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Trastornos sensitivos y autónomos
Capítulo 9 Trastornos sensitivos y autónomos
E S T E C A P Í T U L O E S T Á D E D I C A D O fundamentalmente a los trastornos sensitivos de las extremidades y del tronco. Las alteraciones de la función autónoma suelen asociarse a pérdidas de sensibilidad, pero a veces aparecen de forma aislada. En el capítulo 17 se estudiarán los trastornos sensitivos de la cara.
Síntomas sensitivos Los síntomas importantes de las alteraciones sensitivas son el dolor, las disestesias y la pérdida de la sensibilidad. Su causa más común es, en todos los grupos de edad, la neuropatía periférica. En general, es más probable que las neuropatías hereditarias produzcan pérdida de la sensibilidad sin malestar, mientras que las adquiridas suelen ser dolorosas. Es más frecuente que un enfermo acuda al médico por dolor que por entumecimiento. El dolor de las raíces nerviosas suele seguir la distribución del dermatoma y por lo general se describe como profundo y continuo. Es más proximal que distal y puede ser constante o intermitente. En este último caso, puede irradiarse a lo largo del dermatoma. La causa más frecuente de dolor radicular en el adulto es la ciática asociada a la enfermedad de los discos lumbares, que también puede afectar a los adolescentes, en general como consecuencia de traumatismos. En los niños, su causa más común es la radiculitis, con ejemplos tales como el dolor migratorio de una extremidad que precede a la parálisis en el síndrome de GuillainBarré (véase capítulo 7) y el dolor irradiado con distribución C5 que anuncia una neuritis braquial idiopática (véase capítulo 13). La polineuropatía de las fibras nerviosas pequeñas produce un dolor disestésico, que difiere de otras molestias sufridas con anterioridad y que se describe como «pinchazos», hormigueos o sensación de quemazón. Se compara con la sensación anormal que aparece a medida que la anestesia dental desaparece. Se trata de un malestar superficial,
distal y, a menudo, simétrico. En los niños, el dolor disestético nunca es una manifestación de una neuropatía hereditaria. La pérdida de la sensibilidad es la única manifestación inicial en los niños con neuropatía sensitiva. Como el primer síntoma es la torpeza, el diagnóstico correcto suele ser tardío. La fuerza es normal y lo mismo sucede con las pruebas de función cerebelosa. No existen reflejos tendinosos. La combinación de arreflexia y torpeza debe hacer pensar en una neuropatía sensitiva. En la tabla 9-1 se resumen los patrones de pérdida de la sensibilidad que sirven como guía para la localización anatómica del trastorno.
Síndromes de brazo doloroso Existen tres síndromes de brazo doloroso, la neuritis braquial aguda idiopática (llamada también amiotrofia neurálgica o plexitis braquial), la neuritis braquial familiar recidivante y el síndrome de dolor regional complejo (SDRC) (distrofia simpática refleja). En los dos primeros, después de un dolor transitorio en el hombro o el brazo aparece atrofia muscular. La característica más importante es la monoplejía (capítulo 13). Aunque en el SDRC también se produce atrofia muscular, su característica más importante es el dolor.
Síndrome de dolor regional complejo I El síndrome de dolor regional complejo se caracteriza por la presencia de dolor regional y alteraciones de la sensibilidad tras un episodio nocivo. Un grupo de trabajo de la International Association for the Study of Pain (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor) desarrolló una nueva terminología (Rowbotham, 1998), que diferencia la distrofia simpática refleja de la causalgia. El término SDRC I sustituye al de distrofia simpática refleja. El SDRC I se define como «un síndrome doloroso que se desarrolla después de una lesión, no se limi211
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Capítulo 9: Trastornos sensitivos y autónomos
TABLA 9-1 Patrones de pérdida de la sensibilidad Patrón
Localización
Ambos miembros inferiores En guante y calcetín Miembros inferiores y tronco Miembros superior e inferior de un lado Todos los miembros
Médula espinal o nervios periféricos Nervios periféricos Médula espinal Encéfalo o médula espinal
Un miembro inferior Un miembro superior
Médula espinal o nervios periféricos Plexo o médula espinal Plexo
ta a la distribución de un solo nervio periférico y es desproporcionado con respecto al episodio que lo provocó». El diagnóstico de SDRC II requiere una lesión demostrable de un nervio periférico y sustituye al término causalgia. CUADRO CLÍNICO. La característica esencial del SDRC I es el dolor quemante mantenido de un miembro asociado a disfunción vasomotora y seudomotora, que da lugar a alteraciones atróficas de la piel, los músculos y el hueso y que aparece después de un traumatismo. El dolor es más intenso que el provocado por el traumatismo inductor. Su mecanismo sigue siendo objeto de debate. Una hipersensibilidad a las catecolaminas podría justificar la disminución de los impulsos simpáticos y las manifestaciones autónomas de la extremidad afectada (Wasner y cols., 2001). La edad media de comienzo son los 11 años y es más frecuente en las niñas que en los niños. A menudo, el SDRC I aparece tras un traumatismo en una extremidad, con o sin fractura. El traumatismo puede ser relativamente menor y el síndrome clínico es tan raro que con frecuencia se diagnostica de «histeria» o «simulación». El intervalo entre la lesión y la aparición del dolor suele ser de 1 o 2 meses, pero el intervalo medio entre la lesión y el diagnóstico es de 1 año. El primer síntoma es un dolor en el lugar de la lesión que progresa en sentido proximal o distal, sin distribución dermatomérica ni relación con las marcas anatómicas. Alrededor del 80% de los niños presentan edema generalizado y trastornos vasomotores del miembro. El dolor es intenso y se describe como quemante o profundo y resulta desproporcionado con respecto a la lesión. Puede alcanzar su máxima intensidad desde el comienzo o empeorar progresivamente a lo largo de 3 a 6 meses. El movimiento o el declive exacerban el cuadro, por lo que el paciente mantiene el brazo en posición de abducción y rotación interna, como si quisiera protegerlo con su cuerpo. La mano está
hinchada e hiperestésica y al tacto, más caliente de lo normal. Los niños con SDRC I tienen mejor pronóstico que los adultos, pero se han descrito evoluciones muy distintas, probablemente debido a los criterios empleados para el diagnóstico. Según la experiencia del autor, casi todos los niños se recuperan en 6 a 12 meses. El dolor duradero es poco frecuente y lo mismo sucede con las alteraciones tróficas de la piel y los huesos tan comunes en los adultos. La recuperación suele ser completa y las recidivas son raras. DIAGNÓSTICO. El diagnóstico depende de las características clínicas y no hay pruebas complementarias que permitan confirmarlo. Como el síndrome aparece tras un traumatismo accidental o quirúrgico, las demandas judiciales son habituales y requieren una documentación cuidadosa de la exploración de las manifestaciones. En los últimos años, el SDRC I se ha popularizado en Internet y a menudo se autodiagnostica de manera incorrecta. Las páginas de la red advierten de que los médicos diagnostican erróneamente el cuadro como histérico. La consecuencia es un número creciente de pacientes histéricos que acuden a la consulta con un autodiagnóstico equivocado de SDRC I. Una prueba simple para diagnosticarla consiste en introducir la extremidad afectada en agua caliente. Para que la piel de los dedos de la mano o del pie se arrugue, la inervación simpática debe estar intacta. La ausencia de arrugamiento es un signo de lesión de la vía simpática central o periférica. La extremidad no afectada sirve como control. TRATAMIENTO. En la mayoría de los casos, el tratamiento consiste en ejercicios de todo el arco de movimientos y analgésicos. En los síndromes más graves, como los que afectan a los adultos, consiste en administrar guanetidina oral, antiepilépticos, gabapentina (Wheeler y cols., 2000), prednisona con o sin bloqueo del ganglio estrellado y simpatectomía. No se ha demostrado la eficacia de ninguna modalidad terapéutica específica (Hooshmand y Hashmi, 1999).
Insensibilidad (indiferencia) congénita central al dolor La mayoría de los niños con insensibilidad congénita al dolor sufren una neuropatía sensitiva hereditaria. En muchas de las primeras descripciones la neuropatía sensitiva no se consideraba y no se hacían pruebas adecuadas. Esta sección se limita a los niños y a las familias con un defecto central. Las pruebas utilizadas para demostrar la neuropatía sensitiva son normales y a menudo existe un retraso mental leve asociado. Varios de los niños afectados son hijos de
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padres consanguíneos. Se sospecha que la transmisión es autosómica recesiva. El síndrome de LeschNyhan es un trastorno metabólico específico caracterizado por automutilación (probablemente debida a la insensibilidad al dolor) y retraso mental, sin signos de neuropatía sensitiva (véase capítulo 5). CUADRO CLÍNICO. Los niños con insensibilidad congénita al dolor llegan a la consulta cuando comienzan a gatear o a andar. Los padres se dan cuenta de que las lesiones no les hacen llorar y que la experiencia no les enseña la probabilidad de hacerse daño. La consecuencia es que sufren repetidas quemaduras, fracturas, ulceraciones de los dedos de las manos y los pies y mutilaciones de la lengua. Son frecuentes las quemaduras solares y la congelación. La exploración muestra la ausencia del reflejo corneal e insensibilidad al dolor y a la temperatura, aunque con conservación relativa de la sensibilidad al tacto y a la vibración. Los reflejos tendinosos también están conservados, lo que es un importante aspecto diferencial con la neuropatía sensitiva. DIAGNÓSTICO. El electromiograma, los estudios de conducción nerviosa y el análisis del líquido cefalorraquídeo son normales. TRATAMIENTO. No existe tratamiento alguno para la insensibilidad, pero las lesiones repetidas requieren medidas generales. Los traumatismos y las infecciones repetidas acortan la esperanza de vida.
de mostrar una distribución en «esclavina». La disminución de la sensibilidad al dolor y a la temperatura es habitual y puede asociarse a otras alteraciones sensitivas. Los reflejos tendinosos son vivos en los brazos y las piernas. Los pacientes con neurofibromatosis pueden tener neurofibromas múltiples que producen anomalías segmentarias a distintas alturas de la médula espinal. DIAGNÓSTICO. El mejor método para demostrar las alteraciones del agujero occipital es la resonancia magnética (RM). TRATAMIENTO. La extirpación quirúrgica de un neurofibroma de la raíz C2 elimina los síntomas por completo.
Tumores del agujero occipital
La NSAH I es la única neuropatía de este grupo que se transmite con carácter autosómico dominante. Como sucede con las demás neuropatías heredita-
Los tumores extramedulares que afectan al agujero occipital producen falsos signos de localización y simulan otros cuadros, en especial la siringomielia y la esclerosis múltiple. En los niños, el único tumor de esta localización es el neurofibroma asociado a la neurofibromatosis. CUADRO CLÍNICO. El síntoma inicial más frecuente es la presencia de disestesias unilaterales o bilaterales de los dedos. También produce dolor suboccipital o del cuello. Es habitual ignorar estos síntomas en las primeras fases de la enfermedad. El entumecimiento y los hormigueos suelen iniciarse en una mano, para emigrar después a la otra. Las disestesias de los pies son más tardías. Las alteraciones de la marcha, la falta de coordinación de las manos y los trastornos vesicales suelen aparecer tras los síntomas sensitivos y son tan alarmantes que impulsan a una rápida consulta al médico. Muchos pacientes tienen manchas café con leche, pero pocos presentan neuromas subcutáneos. La debilidad puede afectar a un brazo, a un lado del cuerpo o a ambas piernas; el 25% de los pacientes desarrollan debilidad de todos los miembros. La atrofia de las manos es rara. La pérdida de la sensibilidad puede afectar sólo a un segmento o pue-
Neuropatías hereditarias Neuropatías sensitivas y autónomas hereditarias La clasificación de las neuropatías sensitivas y autónomas hereditarias (NSAH) intenta sintetizar la información procedente de la historia natural, el modo de herencia y las características electromiográficas. Esta clasificación se recoge en la tabla 9-2. Neuropatía sensitiva y autónoma hereditaria de tipo I
TABLA 9-2 Trastornos de la sensibilidad Hernia discal lumbar Insensibilidad (indiferencia) congénita al dolor Con sistema nervioso normal Retraso mental Síndrome de Lesch-Nyhan Neuritis braquial Amiotrofia neurálgica (véase capítulo 13) Neuropatía braquial familiar recidivante (véase capítulo 13) Neuropatía sensitiva y autónoma hereditaria (NSAH) NSAH I (autosómica dominante) NSAH II (autosómica recesiva) NSAH III (disautonomía familiar) NSAH IV (con anhidrosis) Neuropatías metabólicas hereditarias Porfiria aguda intermitente Tirosinemia hereditaria Síndrome de dolor regional complejo I (distrofia simpática refleja) Síndromes talámicos Siringomielia Tumores del agujero occipital
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rias dominantes, lo habitual es que la expresión sea variable (Dyck y cols., 2000). La anamnesis no permite por sí sola determinar si los padres están afectados, sino que son necesarios la exploración física y los estudios electrofisiológicos. La alteración de la NSAH I se encuentra en el cromosoma 9q22.1-22.3. CUADRO CLÍNICO. Los síntomas aparecen durante la adolescencia o después. Las manifestaciones principales son los dolores lancinantes de las piernas y las ulceraciones de los pies. Sin embargo, los síntomas iniciales suelen ser insidiosos, lo que impide establecer con precisión el momento preciso de comienzo de la enfermedad. En la planta del pie se desarrolla un callo, habitualmente en la piel que recubre a una prominencia ósea que soporta carga. El callo se ennegrece, se necrosa y se abre, formando una úlcera de difícil cicatrización. La pérdida de sensibilidad precede a la úlcera, pero a menudo es la úlcera y no la pérdida de sensibilidad la que lleva a buscar ayuda médica. Aunque las úlceras plantares son una característica importante, no son esenciales para el diagnóstico. Ante un paciente que presenta las características típicas de úlceras plantares y dolor lancinante, debe sospecharse que otros miembros de su familia hayan perdido también la sensibilidad en los pies, tengan un pie cavo leve o sufran una atrofia peronea con pérdida del reflejo tendinoso del tobillo. La pérdida de sensibilidad de las manos es variable y nunca tan intensa como la de los pies, por lo que no se producen úlceras digitales. En todos los casos avanzados existen debilidad y emaciación de los músculos distales. DIAGNÓSTICO. La herencia autosómica dominante y la pérdida de sensibilidad en los pies son esenciales para el diagnóstico. La presencia de úlceras plantares y el dolor lancinante ayudan, pero no son fundamentales. Las manifestaciones clínicas permiten distinguir la NSAH I de la polineuropatía amiloidótica familiar. La incontinencia urinaria, la impotencia y la hipotensión postural son manifestaciones frecuentes de la amiloidosis que no se encuentran en la NSAH I. Se dispone de estudios de genética molecular. Los estudios electrofisiológicos muestran un deterioro de la velocidad de conducción nerviosa sensitiva con ausencia de potenciales de acción en los nervios sensitivos. La biopsia del nervio sural revela una importante disminución o ausencia de fibras mielínicas y una reducción de leve a moderada de las fibras mielínicas pequeñas. TRATAMIENTO. No existe tratamiento alguno para la neuropatía, pero un buen cuidado de los pies evitará el desarrollo de úlceras plantares. Los pacientes deben evitar los zapatos apretados y las actividades que traumaticen los pies. Al primer signo de una úlcera plantar, se interrumpirá la carga. Gran parte de la mutilación de los pies que se describía en épo-
cas pasadas se debía a la infección de las úlceras. Los baños calientes, la elevación y los antibióticos evitan que las infecciones acaben por destruir los pies. Neuropatía sensitiva y autónoma hereditaria de tipo II
Es probable que la NSAH II comprenda varias alteraciones que se transmiten con carácter autosómico recesivo. No se conocen las anomalías genéticas subyacentes. Algunos casos son relativamente quiescentes, mientras que otros siguen una evolución progresiva. Muchos son esporádicos, pero en algunas familias se ha descrito consanguinidad de los padres y afectación de varios hermanos. CUADRO CLÍNICO. Es probable que los síntomas comiencen durante la lactancia y quizá incluso en el momento de nacer. Muchos de estos lactantes son hipotónicos (véase capítulo 6). Al contrario que la NSAH I, que afecta sobre todo a los pies, la NSAH II afecta por igual a todas las extremidades, al tronco y a la frente. El resultado es una pérdida difusa de todas las sensaciones; es probable que la disminución del tacto y la presión sea más precoz y de mayor amplitud que la de la temperatura y el dolor. Los lactantes y niños afectados se dañan constantemente a sí mismos, sin respuesta dolorosa alguna. La ausencia de la protección frente a las lesiones que proporciona el dolor provoca el desarrollo de ulceraciones e infecciones de los dedos de manos y pies, fracturas de estrés y lesiones de los huesos largos. La pérdida de la sensibilidad profunda produce lesiones y tumefacción de las articulaciones y la pérdida del tacto hace que ciertas tareas sencillas, como atarse los zapatos, manipular objetos pequeños o abrocharse los botones, resulten difíciles cuando no imposibles. Existe una ausencia completa de reflejos tendinosos. La sudoración disminuye en todas las regiones donde hay pérdida de la sensibilidad, pero no hay otras manifestaciones de disfunción autónoma. La NSAH II puede asociarse a trastornos de la audición, el gusto y el olfato, a retinitis pigmentosa o a cataratas de aparición precoz. No está claro si estos casos corresponden a trastornos genéticos distintos o forman parte del espectro fenotípico de una sola alteración genética. DIAGNÓSTICO. El diagnóstico se basa sobre todo en la anamnesis y la exploración. La ausencia de potenciales de acción en los nervios sensitivos confirma que la ausencia congénita de dolor se debe a una neuropatía periférica y no a una alteración cerebral. La velocidad de conducción de los nervios motores es normal y lo mismo sucede con las características morfológicas de los potenciales de la unidad motora. A veces se observan fibrilaciones. La biopsia del nervio sural revela una ausencia casi completa de fibras mielínicas.
Capítulo 9: Trastornos sensitivos y autónomos La frontera entre la NSAH II y la NSAH IV (véase más adelante) es difícil de establecer con medios clínicos. El retraso mental y la anhidrosis son más importantes en la NSAH IV que en la II. TRATAMIENTO. No existe tratamiento para esta neuropatía. Los padres deben vigilar las lesiones dolorosas. La alteración del color de la piel y la tumefacción de las articulaciones o las extremidades deben hacer sospechar una posible fractura. Los niños deben aprender a evitar las actividades que puedan ser traumáticas y a descubrir por sí mismos los signos de infección superficial. Neuropatía sensitiva y autónoma hereditaria de tipo III
El nombre habitual de la NSAH III es disautonomía familiar o síndrome de Riley-Day. La enfermedad se manifiesta desde el nacimiento y sus características esenciales son hipotonía, dificultad para la alimentación y mal control de la función autónoma. Como la hipotonía neonatal es muy importante, esta entidad se estudió en el capítulo 6. Neuropatía sensitiva y autónoma hereditaria de tipo IV (disautonomía familiar de tipo II)
La transmisión genética de la NSAH IV es autosómica recesiva y el gen anormal se encuentra en 1q2122 (Bonkowski y cols., 2003). Las manifestaciones principales son insensibilidad congénita al dolor, anhidrosis y retraso mental, todas las cuales existen ya en el momento de nacer. Aunque las complicaciones de la insensibilidad son un problema continuo, la enfermedad subyacente puede no ser progresiva. CUADRO CLÍNICO. Los síntomas iniciales se deben más a la anhidrosis que a la insensibilidad al dolor. Los lactantes afectados tienen episodios repetidos de fiebre, asociados a veces a convulsiones. Los episodios suelen producirse durante el verano y se deben a la imposibilidad de sudar en respuesta al calor exógeno. La piel posee glándulas sudoríparas, pero estas carecen de inervación simpática. Casi todos estos lactantes son hipotónicos y arrefléxicos. El logro de los hitos del desarrollo es lento y hacia los 2 o 3 años de edad el niño ha sufrido ya varias lesiones debidas a su insensibilidad al dolor. Estas lesiones pueden ser úlceras de los dedos de manos y pies, fracturas de estrés, automutilación de la lengua y articulaciones de Charcot. La exploración sensitiva revela una ausencia generalizada de la sensación dolorosa y a la temperatura. Algunos pacientes conservan intactas las sensaciones táctiles, de vibración y estereognósica. Los reflejos tendinosos son hipoactivos o se hallan ausentes. Los pares craneales se mantienen intactos y el
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reflejo corneal y la lagrimación son normales. Casi todos los pacientes presentan un retraso mental leve o moderado. Otras manifestaciones posibles en algunos niños son el pelo rubio y la piel clara, síndrome de Horner y aplasia del esmalte dental. DIAGNÓSTICO. La disautonomía familiar (NSAH III) y la NSAH IV tienen muchas características en común, por lo que es fácil confundirlas. Sin embargo, la insensibilidad al dolor no es una característica importante de la NSAH III y, por otra parte, los pacientes con NSAH IV conservan las papilas fungiformes de la lengua. La displasia ectodérmica anhidrótica es otra enfermedad hereditaria que comparte muchas de las características de la NSAH IV. Los niños afectados tienen también episodios de fiebre inexplicable y anomalías de la formación de los dientes. Sin embargo, en este caso, la anhidrosis se debe a la ausencia de glándulas sudoríparas. El sistema nervioso está intacto y también lo está la sensación dolorosa. El diagnóstico de NSAH IV depende sobre todo del cuadro clínico, si bien la ausencia de potenciales sensoriales evocados y de reflejo axonal tras la inyección de histamina en la piel y la presencia de glándulas sudoríparas en la biopsia cutánea confirman el diagnóstico. TRATAMIENTO. No existe ningún tratamiento para la enfermedad, que requiere una vigilancia constante para evitar las lesiones de la piel y los huesos con infección secundaria.
Neuropatías metabólicas Porfiria aguda intermitente
La porfiria aguda intermitente es una enfermedad autosómica dominante producida por un error del metabolismo de los pirroles secundario a la deficiencia de porfobilinógeno (PBG) desaminasa. El gen responsable se encuentra en 11q23.3. Diversos pacientes con el mismo grado de deficiencia enzimática pueden mostrar variaciones considerables de la expresión fenotípica (Puy y cols., 1997). CUADRO CLÍNICO. Alrededor del 90% de los pacientes con porfiria aguda intermitente nunca llega a presentar síntomas clínicos y, cuando estos existen, rara vez aparecen antes de la pubertad. Los síntomas son periódicos y surgen a intervalos irregulares. Las alteraciones de las concentraciones hormonales durante un ciclo menstrual normal o la gestación y la exposición a determinados fármacos, sobre todo a los barbitúricos, pueden desencadenar las crisis. La manifestación clínica más frecuente de la porfiria aguda intermitente es un ataque de dolor abdominal intenso, que suele asociarse a vómitos, estreñimiento o diarrea. También pueden encontrarse taquicardia, hipertensión y fiebre. Los dolores de las extremidades son frecuentes y a menudo se desarrolla debili-
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dad muscular debida a una neuropatía motora. Esta debilidad es mayor en los músculos proximales que en los distales y afecta más a los brazos que a las piernas. Los reflejos tendinosos suelen disminuir y pueden faltar en los músculos debilitados. Alrededor de la mitad de los pacientes tiene disfunciones cerebrales; los cambios mentales son especialmente frecuentes y también puede haber convulsiones. Los síntomas mentales crónicos, del tipo de depresión y ansiedad, pueden persistir entre las crisis. DIAGNÓSTICO. La porfiria aguda intermitente debe sospecharse en personas con trastornos neurológicos o psiquiátricos agudos o episódicos. Durante los ataques aumenta la excreción de ácido aminolevulínico y de PBG, pero sus concentraciones pueden ser normales entre las crisis. El diagnóstico definitivo requiere la medición de la actividad de PBG desaminasa en los eritrocitos. El riesgo de aparición de ataques es proporcional a la excreción de PBG en la orina cuando el paciente está asintomático. TRATAMIENTO. El aspecto más importante del tratamiento de la enfermedad sintomática es la prevención de las crisis agudas mediante la evitación de los factores desencadenantes conocidos. Durante el ataque, los pacientes suelen necesitar hospitalización debido a los intensos dolores. Parece que los carbohidratos reducen la síntesis de porfirina, por lo que deben administrarse por vía intravenosa en dosis de 300 a 500 g al día, en forma de solución de dextrosa al 10%. Se han publicado casos en que la infusión de hematina, un inhibidor específico de la síntesis del hemo que actúa por retroalimentación, resultó beneficiosa. Sin embargo, la hematina no es fácilmente accesible ni muy soluble y podría conllevar un riesgo de lesión renal.
Tirosinemia hereditaria La tirosinemia hereditaria de tipo I se debe a la deficiencia de la enzima fumarilacetoacetato hidrolasa. El rasgo genético se transmite de forma autosómica recesiva y el gen se encuentra en 15q23-q25. CUADRO CLÍNICO. Las manifestaciones más importantes son la insuficiencia hepática aguda y crónica y un síndrome de Fanconi renal. En la mitad de los niños una característica importante de la enfermedad son los ataques repetidos de disestesias dolorosas o de parálisis. Suelen empezar cuando se cumple el primer año de vida y, en la mitad de los casos, van precedidos de una infección. Quizá debido a la edad del niño, la localización del dolor es ambigua y suele referirse a las piernas y parte inferior del abdomen. Al dolor se asocia una hipertonía axial cuya gravedad oscila entre la rigidez leve del cuello y el opistótonos. En el 30% de los ataques aparece una debilidad generalizada que puede reque-
rir asistencia respiratoria. Otras características menos comunes de las crisis son las convulsiones y la automutilación. Entre los episodios, el estado del niño es aparentemente normal. DIAGNÓSTICO. El diagnóstico se basa en la constatación del ascenso de la concentración sanguínea de tirosina y de la deficiencia de fumarilacetoacetato hidrolasa. Las crisis se deben en parte a una neuropatía axonal aguda, demostrable en los estudios electromiográficos. La succinilacetona, un metabolito de la tirosina, se acumula e inhibe el metabolismo de la porfirina. El aumento de la excreción urinaria de ácido γ-aminolevulínico se encuentra tanto en la porfiria aguda intermitente como en la tirosinemia hereditaria. TRATAMIENTO. Alrededor del 39% de los pacientes tratados con el fármaco 2-(2-nitro-4-trifluorometilbenzoil)-1,3-ciclo-hexanediona (NTBC) responde de manera favorable (Holme y Lindstedt, 1998). El tratamiento definitivo es el trasplante hepático.
Trastornos medulares Hernia discal lumbar La causa habitual de las hernias discales lumbares de los niños son los traumatismos. Casi todos los casos ocurren después de los 10 años de edad, son más frecuentes en los niños que en las niñas y a menudo guardan relación con actividades deportivas. El retraso en el diagnóstico es habitual, debido a la rareza de esta lesión en la infancia. CUADRO CLÍNICO. Las manifestaciones iniciales son dolor e incapacidad funcional, secundaria al dolor y a la imposibilidad de mover la espalda. Se alteran la elevación del miembro inferior recto y la inclinación hacia delante doblando la cintura. A menudo, el dolor tiene una larga evolución, pues la mayoría de los niños se adaptan a su discapacidad. La exploración demuestra un descenso de la sensibilidad a los pinchazos en los dermatomas correspondientes a L5 y S1 y disminución o ausencia de los reflejos tendinosos del tobillo en más de la mitad de los niños. DIAGNÓSTICO. Las radiografías de la columna lumbosacra muestran anomalías congénitas menores (hemivértebras, sacralización de la columna lumbar) en un número excesivamente alto de casos. La RM de la columna o la mielografía confirman el diagnóstico. TRATAMIENTO. El reposo en cama proporciona alivio inmediato a la mayoría de los pacientes. La indicación para el tratamiento quirúrgico es el dolor persistente y que limita la función, a pesar del tratamiento médico adecuado.
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Siringomielia Siringomielia es un término genérico que designa a una cavidad llena de líquido en el interior de la médula. La longitud de la cavidad es variable y puede extenderse hasta el tronco del encéfalo. La extensión cefálica se denomina siringobulbia. La cavidad, o siringe, es central, afecta a la sustancia gris y puede extenderse en todas direcciones. Su localización más común es la región cervicodorsal, pero también pueden producirse siringes dorsolumbares y, en ocasiones, la lesión se extiende desde el tronco del encéfalo al cono medular. No se conoce con exactitud el mecanismo de formación de la siringe. A veces, la cavidad de la médula espinal aparece tras un traumatismo o un infarto, pero estos no son mecanismos importantes en la siringomielia infantil. En los niños, las causas de la siringomielia primaria es una malformación congénita o un astrocitoma quístico. En el pasado, estas dos situaciones sólo podían distinguirse en el estudio post mortem. Como sucede con los astrocitomas cerebelosos, los de la médula espinal pueden desarrollar grandes quistes y sólo una pequeña porción de tumor sólido. La RM ha mejorado mucho el diagnóstico pre mortem de los astrocitomas quísticos, pues revela las pequeñas zonas de aumento de la intensidad de la señal en una o varias partes del quiste. Lo más probable es que el astrocitoma quístico produzca síntomas durante el primer decenio de la vida, mientras que la siringomielia congénita lo hace en el segundo decenio o más tarde y suele asociarse a una anomalía de Chiari. En los capítulos 12 y 13 se estudian los astrocitomas quísticos de la médula espinal y en esta sección se tratará sobre todo de la siringomielia congénita. CUADRO CLÍNICO. Los primeros síntomas de la siringomielia dependen de la localización del quiste. Como la cavidad se encuentra junto al canal central, afecta primero a las fibras cruzadas que transportan las sensaciones de dolor y temperatura. Cuando la lesión aparece en la región cervical, lo típico es que el paciente pierda la sensibilidad al dolor y a la temperatura con una distribución en «esclavina» o en «chaleco». A menudo, la afectación inicial es unilateral o al menos asimétrica y a veces aparece en los dedos de la mano antes que en los hombros. El tacto y la sensibilidad a la presión persisten hasta que el quiste afecta a las columnas posteriores o a la zona de entrada de las raíces dorsales. La pérdida de la sensibilidad al dolor en las manos suele ser causa de lesiones, ulceraciones e infecciones, similares a las que se observan en las NSAH. El dolor es importante y el paciente refiere dolores en el cuello, cefaleas, dolor de espalda y dolores radiculares. La escoliosis es frecuente y, en los niños con cavidades cervicales, el primer signo puede ser un tortíco-
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lis. Cuando la cavidad afecta a las astas anteriores, aparecen la debilidad y la atrofia de las manos, que pueden asociarse a fasciculaciones; la presión sobre las columnas laterales provoca hiperreflexia y espasticidad de las piernas. Las cavidades largas pueden dar lugar a signos de neurona motora inferior en todas las extremidades. A veces se deteriora el control de los esfínteres. Las columnas posteriores suelen ser las últimas en alterarse, por lo que la sensibilidad vibratoria y el tacto se conservan hasta etapas relativamente avanzadas de la enfermedad. Los síntomas progresan de forma muy lenta e insidiosa. La médula espinal se adapta bien al lento aumento de la presión en su interior. En el momento de la consulta, es habitual que el paciente refiera una larga historia de minusvalías neurológicas menores, tales como torpeza o dificultad para correr. Los signos bulbares son relativamente raros y, por lo general, asimétricos. Consisten en hemiatrofia de la lengua con desviación o protrusión, debilidad facial, disfasia y disartria. Las alteraciones de la vía descendente del nervio trigémino producen pérdida de la sensibilidad al dolor y a la temperatura en el mismo lado de la cara que la debilidad facial y la hemiatrofia lingual. DIAGNÓSTICO. El estudio diagnóstico de elección es la RM, que no sólo muestra la cavidad (figura 9-1)
Figura 9-1. Siringomielia cervical. La RM muestra una larga cavidad (flecha) que comienza inmediatamente por debajo del agujero occipital.
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y la malformación de Chiari, sino también la presencia de pequeños focos de glioma. TRATAMIENTO. Las cavidades asociadas a hidrocefalia y que comunican con el cuarto ventrículo evolucionan bien tras la derivación ventriculoperitoneal. Las asociadas a la malformación de Chiari de tipo I se colapsan cuando se establece la comunicación entre la cavidad y el ángulo pontocerebeloso. Las cavidades no comunicantes suelen colapsarse cuando se elimina la obstrucción extramedular.
Dolor talámico El síndrome de dolor talámico afecta casi exclusivamente a los adultos que sufren un infarto del tálamo, pero a veces pueden observarse síntomas similares en pacientes con gliomas talámicos. La localización de la lesión suele ser el núcleo ventroposterolateral del tálamo. El dolor de tipo talámico también se asocia a lesiones del lóbulo parietal, del lemnisco medio y de la región dorsolateral del bulbo (MacGowan y cols., 1997). CUADRO CLÍNICO. El contacto con la extremidad o la región del cuerpo afectada produce un dolor intenso que se describe como agudo, devastador o quemante. El sufrimiento es considerable y el paciente experimenta un tipo extraño de dolor. Distintos tipos de estímulos, por ejemplo los cambios de la temperatura ambiente, los estímulos auditivos o las modificaciones del estado de ánimo, pueden acentuar el dolor. A pesar de la gravedad de estas disestesias, las exploraciones habituales de la sensibilidad revelan la anestesia de la extremidad afectada. DIAGNÓSTICO. El hallazgo de un dolor talámico debe impulsar a la realización inmediata de un estudio de imagen para establecer la presencia de un tumor, infarto o enfermedad desmielinizante.
TRATAMIENTO. La combinación de levodopa y un inhibidor periférico de la descarboxilasa puede aliviar el dolor. Si este tratamiento no resulta satisfactorio, se administrará alguna combinación de fármacos analgésicos y tranquilizantes.
Bibliografía Bonkowski JL, Johnson J, Carey JC, et al. An infant with primary tooth loss and palmar hyperkeratosis. A novel mutation in the NTRK1 gene causing congenital insensitivity to pain with anhydrosis. Pediatrics 2003;112: e237-e241. Dyck PJ, Dyck PJB, Schaid DJ. Genetic heterogeneity in hereditary sensory and autonomic neuropathies. The need for improved ascertainment. Muscle Nerve 2000; 23:14531455. Holme E, Lindstedt S. Tyrosinaemia type I and NTBC (2(2nitro-4-trifluoromethylbenzoyl)-1,3-cyclohexanedione). J Inherit Metab Dis 1998;21:507-517. Hooshmand H, Hashmi M. Complex regional pain syndrome (reflex sympathetic dystrophy syndrome). Diagnosis and therapy—a review of 824 patients. Pain Digest 1999; 9:1-24. MacGowan DJ, Janal MN, Clark WC, et al. Central poststroke pain and Wallenberg’s lateral medullary infarction. Frequency, character, and determinants in 63 patients. Neurology 1997;49:120-125. Puy H, Deybach JC, Lamoril J, et al. Molecular epidemiology and diagnosis of PBG deaminase gene defects in acute intermittent porphyria. Am J Hum Genet 1997;60:13731383. Rowbotham MC. Complex regional pain syndrome type I (reflex sympathetic dystrophy). More than a myth. Neurology 1998;51:4-5. Wasner G, Schattschneider J, Heckmann K, et al. Vascular abnormalities in reflex sympathetic dystrophy (CRPS I). Mechanisms and diagnostic value. Brain 2001;124:587. Wheeler DS, Vaux KK, Tam DA. Use of gabapentine in the treatment of childhood reflex sympathetic dystrophy. Pediatr Neurol 2000;22:220-231.
E S T E C A P Í T U L O E S T Á D E D I C A D O fundamentalmente a los trastornos sensitivos de las extremidades y del tronco. Las alteraciones de la función autónoma suelen asociarse a pérdidas de sensibilidad, pero a veces aparecen de forma aislada. En el capítulo 17 se estudiarán los trastornos sensitivos de la cara.
Síntomas sensitivos Los síntomas importantes de las alteraciones sensitivas son el dolor, las disestesias y la pérdida de la sensibilidad. Su causa más común es, en todos los grupos de edad, la neuropatía periférica. En general, es más probable que las neuropatías hereditarias produzcan pérdida de la sensibilidad sin malestar, mientras que las adquiridas suelen ser dolorosas. Es más frecuente que un enfermo acuda al médico por dolor que por entumecimiento. El dolor de las raíces nerviosas suele seguir la distribución del dermatoma y por lo general se describe como profundo y continuo. Es más proximal que distal y puede ser constante o intermitente. En este último caso, puede irradiarse a lo largo del dermatoma. La causa más frecuente de dolor radicular en el adulto es la ciática asociada a la enfermedad de los discos lumbares, que también puede afectar a los adolescentes, en general como consecuencia de traumatismos. En los niños, su causa más común es la radiculitis, con ejemplos tales como el dolor migratorio de una extremidad que precede a la parálisis en el síndrome de GuillainBarré (véase capítulo 7) y el dolor irradiado con distribución C5 que anuncia una neuritis braquial idiopática (véase capítulo 13). La polineuropatía de las fibras nerviosas pequeñas produce un dolor disestésico, que difiere de otras molestias sufridas con anterioridad y que se describe como «pinchazos», hormigueos o sensación de quemazón. Se compara con la sensación anormal que aparece a medida que la anestesia dental desaparece. Se trata de un malestar superficial,
distal y, a menudo, simétrico. En los niños, el dolor disestético nunca es una manifestación de una neuropatía hereditaria. La pérdida de la sensibilidad es la única manifestación inicial en los niños con neuropatía sensitiva. Como el primer síntoma es la torpeza, el diagnóstico correcto suele ser tardío. La fuerza es normal y lo mismo sucede con las pruebas de función cerebelosa. No existen reflejos tendinosos. La combinación de arreflexia y torpeza debe hacer pensar en una neuropatía sensitiva. En la tabla 9-1 se resumen los patrones de pérdida de la sensibilidad que sirven como guía para la localización anatómica del trastorno.
Síndromes de brazo doloroso Existen tres síndromes de brazo doloroso, la neuritis braquial aguda idiopática (llamada también amiotrofia neurálgica o plexitis braquial), la neuritis braquial familiar recidivante y el síndrome de dolor regional complejo (SDRC) (distrofia simpática refleja). En los dos primeros, después de un dolor transitorio en el hombro o el brazo aparece atrofia muscular. La característica más importante es la monoplejía (capítulo 13). Aunque en el SDRC también se produce atrofia muscular, su característica más importante es el dolor.
Síndrome de dolor regional complejo I El síndrome de dolor regional complejo se caracteriza por la presencia de dolor regional y alteraciones de la sensibilidad tras un episodio nocivo. Un grupo de trabajo de la International Association for the Study of Pain (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor) desarrolló una nueva terminología (Rowbotham, 1998), que diferencia la distrofia simpática refleja de la causalgia. El término SDRC I sustituye al de distrofia simpática refleja. El SDRC I se define como «un síndrome doloroso que se desarrolla después de una lesión, no se limi211
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Capítulo 9: Trastornos sensitivos y autónomos
TABLA 9-1 Patrones de pérdida de la sensibilidad Patrón
Localización
Ambos miembros inferiores En guante y calcetín Miembros inferiores y tronco Miembros superior e inferior de un lado Todos los miembros
Médula espinal o nervios periféricos Nervios periféricos Médula espinal Encéfalo o médula espinal
Un miembro inferior Un miembro superior
Médula espinal o nervios periféricos Plexo o médula espinal Plexo
ta a la distribución de un solo nervio periférico y es desproporcionado con respecto al episodio que lo provocó». El diagnóstico de SDRC II requiere una lesión demostrable de un nervio periférico y sustituye al término causalgia. CUADRO CLÍNICO. La característica esencial del SDRC I es el dolor quemante mantenido de un miembro asociado a disfunción vasomotora y seudomotora, que da lugar a alteraciones atróficas de la piel, los músculos y el hueso y que aparece después de un traumatismo. El dolor es más intenso que el provocado por el traumatismo inductor. Su mecanismo sigue siendo objeto de debate. Una hipersensibilidad a las catecolaminas podría justificar la disminución de los impulsos simpáticos y las manifestaciones autónomas de la extremidad afectada (Wasner y cols., 2001). La edad media de comienzo son los 11 años y es más frecuente en las niñas que en los niños. A menudo, el SDRC I aparece tras un traumatismo en una extremidad, con o sin fractura. El traumatismo puede ser relativamente menor y el síndrome clínico es tan raro que con frecuencia se diagnostica de «histeria» o «simulación». El intervalo entre la lesión y la aparición del dolor suele ser de 1 o 2 meses, pero el intervalo medio entre la lesión y el diagnóstico es de 1 año. El primer síntoma es un dolor en el lugar de la lesión que progresa en sentido proximal o distal, sin distribución dermatomérica ni relación con las marcas anatómicas. Alrededor del 80% de los niños presentan edema generalizado y trastornos vasomotores del miembro. El dolor es intenso y se describe como quemante o profundo y resulta desproporcionado con respecto a la lesión. Puede alcanzar su máxima intensidad desde el comienzo o empeorar progresivamente a lo largo de 3 a 6 meses. El movimiento o el declive exacerban el cuadro, por lo que el paciente mantiene el brazo en posición de abducción y rotación interna, como si quisiera protegerlo con su cuerpo. La mano está
hinchada e hiperestésica y al tacto, más caliente de lo normal. Los niños con SDRC I tienen mejor pronóstico que los adultos, pero se han descrito evoluciones muy distintas, probablemente debido a los criterios empleados para el diagnóstico. Según la experiencia del autor, casi todos los niños se recuperan en 6 a 12 meses. El dolor duradero es poco frecuente y lo mismo sucede con las alteraciones tróficas de la piel y los huesos tan comunes en los adultos. La recuperación suele ser completa y las recidivas son raras. DIAGNÓSTICO. El diagnóstico depende de las características clínicas y no hay pruebas complementarias que permitan confirmarlo. Como el síndrome aparece tras un traumatismo accidental o quirúrgico, las demandas judiciales son habituales y requieren una documentación cuidadosa de la exploración de las manifestaciones. En los últimos años, el SDRC I se ha popularizado en Internet y a menudo se autodiagnostica de manera incorrecta. Las páginas de la red advierten de que los médicos diagnostican erróneamente el cuadro como histérico. La consecuencia es un número creciente de pacientes histéricos que acuden a la consulta con un autodiagnóstico equivocado de SDRC I. Una prueba simple para diagnosticarla consiste en introducir la extremidad afectada en agua caliente. Para que la piel de los dedos de la mano o del pie se arrugue, la inervación simpática debe estar intacta. La ausencia de arrugamiento es un signo de lesión de la vía simpática central o periférica. La extremidad no afectada sirve como control. TRATAMIENTO. En la mayoría de los casos, el tratamiento consiste en ejercicios de todo el arco de movimientos y analgésicos. En los síndromes más graves, como los que afectan a los adultos, consiste en administrar guanetidina oral, antiepilépticos, gabapentina (Wheeler y cols., 2000), prednisona con o sin bloqueo del ganglio estrellado y simpatectomía. No se ha demostrado la eficacia de ninguna modalidad terapéutica específica (Hooshmand y Hashmi, 1999).
Insensibilidad (indiferencia) congénita central al dolor La mayoría de los niños con insensibilidad congénita al dolor sufren una neuropatía sensitiva hereditaria. En muchas de las primeras descripciones la neuropatía sensitiva no se consideraba y no se hacían pruebas adecuadas. Esta sección se limita a los niños y a las familias con un defecto central. Las pruebas utilizadas para demostrar la neuropatía sensitiva son normales y a menudo existe un retraso mental leve asociado. Varios de los niños afectados son hijos de
Capítulo 9: Trastornos sensitivos y autónomos
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padres consanguíneos. Se sospecha que la transmisión es autosómica recesiva. El síndrome de LeschNyhan es un trastorno metabólico específico caracterizado por automutilación (probablemente debida a la insensibilidad al dolor) y retraso mental, sin signos de neuropatía sensitiva (véase capítulo 5). CUADRO CLÍNICO. Los niños con insensibilidad congénita al dolor llegan a la consulta cuando comienzan a gatear o a andar. Los padres se dan cuenta de que las lesiones no les hacen llorar y que la experiencia no les enseña la probabilidad de hacerse daño. La consecuencia es que sufren repetidas quemaduras, fracturas, ulceraciones de los dedos de las manos y los pies y mutilaciones de la lengua. Son frecuentes las quemaduras solares y la congelación. La exploración muestra la ausencia del reflejo corneal e insensibilidad al dolor y a la temperatura, aunque con conservación relativa de la sensibilidad al tacto y a la vibración. Los reflejos tendinosos también están conservados, lo que es un importante aspecto diferencial con la neuropatía sensitiva. DIAGNÓSTICO. El electromiograma, los estudios de conducción nerviosa y el análisis del líquido cefalorraquídeo son normales. TRATAMIENTO. No existe tratamiento alguno para la insensibilidad, pero las lesiones repetidas requieren medidas generales. Los traumatismos y las infecciones repetidas acortan la esperanza de vida.
de mostrar una distribución en «esclavina». La disminución de la sensibilidad al dolor y a la temperatura es habitual y puede asociarse a otras alteraciones sensitivas. Los reflejos tendinosos son vivos en los brazos y las piernas. Los pacientes con neurofibromatosis pueden tener neurofibromas múltiples que producen anomalías segmentarias a distintas alturas de la médula espinal. DIAGNÓSTICO. El mejor método para demostrar las alteraciones del agujero occipital es la resonancia magnética (RM). TRATAMIENTO. La extirpación quirúrgica de un neurofibroma de la raíz C2 elimina los síntomas por completo.
Tumores del agujero occipital
La NSAH I es la única neuropatía de este grupo que se transmite con carácter autosómico dominante. Como sucede con las demás neuropatías heredita-
Los tumores extramedulares que afectan al agujero occipital producen falsos signos de localización y simulan otros cuadros, en especial la siringomielia y la esclerosis múltiple. En los niños, el único tumor de esta localización es el neurofibroma asociado a la neurofibromatosis. CUADRO CLÍNICO. El síntoma inicial más frecuente es la presencia de disestesias unilaterales o bilaterales de los dedos. También produce dolor suboccipital o del cuello. Es habitual ignorar estos síntomas en las primeras fases de la enfermedad. El entumecimiento y los hormigueos suelen iniciarse en una mano, para emigrar después a la otra. Las disestesias de los pies son más tardías. Las alteraciones de la marcha, la falta de coordinación de las manos y los trastornos vesicales suelen aparecer tras los síntomas sensitivos y son tan alarmantes que impulsan a una rápida consulta al médico. Muchos pacientes tienen manchas café con leche, pero pocos presentan neuromas subcutáneos. La debilidad puede afectar a un brazo, a un lado del cuerpo o a ambas piernas; el 25% de los pacientes desarrollan debilidad de todos los miembros. La atrofia de las manos es rara. La pérdida de la sensibilidad puede afectar sólo a un segmento o pue-
Neuropatías hereditarias Neuropatías sensitivas y autónomas hereditarias La clasificación de las neuropatías sensitivas y autónomas hereditarias (NSAH) intenta sintetizar la información procedente de la historia natural, el modo de herencia y las características electromiográficas. Esta clasificación se recoge en la tabla 9-2. Neuropatía sensitiva y autónoma hereditaria de tipo I
TABLA 9-2 Trastornos de la sensibilidad Hernia discal lumbar Insensibilidad (indiferencia) congénita al dolor Con sistema nervioso normal Retraso mental Síndrome de Lesch-Nyhan Neuritis braquial Amiotrofia neurálgica (véase capítulo 13) Neuropatía braquial familiar recidivante (véase capítulo 13) Neuropatía sensitiva y autónoma hereditaria (NSAH) NSAH I (autosómica dominante) NSAH II (autosómica recesiva) NSAH III (disautonomía familiar) NSAH IV (con anhidrosis) Neuropatías metabólicas hereditarias Porfiria aguda intermitente Tirosinemia hereditaria Síndrome de dolor regional complejo I (distrofia simpática refleja) Síndromes talámicos Siringomielia Tumores del agujero occipital
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Capítulo 9: Trastornos sensitivos y autónomos
rias dominantes, lo habitual es que la expresión sea variable (Dyck y cols., 2000). La anamnesis no permite por sí sola determinar si los padres están afectados, sino que son necesarios la exploración física y los estudios electrofisiológicos. La alteración de la NSAH I se encuentra en el cromosoma 9q22.1-22.3. CUADRO CLÍNICO. Los síntomas aparecen durante la adolescencia o después. Las manifestaciones principales son los dolores lancinantes de las piernas y las ulceraciones de los pies. Sin embargo, los síntomas iniciales suelen ser insidiosos, lo que impide establecer con precisión el momento preciso de comienzo de la enfermedad. En la planta del pie se desarrolla un callo, habitualmente en la piel que recubre a una prominencia ósea que soporta carga. El callo se ennegrece, se necrosa y se abre, formando una úlcera de difícil cicatrización. La pérdida de sensibilidad precede a la úlcera, pero a menudo es la úlcera y no la pérdida de sensibilidad la que lleva a buscar ayuda médica. Aunque las úlceras plantares son una característica importante, no son esenciales para el diagnóstico. Ante un paciente que presenta las características típicas de úlceras plantares y dolor lancinante, debe sospecharse que otros miembros de su familia hayan perdido también la sensibilidad en los pies, tengan un pie cavo leve o sufran una atrofia peronea con pérdida del reflejo tendinoso del tobillo. La pérdida de sensibilidad de las manos es variable y nunca tan intensa como la de los pies, por lo que no se producen úlceras digitales. En todos los casos avanzados existen debilidad y emaciación de los músculos distales. DIAGNÓSTICO. La herencia autosómica dominante y la pérdida de sensibilidad en los pies son esenciales para el diagnóstico. La presencia de úlceras plantares y el dolor lancinante ayudan, pero no son fundamentales. Las manifestaciones clínicas permiten distinguir la NSAH I de la polineuropatía amiloidótica familiar. La incontinencia urinaria, la impotencia y la hipotensión postural son manifestaciones frecuentes de la amiloidosis que no se encuentran en la NSAH I. Se dispone de estudios de genética molecular. Los estudios electrofisiológicos muestran un deterioro de la velocidad de conducción nerviosa sensitiva con ausencia de potenciales de acción en los nervios sensitivos. La biopsia del nervio sural revela una importante disminución o ausencia de fibras mielínicas y una reducción de leve a moderada de las fibras mielínicas pequeñas. TRATAMIENTO. No existe tratamiento alguno para la neuropatía, pero un buen cuidado de los pies evitará el desarrollo de úlceras plantares. Los pacientes deben evitar los zapatos apretados y las actividades que traumaticen los pies. Al primer signo de una úlcera plantar, se interrumpirá la carga. Gran parte de la mutilación de los pies que se describía en épo-
cas pasadas se debía a la infección de las úlceras. Los baños calientes, la elevación y los antibióticos evitan que las infecciones acaben por destruir los pies. Neuropatía sensitiva y autónoma hereditaria de tipo II
Es probable que la NSAH II comprenda varias alteraciones que se transmiten con carácter autosómico recesivo. No se conocen las anomalías genéticas subyacentes. Algunos casos son relativamente quiescentes, mientras que otros siguen una evolución progresiva. Muchos son esporádicos, pero en algunas familias se ha descrito consanguinidad de los padres y afectación de varios hermanos. CUADRO CLÍNICO. Es probable que los síntomas comiencen durante la lactancia y quizá incluso en el momento de nacer. Muchos de estos lactantes son hipotónicos (véase capítulo 6). Al contrario que la NSAH I, que afecta sobre todo a los pies, la NSAH II afecta por igual a todas las extremidades, al tronco y a la frente. El resultado es una pérdida difusa de todas las sensaciones; es probable que la disminución del tacto y la presión sea más precoz y de mayor amplitud que la de la temperatura y el dolor. Los lactantes y niños afectados se dañan constantemente a sí mismos, sin respuesta dolorosa alguna. La ausencia de la protección frente a las lesiones que proporciona el dolor provoca el desarrollo de ulceraciones e infecciones de los dedos de manos y pies, fracturas de estrés y lesiones de los huesos largos. La pérdida de la sensibilidad profunda produce lesiones y tumefacción de las articulaciones y la pérdida del tacto hace que ciertas tareas sencillas, como atarse los zapatos, manipular objetos pequeños o abrocharse los botones, resulten difíciles cuando no imposibles. Existe una ausencia completa de reflejos tendinosos. La sudoración disminuye en todas las regiones donde hay pérdida de la sensibilidad, pero no hay otras manifestaciones de disfunción autónoma. La NSAH II puede asociarse a trastornos de la audición, el gusto y el olfato, a retinitis pigmentosa o a cataratas de aparición precoz. No está claro si estos casos corresponden a trastornos genéticos distintos o forman parte del espectro fenotípico de una sola alteración genética. DIAGNÓSTICO. El diagnóstico se basa sobre todo en la anamnesis y la exploración. La ausencia de potenciales de acción en los nervios sensitivos confirma que la ausencia congénita de dolor se debe a una neuropatía periférica y no a una alteración cerebral. La velocidad de conducción de los nervios motores es normal y lo mismo sucede con las características morfológicas de los potenciales de la unidad motora. A veces se observan fibrilaciones. La biopsia del nervio sural revela una ausencia casi completa de fibras mielínicas.
Capítulo 9: Trastornos sensitivos y autónomos La frontera entre la NSAH II y la NSAH IV (véase más adelante) es difícil de establecer con medios clínicos. El retraso mental y la anhidrosis son más importantes en la NSAH IV que en la II. TRATAMIENTO. No existe tratamiento para esta neuropatía. Los padres deben vigilar las lesiones dolorosas. La alteración del color de la piel y la tumefacción de las articulaciones o las extremidades deben hacer sospechar una posible fractura. Los niños deben aprender a evitar las actividades que puedan ser traumáticas y a descubrir por sí mismos los signos de infección superficial. Neuropatía sensitiva y autónoma hereditaria de tipo III
El nombre habitual de la NSAH III es disautonomía familiar o síndrome de Riley-Day. La enfermedad se manifiesta desde el nacimiento y sus características esenciales son hipotonía, dificultad para la alimentación y mal control de la función autónoma. Como la hipotonía neonatal es muy importante, esta entidad se estudió en el capítulo 6. Neuropatía sensitiva y autónoma hereditaria de tipo IV (disautonomía familiar de tipo II)
La transmisión genética de la NSAH IV es autosómica recesiva y el gen anormal se encuentra en 1q2122 (Bonkowski y cols., 2003). Las manifestaciones principales son insensibilidad congénita al dolor, anhidrosis y retraso mental, todas las cuales existen ya en el momento de nacer. Aunque las complicaciones de la insensibilidad son un problema continuo, la enfermedad subyacente puede no ser progresiva. CUADRO CLÍNICO. Los síntomas iniciales se deben más a la anhidrosis que a la insensibilidad al dolor. Los lactantes afectados tienen episodios repetidos de fiebre, asociados a veces a convulsiones. Los episodios suelen producirse durante el verano y se deben a la imposibilidad de sudar en respuesta al calor exógeno. La piel posee glándulas sudoríparas, pero estas carecen de inervación simpática. Casi todos estos lactantes son hipotónicos y arrefléxicos. El logro de los hitos del desarrollo es lento y hacia los 2 o 3 años de edad el niño ha sufrido ya varias lesiones debidas a su insensibilidad al dolor. Estas lesiones pueden ser úlceras de los dedos de manos y pies, fracturas de estrés, automutilación de la lengua y articulaciones de Charcot. La exploración sensitiva revela una ausencia generalizada de la sensación dolorosa y a la temperatura. Algunos pacientes conservan intactas las sensaciones táctiles, de vibración y estereognósica. Los reflejos tendinosos son hipoactivos o se hallan ausentes. Los pares craneales se mantienen intactos y el
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reflejo corneal y la lagrimación son normales. Casi todos los pacientes presentan un retraso mental leve o moderado. Otras manifestaciones posibles en algunos niños son el pelo rubio y la piel clara, síndrome de Horner y aplasia del esmalte dental. DIAGNÓSTICO. La disautonomía familiar (NSAH III) y la NSAH IV tienen muchas características en común, por lo que es fácil confundirlas. Sin embargo, la insensibilidad al dolor no es una característica importante de la NSAH III y, por otra parte, los pacientes con NSAH IV conservan las papilas fungiformes de la lengua. La displasia ectodérmica anhidrótica es otra enfermedad hereditaria que comparte muchas de las características de la NSAH IV. Los niños afectados tienen también episodios de fiebre inexplicable y anomalías de la formación de los dientes. Sin embargo, en este caso, la anhidrosis se debe a la ausencia de glándulas sudoríparas. El sistema nervioso está intacto y también lo está la sensación dolorosa. El diagnóstico de NSAH IV depende sobre todo del cuadro clínico, si bien la ausencia de potenciales sensoriales evocados y de reflejo axonal tras la inyección de histamina en la piel y la presencia de glándulas sudoríparas en la biopsia cutánea confirman el diagnóstico. TRATAMIENTO. No existe ningún tratamiento para la enfermedad, que requiere una vigilancia constante para evitar las lesiones de la piel y los huesos con infección secundaria.
Neuropatías metabólicas Porfiria aguda intermitente
La porfiria aguda intermitente es una enfermedad autosómica dominante producida por un error del metabolismo de los pirroles secundario a la deficiencia de porfobilinógeno (PBG) desaminasa. El gen responsable se encuentra en 11q23.3. Diversos pacientes con el mismo grado de deficiencia enzimática pueden mostrar variaciones considerables de la expresión fenotípica (Puy y cols., 1997). CUADRO CLÍNICO. Alrededor del 90% de los pacientes con porfiria aguda intermitente nunca llega a presentar síntomas clínicos y, cuando estos existen, rara vez aparecen antes de la pubertad. Los síntomas son periódicos y surgen a intervalos irregulares. Las alteraciones de las concentraciones hormonales durante un ciclo menstrual normal o la gestación y la exposición a determinados fármacos, sobre todo a los barbitúricos, pueden desencadenar las crisis. La manifestación clínica más frecuente de la porfiria aguda intermitente es un ataque de dolor abdominal intenso, que suele asociarse a vómitos, estreñimiento o diarrea. También pueden encontrarse taquicardia, hipertensión y fiebre. Los dolores de las extremidades son frecuentes y a menudo se desarrolla debili-
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Capítulo 9: Trastornos sensitivos y autónomos
dad muscular debida a una neuropatía motora. Esta debilidad es mayor en los músculos proximales que en los distales y afecta más a los brazos que a las piernas. Los reflejos tendinosos suelen disminuir y pueden faltar en los músculos debilitados. Alrededor de la mitad de los pacientes tiene disfunciones cerebrales; los cambios mentales son especialmente frecuentes y también puede haber convulsiones. Los síntomas mentales crónicos, del tipo de depresión y ansiedad, pueden persistir entre las crisis. DIAGNÓSTICO. La porfiria aguda intermitente debe sospecharse en personas con trastornos neurológicos o psiquiátricos agudos o episódicos. Durante los ataques aumenta la excreción de ácido aminolevulínico y de PBG, pero sus concentraciones pueden ser normales entre las crisis. El diagnóstico definitivo requiere la medición de la actividad de PBG desaminasa en los eritrocitos. El riesgo de aparición de ataques es proporcional a la excreción de PBG en la orina cuando el paciente está asintomático. TRATAMIENTO. El aspecto más importante del tratamiento de la enfermedad sintomática es la prevención de las crisis agudas mediante la evitación de los factores desencadenantes conocidos. Durante el ataque, los pacientes suelen necesitar hospitalización debido a los intensos dolores. Parece que los carbohidratos reducen la síntesis de porfirina, por lo que deben administrarse por vía intravenosa en dosis de 300 a 500 g al día, en forma de solución de dextrosa al 10%. Se han publicado casos en que la infusión de hematina, un inhibidor específico de la síntesis del hemo que actúa por retroalimentación, resultó beneficiosa. Sin embargo, la hematina no es fácilmente accesible ni muy soluble y podría conllevar un riesgo de lesión renal.
Tirosinemia hereditaria La tirosinemia hereditaria de tipo I se debe a la deficiencia de la enzima fumarilacetoacetato hidrolasa. El rasgo genético se transmite de forma autosómica recesiva y el gen se encuentra en 15q23-q25. CUADRO CLÍNICO. Las manifestaciones más importantes son la insuficiencia hepática aguda y crónica y un síndrome de Fanconi renal. En la mitad de los niños una característica importante de la enfermedad son los ataques repetidos de disestesias dolorosas o de parálisis. Suelen empezar cuando se cumple el primer año de vida y, en la mitad de los casos, van precedidos de una infección. Quizá debido a la edad del niño, la localización del dolor es ambigua y suele referirse a las piernas y parte inferior del abdomen. Al dolor se asocia una hipertonía axial cuya gravedad oscila entre la rigidez leve del cuello y el opistótonos. En el 30% de los ataques aparece una debilidad generalizada que puede reque-
rir asistencia respiratoria. Otras características menos comunes de las crisis son las convulsiones y la automutilación. Entre los episodios, el estado del niño es aparentemente normal. DIAGNÓSTICO. El diagnóstico se basa en la constatación del ascenso de la concentración sanguínea de tirosina y de la deficiencia de fumarilacetoacetato hidrolasa. Las crisis se deben en parte a una neuropatía axonal aguda, demostrable en los estudios electromiográficos. La succinilacetona, un metabolito de la tirosina, se acumula e inhibe el metabolismo de la porfirina. El aumento de la excreción urinaria de ácido γ-aminolevulínico se encuentra tanto en la porfiria aguda intermitente como en la tirosinemia hereditaria. TRATAMIENTO. Alrededor del 39% de los pacientes tratados con el fármaco 2-(2-nitro-4-trifluorometilbenzoil)-1,3-ciclo-hexanediona (NTBC) responde de manera favorable (Holme y Lindstedt, 1998). El tratamiento definitivo es el trasplante hepático.
Trastornos medulares Hernia discal lumbar La causa habitual de las hernias discales lumbares de los niños son los traumatismos. Casi todos los casos ocurren después de los 10 años de edad, son más frecuentes en los niños que en las niñas y a menudo guardan relación con actividades deportivas. El retraso en el diagnóstico es habitual, debido a la rareza de esta lesión en la infancia. CUADRO CLÍNICO. Las manifestaciones iniciales son dolor e incapacidad funcional, secundaria al dolor y a la imposibilidad de mover la espalda. Se alteran la elevación del miembro inferior recto y la inclinación hacia delante doblando la cintura. A menudo, el dolor tiene una larga evolución, pues la mayoría de los niños se adaptan a su discapacidad. La exploración demuestra un descenso de la sensibilidad a los pinchazos en los dermatomas correspondientes a L5 y S1 y disminución o ausencia de los reflejos tendinosos del tobillo en más de la mitad de los niños. DIAGNÓSTICO. Las radiografías de la columna lumbosacra muestran anomalías congénitas menores (hemivértebras, sacralización de la columna lumbar) en un número excesivamente alto de casos. La RM de la columna o la mielografía confirman el diagnóstico. TRATAMIENTO. El reposo en cama proporciona alivio inmediato a la mayoría de los pacientes. La indicación para el tratamiento quirúrgico es el dolor persistente y que limita la función, a pesar del tratamiento médico adecuado.
Capítulo 9: Trastornos sensitivos y autónomos
Siringomielia Siringomielia es un término genérico que designa a una cavidad llena de líquido en el interior de la médula. La longitud de la cavidad es variable y puede extenderse hasta el tronco del encéfalo. La extensión cefálica se denomina siringobulbia. La cavidad, o siringe, es central, afecta a la sustancia gris y puede extenderse en todas direcciones. Su localización más común es la región cervicodorsal, pero también pueden producirse siringes dorsolumbares y, en ocasiones, la lesión se extiende desde el tronco del encéfalo al cono medular. No se conoce con exactitud el mecanismo de formación de la siringe. A veces, la cavidad de la médula espinal aparece tras un traumatismo o un infarto, pero estos no son mecanismos importantes en la siringomielia infantil. En los niños, las causas de la siringomielia primaria es una malformación congénita o un astrocitoma quístico. En el pasado, estas dos situaciones sólo podían distinguirse en el estudio post mortem. Como sucede con los astrocitomas cerebelosos, los de la médula espinal pueden desarrollar grandes quistes y sólo una pequeña porción de tumor sólido. La RM ha mejorado mucho el diagnóstico pre mortem de los astrocitomas quísticos, pues revela las pequeñas zonas de aumento de la intensidad de la señal en una o varias partes del quiste. Lo más probable es que el astrocitoma quístico produzca síntomas durante el primer decenio de la vida, mientras que la siringomielia congénita lo hace en el segundo decenio o más tarde y suele asociarse a una anomalía de Chiari. En los capítulos 12 y 13 se estudian los astrocitomas quísticos de la médula espinal y en esta sección se tratará sobre todo de la siringomielia congénita. CUADRO CLÍNICO. Los primeros síntomas de la siringomielia dependen de la localización del quiste. Como la cavidad se encuentra junto al canal central, afecta primero a las fibras cruzadas que transportan las sensaciones de dolor y temperatura. Cuando la lesión aparece en la región cervical, lo típico es que el paciente pierda la sensibilidad al dolor y a la temperatura con una distribución en «esclavina» o en «chaleco». A menudo, la afectación inicial es unilateral o al menos asimétrica y a veces aparece en los dedos de la mano antes que en los hombros. El tacto y la sensibilidad a la presión persisten hasta que el quiste afecta a las columnas posteriores o a la zona de entrada de las raíces dorsales. La pérdida de la sensibilidad al dolor en las manos suele ser causa de lesiones, ulceraciones e infecciones, similares a las que se observan en las NSAH. El dolor es importante y el paciente refiere dolores en el cuello, cefaleas, dolor de espalda y dolores radiculares. La escoliosis es frecuente y, en los niños con cavidades cervicales, el primer signo puede ser un tortíco-
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lis. Cuando la cavidad afecta a las astas anteriores, aparecen la debilidad y la atrofia de las manos, que pueden asociarse a fasciculaciones; la presión sobre las columnas laterales provoca hiperreflexia y espasticidad de las piernas. Las cavidades largas pueden dar lugar a signos de neurona motora inferior en todas las extremidades. A veces se deteriora el control de los esfínteres. Las columnas posteriores suelen ser las últimas en alterarse, por lo que la sensibilidad vibratoria y el tacto se conservan hasta etapas relativamente avanzadas de la enfermedad. Los síntomas progresan de forma muy lenta e insidiosa. La médula espinal se adapta bien al lento aumento de la presión en su interior. En el momento de la consulta, es habitual que el paciente refiera una larga historia de minusvalías neurológicas menores, tales como torpeza o dificultad para correr. Los signos bulbares son relativamente raros y, por lo general, asimétricos. Consisten en hemiatrofia de la lengua con desviación o protrusión, debilidad facial, disfasia y disartria. Las alteraciones de la vía descendente del nervio trigémino producen pérdida de la sensibilidad al dolor y a la temperatura en el mismo lado de la cara que la debilidad facial y la hemiatrofia lingual. DIAGNÓSTICO. El estudio diagnóstico de elección es la RM, que no sólo muestra la cavidad (figura 9-1)
Figura 9-1. Siringomielia cervical. La RM muestra una larga cavidad (flecha) que comienza inmediatamente por debajo del agujero occipital.
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Capítulo 9: Trastornos sensitivos y autónomos
y la malformación de Chiari, sino también la presencia de pequeños focos de glioma. TRATAMIENTO. Las cavidades asociadas a hidrocefalia y que comunican con el cuarto ventrículo evolucionan bien tras la derivación ventriculoperitoneal. Las asociadas a la malformación de Chiari de tipo I se colapsan cuando se establece la comunicación entre la cavidad y el ángulo pontocerebeloso. Las cavidades no comunicantes suelen colapsarse cuando se elimina la obstrucción extramedular.
Dolor talámico El síndrome de dolor talámico afecta casi exclusivamente a los adultos que sufren un infarto del tálamo, pero a veces pueden observarse síntomas similares en pacientes con gliomas talámicos. La localización de la lesión suele ser el núcleo ventroposterolateral del tálamo. El dolor de tipo talámico también se asocia a lesiones del lóbulo parietal, del lemnisco medio y de la región dorsolateral del bulbo (MacGowan y cols., 1997). CUADRO CLÍNICO. El contacto con la extremidad o la región del cuerpo afectada produce un dolor intenso que se describe como agudo, devastador o quemante. El sufrimiento es considerable y el paciente experimenta un tipo extraño de dolor. Distintos tipos de estímulos, por ejemplo los cambios de la temperatura ambiente, los estímulos auditivos o las modificaciones del estado de ánimo, pueden acentuar el dolor. A pesar de la gravedad de estas disestesias, las exploraciones habituales de la sensibilidad revelan la anestesia de la extremidad afectada. DIAGNÓSTICO. El hallazgo de un dolor talámico debe impulsar a la realización inmediata de un estudio de imagen para establecer la presencia de un tumor, infarto o enfermedad desmielinizante.
TRATAMIENTO. La combinación de levodopa y un inhibidor periférico de la descarboxilasa puede aliviar el dolor. Si este tratamiento no resulta satisfactorio, se administrará alguna combinación de fármacos analgésicos y tranquilizantes.
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