral (47,4%) y más de dos degluciones por bolo (89,5%) completarían nuestros datos respecto a las alteraciones de la eficacia. En la EP se han descrito movimientos linguales anteroposteriores repetitivos que impiden la propulsión del bolo a la faringe, ocasionando fatiga muscular, aumento del tiempo en las comidas y desnutrición13 . Otro dato que hemos observado es que hay más alteraciones de la eficacia si aumenta la consistencia del bolo o si el volumen es mayor, aunque también aparecen con la consistencia líquida cuando hay incompetencia labial (31,6%), restos orales (10,5%) y deglución fraccionada (47,3%). Clavé concluyó que los pacientes con disfagia neurógena toleran mejor la viscosidad néctar, porque una viscosidad mayor oca-
siona un tránsito orofaríngeo más lento, menor fuerza de propulsión del bolo y mayor acúmulo en la orofaringe19 . Las alteraciones en la seguridad se relacionan con una incidencia muy alta de aspiración silente, siendo la neumonía, la principal causa de muerte. En nuestro estudio fue llamativa la presencia de enfermedades respiratorias durante el último a˜ no (bronquitis o neumonías) en seis participantes (31,6%), poniendo sobre aviso de posibles aspiraciones silenciosas. Observamos correlación entre la patología respiratoria en el último a˜ no y la gravedad de las alteraciones de seguridad, aunque en la VED solo se demostró la aspiración con bajada de la SaO2 en un participante. Miller refiere posibles aspiraciones silenciosas en la EP sin presentar quejas subjetivas de disfagia9 . Hay que considerar también las limitaciones observadas en los pulsioxímetros portátiles respecto a la medida fiable la SaO220 . Los residuos en valéculas y senos piriformes fueron frecuentes (52,7%), pudiendo explicarse por la debilidad muscular en la base de la lengua y en los constrictores faríngeos, limitando la elevación laríngea y aumentando el riesgo de penetración. Así, 6 participantes (31,6%) mostraron penetraciones, generalmente posdeglutorias, producidas por los residuos acumulados en la faringe que, al rebosar, penetraban en el vestíbulo laríngeo. Observamos relación significativa entre los participantes con penetraciones y los que presentaron enfermedad respiratoria. Velasco registró que 2 de cada 3 pacientes con TD tenían un riesgo elevado de neumonías por aspiración e infecciones respiratorias21 . En 9 (47,4%) de los participantes se constató tos durante las pruebas realizadas. El reflejo tusígeno se considera un mecanismo de defensa ante la aspiración, sin embargo, no observamos relación entre ambas variables. La tos puede ser un signo confuso de evaluar, ya que algunos participantes la presentaban por asco y repugnancia al sabor y consistencia del espesante. Otros autores refieren posibles aspiraciones silentes sin presentar tos ni quejas subjetivas de disfagia9,14 . No se ha observado relación entre el tiempo de evolución de la enfermedad y el grado de afectación de la seguridad y algunos participantes tenían alteraciones de la eficacia y seguridad en el primer a˜ no de diagnóstico de la EP. En la bibliografía recogida hay discrepancias y algunos autores afirman que muchos pacientes con EP, incluso en fases avanzadas, no refieren problemas graves para deglutir9 , frente a otros que los se˜ nalan en el 90% de los estadios avanzados8 . Una explicación a la disparidad de opiniones sería que el tratamiento farmacológico mejora los síntomas si la dosis y el medicamento son los adecuados, junto a la evolución propia de la EP con sus períodos «onoff»1,16,18 . Nosotros no hemos observado relación significativa entre los grados y estadios clínicos de la EP y el grado del TD, quizás debido a que la mayoría de los participantes se concentran en el grado moderado y en los estadios 2 y 3. Además, la modificación de las consistencias en los alimentos, los ejercicios y los cambios posturales durante la ingesta, que se sugieren en la actualidad a los pacientes con EP, mejoran los síntomas y condicionan una presentación irregular de la disfagia4 . Una posible limitación del estudio fue emplear el SDQ como «screening», ya que hasta ahora solo está validado en inglés. No obstante, al no haber una alternativa en
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Trastornos de la deglución en la enfermedad de Parkinson castellano se hizo una traducción literal. Las preguntas del test son claras, directas y no suponen situaciones confusas a nivel lingüístico, siendo completadas con explicaciones adicionales, casi nunca necesarias. La muestra final es similar a la presentada por Manor que dise˜ nó y validó el SDQ con 57 pacientes con edad media de 69 a˜ nos, estadio clínico (Hoehn y Yahr) de 2,6 ± 1,1 y evolución de la enfermedad de 6,7 ± 5,3 a˜ nos16 . Opinamos que el SDQ cumple el propósito de cribado para el que fue dise˜ nado y su traducción literal no produce sesgos de interpretación en los participantes. No obstante, es recomendable su validación al castellano. No consideramos ético realizar como «screening» a todos los pacientes con EP un MECV-V y una VED si no refieren en ese momento TD o complicaciones, más sabiendo que la situación puede cambiar. Esto nos llevaría a un número ilimitado de pruebas, que consumen un tiempo considerable al clínico y acarrean molestias a los pacientes. Por eso recalcamos la importancia de disponer y validar el SDQ en castellano como cribado previo al MECV-V y a la VED. El número de participantes en nuestro estudio es aún reducido y no son representativos de todo el colectivo con EP, aunque sí definen a los que acuden a un determinado centro. Sería de gran interés ampliar el estudio a otros centros de la comunidad para obtener una muestra amplia y representativa, con datos más fiables que puedan ser extrapolados a todos los pacientes. Estas pruebas podrían ser protocolizadas de forma rutinaria durante las visitas clínicas, para detectar posibles complicaciones, planificar medidas correctoras y mejorar la calidad de vida.
Conclusiones Los TD detectados por el SDQ afectan al 36,5% de los pacientes estudiados con EP. De los participantes seleccionados con el SDQ, el 94,7% presentaba alteraciones en la eficacia y seguridad en el MECV-V y/o la VED. Las alteraciones en la eficacia tienen un grado alto de afectación, siendo la deglución fraccionada (89,5%) y el trasporte de alimento plato-boca (78,9%) las más frecuentes. Las alteraciones en la seguridad son menos frecuentes (57,9%), con menor grado de afectación, siendo los restos faríngeos (52,7%) y las penetraciones laríngeas (31,6%) las más frecuentes. Las alteraciones en la seguridad se relacionan con el riesgo de neumonías por aspiración e infecciones respiratorias, mientras que las alteraciones en la eficacia lo hacen con el tiempo de duración de las comidas. Como reflexión final creemos que los profesionales que integran las Unidades de Disfagia deben ser competentes en el diagnóstico y tratamiento de los TD en la EP, además de participar en la formación del resto de personal que trata con estos pacientes. Habría que establecer un protocolo de actuación para identificar precozmente estos trastornos y así prevenir algunas de las complicaciones más graves como son la desnutrición y la neumonía por aspiración.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Anexo. Material adicional Se puede consultar material adicional a este artículo en su versión electrónica disponible en http://dx.doi.org/ 10.1016/j.otorri.2016.02.001.
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