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Trastornos específicos del lenguaje e hipoacusia
Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología (2015) 35, 171---176
Revista de
LOGOPEDIA, FONIATRÍA y AUDIOLOGÍA www.elsevier.es/logopedia
REVISIÓN
Trastornos específicos del lenguaje e hipoacusia♦ Gerardo Aguado Departamento de Aprendizaje y Curriculum, Facultad de Educación y Psicología, Universidad de Navarra, Pamplona, Navarra, Espa˜ na Recibido el 2 de junio de 2015; aceptado el 1 de julio de 2015 Disponible en Internet el 25 de agosto de 2015
PALABRAS CLAVE Hipoacusia; Implante coclear; Trastorno específico del lenguaje
Resumen La posibilidad de que el trastorno específico del lenguaje (TEL) se observe en ni˜ nos con hipoacusia se basa en la evidencia de que un porcentaje de ni˜ nos con implante coclear (IC) no parecen beneficiarse de ese dispositivo y persisten en unas formas lingüísticas muy limitadas. Se discute el posible encaje del TEL en los ni˜ nos con IC a partir de los criterios del TEL aceptados por la comunidad científica internacional. Se revisan algunas propuestas que tratan de describir el lenguaje y las conductas comunicativas de los ni˜ nos sordos afectados de TEL. El panorama resultante es confuso, intratable por la cantidad de síntomas propuestos con un nivel bajo de especificidad. Se pone de relieve la confusión acerca del atributo de «específico» en estas propuestas: no existen síntomas lingüísticos específicos del TEL; «específico» se refiere a que el trastorno es primario, no consecuente a retraso cognitivo, a malformaciones de los órganos de la articulación, a limitaciones perceptivas, a enfermedad neurológica o a alteraciones cualitativas en la interacción social. Se revisan datos obtenidos de investigaciones en las que se compara el lenguaje de ni˜ nos con IC y ni˜ nos oyentes, de ni˜ nos con IC con lenguaje limitado y sin esa limitación, etc. A partir de esos resultados se concluye que no es apropiado utilizar la expresión TEL para referirse al lenguaje limitado de algunos ni˜ nos con IC y se proponen, simplemente como tentativa, unos criterios claros para la identificación de los ni˜ nos con IC que persisten en un lenguaje muy limitado. © 2015 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y Asociación Espa˜ nola de Logopedia, Foniatría y Audiología. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Specific language impairments and deafness
Cochlear implant; Deafness; Specific language impairment
Abstract The possibility that a Specific Language Impairment (SLI) may be observed in children with hearing loss is based on the evidence that a percentage of children with cochlear implant (CI) do not seem to benefit from that device, and only limited linguistic forms persist in them.
♦ Este artículo es la versión escrita de la ponencia con el mismo título al II Simposio Internacional Verbotonal y Escuela, Zaragoza, 7-8 de noviembre de 2014. Correo electrónico: [email protected]
http://dx.doi.org/10.1016/j.rlfa.2015.07.002 0214-4603/© 2015 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y Asociación Espa˜ nola de Logopedia, Foniatría y Audiología. Todos los derechos reservados.
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G. Aguado The possibility of using the diagnosis SLI for children with CI is discussed. Criteria describing SLI accepted by the international scientific community was used for this purpose. The proposals that describe the language and communicative behaviours of children with hearing impairment affected with SLI are reviewed. The resulting picture is blurry and intractable, because of the amount of symptoms proposed with a low level of specificity. The confusion about the attribute of ‘specific’ in these proposals is emphasised. There are no specific linguistic symptoms of SLI, and ‘specific’ refers to the primary nature of impairment, not due to cognitive retardation, malformations of the organs of articulation, perceptual limitations, neurological disease, or qualitative alterations in social interaction. Data from research comparing the language of children with CI and hearing children, children with CI with limited language and without this limitation, etc. are revised. It is concluded from these results that the expression ‘SLI’ referring to limited language of some children with CI is not appropriate. Some clear criteria are tentatively proposed in order to identify children with CI who persist with a very limited language. © 2015 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. and Asociación Espa˜ nola de Logopedia, Foniatría y Audiología. All rights reserved.
Introducción Desde hace bastantes a˜ nos, desde antes incluso de la generalización de los implantes cocleares (IC), se ha discutido sobre la existencia del trastorno específico del lenguaje (TEL) en ni˜ nos con otras deficiencias: cognitivas, perceptivas, sociales. En algunos congresos y reuniones científicas esta discusión llegó a adquirir cierta acritud en el tono. Esta polémica se ha dado en Espa˜ na, sobre todo; no parece ser un tema de discusión en otros países. El problema se planteaba de la siguiente manera: ¿se puede hacer un doble diagnóstico de un déficit de lenguaje? ¿Cada categoría nosológica (sordera, discapacidad intelectual, Landau-Kleffner, etc.) está asociada a un déficit bien definido de lenguaje, de tal modo que una variación mayor de la esperada en este déficit de lenguaje puede ser considerada como un trastorno específico, no consecuente a la categoría nosológica a la que acompa˜ na? Con la generalización del IC esta cuestión ha tomado nuevos bríos, ya que se supone que el IC colocaba a todos los ni˜ nos en igualdad de condiciones auditivas; por tanto, un déficit lingüístico no podía derivarse del déficit auditivo, sino que se trataba de un TEL. Por ejemplo, si el ni˜ no implantado omite palabras funcionales (preposiciones, determinantes, etc.) que tienen poca sustancia fonética, que suelen ser palabras átonas, tendría una dificultad en esta dimensión del lenguaje (morfosintaxis), no derivada de su audición, ya que esta está en niveles normalizados gracias al IC. Por otra parte, cabe preguntarse cuál es el origen de este interés por extender una entidad nosológica (TEL) a otras poblaciones, cuya deficiencia precisamente es un criterio explícito y aceptado por la comunidad científica internacional para su no consideración como TEL. ¿Es que acaso identificar el déficit lingüístico de un ni˜ no con hipoacusia como TEL mejora las expectativas de su superación? ¿Debe cambiarse la forma de intervención en la dificultad de lenguaje de los ni˜ nos con hipoacusia si se trata de un TEL, frente a la que se implementaría si dicha dificultad fuera consecuencia de la propia hipoacusia? ¿Puede considerarse la evidente heterogeneidad de los ni˜ nos hipoacúsicos respecto del lenguaje como un claro signo de la existencia de
ni˜ nos con TEL en esta población, dadas las ¿mismas? condiciones educativas, estimulares, etc.? Y finalmente, ¿existen realmente ni˜ nos hipoacúsicos con TEL?
¿Qué es el trastorno específico del lenguaje? El TEL es una limitación del desarrollo del lenguaje que tiene consecuencias significativas en el aprendizaje y en la adquisición de las habilidades que se consideran típicas en los ni˜ nos de nuestro entorno. Esta limitación se da en ni˜ nos con un desarrollo cognitivo no verbal medio o más alto (cociente intelectual [CI] no verbal de 85 o más); no se debe a causas evidentes relacionadas con la percepción auditiva, ni con alteraciones neurológicas, ni con anomalías de los órganos de la articulación o limitación de sus movimientos, ni con interacciones sociales alteradas, que no lo estén a causa de la propia limitación del lenguaje. Esta caracterización por exclusión es la que hizo que estas limitaciones de lenguaje fueran consideradas específicas (Leonard, 1998, que fue el nó la expresión TEL en 1981; Aguado, 2014). que acu˜ La prevalencia de este trastorno sería de un 7% a los 5 a˜ nos (Leonard, 1998; Tomblin et al., 1997; Rice y Smolik, 2007). Sin embargo, Serra (2002) considera que no sobrepasaría el .3%. Desde hace 2 décadas se está discutiendo la pertinencia de los criterios referidos al CI no verbal (se ha bajado a 80, e incluso a 70 en algunos trabajos) y al criterio objetivo de la limitación del lenguaje (−1.25 desviaciones estándar, en los trabajos inaugurales de Leonard, 1981, 1998; −2 desviaciones propuestos por Bishop, 1997 y por Bishop, North y Donlan, 1995; −1 desviación más recientemente por Bishop, Price, Dale y Plomin, 2003, y por Conti-Ramsden, Simkin y Botting, 2006) Pero los criterios referidos a la ausencia de dificultades perceptivas no se han discutido, permanecen como criterios adecuados para identificar a ni˜ nos con un trastorno realmente específico de lenguaje. (En Aguado, 2014, se encuentra más información sobre variaciones en los criterios para el diagnóstico de TEL.) Sin embargo, es cierto que la hipoacusia no protege del TEL. No hay ninguna razón para pensar que no se puede
Trastornos específicos del lenguaje e hipoacusia encontrar el mismo porcentaje de ni˜ nos con TEL en la población con hipoacusia. El problema es: ¿cómo se distingue a los ni˜ nos hipoacúsicos con TEL de los que su déficit lingüístico deriva de su limitación perceptiva? Porque considerar que nos con IC están en las mismas condiciones estimulares los ni˜ que un ni˜ no oyente y que, por tanto, sus déficits lingüísticos no son consecuencia de esa limitación perceptiva tiene poco respaldo. ¿Qué ha pasado en la activación de los tejidos cerebrales implicados en el lenguaje durante el tiempo en que no estaba la ayuda del IC? Se sabe que la edad del IC es un factor determinante en la adquisición y desarrollo del lenguaje; así como las habilidades comunicativas previas, el desarrollo cognitivo, etc.
¿Trastorno específico del lenguaje en ni˜ nos con hipoacusia? Solo se ha encontrado un interesante artículo en el que se caracteriza el lenguaje de los ni˜ nos hipoacúsicos con presunto TEL (Villalba, 2007). No se trata de un trabajo experimental ni correlacional, sino que simplemente se proponen las condiciones que deben darse para la existencia de una sordera más TEL. Pero que existan este tipo de ni˜ nos se afirma sin ningún apoyo estadístico; su existencia parece evidente. El propio autor es consciente de la tarea que aún queda por hacer en este terreno, por eso se van a hacer comentarios (en cursiva) a su caracterización de los ni˜ nos sordos con TEL que sirvan para animar a la comprobación de estos criterios diagnósticos. Las características descritas se basan en 2 hechos: dificultades lingüísticas inesperadas tras el IC, inexplicadas y, por tanto, específicas en algunos ni˜ nos con IC, por un lado, y aplicación de los mismos criterios del TEL en ni˜ nos oyentes, excepto el criterio referido a la limitación perceptiva, por el otro. Estas características son: • Peque˜ no número de ni˜ nos con IC con lenguaje inesperadamente más limitado; se considera, no obstante, que el porcentaje de estos ni˜ nos sería superior al encontrado en los ni˜ nos oyentes. Por ahora, esta afirmación necesita una comprobación, al menos correlacional. • Discrepancia entre las características auditivas y el lenguaje oral conseguido. Es necesario delimitar bien cuánta discrepancia debe haber para considerar la existencia de un TEL. • Discrepancia entre CI verbal y CI no verbal. Cuánta discrepancia. • Severa discrepancia entre exposición al lenguaje oral, esfuerzo educativo y lenguaje oral mostrado por el ni˜ no con hipoacusia. Es también imprescindible cuantificar o, al menos, hacer operativos los conceptos de exposición al lenguaje oral y esfuerzo educativo; y es necesario establecer de forma inequívoca esa discrepancia. • Los trastornos de lenguaje mostrados por este grupo de ni˜ nos no son diferentes de los mostrados por ni˜ nos oyentes con TEL, excepto en lo referido a la audición y a la percepción del habla. Esto es obvio, ya que se está hablando de un mismo trastorno. • Estos trastornos propios del TEL que muestran estos ni˜ nos hipoacúsicos se refieren a una morfosintaxis
173 especialmente pobre (omisión de palabras funcionales y uso masivo de palabras de clase abierta), a limitaciones de memoria de trabajo, al retraso en las conductas prelingüísticas, a dificultades de comprensión en función de variables superficiales de los enunciados (longitud del enunciado, rapidez de emisión). En efecto, estos síntomas están presentes en los ni˜ nos con TEL, pero no son específicos del TEL; también se encuentran en cualquier trastorno evolutivo de lenguaje, en el lenguaje de casi todos los ni˜ nos con discapacidad intelectual, en el 26% aproximadamente de los ni˜ nos con trastorno del espectro autista. . . • En el trabajo que se comenta se se˜ nalan una serie de síntomas que se atribuyen a los ni˜ nos con TEL, pero que no definen a estos ni˜ nos (torpeza orolinguofacial, no uso del contexto, etc.), por lo que no se van a tener en cuenta. • Y finalmente se describen una serie de dificultades propias de los ni˜ nos hipoacúsicos con TEL: audiometría «en la cuerda floja» (con las frecuencias del habla más perjudicadas), discriminación auditiva pobre, hiperacusia, labiolectura poco eficaz, etc. Estas características justificarían, sin embargo, la consideración de las dificultades de lenguaje de estos ni˜ nos como consecuentes de la hipoacusia.
La colección de características propuestas para identificar a los ni˜ nos hipoacúsicos con TEL da una sensación de multitud, de ser inaprensibles, difíciles de manejar, sin límites claros que eviten la subjetividad, imprecisos. El trabajo pendiente e ineludible, si se quiere delimitar una población de ni˜ nos hipoacúsicos con TEL, es seleccionar cuáles de estas características son necesarias y cuáles suficientes para establecer ese diagnóstico. Y esa tarea debe someterse a los principios científicos que garanticen al profesional y a los padres del ni˜ no examinado, más allá de las opiniones de expertos, un diagnóstico certero, del que se supone que se derivarán objetivos y estrategias de intervención eficaces. Y en este punto parece necesaria una aclaración. El atributo de «específico» que se da al TEL no se refiere a una forma peculiar de alterarse el lenguaje, no significa que los ni˜ nos con este trastorno muestren unas conductas lingüísticas concretas comunes a todos ellos y que los diferencian de otras categorías nosológicas. Ya se ha comentado que las conductas lingüísticas de los ni˜ nos con TEL se encuentran en otros grupos de ni˜ nos con distintas limitaciones, cognitivas, sociales, neurológicas. Este atributo se refiere al hecho de que estas dificultades de lenguaje son primarias, no consecuentes a una alteración genética, perceptiva, neurológica, motora, etc. Y esto es algo difícil de compatibilizar con la hipoacusia. Es cierto, no obstante, que ha habido una búsqueda de marcadores conductuales del TEL, de pruebas o conductas observadas, fáciles de constatar, y que permitirían identificar sin riesgo de error a los ni˜ nos con TEL. Y estos marcadores se podrían considerar como conductas lingüísticas específicas del TEL. Los más importantes de estos marcadores son las dificultades en la repetición de pseudopalabras (Aguado, Cuetos, Domezáin y Pascual, 2006), en la repetición de oraciones del test CELF-4 (Archibald y Joanisse, 2009), y ausencia de morfología verbal (ContiRamsden, 2003). Sin embargo, es necesario tener en cuenta
174 que las manifestaciones lingüísticas del TEL dependen de la lengua que se hable (Leonard, 2000) y que, por tanto, no serían generalizables al espa˜ nol los resultados de investigaciones en inglés. Por ejemplo, los ni˜ nos espa˜ noles con TEL muestran muchos menos errores morfológicos que los ni˜ nos ingleses con TEL (Bedore y Leonard, 2001), algo que se relaciona con la silabación de los morfemas, la relevancia perceptiva de morfemas y palabras funcionales, etc. Así pues, la existencia de estos marcadores no implica necesariamente que las conductas lingüísticas de los ni˜ nos con TEL sean exclusivas de este trastorno. De hecho, los criterios que se tienen en cuenta relativos al lenguaje para el diagnóstico del TEL no hacen referencia explícita a ninguna de la dimensiones del lenguaje (fonología, morfosintaxis, semántica y pragmática), sino que se ci˜ nen a una puntuación determinada en pruebas estandarizadas; no en cualquiera, evidentemente; en concreto, para el diagnóstico del TEL se exige una puntuación de 77 (rango medio de esta puntuación: 100 ± 15) o menos en una o más de las 3 escalas principales del CELF-4 (habilidades básicas, lenguaje receptivo y lenguaje expresivo), lo que equivale a −1.5 desviaciones estándar o, en términos porcentuales, un 6.68% de ni˜ nos afectados de este trastorno. Entonces, la constatación de que algunos ni˜ nos con hipoacusia omiten morfemas y otras palabras funcionales no se debería considerar como se˜ nal de que estamos ante un TEL. Estos criterios resultan en una gran heterogeneidad entre nos hablantes de una misma lengua y, como ya se los ni˜ nalado, entre los ni˜ ha se˜ nos hablantes de distintas lenguas. (Ver Leonard, 2000, para más información acerca de manifestaciones lingüísticas de ni˜ nos ingleses, espa˜ noles, suecos, italianos, japoneses, turcos, hebreos, etc., con TEL.) Entonces, ante la imposibilidad de disponer de marcadores morfosintácticos que puedan utilizarse de manera general, incluso en los ni˜ nos con hipoacusia con o sin IC, y ante la escasa utilidad de los marcadores basados en la memoria de pseudopalabras y de oraciones, por las propias características de los ni˜ nos con hipoacusia (Hawker et al., 2008), parece necesario establecer criterios psicométricos para identificar a este grupo de ni˜ nos. Y esta es una tarea que está aún por empezar con suficiente rigor (publicación, réplicas y contrarréplicas, y aceptación por la comunidad científica).
Datos Se ha buscado en las bases de datos más nutridas trabajos con suficiente entidad científica que puedan dar algo de luz al problema que se plantea aquí (ISI, Current Contents, ProQuest, etc.). Esta búsqueda se inició con las palabras claves SLI (abreviatura inglesa de TEL) y deafness, y los resultados fueron escasos y no relacionados con el tema de este artículo. Se optó por otros sistemas de búsqueda (language impairment-deafness, language impairment-cochlear implant y otras palabras clave similares), y se encontraron algunos trabajos muy interesantes. En primer lugar, algunos de estos trabajos ponen de relieve la existencia de un TEL en ni˜ nos sordos signantes (por ejemplo, Mason et al., 2010). Lo más interesante de estos trabajos es la adaptación de las formas de evaluar el TEL al lenguaje de signos. Así, han creado listas de «pseudosignos»
G. Aguado (nonsense signs) y otras pruebas de evaluación del lenguaje adaptadas al lenguaje británico de signos (repetición de oraciones, comprensión de narraciones, etc.). Con estas pruebas los autores constatan un gran parecido de las conductas lingüísticas de los ni˜ nos sordos signantes con TEL con los oyentes con TEL. Y el porcentaje encontrado es parecido: 6.4%. Por tanto, estos autores comprueban la existencia de nos con TEL en usuarios de otra lengua (la de un grupo de ni˜ signos) como se encuentra en las demás lenguas. Sin embargo, cuando se trata de identificar un TEL en ni˜ nos sordos con IC que emplean la lengua oral, el parecido se difumina. Se encuentran los siguientes resultados: nos, los ni˜ nos con IC muestran un • En una muestra de 4 a 7 a˜ perfil similar al de los ni˜ nos oyentes con TEL en la longitud media del enunciado (una medida de la complejidad sintáctica), en la producción de formas verbales conjugadas y en los errores en la morfología verbal (Hammer, 2010). Y todos ellos, los ni˜ nos con IC y los ni˜ nos con TEL, muestran un desarrollo de las formas mencionadas inferior a los ni˜ nos con desarrollo típico. Lo interesante de este estudio es que los ni˜ nos participantes son de habla flamenca, con una riqueza en la morfología verbal similar al espa˜ nol. Además, se pone de manifiesto que el tiempo de exposición al lenguaje oral es determinante (rango de exposición al habla de los ni˜ nos con IC: de 2 a 6.7 a˜ nos). • En una peque˜ na muestra de 6 ni˜ nos con IC con trastorno de lenguaje desproporcionado (los autores no lo llaman TEL), nos con IC y sin ese trastorno comparados con otros 6 ni˜ de lenguaje, se constata que el primer grupo obtiene unos resultados significativamente más bajos en todos los tests de lenguaje (vocabulario, comprensión gramatical, repetición de pseudopalabras, etc.). En este trabajo (Hawker et al., 2008) se pone de manifiesto la escasa utilidad de algunas pruebas de lenguaje para identificar a los ni˜ nos con este trastorno de lenguaje desproporcionado (casi todos los resultados son cero o cercanos a cero), precisamente aquellas que se utilizan como marcadores, por un lado, y, por otro lado, se plantea el probable efecto de San Mateo (los ni˜ nos con IC y trastorno desproporcionado de lenguaje permanecen en el aula de «comunicación total», mientras que los ni˜ nos del grupo control están en un entorno oral y en clases normales). En este trabajo también los ni˜ nos con IC y sin trastorno desproporcionado de lenguaje muestran unos resultados similares a los obtenidos por ni˜ nos oyentes con TEL. • En los estudios de Ramirez-Inscoe, Odell, Archbold y Nikolopoulos (2009), de Nikolopoulos, Dyar, Archbold y O’Donoghue (2004) y de Nikolopoulos, Archbold, Wever y Lloyd (2008) con muestras de ni˜ nos con IC, teniendo en cuenta la edad del implante, el tiempo de exposición al lenguaje oral y el tipo de clase al que asisten (comunicación total o entorno oral), se pone de manifiesto que un gran número de ni˜ nos con IC, alrededor del 50%, obtienen unos resultados en comprensión gramatical y en complejidad sintáctica de sus producciones que los situarían dentro del grupo de ni˜ nos con un trastorno desproporcionado del lenguaje. Este porcentaje contrasta con la prevalencia del TEL en ni˜ nos oyentes y en ni˜ nos sordos signantes; así, no parece posible afirmar que el 50% de los ni˜ nos con IC tienen además un TEL.
Trastornos específicos del lenguaje e hipoacusia
Conclusiones y una propuesta Aun considerando que la sordera no protege del TEL, no parece posible por ahora identificar a los ni˜ nos con TEL oral entre los ni˜ nos sordos con IC. Los resultados ponen de manifiesto un porcentaje que sobrepasa en mucho al encontrado en los ni˜ nos oyentes. La sordera no protege del TEL, es cierto, pero tampoco es lógico pensar que predispone a ese trastorno, que, se recuerda, es un trastorno que no es consecuencia de limitaciones perceptivas, entre otros criterios. Si se quiere identificar a este grupo de ni˜ nos, es necesario tener en cuenta otras variables, y una de ellas está constituida por los antecedentes familiares. El TEL es un trastorno con una fuerte heredabilidad, y la exploración de esta variable podría dar datos para dicha identificación. El panorama actual, respecto del problema planteado en este trabajo, es confuso: amplio solapamiento entre los ni˜ nos con IC con y sin trastorno desproporcionado del lenguaje (TEL en hipoacusia), excesivo número de ni˜ nos presuntamente con este TEL, resultados similares en los ni˜ nos con IC sin este trastorno de lenguaje y los ni˜ nos oyentes con TEL. . . Ante este panorama ¿es adecuado referirse a las dificultades lingüísticas inesperadas de algunos (bastantes) ni˜ nos con IC como TEL? Teniendo en cuenta los resultados vertidos aquí, la respuesta es negativa. De hecho, en las bases de datos consultadas los investigadores no se refieren con esta expresión, TEL, a la pobre respuesta lingüística de nos con IC. algunos ni˜ La propuesta. Para identificar a este grupo de ni˜ nos con esta pobre respuesta lingüística al IC se podrían tener en cuenta, a modo de tentativa y herramienta para iniciar una investigación con rigor científico, los siguientes criterios: • CI no verbal 80 o más (como en los oyentes). El rango medio de estas puntuaciones es 100 ± 15. • Puntuación de 63 o menos en una de las 3 escalas principales del CELF-4. El rango medio de estas puntuaciones es 100 ± 15. La elección de esta puntuación se basa en la constatación del rendimiento similar de los ni˜ nos con IC y de los ni˜ nos oyentes con TEL. Si es así, parece apropiado considerar un nivel de −2.5 desviaciones estándar, que supondría una desviación menos del criterio considerado para el diagnóstico de TEL en ni˜ nos con audición normal (−1.5 desviaciones estándar). • Ausencia masiva de palabras funcionales átonas en contextos obligatorios (¿50%?). • No utilizar los marcadores de los ni˜ nos oyentes con TEL. • ¿Y el nombre? Una denominación neutra que diferencie bien la dificultad de estos ni˜ nos respecto a otras categorías nosológicas podría ser simplemente ni˜ nos con IC y trastorno de lenguaje asociado (IC-TL).
Conflicto de intereses El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía Aguado, G. (2014). Dificultades y precisiones en relación con el diagnóstico del trastorno específico del lenguaje (TEL). En J.
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Trastornos específicos del lenguaje e hipoacusia♦ Gerardo Aguado Departamento de Aprendizaje y Curriculum, Facultad de Educación y Psicología, Universidad de Navarra, Pamplona, Navarra, Espa˜ na Recibido el 2 de junio de 2015; aceptado el 1 de julio de 2015 Disponible en Internet el 25 de agosto de 2015
PALABRAS CLAVE Hipoacusia; Implante coclear; Trastorno específico del lenguaje
Resumen La posibilidad de que el trastorno específico del lenguaje (TEL) se observe en ni˜ nos con hipoacusia se basa en la evidencia de que un porcentaje de ni˜ nos con implante coclear (IC) no parecen beneficiarse de ese dispositivo y persisten en unas formas lingüísticas muy limitadas. Se discute el posible encaje del TEL en los ni˜ nos con IC a partir de los criterios del TEL aceptados por la comunidad científica internacional. Se revisan algunas propuestas que tratan de describir el lenguaje y las conductas comunicativas de los ni˜ nos sordos afectados de TEL. El panorama resultante es confuso, intratable por la cantidad de síntomas propuestos con un nivel bajo de especificidad. Se pone de relieve la confusión acerca del atributo de «específico» en estas propuestas: no existen síntomas lingüísticos específicos del TEL; «específico» se refiere a que el trastorno es primario, no consecuente a retraso cognitivo, a malformaciones de los órganos de la articulación, a limitaciones perceptivas, a enfermedad neurológica o a alteraciones cualitativas en la interacción social. Se revisan datos obtenidos de investigaciones en las que se compara el lenguaje de ni˜ nos con IC y ni˜ nos oyentes, de ni˜ nos con IC con lenguaje limitado y sin esa limitación, etc. A partir de esos resultados se concluye que no es apropiado utilizar la expresión TEL para referirse al lenguaje limitado de algunos ni˜ nos con IC y se proponen, simplemente como tentativa, unos criterios claros para la identificación de los ni˜ nos con IC que persisten en un lenguaje muy limitado. © 2015 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y Asociación Espa˜ nola de Logopedia, Foniatría y Audiología. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Specific language impairments and deafness
Cochlear implant; Deafness; Specific language impairment
Abstract The possibility that a Specific Language Impairment (SLI) may be observed in children with hearing loss is based on the evidence that a percentage of children with cochlear implant (CI) do not seem to benefit from that device, and only limited linguistic forms persist in them.
♦ Este artículo es la versión escrita de la ponencia con el mismo título al II Simposio Internacional Verbotonal y Escuela, Zaragoza, 7-8 de noviembre de 2014. Correo electrónico: [email protected]
http://dx.doi.org/10.1016/j.rlfa.2015.07.002 0214-4603/© 2015 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y Asociación Espa˜ nola de Logopedia, Foniatría y Audiología. Todos los derechos reservados.
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G. Aguado The possibility of using the diagnosis SLI for children with CI is discussed. Criteria describing SLI accepted by the international scientific community was used for this purpose. The proposals that describe the language and communicative behaviours of children with hearing impairment affected with SLI are reviewed. The resulting picture is blurry and intractable, because of the amount of symptoms proposed with a low level of specificity. The confusion about the attribute of ‘specific’ in these proposals is emphasised. There are no specific linguistic symptoms of SLI, and ‘specific’ refers to the primary nature of impairment, not due to cognitive retardation, malformations of the organs of articulation, perceptual limitations, neurological disease, or qualitative alterations in social interaction. Data from research comparing the language of children with CI and hearing children, children with CI with limited language and without this limitation, etc. are revised. It is concluded from these results that the expression ‘SLI’ referring to limited language of some children with CI is not appropriate. Some clear criteria are tentatively proposed in order to identify children with CI who persist with a very limited language. © 2015 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. and Asociación Espa˜ nola de Logopedia, Foniatría y Audiología. All rights reserved.
Introducción Desde hace bastantes a˜ nos, desde antes incluso de la generalización de los implantes cocleares (IC), se ha discutido sobre la existencia del trastorno específico del lenguaje (TEL) en ni˜ nos con otras deficiencias: cognitivas, perceptivas, sociales. En algunos congresos y reuniones científicas esta discusión llegó a adquirir cierta acritud en el tono. Esta polémica se ha dado en Espa˜ na, sobre todo; no parece ser un tema de discusión en otros países. El problema se planteaba de la siguiente manera: ¿se puede hacer un doble diagnóstico de un déficit de lenguaje? ¿Cada categoría nosológica (sordera, discapacidad intelectual, Landau-Kleffner, etc.) está asociada a un déficit bien definido de lenguaje, de tal modo que una variación mayor de la esperada en este déficit de lenguaje puede ser considerada como un trastorno específico, no consecuente a la categoría nosológica a la que acompa˜ na? Con la generalización del IC esta cuestión ha tomado nuevos bríos, ya que se supone que el IC colocaba a todos los ni˜ nos en igualdad de condiciones auditivas; por tanto, un déficit lingüístico no podía derivarse del déficit auditivo, sino que se trataba de un TEL. Por ejemplo, si el ni˜ no implantado omite palabras funcionales (preposiciones, determinantes, etc.) que tienen poca sustancia fonética, que suelen ser palabras átonas, tendría una dificultad en esta dimensión del lenguaje (morfosintaxis), no derivada de su audición, ya que esta está en niveles normalizados gracias al IC. Por otra parte, cabe preguntarse cuál es el origen de este interés por extender una entidad nosológica (TEL) a otras poblaciones, cuya deficiencia precisamente es un criterio explícito y aceptado por la comunidad científica internacional para su no consideración como TEL. ¿Es que acaso identificar el déficit lingüístico de un ni˜ no con hipoacusia como TEL mejora las expectativas de su superación? ¿Debe cambiarse la forma de intervención en la dificultad de lenguaje de los ni˜ nos con hipoacusia si se trata de un TEL, frente a la que se implementaría si dicha dificultad fuera consecuencia de la propia hipoacusia? ¿Puede considerarse la evidente heterogeneidad de los ni˜ nos hipoacúsicos respecto del lenguaje como un claro signo de la existencia de
ni˜ nos con TEL en esta población, dadas las ¿mismas? condiciones educativas, estimulares, etc.? Y finalmente, ¿existen realmente ni˜ nos hipoacúsicos con TEL?
¿Qué es el trastorno específico del lenguaje? El TEL es una limitación del desarrollo del lenguaje que tiene consecuencias significativas en el aprendizaje y en la adquisición de las habilidades que se consideran típicas en los ni˜ nos de nuestro entorno. Esta limitación se da en ni˜ nos con un desarrollo cognitivo no verbal medio o más alto (cociente intelectual [CI] no verbal de 85 o más); no se debe a causas evidentes relacionadas con la percepción auditiva, ni con alteraciones neurológicas, ni con anomalías de los órganos de la articulación o limitación de sus movimientos, ni con interacciones sociales alteradas, que no lo estén a causa de la propia limitación del lenguaje. Esta caracterización por exclusión es la que hizo que estas limitaciones de lenguaje fueran consideradas específicas (Leonard, 1998, que fue el nó la expresión TEL en 1981; Aguado, 2014). que acu˜ La prevalencia de este trastorno sería de un 7% a los 5 a˜ nos (Leonard, 1998; Tomblin et al., 1997; Rice y Smolik, 2007). Sin embargo, Serra (2002) considera que no sobrepasaría el .3%. Desde hace 2 décadas se está discutiendo la pertinencia de los criterios referidos al CI no verbal (se ha bajado a 80, e incluso a 70 en algunos trabajos) y al criterio objetivo de la limitación del lenguaje (−1.25 desviaciones estándar, en los trabajos inaugurales de Leonard, 1981, 1998; −2 desviaciones propuestos por Bishop, 1997 y por Bishop, North y Donlan, 1995; −1 desviación más recientemente por Bishop, Price, Dale y Plomin, 2003, y por Conti-Ramsden, Simkin y Botting, 2006) Pero los criterios referidos a la ausencia de dificultades perceptivas no se han discutido, permanecen como criterios adecuados para identificar a ni˜ nos con un trastorno realmente específico de lenguaje. (En Aguado, 2014, se encuentra más información sobre variaciones en los criterios para el diagnóstico de TEL.) Sin embargo, es cierto que la hipoacusia no protege del TEL. No hay ninguna razón para pensar que no se puede
Trastornos específicos del lenguaje e hipoacusia encontrar el mismo porcentaje de ni˜ nos con TEL en la población con hipoacusia. El problema es: ¿cómo se distingue a los ni˜ nos hipoacúsicos con TEL de los que su déficit lingüístico deriva de su limitación perceptiva? Porque considerar que nos con IC están en las mismas condiciones estimulares los ni˜ que un ni˜ no oyente y que, por tanto, sus déficits lingüísticos no son consecuencia de esa limitación perceptiva tiene poco respaldo. ¿Qué ha pasado en la activación de los tejidos cerebrales implicados en el lenguaje durante el tiempo en que no estaba la ayuda del IC? Se sabe que la edad del IC es un factor determinante en la adquisición y desarrollo del lenguaje; así como las habilidades comunicativas previas, el desarrollo cognitivo, etc.
¿Trastorno específico del lenguaje en ni˜ nos con hipoacusia? Solo se ha encontrado un interesante artículo en el que se caracteriza el lenguaje de los ni˜ nos hipoacúsicos con presunto TEL (Villalba, 2007). No se trata de un trabajo experimental ni correlacional, sino que simplemente se proponen las condiciones que deben darse para la existencia de una sordera más TEL. Pero que existan este tipo de ni˜ nos se afirma sin ningún apoyo estadístico; su existencia parece evidente. El propio autor es consciente de la tarea que aún queda por hacer en este terreno, por eso se van a hacer comentarios (en cursiva) a su caracterización de los ni˜ nos sordos con TEL que sirvan para animar a la comprobación de estos criterios diagnósticos. Las características descritas se basan en 2 hechos: dificultades lingüísticas inesperadas tras el IC, inexplicadas y, por tanto, específicas en algunos ni˜ nos con IC, por un lado, y aplicación de los mismos criterios del TEL en ni˜ nos oyentes, excepto el criterio referido a la limitación perceptiva, por el otro. Estas características son: • Peque˜ no número de ni˜ nos con IC con lenguaje inesperadamente más limitado; se considera, no obstante, que el porcentaje de estos ni˜ nos sería superior al encontrado en los ni˜ nos oyentes. Por ahora, esta afirmación necesita una comprobación, al menos correlacional. • Discrepancia entre las características auditivas y el lenguaje oral conseguido. Es necesario delimitar bien cuánta discrepancia debe haber para considerar la existencia de un TEL. • Discrepancia entre CI verbal y CI no verbal. Cuánta discrepancia. • Severa discrepancia entre exposición al lenguaje oral, esfuerzo educativo y lenguaje oral mostrado por el ni˜ no con hipoacusia. Es también imprescindible cuantificar o, al menos, hacer operativos los conceptos de exposición al lenguaje oral y esfuerzo educativo; y es necesario establecer de forma inequívoca esa discrepancia. • Los trastornos de lenguaje mostrados por este grupo de ni˜ nos no son diferentes de los mostrados por ni˜ nos oyentes con TEL, excepto en lo referido a la audición y a la percepción del habla. Esto es obvio, ya que se está hablando de un mismo trastorno. • Estos trastornos propios del TEL que muestran estos ni˜ nos hipoacúsicos se refieren a una morfosintaxis
173 especialmente pobre (omisión de palabras funcionales y uso masivo de palabras de clase abierta), a limitaciones de memoria de trabajo, al retraso en las conductas prelingüísticas, a dificultades de comprensión en función de variables superficiales de los enunciados (longitud del enunciado, rapidez de emisión). En efecto, estos síntomas están presentes en los ni˜ nos con TEL, pero no son específicos del TEL; también se encuentran en cualquier trastorno evolutivo de lenguaje, en el lenguaje de casi todos los ni˜ nos con discapacidad intelectual, en el 26% aproximadamente de los ni˜ nos con trastorno del espectro autista. . . • En el trabajo que se comenta se se˜ nalan una serie de síntomas que se atribuyen a los ni˜ nos con TEL, pero que no definen a estos ni˜ nos (torpeza orolinguofacial, no uso del contexto, etc.), por lo que no se van a tener en cuenta. • Y finalmente se describen una serie de dificultades propias de los ni˜ nos hipoacúsicos con TEL: audiometría «en la cuerda floja» (con las frecuencias del habla más perjudicadas), discriminación auditiva pobre, hiperacusia, labiolectura poco eficaz, etc. Estas características justificarían, sin embargo, la consideración de las dificultades de lenguaje de estos ni˜ nos como consecuentes de la hipoacusia.
La colección de características propuestas para identificar a los ni˜ nos hipoacúsicos con TEL da una sensación de multitud, de ser inaprensibles, difíciles de manejar, sin límites claros que eviten la subjetividad, imprecisos. El trabajo pendiente e ineludible, si se quiere delimitar una población de ni˜ nos hipoacúsicos con TEL, es seleccionar cuáles de estas características son necesarias y cuáles suficientes para establecer ese diagnóstico. Y esa tarea debe someterse a los principios científicos que garanticen al profesional y a los padres del ni˜ no examinado, más allá de las opiniones de expertos, un diagnóstico certero, del que se supone que se derivarán objetivos y estrategias de intervención eficaces. Y en este punto parece necesaria una aclaración. El atributo de «específico» que se da al TEL no se refiere a una forma peculiar de alterarse el lenguaje, no significa que los ni˜ nos con este trastorno muestren unas conductas lingüísticas concretas comunes a todos ellos y que los diferencian de otras categorías nosológicas. Ya se ha comentado que las conductas lingüísticas de los ni˜ nos con TEL se encuentran en otros grupos de ni˜ nos con distintas limitaciones, cognitivas, sociales, neurológicas. Este atributo se refiere al hecho de que estas dificultades de lenguaje son primarias, no consecuentes a una alteración genética, perceptiva, neurológica, motora, etc. Y esto es algo difícil de compatibilizar con la hipoacusia. Es cierto, no obstante, que ha habido una búsqueda de marcadores conductuales del TEL, de pruebas o conductas observadas, fáciles de constatar, y que permitirían identificar sin riesgo de error a los ni˜ nos con TEL. Y estos marcadores se podrían considerar como conductas lingüísticas específicas del TEL. Los más importantes de estos marcadores son las dificultades en la repetición de pseudopalabras (Aguado, Cuetos, Domezáin y Pascual, 2006), en la repetición de oraciones del test CELF-4 (Archibald y Joanisse, 2009), y ausencia de morfología verbal (ContiRamsden, 2003). Sin embargo, es necesario tener en cuenta
174 que las manifestaciones lingüísticas del TEL dependen de la lengua que se hable (Leonard, 2000) y que, por tanto, no serían generalizables al espa˜ nol los resultados de investigaciones en inglés. Por ejemplo, los ni˜ nos espa˜ noles con TEL muestran muchos menos errores morfológicos que los ni˜ nos ingleses con TEL (Bedore y Leonard, 2001), algo que se relaciona con la silabación de los morfemas, la relevancia perceptiva de morfemas y palabras funcionales, etc. Así pues, la existencia de estos marcadores no implica necesariamente que las conductas lingüísticas de los ni˜ nos con TEL sean exclusivas de este trastorno. De hecho, los criterios que se tienen en cuenta relativos al lenguaje para el diagnóstico del TEL no hacen referencia explícita a ninguna de la dimensiones del lenguaje (fonología, morfosintaxis, semántica y pragmática), sino que se ci˜ nen a una puntuación determinada en pruebas estandarizadas; no en cualquiera, evidentemente; en concreto, para el diagnóstico del TEL se exige una puntuación de 77 (rango medio de esta puntuación: 100 ± 15) o menos en una o más de las 3 escalas principales del CELF-4 (habilidades básicas, lenguaje receptivo y lenguaje expresivo), lo que equivale a −1.5 desviaciones estándar o, en términos porcentuales, un 6.68% de ni˜ nos afectados de este trastorno. Entonces, la constatación de que algunos ni˜ nos con hipoacusia omiten morfemas y otras palabras funcionales no se debería considerar como se˜ nal de que estamos ante un TEL. Estos criterios resultan en una gran heterogeneidad entre nos hablantes de una misma lengua y, como ya se los ni˜ nalado, entre los ni˜ ha se˜ nos hablantes de distintas lenguas. (Ver Leonard, 2000, para más información acerca de manifestaciones lingüísticas de ni˜ nos ingleses, espa˜ noles, suecos, italianos, japoneses, turcos, hebreos, etc., con TEL.) Entonces, ante la imposibilidad de disponer de marcadores morfosintácticos que puedan utilizarse de manera general, incluso en los ni˜ nos con hipoacusia con o sin IC, y ante la escasa utilidad de los marcadores basados en la memoria de pseudopalabras y de oraciones, por las propias características de los ni˜ nos con hipoacusia (Hawker et al., 2008), parece necesario establecer criterios psicométricos para identificar a este grupo de ni˜ nos. Y esta es una tarea que está aún por empezar con suficiente rigor (publicación, réplicas y contrarréplicas, y aceptación por la comunidad científica).
Datos Se ha buscado en las bases de datos más nutridas trabajos con suficiente entidad científica que puedan dar algo de luz al problema que se plantea aquí (ISI, Current Contents, ProQuest, etc.). Esta búsqueda se inició con las palabras claves SLI (abreviatura inglesa de TEL) y deafness, y los resultados fueron escasos y no relacionados con el tema de este artículo. Se optó por otros sistemas de búsqueda (language impairment-deafness, language impairment-cochlear implant y otras palabras clave similares), y se encontraron algunos trabajos muy interesantes. En primer lugar, algunos de estos trabajos ponen de relieve la existencia de un TEL en ni˜ nos sordos signantes (por ejemplo, Mason et al., 2010). Lo más interesante de estos trabajos es la adaptación de las formas de evaluar el TEL al lenguaje de signos. Así, han creado listas de «pseudosignos»
G. Aguado (nonsense signs) y otras pruebas de evaluación del lenguaje adaptadas al lenguaje británico de signos (repetición de oraciones, comprensión de narraciones, etc.). Con estas pruebas los autores constatan un gran parecido de las conductas lingüísticas de los ni˜ nos sordos signantes con TEL con los oyentes con TEL. Y el porcentaje encontrado es parecido: 6.4%. Por tanto, estos autores comprueban la existencia de nos con TEL en usuarios de otra lengua (la de un grupo de ni˜ signos) como se encuentra en las demás lenguas. Sin embargo, cuando se trata de identificar un TEL en ni˜ nos sordos con IC que emplean la lengua oral, el parecido se difumina. Se encuentran los siguientes resultados: nos, los ni˜ nos con IC muestran un • En una muestra de 4 a 7 a˜ perfil similar al de los ni˜ nos oyentes con TEL en la longitud media del enunciado (una medida de la complejidad sintáctica), en la producción de formas verbales conjugadas y en los errores en la morfología verbal (Hammer, 2010). Y todos ellos, los ni˜ nos con IC y los ni˜ nos con TEL, muestran un desarrollo de las formas mencionadas inferior a los ni˜ nos con desarrollo típico. Lo interesante de este estudio es que los ni˜ nos participantes son de habla flamenca, con una riqueza en la morfología verbal similar al espa˜ nol. Además, se pone de manifiesto que el tiempo de exposición al lenguaje oral es determinante (rango de exposición al habla de los ni˜ nos con IC: de 2 a 6.7 a˜ nos). • En una peque˜ na muestra de 6 ni˜ nos con IC con trastorno de lenguaje desproporcionado (los autores no lo llaman TEL), nos con IC y sin ese trastorno comparados con otros 6 ni˜ de lenguaje, se constata que el primer grupo obtiene unos resultados significativamente más bajos en todos los tests de lenguaje (vocabulario, comprensión gramatical, repetición de pseudopalabras, etc.). En este trabajo (Hawker et al., 2008) se pone de manifiesto la escasa utilidad de algunas pruebas de lenguaje para identificar a los ni˜ nos con este trastorno de lenguaje desproporcionado (casi todos los resultados son cero o cercanos a cero), precisamente aquellas que se utilizan como marcadores, por un lado, y, por otro lado, se plantea el probable efecto de San Mateo (los ni˜ nos con IC y trastorno desproporcionado de lenguaje permanecen en el aula de «comunicación total», mientras que los ni˜ nos del grupo control están en un entorno oral y en clases normales). En este trabajo también los ni˜ nos con IC y sin trastorno desproporcionado de lenguaje muestran unos resultados similares a los obtenidos por ni˜ nos oyentes con TEL. • En los estudios de Ramirez-Inscoe, Odell, Archbold y Nikolopoulos (2009), de Nikolopoulos, Dyar, Archbold y O’Donoghue (2004) y de Nikolopoulos, Archbold, Wever y Lloyd (2008) con muestras de ni˜ nos con IC, teniendo en cuenta la edad del implante, el tiempo de exposición al lenguaje oral y el tipo de clase al que asisten (comunicación total o entorno oral), se pone de manifiesto que un gran número de ni˜ nos con IC, alrededor del 50%, obtienen unos resultados en comprensión gramatical y en complejidad sintáctica de sus producciones que los situarían dentro del grupo de ni˜ nos con un trastorno desproporcionado del lenguaje. Este porcentaje contrasta con la prevalencia del TEL en ni˜ nos oyentes y en ni˜ nos sordos signantes; así, no parece posible afirmar que el 50% de los ni˜ nos con IC tienen además un TEL.
Trastornos específicos del lenguaje e hipoacusia
Conclusiones y una propuesta Aun considerando que la sordera no protege del TEL, no parece posible por ahora identificar a los ni˜ nos con TEL oral entre los ni˜ nos sordos con IC. Los resultados ponen de manifiesto un porcentaje que sobrepasa en mucho al encontrado en los ni˜ nos oyentes. La sordera no protege del TEL, es cierto, pero tampoco es lógico pensar que predispone a ese trastorno, que, se recuerda, es un trastorno que no es consecuencia de limitaciones perceptivas, entre otros criterios. Si se quiere identificar a este grupo de ni˜ nos, es necesario tener en cuenta otras variables, y una de ellas está constituida por los antecedentes familiares. El TEL es un trastorno con una fuerte heredabilidad, y la exploración de esta variable podría dar datos para dicha identificación. El panorama actual, respecto del problema planteado en este trabajo, es confuso: amplio solapamiento entre los ni˜ nos con IC con y sin trastorno desproporcionado del lenguaje (TEL en hipoacusia), excesivo número de ni˜ nos presuntamente con este TEL, resultados similares en los ni˜ nos con IC sin este trastorno de lenguaje y los ni˜ nos oyentes con TEL. . . Ante este panorama ¿es adecuado referirse a las dificultades lingüísticas inesperadas de algunos (bastantes) ni˜ nos con IC como TEL? Teniendo en cuenta los resultados vertidos aquí, la respuesta es negativa. De hecho, en las bases de datos consultadas los investigadores no se refieren con esta expresión, TEL, a la pobre respuesta lingüística de nos con IC. algunos ni˜ La propuesta. Para identificar a este grupo de ni˜ nos con esta pobre respuesta lingüística al IC se podrían tener en cuenta, a modo de tentativa y herramienta para iniciar una investigación con rigor científico, los siguientes criterios: • CI no verbal 80 o más (como en los oyentes). El rango medio de estas puntuaciones es 100 ± 15. • Puntuación de 63 o menos en una de las 3 escalas principales del CELF-4. El rango medio de estas puntuaciones es 100 ± 15. La elección de esta puntuación se basa en la constatación del rendimiento similar de los ni˜ nos con IC y de los ni˜ nos oyentes con TEL. Si es así, parece apropiado considerar un nivel de −2.5 desviaciones estándar, que supondría una desviación menos del criterio considerado para el diagnóstico de TEL en ni˜ nos con audición normal (−1.5 desviaciones estándar). • Ausencia masiva de palabras funcionales átonas en contextos obligatorios (¿50%?). • No utilizar los marcadores de los ni˜ nos oyentes con TEL. • ¿Y el nombre? Una denominación neutra que diferencie bien la dificultad de estos ni˜ nos respecto a otras categorías nosológicas podría ser simplemente ni˜ nos con IC y trastorno de lenguaje asociado (IC-TL).
Conflicto de intereses El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.
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