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Tratamiento de los cálculos coraliformes por cirugía abierta
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Tratamiento de los cálculos coraliformes por cirugía abierta B. Doré En la actualidad no existe una definición consensuada por las distintas comunidades urológicas anglosajonas y europeas respecto a los cálculos «coraliformes». El tratamiento de la litiasis urinaria fue transformado por la litotricia extracorpórea (LEC) por onda de choque. La LEC se ha convertido en el tratamiento de primera elección de la mayoría de los cálculos renales de menos de 20 mm. Las recomendaciones para los cálculos de más de 30 mm incluyen la nefrolitotomía percutánea (NLPC) o la ureteronefroscopia flexible si se dispone de un láser Holmio YAG. La LEC se indica como tratamiento asociado en caso de fragmentos residuales; ya no se recomienda en monoterapia para los cálculos coraliformes auténticos que moldean todas las cavidades renales. Estos cálculos coraliformes son muy infrecuentes en los países desarrollados. Las recomendaciones más recientes de la consulta mundial sobre la litiasis no incluyen la práctica de la cirugía abierta como primera elección, que sólo se la reserva para casos muy especiales relacionados con el tamaño del cálculo o la presencia de anomalías anatómicas renales. Si puede conservarse el riñón, con un parénquima grueso y funcional en la gammagrafía renal con ácido dimercaptosuccínico (DMSA) o con mercaptoacetiltriglicina (MAG 3), pueden hacer falta más de tres trayectos de NLPC para la extracción completa del cálculo. En estos casos, la cirugía conservadora por vía abierta puede ser una opción. Sin embargo, la asociación entre NLPC con menos de tres trayectos y una o más sesiones de LEC sigue siendo el tratamiento de referencia. Produce resultados no muy distintos a los de la cirugía abierta, pero la duración de la intervención y la estancia hospitalaria es más corta, y los índices de complicaciones intra y postoperatorias son significativamente menores. En algunos casos de destrucción parcial de un riñón, la nefrectomía parcial de un solo polo puede ser la solución. La experiencia con la cirugía parcial conservadora en el cáncer renal de menos de 40 mm es un enfoque técnico fiable y comprobado. Sin embargo, las adherencias debidas a la peripielitis y la perinefritis puede complicar esta cirugía, sobre todo por vía laparoscópica. Los cálculos coraliformes complejos son responsables de destrucción renal con pionefrosis, lo cual obliga a una exéresis. La nefrectomía total puede hacerse por vía abierta clásica, pues aquí la laparoscopia es más compleja debido a las adherencias con los órganos adyacentes, secundarias a los múltiples episodios infecciosos que hacen que la laparoscopia sea muy arriesgada para los órganos vecinos. © 2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Litiasis renal; Cálculo coraliforme; Nefrotomía anatrófica; Nefrotomía radial; Cirugía abierta
Plan ¶ Introducción
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¶ Definiciones Definición de los cálculos coraliformes
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¶ Técnicas de extracción de los cálculos Preparación de la intervención Vías de acceso Pielotomía intrasinusal según Gil-Vernet
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Urología
Pinzamiento del pedículo e hipotermia Nefrotomías radiales Nefrotomía «anatrófica» con preservación de los polos Nefrotomía bivalva amplia Nefrectomía parcial Nefrectomía total Drenaje ¶ Complicaciones de la cirugía abierta Absceso de pared Hemorragias
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Fístulas Estenosis infundibulares
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¶ Indicaciones En el adulto En el niño ¶ Conclusión
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■ Introducción Los cálculos coraliformes son cada vez más infrecuentes debido a un mejor tratamiento de la infección urinaria. Estos cálculos son: • la mayoría de las veces, secundarios a una infección urinaria por gérmenes que presentan actividad ureasa 5Pseudomonas, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Corynaebacterium urealyticum); • de alto riesgo de recidiva que aumenta debido a la presencia de fragmentos residuales después de los tratamientos endourológicos; • de ácido úrico puro o calcificado y, de forma excepcional, producidos a causa de una cistinuria. El término «coraliforme» todavía se usa con frecuencia erróneamente en las distintas series de tratamiento de los cálculos, debido a que no se cuenta con una definición consensuada en las comunidades urológicas europea y anglosajona. Hasta la década de 1980, el tratamiento de los cálculos coraliformes se hacía por cirugía abierta, con técnicas complejas de hipotermia e identificación de los cálculos del fondo de los cálices. La aparición de la nefrolitotomía percutánea (NLPC) y la litotricia extracorpórea (LEC) por onda de choque modificó el tratamiento de los cálculos en general. La LEC se recomienda para el 80% de los cálculos de menos de 20 mm que tienen una indicación de tratamiento quirúrgico. Si los cálculos son voluminosos (más de 30 mm), la LEC en monoterapia ya no se recomienda. En la actualidad la nefrolitotomía percutánea, en ocasiones asociada a varias sesiones de LEC, es el tratamiento de referencia de los cálculos complejos [1, 2]. En los cálculos complejos y coraliformes completos, esta asociación arroja resultados idénticos a los de la cirugía abierta, pero con índices más bajos de complicaciones [3]. La cirugía abierta se practica hoy día de forma excepcional debido a: • la menor morbilidad de las técnicas endourológicas y extracorpórea; • los resultados de la cirugía percutánea; • el menor número de cirujanos que la practican; por la poca frecuencia de sus indicaciones, el aprendizaje de la cirugía abierta se ha vuelto difícil. La NLPC es una técnica minuciosa: su enseñanza y su aprendizaje son difíciles porque las indicaciones se reservan a los cálculos complejos. Sin embargo, la cirugía abierta clásica podría estar indicada para algunos enfermos que presentan variantes anatómicas o cálculos muy complejos. Se describirán los puntos esenciales de la cirugía abierta para los cálculos coraliformes complejos, en los que no está indicada la asociación NLPC + LEC.
■ Definiciones Definición de los cálculos coraliformes En 1981, el informe del congreso de la Association Française d’Urologie (AFU) sobre el tratamiento de la litiasis coraliforme daba una definición simplificada de este tipo de cálculos de la infección.
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• Según el cálculo (C): C coraliforme total o parcial sin piezas caliciales (C1); C coraliforme total o parcial con piezas caliciales (C2); • según el riñón (R): C parénquima delgado (R1); C parénquima grueso, normal (R2); • según el tipo de pelvis renal (P): C pelvis renal grande extrasinusal (P1); C pelvis renal pequeña intrasinusal (P2); C pelvis renal cicatrizal por cirugía reiterada (P3). Esta clasificación no puede usarse en la actualidad debido a la prevalencia de las técnicas modernas. El informe mencionado describía los detalles técnicos de la época, pero llegó justo antes de la aparición de la LEC y las técnicas actuales de endourología (NLPC y ureteronefroscopia), que lo convirtieron en un trabajo de valor histórico, aunque todavía puede consultarse para algunas vías de acceso y técnicas de extracción intraoperatoria que podrían usarse en la actualidad [4]. Las series que informan los resultados de los tratamientos de los cálculos coraliformes son difícilmente comparables entre sí. Emplean definiciones muy distintas de estos cálculos y criterios de resultados variables en términos de enfermos sin fragmento (SF) [5]. En las recomendaciones de la American Urological Association (AUA) se advierte que en la mayoría de las series publicadas no se usaban las mismas definiciones de cálculos, debido a una falta de consenso sobre la definición de cálculos coraliformes, que todavía se describen como parciales o completos [6, 7]. En la última conferencia mundial de 2001 sobre la litiasis se decidió aceptar la clasificación estadounidense de los cálculos. Esta clasificación, por ser demasiado compleja, no se emplea en Europa [8]. El comité de la litiasis de la AFU (CLAFU) propuso una clasificación más simple de los cálculos renales a partir de la radiografía simple [9]. Por no haberse sumado esta clasificación a la rutina terapéutica, la descripción de los cálculos «coraliformes» sigue siendo imprecisa. Estos cálculos podrían describirse simplemente según su localización y el grado de extensión en la vía excretora hacia los infundíbulos y los cálices. La Figura 1A resume todas las combinaciones posibles de la localización de los cálculos en el riñón. El término coraliforme debería reservarse sólo a los cálculos que ocupan la pelvis renal (P), el infundíbulo (I) y los cálices (C) superiores, medios e inferiores en su conjunto. En esta clasificación, el «coraliforme» se describiría entonces como «P2 Ismi Csmi» (Fig. 1B y C). Sería lógico usar esta clasificación en todas las series que informen sobre los resultados de las técnicas actuales de tratamiento de los cálculos, con el fin de poder compararlas entre ellas. Sin embargo, los términos más empleados todavía en las series sobre los resultados son los de cálculos «coraliforme completo o incompleto», lo que hace que las comparaciones sean ininterpretables. Los cálculos completos o «ramificados» a causa de su extensión hacia todas las cavidades excretoras o parte de ellas, son más frecuentes que los auténticos cálculos coraliformes, que plantean grandes dificultades técnicas respecto a su tratamiento. Hoy día, la tomografía computarizada (TC) helicoidal sin preparación permite calcular la superficie y el volumen de los cálculos gracias a la reconstrucción 3D con una precisión del 4,8%. Esta técnica podría servir para comparar los cálculos complejos antes de su extracción quirúrgica [10]. Las recomendaciones recientes de las sociedades científicas anglosajonas y europeas no tienen en cuenta estos datos y, como no han alcanzado todavía un verdadero consenso respecto a la definición, concluyen que la cirugía abierta no está indicada como primera Urología
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P2 P1
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T sm
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C i
C sm
C si
C mi
C smi
A Figura 1. A. Clasificación de los cálculos según el CLAFU. La asociación de las letras clave permite describir todas las variedades de cálculos: del más simple (piélico o calicial) al más complejo (a menudo llamado erróneamente «coraliforme» (B) o al auténtico coraliforme (C). P: pelvis renal. P1: <20 mm. P2: >20 mm. I: infundíbulos. C: cálices: s = superior; m = medio; i = inferior. B. P2 Csmi: P > 20 mm + caliciales. C. P2 Ismi Csmi. P2 > 20 mm + infundíbulos y cálices sup/med/inf. Indicación de pielotomía no justificada. NLPC + LEC recomendadas.
elección en casi todos los cálculos, a raíz de la eficacia de la asociación entre la NLPC y las sesiones complementarias de LEC [1]. En este artículo se describen: • los aspectos técnicos de la cirugía abierta, con énfasis en los puntos esenciales que permiten lograr la exéresis del cálculo; • las complicaciones; • las indicaciones de esta cirugía en el adulto y el niño.
■ Técnicas de extracción de los cálculos El objetivo es lograr la extracción completa del cálculo principal sin dejar fragmentos residuales, que son fuente de recidiva, sobre todo cuando existen múltiples piezas infundibulares y caliciales que dieron lugar a la elección de la cirugía abierta en lugar de la NLPC + LEC.
Preparación de la intervención El enfermo debe ser intervenido sólo si su orina es estéril. Es prudente indicar un tratamiento antibiótico profiláctico, adaptado al último antibiograma del germen inicialmente encontrado. Urología
En el negatoscopio del quirófano deben exponerse las radiografías y las TC con reconstrucciones 3D del cálculo, con el propósito de que durante la intervención sea posible: • adaptar las maniobras a la posición de los cálculos dentro de las cavidades y al grosor del parénquima renal; • ir comparando los fragmentos extraídos con la estructura del cálculo inicial. Hay que prever un instrumental especial. En este sentido, la dificultad para extraer por completo los cálculos del fondo de los cálices reside en la detección de los mismos, pues su dispersión en los cálices suele ser compleja y, a menudo, el parénquima mantiene su grosor normal. En la actualidad se recomienda contar con: • un ecógrafo con transductor de alta frecuencia (7-10 mHz) que permita ver la superficie del riñón a través de una funda estéril rellena de gel; • una guía de punción que permita identificar los cálculos e introducir una aguja hasta entrar en contacto con ellos. El modo Doppler intraoperatorio identifica los vasos interlobares adyacentes a los cálculos del fondo de los cálices; • hielo estéril y, en ocasiones, un termopar reutilizable; • separadores de Papin o de Gil-Vernet maleables de tres tamaños, para exponer el seno renal sin lesionar
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las venas sinusales o la arteria retropiélica y separar el parénquima en caso de posibles nefrotomías; pinzas de extracción de cálculos de Mirizzi: estas pinzas, rectas para el cáliz superior, curvas de ángulo abierto para el cáliz medio o de ángulo cerrado agudo para el cáliz inferior, permiten explorar los cálices sin traumatizarlos; placas de contacto de mamografía en bolsas estériles o mejor, hoy día: un nefroscopio rígido de NLPC y/o un nefroscopio flexible para efectuar una nefroscopia intraoperatoria, en ocasiones a través de una nefrotomía; sondas con canastilla (de nitinol) para «fondo de cáliz» para la extracción de los cálculos.
Vías de acceso El campo quirúrgico debe ser amplio para poder: • manipular el riñón sin ejercer tracción del pedículo renal; • efectuar una nefroscopia intraoperatoria o tomar «radiografías por contacto» en caso de conservación renal. La posición del paciente y las bases técnicas de la lumbotomía no se describirán aquí. La lumbotomía posterolateral a través de la 12.a o 11.a costilla es la vía de acceso preferente del riñón, tanto si se trata de cirugía conservadora como de exéresis. Al colocar al enfermo debe tomarse la precaución de que no se produzca ninguna compresión sobre las zonas de apoyo. Hay que dejar sitio para el paso del ecógrafo o del amplificador de imagen, en caso de que deban tomarse placas por contacto durante la intervención (hoy excepcionales). El campo quirúrgico debe ser amplio. No siempre es obligatorio hacer una resección costal. La técnica de lumbotomía posterolateral de Camey, que consiste en una resección costal muy posterior cerca de su cuello, permite abrir ampliamente el espacio sin exponer a un riesgo pleural. Entonces resulta más fácil bascular a continuación todo el riñón sin ejercer tracción, y exponer bien los orificios de los cálices y los infundíbulos al practicar la pielotomía. La pleura debe preservarse en todos los casos. Si se produce una brecha, se sutura tras efectuar una exuflación cuidadosa y desplazar el pulmón hacia la pared. El peritoneo se empuja lo más lejos posible hacia delante, sin abrirlo. Hay que disecarlo lateralmente desde los músculos anchos para obtener un margen suficiente de tejido, de modo que la sutura parietal ulterior pueda hacerse sin tensión al final de la intervención. Se identifica el plano vascular y se diseca el pedículo, colocando un lazo de látex de diámetro reducido (n.° 10) en previsión de un pinzamiento en bloque o arterial selectivo, según las escuelas. El riñón debe poder manipularse con facilidad, sin ejercer tracción, con cuidado de no traumatizar el parénquima o el pedículo, en cuyo caso sería necesario tomar placas de contacto o hacer una nefroscopia en presencia de cálculos múltiples del fondo de los cálices. Se introduce un separador autoestático de manera que pueda retirarse con facilidad si se toman placas de contacto (excepcional desde la aparición de los nefroscopios flexibles). Para que el riñón pueda ser movilizado por completo, la disección se hace en toda la periferia del riñón, desde el polo inferior a la altura de la concavidad y permaneciendo a ras de la cápsula. A menudo el riñón se encuentra rodeado por una intensa perinefritis. Hay que despegar toda la grasa perirrenal de la cápsula. Es común observar líneas cicatrizales que, en general, son estigmas de una lesión parenquimatosa frente al fondo
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de los cálices. Las cicatrices podrían servir de puntos de referencia para futuras nefrotomías radiales.
Pielotomía intrasinusal según Gil-Vernet A menudo se observa periureteritis y peripielitis, a veces hemorrágica. La hemostasia debe hacerse de forma progresiva, con cuidado de no traumatizar el uréter. El contacto con el músculo psoas permite localizar el uréter cerca de la grasa del polo inferior. El uréter se protege con un lazo vascular atraumático. La disección de la cara superior del uréter desemboca en la hoja prepiélica yuxtasinusal de Gil-Vernet. La disección es fácil si la pelvis renal es extrasinusal y la peripielitis no es intensa, lo que rara vez ocurre en los cálculos coraliformes que retraen la pelvis renal hacia el seno renal. La clave de la disección es mantenerse a ras de la vía excretora hasta llegar a la unión pieloureteral. A este nivel, hay que tener cuidado de no causar una desinserción de la unión pieloureteral. En el seno renal puede encontrarse en ocasiones una rama superior y posterior de la arteria retropiélica. La herida de ésta suele ser muy hemorrágica y difícil de controlar en un seno renal retraído. La arteria retropiélica y las venas sinusales se protegen con dos separadores de Papin o de Gil-Vernet maleables colocados en «V» sobre el labio posterior del seno. El análisis preoperatorio de la TC con inyección permite analizar en detalle la vascularización arterial, gracias a lo cual puede preverse un riesgo vascular a este nivel. La incisión de la hoja sinusal da entrada al espacio intrasinusal, lo cual permite disecar los infundíbulos caliciales inferior y superior, extendiéndose en el seno hasta la base de los cálices. Los instrumentos deben mantenerse pegados a la pelvis renal y a los infundíbulos en los que se apoya el cálculo. La incisión de las dos bases de los infundíbulos debe arrancar lejos en el seno, con cuidado de no lesionar la base del cáliz. Las dos líneas se juntan en «V» en la punta de la pelvis renal, pero a distancia de la unión pieloureteral. Es preferible respetarla para no correr el riesgo de causar una desinserción de la misma o una estenosis secundaria. Esta incisión abre la vía excretora en forma de «V» amplia, lo cual permite exponer la punta del cálculo piélico y el origen de las bases de los cálculos en los infundíbulos. Esta pielotomía debe ser lo suficientemente amplia como para permitir la extracción de la mayor parte del cálculo según su volumen y su complejidad. A menudo, una fragmentación parcial lo más lejos posible en el seno renal permite extraer la mayor parte del cálculo. En las indicaciones actuales de la cirugía abierta para los cálculos coraliformes auténticos, la extracción total del cálculo no sería posible. Si tal posibilidad se presenta, es necesario que el cálculo no sea demasiado voluminoso ni alcance todos los fondos de los cálices. Este cálculo no correspondería a un coraliforme auténtico: en este caso debería haberse indicado la NLPC seguida de LEC en lugar de cirugía abierta (Fig. 2A). Cuando el cálculo es muy voluminoso y moldea los fondos de los cálices, tras la incisión amplia de la pelvis renal hasta las bases de los cálices superior e inferior, debe tratarse de liberar la mayor parte del cálculo con la pinza de Mirizzi recta, sin aplastar la pieza piélica (Fig. 2B). Por lo general, se trata de cálculos de fosfato amoníaco magnesiano o de carbapatita friables. Los coraliformes calcificados de ácido úrico o cistina son más resistentes. Los movimientos de báscula de la pinza deben ser lentos, suaves y progresivos, produciendo una especie de «parto» de la litiasis. La mayoría de las veces, los cálculos ya están fragmentados por el crecimiento del riñón, que se ha dilatado a causa de la obstrucción litiásica, estirando las piezas más finas del cálculo y separándolas unas de otras. Urología
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habrá colocado antes hielo estéril alrededor de la superficie del riñón. Algunos emplean un termopar que señala una temperatura de 6-10 °C. Otros prescinden de este aparato, teniendo en cuenta que la hipotermia de la superficie alcanza rápidamente los 4-6 °C, al igual que en los trasplantes, y que la irrigación con solución fisiológica estéril helada permite completar la hipotermia. La localización previa de los cálculos con el ecógrafo esterilizado permite sentir el contacto de un aguja fina sobre un fondo de cáliz centrado por el cono de sombra del cálculo. Puede iniciarse entonces la nefrotomía radial. Sin embargo, no siempre es necesario pinzar el pedículo. Aunque la incisión parenquimatosa se considera de bajo riesgo hemorrágico por ser muy delgada, puede aplicarse un pinzamiento parenquimatoso simple, como el de la cirugía de exéresis de los tumores renales de menos de 4 cm. Hay que anotar la hora de inicio del pinzamiento, ya que la duración quirúrgica es limitada, incluso con hipotermia.
Nefrotomías radiales B Figura 2. Pielotomía intrasinusal según Gil-Vernet. Incisión de la base de los infundíbulos caliciales en el seno renal según el tamaño de los cálculos. A. Cálculo complejo «coraliforme» P2 Ismi → indicación de NLPC ± LEC. B. Cálculo coraliforme auténtico: P2 Ismi Csmi → pielotomía abierta insuficiente → nefrotomías radiales necesarias tras localización ecográfica o radiográfica de los cálculos caliciales (cf Fig. 3).
Una vez que se haya extraído la parte principal del cálculo, hay que: • colocar compresas heladas alrededor del riñón; • hacer irrigación-lavado de las cavidades para recoger fragmentos residuales en las compresas; • evitar la dispersión de estos fragmentos en la grasa perirrenal porque luego producirán artefactos radiológicos; • detectar por ecografía los demás fragmentos residuales en los infundíbulos y los fondos caliciales, así como las zonas de contacto y los puntos de referencia respecto a la cortical (frecuentes cicatrices retráctiles) para planificar las nefrotomías; • haber preparado el pedículo y el material de hipotermia por contacto antes de empezar las posibles nefrotomías.
Pinzamiento del pedículo e hipotermia Dado que el pedículo fue disecado en bloque o la arteria fue aislada con un lazo vascular en el momento de entrar al riñón, se aplica un lazo con un sistema de corredera para poder hacer un pinzamiento atraumático. Los dos extremos del lazo de látex n.° 10 se pasan por un tubo de drenaje de gran diámetro. El descenso de este tubo, bloqueado con una pinza, permite pinzar el pedículo de forma atraumática y con un ajuste medido; esta técnica está más adaptada para el pinzamiento masivo del pedículo y expone a un menor riesgo de trombosis arterial. También es posible usar pinzas pequeñas de cirugía vascular en caso de optarse por el pinzamiento arterial exclusivo. Esta modalidad puede resultar más traumática para la arteria. En todos los casos se anota la hora de comienzo del pinzamiento. Si se hace una isquemia caliente, la duración del pinzamiento no debe superar los 30 minutos. Si se estima una mayor duración de pinzamiento, se Urología
Hay que localizar los fondos de los cálices a la altura de las depresiones cicatrizales de las caras anterior y posterior. Las nefrotomías se hacen a modo de «radio de rueda» y, si es posible, mediante control ecográfico Doppler. La incisión se practica en contacto con el cálculo. Gil-Vernet describió una técnica de localización radiográfica de los cálculos de los fondos de los cálices con películas flexibles de mamografía: un instrumental específico permitiría aplicar las películas a uno y otro lado de los polos y de las caras anterior y posterior del riñón totalmente liberado (Fig. 3) [11]. En la actualidad esta técnica es considerada «histórica» y ya no se emplea, pues fue sustituida por la nefroscopia flexible, pero sigue siendo válida en su concepto para la comprensión de las zonas que deben explorarse para extraer todos los cálculos de los fondos de los cálices.
Ecografía intraoperatoria Las incisiones se practican en el fondo del cáliz que contiene el cálculo en una zona avascular, en sentido paralelo al eje de los vasos identificados por la ecografía Doppler intraoperatoria (Fig. 4). Esto permite hacer una nefrotomía selectiva sin lesionar los vasos. Hay que cortar la cápsula con bisturí frío, pero la incisión del parénquima se hace con punta roma y una pequeña pinza fina, con la suficiente amplitud para no desgarrar el parénquima [12, 13]. La vía excretora se separa con un miniseparador. El cálculo se extrae con la pinza especial desde la parte infundibular; esta parte no podría pasar fácilmente por la pelvis renal si estuviera conectada al cálculo del fondo del cáliz, pues produciría un efecto de «corcho de champán». La irrigación a través de la nefrotomía permite a menudo recoger otros fragmentos por la pielotomía. La maniobra se efectúa en cada zona sospechosa de contener cálculos en los fondos de los cálices. Hay que contar los fragmentos y reconstruir el cálculo en una compresa. Los fragmentos extraídos deben compararse con las imágenes preoperatorias de la radiografía simple de abdomen o la TC. En caso de duda, antes se habrá tomado una radiografía de contacto intraoperatoria con películas de mamografía. Sin embargo, esto se practica cada vez menos por ser un procedimiento largo, fastidioso y de riesgo séptico. Fue sustituido con más eficacia por las técnicas de endoscopia intraoperatoria con nefroscopio flexible o rígido.
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Figura 3. A. Localización tridimensional de los cálculos de los fondos de los cálices (según Gil-Vernet B. Pinzas portapelículas [10]. C. Placas radiográficas de los cálculos de los fondos de los cálices [10].
[10]).
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A Figura 4. A. Nefrotomías radiales sobre la valva posterior del riñón derecho. B. Nefrotomías radiales en «radio de rueda» sobre la valva anterior del riñón derecho.
Nefroscopia intraoperatoria La nefroscopia rígida, o mejor todavía flexible, se instala con la cámara. La nefroscopia puede efectuarse de dos maneras: • por vía anterógrada, penetrando con el endoscopio a través de la incisión de nefrotomía y visualizando los fragmentos residuales, que pueden extraerse bajo control visual. Este artificio técnico fue descrito por Leduc, quien empleaba la dilatación del parénquima y un nefroscopio rígido percutáneo para sacar los cálculos del fondo de los cálices [14]; • por vía retrógrada pielocalicial, partiendo de la pelvis renal y visualizando con un nefroscopio flexible cada infundíbulo y cada fondo de cáliz. Para sacar los fragmentos puede usarse la sonda de nitinol. Si el fragmento no sale porque su diámetro es superior al del infundíbulo, puede empujarse la punta rígida de una guía de alambre a través del nefroscopio flexible; la guía de alambre sale por el parénquima renal por
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la vertical del fondo del cáliz correspondiente. Si no se dispone de la ecografía intraoperatoria, este artificio permite centrar la incisión cortical externa sobre el cálculo, que entonces se extrae, como se describió antes para la vía retrógrada, con el artificio de Leduc.
Sutura de las nefrotomías Antes de suturar las nefrotomías, se recomienda aflojar el pinzamiento del pedículo para descubrir zonas hemorrágicas y hacer la hemostasia con hilo no reabsorbible de polipropileno. La vía excretora se sutura con hilo reabsorbible. Los puntos de capitonaje apoyados sobre la cápsula exponen a riesgo de isquemia. Los nuevos biomateriales de hemostasia o compresas hemostáticas tienen un coste elevado, pero su empleo disminuye los riesgos hemorrágicos secundarios y son más eficaces que las suturas clásicas con puntos de hilos reabsorbibles [15, 16]. Urología
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Figura 5. Nefrotomía anatrófica. Sutura del cáliz inferior + aplicación de una compresa hemostática de fibrina. A. Línea de incisión 1 cm por detrás de la convexidad renal. 1. Línea avascular; 2. convexidad renal. B. Nefrotomía con preservación de los polos.
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Permiten hacer una hemostasia rápida y durable, economizando tiempo de anestesia, y disminuyen el riesgo de lesiones renales vasculares por una aguja introducida muy profundamente con intención hemostática. El riñón recupera su color con rapidez, y siempre se observan algunas zonas isquémicas de poca relevancia. Un trayecto de NLPC corresponde a una nefrotomía radial corta. Se demostró que la NLPC no hace perder más que el 10% de la función renal en caso de embolización, y no repercute sobre la función renal global [17]. Las nefrotomías radiales son una buena solución en caso de cirugía abierta del cálculo coraliforme, pero requieren más tiempo quirúrgico y experiencia. Esta técnica puede causar problemas a cirujanos que sólo tienen entrenamiento en endocirugía. La pielotomía se sutura con puntos separados de hilo reabsorbible. Hay que saber que la pared de la pelvis renal puede ser muy friable y frágil. Pasando en sentido distal una sonda ureteral se tiene la seguridad de que la vía excretora está libre de fragmentos residuales desplazados. En algunos casos, es posible dejar una nefrostomía a modo de intubación entre la unión pieloureteral y la piel (catéter de Cummings); sin embargo, esta derivación perdió interés con los catéteres doble J.
Nefrotomía «anatrófica» con preservación de los polos La línea avascular del riñón es teórica. Normalmente está situada 1 cm por detrás de la línea de la convexidad del riñón (Fig. 5). Si el cálculo es demasiado voluminoso como para poder alcanzarlo exclusivamente por el seno renal, y si la pelvis renal se encuentra muy adentro del seno o se asocian muchos cálculos de los fondos de los cálices, es ilusorio querer entrar por la pelvis renal. En este caso es posible efectuar una nefrotomía («anatrófica») sobre la convexidad, respetando los polos gracias a una incisión por detrás de la convexidad renal, sin alcanzar los polos [18-20]. El pinzamiento del pedículo se practica como se expuso antes. La incisión del parénquima y de la vía excretora es suficiente como para extraer todo el cálculo y las piezas caliciales. Es posible completar la exploración de los cálices superior e inferior con una nefroscopia flexible. La vía excretora se sutura en dos planos con hilo reabsorbible después de hacer la hemostasia de las ramas venosas pericaliciales, pero sobre todo de las arterias, porque son más hemorrágicas. El uso de adhesivos quirúrgicos biológicos o de compresas con fibrina permite evitar la práctica de puntos de aproximación de los bordes, que exponen a un mayor riesgo de isquemia. La técnica se consideró eficaz respecto al índice de fragmentos residuales, poco hemorrágica (325 ml) y con una estancia hospitalaria promedio de 4 días, sin disminución significativa (pérdida del 4%) de la función del riñón operado según la valoración gammagráfica con ácido dimercaptosuccínico (DMSA) [21]. Urología
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Nefrotomía bivalva amplia La nefrotomía bivalva amplia de Boyce era un método antiguo de extracción más rápida y completa de los cálculos voluminosos [22]. Necesitaba pinzamiento pedicular o arterial exclusivo e hipotermia por contacto. La vía excretora debía abrirse ampliamente para permitir la extracción rápida y lo más completa posible de cálculos caliciales múltiples. Se suturaba en dos planos: • un plano profundo para hacer la hemostasia de las venas pericaliciales, las que pueden sangrar de forma secundaria; • un segundo plano más superficial con hilo reabsorbible y mediante puntos de aproximación. Las dos valvas del parénquima se acercaban entre sí mediante una sutura apoyada sobre la cápsula con soportes de compresas hemostáticas reabsorbibles. Actualmente es posible aplicar compresión en esos puntos con compresas de fibrina o adhesivo quirúrgico biológico, como lo hacen algunos equipos después de la NLPC sin sonda de nefrostomía ((tubeless) [15]. Se consideró que la repercusión sobre el parénquima era muy intensa (casi el 25% de la función del riñón tratado). En la actualidad no se recomienda y fue sustituida por la nefrotomía anatrófica con preservación de los polos, por ser menos traumatizante [19, 20].
Nefrectomía parcial En el caso de un riñón parcialmente destruido en un polo, la mayoría de las veces el inferior, por un cálculo obstructivo o residual, es posible la nefrectomía parcial (Fig. 6). La técnica de nefrectomía parcial está codificada desde hace mucho tiempo y sus principios básicos todavía están vigentes [23]. En la actualidad, los instrumentos, las técnicas de pinzamiento y de sutura, así como los adhesivos quirúrgicos, la hacen menos arriesgada que antes. Además, es muy parecida a la técnica a cielo abierto para la cirugía conservadora de los tumores renales de menos de 40 mm. Para la cirugía de los cálculos, el parénquima suele estar adelgazado, por lo que la intervención es más fácil y menos hemorrágica que en la cirugía de los tumores. Al igual que en las nefrectomías parciales por tumor, puede ser suficiente el pinzamiento parenquimatoso [24]. La vía excretora se sutura con puntos de hilo reabsorbible y el parénquima con puntos apoyados sobre compresas hemostáticas. Para disminuir el riesgo de una fístula urinaria se puede dejar un catéter doble J, que también se coloca si se produce una fístula y no se dejó un drenaje de la vía excretora al final de la intervención inicial. La asociación de sutura de la vía excretora, un drenaje con catéter doble J y la aplicación de un adhesivo quirúrgico o una compresa hemostática de fibrina, ha demostrado ser eficaz y fiable como prevención o tratamiento
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Figura 6. Nefrectomía polar inferior.
de las hemorragias y las fístulas urinarias subsiguientes a la resección del parénquima renal [25].
Nefrectomía total En los casos de destrucción renal completa por pionefrosis, la nefrectomía es la única solución si el riñón contralateral es funcional. La prevalencia de la insuficiencia renal secundaria a una enfermedad litiásica ha disminuido de forma significativa en los países desarrollados; ha pasado del 4,7% en la década de 1990 al 2,2% en 2000 [26]. Antes de la cirugía se recomienda hacer una gammagrafía renal con DMSA para evaluar la función relativa de cada riñón. La cirugía de la pionefrosis es una intervención no desprovista de riesgos: • hemorragias debido a la perinefritis; • adherencias con los órganos adyacentes (duodeno, vena cava inferior, colon) secundarias a los episodios infecciosos previos. El tema actual sería querer sustituir la cirugía abierta por una nefrectomía laparoscópica. Esta vía de acceso es teóricamente posible. Sin embargo, hay que saber que los riesgos intraoperatorios son idénticos a los de la cirugía abierta y hacen de la laparoscopia una cirugía aún más arriesgada en términos de complicaciones, con posibilidad de herida esplénica o cólica. Para intentar una nefrectomía en caso de pionefrosis litiásica hay que tener una buena experiencia en cirugía laparoscópica.
Drenaje El drenaje depende del tipo de intervención. En caso de nefrectomía total se indica drenaje simple con lámina o un dren de redón. En los casos de conservación renal por nefrectomía parcial, nefrotomías radiales o nefrotomía anatrófica con preservación de los polos, se recomienda dejar un drenaje de la vía excretora: una nefrostomía por el cáliz inferior debe salir en línea directa a través de una contraincisión. Esto sirve para hacer una opacificación con el propósito de verificar la hermeticidad de la sutura de la vía excretora. El drenaje se retira antes del alta del paciente. Una alternativa es dejar un catéter doble J hasta la cicatrización de la vía excretora, lo cual permite que el paciente sea ambulatorio.
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Figura 7. Complicación estenótica tras cirugía abierta por cálculo coraliforme. A. Cálculo coraliforme izquierdo tratado por cirugía abierta. B. UPR de una estenosis de la unión pieloureteral consecutiva a una incisión piélica por cálculo coraliforme izquierdo. C. TC = riñón izquierdo destruido → nefrectomía izquierda por pionefrosis.
■ Complicaciones de la cirugía abierta Al igual que cualquier cirugía abierta de duración prolongada, la cirugía del cálculo coraliforme expone a complicaciones generales como embolia pulmonar, atelectasia o un neumotórax en caso de lumbotomía. Sin embargo, algunas complicaciones son propias de la afección de que se trata y de la propia intervención quirúrgica (Fig. 7).
Absceso de pared Aunque la orina puede haber sido esterilizada antes de la intervención, lo que no siempre es fácil, la cirugía del cálculo coraliforme expone a un riesgo más elevado de absceso de pared debido a: • la duración de la intervención; • gérmenes, a menudo contenidos en el propio cálculo (Proteus mirabilis); • otras manipulaciones (ecografía, nefroscopia, radiografías intraoperatorias). En el momento de la indicación quirúrgica el paciente debe ser informado, porque la complicación Urología
Tratamiento de los cálculos coraliformes por cirugía abierta ¶ E – 41-091
podría ser interpretada como una infección nosocomial. El cálculo extraído debe someterse a cultivo de forma sistemática ya que, al demostrarse la presencia de un germen idéntico al identificado en el momento del diagnóstico inicial, se confirma que el origen de la infección es inherente al mismo. La profilaxis antibiótica en el marco de la cirugía es un acto de prudencia y consiste en prescribir un antibiótico ajustado al antibiograma inicial.
Hemorragias La cirugía del cálculo coraliforme presenta un riesgo hemorrágico tanto en NLPC como en cirugía abierta. Se estima que el riesgo afecta a alrededor del 6% de los pacientes, y es directamente proporcional al grosor del parénquima. Sin embargo, la indicación de cirugía abierta es excepcional si el parénquima mantiene su espesor. El adelgazamiento del tejido renal disminuye el riesgo de hemorragia y facilita la hemostasia. Los adhesivos quirúrgicos y las compresas hemostáticas están especialmente indicadas [16, 17] . Hoy día, las hemorragias intraoperatorias son infrecuentes porque habitualmente se las controla bien. Pueden producirse de forma diferida al 4.°-6.° día de la intervención debido a un sangrado secundario de la zona de sección parenquimatosa. La embolización hiperselectiva sólo debería indicarse en caso de hemorragia persistente. Igual que en algunos falsos aneurismas o en las fístulas arteriovenosas secundarias a la NLPC, la embolización selectiva resulta eficaz y no altera significativamente la función del riñón tratado (menos del 9%) [27]. La evaluación de la nefrectomía anatrófica revela que sólo se pierde el 4% de la función del riñón operado [21].
Fístulas La cirugía conservadora favorece el desarrollo de fístulas urinarias. El índice de fístulas era del 4,4% y luego bajó al 2,3% [23], pero en la actualidad son raros los casos publicados. Tras nefrotromía radial o nefrotomía anatrófica con preservación de los polos, o después de cirugía parcial, el riesgo de isquemia puede terminar en la necrosis localizada de un fondo calicial y la formación de una fístula. El drenaje prolongado con un catéter doble J suele bastar para secar la fístula y permite que el paciente se mantenga ambulatorio. El uso de adhesivos y compresas hemostáticas es una forma de tratamiento preventivo de estas fístulas; su coste relativamente elevado debe cotejarse con el de las maniobras secundarias de derivación por sonda interna, las exploraciones radiológicas y las estancias hospitalarias prolongadas inherentes al tratamiento de la complicación.
Estenosis infundibulares La cirugía abierta extensa del cálculo coraliforme expone a largo plazo y, a veces de forma asintomática, a un riesgo de estenosis de la vía excretora. La estenosis puede situarse en un infundíbulo, lo que genera una distensión calicial o subpiélica si la incisión piélica en «V» se extiende demasiado hacia la unión pieloureteral. En algunos casos, la única solución es la nefrectomía secundaria, siempre que en la gammagrafía con DMSA se demuestre que el riñón es no funcional.
■ Indicaciones En el adulto La discusión entre la cirugía abierta y las técnicas actuales de NLPC combinada con la LEC sigue vigente, Urología
pero los progresos de la endourología (NLPC y ureteroscopia con láser) y de la LEC han hecho desaparecer casi por completo las indicaciones de cirugía abierta. La NLPC completada con sesiones de LEC («sándwich») se ha revelado como la técnica de referencia para el tratamiento de los cálculos coraliformes o complejos [1, 5, 6]. Algunos equipos sugieren hacer con NLPC todos los trayectos necesarios para la ablación de los cálculos, es, decir, tantos como cálices litiásicos hubiera (a veces más de cinco trayectos) [28]. Otros estiman que no deben practicarse más de tres trayectos de punción en NLPC. Si el número de cálculos del fondo de los cálices es demasiado elevado, lo que necesitaría muchos trayectos para extraerlos todos, se presentaría la posibilidad de indicar la cirugía abierta. Sin embargo, con cinco trayectos de punción, los riesgos de hemorragias o de fístulas postoperatorios no se han revelado más elevados en una serie de 140 NLPC de accesos múltiples: 12,8% de transfusión, 1,4% de embolización por falso aneurisma, 15,7% de infección postoperatoria con un 0,7% de shock séptico y 2,1% de hidrotórax de un 30,5% de punción supracostal en el cáliz superior, con un índice del 84% de enfermos sin fragmentos residuales, equivalente al de la cirugía abierta [29]. Los estudios relativos a la factibilidad de la cirugía abierta para los cálculos coraliformes son relativamente antiguos [4, 30-34]. Las complicaciones sépticas y hemorrágicas no son significativamente más elevadas que las observadas tras NLPC, pero las duraciones de las intervenciones y de hospitalización son más prolongadas, y el coste de la cirugía es más alto [35]. En un solo estudio prospectivo aleatorizado reciente se compararon los resultados de la cirugía abierta y la NLPC. Quedaron demostradas las ventajas de la NLPC, en ocasiones completada con LEC, sobre la cirugía abierta, con un índice de enfermos sin fragmentos residuales no significativamente distinto: 74 y 82%, respectivamente. Los índices de complicaciones intraoperatorias fueron del 16,3% en los tratados por NLPC y del 37,8% en los intervenidos a cielo abierto (p < 0,05); los de complicaciones postoperatorias fueron del 18,6% con NLPC y del 31% con cirugía abierta (NS). La duración de la intervención resultó más corta (127 min ± 30) en NLPC que en cirugía abierta (204 min ± 31), con hospitalizaciones de 6,4 días ± 4,2 y 10 días ± 4,2, y una reanudación más precoz de la actividad a favor de la NLPC (2,5 semanas) frente a 4,1 semanas para la cirugía abierta (p < 0,001). La función renal se mantuvo estable o mejoró en el 91% de los casos de NLPC y en el 86,7% de cirugía abierta (NS) [36]. Las recomendaciones recientes de la AUA no incluyen la nefrolitotomía abierta para la mayoría de los pacientes afectados por cálculos coraliformes. Sólo la dejan como opción: • para los cálculos muy voluminosos; • en caso de fragmentos caliciales desarrollados en muchas cavidades difíciles de puncionar; • en presencia de una pelvis intrasinusal muy retraída hacia el cálculo; • en los pacientes que tienen anomalías anatómicas raquídeas o renales (riñón pélvico); • en los que padecen obesidad mórbida; • o cuando la técnica endourológica recomendada ya resultó ineficaz [6]. En estos casos infrecuentes la cirugía abierta resulta posible, adaptando la técnica a la complejidad del cálculo y al contexto [36-38].
En el niño La presencia de un cálculo coraliforme complejo en el niño podría hacer que se planteara, de forma excepcional, la cirugía abierta. Sin embargo, la considerable
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E – 41-091 ¶ Tratamiento de los cálculos coraliformes por cirugía abierta
distensibilidad de la vía excretora en el niño de corta edad permite la eliminación de los cálculos con LEC o mini-NLPC (mini-PERC). Por lo tanto, la cirugía abierta por cálculo coraliforme en el niño tiene muy pocas indicaciones [39, 40]. La LEC y la mini-NLPC se toleran bien [41]. Además, se demostró que riñones previamente dañados por cálculos voluminosos o coraliformes, presentaban secuelas en la gammagrafía con DMSA efectuada 6 meses después de los tratamientos por LEC [42].
■ Conclusión La definición de cálculo coraliforme es imprecisa y todavía se espera un consenso general. La cirugía abierta para la extracción de los cálculos coraliformes auténticos es excepcional. Sólo está indicada para los cálculos muy complejos y muy voluminosos, con múltiples cálculos en los fondos de los cálices, y en los casos en que falló o fue imposible practicar una cirugía percutánea debido a malformaciones anatómicas renales o raquídeas que hacen muy arriesgada la NLPC asociada a sesiones de LEC. Requiere un aprendizaje que resulta cada vez más difícil de adquirir por las jóvenes generaciones de cirujanos debido a la infrecuencia de las indicaciones. La cirugía abierta para nefrectomía parcial conserva algunas indicaciones. La aplicación de las reglas y técnicas recientes de hemostasia de la nefrectomía abierta parcial conservadora para tumor renal permite paliar los problemas del aprendizaje. La nefrectomía total también conserva algunas indicaciones. El peligro está en pensar que la laparoscopia permitiría reproducir más fácilmente la cirugía abierta. Estos datos se ajustan a las recomendaciones del CLAFU [43]. .
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B. Doré, Professeur des Universités, praticien hospitalier ([email protected]). Université de Poitiers, CHU de Poitiers, Service d’urologie, Hôpital Jean-Bernard, 2, rue de la Milétrie, 86021 Poitiers cedex, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Doré B. Traitement des calculs coralliformes par chirurgie ouverte. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Urologie, 41-091, 2008.
Disponible en www.em-consulte.com/es Algoritmos
Urología
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Información al paciente
Informaciones complementarias
Autoevaluación
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Tratamiento de los cálculos coraliformes por cirugía abierta B. Doré En la actualidad no existe una definición consensuada por las distintas comunidades urológicas anglosajonas y europeas respecto a los cálculos «coraliformes». El tratamiento de la litiasis urinaria fue transformado por la litotricia extracorpórea (LEC) por onda de choque. La LEC se ha convertido en el tratamiento de primera elección de la mayoría de los cálculos renales de menos de 20 mm. Las recomendaciones para los cálculos de más de 30 mm incluyen la nefrolitotomía percutánea (NLPC) o la ureteronefroscopia flexible si se dispone de un láser Holmio YAG. La LEC se indica como tratamiento asociado en caso de fragmentos residuales; ya no se recomienda en monoterapia para los cálculos coraliformes auténticos que moldean todas las cavidades renales. Estos cálculos coraliformes son muy infrecuentes en los países desarrollados. Las recomendaciones más recientes de la consulta mundial sobre la litiasis no incluyen la práctica de la cirugía abierta como primera elección, que sólo se la reserva para casos muy especiales relacionados con el tamaño del cálculo o la presencia de anomalías anatómicas renales. Si puede conservarse el riñón, con un parénquima grueso y funcional en la gammagrafía renal con ácido dimercaptosuccínico (DMSA) o con mercaptoacetiltriglicina (MAG 3), pueden hacer falta más de tres trayectos de NLPC para la extracción completa del cálculo. En estos casos, la cirugía conservadora por vía abierta puede ser una opción. Sin embargo, la asociación entre NLPC con menos de tres trayectos y una o más sesiones de LEC sigue siendo el tratamiento de referencia. Produce resultados no muy distintos a los de la cirugía abierta, pero la duración de la intervención y la estancia hospitalaria es más corta, y los índices de complicaciones intra y postoperatorias son significativamente menores. En algunos casos de destrucción parcial de un riñón, la nefrectomía parcial de un solo polo puede ser la solución. La experiencia con la cirugía parcial conservadora en el cáncer renal de menos de 40 mm es un enfoque técnico fiable y comprobado. Sin embargo, las adherencias debidas a la peripielitis y la perinefritis puede complicar esta cirugía, sobre todo por vía laparoscópica. Los cálculos coraliformes complejos son responsables de destrucción renal con pionefrosis, lo cual obliga a una exéresis. La nefrectomía total puede hacerse por vía abierta clásica, pues aquí la laparoscopia es más compleja debido a las adherencias con los órganos adyacentes, secundarias a los múltiples episodios infecciosos que hacen que la laparoscopia sea muy arriesgada para los órganos vecinos. © 2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Litiasis renal; Cálculo coraliforme; Nefrotomía anatrófica; Nefrotomía radial; Cirugía abierta
Plan ¶ Introducción
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¶ Definiciones Definición de los cálculos coraliformes
2 2
¶ Técnicas de extracción de los cálculos Preparación de la intervención Vías de acceso Pielotomía intrasinusal según Gil-Vernet
3 3 4 4
Urología
Pinzamiento del pedículo e hipotermia Nefrotomías radiales Nefrotomía «anatrófica» con preservación de los polos Nefrotomía bivalva amplia Nefrectomía parcial Nefrectomía total Drenaje ¶ Complicaciones de la cirugía abierta Absceso de pared Hemorragias
5 5 7 7 7 8 8 8 8 9
1
E – 41-091 ¶ Tratamiento de los cálculos coraliformes por cirugía abierta
Fístulas Estenosis infundibulares
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¶ Indicaciones En el adulto En el niño ¶ Conclusión
9 9 9 10
■ Introducción Los cálculos coraliformes son cada vez más infrecuentes debido a un mejor tratamiento de la infección urinaria. Estos cálculos son: • la mayoría de las veces, secundarios a una infección urinaria por gérmenes que presentan actividad ureasa 5Pseudomonas, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Corynaebacterium urealyticum); • de alto riesgo de recidiva que aumenta debido a la presencia de fragmentos residuales después de los tratamientos endourológicos; • de ácido úrico puro o calcificado y, de forma excepcional, producidos a causa de una cistinuria. El término «coraliforme» todavía se usa con frecuencia erróneamente en las distintas series de tratamiento de los cálculos, debido a que no se cuenta con una definición consensuada en las comunidades urológicas europea y anglosajona. Hasta la década de 1980, el tratamiento de los cálculos coraliformes se hacía por cirugía abierta, con técnicas complejas de hipotermia e identificación de los cálculos del fondo de los cálices. La aparición de la nefrolitotomía percutánea (NLPC) y la litotricia extracorpórea (LEC) por onda de choque modificó el tratamiento de los cálculos en general. La LEC se recomienda para el 80% de los cálculos de menos de 20 mm que tienen una indicación de tratamiento quirúrgico. Si los cálculos son voluminosos (más de 30 mm), la LEC en monoterapia ya no se recomienda. En la actualidad la nefrolitotomía percutánea, en ocasiones asociada a varias sesiones de LEC, es el tratamiento de referencia de los cálculos complejos [1, 2]. En los cálculos complejos y coraliformes completos, esta asociación arroja resultados idénticos a los de la cirugía abierta, pero con índices más bajos de complicaciones [3]. La cirugía abierta se practica hoy día de forma excepcional debido a: • la menor morbilidad de las técnicas endourológicas y extracorpórea; • los resultados de la cirugía percutánea; • el menor número de cirujanos que la practican; por la poca frecuencia de sus indicaciones, el aprendizaje de la cirugía abierta se ha vuelto difícil. La NLPC es una técnica minuciosa: su enseñanza y su aprendizaje son difíciles porque las indicaciones se reservan a los cálculos complejos. Sin embargo, la cirugía abierta clásica podría estar indicada para algunos enfermos que presentan variantes anatómicas o cálculos muy complejos. Se describirán los puntos esenciales de la cirugía abierta para los cálculos coraliformes complejos, en los que no está indicada la asociación NLPC + LEC.
■ Definiciones Definición de los cálculos coraliformes En 1981, el informe del congreso de la Association Française d’Urologie (AFU) sobre el tratamiento de la litiasis coraliforme daba una definición simplificada de este tipo de cálculos de la infección.
2
• Según el cálculo (C): C coraliforme total o parcial sin piezas caliciales (C1); C coraliforme total o parcial con piezas caliciales (C2); • según el riñón (R): C parénquima delgado (R1); C parénquima grueso, normal (R2); • según el tipo de pelvis renal (P): C pelvis renal grande extrasinusal (P1); C pelvis renal pequeña intrasinusal (P2); C pelvis renal cicatrizal por cirugía reiterada (P3). Esta clasificación no puede usarse en la actualidad debido a la prevalencia de las técnicas modernas. El informe mencionado describía los detalles técnicos de la época, pero llegó justo antes de la aparición de la LEC y las técnicas actuales de endourología (NLPC y ureteronefroscopia), que lo convirtieron en un trabajo de valor histórico, aunque todavía puede consultarse para algunas vías de acceso y técnicas de extracción intraoperatoria que podrían usarse en la actualidad [4]. Las series que informan los resultados de los tratamientos de los cálculos coraliformes son difícilmente comparables entre sí. Emplean definiciones muy distintas de estos cálculos y criterios de resultados variables en términos de enfermos sin fragmento (SF) [5]. En las recomendaciones de la American Urological Association (AUA) se advierte que en la mayoría de las series publicadas no se usaban las mismas definiciones de cálculos, debido a una falta de consenso sobre la definición de cálculos coraliformes, que todavía se describen como parciales o completos [6, 7]. En la última conferencia mundial de 2001 sobre la litiasis se decidió aceptar la clasificación estadounidense de los cálculos. Esta clasificación, por ser demasiado compleja, no se emplea en Europa [8]. El comité de la litiasis de la AFU (CLAFU) propuso una clasificación más simple de los cálculos renales a partir de la radiografía simple [9]. Por no haberse sumado esta clasificación a la rutina terapéutica, la descripción de los cálculos «coraliformes» sigue siendo imprecisa. Estos cálculos podrían describirse simplemente según su localización y el grado de extensión en la vía excretora hacia los infundíbulos y los cálices. La Figura 1A resume todas las combinaciones posibles de la localización de los cálculos en el riñón. El término coraliforme debería reservarse sólo a los cálculos que ocupan la pelvis renal (P), el infundíbulo (I) y los cálices (C) superiores, medios e inferiores en su conjunto. En esta clasificación, el «coraliforme» se describiría entonces como «P2 Ismi Csmi» (Fig. 1B y C). Sería lógico usar esta clasificación en todas las series que informen sobre los resultados de las técnicas actuales de tratamiento de los cálculos, con el fin de poder compararlas entre ellas. Sin embargo, los términos más empleados todavía en las series sobre los resultados son los de cálculos «coraliforme completo o incompleto», lo que hace que las comparaciones sean ininterpretables. Los cálculos completos o «ramificados» a causa de su extensión hacia todas las cavidades excretoras o parte de ellas, son más frecuentes que los auténticos cálculos coraliformes, que plantean grandes dificultades técnicas respecto a su tratamiento. Hoy día, la tomografía computarizada (TC) helicoidal sin preparación permite calcular la superficie y el volumen de los cálculos gracias a la reconstrucción 3D con una precisión del 4,8%. Esta técnica podría servir para comparar los cálculos complejos antes de su extracción quirúrgica [10]. Las recomendaciones recientes de las sociedades científicas anglosajonas y europeas no tienen en cuenta estos datos y, como no han alcanzado todavía un verdadero consenso respecto a la definición, concluyen que la cirugía abierta no está indicada como primera Urología
Tratamiento de los cálculos coraliformes por cirugía abierta ¶ E – 41-091
P2 P1
T s
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T smi
C s
C m
C i
C sm
C si
C mi
C smi
A Figura 1. A. Clasificación de los cálculos según el CLAFU. La asociación de las letras clave permite describir todas las variedades de cálculos: del más simple (piélico o calicial) al más complejo (a menudo llamado erróneamente «coraliforme» (B) o al auténtico coraliforme (C). P: pelvis renal. P1: <20 mm. P2: >20 mm. I: infundíbulos. C: cálices: s = superior; m = medio; i = inferior. B. P2 Csmi: P > 20 mm + caliciales. C. P2 Ismi Csmi. P2 > 20 mm + infundíbulos y cálices sup/med/inf. Indicación de pielotomía no justificada. NLPC + LEC recomendadas.
elección en casi todos los cálculos, a raíz de la eficacia de la asociación entre la NLPC y las sesiones complementarias de LEC [1]. En este artículo se describen: • los aspectos técnicos de la cirugía abierta, con énfasis en los puntos esenciales que permiten lograr la exéresis del cálculo; • las complicaciones; • las indicaciones de esta cirugía en el adulto y el niño.
■ Técnicas de extracción de los cálculos El objetivo es lograr la extracción completa del cálculo principal sin dejar fragmentos residuales, que son fuente de recidiva, sobre todo cuando existen múltiples piezas infundibulares y caliciales que dieron lugar a la elección de la cirugía abierta en lugar de la NLPC + LEC.
Preparación de la intervención El enfermo debe ser intervenido sólo si su orina es estéril. Es prudente indicar un tratamiento antibiótico profiláctico, adaptado al último antibiograma del germen inicialmente encontrado. Urología
En el negatoscopio del quirófano deben exponerse las radiografías y las TC con reconstrucciones 3D del cálculo, con el propósito de que durante la intervención sea posible: • adaptar las maniobras a la posición de los cálculos dentro de las cavidades y al grosor del parénquima renal; • ir comparando los fragmentos extraídos con la estructura del cálculo inicial. Hay que prever un instrumental especial. En este sentido, la dificultad para extraer por completo los cálculos del fondo de los cálices reside en la detección de los mismos, pues su dispersión en los cálices suele ser compleja y, a menudo, el parénquima mantiene su grosor normal. En la actualidad se recomienda contar con: • un ecógrafo con transductor de alta frecuencia (7-10 mHz) que permita ver la superficie del riñón a través de una funda estéril rellena de gel; • una guía de punción que permita identificar los cálculos e introducir una aguja hasta entrar en contacto con ellos. El modo Doppler intraoperatorio identifica los vasos interlobares adyacentes a los cálculos del fondo de los cálices; • hielo estéril y, en ocasiones, un termopar reutilizable; • separadores de Papin o de Gil-Vernet maleables de tres tamaños, para exponer el seno renal sin lesionar
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las venas sinusales o la arteria retropiélica y separar el parénquima en caso de posibles nefrotomías; pinzas de extracción de cálculos de Mirizzi: estas pinzas, rectas para el cáliz superior, curvas de ángulo abierto para el cáliz medio o de ángulo cerrado agudo para el cáliz inferior, permiten explorar los cálices sin traumatizarlos; placas de contacto de mamografía en bolsas estériles o mejor, hoy día: un nefroscopio rígido de NLPC y/o un nefroscopio flexible para efectuar una nefroscopia intraoperatoria, en ocasiones a través de una nefrotomía; sondas con canastilla (de nitinol) para «fondo de cáliz» para la extracción de los cálculos.
Vías de acceso El campo quirúrgico debe ser amplio para poder: • manipular el riñón sin ejercer tracción del pedículo renal; • efectuar una nefroscopia intraoperatoria o tomar «radiografías por contacto» en caso de conservación renal. La posición del paciente y las bases técnicas de la lumbotomía no se describirán aquí. La lumbotomía posterolateral a través de la 12.a o 11.a costilla es la vía de acceso preferente del riñón, tanto si se trata de cirugía conservadora como de exéresis. Al colocar al enfermo debe tomarse la precaución de que no se produzca ninguna compresión sobre las zonas de apoyo. Hay que dejar sitio para el paso del ecógrafo o del amplificador de imagen, en caso de que deban tomarse placas por contacto durante la intervención (hoy excepcionales). El campo quirúrgico debe ser amplio. No siempre es obligatorio hacer una resección costal. La técnica de lumbotomía posterolateral de Camey, que consiste en una resección costal muy posterior cerca de su cuello, permite abrir ampliamente el espacio sin exponer a un riesgo pleural. Entonces resulta más fácil bascular a continuación todo el riñón sin ejercer tracción, y exponer bien los orificios de los cálices y los infundíbulos al practicar la pielotomía. La pleura debe preservarse en todos los casos. Si se produce una brecha, se sutura tras efectuar una exuflación cuidadosa y desplazar el pulmón hacia la pared. El peritoneo se empuja lo más lejos posible hacia delante, sin abrirlo. Hay que disecarlo lateralmente desde los músculos anchos para obtener un margen suficiente de tejido, de modo que la sutura parietal ulterior pueda hacerse sin tensión al final de la intervención. Se identifica el plano vascular y se diseca el pedículo, colocando un lazo de látex de diámetro reducido (n.° 10) en previsión de un pinzamiento en bloque o arterial selectivo, según las escuelas. El riñón debe poder manipularse con facilidad, sin ejercer tracción, con cuidado de no traumatizar el parénquima o el pedículo, en cuyo caso sería necesario tomar placas de contacto o hacer una nefroscopia en presencia de cálculos múltiples del fondo de los cálices. Se introduce un separador autoestático de manera que pueda retirarse con facilidad si se toman placas de contacto (excepcional desde la aparición de los nefroscopios flexibles). Para que el riñón pueda ser movilizado por completo, la disección se hace en toda la periferia del riñón, desde el polo inferior a la altura de la concavidad y permaneciendo a ras de la cápsula. A menudo el riñón se encuentra rodeado por una intensa perinefritis. Hay que despegar toda la grasa perirrenal de la cápsula. Es común observar líneas cicatrizales que, en general, son estigmas de una lesión parenquimatosa frente al fondo
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de los cálices. Las cicatrices podrían servir de puntos de referencia para futuras nefrotomías radiales.
Pielotomía intrasinusal según Gil-Vernet A menudo se observa periureteritis y peripielitis, a veces hemorrágica. La hemostasia debe hacerse de forma progresiva, con cuidado de no traumatizar el uréter. El contacto con el músculo psoas permite localizar el uréter cerca de la grasa del polo inferior. El uréter se protege con un lazo vascular atraumático. La disección de la cara superior del uréter desemboca en la hoja prepiélica yuxtasinusal de Gil-Vernet. La disección es fácil si la pelvis renal es extrasinusal y la peripielitis no es intensa, lo que rara vez ocurre en los cálculos coraliformes que retraen la pelvis renal hacia el seno renal. La clave de la disección es mantenerse a ras de la vía excretora hasta llegar a la unión pieloureteral. A este nivel, hay que tener cuidado de no causar una desinserción de la unión pieloureteral. En el seno renal puede encontrarse en ocasiones una rama superior y posterior de la arteria retropiélica. La herida de ésta suele ser muy hemorrágica y difícil de controlar en un seno renal retraído. La arteria retropiélica y las venas sinusales se protegen con dos separadores de Papin o de Gil-Vernet maleables colocados en «V» sobre el labio posterior del seno. El análisis preoperatorio de la TC con inyección permite analizar en detalle la vascularización arterial, gracias a lo cual puede preverse un riesgo vascular a este nivel. La incisión de la hoja sinusal da entrada al espacio intrasinusal, lo cual permite disecar los infundíbulos caliciales inferior y superior, extendiéndose en el seno hasta la base de los cálices. Los instrumentos deben mantenerse pegados a la pelvis renal y a los infundíbulos en los que se apoya el cálculo. La incisión de las dos bases de los infundíbulos debe arrancar lejos en el seno, con cuidado de no lesionar la base del cáliz. Las dos líneas se juntan en «V» en la punta de la pelvis renal, pero a distancia de la unión pieloureteral. Es preferible respetarla para no correr el riesgo de causar una desinserción de la misma o una estenosis secundaria. Esta incisión abre la vía excretora en forma de «V» amplia, lo cual permite exponer la punta del cálculo piélico y el origen de las bases de los cálculos en los infundíbulos. Esta pielotomía debe ser lo suficientemente amplia como para permitir la extracción de la mayor parte del cálculo según su volumen y su complejidad. A menudo, una fragmentación parcial lo más lejos posible en el seno renal permite extraer la mayor parte del cálculo. En las indicaciones actuales de la cirugía abierta para los cálculos coraliformes auténticos, la extracción total del cálculo no sería posible. Si tal posibilidad se presenta, es necesario que el cálculo no sea demasiado voluminoso ni alcance todos los fondos de los cálices. Este cálculo no correspondería a un coraliforme auténtico: en este caso debería haberse indicado la NLPC seguida de LEC en lugar de cirugía abierta (Fig. 2A). Cuando el cálculo es muy voluminoso y moldea los fondos de los cálices, tras la incisión amplia de la pelvis renal hasta las bases de los cálices superior e inferior, debe tratarse de liberar la mayor parte del cálculo con la pinza de Mirizzi recta, sin aplastar la pieza piélica (Fig. 2B). Por lo general, se trata de cálculos de fosfato amoníaco magnesiano o de carbapatita friables. Los coraliformes calcificados de ácido úrico o cistina son más resistentes. Los movimientos de báscula de la pinza deben ser lentos, suaves y progresivos, produciendo una especie de «parto» de la litiasis. La mayoría de las veces, los cálculos ya están fragmentados por el crecimiento del riñón, que se ha dilatado a causa de la obstrucción litiásica, estirando las piezas más finas del cálculo y separándolas unas de otras. Urología
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habrá colocado antes hielo estéril alrededor de la superficie del riñón. Algunos emplean un termopar que señala una temperatura de 6-10 °C. Otros prescinden de este aparato, teniendo en cuenta que la hipotermia de la superficie alcanza rápidamente los 4-6 °C, al igual que en los trasplantes, y que la irrigación con solución fisiológica estéril helada permite completar la hipotermia. La localización previa de los cálculos con el ecógrafo esterilizado permite sentir el contacto de un aguja fina sobre un fondo de cáliz centrado por el cono de sombra del cálculo. Puede iniciarse entonces la nefrotomía radial. Sin embargo, no siempre es necesario pinzar el pedículo. Aunque la incisión parenquimatosa se considera de bajo riesgo hemorrágico por ser muy delgada, puede aplicarse un pinzamiento parenquimatoso simple, como el de la cirugía de exéresis de los tumores renales de menos de 4 cm. Hay que anotar la hora de inicio del pinzamiento, ya que la duración quirúrgica es limitada, incluso con hipotermia.
Nefrotomías radiales B Figura 2. Pielotomía intrasinusal según Gil-Vernet. Incisión de la base de los infundíbulos caliciales en el seno renal según el tamaño de los cálculos. A. Cálculo complejo «coraliforme» P2 Ismi → indicación de NLPC ± LEC. B. Cálculo coraliforme auténtico: P2 Ismi Csmi → pielotomía abierta insuficiente → nefrotomías radiales necesarias tras localización ecográfica o radiográfica de los cálculos caliciales (cf Fig. 3).
Una vez que se haya extraído la parte principal del cálculo, hay que: • colocar compresas heladas alrededor del riñón; • hacer irrigación-lavado de las cavidades para recoger fragmentos residuales en las compresas; • evitar la dispersión de estos fragmentos en la grasa perirrenal porque luego producirán artefactos radiológicos; • detectar por ecografía los demás fragmentos residuales en los infundíbulos y los fondos caliciales, así como las zonas de contacto y los puntos de referencia respecto a la cortical (frecuentes cicatrices retráctiles) para planificar las nefrotomías; • haber preparado el pedículo y el material de hipotermia por contacto antes de empezar las posibles nefrotomías.
Pinzamiento del pedículo e hipotermia Dado que el pedículo fue disecado en bloque o la arteria fue aislada con un lazo vascular en el momento de entrar al riñón, se aplica un lazo con un sistema de corredera para poder hacer un pinzamiento atraumático. Los dos extremos del lazo de látex n.° 10 se pasan por un tubo de drenaje de gran diámetro. El descenso de este tubo, bloqueado con una pinza, permite pinzar el pedículo de forma atraumática y con un ajuste medido; esta técnica está más adaptada para el pinzamiento masivo del pedículo y expone a un menor riesgo de trombosis arterial. También es posible usar pinzas pequeñas de cirugía vascular en caso de optarse por el pinzamiento arterial exclusivo. Esta modalidad puede resultar más traumática para la arteria. En todos los casos se anota la hora de comienzo del pinzamiento. Si se hace una isquemia caliente, la duración del pinzamiento no debe superar los 30 minutos. Si se estima una mayor duración de pinzamiento, se Urología
Hay que localizar los fondos de los cálices a la altura de las depresiones cicatrizales de las caras anterior y posterior. Las nefrotomías se hacen a modo de «radio de rueda» y, si es posible, mediante control ecográfico Doppler. La incisión se practica en contacto con el cálculo. Gil-Vernet describió una técnica de localización radiográfica de los cálculos de los fondos de los cálices con películas flexibles de mamografía: un instrumental específico permitiría aplicar las películas a uno y otro lado de los polos y de las caras anterior y posterior del riñón totalmente liberado (Fig. 3) [11]. En la actualidad esta técnica es considerada «histórica» y ya no se emplea, pues fue sustituida por la nefroscopia flexible, pero sigue siendo válida en su concepto para la comprensión de las zonas que deben explorarse para extraer todos los cálculos de los fondos de los cálices.
Ecografía intraoperatoria Las incisiones se practican en el fondo del cáliz que contiene el cálculo en una zona avascular, en sentido paralelo al eje de los vasos identificados por la ecografía Doppler intraoperatoria (Fig. 4). Esto permite hacer una nefrotomía selectiva sin lesionar los vasos. Hay que cortar la cápsula con bisturí frío, pero la incisión del parénquima se hace con punta roma y una pequeña pinza fina, con la suficiente amplitud para no desgarrar el parénquima [12, 13]. La vía excretora se separa con un miniseparador. El cálculo se extrae con la pinza especial desde la parte infundibular; esta parte no podría pasar fácilmente por la pelvis renal si estuviera conectada al cálculo del fondo del cáliz, pues produciría un efecto de «corcho de champán». La irrigación a través de la nefrotomía permite a menudo recoger otros fragmentos por la pielotomía. La maniobra se efectúa en cada zona sospechosa de contener cálculos en los fondos de los cálices. Hay que contar los fragmentos y reconstruir el cálculo en una compresa. Los fragmentos extraídos deben compararse con las imágenes preoperatorias de la radiografía simple de abdomen o la TC. En caso de duda, antes se habrá tomado una radiografía de contacto intraoperatoria con películas de mamografía. Sin embargo, esto se practica cada vez menos por ser un procedimiento largo, fastidioso y de riesgo séptico. Fue sustituido con más eficacia por las técnicas de endoscopia intraoperatoria con nefroscopio flexible o rígido.
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Figura 3. A. Localización tridimensional de los cálculos de los fondos de los cálices (según Gil-Vernet B. Pinzas portapelículas [10]. C. Placas radiográficas de los cálculos de los fondos de los cálices [10].
[10]).
B
A Figura 4. A. Nefrotomías radiales sobre la valva posterior del riñón derecho. B. Nefrotomías radiales en «radio de rueda» sobre la valva anterior del riñón derecho.
Nefroscopia intraoperatoria La nefroscopia rígida, o mejor todavía flexible, se instala con la cámara. La nefroscopia puede efectuarse de dos maneras: • por vía anterógrada, penetrando con el endoscopio a través de la incisión de nefrotomía y visualizando los fragmentos residuales, que pueden extraerse bajo control visual. Este artificio técnico fue descrito por Leduc, quien empleaba la dilatación del parénquima y un nefroscopio rígido percutáneo para sacar los cálculos del fondo de los cálices [14]; • por vía retrógrada pielocalicial, partiendo de la pelvis renal y visualizando con un nefroscopio flexible cada infundíbulo y cada fondo de cáliz. Para sacar los fragmentos puede usarse la sonda de nitinol. Si el fragmento no sale porque su diámetro es superior al del infundíbulo, puede empujarse la punta rígida de una guía de alambre a través del nefroscopio flexible; la guía de alambre sale por el parénquima renal por
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la vertical del fondo del cáliz correspondiente. Si no se dispone de la ecografía intraoperatoria, este artificio permite centrar la incisión cortical externa sobre el cálculo, que entonces se extrae, como se describió antes para la vía retrógrada, con el artificio de Leduc.
Sutura de las nefrotomías Antes de suturar las nefrotomías, se recomienda aflojar el pinzamiento del pedículo para descubrir zonas hemorrágicas y hacer la hemostasia con hilo no reabsorbible de polipropileno. La vía excretora se sutura con hilo reabsorbible. Los puntos de capitonaje apoyados sobre la cápsula exponen a riesgo de isquemia. Los nuevos biomateriales de hemostasia o compresas hemostáticas tienen un coste elevado, pero su empleo disminuye los riesgos hemorrágicos secundarios y son más eficaces que las suturas clásicas con puntos de hilos reabsorbibles [15, 16]. Urología
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Figura 5. Nefrotomía anatrófica. Sutura del cáliz inferior + aplicación de una compresa hemostática de fibrina. A. Línea de incisión 1 cm por detrás de la convexidad renal. 1. Línea avascular; 2. convexidad renal. B. Nefrotomía con preservación de los polos.
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Permiten hacer una hemostasia rápida y durable, economizando tiempo de anestesia, y disminuyen el riesgo de lesiones renales vasculares por una aguja introducida muy profundamente con intención hemostática. El riñón recupera su color con rapidez, y siempre se observan algunas zonas isquémicas de poca relevancia. Un trayecto de NLPC corresponde a una nefrotomía radial corta. Se demostró que la NLPC no hace perder más que el 10% de la función renal en caso de embolización, y no repercute sobre la función renal global [17]. Las nefrotomías radiales son una buena solución en caso de cirugía abierta del cálculo coraliforme, pero requieren más tiempo quirúrgico y experiencia. Esta técnica puede causar problemas a cirujanos que sólo tienen entrenamiento en endocirugía. La pielotomía se sutura con puntos separados de hilo reabsorbible. Hay que saber que la pared de la pelvis renal puede ser muy friable y frágil. Pasando en sentido distal una sonda ureteral se tiene la seguridad de que la vía excretora está libre de fragmentos residuales desplazados. En algunos casos, es posible dejar una nefrostomía a modo de intubación entre la unión pieloureteral y la piel (catéter de Cummings); sin embargo, esta derivación perdió interés con los catéteres doble J.
Nefrotomía «anatrófica» con preservación de los polos La línea avascular del riñón es teórica. Normalmente está situada 1 cm por detrás de la línea de la convexidad del riñón (Fig. 5). Si el cálculo es demasiado voluminoso como para poder alcanzarlo exclusivamente por el seno renal, y si la pelvis renal se encuentra muy adentro del seno o se asocian muchos cálculos de los fondos de los cálices, es ilusorio querer entrar por la pelvis renal. En este caso es posible efectuar una nefrotomía («anatrófica») sobre la convexidad, respetando los polos gracias a una incisión por detrás de la convexidad renal, sin alcanzar los polos [18-20]. El pinzamiento del pedículo se practica como se expuso antes. La incisión del parénquima y de la vía excretora es suficiente como para extraer todo el cálculo y las piezas caliciales. Es posible completar la exploración de los cálices superior e inferior con una nefroscopia flexible. La vía excretora se sutura en dos planos con hilo reabsorbible después de hacer la hemostasia de las ramas venosas pericaliciales, pero sobre todo de las arterias, porque son más hemorrágicas. El uso de adhesivos quirúrgicos biológicos o de compresas con fibrina permite evitar la práctica de puntos de aproximación de los bordes, que exponen a un mayor riesgo de isquemia. La técnica se consideró eficaz respecto al índice de fragmentos residuales, poco hemorrágica (325 ml) y con una estancia hospitalaria promedio de 4 días, sin disminución significativa (pérdida del 4%) de la función del riñón operado según la valoración gammagráfica con ácido dimercaptosuccínico (DMSA) [21]. Urología
B
Nefrotomía bivalva amplia La nefrotomía bivalva amplia de Boyce era un método antiguo de extracción más rápida y completa de los cálculos voluminosos [22]. Necesitaba pinzamiento pedicular o arterial exclusivo e hipotermia por contacto. La vía excretora debía abrirse ampliamente para permitir la extracción rápida y lo más completa posible de cálculos caliciales múltiples. Se suturaba en dos planos: • un plano profundo para hacer la hemostasia de las venas pericaliciales, las que pueden sangrar de forma secundaria; • un segundo plano más superficial con hilo reabsorbible y mediante puntos de aproximación. Las dos valvas del parénquima se acercaban entre sí mediante una sutura apoyada sobre la cápsula con soportes de compresas hemostáticas reabsorbibles. Actualmente es posible aplicar compresión en esos puntos con compresas de fibrina o adhesivo quirúrgico biológico, como lo hacen algunos equipos después de la NLPC sin sonda de nefrostomía ((tubeless) [15]. Se consideró que la repercusión sobre el parénquima era muy intensa (casi el 25% de la función del riñón tratado). En la actualidad no se recomienda y fue sustituida por la nefrotomía anatrófica con preservación de los polos, por ser menos traumatizante [19, 20].
Nefrectomía parcial En el caso de un riñón parcialmente destruido en un polo, la mayoría de las veces el inferior, por un cálculo obstructivo o residual, es posible la nefrectomía parcial (Fig. 6). La técnica de nefrectomía parcial está codificada desde hace mucho tiempo y sus principios básicos todavía están vigentes [23]. En la actualidad, los instrumentos, las técnicas de pinzamiento y de sutura, así como los adhesivos quirúrgicos, la hacen menos arriesgada que antes. Además, es muy parecida a la técnica a cielo abierto para la cirugía conservadora de los tumores renales de menos de 40 mm. Para la cirugía de los cálculos, el parénquima suele estar adelgazado, por lo que la intervención es más fácil y menos hemorrágica que en la cirugía de los tumores. Al igual que en las nefrectomías parciales por tumor, puede ser suficiente el pinzamiento parenquimatoso [24]. La vía excretora se sutura con puntos de hilo reabsorbible y el parénquima con puntos apoyados sobre compresas hemostáticas. Para disminuir el riesgo de una fístula urinaria se puede dejar un catéter doble J, que también se coloca si se produce una fístula y no se dejó un drenaje de la vía excretora al final de la intervención inicial. La asociación de sutura de la vía excretora, un drenaje con catéter doble J y la aplicación de un adhesivo quirúrgico o una compresa hemostática de fibrina, ha demostrado ser eficaz y fiable como prevención o tratamiento
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Figura 6. Nefrectomía polar inferior.
de las hemorragias y las fístulas urinarias subsiguientes a la resección del parénquima renal [25].
Nefrectomía total En los casos de destrucción renal completa por pionefrosis, la nefrectomía es la única solución si el riñón contralateral es funcional. La prevalencia de la insuficiencia renal secundaria a una enfermedad litiásica ha disminuido de forma significativa en los países desarrollados; ha pasado del 4,7% en la década de 1990 al 2,2% en 2000 [26]. Antes de la cirugía se recomienda hacer una gammagrafía renal con DMSA para evaluar la función relativa de cada riñón. La cirugía de la pionefrosis es una intervención no desprovista de riesgos: • hemorragias debido a la perinefritis; • adherencias con los órganos adyacentes (duodeno, vena cava inferior, colon) secundarias a los episodios infecciosos previos. El tema actual sería querer sustituir la cirugía abierta por una nefrectomía laparoscópica. Esta vía de acceso es teóricamente posible. Sin embargo, hay que saber que los riesgos intraoperatorios son idénticos a los de la cirugía abierta y hacen de la laparoscopia una cirugía aún más arriesgada en términos de complicaciones, con posibilidad de herida esplénica o cólica. Para intentar una nefrectomía en caso de pionefrosis litiásica hay que tener una buena experiencia en cirugía laparoscópica.
Drenaje El drenaje depende del tipo de intervención. En caso de nefrectomía total se indica drenaje simple con lámina o un dren de redón. En los casos de conservación renal por nefrectomía parcial, nefrotomías radiales o nefrotomía anatrófica con preservación de los polos, se recomienda dejar un drenaje de la vía excretora: una nefrostomía por el cáliz inferior debe salir en línea directa a través de una contraincisión. Esto sirve para hacer una opacificación con el propósito de verificar la hermeticidad de la sutura de la vía excretora. El drenaje se retira antes del alta del paciente. Una alternativa es dejar un catéter doble J hasta la cicatrización de la vía excretora, lo cual permite que el paciente sea ambulatorio.
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Figura 7. Complicación estenótica tras cirugía abierta por cálculo coraliforme. A. Cálculo coraliforme izquierdo tratado por cirugía abierta. B. UPR de una estenosis de la unión pieloureteral consecutiva a una incisión piélica por cálculo coraliforme izquierdo. C. TC = riñón izquierdo destruido → nefrectomía izquierda por pionefrosis.
■ Complicaciones de la cirugía abierta Al igual que cualquier cirugía abierta de duración prolongada, la cirugía del cálculo coraliforme expone a complicaciones generales como embolia pulmonar, atelectasia o un neumotórax en caso de lumbotomía. Sin embargo, algunas complicaciones son propias de la afección de que se trata y de la propia intervención quirúrgica (Fig. 7).
Absceso de pared Aunque la orina puede haber sido esterilizada antes de la intervención, lo que no siempre es fácil, la cirugía del cálculo coraliforme expone a un riesgo más elevado de absceso de pared debido a: • la duración de la intervención; • gérmenes, a menudo contenidos en el propio cálculo (Proteus mirabilis); • otras manipulaciones (ecografía, nefroscopia, radiografías intraoperatorias). En el momento de la indicación quirúrgica el paciente debe ser informado, porque la complicación Urología
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podría ser interpretada como una infección nosocomial. El cálculo extraído debe someterse a cultivo de forma sistemática ya que, al demostrarse la presencia de un germen idéntico al identificado en el momento del diagnóstico inicial, se confirma que el origen de la infección es inherente al mismo. La profilaxis antibiótica en el marco de la cirugía es un acto de prudencia y consiste en prescribir un antibiótico ajustado al antibiograma inicial.
Hemorragias La cirugía del cálculo coraliforme presenta un riesgo hemorrágico tanto en NLPC como en cirugía abierta. Se estima que el riesgo afecta a alrededor del 6% de los pacientes, y es directamente proporcional al grosor del parénquima. Sin embargo, la indicación de cirugía abierta es excepcional si el parénquima mantiene su espesor. El adelgazamiento del tejido renal disminuye el riesgo de hemorragia y facilita la hemostasia. Los adhesivos quirúrgicos y las compresas hemostáticas están especialmente indicadas [16, 17] . Hoy día, las hemorragias intraoperatorias son infrecuentes porque habitualmente se las controla bien. Pueden producirse de forma diferida al 4.°-6.° día de la intervención debido a un sangrado secundario de la zona de sección parenquimatosa. La embolización hiperselectiva sólo debería indicarse en caso de hemorragia persistente. Igual que en algunos falsos aneurismas o en las fístulas arteriovenosas secundarias a la NLPC, la embolización selectiva resulta eficaz y no altera significativamente la función del riñón tratado (menos del 9%) [27]. La evaluación de la nefrectomía anatrófica revela que sólo se pierde el 4% de la función del riñón operado [21].
Fístulas La cirugía conservadora favorece el desarrollo de fístulas urinarias. El índice de fístulas era del 4,4% y luego bajó al 2,3% [23], pero en la actualidad son raros los casos publicados. Tras nefrotromía radial o nefrotomía anatrófica con preservación de los polos, o después de cirugía parcial, el riesgo de isquemia puede terminar en la necrosis localizada de un fondo calicial y la formación de una fístula. El drenaje prolongado con un catéter doble J suele bastar para secar la fístula y permite que el paciente se mantenga ambulatorio. El uso de adhesivos y compresas hemostáticas es una forma de tratamiento preventivo de estas fístulas; su coste relativamente elevado debe cotejarse con el de las maniobras secundarias de derivación por sonda interna, las exploraciones radiológicas y las estancias hospitalarias prolongadas inherentes al tratamiento de la complicación.
Estenosis infundibulares La cirugía abierta extensa del cálculo coraliforme expone a largo plazo y, a veces de forma asintomática, a un riesgo de estenosis de la vía excretora. La estenosis puede situarse en un infundíbulo, lo que genera una distensión calicial o subpiélica si la incisión piélica en «V» se extiende demasiado hacia la unión pieloureteral. En algunos casos, la única solución es la nefrectomía secundaria, siempre que en la gammagrafía con DMSA se demuestre que el riñón es no funcional.
■ Indicaciones En el adulto La discusión entre la cirugía abierta y las técnicas actuales de NLPC combinada con la LEC sigue vigente, Urología
pero los progresos de la endourología (NLPC y ureteroscopia con láser) y de la LEC han hecho desaparecer casi por completo las indicaciones de cirugía abierta. La NLPC completada con sesiones de LEC («sándwich») se ha revelado como la técnica de referencia para el tratamiento de los cálculos coraliformes o complejos [1, 5, 6]. Algunos equipos sugieren hacer con NLPC todos los trayectos necesarios para la ablación de los cálculos, es, decir, tantos como cálices litiásicos hubiera (a veces más de cinco trayectos) [28]. Otros estiman que no deben practicarse más de tres trayectos de punción en NLPC. Si el número de cálculos del fondo de los cálices es demasiado elevado, lo que necesitaría muchos trayectos para extraerlos todos, se presentaría la posibilidad de indicar la cirugía abierta. Sin embargo, con cinco trayectos de punción, los riesgos de hemorragias o de fístulas postoperatorios no se han revelado más elevados en una serie de 140 NLPC de accesos múltiples: 12,8% de transfusión, 1,4% de embolización por falso aneurisma, 15,7% de infección postoperatoria con un 0,7% de shock séptico y 2,1% de hidrotórax de un 30,5% de punción supracostal en el cáliz superior, con un índice del 84% de enfermos sin fragmentos residuales, equivalente al de la cirugía abierta [29]. Los estudios relativos a la factibilidad de la cirugía abierta para los cálculos coraliformes son relativamente antiguos [4, 30-34]. Las complicaciones sépticas y hemorrágicas no son significativamente más elevadas que las observadas tras NLPC, pero las duraciones de las intervenciones y de hospitalización son más prolongadas, y el coste de la cirugía es más alto [35]. En un solo estudio prospectivo aleatorizado reciente se compararon los resultados de la cirugía abierta y la NLPC. Quedaron demostradas las ventajas de la NLPC, en ocasiones completada con LEC, sobre la cirugía abierta, con un índice de enfermos sin fragmentos residuales no significativamente distinto: 74 y 82%, respectivamente. Los índices de complicaciones intraoperatorias fueron del 16,3% en los tratados por NLPC y del 37,8% en los intervenidos a cielo abierto (p < 0,05); los de complicaciones postoperatorias fueron del 18,6% con NLPC y del 31% con cirugía abierta (NS). La duración de la intervención resultó más corta (127 min ± 30) en NLPC que en cirugía abierta (204 min ± 31), con hospitalizaciones de 6,4 días ± 4,2 y 10 días ± 4,2, y una reanudación más precoz de la actividad a favor de la NLPC (2,5 semanas) frente a 4,1 semanas para la cirugía abierta (p < 0,001). La función renal se mantuvo estable o mejoró en el 91% de los casos de NLPC y en el 86,7% de cirugía abierta (NS) [36]. Las recomendaciones recientes de la AUA no incluyen la nefrolitotomía abierta para la mayoría de los pacientes afectados por cálculos coraliformes. Sólo la dejan como opción: • para los cálculos muy voluminosos; • en caso de fragmentos caliciales desarrollados en muchas cavidades difíciles de puncionar; • en presencia de una pelvis intrasinusal muy retraída hacia el cálculo; • en los pacientes que tienen anomalías anatómicas raquídeas o renales (riñón pélvico); • en los que padecen obesidad mórbida; • o cuando la técnica endourológica recomendada ya resultó ineficaz [6]. En estos casos infrecuentes la cirugía abierta resulta posible, adaptando la técnica a la complejidad del cálculo y al contexto [36-38].
En el niño La presencia de un cálculo coraliforme complejo en el niño podría hacer que se planteara, de forma excepcional, la cirugía abierta. Sin embargo, la considerable
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distensibilidad de la vía excretora en el niño de corta edad permite la eliminación de los cálculos con LEC o mini-NLPC (mini-PERC). Por lo tanto, la cirugía abierta por cálculo coraliforme en el niño tiene muy pocas indicaciones [39, 40]. La LEC y la mini-NLPC se toleran bien [41]. Además, se demostró que riñones previamente dañados por cálculos voluminosos o coraliformes, presentaban secuelas en la gammagrafía con DMSA efectuada 6 meses después de los tratamientos por LEC [42].
■ Conclusión La definición de cálculo coraliforme es imprecisa y todavía se espera un consenso general. La cirugía abierta para la extracción de los cálculos coraliformes auténticos es excepcional. Sólo está indicada para los cálculos muy complejos y muy voluminosos, con múltiples cálculos en los fondos de los cálices, y en los casos en que falló o fue imposible practicar una cirugía percutánea debido a malformaciones anatómicas renales o raquídeas que hacen muy arriesgada la NLPC asociada a sesiones de LEC. Requiere un aprendizaje que resulta cada vez más difícil de adquirir por las jóvenes generaciones de cirujanos debido a la infrecuencia de las indicaciones. La cirugía abierta para nefrectomía parcial conserva algunas indicaciones. La aplicación de las reglas y técnicas recientes de hemostasia de la nefrectomía abierta parcial conservadora para tumor renal permite paliar los problemas del aprendizaje. La nefrectomía total también conserva algunas indicaciones. El peligro está en pensar que la laparoscopia permitiría reproducir más fácilmente la cirugía abierta. Estos datos se ajustan a las recomendaciones del CLAFU [43]. .
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B. Doré, Professeur des Universités, praticien hospitalier ([email protected]). Université de Poitiers, CHU de Poitiers, Service d’urologie, Hôpital Jean-Bernard, 2, rue de la Milétrie, 86021 Poitiers cedex, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Doré B. Traitement des calculs coralliformes par chirurgie ouverte. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Urologie, 41-091, 2008.
Disponible en www.em-consulte.com/es Algoritmos
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