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Tratamiento con prendas de presión
Rehabilitacio ´n (Madr). 2010;44(S1):58–62
www.elsevier.es/rh
´N REVISIO
Tratamiento con prendas de presio ´n C. De Miguel Benadibaa,, B. Alonso Alvareza, M. Hernandez Manadaa, ´ndezb M.P. Crespo Cobob y M.S. Gil Herna a
Servicio de Medicina Fı´sica y Rehabilitacio ´n, Hospital Universitario Ramo ´n y Cajal, Madrid, Espan ˜a Servicio de Medicina Fı´sica y Rehabilitacio ´n, Instituto Provincial de Rehabilitacio ´n, Hospital Gregorio Maran ˜o ´n, Madrid, Espan ˜a b
Recibido el 31 de mayo de 2010; aceptado el 1 de junio de 2010 Disponible en Internet el 8 de julio de 2010
PALABRAS CLAVE Linfedema; Tratamiento; Prendas de presio ´n
Resumen Las prendas de contencio ´n son el pilar del tratamiento del linfedema. Tienen su indicacio ´n tras la reduccio ´n del edema, como tratamiento de mantenimiento. Tambie´n se pueden utilizar tanto como prevencio ´n de la aparicio ´n del linfedema como de sus complicaciones. La prenda ejerce una compresio ´n directamente proporcional a la tensio ´n del tejido e inversamente proporcional al taman ˜o del miembro. Depende del material y de la te´cnica de tricotado empleada, siendo mayor la presio ´n a nivel distal que a nivel proximal. El tejido puede ser circular o plano, y la prenda sera ´ esta ´ndar o hecha a medida. El tiempo de uso diario no esta ´ claro. Es importante la educacio ´n del paciente para el uso constante y mantenido de la prenda de contencio ´n. Varios ensayos clı´nicos randomizados sugieren que la terapia compresiva es efectiva, y se alcanzan mejores resultados en fases iniciales con el vendaje multicapa, seguido de la prenda. No existen evidencias de diferencias en cuanto a la eficacia obtenida con la terapia combinada frente a la prenda de presio ´n sola. Estrategia de bu ´squeda: Revisio ´n bibliogra ´fica en PubMed, Tripdatabase y Cochrane Library. & 2010 Elsevier Espan ˜a, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados. Treatment with compression garments
KEYWORDS Lymphoedema; Treatment; Compression garment
Abstract Compression garments are the basis of lymphoedema treatment. They are indicated after reduction of the edema as maintenance therapy. They can also be used to prevent the appearance of lymphoedema and its complications. The garment exerts compression directly proportional to the tissue tension and inversely proportional to the limb size. It depends on the material and knitting technique used, with greater pressure on the distal
Autor para correspondencia.
Correo electro ´nico: [email protected] (C. De Miguel Benadiba). 0048-7120/$ - see front matter & 2010 Elsevier Espan ˜a, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rh.2010.06.003
Tratamiento con prendas de presio ´n
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level than on the proximal one. The tissue may be circular or flat and the garment standard or custom made. The time of daily use is unclear. The education of the patient is important regarding the continued and constant use of the garment. Several randomized clinical trials have suggested that compression therapy is effective, and that the best results are achieved in the initial stages with multilayer bandaging followed by the garment. No evidence exists regarding differences between combination therapy and compression alone. Search strategy: PubMed, Tripdatabase and Cochrane Library were searched. & 2010 Elsevier Espan ˜a, S.L. and SERMEF. All rights reserved.
Introduccio ´n Podemos decir que la prenda de contencio ´n es el pilar principal de la terapia del linfedema. Este me´todo forma parte del tratamiento conservador y ha demostrado ser eficaz en la contencio ´n y reduccio ´n del edema. Se aplica mediante una terapia compresiva controlada, reducie´ndose la talla de la prenda a medida que el edema se reduce. Estas prendas tienen su indicacio ´n principal en tratamiento a largo plazo del linfedema instaurado, aunque tambie´n se usan de forma preventiva. Se pueden manejar como u ´nico tratamiento o formando parte de una terapia que incluye otros tipos de contencio ´n. El mecanismo de accio ´n de las prendas no esta ´ claro. La compresio ´n externa se utiliza con 2 finalidades: intentar reducir la formacio ´n del edema y ayudar a vaciar el exceso de lı´quido linfa ´tico ya acumulado en el miembro1. Parece que la terapia compresiva reduce la formacio ´n del exceso de lı´quido intersticial2, previene el reflujo linfa ´tico y ayuda al bombeo muscular, al proporcionar una barrera inela ´stica al mu ´sculo. Sin embargo, no se sabe co ´mo reduce el edema ya existente. Adema ´s, protege contra traumas externos como quemaduras y laceraciones de la piel y contra traumas internos, que ocurren como resultado del incremento cro ´nico de la presio ´n intersticial3. Se ha sugerido que este aumento de presio ´n intersticial, se ejerce contra la piel y tejidos subcuta ´neos3–7, de forma que estas prendas actu ´an protegie ´ndolos y evitando su estiramiento1. A la hora de prescribir la prenda se deben tener en cuenta mu ´ltiples factores.
Criterios de indicacio ´n Hay ciertos requisitos necesarios como la motivacio ´n, la destreza manual y la habilidad en la colocacio ´n de la prenda. Adema ´s es recomendable que exista poca alteracio ´n de la forma del miembro, integridad de la piel y ausencia de fo ´vea.
Contraindicaciones La insuficiencia arterial, la insuficiencia cardiaca aguda, la distorsio ´n importante de la forma del miembro afecto, los surcos profundos en piel, la linforrea, la ulceracio ´n de la piel
y la neuropatı´a perife ´rica severa pueden contraindicar el uso de la prenda. Hay que tener precaucio ´n con la celulitis/erisipela (las infecciones hacen dolorosa el uso de la prenda), el de´ficit sensitivo (vigilar integridad de la piel), la para ´lisis del miembro afecto y los problemas cuta ´neos1.
Confeccio ´n de la prenda El nivel de presio ´n alcanzado con la prenda depende de la interaccio ´n entre las propiedades fı´sicas del material y la construccio ´n de la misma, el taman ˜o y forma del miembro y la actividad del paciente. Depende del hilo utilizado y de la te´cnica de tricotado empleada. Como principio, el nivel de compresio ´n es directamente proporcional a la tensio ´n que se aplica con la prenda, e inversamente proporcional al taman ˜o del miembro. Esta ´ disen ˜ada para ejercer mayor presio ´n a nivel distal, para ası´ favorecer la movilizacio ´n del edema8. Hay 2 categorı´as segu ´n su confeccio ´n, tejido de punto circular o plano. El tejido circular se caracteriza por no tener costuras, confecciona ´ndose como un cilindro. Estas prendas de tricotado circular son ma ´s finas, ma ´s este´ticas, y por ello ma ´s aceptables cosme ´ticamente. Son ma ´s fa ´ciles de colocar, pero son ma ´s propensas al efecto torniquete, enrolla ´ndose en la parte superior. Se utilizan ma ´s en flebolinfedemas. Las prendas de tricotado plano, suelen ser ma ´s duraderas, por ser ma ´s firmes. Se tejen con hilo ma ´s grueso. Se construyen como tejido plano y se cierran con nudos para dar la forma del miembro, o a veces con cremalleras. Se adaptan mejor al miembro afecto y a los pliegues cuta ´neos existentes. Son menos propensas a clavarse o a causar efecto torniquete debido a su menor elasticidad. Son las ma ´s utilizadas en los linfedemas. Las prendas pueden ser hechas a medida o prefabricadas. La eleccio ´n del tipo de prenda y sus recomendaciones son au ´n inciertas y dependen de la experiencia clı´nica del me´dico prescriptor, dado que no hay datos que sustenten la eleccio ´n preferente entre la prenda prefabricada y la hecha a medida1. Tambie´n se ha de considerar el coste y la tolerancia a la prenda por parte del paciente. Las prendas prefabricadas son ma ´s baratas que las hechas a medida y se usan ma ´s para miembros inferiores, con diferentes gradientes de presio ´n. Las prendas a medida se acomodan mejor a la variedad de grados de distorsio ´n anato ´mica del miembro.
60 La presio ´n ejercida por la prenda en los miembros variara ´ entre 20–70 mmHg, con la siguiente recomendacio ´n9: Clase I: en edema leve, en profilaxis, como mantenimiento o como paliativo, se usara ´n bajas presiones (18–21 mmHg) de tejido circular o plano prefabricado. Clase II: en edema moderado, con cierta alteracio ´n de la forma del miembro, se usan presiones medias (23–32 mmHg). Tejido circular o plano prefabricado o a medida. Se pueden incorporar parches para tratar a ´reas de fibrosis. Clase III: con deformidad severa, se usan presiones grandes (34–46 mmHg) circular o plana, hecha a medida. Clase IV: se usara ´n prendas a medida, con presiones mayores de 49 mmHg. En los miembros inferiores las presiones pueden llegar hasta 70 mmHg, siempre que no exista enfermedad arterial acompan ˜ante.
Prescripcio ´n y chequeo de la prenda Deben realizarse por personal entrenado y teniendo en cuenta factores como el estadio y la severidad del linfedema. Adema ´s valoraremos el confort, las preferencias, el estilo de vida, el estado psicolo ´gico y otras enfermedades, ası´ como la habilidad para su colocacio ´n y retirada. La prescripcio ´n me´dica debe incluir el tipo de manga, con o sin guante, con o sin proteccio ´n de puntas, el tipo de tejido (plano o circular), si se debe poner alguna sujecio ´n o silicona y el grado de presio ´n, ası´ como la longitud que se desea. La medicio ´n se realizara ´ cuando el edema haya sido minimizado, con mı´nima fo ´vea o sin ella. Se debe medir sin hacer mella en la piel, pero de forma firme. Las medidas se realizara ´n tanto de forma circunferencial en puntos especı´ficos, como de forma longitudinal. Para el miembro superior, la longitud de la manga se tomara ´ desde la mun ˜eca, por la cara interna del brazo, hasta 2 cm por debajo de la axila. Para evitar el deslizamiento de la prenda se puede recurrir a bandas internas de silicona, o a mecanismos de fijacio ´n, cuidando la adecuada sujecio ´n de la parte superior. Algunas prendas incorporan el hombro y terminan con una banda alrededor del tronco, aunque esta prolongacio ´n no parece u ´til debido a la poca presio ´n ejercida a dicho nivel y a la incomodidad que provoca. Nos debemos asegurar de que la prenda no presione en exceso en ningu ´n a ´rea. Hay que tener especial cuidado con el enrojecimiento en la flexura del codo, la hiperpresio ´n en la mun ˜eca y la cianosis de los dedos en el miembro superior. Se debe avisar al paciente de la posible aparicio ´n de edema de mano cuando se usa una manga sin guante. El uso del guante dependera ´ de la afectacio ´n o no de la mano o pie y puede ser independiente o incorporado a la prenda. Se recomienda que sea independiente. Es importante hacer una demostracio ´n de co ´mo poner y quitar la prenda, eliminando pliegues y arrugas, para lo cual, se pueden usar guantes de goma. Las cremas aceitosas o grasas, estropean el tejido de la prenda y dificultan su aplicacio ´n; por ello, la crema debera ´ estar completamente absorbida antes de su uso, aplicarse mejor por la noche, o bien usar cremas compatibles.
C. De Miguel Benadiba et al El recambio sera ´ cada 3 a 6 meses o cuando pierda sus caracterı´sticas de elasticidad. En jo ´venes y personas muy activas, debera ´ ser ma ´s frecuente. Es recomendable tener 2 prendas para poder lavarlas. No existe uniformidad en cuanto al tiempo diario de uso de la prenda cuando hay linfedema instaurado, con una variabilidad de entre 12–24 h. De manera preventiva, se recomienda durante la actividad fı´sica y los viajes en avio ´n3–7,10–12. Tambie´n se propone el uso precoz posquiru ´rgico como tratamiento preventivo de la evolucio ´n del linfedema en el ca ´ncer de mama13. Estas prendas son poco atractivas, inco ´modas, difı´ciles de poner y costosas, por ello se debe intentar conseguir la ma ´xima comodidad, teniendo en cuenta que las correctas caracterı´sticas de su fabricacio ´n, contribuyen a la efectividad clı´nica de la prenda. Si con el uso de la prenda, aparecen en la piel zonas enrojecidas, isque´micas, lesionadas, o edema perife´rico proximal o distal, se retirara ´ inmediatamente. Los efectos adversos son a veces severos, y requieren cambios en el tratamiento e incluso la retirada del mismo14. Se deben a una mala eleccio ´n del material terape´utico, a una presio ´n excesiva o a dermatitis de contacto. Se pueden producir reacciones ale´rgicas. Los alergenos incluyen tintes, la ´tex, elastano y nylon. Si se sospecha alergia, se tratara ´ como una dermatitis de contacto, evitando el la ´tex y aumentando el contenido en algodo ´n, con doble capa para evitar el contacto de la piel con el componente ela ´stico. Tambie´n se puede usar un vendaje interior tubular de algodo ´n. En psoriasis tambie´n se usara ´n tejidos de algodo ´n. La manga puede ser responsable del linfedema de la mano y de los dedos. Los pliegues del guante en ocasiones producen dolor, e incluso u ´lceras entre el pulgar y el ´ndice. ı Los calcetines ela ´sticos abiertos pueden aumentar el linfedema en los dedos y producir vesı´culas con extravasacio ´n de linfa. La hiperpresio ´n puede originar dolor severo de localizacio ´n en 1 y 5 dedo, dedos sobrepuestos, cuernos interdigitales y un ˜as incarceradas. Las bandas de silicona pueden producir flictenas dolorosas, urticaria y lesiones eccematosas. Tambie´n se han visto lesiones purpu ´reas por la hiperpresio ´n de la prenda. El malestar por el uso de la prenda puede limitar la adherencia a la misma y producir un impacto negativo en el cumplimiento del tratamiento a largo plazo15.
Recomendaciones La educacio ´n al paciente es importante para el uso constante y mantenido de la prenda. De forma preventiva, la llevara ´ cuando realice actividades de riesgo como tareas de esfuerzo, pra ´ctica de ejercicio fı´sico y durante los viajes en avio ´n, a pesar de que no existe evidencia fuerte de su eficacia en las mujeres con ca ´ncer de mama16. Adema ´s, es aconsejable realizar ejercicios durante el vuelo. La prenda debe colocarse por la man ˜ana antes de que el edema se desarrolle. Hay unas recomendaciones para el uso de las prendas de presio ´n desarrolladas por el Linphoedema Framework group9: las alteraciones importantes de la forma del miembro se benefician ma ´s del tejido plano, el tejido
Tratamiento con prendas de presio ´n circular tiene una cosme ´tica ma ´s aceptable, si el sujeto no tolera la presio ´n que necesita, se pondra ´n presiones inferiores. La prenda tambie´n protege a la extremidad de lesiones como quemaduras, heridas, cortes y picaduras de insectos. Esta terapia se puede aplicar asociada a otras, como el drenaje linfa ´tico manual, el vendaje multicapa o la terapia fı´sica descongestiva, con la finalidad de disminuir el edema inicial y aplicar a continuacio ´n la prenda de presio ´n con mayor e´xito. En estos casos, el tratamiento con vendajes debe continuar hasta la colocacio ´n de la prenda.
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Conclusiones El uso de las prendas de compresio ´n es consistente. Se deben usar diariamente y se puede esperar una estabilizacio ´n o una leve mejorı´a del linfedema. Forma parte del tratamiento conservador. La evidencia existente en cuanto al tratamiento del linfedema es limitada y faltan estudios para establecer conclusiones definitivas.
Bibliografı´a Evidencia Se han realizado pocos estudios clı´nicos controlados que investiguen la importancia de la terapia de compresio ´n en el tratamiento de linfedema. Existen algunos ensayos clı´nicos randomizados con nivel de evidencia II que sugieren que la terapia compresiva por sı´ misma es efectiva para la contencio ´n del edema8,17. Varios estudios han demostrado la eficacia de la prenda de compresio ´n en el linfedema. Cuatro estudios investigan los efectos de la compresio ´n sola (vendaje y prenda)18–21. Utilizan prendas con una presio ´n de 30–40 mmHg. Estos estudios demuestran una reduccio ´n modesta del volumen (entre 4–8%), y una mejorı´a significativa en la tirantez y pesadez mediante la compresio ´n como u ´nico tratamiento. Sin embargo ninguno incluye un seguimiento, por lo cual no se pueden determinar los efectos a largo plazo. Tambie´n se ha visto que la terapia fı´sica descongestiva compleja22, no contribuye a disminuir el edema con respecto a las prendas de compresio ´n23 o al vendaje24, como tratamiento u ´nico. En el an ˜o 2004 se realizo ´ una revisio ´n sistema ´tica del tratamiento del linfedema25. Anderson26 comparo ´ el tratamiento con terapia fı´sica descongestiva compleja (drenaje linfa ´tico manualþ autodrenajeþterapia esta ´ndar) con la terapia esta ´ndar (prendas de compresio ´nþejercicioþeducacio ´n) en pacientes con linfedema posmastectomı´a, sin encontrar diferencias en cuanto a la reduccio ´n del edema. Tambie´n esta ´ demostrada una mayor reduccio ´n de volumen mediante combinacio ´n de prendas de compresio ´n y ejercicios durante 3 meses23. Una revisio ´n de la colaboracio ´n Cochrane27 publicada en 2008, sobre las terapias fı´sicas para reducir y controlar el linfedema de miembros, solo localizo ´ 3 ensayos clı´nicos aleatorizados, en los que se incluı´an 150 pacientes: uno de 42 pacientes con linfedema unilateral de miembro superior tras ca ´ncer de mama y concluye que no hubo mejorı´a en la reduccio ´n de volumen y en los sı´ntomas con el uso de drenaje linfa ´tico manual mas prenda frente a prendas de presio ´n como u ´nico tratamiento28. Otro de 25 pacientes compara el automasaje con manga o el automasaje solo y concluye que la utilizacio ´n de las prendas de compresio ´n es ´ltimo incluı´a 83 mujeres, compara vendaje beneficiosa29 El u multicapa y compresio ´n con compresio ´n sola, concluyendo que es mejor la reduccio ´n de volumen del miembro y ma ´s duradera, con la terapia combinada30. Los 3 estudios tienen limitaciones metodolo ´gicas. No se realizo ´ metaana ´lisis por la baja calidad de los ensayos.
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´N REVISIO
Tratamiento con prendas de presio ´n C. De Miguel Benadibaa,, B. Alonso Alvareza, M. Hernandez Manadaa, ´ndezb M.P. Crespo Cobob y M.S. Gil Herna a
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Recibido el 31 de mayo de 2010; aceptado el 1 de junio de 2010 Disponible en Internet el 8 de julio de 2010
PALABRAS CLAVE Linfedema; Tratamiento; Prendas de presio ´n
Resumen Las prendas de contencio ´n son el pilar del tratamiento del linfedema. Tienen su indicacio ´n tras la reduccio ´n del edema, como tratamiento de mantenimiento. Tambie´n se pueden utilizar tanto como prevencio ´n de la aparicio ´n del linfedema como de sus complicaciones. La prenda ejerce una compresio ´n directamente proporcional a la tensio ´n del tejido e inversamente proporcional al taman ˜o del miembro. Depende del material y de la te´cnica de tricotado empleada, siendo mayor la presio ´n a nivel distal que a nivel proximal. El tejido puede ser circular o plano, y la prenda sera ´ esta ´ndar o hecha a medida. El tiempo de uso diario no esta ´ claro. Es importante la educacio ´n del paciente para el uso constante y mantenido de la prenda de contencio ´n. Varios ensayos clı´nicos randomizados sugieren que la terapia compresiva es efectiva, y se alcanzan mejores resultados en fases iniciales con el vendaje multicapa, seguido de la prenda. No existen evidencias de diferencias en cuanto a la eficacia obtenida con la terapia combinada frente a la prenda de presio ´n sola. Estrategia de bu ´squeda: Revisio ´n bibliogra ´fica en PubMed, Tripdatabase y Cochrane Library. & 2010 Elsevier Espan ˜a, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados. Treatment with compression garments
KEYWORDS Lymphoedema; Treatment; Compression garment
Abstract Compression garments are the basis of lymphoedema treatment. They are indicated after reduction of the edema as maintenance therapy. They can also be used to prevent the appearance of lymphoedema and its complications. The garment exerts compression directly proportional to the tissue tension and inversely proportional to the limb size. It depends on the material and knitting technique used, with greater pressure on the distal
Autor para correspondencia.
Correo electro ´nico: [email protected] (C. De Miguel Benadiba). 0048-7120/$ - see front matter & 2010 Elsevier Espan ˜a, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rh.2010.06.003
Tratamiento con prendas de presio ´n
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level than on the proximal one. The tissue may be circular or flat and the garment standard or custom made. The time of daily use is unclear. The education of the patient is important regarding the continued and constant use of the garment. Several randomized clinical trials have suggested that compression therapy is effective, and that the best results are achieved in the initial stages with multilayer bandaging followed by the garment. No evidence exists regarding differences between combination therapy and compression alone. Search strategy: PubMed, Tripdatabase and Cochrane Library were searched. & 2010 Elsevier Espan ˜a, S.L. and SERMEF. All rights reserved.
Introduccio ´n Podemos decir que la prenda de contencio ´n es el pilar principal de la terapia del linfedema. Este me´todo forma parte del tratamiento conservador y ha demostrado ser eficaz en la contencio ´n y reduccio ´n del edema. Se aplica mediante una terapia compresiva controlada, reducie´ndose la talla de la prenda a medida que el edema se reduce. Estas prendas tienen su indicacio ´n principal en tratamiento a largo plazo del linfedema instaurado, aunque tambie´n se usan de forma preventiva. Se pueden manejar como u ´nico tratamiento o formando parte de una terapia que incluye otros tipos de contencio ´n. El mecanismo de accio ´n de las prendas no esta ´ claro. La compresio ´n externa se utiliza con 2 finalidades: intentar reducir la formacio ´n del edema y ayudar a vaciar el exceso de lı´quido linfa ´tico ya acumulado en el miembro1. Parece que la terapia compresiva reduce la formacio ´n del exceso de lı´quido intersticial2, previene el reflujo linfa ´tico y ayuda al bombeo muscular, al proporcionar una barrera inela ´stica al mu ´sculo. Sin embargo, no se sabe co ´mo reduce el edema ya existente. Adema ´s, protege contra traumas externos como quemaduras y laceraciones de la piel y contra traumas internos, que ocurren como resultado del incremento cro ´nico de la presio ´n intersticial3. Se ha sugerido que este aumento de presio ´n intersticial, se ejerce contra la piel y tejidos subcuta ´neos3–7, de forma que estas prendas actu ´an protegie ´ndolos y evitando su estiramiento1. A la hora de prescribir la prenda se deben tener en cuenta mu ´ltiples factores.
Criterios de indicacio ´n Hay ciertos requisitos necesarios como la motivacio ´n, la destreza manual y la habilidad en la colocacio ´n de la prenda. Adema ´s es recomendable que exista poca alteracio ´n de la forma del miembro, integridad de la piel y ausencia de fo ´vea.
Contraindicaciones La insuficiencia arterial, la insuficiencia cardiaca aguda, la distorsio ´n importante de la forma del miembro afecto, los surcos profundos en piel, la linforrea, la ulceracio ´n de la piel
y la neuropatı´a perife ´rica severa pueden contraindicar el uso de la prenda. Hay que tener precaucio ´n con la celulitis/erisipela (las infecciones hacen dolorosa el uso de la prenda), el de´ficit sensitivo (vigilar integridad de la piel), la para ´lisis del miembro afecto y los problemas cuta ´neos1.
Confeccio ´n de la prenda El nivel de presio ´n alcanzado con la prenda depende de la interaccio ´n entre las propiedades fı´sicas del material y la construccio ´n de la misma, el taman ˜o y forma del miembro y la actividad del paciente. Depende del hilo utilizado y de la te´cnica de tricotado empleada. Como principio, el nivel de compresio ´n es directamente proporcional a la tensio ´n que se aplica con la prenda, e inversamente proporcional al taman ˜o del miembro. Esta ´ disen ˜ada para ejercer mayor presio ´n a nivel distal, para ası´ favorecer la movilizacio ´n del edema8. Hay 2 categorı´as segu ´n su confeccio ´n, tejido de punto circular o plano. El tejido circular se caracteriza por no tener costuras, confecciona ´ndose como un cilindro. Estas prendas de tricotado circular son ma ´s finas, ma ´s este´ticas, y por ello ma ´s aceptables cosme ´ticamente. Son ma ´s fa ´ciles de colocar, pero son ma ´s propensas al efecto torniquete, enrolla ´ndose en la parte superior. Se utilizan ma ´s en flebolinfedemas. Las prendas de tricotado plano, suelen ser ma ´s duraderas, por ser ma ´s firmes. Se tejen con hilo ma ´s grueso. Se construyen como tejido plano y se cierran con nudos para dar la forma del miembro, o a veces con cremalleras. Se adaptan mejor al miembro afecto y a los pliegues cuta ´neos existentes. Son menos propensas a clavarse o a causar efecto torniquete debido a su menor elasticidad. Son las ma ´s utilizadas en los linfedemas. Las prendas pueden ser hechas a medida o prefabricadas. La eleccio ´n del tipo de prenda y sus recomendaciones son au ´n inciertas y dependen de la experiencia clı´nica del me´dico prescriptor, dado que no hay datos que sustenten la eleccio ´n preferente entre la prenda prefabricada y la hecha a medida1. Tambie´n se ha de considerar el coste y la tolerancia a la prenda por parte del paciente. Las prendas prefabricadas son ma ´s baratas que las hechas a medida y se usan ma ´s para miembros inferiores, con diferentes gradientes de presio ´n. Las prendas a medida se acomodan mejor a la variedad de grados de distorsio ´n anato ´mica del miembro.
60 La presio ´n ejercida por la prenda en los miembros variara ´ entre 20–70 mmHg, con la siguiente recomendacio ´n9: Clase I: en edema leve, en profilaxis, como mantenimiento o como paliativo, se usara ´n bajas presiones (18–21 mmHg) de tejido circular o plano prefabricado. Clase II: en edema moderado, con cierta alteracio ´n de la forma del miembro, se usan presiones medias (23–32 mmHg). Tejido circular o plano prefabricado o a medida. Se pueden incorporar parches para tratar a ´reas de fibrosis. Clase III: con deformidad severa, se usan presiones grandes (34–46 mmHg) circular o plana, hecha a medida. Clase IV: se usara ´n prendas a medida, con presiones mayores de 49 mmHg. En los miembros inferiores las presiones pueden llegar hasta 70 mmHg, siempre que no exista enfermedad arterial acompan ˜ante.
Prescripcio ´n y chequeo de la prenda Deben realizarse por personal entrenado y teniendo en cuenta factores como el estadio y la severidad del linfedema. Adema ´s valoraremos el confort, las preferencias, el estilo de vida, el estado psicolo ´gico y otras enfermedades, ası´ como la habilidad para su colocacio ´n y retirada. La prescripcio ´n me´dica debe incluir el tipo de manga, con o sin guante, con o sin proteccio ´n de puntas, el tipo de tejido (plano o circular), si se debe poner alguna sujecio ´n o silicona y el grado de presio ´n, ası´ como la longitud que se desea. La medicio ´n se realizara ´ cuando el edema haya sido minimizado, con mı´nima fo ´vea o sin ella. Se debe medir sin hacer mella en la piel, pero de forma firme. Las medidas se realizara ´n tanto de forma circunferencial en puntos especı´ficos, como de forma longitudinal. Para el miembro superior, la longitud de la manga se tomara ´ desde la mun ˜eca, por la cara interna del brazo, hasta 2 cm por debajo de la axila. Para evitar el deslizamiento de la prenda se puede recurrir a bandas internas de silicona, o a mecanismos de fijacio ´n, cuidando la adecuada sujecio ´n de la parte superior. Algunas prendas incorporan el hombro y terminan con una banda alrededor del tronco, aunque esta prolongacio ´n no parece u ´til debido a la poca presio ´n ejercida a dicho nivel y a la incomodidad que provoca. Nos debemos asegurar de que la prenda no presione en exceso en ningu ´n a ´rea. Hay que tener especial cuidado con el enrojecimiento en la flexura del codo, la hiperpresio ´n en la mun ˜eca y la cianosis de los dedos en el miembro superior. Se debe avisar al paciente de la posible aparicio ´n de edema de mano cuando se usa una manga sin guante. El uso del guante dependera ´ de la afectacio ´n o no de la mano o pie y puede ser independiente o incorporado a la prenda. Se recomienda que sea independiente. Es importante hacer una demostracio ´n de co ´mo poner y quitar la prenda, eliminando pliegues y arrugas, para lo cual, se pueden usar guantes de goma. Las cremas aceitosas o grasas, estropean el tejido de la prenda y dificultan su aplicacio ´n; por ello, la crema debera ´ estar completamente absorbida antes de su uso, aplicarse mejor por la noche, o bien usar cremas compatibles.
C. De Miguel Benadiba et al El recambio sera ´ cada 3 a 6 meses o cuando pierda sus caracterı´sticas de elasticidad. En jo ´venes y personas muy activas, debera ´ ser ma ´s frecuente. Es recomendable tener 2 prendas para poder lavarlas. No existe uniformidad en cuanto al tiempo diario de uso de la prenda cuando hay linfedema instaurado, con una variabilidad de entre 12–24 h. De manera preventiva, se recomienda durante la actividad fı´sica y los viajes en avio ´n3–7,10–12. Tambie´n se propone el uso precoz posquiru ´rgico como tratamiento preventivo de la evolucio ´n del linfedema en el ca ´ncer de mama13. Estas prendas son poco atractivas, inco ´modas, difı´ciles de poner y costosas, por ello se debe intentar conseguir la ma ´xima comodidad, teniendo en cuenta que las correctas caracterı´sticas de su fabricacio ´n, contribuyen a la efectividad clı´nica de la prenda. Si con el uso de la prenda, aparecen en la piel zonas enrojecidas, isque´micas, lesionadas, o edema perife´rico proximal o distal, se retirara ´ inmediatamente. Los efectos adversos son a veces severos, y requieren cambios en el tratamiento e incluso la retirada del mismo14. Se deben a una mala eleccio ´n del material terape´utico, a una presio ´n excesiva o a dermatitis de contacto. Se pueden producir reacciones ale´rgicas. Los alergenos incluyen tintes, la ´tex, elastano y nylon. Si se sospecha alergia, se tratara ´ como una dermatitis de contacto, evitando el la ´tex y aumentando el contenido en algodo ´n, con doble capa para evitar el contacto de la piel con el componente ela ´stico. Tambie´n se puede usar un vendaje interior tubular de algodo ´n. En psoriasis tambie´n se usara ´n tejidos de algodo ´n. La manga puede ser responsable del linfedema de la mano y de los dedos. Los pliegues del guante en ocasiones producen dolor, e incluso u ´lceras entre el pulgar y el ´ndice. ı Los calcetines ela ´sticos abiertos pueden aumentar el linfedema en los dedos y producir vesı´culas con extravasacio ´n de linfa. La hiperpresio ´n puede originar dolor severo de localizacio ´n en 1 y 5 dedo, dedos sobrepuestos, cuernos interdigitales y un ˜as incarceradas. Las bandas de silicona pueden producir flictenas dolorosas, urticaria y lesiones eccematosas. Tambie´n se han visto lesiones purpu ´reas por la hiperpresio ´n de la prenda. El malestar por el uso de la prenda puede limitar la adherencia a la misma y producir un impacto negativo en el cumplimiento del tratamiento a largo plazo15.
Recomendaciones La educacio ´n al paciente es importante para el uso constante y mantenido de la prenda. De forma preventiva, la llevara ´ cuando realice actividades de riesgo como tareas de esfuerzo, pra ´ctica de ejercicio fı´sico y durante los viajes en avio ´n, a pesar de que no existe evidencia fuerte de su eficacia en las mujeres con ca ´ncer de mama16. Adema ´s, es aconsejable realizar ejercicios durante el vuelo. La prenda debe colocarse por la man ˜ana antes de que el edema se desarrolle. Hay unas recomendaciones para el uso de las prendas de presio ´n desarrolladas por el Linphoedema Framework group9: las alteraciones importantes de la forma del miembro se benefician ma ´s del tejido plano, el tejido
Tratamiento con prendas de presio ´n circular tiene una cosme ´tica ma ´s aceptable, si el sujeto no tolera la presio ´n que necesita, se pondra ´n presiones inferiores. La prenda tambie´n protege a la extremidad de lesiones como quemaduras, heridas, cortes y picaduras de insectos. Esta terapia se puede aplicar asociada a otras, como el drenaje linfa ´tico manual, el vendaje multicapa o la terapia fı´sica descongestiva, con la finalidad de disminuir el edema inicial y aplicar a continuacio ´n la prenda de presio ´n con mayor e´xito. En estos casos, el tratamiento con vendajes debe continuar hasta la colocacio ´n de la prenda.
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Conclusiones El uso de las prendas de compresio ´n es consistente. Se deben usar diariamente y se puede esperar una estabilizacio ´n o una leve mejorı´a del linfedema. Forma parte del tratamiento conservador. La evidencia existente en cuanto al tratamiento del linfedema es limitada y faltan estudios para establecer conclusiones definitivas.
Bibliografı´a Evidencia Se han realizado pocos estudios clı´nicos controlados que investiguen la importancia de la terapia de compresio ´n en el tratamiento de linfedema. Existen algunos ensayos clı´nicos randomizados con nivel de evidencia II que sugieren que la terapia compresiva por sı´ misma es efectiva para la contencio ´n del edema8,17. Varios estudios han demostrado la eficacia de la prenda de compresio ´n en el linfedema. Cuatro estudios investigan los efectos de la compresio ´n sola (vendaje y prenda)18–21. Utilizan prendas con una presio ´n de 30–40 mmHg. Estos estudios demuestran una reduccio ´n modesta del volumen (entre 4–8%), y una mejorı´a significativa en la tirantez y pesadez mediante la compresio ´n como u ´nico tratamiento. Sin embargo ninguno incluye un seguimiento, por lo cual no se pueden determinar los efectos a largo plazo. Tambie´n se ha visto que la terapia fı´sica descongestiva compleja22, no contribuye a disminuir el edema con respecto a las prendas de compresio ´n23 o al vendaje24, como tratamiento u ´nico. En el an ˜o 2004 se realizo ´ una revisio ´n sistema ´tica del tratamiento del linfedema25. Anderson26 comparo ´ el tratamiento con terapia fı´sica descongestiva compleja (drenaje linfa ´tico manualþ autodrenajeþterapia esta ´ndar) con la terapia esta ´ndar (prendas de compresio ´nþejercicioþeducacio ´n) en pacientes con linfedema posmastectomı´a, sin encontrar diferencias en cuanto a la reduccio ´n del edema. Tambie´n esta ´ demostrada una mayor reduccio ´n de volumen mediante combinacio ´n de prendas de compresio ´n y ejercicios durante 3 meses23. Una revisio ´n de la colaboracio ´n Cochrane27 publicada en 2008, sobre las terapias fı´sicas para reducir y controlar el linfedema de miembros, solo localizo ´ 3 ensayos clı´nicos aleatorizados, en los que se incluı´an 150 pacientes: uno de 42 pacientes con linfedema unilateral de miembro superior tras ca ´ncer de mama y concluye que no hubo mejorı´a en la reduccio ´n de volumen y en los sı´ntomas con el uso de drenaje linfa ´tico manual mas prenda frente a prendas de presio ´n como u ´nico tratamiento28. Otro de 25 pacientes compara el automasaje con manga o el automasaje solo y concluye que la utilizacio ´n de las prendas de compresio ´n es ´ltimo incluı´a 83 mujeres, compara vendaje beneficiosa29 El u multicapa y compresio ´n con compresio ´n sola, concluyendo que es mejor la reduccio ´n de volumen del miembro y ma ´s duradera, con la terapia combinada30. Los 3 estudios tienen limitaciones metodolo ´gicas. No se realizo ´ metaana ´lisis por la baja calidad de los ensayos.
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