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Tratamiento de las hepatitis crónicas víricas en pacientes infectados por el VIH
COMENTARIOS CLÍNICOS
Tratamiento de las hepatitis crónicas víricas en pacientes infectados por el VIH E. Vidal Verdú y J. Torre-Cisneros Sección de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.
En los pacientes con infección por el VIH es frecuente la coinfección por el virus de la hepatitis B (VHB) y/o virus de la hepatitis C (VHC), ya que se comparten vías similares de transmisión parenteral, sexual y vertical 1. Desde la introducción de la terapia antirretrovírica de gran actividad (TARGA) se ha conseguido prolongar la supervivencia de los pacientes con infección por el VIH, pero, al mismo tiempo, estamos asistiendo a un aumento considerable de la morbimortalidad derivada de las hepatopatías víricas crónicas, de ahí la importancia del adecuado manejo terapéutico de las mismas. Tratamiento de la infección crónica por el VHB Hasta un 70%-90% de los pacientes con infección por el VIH presenta marcadores séricos de infección activa o pasada por el VHB. Recientemente se ha demostrado que hasta un 30% de los pacientes VIH positivos (VIH+) con infección crónica por el VHB presentan una severa hepatitis crónica activa o cirrosis en el momento del diagnóstico 2. El tratamiento de la hepatitis crónica B (HCB) en los pacientes VIH+ es un tema controvertido. Las indicaciones de tratamiento deben ajustarse a lo establecido para las personas sin infección por el VIH: evidencia de replicación del VHB (niveles detectables de ADN-VHB con o sin HBeAg+), elevación persistente de ALT y hepatitis crónica en la biopsia hepática 3. Interferón A principios de la década de 1990 fue aprobada la indicación del interferón (IFN) alfa para el tratamiento de los pacientes con HCB. La dosis estándar de IFN para el tratamiento de la HCB es de 5 millones de unidades (MU) diarios o de 10 MU tres veces a la semana, por vía subcutánea, durante 4 a 6 meses. Los principales factores predictivos de respuesta al IFN son: ADN-VHB < 200 pg/ml, niveles de ALT dos veces por encima del límite superior de la normalidad, actividad necroinflamatoria predominante en la biopsia hepática, enfermedad de corta duración y hepatopatía clínicamente compensada 3. Correspondencia: E. Vidal Verdú. Sección de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Reina Sofía. Avda. Menéndez Pidal, s/n. 14004 Córdoba. Correo electrónico: [email protected]
La tolerancia al IFN suele ser peor en pacientes VIH+. Además, los datos disponibles demuestran que la tasa de respuesta es menor (5%-10%) que la observada en pacientes VIH negativos 4. Por estos motivos en los últimos años se están estudiando nuevas opciones terapéuticas que mejoren estos resultados. Lamivudina La lamivudina, un análogo nucleósido de la transcriptina inversa activo frente al VIH, que se administra por vía oral, fue aprobada por la FDA en diciembre de 1998 para el tratamiento de la HCB. La limivudina es muy bien tolerada a dosis de 100-300 mg/día e induce una marcada supresión del ADN-VHB con normalización de los niveles de ALT y mejoría de la histología hepática en la mayoría de los pacientes durante el tratamiento 5. Sin embargo, no erradica el ADNccc (circular covalentemente cerrado) y la tasa de eliminación de HBeAg es menor en los pacientes VIH+ que reciben tratamiento con lamivudina que la observada en pacientes infectados únicamente por el VHB. Por tanto, es frecuente la recidiva con rebote de la viremia en suero. Después de un año de tratamiento con lamivudina el 15%-30% de los pacientes desarrolla mutaciones en el dominio YMDD del gen de la ADN polimerasa 6. El desarrollo de resistencia a lamivudina se incrementa aproximadamente un 20% por cada año de tratamiento hasta alcanzar un 90% a los 4 años. Sin embargo, la mayoría de estos pacientes tiene niveles bajos de replicación del VHB y permanece en remisión bioquímica, sugiriendo que los virus con mutaciones que confieren resistencia a lamivudina son poco virulentos. Por tanto, se aconseja mantener el tratamiento en este grupo de pacientes de estas mutaciones y sin evidencia de empeoramiento de la enfermedad hepática. Fármacos en investigación y desarrollo Otros análogos de nucleósidos en estudio son famciclovir, emtricitabina (derivado fluorinado de la lamivudina) y entecavir. Asimismo, análogos de nucleótidos como tenofovir y adefovir son activos frente al VHB. Un estudio reciente demuestra que adefovir en dosis de 10 mg/día durante 48 semanas es bien tolerado y activo frente a cepas resistentes a lamivudina en pacientes con coinfección VIH/VHB 7. Tratamiento de la infección crónica por el VHC
Aceptado para su publicación el 19 de septiembre de 2002 su
La prevalencia de la infección por el VHC en pacientes VIH+ varía en función de los diferentes grupos
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de riesgo. Entre los homosexuales la prevalencia es del 5%-8%, en los usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP) alcanza el 75%-90% y es cercana al 100% en los hemofílicos 8. En los pacientes coinfectados por el VIH la enfermedad hepática debida al VHC progresa más rápidamente a cirrosis que en los infectados sólo por el VHC 1. En la tabla 1 se recogen las características de los pacientes coinfectados 9. De acuerdo con las recomendaciones actuales para el tratamiento de la hepatitis crónica C (HCC), se deberían tratar los pacientes menores de 60 años con elevación persistente de los niveles séricos de ALT (> 1,5 veces el límite superior de los valores normales), ARN-VHC detectable en suero y signos de actividad inflamatoria en la biopsia hepática (si se ha podido realizar), siempre que no presenten contraindicaciones absolutas para los tratamientos autorizados 10,11 (tabla 2). Hasta no hace mucho tiempo los resultados de la biopsia hepática determinaban la decisión de tratamiento de la HCC. Sin embargo, recientemente se ha propuesto una combinación de marcadores bioquímicos de fibrosis como un método indirecto para conocer el grado de fibrosis hepática en pacientes VIH negativos 12. En pacientes con coinfección VIH/ VHC las últimas recomendaciones del panel internacional de expertos aconsejan realizar biopsia hepática sólo en aquellos casos con genotipo 1 del VHC y niveles normales de ALT 13. Hasta hace dos años la monoterapia con IFN era la única opción terapéutica en la infección por el VHC. En 1999 la terapia combinada IFN/ribavirina (RBV), un análogo de guanosina activo frente a varios virus ARN, se convirtió en la opción terapéutica de elección 11,14,15. La unión de una molécula de polietilenglicol al IFN aumenta su vida media, prolongando de esta manera la duración de su actividad terapéutica, con la ventaja añadida de que el interferón pegilado (Peg-IFN) se administra sólo una vez a la semana. En la actualidad la opción de elección en el tratamiento de la infecTABLA 1 Características de la infección por el VHC en pacientes infectados por el VIH La hepatitis crónica C es muy frecuente en los pacientes infectados por el VIH La incidencia de infección por el VHC en sujetos con prácticas de riesgo como adicción a drogas por vía intravenosa o transfusión sanguínea previa alcanza el 80%-100% Los pacientes coinfectados VIH/VHC presentan una progresión más rápida a cirrosis que los pacientes VIH negativos La enfermedad hepática por VHC constituye una causa creciente de morbimortalidad y hospitalización en pacientes con infección por el VIH La expectativa de vida de los pacientes infectados por el VIH ha mejorado significativamente desde la introducción de la terapia antirretrovírica es más frecuente en pacientes con hepatitis crónica C La eficacia del tratamiento de la infección por el VHC en pacientes coinfectados por el VIH sin inmunodeficiencia severa es similar a la obtenida en pacientes VIH negativos VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; VHC: virus de la hepatitis.
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TABLA 2 Contraindicaciones para el tratamiento con interferón alfa y ribavirina Contraindicaciones
Interferón alfa
Ribavirina
Absolutas
Psicosis actual o previa Depresión severa Neutropenia o trombopenia Cardiopatía sintomática Cirrosis descompensada Convulsiones no controladas Trasplante de órgano (excepto hepático)
Relativas
Enfermedades autoinmunes (por ejemplo, tiroiditis) Diabetes no controlada
Embarazo (evitarlo también en los 6 meses posteriores a su uso) Ausencia de uso de un contraceptivo eficaz Insuficiencia renal terminal (Cl cr < 50 ml/min) Anemia Hemoglobinopatías Enfermedad cardíaca severa (cardiopatía isquémica o arritmias) Hipertensión arterial no controlada Edad avanzada
ción por el VHC es la terapia combinada Peg-IFN/ RBV, ya que con ella se han conseguido los índices más altos de respuesta virológica hasta la fecha: 41%-42% para el genotipo 1 y 76%-80% para los genotipos 2 y 3 16,17. Actualmente se están llevando a cabo diversos estudios con Peg-IFN/RBV en pacientes coinfectados por el VIH. La respuesta virológica de la terapia combinada debe comprobarse en la semana 24. Si la PCR para ARN-VHC en la semana 24 es positiva, se considera que el paciente no ha respondido al tratamiento y éste debe suspenderse. En los pacientes con genotipos 2 ó 3 del VHC que tienen una PCR negativa en la semana 24 se puede suspender el tratamiento en este momento. En el caso de otros genotipos y PCR negativa se recomienda un curso adicional de otras 24 semanas 18. Por tanto, según las recomendaciones actuales, independientemente de la carga vírica VHC, los pacientes con genotipos 2 ó 3 deben tratarse durante 6 meses, mientras que en los casos de genotipos 1, 4 ó 5 se debe prolongar el tratamiento durante un año. La respuesta virológica sostenida se define por la persistencia de viremia C negativa 6 meses después de finalizar el tratamiento. En los pacientes con coinfección VHC/VIH nos podemos encontrar ante distintas situaciones clínicas 19. 1) Pacientes con indicación de tratamiento antirretrovírico (naïve) con evidencia bioquímica o histológica de inflamación hepática. En este caso es posible diferir el inicio del TARGA, debiendo anteponerse el tratamiento de la infección por el VHC. 2) Pacientes naïve con evidencia clínica de inflamación hepática, incluida la cirrosis, e indicación de iniciar TARGA. En estos casos no existen datos suficientes para poder realizar una recomendación específica, aunque hay que tener en cuenta que los pacientes con cifras de linfocitos CD4+ menores de 200/µl tienen pocas posibilidades de responder al tratamiento y mucho riesgo de desarrollar efectos secundarios.
Rev Clin Esp 2003;203(4):193-5
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3) Pacientes que reciben TARGA en los que se detecta una hepatopatía crónica por VHC. Si se ha conseguido el control inmunológico y virológico de la infección por VIH se podría recomendar el tratamiento de la infección por el VHC teniendo en cuenta las posibles interacciones farmacológicas entre la ribavirina y los análogos de los nucleósidos. La ribavirina, in vitro, inhibe la fosforilación de la zidovudina, estavudina y zalcitabina, y potencia a la didanosina 13. Sin embargo, el significado clínico de estas interacciones es desconocido. 4) Pacientes sin evidencia clínica o histológica de inflamación hepática. En los pacientes coinfectados sin evidencia clínica y analítica de inflamación hepática (ALT normal), las decisiones terapéuticas deberían basarse en la presencia o ausencia de fibrosis en la biopsia hepática. Si existe fibrosis nos encontraríamos en el segundo grupo de pacientes anteriormente expuesto, pudiendo recomendarse tratamiento de la infección crónica del VHC con las limitaciones establecidas. Si en la biopsia no se detecta fibrosis, no existen bases científicas suficientes para recomendar tratamiento. 5) Pacientes que han recidivado tras respuesta a monoterapia con IFN alfa. Considerar terapia combinada durante 6 ó 12 meses según el genotipo de VHC. 6) Pacientes no respondedores a monoterapia con IFN. Actualmente no se pueden hacer recomendaciones específicas de tratamiento en este grupo de pacientes, pues los datos sobre las posibilidades de rescate con terapia combinada son muy escasos. Cuando el genotipo es 2 ó 3, la respuesta a la terapia combinada de rescate es cercana al 30%, pero cuando el genotipo implicado es el 1 la respuesta es menor del 10% 20. 7) Pacientes con contraindicaciones o efectos adversos a la ribavirina. En este caso podría utilizarse Peg-IFN en monoterapia. 8) Pacientes con cirrosis descompensada. El trasplante hepático es la única opción de tratamiento en estos pacientes. En los pacientes VIH+ en los que se ha conseguido el control inmunológico y virológico de la infección por el VIH, ésta, en principio, no debería contraindicar el trasplante hepático, aunque existe poca experiencia en este sentido.
BIBLIOGRAFÍA 1. Soriano V, García-Samaniego J, Rodríguez-Rosado R, González J, Pedreira J. Hepatitis C and HIV infection: biological, clinical, and therapeutic implications. J Hepatol 1999;31(Suppl 1):119-23. 2. Colin J, Cazals-Hatem D, Loriot M, Martinot-Peignoux, Pham BN, Auperin A, et al. Influence of HIV infection on chronic hepatitis B in homosexual men. Hepatology 1999;29:1306-10. 3. García-Samaniego J, Soriano V, Miró JM, Romero JD, Bruguera M, Castilla J, et al. Management of chronic viral hepatitis in HIV-infected patients: Spanish Consensus Conference. October 2000. HIV Clin Trials 2002;3:99-114. 4. MacDonald J, Caruso L, Karayannis P, Scully LJ, Harris JR, Forster GE, et al. Diminished responsiveness of male homosexual chronic hepatitis B virus carriers with HTLV III antibodies to recombinant alpha interferon. Hepatology 1987;7:719-23. 5. Dore G, Cooper D, Barrett C, Goh L, Thakrar B, Atkins M. Dual efficacy of lamivudine treatment in HIV/hepatitis B virus-coinfected persons in a randomized, controlled study (CAESAR). J Infect Dis 1999;180:607-13. 6. Benhamou Y, Bochet M, Thibault V, Di Martino V, Caumes E, Bricalre F, et al. Long-term inicidence of hepatitis B virus resistance to lamivudine in HIV-infected patients. Hepatology 1999;30:1302-6. 7. Benhamou Y, Bochet M, Thibault V, Calvez V; Fleret MH, Vig P, et al. Safety and efficacy of adefovir dipivoxil in patients co-infected with HIV-1 and lamivudine-resistant hepatitis B virus: an open-label pilot study. Lancet 2001;358:718-23. 8. Quan C, Kradjen M, Grigoriew G, Salit I. Hepatitis C virus infection in patients infected with the HIV. Clin Infect Dis 1993;17:117-9. 9. Torriani FJ, Soriano V. Chronic hepatitis C in HIV-infected individuals. AIDS Rev 2000;2:168-77. 10. National Institutes of Health. Consensus Development Conference Panel Statement: management of hepatitis C. Hepatology 1997;26(Suppl 1): 2-10. 11. Consensus statement: EASL International Consensus Conference on hepatitis C. J Hepatol 1999;30:956-61. 12. Imbert-Bismut F, Ratziu V, Peironi L, for the MUTIVIRC group. Biochemical markers of liver fibrosis in patients with hepatitis C virus infection: a prospective study. Lancet 2001;357:1069-75. 13. Soriano V, Sulkowski M, Bergin C, Hatzakis A, Cacoub P, Katlama C, et al. Care of patients with chronic hepatitis C and HIV co-infection: recommendations from the HIV-HVC International Panel. AIDS 2002;16: 813-28. 14. Poynard T, Marcellin P, Lee S, Niederan C, Minuck GS, Ideo G, et al. Randomised trial of interferon alpha-2b plus ribavirin for 48 weeks or for 24 weeks versus interferon alpha- 2b plus placebo for 48 weeks for treatment of chronic infection with hepatitis C virus. Lancet 1998;352:1426-32. 15. McHutchison J, Gordon S, Schiff E, Shiffman ML, Lee WM, Rustgi VK, et al. Interferon alfa-2b alone or in combination with ribavirin as initial treatment for chronic hepatitis C. Hepatitis Interventional Therapy Group. N Engl J Med 1998;339:1485-92. 16. Fried M. Pegasys and ribavirin for the treatment of chronic hepatitis C (abstaract 289). Gastroenterology 2001;120(Suppl A):55. 17. Manns MP, McHutchison JG, Gordon SC, Rustgi VK, Shiffman M, Reindollar R, et al. Peginterferon alfa-2b plus ribavirin compared with interferon alfa-2b plus ribavirin for initial treatment of chronic hepatitis C: a randomized trial. Lancet 2001; 358:958-65. 18. Lauer GM, Walker BD. Hepatitis C virus infection. N Engl J Med 2001; 345:41-52. 19. Torre-Cisneros J, Rivero A. Tratamiento de la infección crónica por el virus de la hepatitis C en los pacientes coinfectados por el virus de la inmunodeficiencia humana: de lo que sabemos a lo que ignoramos. Med Clin (Barc) 2001;116:775-8. 20. Schalm SW, Weiland O, Hansen BE, Milella M, Lai MY, Hollander A, et al. Interferon-ribavirin for chronic hepatitis C with and without cirrhosis: analysis of individual patients data of six controlled trials. Gastroenterology 1999;117: 408-13.
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Tratamiento de las hepatitis crónicas víricas en pacientes infectados por el VIH E. Vidal Verdú y J. Torre-Cisneros Sección de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.
En los pacientes con infección por el VIH es frecuente la coinfección por el virus de la hepatitis B (VHB) y/o virus de la hepatitis C (VHC), ya que se comparten vías similares de transmisión parenteral, sexual y vertical 1. Desde la introducción de la terapia antirretrovírica de gran actividad (TARGA) se ha conseguido prolongar la supervivencia de los pacientes con infección por el VIH, pero, al mismo tiempo, estamos asistiendo a un aumento considerable de la morbimortalidad derivada de las hepatopatías víricas crónicas, de ahí la importancia del adecuado manejo terapéutico de las mismas. Tratamiento de la infección crónica por el VHB Hasta un 70%-90% de los pacientes con infección por el VIH presenta marcadores séricos de infección activa o pasada por el VHB. Recientemente se ha demostrado que hasta un 30% de los pacientes VIH positivos (VIH+) con infección crónica por el VHB presentan una severa hepatitis crónica activa o cirrosis en el momento del diagnóstico 2. El tratamiento de la hepatitis crónica B (HCB) en los pacientes VIH+ es un tema controvertido. Las indicaciones de tratamiento deben ajustarse a lo establecido para las personas sin infección por el VIH: evidencia de replicación del VHB (niveles detectables de ADN-VHB con o sin HBeAg+), elevación persistente de ALT y hepatitis crónica en la biopsia hepática 3. Interferón A principios de la década de 1990 fue aprobada la indicación del interferón (IFN) alfa para el tratamiento de los pacientes con HCB. La dosis estándar de IFN para el tratamiento de la HCB es de 5 millones de unidades (MU) diarios o de 10 MU tres veces a la semana, por vía subcutánea, durante 4 a 6 meses. Los principales factores predictivos de respuesta al IFN son: ADN-VHB < 200 pg/ml, niveles de ALT dos veces por encima del límite superior de la normalidad, actividad necroinflamatoria predominante en la biopsia hepática, enfermedad de corta duración y hepatopatía clínicamente compensada 3. Correspondencia: E. Vidal Verdú. Sección de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Reina Sofía. Avda. Menéndez Pidal, s/n. 14004 Córdoba. Correo electrónico: [email protected]
La tolerancia al IFN suele ser peor en pacientes VIH+. Además, los datos disponibles demuestran que la tasa de respuesta es menor (5%-10%) que la observada en pacientes VIH negativos 4. Por estos motivos en los últimos años se están estudiando nuevas opciones terapéuticas que mejoren estos resultados. Lamivudina La lamivudina, un análogo nucleósido de la transcriptina inversa activo frente al VIH, que se administra por vía oral, fue aprobada por la FDA en diciembre de 1998 para el tratamiento de la HCB. La limivudina es muy bien tolerada a dosis de 100-300 mg/día e induce una marcada supresión del ADN-VHB con normalización de los niveles de ALT y mejoría de la histología hepática en la mayoría de los pacientes durante el tratamiento 5. Sin embargo, no erradica el ADNccc (circular covalentemente cerrado) y la tasa de eliminación de HBeAg es menor en los pacientes VIH+ que reciben tratamiento con lamivudina que la observada en pacientes infectados únicamente por el VHB. Por tanto, es frecuente la recidiva con rebote de la viremia en suero. Después de un año de tratamiento con lamivudina el 15%-30% de los pacientes desarrolla mutaciones en el dominio YMDD del gen de la ADN polimerasa 6. El desarrollo de resistencia a lamivudina se incrementa aproximadamente un 20% por cada año de tratamiento hasta alcanzar un 90% a los 4 años. Sin embargo, la mayoría de estos pacientes tiene niveles bajos de replicación del VHB y permanece en remisión bioquímica, sugiriendo que los virus con mutaciones que confieren resistencia a lamivudina son poco virulentos. Por tanto, se aconseja mantener el tratamiento en este grupo de pacientes de estas mutaciones y sin evidencia de empeoramiento de la enfermedad hepática. Fármacos en investigación y desarrollo Otros análogos de nucleósidos en estudio son famciclovir, emtricitabina (derivado fluorinado de la lamivudina) y entecavir. Asimismo, análogos de nucleótidos como tenofovir y adefovir son activos frente al VHB. Un estudio reciente demuestra que adefovir en dosis de 10 mg/día durante 48 semanas es bien tolerado y activo frente a cepas resistentes a lamivudina en pacientes con coinfección VIH/VHB 7. Tratamiento de la infección crónica por el VHC
Aceptado para su publicación el 19 de septiembre de 2002 su
La prevalencia de la infección por el VHC en pacientes VIH+ varía en función de los diferentes grupos
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de riesgo. Entre los homosexuales la prevalencia es del 5%-8%, en los usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP) alcanza el 75%-90% y es cercana al 100% en los hemofílicos 8. En los pacientes coinfectados por el VIH la enfermedad hepática debida al VHC progresa más rápidamente a cirrosis que en los infectados sólo por el VHC 1. En la tabla 1 se recogen las características de los pacientes coinfectados 9. De acuerdo con las recomendaciones actuales para el tratamiento de la hepatitis crónica C (HCC), se deberían tratar los pacientes menores de 60 años con elevación persistente de los niveles séricos de ALT (> 1,5 veces el límite superior de los valores normales), ARN-VHC detectable en suero y signos de actividad inflamatoria en la biopsia hepática (si se ha podido realizar), siempre que no presenten contraindicaciones absolutas para los tratamientos autorizados 10,11 (tabla 2). Hasta no hace mucho tiempo los resultados de la biopsia hepática determinaban la decisión de tratamiento de la HCC. Sin embargo, recientemente se ha propuesto una combinación de marcadores bioquímicos de fibrosis como un método indirecto para conocer el grado de fibrosis hepática en pacientes VIH negativos 12. En pacientes con coinfección VIH/ VHC las últimas recomendaciones del panel internacional de expertos aconsejan realizar biopsia hepática sólo en aquellos casos con genotipo 1 del VHC y niveles normales de ALT 13. Hasta hace dos años la monoterapia con IFN era la única opción terapéutica en la infección por el VHC. En 1999 la terapia combinada IFN/ribavirina (RBV), un análogo de guanosina activo frente a varios virus ARN, se convirtió en la opción terapéutica de elección 11,14,15. La unión de una molécula de polietilenglicol al IFN aumenta su vida media, prolongando de esta manera la duración de su actividad terapéutica, con la ventaja añadida de que el interferón pegilado (Peg-IFN) se administra sólo una vez a la semana. En la actualidad la opción de elección en el tratamiento de la infecTABLA 1 Características de la infección por el VHC en pacientes infectados por el VIH La hepatitis crónica C es muy frecuente en los pacientes infectados por el VIH La incidencia de infección por el VHC en sujetos con prácticas de riesgo como adicción a drogas por vía intravenosa o transfusión sanguínea previa alcanza el 80%-100% Los pacientes coinfectados VIH/VHC presentan una progresión más rápida a cirrosis que los pacientes VIH negativos La enfermedad hepática por VHC constituye una causa creciente de morbimortalidad y hospitalización en pacientes con infección por el VIH La expectativa de vida de los pacientes infectados por el VIH ha mejorado significativamente desde la introducción de la terapia antirretrovírica es más frecuente en pacientes con hepatitis crónica C La eficacia del tratamiento de la infección por el VHC en pacientes coinfectados por el VIH sin inmunodeficiencia severa es similar a la obtenida en pacientes VIH negativos VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; VHC: virus de la hepatitis.
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TABLA 2 Contraindicaciones para el tratamiento con interferón alfa y ribavirina Contraindicaciones
Interferón alfa
Ribavirina
Absolutas
Psicosis actual o previa Depresión severa Neutropenia o trombopenia Cardiopatía sintomática Cirrosis descompensada Convulsiones no controladas Trasplante de órgano (excepto hepático)
Relativas
Enfermedades autoinmunes (por ejemplo, tiroiditis) Diabetes no controlada
Embarazo (evitarlo también en los 6 meses posteriores a su uso) Ausencia de uso de un contraceptivo eficaz Insuficiencia renal terminal (Cl cr < 50 ml/min) Anemia Hemoglobinopatías Enfermedad cardíaca severa (cardiopatía isquémica o arritmias) Hipertensión arterial no controlada Edad avanzada
ción por el VHC es la terapia combinada Peg-IFN/ RBV, ya que con ella se han conseguido los índices más altos de respuesta virológica hasta la fecha: 41%-42% para el genotipo 1 y 76%-80% para los genotipos 2 y 3 16,17. Actualmente se están llevando a cabo diversos estudios con Peg-IFN/RBV en pacientes coinfectados por el VIH. La respuesta virológica de la terapia combinada debe comprobarse en la semana 24. Si la PCR para ARN-VHC en la semana 24 es positiva, se considera que el paciente no ha respondido al tratamiento y éste debe suspenderse. En los pacientes con genotipos 2 ó 3 del VHC que tienen una PCR negativa en la semana 24 se puede suspender el tratamiento en este momento. En el caso de otros genotipos y PCR negativa se recomienda un curso adicional de otras 24 semanas 18. Por tanto, según las recomendaciones actuales, independientemente de la carga vírica VHC, los pacientes con genotipos 2 ó 3 deben tratarse durante 6 meses, mientras que en los casos de genotipos 1, 4 ó 5 se debe prolongar el tratamiento durante un año. La respuesta virológica sostenida se define por la persistencia de viremia C negativa 6 meses después de finalizar el tratamiento. En los pacientes con coinfección VHC/VIH nos podemos encontrar ante distintas situaciones clínicas 19. 1) Pacientes con indicación de tratamiento antirretrovírico (naïve) con evidencia bioquímica o histológica de inflamación hepática. En este caso es posible diferir el inicio del TARGA, debiendo anteponerse el tratamiento de la infección por el VHC. 2) Pacientes naïve con evidencia clínica de inflamación hepática, incluida la cirrosis, e indicación de iniciar TARGA. En estos casos no existen datos suficientes para poder realizar una recomendación específica, aunque hay que tener en cuenta que los pacientes con cifras de linfocitos CD4+ menores de 200/µl tienen pocas posibilidades de responder al tratamiento y mucho riesgo de desarrollar efectos secundarios.
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VIDAL VERDÚ E, ET AL. TRATAMIENTO DE LAS HEPATITIS CRÓNICAS VÍRICAS EN PACIENTES INFECTADOS POR EL VIH
3) Pacientes que reciben TARGA en los que se detecta una hepatopatía crónica por VHC. Si se ha conseguido el control inmunológico y virológico de la infección por VIH se podría recomendar el tratamiento de la infección por el VHC teniendo en cuenta las posibles interacciones farmacológicas entre la ribavirina y los análogos de los nucleósidos. La ribavirina, in vitro, inhibe la fosforilación de la zidovudina, estavudina y zalcitabina, y potencia a la didanosina 13. Sin embargo, el significado clínico de estas interacciones es desconocido. 4) Pacientes sin evidencia clínica o histológica de inflamación hepática. En los pacientes coinfectados sin evidencia clínica y analítica de inflamación hepática (ALT normal), las decisiones terapéuticas deberían basarse en la presencia o ausencia de fibrosis en la biopsia hepática. Si existe fibrosis nos encontraríamos en el segundo grupo de pacientes anteriormente expuesto, pudiendo recomendarse tratamiento de la infección crónica del VHC con las limitaciones establecidas. Si en la biopsia no se detecta fibrosis, no existen bases científicas suficientes para recomendar tratamiento. 5) Pacientes que han recidivado tras respuesta a monoterapia con IFN alfa. Considerar terapia combinada durante 6 ó 12 meses según el genotipo de VHC. 6) Pacientes no respondedores a monoterapia con IFN. Actualmente no se pueden hacer recomendaciones específicas de tratamiento en este grupo de pacientes, pues los datos sobre las posibilidades de rescate con terapia combinada son muy escasos. Cuando el genotipo es 2 ó 3, la respuesta a la terapia combinada de rescate es cercana al 30%, pero cuando el genotipo implicado es el 1 la respuesta es menor del 10% 20. 7) Pacientes con contraindicaciones o efectos adversos a la ribavirina. En este caso podría utilizarse Peg-IFN en monoterapia. 8) Pacientes con cirrosis descompensada. El trasplante hepático es la única opción de tratamiento en estos pacientes. En los pacientes VIH+ en los que se ha conseguido el control inmunológico y virológico de la infección por el VIH, ésta, en principio, no debería contraindicar el trasplante hepático, aunque existe poca experiencia en este sentido.
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