Trastornos esfinterianos del tracto urinario

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TRASTORNOS ESFINTERIANOS DEL TR ACTO URINARIO T

LEBRET,

JM

HERVÉ

Los trastornos esfinterianos del tracto urinario,

tanto en la mujer como en el hombre, presentan una serie alteraciones de la continencia o del vaciado vesical. A partir de la décasíntomas que se manifiestan por da de los ochenta, el estudio de la fisiología y de la fisiopatología de las vías excretoras inferiores ha permitido el logro de importantes avances terapéuticos. Se han perfeccionado determinados exámenes poco invasivos (flujometría, cistomanometría, etc.) capaces de analizar con precisión el funcionamiento vesicoesfinteriano, y que el médico puede utilizar como complemento del examen clínico para orientar el diagnóstico antes de la consulta

de con

el especialista.

© 2003, Editions Menique et Médicales Elsevier SAS, Paris. Todos los derechos reservados.

La vejiga puede considerarse como un reservorio de baja presión, que presenta en su parte inferior un esfínter liso (el cuello de la vejiga) y un esfínter estriado alrededor de la uretra. Estos distintos órganos poseen una doble inervación nerviosa, simpática y parasimpática. Los receptores ubicados en la cúpula vesical son principalmente de tipo muscarínico y en menor medida, de tipo adrenérgico 13. Los receptores existentes en el cuello y la uretra son muscarínicos, con predominancia de receptores adrenérgicos de tipo a fin. 1).

Los mecanismos de la continencia y de la micción son el resultado del equilibrio existente entre las presiones endovesicales y la presión esfinteriana. El llenado de la vejiga se realiza bajo control simpático. La continencia se logra gracias a la estimulación adrenérgica a en los receptores del cuello y de la uretra y a la relajación de los receptores f3 de la cúpula vesical. En este caso, la presión vesical es menor que la presión esfinteriana y el llenado de la vejiga se produce a baja presión. El sistema simpático asegura la sinergia vesicoesfinteriana que permite inhibir la contracción vesical y contraer los músculos lisos y estriados del cuello y de la uretra (fin. 2).

Durante la micción las presiones se invierten. La presión vesical aumenta por efecto de la contracción del detrusor y el cuello y la uretra se relajan, produciéndose la micción. En realidad, el estímulo parasimpático permite la contracción de la vejiga y la relajación de los esfínteres. De este modo, la función de la vejiga es servir de reservorio pasivo que se distiende a baja presión permitiendo su llenado, o por el contrario, actuar como un músculo activo que expulsa la orina fuera del reservorio. Los mecanismos de micción y continencia ~g. 3) son el resultado de una sinergia perfecta entre la vejiga y la uretra. Esta sinergia vesicoesfinteriana se adquiere durante la infancia. A partir de la vejiga fetal, que se contrae regularmente para expulsar la orina sin ningún control superior (vejiga autónoma) se origina la vejiga del recién nacido cuando se organiza el reflejo de la micción en la médula sacra. Esta vejiga, caracterizada por su hiperreflexia, es inmadura o inestable. El niño adquiere progresivamente los hábitos higiénicos gracias al control del esfínter estriado y del detrusor. Durante este período denominado de inmadurez vesical, el niño sufre las urgencias de una vejiga que se contrae cada vez que trata de contener la micción.

1

A comienzos de los años noventa se practicó de manera intensiva, pero actualmente se han restringido sus indicaciones. La evaluación urodinámica comprende una serie de exámenes cuyo objetivo es explorar el equilibrio vesicoesfinteriano. Consiste en un estudio detallado de la fisiología de las vías inferiores de excreción.

Comprende flujometría, cistomanometría, manometría uretral y electromiografía. Se acompaña a veces de pruebas farmacológicas o de otras exploraciones neurológicas como los potenciales provocados o la electromiografía para la detección de estímulos.

40

Flujometría

es el registro del flujo instantárelación al tiempo. Este examen sencillo de rutina consiste en hacer orinar al paciente encima de un flujómetro, logrando una micción lo más fisiológica posible. Los distintos tipos de flujómetros permiten registrar la curva de flujo con relación al tiempo. Mediante la flujometría es posible investigar la disuria. Aunque no sirve para determinar la etiología del trastorno del vaciado vesical, cuantifica la disuria. Analiza principalmente dos parámetros: el flujo máximo y el aspecto de la curva. Normalmente, en el adulto el flujo máximo es superior a 15 ml/seg. En el adulto joven pueden alcanzarse aproximadamente 25-30 ml/seg. Cuando es inferior a 10 ml/seg indica disuria grave, que requiere medidas terapéuticas. Para que la flujometría pueda ser interpretada debe obtenerse una micción de 150 mi o más. Habitualmente se pide a los pacientes que no orinen antes del examen, para iniciarlo con la vejiga llena. Según la forma que adquiere la curva, se puede diagnosticar flujo normal, disuria leve, moderada o grave o bien la participación abdominal en la micción (contracciones abdominales) como lo muestran los distintos tipos de curva. El flujo máximo representa la calidad del chorro. Probablemente se trate del mejor examen disponible (aunque no es perfecto) para cuantificar la disuria (fin. 4).

La

flujometría

llena la vejiga con un flujo de 30 ml/min (en 10 minutos la vejiga contendrá 300 mi); la segunda vía se conecta a un electrodo capaz de captar las presiones intravesicales, que serán registradas en una curva con relación al tiempo. Antes de iniciar este examen es indispensable lograr el vaciado más completo posible de la vejiga, sea por simple micción o mediante la colocación de una sonda (con medición del residuo postmiccional). Sobre la base de la curva de cistomanometría pueden estudiarse varios parámetros.

Distensibilidad vesical (variación de volumenlvariadón de presión) Manifiesta las propiedades viscoelásticas de la vejiga, que le permiten distenderse bajo el efecto de la presión. Una vejiga poco distensible (una pequeña vejiga tuberculosa, por ejemplo) sólo aceptará un pequeño volumen con aumento importante de la presión. Por el contrario, en una vejiga muy distendida sólo se registrará una variación débil de la presión con un volumen de llenado importante (fin. 5).

neo con

9 Cistomanometría Consiste en registrar las presiones intravesicales durante el llenado con flujo de insuflación constante, que puede realizarse con agua o con aire. Se coloca una sonda de dos vías en el interior de la vejiga. A través de la primera vía se

Sensibilidad vesical Durante el llenado el paciente indica el deseo de orinar: B7 : sensación de repleción vesical; B2: deseo de orinar; B3: deseo imperioso de orinar; eventualmente B4: necesidad dolorosa. Normalmente, en el adulto, el deseo miccional se reparte regularmente y corresponde a los siguientes volúmenes: B1, aproximadamente 200 mL; B2, 250 a 300 mi y B3, que indica la capacidad vesical total, alrededor de 350 a 600 mi. Esta repartición del deseo miccional permite conocer la sensibilidad de la vejiga. -

-

-

-

Contractilidad vesical Al finalizar el llenado se pide al paciente que realice una micción durante la cual se miden las presiones intravesicales. Esto permite conocer la fuerza desarrollada por la vejiga durante la micción, para luchar contra la resistencia uretral. Cuando se registra una presión intrauretral débil se trata de hipocontractilidad vesical o incluso de falta de contractilidad. Por el contrario, cuando existe una presión muy fuerte, se habla de vejiga hipercontráctil, que lucha contra una presión uretral importante.

contracciones vesicales desinhibidas fin. 6), que corresponden a una excitación anormal de la vejiga. Estas contracciones desinhibidas tienen lugar sin que existan contracciones abdominales u otros movimientos (por ejemplo tos). El consiguiente aumento de la presión puede provocar pérdida de orina o por el contrario, puede ser bien controlado por el aumento simultáneo de la presión esfinteriana. La hiperactividad vesical, puede ser de carácter espástico en un paciente neurológico, o bien puede ser simplemente una indicación de inestabilidad en el paciente sin afección de este tipo.

41 Manometría de la uretra

Actividad vesical Las presiones intravesicales pueden variar durante el llenado. Puede tratarse de contracciones que sobrevienen al comienzo o durante el llenado. Si se producen al comienzo, se trata de

2

Consiste en medir la presión en la uretra. Como conducto provisto de un esfínter alrededor de su porción inicial, la técnica del examen es sencilla: el electrodo intravesical se retira progrees un

dos al periné o bien de agujas introducidas bajo la piel permiten registrar la señal eléctrica de dichos músculos. Durante la fase de llenado, los músculos del periné (bulbocavernosos, isquiocavernosos, transverso del periné) pasarán progresivamente del estado de reposo (silencio eléctrico con la vejiga vacía) a un aumento de la actividad eléctrica, lo cual señala el reclutamiento, a la vez temporal y espacial, de las fibras musculares. Dicho reclutamiento es máximo justamente antes de la micción, cuando los músculos del periné luchan contra la presión vesical creciente. Durante la micción esos músculos se hallan en reposo total, lo que permite un vaciado perfecto de la vejiga. En los casos de disinergia vesicoesfinteriana pueden aparecer anormalidades en el registro del electromiograma. En especial, se observa un aumento de intensidad de la señal eléctrica durante la micción, lo cual indica falta de sinergia entre la vejiga que se contrae y los músculos del periné que no se relajan.

40 Otros exámenes urodinámicos posibles Durante la

exploración urodinámica pueden también otros exámenes. Nunca se realizan al principio o de manera sistemática, sino de acuerdo con la sintomatología y con los resultados de la primera evaluación estándar. En ocasiones se realiza el estudio de las vías de conducción nerviosa por medio de la estimulación de una zona y el registro del potencial sobre el sitio correspondiente. Esto permite explorar el arco reflejo sacro (reflejo bulbocavernoso o bulboanal), medir la latencia del nervio pudendo o la velocidad de conducción sensitiva del nervio dorsal del pene. También se pueden obtener los potenciales evocados en el nervio pudendo (potencial provocado somatosensorial) o bien motor, en el periné. Cuando se estudia la respuesta vesicoesfinteriana a un estímulo químico, en ocasiones también es necesario realizar pruebas farmacológicas. Existe la prueba con cloruro de betanecol (colinérgico), que estimula la transmisión neuromuscular en el sistema parasimpático. Se utiliza el cloruro de betanecol para aumentar la contractilidad vesical y la prueba se realiza esencialmente para investigar si existe denervación de la vejiga. Puede realizarse asimismo una prueba con anticolinérgicos (clorhidrato de oxibutinina, bromuro de propantelina, bromuro de prifinio) que inhiben la contracción vesical. Puede realipracticarse

sivamente

a

fin de

registrar

las

presiones

intrave-

uretra cervical, del esfínter y finalmente de la uretra anterior. Se obtiene así una curva de distribución normal figo. 7, 8). La presión máxima define la zona esfinteriana. Por lo tanto, puede calcularse la presión de cierre, que es la presión diferencial entre la presión máxima de la uretra y la presión vesical. Puede asimismo definirse la longitud funcional de la uretra: es decir, la porción de la uretra en la cual la presión de la uretra es superior a la presión vesical. A partir de esta curva puede también investigarse un trastorno de transmisión. Al toser es habitual que la presión abdominal ejercida sobre la vejiga se ejerza también sobre la uretra. Cuando existe descenso de los órganos fuera del abdomen (cistocele) puede ocurrir que se produzca un déficit en la transmisión de ese exceso de presión sobre la uretra figo. 9, 10). Dicho déficit en la transmisión se investiga por medio de la manometría uretral, haciendo toser al paciente con el objeto de obtener el registro del exceso de presión en la cistomanometría y en la manometría uretral. La superposición de estas dos curvas permite calcular la diferencia de presión que define la transmisión. Este estudio de la transmisión permite establecer la continencia al esfuerzo. Habitualmente la transmisión es del 80 al 90 % y hasta del 100 %. En los trastornos de la transmisión puede hallarse un déficit del 25 o del 50 % e incluso superior. El último parámetro que estudia la manometría uretral es la estabilidad de la uretra. Consiste en determinar si la presión intrauretral es estable o si por el contrario existen caídas de presión de más de 15 cm de agua.

sicales ; después, las de la

9

Electromiografía

A menudo durante la cistomanometría resulta útil realizar la electromiografía de los músculos perineales. La disposición de electrodos adosa-

tercera prueba con bloqueantes a, que bloquean los receptores a ubicados en el cuello de la vejiga y en la uretra. Con este bloqueo se obtiene la desaparición de las resistencias que se oponen al vaciado vesical. Esta prueba es aplica-

zarse una

ble cuando no existe contractilidad vesical refleo cuando existe hipertonía esfinteriana.

9 Disuria La disuria es un síntoma clínico difícil de preciLa dificultad durante la micción puede evaluarse por la necesidad de realizar esfuerzos al orinar, por la presencia de goteo postmiccional o la sensación de vaciado incompleto, o más aún, por la debilidad del chorro de orina. Las principales causas de disuria por obstrucción subcervical son la hipertrofia benigna de la próstata, las afecciones del cuello vesical, las obstrucciones uretrales (estenosis u obstrucción extrínseca). Cuando no existe obstrucción subcervical, se trata de un trastorno motor de la vejiga, ya sea por deterioro del músculo vesical (vejiga agotada, envejecimiento del músculo vesical, etc.) o bien falta de contractilidad por denervación (neuropatía periférica diabética, síndrome de la cola de caballo, enfermedad de Parkinson, etc.). sar.

lo

Polaquiuria

Definida por el aumento de frecuencia de las es un síntoma muy frecuente en urología. Antes de realizar una evaluación urodinámica convendrá investigar si existe irritación vesical local (infección urinaria, cuerpo extraño, litiasis, tumor, etc.). También puede tratarse de un signo indicativo de afección neurológica central (accidente vascular cerebral, enfermedad de Parkinson, etc.). Cuando es imperativo realizar la evaluación urodinámica (es decir si no se ha podido establecer una causa orgánica) se deberán investigar la hiperreflexia y la inestabilidad vesicales (muy a menudo la polaquiuria se asocia con el deseo imperioso de orinar). La inestabilidad vesical se diagnostica mediante cistomanometría. Las contracciones desinhibidas aparecen desde el comienzo del llenado. Este tipo de contracciones, enteramente fisiológicas en la fase premiccional, son anormales cuando aparecen con un volumen intravesical inferior a los 100 mi. En estos casos pueden realizarse pruebas diagnósticas con anticolinérgicos.

micciones,

0 Micdón imperiosa Es un síntoma frecuente que indica muy a menudo la falta de inhibición de las contracciones vesicales; provoca necesidad urgente de orinar y a veces se acompaña de pérdidas involuntarias de orina. El deseo imperioso puede tener causas locales (infección urinaria, cuerpo extraño como la sonda vesical, etc.) o centrales (esclerosis en placas, etc.). Con frecuencia no es necesario realizar la evaluación urodinámica, ya que la

sintomatología

no

plantea problemas diagnósti-

La cistomanometría muestra la existencia de contracciones no inhibidas desde el comienzo del llenado. Llegado el caso podrá realizarse una cos.

prueba

anticolinérgicos.

con

ja

· Incontinenda urinaria La incontinencia urinaria puede manifestarse el esfuerzo, durante el ortostatismo o, por el contrario, durante el reposo. Puede deberse a una deficiencia esfinteriana, a la hipercontractilidad vesical o a la disinergia vesicoesfinteriana. La pérdida involuntaria de orina se produce en realidad cuando las fuerzas de la expulsión de orina son superiores a las de continencia. con

La evaluación urodinámica se indicará cada que se necesite conocer y analizar el equilibrio funcional vesicoesfinteriano. Pero frente a la

vez

sintomatología típica, que no requiera establecer la etiología precisa para iniciar el tratamiento, esta investigación no será necesaria. En la mayoría de los casos las quejas del paciente y el exaclínico bastarán al médico tratante para tratar los trastornos de la continencia o del vaciado vesical. men

comprender y

3

En la mujer

Después de la menopausia, las pérdidas involuntarias de orina son frecuentes en la mujer (aproximadamente en el 50 %). Fueron a menudo ignoradas, porque se consideraban fisiológicas. El mejor conocimiento actual de la fisiopato-

logía ha permitido mejorar notablemente su tratamiento. La mayoría de las veces se observa incontinencia urinaria al esfuerzo, aunque también puede tratarse de incontinencia por micción imperiosa (inestabilidad vesical por contracciones

desinhibidas).

normales, el aumento de presión abdominal (tos, risa, etc.) se reparte por igual sobre la vejiga y la uretra. Pero el deterioro anatómico del periné (posparto, constipación crónica, disuria, etc.) puede modificar este equilibrio. La uretra y por consiguiente el esfínter estriado abandonan el compartimiento abdominal y en ocasión de un esfuerzo, la presión intraabdominal se ejerce sobre la vejiga, pero sin alcanzar la uretra, de modo que la presión uretral resulta insuficiente para contener las presiones de la vejiga y se produce la pérdida de orina. La incontinencia urinaria de esfuerzo se debe al deterioro del periné, en particular de su musculatura. En la incontinencia urinaria por micción imperiosa, por el contrario, la pérdida involuntaria de orina se origina en el exceso de presión temporal en la vejiga, producido por contracciones no inhibidas mientras el esfínter mantiene una presión normal. Para el tratamiento de la mujer con incontinencia se deberán realizar todos los esfuerzos posibles por diferenciar entre el origen vesical y En condiciones

perineal. A través de la anamnesis deberá establecerse la gravedad de la incontinencia urinaria de esfuerzo, el número de compresas absorbentes utilizadas por día, el grado de esfuerzo que provoca la pérdida. Tiene fundamental importancia averiguar

posibles micciones imperiosas (contracciones vesicales), los antecedentes de cirugía pélvica y los síntomas urinarios asociados (disuria, polaquiuria, ardor durante la micción, etc.). Cuentan también sobre

- perfil de presión presión de cierre);

uretral

(y por consiguiente

calidad de la transmisión. Al finalizar la evaluación, con frecuencia es posible planificar el tratamiento, que se basa en reeducación del periné por kinesiterapia, tratamiento farmacológico (anticolinérgico) y cirugía. -

En el hombre La

abdominal;

urinaria en el hombre se debe, ya sea a una afección del esfínter o bien, con poca frecuencia, a inestabilidad vesical grave. La hipotonía esfinteriana puede ser de origen neurológico, pero en la mayoría de los casos es yatrógena

pérdida

(posquirúrgica). Desde el

punto

garse el esfínter: la

firma la hipotonía. El tratamiento consiste en la reeducación perineal y si ésta fracasa deberá analizarse la posibilidad de colocar un esfínter artificial.

electroestimulación: la paciente debe perciseñal, desarrollar la respuesta e inhibir

una

una

función;

autorreeducación en su domicilio: la paciente continúa la reeducación a fin de mantener los resultados obtenidos. -

40

Tratamiento farmacológico Existen esencialmente dos: -

anticolinérgicos (clorhidrato

de

oxibutinina),

que aumentan la distensibilidad vesical

e inhiben la retención; bloqueantes a, que al disminuir el tono simpático disminuyen la tonicidad no solamente del cuello vesical sino también la del esfínter estriado a través de una acción central. Favorecen por consiguiente el vaciado vesical en la hipertrofia benigna de la próstata.

las contracciones;

contribuyen

a

-

El tratamiento requiere a menudo la participación de un equipo multidisciplinario (médico general, urólogo, kinesiterapeuta, etc.); antes de tomar una decisión se recomienda conocer todos los recursos disponibles.

· Reeducación del periné Tiene por

objeto: lograr que el paciente perciba el periné; que conozca la función de cada parte: vejiga, esfínter, músculos del periné, músculos abdominales, -

músculos aductores, etc.; mejorar la tonicidad y la fuerza de los músculos del piso perineal; coordinar las diversas estructuras que intervienen en la continencia vesicoesfinteriana. La reeducación asocia: sin

kinesiterapia manual, que incluye ejercicios aparatos (por ejemplo cerrar el ano o la vagi-

bidas) ;

na

sobre el dedo del

-

-

bir

de vista clínico, debe investicurva de presión uretral con-

elementos favorecedores de la incontinencia urinaria de esfuerzo, el número de partos por vía baja, la fecha de la menopausia y la constipación. El examen clínico examinará el periné anterior (cistocele), medio (prolapso) y posterior (elitrocele o rectocele). Tras la reintegración manual del cistocele mediante dos dedos, por vía vaginal, debe investigarse la pérdida de orina al toser con la vejiga llena (maniobra de Bonney). La evaluación urodinámica permite estudiar: estabilidad vesical (contracciones no inhicomo

biofeedback, que es un método basado en aprendizaje de la función por el ejemplo: la paciente debe aprender a cerrar el elevador del ano sobre una sonda de manometría endovaginal mientras un segundo electrodo registra las presiones abdominales contemporáneas. Las dos curvas se registran en forma simultánea y la paciente debe esforzarse por aumentar la presión endovaginal sin aumentar la presión -

el

0 Tratamiento quirúrgico Puede proponerse en determinados casos: disuria por obstrucción subcervical: resección de la próstata, uretrotomía interna, uretrotomía cervicoprostática, colocación de prótesis -

endouretrales;

capacidad vesical disminuida (ampliación vesical mediante enteroplastia con segmento de -

íleon;

-

-

-

kinesiterapeuta);

-

incontinencia urinaria de esfuerzo

de

Cualquier referencia a este artfculo debe incluir la mención del artículo original: T Lebret et JM Hervé. Troubles sphinctériens urinaires. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Encyclopédie Pratique de Médecine, 1-1100, 1998, 4p

Buzelin JM.

Urodynamique. Le bas appareil urinaire. Paris : Masson, 1984

4

la

esfínter artificial; incontinencia urinaria de esfuerzo en el hombre : tras el fracaso de la reeducación sólo resta analizar la colocación de un esfínter artificial. un

-

Thierry Lebret : Urologue. Jean-Marie Hervé : Urologue. Centre médicochirurgical Foch, 40, avenue Worth, 92150 Suresnes, France.

~1~

en

mujer: pueden proponerse intervenciones por vía baja (Bologna, Raz, etc.) o por vía alta (Burch, Goebell-Stoekell, etc.) o finalmente la colocación