Tratamiento de los carcinomas de glotis t1n0 con radioterapia. resultados de nuestro centro y una revisión de la literatura

Acta Otorrinolaringol Esp 2003; 54: 39-47

TRATAMIENTO DE LOS CARCINOMAS DE GLOTIS T1N0 CON RADIOTERAPIA. RESULTADOS DE NUESTRO CENTRO Y UNA REVISIÓN DE LA LITERATURA X. LEÓN, M. Q UER, C. O RÚS, M.

DE

VEGA, J. V ERGÉS, L. GAÑÁN

SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA. HOSPITAL DE LA SANTA CREU I SANT PAU. BARCELONA.

RESUMEN

O

bjetivo: Evaluar los resultados conseguidos con radioterapia en82%, alcanzando un control local final al incluir la cirugía de rescate del el tratamiento de pacientes con carcinomas escamosos de la 97%. La tasa de preservación de la función laríngea fue del 86%. El glotis T1N0. Material y métodos: Estudio retrospectivo de una control local con radioterapia en la mayoría de las series publicadas en cohorte de 338 pacientes con carcinomas glóticos T1N0 tratados con ra- los últimos años osciló entre el 81-90%. Conclusiones: La radioterapia dioterapia en nuestro centro durante el período 1985-1997. Se efectuó consigue un control local de los tumores incipientes del plano glótico una revisión de la bibliografía publicada en los diez últimos años. Resul - (T1N0) en un 80-90% de las ocasiones. En nuestro centro este tipo de tados: El control local con la radioterapia en nuestros pacientes fue del tratamiento consiguió un control local en el 82% de las ocasiones. PALABRAS CLA VE:

Carcinomas glóticos. Radioterapia. T1N0.

ABSTRACT RADIOTHERAPY IN THE TREATMENT OF T1N0 GLOTTIC CARCINOMAS. OUR RESULTS AND REVIEW OF THE LITERATURE

O

bjective: To evaluate the results of radiotherapy in the treat-cal control with radiotherapy in our patients was 82%, reaching 97% ment of patients with T1N0 glottic squamous cell carcino- when salvage surgery was included. The local control with radioma. Material and methods: Retrospective study of a cohort therapy in most of the published series ranges between 81-90%. of 338 patients with T1N0 glottic carcinoma treated with radio- Conclusions: Treatment with radiotherapy achieves local control in therapy at our institution between 1985-1997. A review of the litera- early glottic carcinomas (T1N0) in 80-90% of cases. In our centre ture published during the last ten years was carried out. Results: Lo- such treatment achieved local control in 82% of cases. KEY W ORDS: Glottic carcinomas. Radiotherapy. T1N0. Correspondencia: Dr. Xavier León. Servicio ORL. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Avda. San Antoni M.ª Claret, 167. 08025 Barcelona. Fecha de recepción: 30-9-2002 Fecha de aceptación: 4-11-2002 Acta Otorrinolaringol Esp 2003; 54: 39-47

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X. LEÓN ET AL. RADIOTERAPIA EN T1 GLÓTICOS

INTRODUCCIÓN El tratamiento de elección de los carcinomas incipientes del plano glótico consiste en radioterapia radical o cirugía. Las ventajas de la radioterapia son la obtención de una elevada tasa de control local, la escasa morbilidad, una buena calidad fonatoria post-tratamiento, y el tratarse de una técnica aplicable a la gran mayoría de pacientes, siendo la principal limitación el haber realizado previamente radioterapia sobre la región cervical. El principal inconveniente es que en caso de recidiva, en muchas ocasiones el tratamiento de rescate requiere de una laringectomía total con el sacrificio de la fonación. En la actualidad, la técnica quirúrgica de elección para el tratamiento de los tumores T1N0 glóticos es la resección endoscópica con láser CO2. La principal ventaja es la elevada tasa de control local y el tratarse de un tratamiento rápido, que requiere un mínimo ingreso hospitalario. La principal limitación es que por motivos anatómicos no es posible conseguir una exposición endoscópica adecuada del tumor en la totalidad de las ocasiones, especialmente en aquellos tumores localizados en la región de la comisura anterior, impidiendo una aplicación universal de la técnica. La calidad fonatoria post-tratamiento dependerá básicamente de la extensión de la exéresis. La alternativa a la cirugía endoscópica con láser es la realización de cirugía parcial convencional por abordaje externo. Hasta el año 1997 el tratamiento de elección en nuestro centro para la mayoría de pacientes con tumores T1N0 glóticos fue radioterapia radical. El objetivo del presente estudio es evaluar los resultados obtenidos con este tratamiento. Pretendemos además llevar a cabo una revisión de los resultados de la radioterapia en los carcinomas glóticos T1N0 publicados durante la última década en la literatura, con el fin de obtener una visión global del rendimiento de esta modalidad terapéutica.

MATERIAL Y MÉTODOS El presente estudio se ha realizado de forma retrospectiva a partir de una base de datos que, de forma prospectiva, recoge la información epidemiológica, terapéutica y de seguimiento de los pacientes con tumores malignos de cabeza y cuello diagnosticados y tratados en nuestro servicio desde 1985. Durante el período 1985-1997 fueron tratados con radioterapia radical un total de 350 pacientes con carcinomas escamosos infiltrantes de glotis

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T1N0. Fueron excluidos 12 pacientes perdidos antes de completar los 3 primeros años de seguimiento. El estudio se llevó a cabo a partir de una cohorte de 338 pacientes con carcinomas T1N0 de glotis tratados con radioterapia a dosis radicales, y con un seguimiento mínimo de 3 años. La tabla 1 muestra la distribución de los pacientes de acuerdo con sus características de edad, sexo, consumo de tabaco y alcohol, diferenciación tumoral, y localización del tumor. La localización del tumor se consideró en base a la afectación glótica unilateral (T1a), bilateral (T1b) o la aparición del tumor de forma preferente a nivel de la comisura anterior. El estudio de extensión incluyó de forma sistemática la práctica de TC sólo en el grupo de pacientes con tumores localizados a nivel de la comisura anterior para descartar la posible infiltración cartilaginosa. La técnica de tratamiento con radioterapia no se modificó de forma sustancial a lo largo del período de estudio. La radioterapia se administró con el paciente en posición de decúbito supino, inmovilizado con una máscara de material termoplástico

Tabla 1: Porcentaje de control local con radioterapia en función de diferentes características en los pacientes incluidos en el estudio N(%) Edad

Sexo Tabaco

Alcohol

72 (21%)

71%

55-64 años

114 (34%)

85%

65-74 años

105 (31%)

88%

75-90 años

47 (14%)

81%

Masculino

332 (95%)

82%

Femenino

16 (5%)

94%

No

34 (10%)

94%

1-20 cig/día

79 (23%)

84%

> 20 cig/día

225 (67%)

80%

74 (22%)

91%

193 (57%)

81%

No 1-100 g/día

Histología

% control local

30-54 años

> 100 g/día

71 (21%)

78%

Bien

91 (27%)

86%

233 (69%)

81%

Moderado Mal

14 (4%)

86%

279 (82%)

82%

Bilateral (T1b)

46 (14%)

89%

Comisura anterior

13 (4%)

62%

Localización Unilateral (T1a)

* Test de asociación lineal significativo (P<0,05)

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P

0,027 0,323

0,126*

0,088*

0,534

0,07

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personalizada para cada paciente. En todos los casos la fuente de radiación fue una bomba de Co60, utilizando una técnica de campos oblicuados bilaterales compensados, 5 días a la semana 2 Gy por fracción en curso continuo. La dosis final administrada osciló entre los 65 y 70 Gy. Se evaluaron el control local con la radioterapia, el control local final tras cirugía de rescate, los tipos de cirugía de rescate utilizados y los resultados obtenidos por el rescate, la tasa de preservación de la función fonatoria, las supervivencias ajustada y observada, y las causas de muerte. La comparación entre variables cualitativas se llevó a cabo utilizando el método de Chi-cuadrado. Para los cálculos de supervivencia se utilizó el método actuarial de Kaplan-Meier. La revisión bibliográfica consistió en la identificación, a partir de una búsqueda en MEDLINE, de los artículos que contenían resultados de control local, preservación de órgano y supervivencia en pacientes con tumores glóticos T1N0 tratados con radioterapia publicados a partir de 1990. Se revisaron un total de 54 trabajos que aportaban información adecuada de los resultados.

RESULTADOS Control con radioterapia La radioterapia consiguió el control local en 278 pacientes (82%). En 60 pacientes se produjo una recidiva local del tumor, con una recidiva regional asociada en 7 ocasiones. Seis pacientes sufrieron una recidiva regional aislada del tumor. Un 77% de las recidivas locales aparecieron durante los dos primeros años de seguimiento tras finalizar el tratamiento. La tabla 1 muestra los porcentajes de control local con radioterapia en función de la edad, sexo, consumo de tabaco y alcohol, grado de diferenciación tumoral y localización del tumor primario. Existieron diferencias significativas en el control local en función de la edad, siendo menor para los pacientes más jóvenes. Los antecedentes de consumo de tabaco o alcohol no fueron variables que influyeran de forma significativa en el control local, si bien existió una tendencia hacia un peor control local en relación con el uso de tóxicos (test de asociación lineal significativo). Tampoco existieron diferencias significativas en función de la localización del tumor, aunque se observó una tendencia hacia un peor control local con radioterapia en los tumores localizados en la comisura anterior. En una regresión logística, ninguna de las va-

riables estudiadas se comprobó como un predictor independiente de la posibilidad de control local con radioterapia. Tratamientos de rescate De los 60 pacientes que sufrieron una recidiva local, 3 no fueron considerados candidatos a intentos de tratamiento de repesca como consecuencia de la extensión de la recidiva en el momento del diagnóstico (1 caso) o el estado general del paciente (2 casos). Las cirugías de rescate llevadas a cabo en los 57 pacientes restantes se resumen en la tabla 2. Se produjo una nueva recidiva a nivel local, regional o a distancia en 6 de los pacientes tratados con una laringectomía de rescate, no pudiendo ser repescado ninguno de ellos. Uno de los pacientes tratados con una hemilaringectomía y uno de los tratados con una cricohioidoepiglotopexia sufrieron una nueva recidiva del tumor a nivel local. A pesar de que en ambos casos la segunda recidiva fue tratada con una laringectomía total, se produjo una nueva recidiva y fallecieron como consecuencia de la evolución del tumor. Tres de los pacientes tratados con cordectomía láser de repesca sufrieron una segunda recidiva local del tumor. Los tres casos pudieron ser controlados de forma adecuada con una laringectomía total. La cirugía de rescate consiguió controlar la enfermedad en un 82% (49/60) de los pacientes que habían sufrido una recidiva local. De los 6 pacientes que sufrieron una recidiva regional aislada, dos no fueron candidatos a cirugía de rescate, siguiendo tratamiento con quimioterapia paliativa. Los cuatro pacientes restantes fueron tratados con un vaciamiento cervical radical y radioterapia post-operatoria sobre el lecho ganglionar, consiguiéndose un control adecuado de la enfermedad en 3 ocasiones.

Tabla 2: Cirugías de rescate realizadas y resultados Tipo de cirugía

Nº

Laringectomía total

35

Hemilaringectomía Cordectomía endoscópica Laringectomía supracricoidea

Control final 29 (83%)

3

2 (66%)

15

15* (100%)

4

3 (75%)

* 3 pacientes con recidiva requirieron una laringectomía total.

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X. LEÓN ET AL. RADIOTERAPIA EN T1 GLÓTICOS

Control final y preservación de función Con la adición de la cirugía de rescate se consiguió el control local final de la enfermedad en el 97% (327/338).Un total de 292 pacientes (86%) consiguieron una curación final de su enfermedad con preservación de la función fonatoria. De los pacientes sometidos a cirugía de rescate por recidiva del tumor a nivel local, un 30% (17/57) consiguieron una curación de su enfermedad con preservación de la función fonatoria. Supervivencia y causas de muerte La supervivencia actuarial ajustada a los 5 años para el conjunto de pacientes fue del 96% (CI 95%: 94-98%). Para el grupo de pacientes que sufrió una recidiva local, la supervivencia ajustada a los 5 años fue del 83%. La supervivencia actuarial observada a los 5 años para el conjunto de pacientes fue del 84% (CI 95%: 80-88%). De los 75 pacientes fallecidos hasta el momento de cierre del estudio, 14 (19%) lo hicieron como consecuencia de un fracaso en el control del carcinoma glótico, 27 (36%) por enfermedades intercurrentes no tumorales, y 34 (45%) a consecuencia de una segunda neoplasia. Aparecieron segundas neoplasias en 58 de los pacientes. Cuarenta y dos de estas segundas neoplasias (72%) fueron carcinomas de vías aerodigestivas superiores (25 en pulmón, 14 en cabeza y cuello, 3 en esófago). La aparición de segundas neoplasias se mantuvo constante a lo largo del período de seguimiento, con una incidencia anual del 2,3%. Revisión bibliográfica La tabla 3 contiene la información referente al año de publicación, período de estudio, país de realización del estudio, número de casos, y los porcentajes de control local con radioterapia, control final, incluyendo las técnicas de rescate, preservación de fonación y supervivencia ajustada. La Fig. 1 muestra la distribución de los porcentajes de control local con radioterapia, control local final, preservación de función y supervivencia de la muestra de estudios revisados. La mediana de control local con radioterapia de la muestra de estudios revisados fue del 85% (cuartiles 25-75%: 81-90%); la mediana de control local final, incluida la cirugía de rescate, fue del 97% (cuartiles 2575%:93-98%); y la mediana de preservación de la fonación del 89% (cuartiles 25-75%:85-95%).

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100%

90%

80%

70%

Control Control Preservación Supervivencia local final de función

Figura 1. Boxplot mostrando la distribución de los porcentajes de control local con radioterapia, control local final, preservación de la función laríngea y supervivencia ajustada de la muestra de 54 estudios revisados.

DISCUSIÓN Una de las opciones en el tratamiento de los tumores glóticos incipientes (T1N0M0) consiste en la administración de radioterapia a dosis radicales. El principal problema reside en que entre un 5 y un 20% de las ocasiones la radioterapia no consigue la curación del tumor. Un análisis de los datos publicados en la literatura muestra que los resultados no han variado de forma sustancial en los últimos años. La tabla 4 muestra los resultados de series de pacientes con tumores glóticos T1N0 tratados con radioterapia publicados entre 1980 y 1990. Se puede apreciar que no existen diferencias notables respecto a los resultados publicados a partir de 1990 (tabla 3). Con el fin de mejorar el rendimiento de la radioterapia se han explorado diferentes factores de la biología celular del tumor, las características clínicas del paciente, la localización o extensión tumoral, y la técnica de tratamiento que podrían relacionarse con el resultado. Diferentes autores han encontrado que los tumores glóticos compuestos por células diploides tienen un mejor control local con radioterapia que los tumores aneuploides69-72. Se ha encontrado una relación entre la resistencia al tratamiento con radioterapia y la disminución del antígeno de proliferación nuclear 70 o la sobre-expresión de la proteína p5348, en tanto que otros autores no encuentran tal relación36,73. Entre las variables con valor pronóstico en el control local en estudios multivariantes se han citado el tamaño tumoral23,31,34,48,50,74, el tamaño

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Tabla 3: Control local con radioterapia, control final, preservación de función y supervivencia ajustada de las series revisadas Autor

Año

Período

Cellai1 Epstein2 Teshima3 Vendelbo4 Akine 5 Pelliteri6 Turesson7 Foote8 Inone 9 Kim10 Smell 11 Stevenson12 Czigner13 Fein14 Rudoltz15 Benninger 16 Bridger17 Brunin18 Riccardelli19 Sakata20 Shvero21 Shimm 22 Carl23 Fein24 Hayatawa25 Kanonier26 Klinternberg 27 Lesnicar28 Medini29 Nishimura30 Burke31 Cortés32 Quynh-Thu33 Reddy34 Yu35 Pai36 Rosier37 Saarilathi38 Tranchin39 Van der Voet 40 Canaday41 Marshak42 Skladowski43 Spector44 Ardeshir45 Brouha46 Herranz47 Narayama48 Persky49 Raitiola50 Sakata 51 Smee52 Maheshwar53 Parsons54

1990 1990 1990 1990 1991 1991 1991 1992 1992 1992 1992 1992 1993 1993 1993 1994 1994 1994 1994 1994 1994 1994 1996 1996 1996 1996 1996 1996 1996 1996 1997 1997 1997 1997 1997 1998 1998 1998 1998 1998 1999 1999 1999 1999 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2001 2001

1970-1985 1975-1987 1982-1985 1963-1985 1967-1983 1969-1984 1963-1983 1975-1985 1967-1982 1975-1986 1960-1987 1978-1988 1978-1990 1977-1989 1966-1989 1974-1984 1980-1988 1975-1988 1979-1989 1972-1989 1958-1988 1975-1991 1972-1990 1980-1991 1975-1990 1977-1989 1969-1991 1976-1990 1976-1990 1975-1993 1983-1993 1979-1993 1971-1995 1976-1990 1978-1988 1978-1995 1979-1995 1982-1993 1985-1996 1965-1992 1964-1994 1974-1994 1980-1994 1971-1995 1975-1989 1980-1996 1980-1995 1976-1990 1972-1995 1970-1991 1984-1996 1967-1994 1989-1996 1986-1998

Nación Italia USA Japón Dinamarca Japón USA Suecia USA Japón USA USA USA Hungría USA USA USA Australia Francia USA Japón Israel USA Dinamarca USA Japon Austria Suecia Eslovenia USA Japón USA México USA USA Canadá Canadá Bélgica Finlandia Italia Holanda USA Israel Polonia USA India Holanda España USA USA Finlandia Japón Australia UK USA

Nº casos

Control local

Control final

Preservación

155 60 87 356 154 113 134 41& 274 85 103 42 118 132 91 48 96 107 41 129 56* 65 134 93 72 46 129 159 41 96 75 76 192 126 126 64 41 117 200 383$ 139 182 231 194 460 361 57 102 29* 60 85 253 53 54

80% 83% 94% 83% 89% 93% 80% 85% 80% 85% 89% 95% 79% 95% 80% 81% 82% 85% 78% 78% 73% 96% 78% 89% 87% 93% 92% 84% 90% 85% 92% 75% 90% 82% 78% 91% 90% 85% 89% 91% 84% 88% 84% 86% 88% 84% 75% 79% 93% 83% 83% 84% 89% 98%

90% 97% 100% 94% 99% 98% 96% 100% 93% 93% 97% 100%

79% 87% 97% 85% 90% 95% 93% 82%

100% 94% 99% 98% 95% 98% 93%

89% 100%

97% 100%

98% 95%

98% 82%

98%

92%

84%

73%

91% 97% 100% 98% 96% 97%

89% 100%

Supervivencia

95% 98%

91% 82%

97% 100% 96% 97%

95%

82%

95%

92% 97%

86% 95%

92% 98%

97% 96%

93% 90%

93%

92%

97% 93%

85%

94%

93% 91% 100% 93%

89%

96%

93% 87% 88%

100%

98% 98%

98%

96% 92% 91% 97%

(&) 6 T0; (*)comisura anterior; ($) 43 T0

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X. LEÓN ET AL. RADIOTERAPIA EN T1 GLÓTICOS

Tabla 4: Resultados de algunas series de pacientes con tumores glóticos T1N0M0 tratados con radioterapia publicados entre 1980 y 1990 Autor

Año

Bogaert 55 Harwood56 Mantravadi57 Mittal58 Akine 59 Amornmarn60 Hendrichson61 Olszewski62 Sinha63 Mendenhall64 Fernberg65 Lusinchi66 Otón67 Teshima68 Total

1982 1982 1983 1983 1984 1985 1985 1985 1987 1988 1989 1989 1989 1989

Nº pacientes 138 571 73 177 79 86 364 137 74 171 177* 197 39 91 2.374

% Control inicial

% Control final

84% 87% 71% 83% 85% 92% 90% 80% 85% 93% 88% 86% 92% 87% 87%

95% 94% 82% 96% 89% 99% 96% 95% 93% 97% 98% 90% 95% 97% 94%

* 40 T0

del campo de tratamiento45, el sexo23,74, el grado de diferenciación del tumor23, el nivel de hemoglobina pre-tratamiento74,75, el tipo de fraccionamiento31,35, la afectación de comisura anterior18,42, la dosis de rad i o t e r a p i a 20 , el tiempo de tratamiento 15,30,50 , o la morfología del tumor exofítico versus infiltrante39. Los resultados obtenidos en nuestra serie se encuentran dentro de los intervalos citados en la literatura, con un control local inicial con radioterapia del 82%, un control local final del 97%, un porcentaje de preservación de función del 86% y una supervivencia actuarial ajustada a los 5 años del 96%. De las variables valoradas en nuestra cohorte de pacientes, cabe destacar el peor resultado conseguido con la radioterapia en los tumores glóticos originados a nivel de la comisura anterior. El porcentaje de control local para los tumores que afectaban la comisura anterior osciló entre el 43% comunicado por Maheswar et al53 y el 93% de Persky et al49. Una vez producida una recidiva local del tumor tras la radioterapia, habitualmente es posible un tratamiento quirúrgico de repesca. En muchos casos, dada la extensión local del tumor en el momento del diagnóstico de la recidiva o el estado del paciente, no es posible la realización de técnicas de cirugía parcial, siendo necesaria una laringectomía total. La tabla 5 resume los tipos de cirugía de rescate (laringectomía total v e r s u s

44

Tabla 5: Tratamientos de repesca efectuados por diferentes autores tras una recidiva local en pacientes con carcinomas glóticos T1N0 tratados con radioterapia Autor

Nº cirugías de repesca

Akine5 18 Brunin18 13 Canaday41 18 Cortes-Arroyo32 15 Epstein2 10 Inone9 50 Kanonier26 2 Le33 42 Lesnicar28 24 Lusinchi65 28 Maheshwar*53 6 Medini29 4 Persky*49 2 Raitiola50 8 Reddy34 19 Rudoltz15 17 Saarilathi38 18 Small11 10 Spector44 29 Teshima66 10 Yu35 23 Total 366 *Carcinomas de comisura anterior

Nº laringectomía total (%)

Nº cirugía parcial (%)

14 (78%) 7 (54%) 14 (78%) 10 (67%) 7 (70%) 41 (82%) 0 (0%) 32 (76%) 13 (54%) 19 (69%) 6 (100%) 3 (75%) 2 (100%) 4 (50%) 13 (68%) 14 (82%) 12 (67%) 10 (100%) 29 (100%) 6 (60%) 3 (13%) 259 (71%)

4 (22%) 6 (46%) 4 (22%) 5 (33%) 3 (30%) 9 (18%) 2 (100%) 10 (24%) 11 (46%) 9 (31%) 0 (0%) 1 (25%) 0 (0%) 4 (50%) 6 (32%) 3 (18%) 6 (33%) 0 (0%) 0 (0%) 4 (40%) 20 (87%) 107 (29%)

técnicas parciales) tras recidiva local en carcinomas T1N0 glóticos tratados con radioterapia en diferentes series. Del total de 366 casos de recidiva local revisados, en 259 casos (71%) la cirugía de rescate consistió en una laringectomía total, y en 107 (29%) en diferentes técnicas de cirugía parcial. A pesar de que existen numerosas comunicaciones de buenos resultados con técnicas de cirugía parcial abierta tras fracaso de la radioterapia7679 , la dificultad de definir la extensión tumoral en el tejido irradiado y la posible aparición de problemas en la cicatrización conllevan que este tipo de cirugía deba reservarse para casos seleccionados. Las ventajas de la cirugía de repesca endoscópica con láser CO2 son que no es necesario llevar a cabo secciones del cartílago, minimizando el riesgo de condronecrosis, que no requiere traqueostomía, y cuenta con un postoperatorio más corto y cómodo. De Gier et al80 definieron los criterios para llevar a cabo un tratamiento de rescate con láser CO2 en pacientes con tumores glóticos recidivados tras radioterapia, siendo los más importantes la

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ausencia de extensión subglótica y hacia la comisura anterior, que la movilidad de la cuerda vocal fuese normal, y que fuese posible una visualización endoscópica completa de la recidiva tumoral. Según los autores, la capacidad de control con cirugía endoscópica de rescate cuando se cumplieron los criterios de selección fue del 52%, disminuyendo al 29% cuando no se cumplía alguno de dichos criterios. En la actualidad en nuestro centro el tratamiento de rescate de elección tras fracaso de la radioterapia, cuando es posible por la extensión y localización de la recidiva, consiste en la realización de una cirugía endoscópica con láser CO281. Consideramos que una de las ventajas adicionales de esta técnica es que en caso de una nueva recidiva tumoral persiste intacta la posibilidad de llevar a cabo una exéresis quirúrgica por abordaje externo. En las tres ocasiones en que se produjo una segunda recidiva tumoral tras una cordectomía endoscópica láser, el paciente fue repescado de forma adecuada mediante una laringectomía. Diferentes autores han señalado la elevada incidencia en la aparición de segundas neoplasias en los pacientes con tumores glóticos incipientes tratados con radioterapia, especialmente carcinomas escamosos de las vías aerodigestivas, siendo la causa principal de mortalidad en la mayoría de series4,9,11,12,18,20,26-29,33,37,44,50,52,66,82. En nuestro grupo de pacientes la localización más frecuente de las se-

gundas neoplasias, al igual que lo comunicado por otros autores 4,18,20,29,52,66,82, fue el pulmón. Cabe destacar que el riesgo de aparición de segundas neoplasias se mantuvo constante a lo largo de la totalidad del período de seguimiento, con una incidencia anual del 2,3%, semejante al 2% anual comunicado por Smee et al52.

CONCLUSIONES A partir de los datos obtenidos de nuestros pacientes, así como del análisis de la literatura consultada, podemos concluir: • El control local con radioterapia para los T1N0 de glotis osciló en la mayoría de series entre el 81-90%. En nuestro centro fue del 82%. • El control local final, incluida la cirugía de repesca, osciló en la mayoría de series entre el 9398%. En nuestro centro fue del 97%. • La cirugía abierta o endoscópica consigue un rescate quirúrgico efectivo en una proporción elevada de pacientes tras el fracaso local de la radioterapia, lo que mejora la tasa final de control local y la posibilidad de mantenimiento de la función laríngea. • En el seguimiento de estos pacientes debe considerarse la existencia de un riesgo mantenido de desarrollo de segundas neoplasias, especialmente carcinomas de vías aerodigestivas.

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