- Email: [email protected]
Tratamiento con triamcinolona acetónido (trigon-depot) de las estenosis post-intervención de hipospadias graves
NOTA CLÍNICA
ACTAS UROLÓGICAS ESPAÑOLAS ABRIL 2000
TRATAMIENTO CON TRIAMCINOLONA ACETÓNIDO (TRIGON-DEPOT) DE LAS ESTENOSIS POST-INTERVENCIÓN DE HIPOSPADIAS GRAVES M. CASTAÑÓN GARCÍA-ALIX, R. CARRASCO TORRENS, Mª.E. MUÑOZ FERNÁNDEZ, C. GRANDE MOREILLO, L. MORALES FOCHS Servicio de Cirugía Pediátrica. Unidad Integrada Hospital Clínic- Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona. PALABRAS CLAVE: Hipospadias. Estenosis uretral. Triamcinolona acetónido. KEY WORDS: Hypospadias. Urethral stenosis. Triamcinolone acetonide. Actas Urol Esp. 24 (4): 347-350, 2000
RESUMEN La estenosis uretral, después de la fístula, es la complicación más frecuente que presentan los pacientes intervenidos de hipospadias. Su incidencia oscila entre un 4%-12% dependiendo de la técnica quirúrgica empleada. Su tratamiento en la mayoría de las ocasiones es sencillo, siendo suficiente la dilatación de la zona estenosada en una o varias sesiones. Sin embargo en otros casos, sobre todo en los pacientes con hipospadias graves en los que ha sido preciso la disección y resección amplia de los tejidos fibrosos para corregir la incurvación y en los multitratados, la dilatación de la zona estenosada es difícil. Presentamos 3 pacientes afectos de hipospadias graves (escrotales y perineales) multioperados, que presentaron como complicación en el post-operatorio estenosis uretral a distinto nivel. Sometidos a programa de dilataciones periódicas durante varios meses no se consiguió solucionar la estenosis. Se intervinieron para intentar ampliar la zona estenosada. En dos la ampliación se hizo con un injerto libre de mucosa oral y en el tercero se utilizó un colgajo local. Al poco tiempo de la ampliación, se estenosaron de nuevo, no respondiendo de nuevo al programa de dilataciones. Ante la persistencia de la sintomatología y la dureza de las cicatrices de la zona estenosada, se inyectó Triamcinolona D.C.I. acetónido (Trigon Depot) corticoesteroide de acción prolongada, sobre la zona de máxima fibrosis uretral, con la idea de reproducir el efecto reblandecedor que tiene sobre las cicatrices cutáneas hipertróficas y queloideas. Los tres pacientes fueron tratados con inyecciones repetidas de triamcinolona con un intervalo entre ellas de 2 a 3 meses. El periodo de seguimiento de estos pacientes oscila entre 5 y 20 meses, encontrándose todos libres de sintomatología y con un buen chorro miccional.
ABSTRACT Urethral stenosis is, after the fistula, the most frequent complication in patients undergoing hypospadias repair. Incidence ranges between 6% and 10% depending on the surgical technique. Treatment of this complication with simple dilation of the narrowed segment is enough in most cases. However, dilation of the stricture may be difficult in patients with severe hypospadias that required wide dissection and excision of fibrotic tissue to repair a large deviation and also in patients who had previously multiple operations. We report 3 patients with severe hypospadias (scrotal and perineal) with history of multiple operations for that condition and postoperative urethral stenosis at different sites. All patients had periodical dilations for several months without any improvement. Surgical treatment was indicated to enlarge the stenotic segment. Enlargement was performed using oral mucosa graft in two cases and a local flap in the third one. Urethral stricture recurred in all cases very soon after the plasty and repeated dilations did not improve the symptoms. In the presence of hard scar tissue it was decided to inject triamcinolone DCI acetoide (Trigon depot), a long acting steroid, into the segment where the fibrotic narrowing was more severe, in an effort to obtain the same results reported in the treatment of hypertrophic scars and keloids. All the patients had repeated triamcinolone injections of hypertrophic scars and keloids. All the patients had repeated triamcinolone injections every 2-3 months. Follow-up ranges between 5 and 20 months and all of them are free of symptoms.
347
M. CASTAÑÓN GARCÍA-ALIX, R. CARRASCO TORRENS, Mª.E. MUÑOZ FERNÁNDEZ, Y COLS.
procedió a ampliar la zona de estenosis con mucosa oral, al mes presentaba de nuevo problemas a la micción. Se iniciaron dilataciones periódicas, no mejorando el cuadro. A los 3 meses se interviene de nuevo por persistir la estenosis y presentar dilatación sacular de la uretra preestestenótica. Se efectuó remodelaje de la uretra dilatada y una ampliación de la estenosis. A los 30 días el paciente presentaba de nuevo dificultad a la micción con infección urinaria y orquiepididimitis de repetición, por reflujo a vías seminales constatado en la cistouretrografía efectuada. Fue sometido de nuevo a dilataciones no consiguiendo solucionar la estenosis, a pesar de que se pasaba el dilatador nº 3 y 4 de Hegar sin dificultad. A los 5 meses de la última intervención inyectamos la primera dosis, la mejoría fue notable repitiendo una segunda dosis a los 3 meses, desapareciendo la sintomatología obstructiva por completo. La flujometría de control a los 8 meses, mostraba un Nomograma de Siroky por encima de 0 desviaciones standard, y un índice de flujo de 1,5. La dureza de las cicatrices había desaparecido por completo, presentando el pene un aspecto normal. Actualmente, a los 20 meses del último tratamiento, permanece asintomático. Presenta una buena diuresis sin clínica de infecciones urinarias.
E
l tratamiento de las estenosis en los hipospadias graves, es en ocasiones una labor difícil en la cirugía de los hipospadias. La fibrosis secundaria al proceso de cicatrización, condiciona en el caso de los hipospadias multioperados, que a pesar de las continuas dilataciones el problema sea difícil de solventar. La ampliación de la zona de estenosis con los distintos materiales que disponemos (colgajos locales, mucosas orales o vesicales, injertos libres de piel, etc.), no consiguen en muchas ocasiones solucionar el problema por la subsiguiente retracción cicatricial de los tejidos empleados1-3. Últimamente, hemos tratado a tres de nuestros pacientes con estenosis uretrales graves post-intervención de hipospadias, rebeldes al tratamiento (dilataciones periódicas, ampliación zona de estenosis con colgajos locales e injertos libres de mucosa oral) con triamcinolona. Los tres pacientes fueron tratados con inyecciones repetidas con un intervalo entre ellas de 2 a 3 meses. La técnica ha consistido en bajo anestesia general y control cistoscópico, visualizar la zona de estenosis. Una vez localizada se procede a la dilatación de la misma y manteniendo el fiador en el interior de la uretra, se inyecta 0,5 cc de Trigon depot (20 mg) en la pared uretral y tejidos periuretrales por vía transcutánea. A las 24 h. una vez efectuada la micción espontánea el paciente es dado de alta.
Caso nº 2: Paciente de 17 años de edad afecto de hipospadias grave (escrotal). Intervenido a los 5 años realizándose reparación del hipospadias según técnica de Duckett, con tunelización de la neouretra a nivel del glande. Post-operatorio presentó estenosis a nivel de la uretra distal. Fue sometido a un programa de dilataciones periódicas (realizadas bajo anestesia general), no mejorando la sintomatología por lo que se intervino en tres ocasiones para intentar ampliar la zona de estenosis. Ante la persistencia de la estenosis uretral y con clínica de infecciones urinarias de repetición, se le aplicó, en la misma sesión de dilataciones, triamcinolona sobre la zona afectada. La inyección se practicó en tres ocasiones con un intervalo de 2 meses y posteriormente de 3. Actualmente, a los 5 meses del último procedimiento, permanece asintomático, presentando una diuresis correcta sin infecciones urinarias y un patrón flujométrico normal (Nomograma de Siroky por encima de -2 desviaciones standard, índice de flujo 0,95).
OBSERVACIÓN CLÍNICA Caso nº 1: Paciente de 17 años afecto de hipospadias grave a nivel perineal y con genitales ambiguos. Intervenido a los 5 años en otro centro donde le efectuaron uretroplastia tipo Denis Browne más extirpación de gónada criptorquídica intraabdominal. A los 15 años de vida acudió a nuestro centro por presentar cuadro de infecciones urinarias de repetición, acompañado de disuria y estranguria. Se practicó una cistoscopia que mostró la existencia de pelos en la uretra neoformada, se decidió su extirpación, reemplazándola con un injerto libre de mucosa vesical asociada con uretroplastia distal tipo Onlay. En el post-operatorio el paciente presentó fístula a nivel proximal con retracción cicatricial de la uretra neoformada y dificultad a la micción. El paciente fue sometido a un programa de dilataciones siempre bajo control cistoscópico. Al no mejorar la sintomatología se 348
TRATAMIENTO CON TRIAMCINOLONA ACETÓNIDO (TRIGON-DEPOT) DE LAS ESTENOSIS POST-INTERVENCIÓN DE HIPOSPADIAS GRAVES)
Caso nº 3: Paciente de 6 años de edad afecto de síndrome polimalformativo (orejas aladas de implantación baja, reflujo vésicorenal bilateral, criptorquidia, hipospadias perineal y pies cavos). Intervenido al año de edad en otro centro realizándose transposición pene escrotal. A los 2 años se efectuó uretroplastia con injerto libre de mucosa vesical. En el post-operatorio inmediato, al retirar la sonda transuretral a los 15 días de la intervención, efectuó una retención urinaria, que ante la imposibilidad de colocar una sonda transuretral, obligó a practicar una cistostomía suprapúbica. Al mes, presentó estenosis uretral a nivel de la anastomosis proximal con gran retracción uretral y de todos los tejidos. Sometido a programa de dilataciones, sin conseguir mejorar la estenosis, se procedió a intervención quirúrgica ampliando la zona de estenosis con un injerto libre de mucosa oral. A los 4 meses presentó de nuevo estenosis uretral, con un gran componente de retracción uretral y tejidos periuretrales. También presentaba una cicatriz hipertrófica a nivel de la zona dadora del injerto de mucosa oral (mucosa del labio inferior). Se le aplicó Trigon depot* a nivel del pene y en la cicatriz de la mucosa del labio inferior. Se han efectuado 3 inyecciones, separadas con un intervalo de 3 meses. Actualmente, a los 10 meses de iniciado el tratamiento el paciente presenta reblandecimiento de las cicatrices, tanto del pene como del labio inferior, orina con un buen chorro miccional sin esfuerzo. El periodo de seguimiento del primer paciente es de 20 meses, encontrándose libre de sintomatología y con buen chorro miccional. El segundo paciente a los 5 m de la última inyección, presenta un buen chorro miccional libre también de sintomatología. El tercer paciente presenta todavía cicatriz hipertrófica, tanto a nivel de la mucosa oral como a nivel del pene, a pesar de ello micciona sin dificultad con buen chorro, libre de sintomatología.
que esperamos conseguir en nuestros pacientes, pues pensamos que al disminuir el grosor de la cicatriz aumentará el calibre uretral mejorando el flujo miccional. Su aplicación, asociada a otros productos (complejo vitamínico B, hialuronidasa, etc.) en las fibrosis submucosas de la cavidad oral6, es lo que nos indujo a utilizarla para tratar el queloide que uno de nuestros pacientes presentaba en la zona dadora del injerto bucal, constatándose una franca mejoría de la misma. En cirugía urológica del adulto también se ha empleado con éxito, cuando se ha utilizado de forma aislada o asociada a otros procedimientos. El primero en utilizar corticoides inyectables (hidrocortisona) en el tratamiento de las estenosis uretrales circunscritas fue L yons en 1957 7 . Posteriormente Hebert publica en 19728, la primera inyección transuretral de triancinolona en el tratamiento de la estenosis uretral. Sharpe9 efectúa una revisión en 96 pacientes adultos con estenosis uretral tratadas con inyección intralesional de triancinolona, según dicho autor su utilización es muy beneficiosa en caso de estenosis de la uretra distal y en las que afectan al meato. Gaches10 en 1979, recomienda su aplicación como terapia adicional, en el caso de estenosis uretrales resistentes en los adultos, conjuntamente con la uretrotomía interna (cirugía endoscópica) al igual que Marshall11 que refiere su utilización en las estenosis uretrales post-traumáticas. Su empleo siempre ha sido en el periodo tardío con aplicación local sobre la cicatriz. La experiencia en las estenosis uretrales del adulto y teniendo en cuenta que dos de nuestros pacientes tenían 17 años, es lo que nos indujo a tratar la estenosis que presentaban con triancinolona. Como conclusión, ante los resultados obtenidos, creemos que la triancinolona puede ayudarnos en el tratamiento de las estenosis post-hipospadias graves, rebeldes a los tratamientos convencionales.
DISCUSIÓN
REFERENCIAS
El efecto beneficioso de la Triancinolona en el tratamiento de los queloides recurrentes y cicatrices hipertróficas4,5, está ampliamente reconocido en la literatura. Consiste en aliviar el prurito, disminuir el enrojecimiento de la cicatriz y conseguir el aplanamiento de las mismas, es ésto último, lo
1. CASTAÑÓN M, MARTÍN ME, RODO J, MORALES L: Complicaciones de los hipospadias y su tratamiento: veinte años de experiencia. Cir Ped 1995; 8: 118-123. 2. BELMAN AB, EL KASABY AW, NOWEIR AM, EL HALABY MR, ZAKARIA W, EL BEIALY MH: The use of buccal mucosa patch graft in the management of anterior urethral structures. J Urol 1993; 149: 276278.
349
M. CASTAÑÓN GARCÍA-ALIX, R. CARRASCO TORRENS, Mª.E. MUÑOZ FERNÁNDEZ, Y COLS.
3. KOCVARA R, DVORACEK J: Inlay-onlay flap urethroplasty for hypospadias and urethral stricture repair. J Urol 1997; 158: 2.142-2.145. 4. TANG YW: Intra-and postoperativesteroid injections for keloids and hypertrophic scars. Br J Plast Surg 1992; 45: 371-373. 5. DARZI MA, CHOWDRI NA, KAUL SK, KHAN M: Evaluation of various methods of treating keloids and hypertrophic scars. Br J Plast Surg 1992; 45: 374379. 6. LAI DR, CHEN HR, LIN LM, HUANG YL, TASAI CC: Clinical evaluation of different treatment methods for oral submucous fibrosis. A 10 year experience with 150 cases. J Oral Pathol Med 1995; 24: 402-406. 7. LYONS MK, BONNER CD: Local injections of hydrocortisone for the effective treatment of circumscribed strictures of the urethra. J Urol 1957; 77: 741. 8. HEBERT PW: The treatment of urethral stricture: transurethral injection of triancinolone. J Urol 1972; 108: 745.
19. SHARPE JR, FINNEY RP: Urethral strictures: treatment with intralesional steroids. J Urol 1976; 116: 440-443. 10. GACHES CG, ASHKEN MD, DUNN M, HAMMONDS JC, JENKINS IL, SMITH PJ: The role of selective internal urethrotomy in the management of urethal stricture: a multi-centre evaluation. Br J Urol 1979; 51: 579-583. 11. MARSHALL FF: Endoscopic reconstruction of traumatic urethral transections. Urol Clin North Am 1989; 16: 313-318.
Dr. M. Castañón García-Alix (Servicio de Cirugía Pediátrica) Hospital San Joan de Déu Passeig Sant Joan de Déu, 2 08950 Esplugues (Barcelona) (Trabajo recibido el 17 Mayo de 1999)
350
ACTAS UROLÓGICAS ESPAÑOLAS ABRIL 2000
TRATAMIENTO CON TRIAMCINOLONA ACETÓNIDO (TRIGON-DEPOT) DE LAS ESTENOSIS POST-INTERVENCIÓN DE HIPOSPADIAS GRAVES M. CASTAÑÓN GARCÍA-ALIX, R. CARRASCO TORRENS, Mª.E. MUÑOZ FERNÁNDEZ, C. GRANDE MOREILLO, L. MORALES FOCHS Servicio de Cirugía Pediátrica. Unidad Integrada Hospital Clínic- Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona. PALABRAS CLAVE: Hipospadias. Estenosis uretral. Triamcinolona acetónido. KEY WORDS: Hypospadias. Urethral stenosis. Triamcinolone acetonide. Actas Urol Esp. 24 (4): 347-350, 2000
RESUMEN La estenosis uretral, después de la fístula, es la complicación más frecuente que presentan los pacientes intervenidos de hipospadias. Su incidencia oscila entre un 4%-12% dependiendo de la técnica quirúrgica empleada. Su tratamiento en la mayoría de las ocasiones es sencillo, siendo suficiente la dilatación de la zona estenosada en una o varias sesiones. Sin embargo en otros casos, sobre todo en los pacientes con hipospadias graves en los que ha sido preciso la disección y resección amplia de los tejidos fibrosos para corregir la incurvación y en los multitratados, la dilatación de la zona estenosada es difícil. Presentamos 3 pacientes afectos de hipospadias graves (escrotales y perineales) multioperados, que presentaron como complicación en el post-operatorio estenosis uretral a distinto nivel. Sometidos a programa de dilataciones periódicas durante varios meses no se consiguió solucionar la estenosis. Se intervinieron para intentar ampliar la zona estenosada. En dos la ampliación se hizo con un injerto libre de mucosa oral y en el tercero se utilizó un colgajo local. Al poco tiempo de la ampliación, se estenosaron de nuevo, no respondiendo de nuevo al programa de dilataciones. Ante la persistencia de la sintomatología y la dureza de las cicatrices de la zona estenosada, se inyectó Triamcinolona D.C.I. acetónido (Trigon Depot) corticoesteroide de acción prolongada, sobre la zona de máxima fibrosis uretral, con la idea de reproducir el efecto reblandecedor que tiene sobre las cicatrices cutáneas hipertróficas y queloideas. Los tres pacientes fueron tratados con inyecciones repetidas de triamcinolona con un intervalo entre ellas de 2 a 3 meses. El periodo de seguimiento de estos pacientes oscila entre 5 y 20 meses, encontrándose todos libres de sintomatología y con un buen chorro miccional.
ABSTRACT Urethral stenosis is, after the fistula, the most frequent complication in patients undergoing hypospadias repair. Incidence ranges between 6% and 10% depending on the surgical technique. Treatment of this complication with simple dilation of the narrowed segment is enough in most cases. However, dilation of the stricture may be difficult in patients with severe hypospadias that required wide dissection and excision of fibrotic tissue to repair a large deviation and also in patients who had previously multiple operations. We report 3 patients with severe hypospadias (scrotal and perineal) with history of multiple operations for that condition and postoperative urethral stenosis at different sites. All patients had periodical dilations for several months without any improvement. Surgical treatment was indicated to enlarge the stenotic segment. Enlargement was performed using oral mucosa graft in two cases and a local flap in the third one. Urethral stricture recurred in all cases very soon after the plasty and repeated dilations did not improve the symptoms. In the presence of hard scar tissue it was decided to inject triamcinolone DCI acetoide (Trigon depot), a long acting steroid, into the segment where the fibrotic narrowing was more severe, in an effort to obtain the same results reported in the treatment of hypertrophic scars and keloids. All the patients had repeated triamcinolone injections of hypertrophic scars and keloids. All the patients had repeated triamcinolone injections every 2-3 months. Follow-up ranges between 5 and 20 months and all of them are free of symptoms.
347
M. CASTAÑÓN GARCÍA-ALIX, R. CARRASCO TORRENS, Mª.E. MUÑOZ FERNÁNDEZ, Y COLS.
procedió a ampliar la zona de estenosis con mucosa oral, al mes presentaba de nuevo problemas a la micción. Se iniciaron dilataciones periódicas, no mejorando el cuadro. A los 3 meses se interviene de nuevo por persistir la estenosis y presentar dilatación sacular de la uretra preestestenótica. Se efectuó remodelaje de la uretra dilatada y una ampliación de la estenosis. A los 30 días el paciente presentaba de nuevo dificultad a la micción con infección urinaria y orquiepididimitis de repetición, por reflujo a vías seminales constatado en la cistouretrografía efectuada. Fue sometido de nuevo a dilataciones no consiguiendo solucionar la estenosis, a pesar de que se pasaba el dilatador nº 3 y 4 de Hegar sin dificultad. A los 5 meses de la última intervención inyectamos la primera dosis, la mejoría fue notable repitiendo una segunda dosis a los 3 meses, desapareciendo la sintomatología obstructiva por completo. La flujometría de control a los 8 meses, mostraba un Nomograma de Siroky por encima de 0 desviaciones standard, y un índice de flujo de 1,5. La dureza de las cicatrices había desaparecido por completo, presentando el pene un aspecto normal. Actualmente, a los 20 meses del último tratamiento, permanece asintomático. Presenta una buena diuresis sin clínica de infecciones urinarias.
E
l tratamiento de las estenosis en los hipospadias graves, es en ocasiones una labor difícil en la cirugía de los hipospadias. La fibrosis secundaria al proceso de cicatrización, condiciona en el caso de los hipospadias multioperados, que a pesar de las continuas dilataciones el problema sea difícil de solventar. La ampliación de la zona de estenosis con los distintos materiales que disponemos (colgajos locales, mucosas orales o vesicales, injertos libres de piel, etc.), no consiguen en muchas ocasiones solucionar el problema por la subsiguiente retracción cicatricial de los tejidos empleados1-3. Últimamente, hemos tratado a tres de nuestros pacientes con estenosis uretrales graves post-intervención de hipospadias, rebeldes al tratamiento (dilataciones periódicas, ampliación zona de estenosis con colgajos locales e injertos libres de mucosa oral) con triamcinolona. Los tres pacientes fueron tratados con inyecciones repetidas con un intervalo entre ellas de 2 a 3 meses. La técnica ha consistido en bajo anestesia general y control cistoscópico, visualizar la zona de estenosis. Una vez localizada se procede a la dilatación de la misma y manteniendo el fiador en el interior de la uretra, se inyecta 0,5 cc de Trigon depot (20 mg) en la pared uretral y tejidos periuretrales por vía transcutánea. A las 24 h. una vez efectuada la micción espontánea el paciente es dado de alta.
Caso nº 2: Paciente de 17 años de edad afecto de hipospadias grave (escrotal). Intervenido a los 5 años realizándose reparación del hipospadias según técnica de Duckett, con tunelización de la neouretra a nivel del glande. Post-operatorio presentó estenosis a nivel de la uretra distal. Fue sometido a un programa de dilataciones periódicas (realizadas bajo anestesia general), no mejorando la sintomatología por lo que se intervino en tres ocasiones para intentar ampliar la zona de estenosis. Ante la persistencia de la estenosis uretral y con clínica de infecciones urinarias de repetición, se le aplicó, en la misma sesión de dilataciones, triamcinolona sobre la zona afectada. La inyección se practicó en tres ocasiones con un intervalo de 2 meses y posteriormente de 3. Actualmente, a los 5 meses del último procedimiento, permanece asintomático, presentando una diuresis correcta sin infecciones urinarias y un patrón flujométrico normal (Nomograma de Siroky por encima de -2 desviaciones standard, índice de flujo 0,95).
OBSERVACIÓN CLÍNICA Caso nº 1: Paciente de 17 años afecto de hipospadias grave a nivel perineal y con genitales ambiguos. Intervenido a los 5 años en otro centro donde le efectuaron uretroplastia tipo Denis Browne más extirpación de gónada criptorquídica intraabdominal. A los 15 años de vida acudió a nuestro centro por presentar cuadro de infecciones urinarias de repetición, acompañado de disuria y estranguria. Se practicó una cistoscopia que mostró la existencia de pelos en la uretra neoformada, se decidió su extirpación, reemplazándola con un injerto libre de mucosa vesical asociada con uretroplastia distal tipo Onlay. En el post-operatorio el paciente presentó fístula a nivel proximal con retracción cicatricial de la uretra neoformada y dificultad a la micción. El paciente fue sometido a un programa de dilataciones siempre bajo control cistoscópico. Al no mejorar la sintomatología se 348
TRATAMIENTO CON TRIAMCINOLONA ACETÓNIDO (TRIGON-DEPOT) DE LAS ESTENOSIS POST-INTERVENCIÓN DE HIPOSPADIAS GRAVES)
Caso nº 3: Paciente de 6 años de edad afecto de síndrome polimalformativo (orejas aladas de implantación baja, reflujo vésicorenal bilateral, criptorquidia, hipospadias perineal y pies cavos). Intervenido al año de edad en otro centro realizándose transposición pene escrotal. A los 2 años se efectuó uretroplastia con injerto libre de mucosa vesical. En el post-operatorio inmediato, al retirar la sonda transuretral a los 15 días de la intervención, efectuó una retención urinaria, que ante la imposibilidad de colocar una sonda transuretral, obligó a practicar una cistostomía suprapúbica. Al mes, presentó estenosis uretral a nivel de la anastomosis proximal con gran retracción uretral y de todos los tejidos. Sometido a programa de dilataciones, sin conseguir mejorar la estenosis, se procedió a intervención quirúrgica ampliando la zona de estenosis con un injerto libre de mucosa oral. A los 4 meses presentó de nuevo estenosis uretral, con un gran componente de retracción uretral y tejidos periuretrales. También presentaba una cicatriz hipertrófica a nivel de la zona dadora del injerto de mucosa oral (mucosa del labio inferior). Se le aplicó Trigon depot* a nivel del pene y en la cicatriz de la mucosa del labio inferior. Se han efectuado 3 inyecciones, separadas con un intervalo de 3 meses. Actualmente, a los 10 meses de iniciado el tratamiento el paciente presenta reblandecimiento de las cicatrices, tanto del pene como del labio inferior, orina con un buen chorro miccional sin esfuerzo. El periodo de seguimiento del primer paciente es de 20 meses, encontrándose libre de sintomatología y con buen chorro miccional. El segundo paciente a los 5 m de la última inyección, presenta un buen chorro miccional libre también de sintomatología. El tercer paciente presenta todavía cicatriz hipertrófica, tanto a nivel de la mucosa oral como a nivel del pene, a pesar de ello micciona sin dificultad con buen chorro, libre de sintomatología.
que esperamos conseguir en nuestros pacientes, pues pensamos que al disminuir el grosor de la cicatriz aumentará el calibre uretral mejorando el flujo miccional. Su aplicación, asociada a otros productos (complejo vitamínico B, hialuronidasa, etc.) en las fibrosis submucosas de la cavidad oral6, es lo que nos indujo a utilizarla para tratar el queloide que uno de nuestros pacientes presentaba en la zona dadora del injerto bucal, constatándose una franca mejoría de la misma. En cirugía urológica del adulto también se ha empleado con éxito, cuando se ha utilizado de forma aislada o asociada a otros procedimientos. El primero en utilizar corticoides inyectables (hidrocortisona) en el tratamiento de las estenosis uretrales circunscritas fue L yons en 1957 7 . Posteriormente Hebert publica en 19728, la primera inyección transuretral de triancinolona en el tratamiento de la estenosis uretral. Sharpe9 efectúa una revisión en 96 pacientes adultos con estenosis uretral tratadas con inyección intralesional de triancinolona, según dicho autor su utilización es muy beneficiosa en caso de estenosis de la uretra distal y en las que afectan al meato. Gaches10 en 1979, recomienda su aplicación como terapia adicional, en el caso de estenosis uretrales resistentes en los adultos, conjuntamente con la uretrotomía interna (cirugía endoscópica) al igual que Marshall11 que refiere su utilización en las estenosis uretrales post-traumáticas. Su empleo siempre ha sido en el periodo tardío con aplicación local sobre la cicatriz. La experiencia en las estenosis uretrales del adulto y teniendo en cuenta que dos de nuestros pacientes tenían 17 años, es lo que nos indujo a tratar la estenosis que presentaban con triancinolona. Como conclusión, ante los resultados obtenidos, creemos que la triancinolona puede ayudarnos en el tratamiento de las estenosis post-hipospadias graves, rebeldes a los tratamientos convencionales.
DISCUSIÓN
REFERENCIAS
El efecto beneficioso de la Triancinolona en el tratamiento de los queloides recurrentes y cicatrices hipertróficas4,5, está ampliamente reconocido en la literatura. Consiste en aliviar el prurito, disminuir el enrojecimiento de la cicatriz y conseguir el aplanamiento de las mismas, es ésto último, lo
1. CASTAÑÓN M, MARTÍN ME, RODO J, MORALES L: Complicaciones de los hipospadias y su tratamiento: veinte años de experiencia. Cir Ped 1995; 8: 118-123. 2. BELMAN AB, EL KASABY AW, NOWEIR AM, EL HALABY MR, ZAKARIA W, EL BEIALY MH: The use of buccal mucosa patch graft in the management of anterior urethral structures. J Urol 1993; 149: 276278.
349
M. CASTAÑÓN GARCÍA-ALIX, R. CARRASCO TORRENS, Mª.E. MUÑOZ FERNÁNDEZ, Y COLS.
3. KOCVARA R, DVORACEK J: Inlay-onlay flap urethroplasty for hypospadias and urethral stricture repair. J Urol 1997; 158: 2.142-2.145. 4. TANG YW: Intra-and postoperativesteroid injections for keloids and hypertrophic scars. Br J Plast Surg 1992; 45: 371-373. 5. DARZI MA, CHOWDRI NA, KAUL SK, KHAN M: Evaluation of various methods of treating keloids and hypertrophic scars. Br J Plast Surg 1992; 45: 374379. 6. LAI DR, CHEN HR, LIN LM, HUANG YL, TASAI CC: Clinical evaluation of different treatment methods for oral submucous fibrosis. A 10 year experience with 150 cases. J Oral Pathol Med 1995; 24: 402-406. 7. LYONS MK, BONNER CD: Local injections of hydrocortisone for the effective treatment of circumscribed strictures of the urethra. J Urol 1957; 77: 741. 8. HEBERT PW: The treatment of urethral stricture: transurethral injection of triancinolone. J Urol 1972; 108: 745.
19. SHARPE JR, FINNEY RP: Urethral strictures: treatment with intralesional steroids. J Urol 1976; 116: 440-443. 10. GACHES CG, ASHKEN MD, DUNN M, HAMMONDS JC, JENKINS IL, SMITH PJ: The role of selective internal urethrotomy in the management of urethal stricture: a multi-centre evaluation. Br J Urol 1979; 51: 579-583. 11. MARSHALL FF: Endoscopic reconstruction of traumatic urethral transections. Urol Clin North Am 1989; 16: 313-318.
Dr. M. Castañón García-Alix (Servicio de Cirugía Pediátrica) Hospital San Joan de Déu Passeig Sant Joan de Déu, 2 08950 Esplugues (Barcelona) (Trabajo recibido el 17 Mayo de 1999)
350