Trastornos del metabolismo del potasio

ACTUALIZACIÓN

Trastornos del metabolismo del potasio F. Tornero Molinaa, G. de Arriba de la Fuenteb,c y R. de Gracia Núñeza Sección de Nefrología. Hospital del Sureste. Arganda del Rey. Madrid. España. b Sección de Nefrología. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara. España. cDepartamento de Medicina. Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares. Madrid.

PUNTOS CLAVE Concepto. El potasio (K) es el principal catión intracelular. Su concentración plasmática es fundamental en la regulación del potencial de la membrana celular. Por ello, está estrechamente regulada a través del movimiento transcelular de K y de la excreción renal (controlada por la aldosterona y el flujo tubular). Otro factor fundamental en la concentración de K es el equilibrio ácido-base.

a

Introducción El contenido corporal total de potasio (K) oscila entre 3.000 y 4.000 mEq (50-55 mEq/kg de peso). Es un ion de distribución primordialmente intracelular que se localiza en un 98% en el interior de la célula. Esto conlleva una disparidad en sus concentraciones, siendo de 140 mEq/l en el líquido intracelular y de 4-4,5 mEq/l en el líquido extracelular. La diferencia de concentraciones es mantenida por la acción de la bomba ATPasa Na-K de la membrana celular, que actúa extrayendo sodio (Na) e introduciendo K en la célula. Por otro lado, esta diferencia es el principal determinante del ­potencial de reposo de la membrana celular. Por esto, las alteraciones de la concentración plasmática de K van a traducirse en alteraciones de este potencial, afectando fundamentalmente a células musculares (incluidas cardiacas) y neurológicas.

Fisiología del potasio Las necesidades corporales de K oscilan entre 40-50 mEq al día. La incorporación del K al organismo viene dada por la cantidad y calidad de la dieta y, normalmente, varía de 50 a 150 mEq al día. El K ingerido es eliminado a través del riñón, las heces y el sudor, siendo el mecanismo más importante el renal (90% de la eliminación total), ya que las pérdidas fecales son sólo 10 mEq al día y el sudor contiene de 10-20 mEq/l1-3. La concentración plasmática de K se mantiene estable entre 3,5 y 5 mEq/l y su regulación depende del balance corporal de K, determinado fundamentalmente por la excreción renal del mismo y por el movimiento transcelular de K1,2.

Hipopotasemia (K < 3,5). Es una alteración generalmente debida al paso de potasio al interior celular (alcalosis o exceso de insulina) o pérdidas extrarrenales (diarrea, una de las causas más frecuentes) o renales (la utilización de diuréticos es la causa más frecuente). Su clínica es fundamentalmente muscular y cardiaca. El tratamiento es la reposición de K por vía oral o intravenosa en casos graves (con precaución por ser una terapia peligrosa). Hiperpotasemia (K > 5,5). Es una alteración electrolítica grave. Puede deberse a la salida de K del interior celular (acidosis o déficit de insulina) o a una disminución de la eliminación de K (insuficiencia renal o fármacos). Su clínica va a ser fundamentalmente por alteración de la conducción cardiaca y su tratamiento adecuado constituye en muchas ocasiones una urgencia vital.

Eliminación renal de potasio El riñón es el órgano encargado de eliminar la carga diaria de K. El 90% del K filtrado se reabsorbe por el túbulo proximal, modificándose la eliminación diaria en el túbulo distal y colector cortical por proceso de secreción activa. Las células principales del túbulo son las encargadas de reabsorber Na y agua de la luz tubular y secretar K. Este proceso se realiza en dos etapas (fig. 1)4. Primero se produce un paso de K desde el intersticio al interior de la célula por acción de la bomba ATP-asa Na-K que introduce K en la célula y elimina Na. Después se produce una difusión pasiva de K desde la célula principal, donde existe una elevada concentración de K originada por la acción previa de la ATP-asa Na-K, hacia la luz tubular. Esta difusión está favorecida por la elevada permeabilidad de la membrana luminal al K. Medicine. 2011;10(80):5419-28   5419

Enfermedades del sistema nefrourinario

GTTK = (Korina × Osmplasma) / (Kplasma × Osmorina) Líquido del intersticio renal

Células principales

Luz tubular

Na+ Na+

Su determinación es útil, especialmente en el diagnóstico diferencial de las hiperpotasemias. Valores inferiores a 7 sugieren hipoaldosteronismo.

Na+ ATP K+

K+

Movimiento transcelular de potasio K+

0 mV

-70 mV

-50 mV

Fig. 1. Secreción distal de potasio.

La eliminación renal de K puede variar entre 10 y 700 mEq/l día en función de las necesidades corporales y está regulada por varios mecanismos2: 1. Ingesta diaria de K. Probablemente mediado por un incremento en la secreción de aldosterona. 2. Aldosterona. Hormona suprarrenal cuya función primordial es regular la reabsorción de Na y la secreción de K actuando sobre las células principales del túbulo distal y colector cortical. Actúa sobre la ATP-asa Na-K del lado basolateral de la célula favoreciendo el paso de Na al intersticio y de K al interior de la célula. Esto modifica el gradiente celular, aumentando la entrada de Na desde la luz tubular y favoreciendo la salida de K a ésta. Además, la aldosterona tiene un efecto sobre la membrana luminal, incrementando su permeabilidad al K. Uno de los estímulos más importantes en la regulación de la secreción de aldosterona es la concentración plasmática de K. El aumento de los niveles séricos de K favorece su secreción y la disminución de estos reduce la producción de aldosterona5. 3. Aumento de la velocidad de flujo en el túbulo distal (por expansión de volumen, sobrecarga de Na o diuréticos), lo que disminuye la concentración luminal de K incrementando el gradiente para su difusión desde la célula principal4. 4. Aumento en la eliminación de aniones no reabsorbibles (sulfato, bicarbonato, fosfato): aumentan la electronegatividad de la luz favoreciendo el gradiente eléctrico para la secreción de K.

Gradiente transtubular de potasio El grado de actividad de la aldosterona, en un momento determinado, puede ser estimado por la concentración tubular de K. En la práctica clínica, esta medida puede ser extrapolada por el cálculo del gradiente transtubular de K (GTTK)6. Se realiza a partir de la concentración de K en sangre y orina y la osmolaridad de sangre y orina, a través de la fórmula: 5420   Medicine. 2011;10(80):5419-28

La regulación rápida de las variaciones en la concentración de K es debida a cambios en su distribución intra-extracelular. Ante un aumento de la concentración plasmática de K se produce un paso de K al espacio intracelular para mantener estable la concentración sérica de este ion. Este movimiento transcelular está regulado por varios mecanismos que favorecen la entrada o salida de K de la célula7. Insulina Aumenta la captación de K en el interior de la célula por activación de la ATP-asa Na-K. Estímulo adrenérgico El estímulo beta-adrenérgico introduce K en el interior celular por un mecanismo similar al de la insulina. Por el contrario, el estímulo alfa-adrenérgico provoca una salida de K al líquido extracelular por un mecanismo desconocido. Equilibrio ácido-base Sus alteraciones van a influir de forma muy significativa sobre la distribución del K corporal. En situación de acidosis, el exceso de hidrogeniones se compensa aumentando su entrada en la célula, intercambiándolo por cationes intracelulares, fundamentalmente K, conduciendo a la aparición de hiperpotasemia. En las situaciones de alcalosis la compensación es la contraria, con entrada de K en el interior celular y aparición de hipopotasemia. Esto se produce sobre todo en alteraciones de origen metabólico y es menos frecuente en trastornos respiratorios. Situaciones de hiperosmolaridad Inducen una salida de agua del espacio intracelular, arrastrando en esa salida al K y conduciendo a hiperpotasemia8. Aldosterona Aunque no está muy claro, podría inducir entrada de K en el líquido extracelular por un mecanismo desconocido.

Conclusión La concentración plasmática de K está estrechamente regulada en el organismo con el fin de mantener correctamente el potencial de membrana. Esta regulación se realiza por dos mecanismos: uno inmediato que afecta a la distribución del K entre los espacios intra y extracelular, y otro más lento pero más definitivo que es la modificación de la excreción renal de K.

Trastornos del metabolismo del potasio

Hipopotasemia

béticos con cetoacidosis o hiperglucemias intensas. También en pacientes no diabéticos cuando se estimula la secreción de insulina por sobrecarga de carbohidratos.

Concepto Se define como la presencia de una concentración plasmática de K inferior a 3,5 mEq/l. Se puede deber a una disminución del contenido corporal de K o a una redistribución del mismo con un aumento de su paso al espacio intracelular9.

Etiología y fisiopatología En función del mecanismo que las origina, la etiología de las hipopotasemias se puede dividir en (tabla 1)10: Falta de aporte Es raro que el déficit en la ingesta de K sea la causa de hipopotasemia, ya que la excreción renal de K puede disminuir hasta 10 mEq al día. Sin embargo, esta capacidad de retención de K es limitada y lenta a la hora de actuar. Por ello, pueden existir situaciones de hipopotasemia por disminución de la ingesta. Suele verse en dietas muy ricas en hidratos de carbono y pobres en proteínas, asociadas al consumo de alcohol. También es frecuente la hipopotasemia en la anorexia nerviosa, donde existe un déficit de ingesta, agravado por la alcalosis metabólica postemética. Otra causa excepcional es la geofagia, en la cual se produce un déficit de absorción de K. Redistribución intracelular Son hipopotasemias sin depleción de K. Alcalosis metabólica. Ocasiona una salida de hidrogeniones desde el interior de la célula para compensarla. Esta se acompaña de una entrada de K para mantener la electroneutralidad, disminuyendo el K sérico. Excesos de insulina. Se incrementa la actividad de la ATP-asa Na-K, aumentando el paso de K al interior celular. Es muy frecuente tras la administración de insulina en pacientes dia-

Estímulo beta-adrenérgico. Incrementa la actividad de la ATP-asa Na-K. Aparece en situaciones de aumento en la liberación de catecolaminas (infarto de miocardio, delirium tremens, etc.) o tras la administración de fármacos beta-adrenérgicos (tratamiento de crisis asmáticas, etc.). Situaciones anabólicas. Aquellas situaciones en las que se produce un rápido crecimiento celular pueden ocasionar hipopotasemia por incorporación de K a las células: tratamiento de la anemia perniciosa con vitamina B12, neutropenias intensas tratadas con factores estimulantes de colonias, tras transfusiones con hematíes lavados descongelados, leucemia mieloide aguda, etc. Parálisis periódica hipopotasémica. Es un raro trastorno neuromuscular caracterizado por la aparición de episodios recurrentes de parálisis flácida asociada a hipopotasemia que puede llegar a ser severa (1-2 mEq/l). Es más frecuente en los varones y suele ser hereditaria, con carácter autosómico dominante, aunque también se ha descrito asociada a cuadros de hipertiroidismo. Los ataques pueden ser desencadenados por estrés, ejercicio intenso o ingesta elevada de carbohidratos o administración de glucosa intravenosa, insulina u hormona adrenocorticotropa (ACTH). Su patogenia es debida a una alteración de los canales iónicos musculares y se han descrito diversas mutaciones en los canales del calcio (Ca) y Na11,12. El ataque suele durar 6-24 horas, aunque se han descrito duraciones de días. Se diferencia de otras parálisis hipopotasémicas en que, en los periodos entre los ataques, el K sérico es normal. Puede ser prevenida con suplementos de K, acetazolamida o diuréticos ahorradores de K. Durante el ataque agudo, la administración oral de 60-120 mEq de cloruro potásico suele ser suficiente para controlar el cuadro13. Hipotermia. No está muy clara la causa, aunque podría deberse a un estímulo beta-adrenérgico.

TABLA 1

Etiología de la hipopotasemia Disminución de la ingesta

Redistribución

Aumento de pérdidas Extrarrenales

Renales

Inanición

Alcalosis

Digestivas: diarrea

Aumento del flujo distal

Anorexia nerviosa

Exceso de insulina

Cutáneas

  Diuréticos

Geofagia

Estímulo betaadrenérgico

  Diuresis osmótica

Antagonistas alfaadrenérgicos

 Nefropatías pierde sal, nefropatías tubulointersticiales, síndrome de Bartter, síndrome de Gitelman, etc.

Situaciones anabólicas Hipotermia Parálisis periódica hipopotasémica Sales de bario

  Hipomagnesemia Aumento de la secreción de potasio  Exceso de mineralocorticoides Aporte distal de aniones no reabsorbibles: vómitos, acidosis tubular, cetoacidosis diabética Otras causas: síndrome de Liddle, cisplatino

Otras. La ingesta de sales solubles de bario (generalmente como contaminación de las comidas) puede ocasionar un cuadro grave de hipopotasemia por bloqueo de los canales que permiten la salida de K del interior celular, con una clínica similar a la parálisis periódica hipopotasémica. Esto no aparece con el sulfato de bario usado como contraste radiológico, ya que no se absorbe desde el tubo digestivo. Otras sustancias que pueden ocasionar hipopotasemia por paso de K al interior celular son cloroquina, risperidona y quetiapina. Medicine. 2011;10(80):5419-28   5421

Enfermedades del sistema nefrourinario

Aumento de las pérdidas de potasio La pérdida excesiva de K puede producirse por varias vías: Extrarrenales. Casi todas ellas se asocian a una contracción de volumen y, por lo tanto, a una elevación de la aldosterona, lo que incrementa la hipopotasemia. Digestivas. Aunque la excreción de K por las heces es mínima, las secreciones del tramo digestivo inferior pueden llegar a tener hasta 90 mEq/l. Por ello, las diarreas de múltiples etiologías pueden ocasionar hipopotasemia. Es especialmente marcado en el adenoma velloso de colon, síndrome de Zollinger-Ellison, síndrome de Verner-Morrison (cólera pancreático), tumores productores de péptido vasoactivo intestinal, by-pass yeyuno-ileal, abuso de laxantes, ureterosigmoidostomía, etc. Cutáneas. En situaciones de sudoración excesiva o de grandes quemaduras. Renales. Las pérdidas renales en exceso se deben a dos causas fundamentalmente: Aumento del flujo distal. Puede deberse a: 1. Diuréticos. Es la causa más frecuente de hipopotasemia. Pueden ocasionarla todos los diuréticos que actúan proximalmente al lugar de secreción de K en el túbulo (diuréticos osmóticos como urea o manitol, acetazolamida, diuréticos de asa y tiacidas) por aumento del flujo distal. La depleción de volumen asociada conduce a un hiperaldosteronismo que favorece la hipopotasemia. 2. Hipomagnesemia. Se asocia frecuentemente a la hipopotasemia y puede ser debida a la misma causa (diuréticos, diarrea, etc.). Además, de forma directa y por mecanismo desconocido, la hipomagnesemia produce hipopotasemia, y hasta que la alteración del magnesio no es corregida, es muy difícil corregir la hipopotasemia14. 3. Nefropatías con pérdida de sal15. Aquellas enfermedades renales que se asocian a disminución en la reabsorción de Na conllevan un aumento del aporte distal y el desarrollo de hipopotasemia. Este mecanismo se puede observar en varias situaciones como el síndrome de Bartter, el síndrome de Gitelman, enfermedades tubulointersticiales, hipercalcemia, daño tubular por lisocimas en leucemia, etc. 4. Aumento en la secreción de K. Se pueden dividir en: a) Con exceso de mineralocorticoides: hiperaldosteronismo primario (adenoma, hiperplasia o carcinoma -raro- suprarrenal) cursan con renina baja; hiperaldosteronismo secundario, aparece en hipertensión (HTA) maligna, HTA vasculorrenal, hipovolemia (suele ser rara la hipopotasemia porque disminuye el flujo tubular) y tumores secretores de renina, cursan con renina elevada; síndrome de Cushing, especialmente en casos de síndrome paraneoplásico con producción ectópica de ACTH y, por último, exceso aparente de mineralocorticoides (carbenoxolona, regaliz -ácido glicirricínico-, fluoroprednisolona de pomadas e inhaladores nasales. b) Aporte distal de aniones no reabsorbibles: aumento en la luz tubular de aniones no reabsorbibles como bicarbonato (vómitos o acidosis tubular proximal), acidosis tubular distal, betahidro5422   Medicine. 2011;10(80):5419-28

xibutirato (cetoacidosis diabética), hipurato (intoxicación por tolueno). c) Otras causas: síndrome de Liddle, intoxicación por teofilina, aminoglucósidos, cisplatino, anfotericina B, etc.

Manifestaciones clínicas Dependen de la magnitud y rapidez de la hipopotasemia. Son raras con K por encima de 3 mEq/l. Se deben al efecto sobre el músculo tanto esquelético como liso, riñón y corazón16: Músculo esquelético Con K por debajo de 2,5 mEq/l aparece debilidad, aunque su aparición puede estar modificada por los niveles de Ca, pH y rapidez de instauración. Se inicia por los músculos de los miembros inferiores, posteriormente se extiende a los del tronco, luego a los miembros superiores y, ocasionalmente, a los músculos respiratorios. Rara vez afecta a pares craneales. En otras ocasiones aparecen calambres, parestesias, tetania o dolor muscular. Músculo liso Característico a nivel digestivo: íleo paralítico, distensión abdominal, estreñimiento y vómitos. Rabdomiolisis y mioglobinuria por isquemia muscular Riñón Alteración en la capacidad de concentración de orina por respuesta disminuida a la hormona antidiurética (ADH) (poliuria, nicturia, polidipsia), aumento en la producción de amonio (vigilar en pacientes hepatópatas), aumento de la reabsorción urinaria de bicarbonato, dificultad de acidificación urinaria. En hipocaliemias crónicas se ha descrito un cuadro característico conocido como nefropatía hipocaliémica. Corazón Las alteraciones electrocardiográficas son el resultado del enlentecimiento de la repolarización ventricular y aparecen con cifras de K inferiores a 3 mEq/l. Aparece un descenso del segmento ST, aplanamiento o inversión de onda T y aparición de onda U. Si se agrava se observa un aumento de amplitud de la onda P y ensanchamiento de PR y QRS. Además, pueden verse arritmias como extrasistolias, bradicardia, taquicardia auricular paroxística, bloqueo auriculoventricular, taquicardia nodal y fibrilación ventricular. Los pacientes en tratamiento digitálico son más sensibles a estos trastornos17.

Diagnóstico En muchos casos una correcta historia clínica es suficiente para conocer la etiología de la hipopotasemia. Sin embargo, situaciones como la ingesta de diuréticos, laxantes o vómitos provocados pueden ser ocultados por los pacientes, por lo cual hay que recurrir a otras exploraciones. La reabsorción renal de K se mantiene normal en situaciones de hipopotasemia, por lo que la excreción urinaria de K es un dato útil

Trastornos del metabolismo del potasio

Hipopotasemia

Causas evidentes

Historia clínica

TA

> 25 mEq/l

Normal

HTA

K en orina

Hiperaldosteronismo Exceso de glucocorticoides

< 25 mEq/l

Acidosis

Alcalosis

Acidosis

Alcalosis

Aporte Diarreas

Diuréticos (uso previo)

Acidosis tubular distal Cetoacidosis diabética

Vómitos Diuréticos Síndrome de Bartter

función de ello, la velocidad y la vía de corrección serán distintas. El objetivo inicial debe ser poner al paciente fuera de peligro y, posteriormente y de forma mucho más cuidadosa, normalizar las cifras de K sérico, ya que la sobrecorrección puede llevar al paciente a una situación de riesgo vital18. En la práctica clínica es imposible calcular el déficit de K, por lo cual, la cantidad administrada variará en función de la determinación seriada de las cifras de K sérico. El pH del paciente es importante a la hora de valorar la cantidad de K necesaria, ya que la normalización simultánea del equilibrio ácido-base modificará las concentraciones plasmáticas de K. Si existe hipomagnesemia es importante corregirla de forma paralela, ya que si no es difícil corregir la hipopotasemia. Es fundamental tratar la causa del déficit de K19. La reposición de K se puede realizar por vía oral o por vía intravenosa:

Vía intravenosa Está indicada cuando existen alteraciones cardiacas o neuromusculares, no se tolera la vía oral o en hipocaliemias graves. El fármaco Fig. 2. Diagnóstico diferencial de la hipopotasemia. HTA: hipertensión arterial; K: potasio; TA: tensión arterial. de elección es el cloruro potásico. La administración intravenosa debe realizarse de forma cuidadosa, ya para evaluar a los pacientes con hipocaliemia. En aquellos paque puede entrañar riesgo vital. Se cientes con pérdidas extrarrenales, el K urinario debe ser inferior a deben tener en cuenta las siguientes precauciones: 25 mEq al día. Valores superiores sugieren una pérdida renal de K. 1. Debe administrarse con solución salina. Evitar la adSin embargo, algunas situaciones pueden confundir. Así, en ministración de glucosa, ya que el estímulo insulínico puede hipocaliemias secundarias a diuréticos, los niveles urinarios agravar la hipopotasemia. de K pueden estar disminuidos si la determinación se realiza 2. La velocidad de infusión no debe superar los 20 mEq/ fuera del periodo de acción de estos fármacos. También, en hora. pacientes con depleción de volumen por vómitos o diarrea, 3. La concentración no debe superar los 50 mEq/l. En se produce un aumento de la aldosterona y un incremento en caso de precisar concentraciones superiores deberán admila eliminación de K. En este último caso, la repleción de vonistrase por vía central, ya que pueden ocasionar flebitis. Delumen disminuye la aldosterona y, paralelamente, la eliminaben prepararse en 100 ml para evitar administraciones accición de K. dentales de cantidades elevadas de K. Otro factor fundamental es la situación del equilibrio 4. Monitorización frecuente de las cifras de K sérico. ácido-base. Puede cursar, según la causa desencadenante, con 5. Monitorización electrocardiográfica en casos de hipoacidosis o alcalosis. Junto con las cifras de excreción urinaria potasemia grave. y las cifras de presión arterial son los tres datos básicos para 6. En la cetoacidosis diabética, en la que existe déficit de un diagnóstico etiológico de las hipopotasemias (fig. 2). fósforo, se puede añadir fosfato dipotásico.

Tratamiento El primer paso debe valorar correctamente las consecuencias funcionales que el déficit de K está produciendo, ya que en

Vía oral Como primer paso se debe recomendar un aumento en la ingesta de alimentos ricos en K. Existen varios preparados de K que se pueden administrar por vía oral (tabla 2). Aunque es más efectiva la administración oral de cloruro de potasio Medicine. 2011;10(80):5419-28   5423

Enfermedades del sistema nefrourinario TABLA 2

Preparados de potasio Composición (potasio) Orales

Ascorbato potásico 1 comprimido 10 mEq Ascorbato y aspartato potásico 1 comprimido 25 mEq CIK grageas 0,25 g ClK comprimidos 1 g Glucoheptonato de K jarabe 1 mEq/ml

Intravenosos

Cloruro potásico, ampollas 1 M: 1 mEq/ml; 2 mEq/ml

la o en la excreción renal. Así, en individuos sanos, la transfusión de sangre solo da lugar a mínimas modificaciones en el K sérico, pero si se asocia a una alteración renal por depleción de volumen, pueden producirse hiperpotasemias graves. Vías de aporte de K distintas a la oral pueden conducir a hiperpotasemia. La infusión intravenosa rápida de sales de K puede conducir a hiperpotasemia. En niños, quienes requieren una menor cantidad de K, se han descrito hiperpotasemias graves tras la administración intravenosa de penicilina potásica.

Fosfato dipotásico 1 M: 2 mEq/ml

Por redistribución extracelular

ClK: cloruro de potasio; K: potasio.

(ClK), las sales orgánicas de K (aspartato, ascorbato, citrato) son preferidas por su mejor tolerancia.

Hiperpotasemia Concepto Se define como la presencia de una concentración sérica de K superior a 5,5 mEq/l y es la más grave de las alteraciones hidroelectrolíticas, ya que puede ocasionar en minutos arritmias ventriculares fatales20.

Etiología y fisiopatología En función del trastorno fisiopatológico subyacente se pueden dividir en (tabla 3)21:

Acidosis. En general, por cada reducción de 0,1 unidades de pH, se produce una elevación de 0,6 mEq/l de K. Así, la acidosis grave puede producir hiperpotasemia incluso en situaciones de depleción de K. La hiperpotasemia es mayor en la acidosis metabólica que en la respiratoria y parece ocurrir solo en las acidosis hiperclorémicas y no en la inducida por ácidos orgánicos, probablemente por el estímulo que estos producen sobre la liberación de insulina y porque se difunden más fácilmente al interior celular. Déficit de insulina. Su déficit disminuye la entrada de K en la célula y produce hiperpotasemia. Si se asocia hiperglucemia con el déficit de insulina, la hiperpotasemia es mayor por el efecto de la hiperosmolaridad. Hiperosmolaridad. Se ha descrito incluso en situaciones de hiperosmolaridad distintas a la hiperglucemia diabética (infusión de manitol, hipernatremia) por paso de agua al espacio extracelular con paso simultáneo de K.

Pseudohiperpotasemia Postparatiroidectomía. Se produce una hiperpotasemia que Se produce una elevación de las cifras de K durante la extracparece deberse a la redistribución de K, aunque no está clara ción o procesamiento de la muestra de sangre. Así, la exsu causa. tracción con torniquete muy apretado o prolongado puede elevar 1-2 mEq/l las cifras de K por hemoconcentración, aciFármacos. Bloqueadores beta. Incrementan ligeramente el K al inhibir la recaptación celular de K, más que por efecto dosis y paso de K desde el músculo. Además, el K de los sobre la secreción de renina y aldosterona. Cuando el resto elementos celulares de la sangre puede pasar al suero y elevar de los mecanismos homeostáticos están alterados, pueden los niveles de K. El caso más típico es la hemolisis, en la cual incrementar de forma importante los niveles de K. aparece un aspecto rojo característico del suero. También, en casos de leucocitosis o trombocitosis intensas, pueden producirse falTABLA 3 sas hiperpotasemias. Su diagnóstico Causas de hiperpotasemia se debe sospechar ante la ausencia de causas de hiperpotasemia y auPseudohiperpotasemia Aumento del aporte Redistribución Defecto de eliminación sencia de alteraciones en el electroInsuficiencia renal Hemolisis Transfusión Acidosis cardiograma (ECG), y confirmarse Hipoaldosteronismo: primario Leucocitosis y trombocitosis Penicilina potásica Déficit de insulina o adquirido por la determinación del K plasmáHiperosmolaridad Hipoaldosteronismo tico en una nueva muestra de sanPostparatiroidectomía hiporreninémico gre cuidadosamente extraída. Fármacos: bloqueadores Fármacos: IECA, AINE, Aumento de aporte de potasio El organismo puede tolerar una ingesta de K continuada de 5 a 10 veces lo normal. Por ello, el aumento de la ingesta solo produce hiperpotasemia cuando se asocia a un trastorno en la entrada de K en la célu5424   Medicine. 2011;10(80):5419-28

beta, arginina, succinilcolina, digital, flúor, etc. Ejercicio intenso Parálisis periódica hiperpotasémica Hipertermia maligna Lisis celular

heparina, inmunosupresores Disfunción tubular   Adquirida

  Pseudohipoaldosteronismo  Fármacos: espironolactona, amiloride, triamterene, trimetoprim   Ureteroyeyunostomía

AINE: antiinflamatorios no esteroideos; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina.

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Arginina. Los aminoácidos catiónicos, como arginina o lisina, presentes en nutriciones parenterales, elevan el K por desplazamiento de las reservas intracelulares de K.

tes de la IRA, sobre todo oligúrica, aunque puede aparecer también en la IRA no oligúrica. El riesgo es mayor si se asocia a estados hipercatabólicos o de destrucción tisular.

Succinilcolina. Al igual que otros relajantes musculares despolarizantes incrementan el K sérico, al despolarizar la membrana y favorecer la salida de K. Se deben evitar sobre todo en pacientes con grandes quemaduras, traumas extensos, tétanos o enfermedades neuromusculares, en los que existe una tendencia a la hiperpotasemia.

Insuficiencia renal crónica (IRC). En la IRC, si la ingesta de K es normal, generalmente no se observa hiperpotasemia hasta filtrados glomerulares inferiores a 5 ml/minuto. El balance de K se mantiene a expensas de un aumento adaptativo en la capacidad de excretar K de las nefronas funcionantes. Asimismo, se produce un aumento de la excreción de K por el colon, que es detectable cuando el filtrado glomerular se reduce a una tercera parte del valor normal y máximo entre 10-20 ml/minuto, llegando a alcanzar una excreción de 20 mEq al día. Estos procesos adaptativos previenen la hiperpotasemia con ingestas de K normales, pero en la IRC existe una incapacidad para tolerar las sobrecargas de K23.

Intoxicación digitálica. Inhibe la bomba Na-K-ATP asa. En dosis terapéuticas no produce hiperpotasemia, pero puede alterar la capacidad de manejar sobrecargas de K. En dosis masivas (intentos de suicidio) se han visto hiperpotasemias graves. Intoxicación aguda por flúor. Aumenta la salida de K de la célula y produce hiperpotasemia, empeorada por la hipocalcemia acompañante. Somatostatina. Puede elevar ligeramente la concentración de K, aunque se han descrito hiperpotasemias graves en pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC). Parálisis periódica hiperpotasémica. Enfermedad rara autosómica dominante que cursa con episodios intermitentes de parálisis e hiperpotasemia. Los ataques duran de minutos a horas y suelen respetar los músculos respiratorios. Pueden ser inducidos por el reposo tras el ejercicio, ingesta excesiva de K, frío o niveles elevados de cortisol. Se asocian a niveles de K entre 6-8 mEq/l, aunque pueden aparecer con niveles normales de K. La alteración parece deberse a una mutación en los canales de Na del músculo esquelético que originaría una despolarización sostenida de la membrana. El tratamiento con salbutamol previene y aborta los ataques. También es útil el uso de acetazolamida22. Ejercicio intenso. Se ha descrito hiperpotasemia de hasta 10 mEq/l de K en ejercicio intenso y prolongado (maratón). Hipertermia maligna. Síndrome originado por anestésicos inhalados en pacientes con alteraciones del metabolismo muscular. Produce un aumento de la concentración intracelular de Ca y una salida de K. Lisis celular. Situaciones como traumatismos extensos, lisis tumoral, hemolisis, quemaduras o rabdomiolisis, en donde se produce destrucción tisular intensa y liberación de K al espacio extracelular. Disminución de la eliminación renal La retención de K se produce por tres mecanismos fundamentales: insuficiencia renal, efecto aldosterónico disminuido o alteración en el mecanismo de secreción tubular de K. Insuficiencia renal. Insuficiencia renal aguda (IRA). La hiperpotasemia es una de las complicaciones más importan-

Efecto aldosterónico disminuido. El hipoaldosteronismo, sobre todo si se asocia a disminución del filtrado glomerular o disminución del aporte de Na y fluido a la nefrona distal, afecta de forma importante a la excreción de K. Insuficiencia suprarrenal primaria adquirida o enfermedad de Addison. Defecto en la síntesis de glucocorticoides y mineralocorticoides, apareciendo hiperpotasemia en la mitad de los pacientes, acentuándose por la restricción de Na y siendo una complicación crítica de la crisis suprarrenal aguda, agravada por la hipotensión. Déficits enzimáticos. Síndrome adrenogenital (por déficit de C-21 hidroxilasa o de 3-β-OH-deshidrogenasa), déficit selectivo de aldosterona (déficit de corticosterona-metiloxidasa I o II). Déficit selectivo de aldosterona adquirido. Se ha descrito en algunos pacientes tanto con función renal normal como con IRC. Extirpación de adenoma suprarrenal. El tejido normal de la zona granulosa está suprimido por la superproducción de aldosterona. Tras la extirpación de este, puede existir un período transitorio de hipoaldosteronismo. Hipoaldosteronismo hiporreninémico. Se ha descrito en aproximadamente dos tercios de los pacientes con hiperpotasemia e IRC y filtrado glomerular suficiente para mantener el balance de K, sobre todo en las nefropatías intersticiales y la diabetes mellitus. La disminución en la síntesis de renina puede deberse a una lesión del aparato yuxtaglomerular, alteración en la síntesis de prostaciclina o defecto en la activación de la renina. Fármacos. Producen hipoaldosteronismo por interferir con el eje renina-angiotensina-aldosterona o por efecto directo sobre la glándula suprarrenal: 1. Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA). Disminuyen la secreción de aldosterona mediada por angiotensina II al inhibir la conversión de angiotensina-I a angiotensina-II. Medicine. 2011;10(80):5419-28   5425

Enfermedades del sistema nefrourinario

2. Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas (antiinflamatorios no esteroideos [AINE]). Fundamentalmente descrito con indometacina, producen hipoaldosteronismo hiporreninémico al disminuir la síntesis de renina mediada por prostaciclina. 3. Heparina. Inhibe la síntesis de aldosterona al inhibir la 18-hidroxilasa. No suele producir hiperpotasemia, salvo que exista un alteración subyacente de los mecanismos reguladores del K. 4. Inmunosupresores. Ciclosporina y tacrolimus (FK506) originan un hipoaldosteronismo hiporreninémico. También disminuyen la secreción de K en el túbulo colector distal por inhibición de la bomba Na-K. Disfunción tubular distal. Adquirida. Se ha descrito en la uropatía obstructiva, trasplante renal, anemia de células falciformes, lupus eritematoso sistémico, amiloidosis y riñón en esponja. En todas ellas puede existir además hipoaldosteronismo hiporreninémico. Pseudohipoaldosteronismos. Son enfermedades congénitas que presentan hiperpotasemia por defecto en la secreción tubular de K. Existen dos formas: tipo I o clásico y tipo II o síndrome de Gordon o síndrome del shunt de cloro. Fármacos. Diuréticos ahorradores de K (espironolactona, amiloride y triamterene), trimetroprim y pentamidina. Ureteroyeyunostomía. Probablemente por absorción del K eliminado por la orina por el yeyuno.

Clínica Se manifiesta por alteraciones de la conducción cardiaca y de la función neuromuscular. Las manifestaciones clínicas van a depender de los niveles de K y de la velocidad de instauración de la hiperpotasemia. Así, hiperpotasemias crónicas son toleradas mucho mejor y presentan muchas menos alteraciones electrocardiográficas que las agudas, para niveles similares de K sérico, y precisan menor urgencia en el tratamiento24. La clínica se caracteriza por manifestaciones a nivel: Cardíaco El aumento progresivo del K plasmático produce una secuencia característica de alteraciones en el ECG que representa sus efectos sobre la despolarización y repolarización. El cambio más precoz es la aparición de una onda T picuda y un acortamiento del Q-T por repolarización más rápida y suelen aparecer cuando el K supera los 6 mEq/l. Cuando el K se encuentra entre 7-8 mEq/l se observan cambios por despolarización retardada con ensanchamiento del QRS sin cambios en su morfología y disminución de la amplitud, ensanchamiento e incluso desaparición de la onda P y alargamiento del P-R. Elevaciones mayores del K producen una onda sinusal, cuando el QRS se une con la onda T, fibrilación ventricular y paro cardiaco. Las alteraciones cardiacas son de conducción, sin afectar a la capacidad contráctil. La toxicidad de la hiperpotasemia se ve agravada por su agudeza, la hipocalcemia, hiponatremia y acidosis24. 5426   Medicine. 2011;10(80):5419-28

Neuromuscular Produce debilidad muscular y parálisis flácida que recuerda al síndrome de Guillain-Barré. Se inicia en los miembros inferiores y asciende al tronco y a los miembros superiores, sin afectar a los músculos respiratorios. Suelen aparecer con cifras de K superiores a 8 mEq/l, por lo cual la toxicidad cardiaca es más precoz. Sin embargo, pacientes con parálisis periódica hiperpotasémica pueden presentar esta sintomatolgía con cifras de K de 5,5 mEq/l. Endocrinológico Estimula directamente la secreción de aldosterona y disminuye la secreción de renina, aunque a veces su efecto natriurético puede elevar la renina. Estimula la producción de insulina y glucagón. Aumenta la excreción urinaria de prostaglandina F2α y calicreína. Asimismo, niveles elevados de K podrían aumentar los niveles de catecolaminas.

Diagnóstico La evaluación inicial del paciente con hipercaliemia debe incluir historia clínica (valorando la ingesta masiva o la administración intravenosa de K o sangre, enfermedades previas, uso de diuréticos, episodios recurrentes de parálisis muscular), examen físico (valorar la debilidad muscular y signos de depleción de volumen), electrocardiograma, hemograma y medidas de la concentración de urea, creatinina, Na, Ca, pH y bicarbonato. También es importante valorar la excreción urinaria de K. Con ello, en general se puede aproximar el diagnóstico del mecanismo causante de la hiperpotasemia. Se debe sospechar pseudohiperpotasemia si no existe una causa aparente para la hiperpotasemia y no existen alteraciones electrocardiográficas en presencia de niveles séricos de K superiores a 6,5-7 mEq/l. Excluida la hemolisis por el aspecto del suero, se debe confirmar la pseudohiperpotasemia por la determinación del K plasmático en una muestra correctamente extraída y descartar una elevación extrema de las células sanguíneas. Si la causa es una excreción disminuida de K (confirmado en el paciente no anúrico por la eliminación urinaria de K), lo primero que se debe valorar es la existencia de insuficiencia renal por los niveles de creatinina sérica. Si la función renal es normal, debe sospecharse una disminución del efecto de la aldosterona. Se debe determinar una actividad de renina plasmática, aldosterona y cortisol. Es útil la determinación del gradiente transtubular de K. Valores inferiores a 7 sugieren hipoaldosteronismo. La edad es un dato importante, ya que los déficits enzimáticos y la resistencia a la aldosterona aparecen en edades pediátricas, mientras que el hiporreninismo, el uso de diuréticos ahorradores de K y la insuficiencia suprarrenal primaria suele aparecer en adultos.

Tratamiento La hiperpotasemia, por su toxicidad cardíaca, representa una emergencia vital. La intensidad y velocidad del tratamiento depende de la agudeza de la hiperpotasemia, los niveles de K,

Trastornos del metabolismo del potasio

los hallazgos clínicos y la reversibilidad o previsible progresión de la causa desencadenante de la hiperpotasemia. Si el ECG muestra cambios atribuibles a la hiperpotasemia además de ondas T picudas, los niveles de K exceden los 6,5 mEq/l o, en ausencia de ellos, la situación clínica hace esperar un aumento progresivo y rápido de los niveles de K, debe iniciarse un tratamiento urgente y enérgico25,26. Tratamiento de la hiperpotasemia aguda o grave Las medidas terapéuticas van encaminadas a disminuir la toxicidad cardiaca, aumentar la entrada de K en la célula y eliminar el exceso de K del organismo. Deben ser simultáneas si existen anormalidades electrocardiográficas, mientras que si lo que se pretende es prevenir la elevación progresiva de K, solo estarían indicadas la última o las dos últimas26,27. Calcio. Antagoniza los efectos de la hiperpotasemia sobre la conducción cardiaca. La forma de administración preferida es el gluconato cálcico en dosis de 10-30 ml de solución al 10% por vía intravenosa en 1-5 minutos y su efecto es inmediato pero pasajero (30-60 minutos). También puede administrarse cloruro cálcico (5-10 ml de solución al 10%). El Ca puede agregarse a la solución de glucosa e insulina, pero no a la de bicarbonato, ya que precipita. Bicarbonato sódico. Introduce K en el interior de la célula a través del incremento del pH y por efecto directo del H+. Se debe administrar entre 40-130 mEq de solución 1 M de bicarbonato sódico. Su acción empieza a manifestarse a los 15-30 minutos. Insulina. Provoca la entrada de K en el interior de la célula. Algunos autores proponen la administración única de glucosa, ya que suponen que el incremento de insulina endógena originado por esta sería suficiente para promover la entrada de K en la célula. Sin embargo, estudios recientes demuestran que esto no es suficiente para lograr niveles de insulina que maximicen la captación celular de K. Así, se debe usar la perfusión continua de glucosa e insulina (solución de glucosa al 10% más 10 unidades de insulina) o la administración intermitente cada 15 minutos de 5 unidades de insulina intravenosa acompañada de una perfusión continua de glucosa suficiente para evitar la hipoglucemia 25-50 g/hora). Salbutamol. Introduce K en la célula. Puede usarse también en el tratamiento de la hiperpotasemia (0,5 mg en 100 cc de suero glucosado al 5% a pasar en 15 minutos). Debe evitarse en pacientes con cardiopatía isquémica. Medidas para eliminar potasio. Todas las medidas anteriores no eliminan K del organismo, y solo corrigen temporalmente el problema si existen reservas de K excesivas. Las medidas para eliminar K son las resinas de intercambio catiónico o la diálisis. En algunos casos en que la función renal es suficiente, esta puede servir de vía de eliminación con diuréticos no ahorradores de K (si no existe depleción de volumen), pero en general los casos de hiperpotasemia grave se producen en pacientes con alteración prolongada de la capacidad renal para eliminar K.

Resinas de intercambio catiónico. Se pueden administrar por vía oral o en enema. Por vía oral se administran 40 gramos disueltos en agua o sorbitol para promover el tránsito intestinal. Cada gramo de resinas por vía oral elimina aproximadamente 1 mEq de K. En forma de enemas se administran 50-100 gramos disueltos en 200 ml de agua o sorbitol, aunque se han descrito necrosis de colon en pacientes urémicos en período postoperatorio atribuidos al sorbitol. Cada gramo de resinas en forma de enema elimina 0,5 mEq de K. Se puede repetir la administración oral o en enemas cada 4-6 horas. Su efecto es lento, tardando entre 1-2 horas en comenzar a eliminar K. Diálisis. Cuando el tratamiento con resinas no es suficiente o no es posible, se debe recurrir a la diálisis. La hemodiálisis es más efectiva y rápida en extraer K que la diálisis peritoneal. Tratamiento de la hiperpotasemia crónica En situaciones que predispongan a la hiperpotasemia se debe intentar tratar de forma específica la enfermedad de base. Otras medidas útiles son la reducción de la ingesta de K en la dieta, la administración de resinas por vía oral asociadas a un laxante por su efecto astringente, el uso de diuréticos perdedores de K como furosemida o tiacidas y la administración de mineralocorticoides.

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