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Tratamiento del insomnio en el anciano
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Tratamiento del insomnio en el anciano José Miguel Baena Díeza, Sebastià Riu Subiranab y Jordi Monedero Boadoc. Grup d’Atenció a la Gent Gran, Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria aMédico
de Familia. Centro de Salud La Marina. Barcelona. Centro Geriátrico Llars Mundet. Diputació de Barcelona. Barcelona. cMédico de Familia. Centro de Salud Santa Eulàlia Sud. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España. bMédico.
Puntos clave G El insomnio es un problema de la gente mayor muy
frecuente, habitualmente infradiagnosticado e infratratado, a pesar de las repercusiones importantes sobre la calidad de vida del anciano.
G Las terapias cognitivo-conductuales y el ejercicio físico son
medidas que pueden ser eficaces, pero con limitaciones derivadas de su aplicabilidad en nuestro medio. G No tenemos datos suficientes para recomendar para el
G Los trastornos primarios del sueño, las enfermedades
médicas, los fármacos y unos pobres hábitos del sueño son los factores más desorganizadores del sueño en el anciano.
tratamiento del insomnio medidas como la fototerapia, la fitoterapia y diversas medicinas alternativas. G Aunque la eficacia objetiva de las benzodiacepinas es
G El factor clave en la diferenciación entre los cambios del
sueño relacionados con la edad y el insomnio son los efectos en el funcionamiento diurno. G El insomnio es un síntoma y, por tanto, su tratamiento
también debe dirigirse hacia la posible causa que lo causa.
escasa o controvertida, siguen siendo los fármacos más recomendables por su eficacia subjetiva, a pesar del riesgo de efectos secundarios relevantes. G Los antidepresivos sedantes sólo son útiles en el insomnio
asociado a depresión. G No disponemos de evidencias para recomendar el
G Antes de iniciar un tratamiento, farmacológico o no, es
indispensable realizar una correcta evaluación del insomnio en el anciano.
tratamiento con antihistamínicos sedantes, clometiazol o melatonina.
Palabras clave: Insomnio • Tratamiento farmacológico • Tratamiento • Anciano.
L
os pacientes ancianos se quejan a menudo de trastornos del sueño, la mayoría de los cuales son consecuencia normal del mismo proceso de envejecimiento 1. Aunque el insomnio es un problema frecuente en la gente mayor, está infradiagnosticado e infratratado2, a pesar del gran número de consecuencias que puede acarrear su aparición. La constelación de síntomas relacionados con la presencia de insomnio en el colectivo de ancianos puede manifestarse de diferentes maneras. Entre ellas destacaríamos las siguientes: 1. Disminución de la calidad de vida y del funcionamiento diurno, así como riesgo aumentado de desarrollar trastornos psicopatológicos y uso inadecuado de ayudas para dormir3. 2. Aumento de la necesidad de la siesta, disminución de la habilidad cognitiva (incluidas la atención y la memoria) y del tiempo de respuesta, así como una influencia negativa en
las relaciones sociales (amigos, familiares, etc.) y contribución negativa al bienestar general del individuo4. 3. Dificultad para quedarse dormido, despertar precoz por la mañana o excesiva somnolencia diurna, que pueden conducir a la presencia de caídas o accidentes (por la pérdida de sueño o por el uso de hipnóticos), graves efectos sistémicos (cardiovasculares, respiratorios y del sistema nervioso central) y mayor índice de institucionalización (p. ej., en el caso de enfermos con demencia y trastornos del sueño asociados)5. 4. Fatiga, malestar, disfunción social, cambios en el humor con irritabilidad, reducción de la iniciativa, mayor propensión a cometer errores o a tener accidentes con la conducción de vehículos, cefaleas tensionales, síntomas gastrointestinales y preocupaciones o problemas relacionados con el sueño4. 5. Si los trastornos son de suficiente gravedad, pueden derivar hacia cuadros de depresión o de deterioro cognitivo, con FMC. 2006;13(6):317-24
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todo el estrés que estas situaciones generan en sus cuidadores y con el aumento de costes sanitarios que ello comporta6.
TABLA 1. Cambios en el patrón del sueño en los ancianos5,14 Sueño más fragmentado (mayor número de despertares)
Epidemiología La prevalencia de los trastornos del sueño en la población adulta se incrementa con la edad6, de modo que puede llegar a afectar a más de la mitad de la población anciana1,5,7. Existe un claro predominio en las mujeres7, las cuales, en un estudio australiano8, buscaban ayuda en el médico en un 72% de los casos y en un 54% de los casos habían utilizado, antes de la consulta, fármacos para tratar estas alteraciones. De todas maneras, se observa una gran variabilidad en las diferentes estimaciones, ya sea porque se utilizan criterios diagnósticos distintos (un 28% con los criterios de la cuarta edición del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, y un 18,3% criterios de Hartmann)9,10, ya sea porque evaluamos a ancianos sanos (un 12-25% se queja de insomnio crónico), no a ancianos con enfermedades médicas o psiquiátricas asociadas, en quienes la prevalencia es mucho mayor11. Sin embargo, menos de un 15% de los ancianos con insomnio crónico recibe algún tipo de tratamiento11, sólo el 10% es tratado de forma adecuada y un 85% no recibe ningún tipo de ayuda12.
Definición En términos clínicos podemos definir el insomnio como la dificultad para iniciar o mantener el sueño, como un despertar precoz o como un sueño que es crónicamente no reparador o pobre en calidad, debiendo ocurrir éste en presencia de circunstancias y oportunidades adecuadas para el sueño y encontrarse, a su vez, asociado al menos a una de las consecuencias o síntomas que hemos enumerado anteriormente4. El insomnio no es más que un síntoma y para realizar un tratamiento correcto es necesario tratar la causa, aunque cada vez hay más evidencia de que existe una bidireccionalidad entre aquél y los trastornos asociados. Por ejemplo, el insomnio en la depresión no es sólo un síntoma de ésta, sino además un predictor independiente de una posterior depresión mayor, de suicidio en pacientes deprimidos y de una mayor posibilidad de recaída después de un acertado tratamiento de la depresión. Así pues, en numerosas ocasiones deberemos tratar los 2 problemas, el insomnio y los trastornos asociados13, aunque algunas veces observaremos que tratando el insomnio también mejora la enfermedad asociada.
Cambios en el sueño en la gente mayor Con el paso de los años el sueño va sufriendo un conjunto de cambios que, la mayoría de las veces, son desconocidos por los propios ancianos y que se resumen en la tabla 15,14. 318
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Menor duración de las fases III y IV de sueño lento Menor tiempo total de sueño Mayor fatiga diurna Ciclo sueño/vigilia más fragmentado, con mayor presencia de siestas diurnas Preservación del sueño REM Mayor facilidad para el despertar Adelanto de las fases de sueño y despertar Retraso en el inicio del sueño Aumento del tiempo de permanencia en la cama
Tipos de insomnio Puede clasificarse3 según diferentes parámetros: 1. Tipo de síntoma: dificultad para conciliar el sueño, trastornos para permanecer dormido y sensación de sueño no reparador. No todas las clasificaciones internacionales aceptan este criterio, y en muchas ocasiones observamos que estos síntomas se encuentran solapados y que estas quejas, además, pueden cambiar con el paso del tiempo. 2. Duración. En función de este parámetro el insomnio puede clasificarse en: – Transitorio. Situaciones de estrés agudo o con pocos días de evolución. – Corto plazo. Puede durar hasta 3 semanas, no pudiéndose establecer factores predictores de insomnio crónico. – Largo plazo. Dentro de las enfermedades que podemos encontrar en este tipo de insomnio, entre un tercio y la mitad de los casos presentan un trastorno psicopatológico. En otros casos podemos hallar una dependencia o abuso de drogas y/o alcohol, o bien el insomnio puede estar asociado también a trastornos primarios del sueño. 3. Basado en la causa: – Intrínseco (psicofisiológico, idiopático, etc.). – Extrínseco. Relacionado con el entorno, con una inadecuada higiene del sueño, con fármacos, drogas o tóxicos. – Asociado a trastornos mentales (afectivos, ansiosos, psicóticos, etc.). – Asociado a trastornos neurológicos (demencia, enfermedad de Parkinson, etc.). – Asociado a otras enfermedades médicas (cardiopatía isquémica, reflujo gastroesofágico, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, úlcera gastroduodenal, etc.).
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4. Según el momento de la noche en que se produce. Precoz o de conciliación (p. ej., en casos de dolor o en el síndrome de las piernas inquietas), intermedio o de mantenimiento del sueño y tardío o despertar precoz (p. ej., en casos de depresión).
TABLA 2. Trastornos primarios del sueño5,14 Apnea del sueño (obstructiva, central o mixta) Síndrome de las piernas inquietas Mioclono nocturno Trastornos del ritmo circadiano
Factores relacionados con el sueño en el anciano Sabemos de la existencia de un conjunto de factores que pueden estar relacionados con el sueño del anciano. Entre éstos podemos encontrar algunos con perfil protector y otros con perfil desorganizador: – Entre los factores protectores cabe destacar uno: llevar una vida activa y socialmente satisfactoria10. – Entre los factores desbaratadores5, que ayudan a precipitar y perpetuar los trastornos del sueño y que deberemos tener muy presentes en el momento de la evaluación de las quejas sobre el sueño en el anciano, destacaríamos los trastornos primarios del sueño (tabla 2), otras enfermedades médicas (tabla 3), los fármacos (tabla 4) y unos deficientes hábitos del sueño.
Trastornos de conducta asociados al sueño REM
TABLA 3. Otras patologías médicas que desorganizan el sueño en el anciano5 Dolor de cualquier etiología Trastornos neurológicos: enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson Enfermedades cardiovasculares Alteraciones gastrointestinales Enfermedades pulmonares Trastornos psicopatológicos: ansiedad, depresión, psicosis, síndrome confusional agudo, demencia
TABLA 4. Fármacos que desorganizan el sueño en el anciano
Evaluación del insomnio El factor clave que permite diferenciar los cambios del sueño relacionados con la edad y el insomnio son los efectos sobre el funcionamiento diurno. Si los cambios en el sueño no se acompañan de estrés y consecuencias diurnas, no puede hablarse de insomnio. Por el contrario, si un anciano presenta estas manifestaciones, entraría de lleno en la categoría de paciente insomne y podríamos proseguir la evaluación. En un artículo reciente4 se definían 5 pasos para el adecuado diagnóstico y manejo del insomnio en la población anciana (tabla 5):
5
Alcohol (reduce o suprime el sueño REM) Anticolinérgicos Antidepresivos (sobre todo inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) Algunos antihipertensivos Cafeína Broncodilatadores Descongestionantes Diuréticos nocturnos Corticoides Fitoterapia Antihistamínicos H2 L-dopa
1. Detección del insomnio. Se considera necesaria la realización de al menos una pregunta sobre el sueño en cada nuevo paciente geriátrico. 2. Evaluación de la naturaleza del problema. Evaluación inicial: edad de inicio, síntomas del trastorno del sueño, funcionamiento diurno y análisis de los posibles factores precipitantes y perpetuantes. 3. ¿Es una urgencia médica o psiquiátrica? Muy pocos pacientes con trastornos del sueño presentarán una situación de crisis. 4. Evaluación posterior del insomnio crónico. Se realiza con una minuciosa historia del sueño, un diario del sueño durante 2 semanas, la administración de tests para cribar trastornos psicopatológicos (a fin de evitar situaciones como la pu-
Nicotina Simpaticomiméticos
TABLA 5. Abordaje diagnóstico y manejo del insomnio en el anciano4 Detección del insomnio Evaluación de la naturaleza del problema ¿Es una urgencia médica o psiquiátrica? Evaluación detallada del insomnio crónico Intervención
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blicada15 en un estudio sobre consumo crónico de benzodiacepinas en ancianos, donde la puntuación en la Geriatric Depression Scale de Yesavage demostraba una depresión probable o establecida en un 50% de los pacientes, de los cuales sólo un tercio recibía tratamiento antidepresivo), exploración física general y exploraciones complementarias del tipo analítica (aunque ésta no proporciona mucha información, puede ser útil medir los valores séricos de hierro para identificar una causa ocasional del síndrome de piernas inquietas). La polisomnografía se reservaría para los casos de sospecha de mioclono nocturno o apnea obstructiva del sueño. 5. Intervención sobre el insomnio crónico en los ancianos que viven en la comunidad:
TABLA 6. Tipos de medida de resultado utilizados en los ensayos clínicos sobre el insomnio Polisomnografía Latencia de aparición del sueño (tiempo hasta quedarse dormido) Tiempo total de vigilia Despertar después de la aparición del sueño Tiempo total del despertar (tiempo que se pasa despierto durante la noche) Duración total del sueño Despertar de madrugada Eficiencia del sueño (índice del tiempo dormido/tiempo en la cama) Autoinforme de satisfacción del sueño
– Primer estadio de intervención: reforzar los hábitos de sueño correctos, tratar los trastornos asociados, promover estrategias no farmacológicas y educar sobre expectativas realistas. – Segundo estadio de intervención: inicio del tratamiento farmacológico.
Tratamiento del insomnio Antes de abordar las diversas opciones, tanto farmacológicas como no farmacológicas, debemos comentar que el tratamiento del insomnio debe basarse en una correcta evaluación (tabla 5) y, siempre que se pueda, etiológico. Tendrá poco sentido que recetemos un hipnótico a un paciente con insomnio producido por un síndrome depresivo o una enfermedad que origine dolor nocturno, si no prescribimos un antidepresivo o un analgésico. Las diversas opciones que repasaremos a continuación no son excluyentes entre sí y pueden combinarse en función de la comorbilidad del paciente u otros factores. Por tanto, sólo cuando lo anterior no ha sido efectivo, en aquellos pacientes que presentan formas graves de insomnio, incapacitante, duradero y que influya negativamente sobre la actividad diurna, se recomienda iniciar tratamiento farmacológico. Los estudios realizados sobre los diversos tratamientos adolecen de algunas limitaciones, entre las que podemos destacar el escaso número de ensayos clínicos aleatorizados con unos mínimos criterios de calidad realizados con tratamientos no farmacológicos en población geriátrica, los cortos períodos de seguimiento en muchos estudios (de vital importancia en un trastorno crónico como el que nos ocupa), los escasos estudios comparativos entre las diversas opciones terapéuticas y la ausencia de una referencia para medir los resultados y comparar entre sí los diversos tratamientos (tabla 6).
Tratamientos no farmacológicos Se ha señalado que, aunque su efecto es más lento, podría ser más duradero que el de algunos tratamientos farmacológicos16, que con frecuencia acarrean problemas de tolerancia 320
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Escalas de calidad del sueño Funcionalidad diurna (mide básicamente la somnolencia diurna) Calidad de vida
u otros efectos secundarios especialmente graves en esta población, como es el caso de las caídas. Otra ventaja de estos tratamientos es que pueden aportar beneficios suplementarios sobre otras enfermedades17 (p. ej., el ejercicio físico en el caso de la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, las dislipemias o la patología depresiva). Los pacientes suelen percibir que sus médicos de familia sólo aconsejan7 estas medidas en un 7,1%. Por otro lado, la mayor parte de los pacientes con insomnio tienen malos hábitos en relación con la higiene del sueño18.
Terapias cognitivo-conductuales Se trata de técnicas que engloban diversos aspectos, algunos de ellos también conocidos como higiene del sueño. Intentan mejorar el sueño a través de cambios de hábitos deficientes del sueño, promoción de una mejor higiene del sueño y modificación de pensamientos, creencias y actitudes erróneas o negativas. La revisión sistemática Cochrane más reciente19 incluyó dentro de dichas terapias la educación de la higiene del sueño, las técnicas de control de estímulos, la relajación muscular y la restricción de sueño (tabla 7). Estas terapias disminuyeron al inicio muy levemente la latencia de aparición del sueño (3 min), pero al año esta disminución fue de 11,5 min. Respecto al tiempo que los pacientes estaban despiertos tras iniciar el sueño, disminuyó modestamente (22 min, confirmado por polisomnografía), aunque dicha mejoría fue inferior al año (13 min). El tiempo total del despertar tras el tratamiento fue de casi 1 h (algo menor con la polisomnografía), sin datos al año. La duración total de sueño tuvo un incremento bastante modesta al inicio (15 min) y algo mejor al año (32 min), pero sin confirmación por polisomnografía. La eficiencia del sueño también mostró mejorías al inicio y a los 3 meses (en este caso, no confirmada
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TABLA 7. Tipos de terapias cognitivo-conductuales
Educación de la higiene del sueño. Muestra la repercusión de los estilos de vida Evitar estimulantes como la cafeína y la nicotina horas antes de ir a dormir Evitar el alcohol antes de acostarse (facilita el sueño, pero lo fragmenta y da pesadillas) Evitar comidas copiosas antes de dormir Evitar ejercicios físicos justo antes de acostarse Reducir el ruido Mantener una temperatura confortable Informar sobre la duración del sueño en relación con la edad
Control de estímulos. Intenta que el paciente asocie la cama, la hora de acostarse y los estímulos de la hora de acostarse con dormir y no con ansiedad o frustración Acostarse sólo si se tiene sueño Usar la cama únicamente para dormir o para las relaciones sexuales Levantarse si pasan más de 15-20 min sin conciliar el sueño No dormir durante el día Relajación muscular
Restricción del sueño. Restringir el sueño durante el día y limitar el tiempo en la cama de noche. Si está en la cama 8 h y duerme sólo 6, iniciar la terapia permaneciendo sólo 6 h en la cama y, cuando el 90% sea sueño efectivo, aumentar de manera progresiva las horas de permanencia en la cama
Aunque diversos estudios han analizado la fototerapia en el tratamiento de los trastornos del sueño en pacientes con demencia 20 , sin resultados favorables, la revisión Cochrane21 no localizó ensayos clínicos en ancianos sin demencia o depresión que estudiasen dicho tratamiento, por lo que en el momento actual desconocemos la efectividad de esta intervención, que no obstante suele aconsejarse5. Actividad física
Se basa en su efecto relajante, ansiolítico y antidepresivo, en sus efectos en el ritmo circadiano, en la elevación de las concentraciones de adenosina y en el aumento de la temperatura corporal central, que contribuyen a mejorar el inicio del sueño y su mantenimiento22. La revisión Cochrane6 sólo selecciónó un ensayo clínico aleatorizado en ancianos, de 16 semanas de duración con ejercicios de intensidad moderada (ejercicios aeróbicos y caminar de manera enérgica) realizados en la comunidad a razón de 4 clases de 30-40 min a la semana. La actividad física mejoró la latencia de aparición del sueño (11,5 min), la duración total de éste (42 min) y su calidad, sin efecto sobre la eficiencia del sueño. Las principales limitaciones del estudio derivan de su corta duración y de que no es aplicable a muchos de los ancianos con insomnio debido a las características y a la intensidad de la intervención. Fitoterapia
por polisomnografía). Por último, también se objetivaron mejoras en las escalas, que se mantuvieron a los 3 meses. La revisión19 concluye que estas intervenciones mejoran levemente algunos aspectos del sueño, aunque este efecto no siempre es duradero y a veces es contradictorio con los datos objetivos (polisomnografía). Son tratamientos bien recibidos por los pacientes19, aunque no está establecido su costeefectividad. Un ensayo clínico11, con seguimiento de 2 años, aunque con un reducido número de participantes, que comparó placebo con la terapia cognitiva y una benzodiacepina, de manera individual y combinadas, concluyó que la terapia cognitiva (reducción del tiempo total del despertar del 55%) fue superior al hipnótico (46,5%), que el efecto se mantuvo durante más tiempo y que la estrategia más eficaz era la combinada (63,5%). Fototerapia
Se basa en el tratamiento con luz similar a la del día (bright light), preferentemente mediante luz con una intensidad de 10.000 lux en períodos de alrededor de 2 h diarias, aunque existen otras modalidades que simulan otras situaciones. Se basa en la relación entre la radiación lumínica y el ritmo circadiano endógeno, generado por los núcleos supraquiasmáticos del hipotálamo, que controla los períodos de reposo/actividad y sueño/vigilia.
Se han recomendado diversas plantas medicinales para el tratamiento del insomnio, como la melisa, la manzanilla, el hinojo, el cáñamo indio, la mejorana, el espino en flor, el gordolobo, la semilla de amapola o el romero. Su uso suele estar avalado por una buena tolerancia y la ausencia de efectos secundarios relevantes. En realidad, sólo la valeriana (Valeriana officinalis) tiene un número suficiente de estudios que apuntan a una mejoría en parámetros subjetivos. Si nos referimos a los ancianos, no ha demostrado sus efectos sobre el insomnio en esta población23. Tampoco parece que las dosis más elevadas tengan un efecto apreciable sobre el sueño medido mediante polisomnografía24. Otros tratamientos no farmacológicos
Suelen disponer aún de menos estudios aleatorizados en población anciana. Generalmente, son estudios con muestras pequeñas y escasa calidad metodológica, por lo que deben interpretarse con precaución. Se trata además de intervenciones difíciles de aplicar en ocasiones o basadas en patrones culturales bastante diferentes de los nuestros. La medicina tradicional china dispone de un ensayo clínico con la técnica de acupresión, especie de masaje practicado desde tiempos ancestrales, con mejoría en la calidad del sueño y otros parámetros del sueño en ancianos25. La relajaFMC. 2006;13(6):317-24
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ción mediante hipnosis también dispone de un solo estudio en ancianos26, con alguna mejoría en la latencia. Un estudio ha evaluado27 la calidad del sueño en ancianos que siguen sesiones de musicoterapia (música china), con resultados favorables estadísticamente significativos. No disponemos de datos suficientes con la homeopatía, el yoga y otras terapias alternativas.
Tratamientos farmacológicos En la tabla 8 se muestra cómo puede plantearse el abordaje del paciente con insomnio y cuándo se aconseja el inicio del tratamiento farmacológico. Las características del tratamiento farmacológico ideal para tratar el insomnio en los ancianos son28-30: 1. Utilizar la mínima dosis eficaz. 2. Debería ser una solución transitoria (2-4 semanas). 3. Fármacos cuya interrupción sea fácil. 4. Vigilar la aparición de insomnio de rebote tras la interrupción del tratamiento. 5. Administrar el tratamiento de forma intermitente (una vez cada 3 noches). 6. Tener en cuenta, a la hora de seleccionar el fármaco, las variaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas que la edad comporta, el tipo de insomnio y la enfermedad asociada. 7. Características ideales del fármaco a usar: – Rapidez de inducción. – Mantenimiento del sueño durante como mínimo 6 h. – No altera la estructura fisiológica del sueño. – Vida media corta sin metabolitos activos. – Pocos efectos secundarios. – No produce tolerancia ni dependencia. Los fármacos hipnóticos son eficaces en el tratamiento del insomnio a corto plazo, pero la evidencia de su eficacia utilizados a largo plazo es escasa31-34. Su uso no está exento de riesgos, como accidentes de tráfico, atropellos, caídas y consecuentes fracturas, declive del estado funcional, trastornos cognitivos, dependencia y tolerancia32,34-36. A continuación repasaremos los grupos farmacológicos de mayor uso y/o utilidad en los ancianos con insomnio. Benzodiacepinas
Son los fármacos más efectivos y utilizados en el tratamiento del insomnio. Todas ejercen en modo variable 5 acciones principales: hipnótica, ansiolítica, anticonvulsionante, relajante muscular y amnésica. Se diferencian mucho en su semivida de eliminación. El sueño inducido por las benzodiacepinas es diferente del natural y la mayor parte del incremento en su duración se debe a sueño ligero, mientras que las fases lenta y REM pueden verse considerablemente reducidas33,35. Varios estudios, incluido un metaanálisis, 322
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TABLA 8. Intervenciones en el paciente con insomnio en atención primaria: 5 puntos a tener en cuenta en un plan para el manejo del insomnio
1. Discutir y acordar objetivos terapéuticos con el paciente Intentar reinstaurar el sueño sin medicación Anotar las expectativas no realistas de la calidad y cantidad de sueño que espera el paciente
2. Valorar el problema: el insomnio es un síntoma Véase apartado “Evaluación del insomnio”
3. Tratar o mejorar el manejo de otros problemas de salud subyacentes del paciente Valorar factores médicos que puedan afectar al sueño (estrés, depresión, apnea del sueño, asma nocturna, angina, disnea, reflujo gastroesofágico, nicturia, dolor, etc.), abuso y dependencia de tóxicos (cafeína, alcohol, nicotina, etc.), acontecimientos vitales, etc. Valorar el uso de medicación que pueda afectar al sueño: retirada de benzodiacepinas, fármacos simpaticomiméticos, corticoides, agonistas β2, teofilina, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, bloqueadores beta, estatinas, algunos antiparkinsonianos, hormonas tiroideas, etc. Proponer técnicas de relajación si el insomnio está relacionado con el estrés
4. Educar al paciente sobre medidas higiénicas del sueño Mantener horarios regulares, tanto de acostarse como de levantarse, incluyendo los fines de semana; evitar siestas Realizar ejercicio suave o moderado (andar, pasear, etc.) durante el día, preferentemente al mediodía o media tarde Evitar la nicotina, la cafeína, el ejercicio físico intenso en las horas previas a dormir, las cenas pesadas, el exceso de alcohol Asegurar unas buenas condiciones ambientales para dormir: la habitación, la luz, la temperatura, la cama, etc. Utilizar la cama para dormir; si tras acostarse no se consigue conciliar el sueño, levantarse, salir de la habitación y volver a acostarse al cabo de 5-10 min
5. El uso de hipnóticos no debe ser la primera opción de tratamiento del insomnio Los fármacos de primera elección son las benzodiacepinas. Su selección debe individualizarse de acuerdo con las enfermedades que presente y la duración de tratamiento que se prevea. Deben considerarse conjuntamente con el tipo de insomnio que presenta y las características farmacocinéticas del hipnótico que debe utilizarse Prescribir medicación para períodos cortos; limitar su uso a no más de 2-4 semanas Su uso intermitente es más adecuado Discutir con el paciente los posibles riesgos (abuso, dependencia, tolerancia) Alertar a los pacientes del posible efecto rebote tras el cese del tratamiento Realizar seguimiento del paciente para asegurar la retirada del medicamento Adaptada de National Prescribing Service29 y Organización Mundial de la Salud30.
ponen en duda su eficacia comparadas con placebo y terapias no farmacológicas en el insomnio crónico. Sin embargo, la eficacia subjetiva del fármaco es alta y se mantiene
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TABLA 9. Hipnóticos principales y dosis equivalentes aproximadas a 5 mg de diazepam36
Marcas comerciales
Semivida de eliminación (h)
Dosis equivalentes (mg)
Benzodiacepinas de acción corta Bentazepam
2,2-4,5
12,5
Brotizolam
4-8
0,5
Triazolam
1,5-5
0,25
Benzodiacepinas de acción intermedia Alprazolam
12-15
0,5
Bromazepam
8-32
3-6
Flunitrazapam
15-24
0,5-1
Loprazolam
4-15
0,5-1
Lorazepam*
10-20
0,5-1
Lormetazepam*
10-11
0,5-1
Clobazam
10-50
10
Clorazepato dipotásico
30-100
7,5
Diazepam
30-100
5
Flurazepam
47-100
7,5-15
Ketazolam
50-100
7,5
Benzodiacepinas de acción larga
Hipnóticos Z Zaleplon*
1-3
10
Zolpidem*
2,4-3,2
10
Zopiclona*
3,5-6
7,5
*Recomendados en ancianos.
durante más tiempo, posiblemente debido a su efecto ansiolítico32,34. Otros estudios han descrito un incremento de la sensibilidad a los efectos clínicos y tóxicos de estas sustancias en los ancianos, probablemente relacionado con cambios en la farmacocinética y farmacodinámica que ocurren en el envejecimiento. Entre estos efectos adversos, los más importantes son la sedación diurna, la incoordinación motora y los deterioros cognitivos como la amnesia anterógrada. Por otro lado, las benzodiacepinas pueden causar depresión respiratoria, por lo que deben evitarse en pacientes con enfermedades respiratorias. Afectan a la capacidad para conducir vehículos. Se han asociado a un riesgo mayor de caídas y fracturas de cadera por sus efectos adversos en el sistema nervioso central debido a su acumulación5,32,34,37. El uso prolongado entraña los riesgos adicionales de tolerancia, dependencia, síndrome de retirada e insomnio de rebote35,36. Son preferibles las benzodiacepinas de semivida corta que no sufran metabolismo oxidativo hepático como el lorazepam y lormetazapam (tabla 9). En los ancianos se deben utilizar dosis bajas (mitad de la dosis del adulto) y evitar las
benzodiacepinas de vida media larga por riesgo de sedación diurna, ataxia, caídas y trastornos de memoria que pueden simular verdaderas demencias5,34-36. En el caso del insomnio crónico, a veces es necesario usar medicación durante más tiempo. Si se ha estado utilizando durante más de 6 semanas, se recomienda una disminución gradual en varias semanas, con evaluaciones periódicas para determinar posibles signos de retirada o retorno de los síntomas. En la tabla 9 se indican las benzodiacepinas e hipnóticos Z más utilizados en la práctica diaria y sus dosis equivalentes a 5 mg de diazepam36. Derivados no benzodiacepínicos
También llamados hipnóticos Z, son fármacos no relacionados estructuralmente con las benzodiacepinas. Están autorizados para el tratamiento del insomnio grave o incapacitante a corto plazo (máximo de 4 semanas para el zolpidem y zopiclona y de 2 semanas para el zaleplon). Aunque inicialmente se promocionaron como fármacos que poseían la misma eficacia que las benzodiacepinas y menos efectos adversos por su selectividad en la unión al receptor benzodiacepínico y su corta semivida de eliminación, la experiencia clínica de varios años ha puesto en entredicho esas supuestas ventajas33. Actualmente no existe evidencia concluyente sobre diferencias clínicamente relevantes en eficacia, seguridad y potencial de abuso y dependencia entre las benzodiacepinas de menor duración de acción y los hipnóticos Z. El cambio de estas benzodiacepinas a hipnóticos Z no es, por tanto, una estrategia apropiada. Tampoco lo es cambiar un hipnótico Z por otro cuando no hay respuesta adecuada28,33,36,38,39. Las imidazopirrolidinas son fármacos de reciente introducción en España (tabla 9). Los 2 más utilizados son la zopiclona y el zolpidem. La zopiclona se administra en dosis de 7,5 mg, que pueden reducirse a la mitad en los casos de mala función hepática. Su vida media es de 6-8 h, su tolerancia es buena y sus efectos secundarios, escasos. Su efectividad parece similar a la de las benzodiacepinas, pero, según se ha descrito, con menores problemas de tolerancia, de dependencia y de fenómenos de insomnio de rebote al retirar la medicación. El zolpidem tiene características y ventajas similares. Se administra en dosis de 5-10 mg, incrementa el tiempo total de sueño, reduce el número de despertares, tiene pocos efectos secundarios y permite mantener una estructura de sueño normal, en mayor medida que las benzodiacepinas de acción prolongada u otros hipnóticos más potentes de primera generación. El resto de hipnóticos de este grupo presentan características similares. Antidepresivos
La prescripción de antidepresivos para el insomnio va en progresivo aumento, aunque la evidencia sobre su seguridad y eficacia en el insomnio no asociado a depresión es contraFMC. 2006;13(6):317-24
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dictoria32,35,36. Determinados antidepresivos con acción sedante, como la trazodona (100-300 mg), la amitriptilina (25150 mg), la doxepina (50-150 mg) o la mirtazapina (15-45 mg), han mostrado ser eficaces sólo en el caso de insomnio asociado a depresión. Antihistamínicos con efecto sedante
Diversas especialidades farmacéuticas publicitadas contienen antihistamínicos sedantes como la doxilamina (25 mg), la difenhidramina (50 mg) y la prometazina (25 mg) que, aunque se utilicen ampliamente como inductores del sueño, disponen de escasa evidencia sobre su eficacia30. Dentro de este grupo farmacológico tiene cabida también la hidroxicina (25 mg). Este tipo de tratamiento produce sensación de sueño, pero no lo mejora. Producen somnolencia diurna, efectos anticolinérgicos (sequedad bucal, estreñimiento, visión borrosa, retención urinaria, confusión) y desarrollan tolerancia, por lo que su uso debe estar limitado35,36. Clometiazol
Es un hipnótico de semivida corta, puede ser útil en el anciano cuando la confusión resulta ser un problema con otros hipnóticos. Puede producir farmacodependencia intensa, incluida dependencia fisiológica, por lo que no debe utilizarse durante períodos prolongados (se recomienda no superar una semana). Se administra en dosis de 380 mg. Melatonina
Esta hormona no está comercializada en España. La evidencia de que se dispone, a pesar de que no existen ensayos publicados con suficiente número de pacientes, pone de manifiesto que su eficacia hipnótica es escasa.
Bibliografía 1. Mazza M, Della Marca G, De Risio S, Mennuni GF, Mazza S. Sleep disorders in the elderly. Clin Ter. 2004;155:391-4. 2. Folks DG. Emerging concepts in management of insomnia. J Am Geriatr Soc. 2005;53 Suppl 7:257. 3. Harington JJ, Avidan AY. Treatment of sleep disorders in elderly patients. Curr Treat Options Neurol. 2005;7:339-52. 4. McCall WV. Diagnosis and management of insomnia in older people. J Am Geriatr Soc. 2005;53 Suppl 7:272-7. 5. Neubauer DN. Sleep disorders in the elderly. Am Fam Physician. 1999; 59:2551-60. 6. Montgomery P, Dennis J. Physical exercise for sleep problems in adults aged 60+. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(4):CD003404. 7. Mata Ruiz I, Ortiz Lobo A, Hernández Monsalve M, Gervás J. El insomnio en la consulta del médico de cabecera: la opinión del paciente y la del profesional. Aten Primaria. 1995;16:271-4. 8. Byles JE, Mishra GD, Harris MA. The experience of insomnia among older women. Sleep. 2005;28:972-9. 9. Redondo-Martínez MP, Salcedo-Aguilar F, García-Jiménez MA, et al. Prevalencia de insomnio y consumo de psicofármacos en ancianos de una zona básica de salud en Cuenca. Aten Primaria. 2000;25:400-4. 10. Ohayon MM, Zulley J, Guilleminault C, Smirne Sand Priest RG. How age and daytime activities are related to insomnia in the general population: consequences for older people. J Am Geriatr Soc. 2001;49:3606. 324
FMC. 2006;13(6):317-24
11. Morin CM, Colecchi C, Stone J, Sood R, Brink D. Behavioral and pharmacological therapies for late-life insomnia: a randomized controlled trial. JAMA. 1999;281:991-9. 12. Estivill E. Insomnio: diagnóstico y tratamiento. Jano. 1999;57:76-84. 13. Krystal AD. The effect of insomnia definitions, terminology and classifications on clinical practice. J Am Geriatr Soc. 2005;53 Suppl 7:258-63. 14. González Solanellas M, Cabrero Sobrino P, Lancho Lancho S, Torres Sánchez A. Consumo crónico de benzodiacepinas en ancianos. Aten Primaria. 2004;33:349. 15. Zarranz JJ. Alteraciones del sueño en el anciano. Jano. 1996;50:53-7. 16. Hauri PJ. Can we mix behavioral therapy with hypnotics when treating insomniacs? Sleep. 1997;20:1111-8. 17. Robledo de Dios P, Ortega Sánchez-Pinilla R, Cabezas Peña C, et al. Recomendaciones sobre el estilo de vida. Aten Primaria. 2003;32 Supl 2:102-20. 18. Blanquer JJ, Ortolà P, Rodríguez JJ, Marín N, Mulet MJ. Análisis epidemiológico del insomnio en un centro de atención primaria. Aten Primaria. 1994;14:609-14. 19. Montgomery P, Dennis J. Cognitive behavioural interventions for sleep problems in adults aged 60+. Cochrane Database Syst Rev. 2003; (1):CD003161. 20. Forbes D, Morgan DG, Bangma J, et al. Light therapy for managing sleep, behaviour, and mood disturbances in dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(2):CD003946. 21. Montgomery P, Dennis J. Bright light therapy for sleep problems in adults aged 60+. Cochrane Database Syst Rev 2002;(2):CD 003403. 22. Youngstedt SD. The exercise-sleep mystery. Int J Sport Psychol. 2000; 30:241-55. 23. Ernst E. Herbal medications for common ailments in the elderly. Drug Aging. 1999;15:423-8. 24. Diaper A, Hindmarch I. A double-blind, placebo-controlled investigation of the effects of two doses of a valerian preparation on the sleep, cognitive and psychomotor function of sleep-disturbed older adults. Phytother Res. 2004;18:831-6. 25. Chen ML, Lin LC, Wu SC, Lin JG. The effectiveness of acupressure in improving the quality of sleep of institutionalized residents.J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 1999;54:389-94. 26. Stanton HE. Hypnotic relaxation and the reduction of sleep onset insomnia. Int J Psychosom. 1989;36:64-8. 27. Lai HL, Good M. Music improves sleep quality in older adults. J Adv Nurs. 2006;53:134-44. 28. Dündar Y, Boland A, Strobl J, et al. Newer hypnotic drugs for the short-term management of insomnia: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess. 2004;8:24. 29. Dunning TR, Hunt S, Kanagarajah SH. Drugs use in the elderly. National Prescribing Service, Australia. Prescribing Practice Review 2004; 26:1-6. 30. WHO. Drugs for the elderly. 2nd ed. Copenhague: WHO Regional Publication; European series, n.o 71; 1996. 31. Holbrook AM. Treating insomnia [editorial]. BMJ. 2004;329:1198-9. 32. Holbrook AM, Crowther R, Lotter A, Cheng C, King D. Meta-analysis of benzodiazepine use in the treatment of insomnia. CMAJ. 2000;132:225-33. 33. Guidance on the use of zaleplon, zolpidem and zopiclone for the shortterm management of insomnia. Nice: Technology Appraisal Guidance 77;2004. 34. Glass J, Lanctôt KL, Herrmann N, Sproule BA, Busto UE. Sedative hypnotics in older people with insomnia: meta-analysis of risks and benefits. BMJ. 2005;331;1169. 35. Arroyo Pineda V, González Gero MY, Heredia Checa C, Izquierdo María C, Lloret Callejo MA, Martínez Escudero JA, et al. Abordaje terapéutico del insomnio y los trastornos de ansiedad en atención primaria. Boletín Farmacoterapéutico de Castilla-La Mancha. 2000;10:1-8. 36. Aguirrezabala JR, Aizpurúa I, Albizuri M, Alfonso I, Armendáriz M, Bengoa A, et al. ¿Cómo prescribimos hipnóticos? Cuestiones a tener en cuenta. Informació Farmacoterapéutica de la Comarca. Osakidetza. Servicio Vasco de Salud. 2005;13:25-8. 37. Wagner AK, Zhang F, Soumerai SB, et al. Benzodiazepine use and hip fractures in the elderly. Arch Intern Med. 2004;164:1567-72. 38. Barbera J, Sahpiro C. Benefit-risk assessment of zaleplon in the treatment of insomnia. Drug Safety. 2005:28:301-18. 39. Gibson L. Newer hypnotics no better form insomnia than short acting benzodiazepines. BMJ. 2004;328:1093.
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Tratamiento del insomnio en el anciano José Miguel Baena Díeza, Sebastià Riu Subiranab y Jordi Monedero Boadoc. Grup d’Atenció a la Gent Gran, Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria aMédico
de Familia. Centro de Salud La Marina. Barcelona. Centro Geriátrico Llars Mundet. Diputació de Barcelona. Barcelona. cMédico de Familia. Centro de Salud Santa Eulàlia Sud. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España. bMédico.
Puntos clave G El insomnio es un problema de la gente mayor muy
frecuente, habitualmente infradiagnosticado e infratratado, a pesar de las repercusiones importantes sobre la calidad de vida del anciano.
G Las terapias cognitivo-conductuales y el ejercicio físico son
medidas que pueden ser eficaces, pero con limitaciones derivadas de su aplicabilidad en nuestro medio. G No tenemos datos suficientes para recomendar para el
G Los trastornos primarios del sueño, las enfermedades
médicas, los fármacos y unos pobres hábitos del sueño son los factores más desorganizadores del sueño en el anciano.
tratamiento del insomnio medidas como la fototerapia, la fitoterapia y diversas medicinas alternativas. G Aunque la eficacia objetiva de las benzodiacepinas es
G El factor clave en la diferenciación entre los cambios del
sueño relacionados con la edad y el insomnio son los efectos en el funcionamiento diurno. G El insomnio es un síntoma y, por tanto, su tratamiento
también debe dirigirse hacia la posible causa que lo causa.
escasa o controvertida, siguen siendo los fármacos más recomendables por su eficacia subjetiva, a pesar del riesgo de efectos secundarios relevantes. G Los antidepresivos sedantes sólo son útiles en el insomnio
asociado a depresión. G No disponemos de evidencias para recomendar el
G Antes de iniciar un tratamiento, farmacológico o no, es
indispensable realizar una correcta evaluación del insomnio en el anciano.
tratamiento con antihistamínicos sedantes, clometiazol o melatonina.
Palabras clave: Insomnio • Tratamiento farmacológico • Tratamiento • Anciano.
L
os pacientes ancianos se quejan a menudo de trastornos del sueño, la mayoría de los cuales son consecuencia normal del mismo proceso de envejecimiento 1. Aunque el insomnio es un problema frecuente en la gente mayor, está infradiagnosticado e infratratado2, a pesar del gran número de consecuencias que puede acarrear su aparición. La constelación de síntomas relacionados con la presencia de insomnio en el colectivo de ancianos puede manifestarse de diferentes maneras. Entre ellas destacaríamos las siguientes: 1. Disminución de la calidad de vida y del funcionamiento diurno, así como riesgo aumentado de desarrollar trastornos psicopatológicos y uso inadecuado de ayudas para dormir3. 2. Aumento de la necesidad de la siesta, disminución de la habilidad cognitiva (incluidas la atención y la memoria) y del tiempo de respuesta, así como una influencia negativa en
las relaciones sociales (amigos, familiares, etc.) y contribución negativa al bienestar general del individuo4. 3. Dificultad para quedarse dormido, despertar precoz por la mañana o excesiva somnolencia diurna, que pueden conducir a la presencia de caídas o accidentes (por la pérdida de sueño o por el uso de hipnóticos), graves efectos sistémicos (cardiovasculares, respiratorios y del sistema nervioso central) y mayor índice de institucionalización (p. ej., en el caso de enfermos con demencia y trastornos del sueño asociados)5. 4. Fatiga, malestar, disfunción social, cambios en el humor con irritabilidad, reducción de la iniciativa, mayor propensión a cometer errores o a tener accidentes con la conducción de vehículos, cefaleas tensionales, síntomas gastrointestinales y preocupaciones o problemas relacionados con el sueño4. 5. Si los trastornos son de suficiente gravedad, pueden derivar hacia cuadros de depresión o de deterioro cognitivo, con FMC. 2006;13(6):317-24
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todo el estrés que estas situaciones generan en sus cuidadores y con el aumento de costes sanitarios que ello comporta6.
TABLA 1. Cambios en el patrón del sueño en los ancianos5,14 Sueño más fragmentado (mayor número de despertares)
Epidemiología La prevalencia de los trastornos del sueño en la población adulta se incrementa con la edad6, de modo que puede llegar a afectar a más de la mitad de la población anciana1,5,7. Existe un claro predominio en las mujeres7, las cuales, en un estudio australiano8, buscaban ayuda en el médico en un 72% de los casos y en un 54% de los casos habían utilizado, antes de la consulta, fármacos para tratar estas alteraciones. De todas maneras, se observa una gran variabilidad en las diferentes estimaciones, ya sea porque se utilizan criterios diagnósticos distintos (un 28% con los criterios de la cuarta edición del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, y un 18,3% criterios de Hartmann)9,10, ya sea porque evaluamos a ancianos sanos (un 12-25% se queja de insomnio crónico), no a ancianos con enfermedades médicas o psiquiátricas asociadas, en quienes la prevalencia es mucho mayor11. Sin embargo, menos de un 15% de los ancianos con insomnio crónico recibe algún tipo de tratamiento11, sólo el 10% es tratado de forma adecuada y un 85% no recibe ningún tipo de ayuda12.
Definición En términos clínicos podemos definir el insomnio como la dificultad para iniciar o mantener el sueño, como un despertar precoz o como un sueño que es crónicamente no reparador o pobre en calidad, debiendo ocurrir éste en presencia de circunstancias y oportunidades adecuadas para el sueño y encontrarse, a su vez, asociado al menos a una de las consecuencias o síntomas que hemos enumerado anteriormente4. El insomnio no es más que un síntoma y para realizar un tratamiento correcto es necesario tratar la causa, aunque cada vez hay más evidencia de que existe una bidireccionalidad entre aquél y los trastornos asociados. Por ejemplo, el insomnio en la depresión no es sólo un síntoma de ésta, sino además un predictor independiente de una posterior depresión mayor, de suicidio en pacientes deprimidos y de una mayor posibilidad de recaída después de un acertado tratamiento de la depresión. Así pues, en numerosas ocasiones deberemos tratar los 2 problemas, el insomnio y los trastornos asociados13, aunque algunas veces observaremos que tratando el insomnio también mejora la enfermedad asociada.
Cambios en el sueño en la gente mayor Con el paso de los años el sueño va sufriendo un conjunto de cambios que, la mayoría de las veces, son desconocidos por los propios ancianos y que se resumen en la tabla 15,14. 318
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Menor duración de las fases III y IV de sueño lento Menor tiempo total de sueño Mayor fatiga diurna Ciclo sueño/vigilia más fragmentado, con mayor presencia de siestas diurnas Preservación del sueño REM Mayor facilidad para el despertar Adelanto de las fases de sueño y despertar Retraso en el inicio del sueño Aumento del tiempo de permanencia en la cama
Tipos de insomnio Puede clasificarse3 según diferentes parámetros: 1. Tipo de síntoma: dificultad para conciliar el sueño, trastornos para permanecer dormido y sensación de sueño no reparador. No todas las clasificaciones internacionales aceptan este criterio, y en muchas ocasiones observamos que estos síntomas se encuentran solapados y que estas quejas, además, pueden cambiar con el paso del tiempo. 2. Duración. En función de este parámetro el insomnio puede clasificarse en: – Transitorio. Situaciones de estrés agudo o con pocos días de evolución. – Corto plazo. Puede durar hasta 3 semanas, no pudiéndose establecer factores predictores de insomnio crónico. – Largo plazo. Dentro de las enfermedades que podemos encontrar en este tipo de insomnio, entre un tercio y la mitad de los casos presentan un trastorno psicopatológico. En otros casos podemos hallar una dependencia o abuso de drogas y/o alcohol, o bien el insomnio puede estar asociado también a trastornos primarios del sueño. 3. Basado en la causa: – Intrínseco (psicofisiológico, idiopático, etc.). – Extrínseco. Relacionado con el entorno, con una inadecuada higiene del sueño, con fármacos, drogas o tóxicos. – Asociado a trastornos mentales (afectivos, ansiosos, psicóticos, etc.). – Asociado a trastornos neurológicos (demencia, enfermedad de Parkinson, etc.). – Asociado a otras enfermedades médicas (cardiopatía isquémica, reflujo gastroesofágico, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, úlcera gastroduodenal, etc.).
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4. Según el momento de la noche en que se produce. Precoz o de conciliación (p. ej., en casos de dolor o en el síndrome de las piernas inquietas), intermedio o de mantenimiento del sueño y tardío o despertar precoz (p. ej., en casos de depresión).
TABLA 2. Trastornos primarios del sueño5,14 Apnea del sueño (obstructiva, central o mixta) Síndrome de las piernas inquietas Mioclono nocturno Trastornos del ritmo circadiano
Factores relacionados con el sueño en el anciano Sabemos de la existencia de un conjunto de factores que pueden estar relacionados con el sueño del anciano. Entre éstos podemos encontrar algunos con perfil protector y otros con perfil desorganizador: – Entre los factores protectores cabe destacar uno: llevar una vida activa y socialmente satisfactoria10. – Entre los factores desbaratadores5, que ayudan a precipitar y perpetuar los trastornos del sueño y que deberemos tener muy presentes en el momento de la evaluación de las quejas sobre el sueño en el anciano, destacaríamos los trastornos primarios del sueño (tabla 2), otras enfermedades médicas (tabla 3), los fármacos (tabla 4) y unos deficientes hábitos del sueño.
Trastornos de conducta asociados al sueño REM
TABLA 3. Otras patologías médicas que desorganizan el sueño en el anciano5 Dolor de cualquier etiología Trastornos neurológicos: enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson Enfermedades cardiovasculares Alteraciones gastrointestinales Enfermedades pulmonares Trastornos psicopatológicos: ansiedad, depresión, psicosis, síndrome confusional agudo, demencia
TABLA 4. Fármacos que desorganizan el sueño en el anciano
Evaluación del insomnio El factor clave que permite diferenciar los cambios del sueño relacionados con la edad y el insomnio son los efectos sobre el funcionamiento diurno. Si los cambios en el sueño no se acompañan de estrés y consecuencias diurnas, no puede hablarse de insomnio. Por el contrario, si un anciano presenta estas manifestaciones, entraría de lleno en la categoría de paciente insomne y podríamos proseguir la evaluación. En un artículo reciente4 se definían 5 pasos para el adecuado diagnóstico y manejo del insomnio en la población anciana (tabla 5):
5
Alcohol (reduce o suprime el sueño REM) Anticolinérgicos Antidepresivos (sobre todo inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) Algunos antihipertensivos Cafeína Broncodilatadores Descongestionantes Diuréticos nocturnos Corticoides Fitoterapia Antihistamínicos H2 L-dopa
1. Detección del insomnio. Se considera necesaria la realización de al menos una pregunta sobre el sueño en cada nuevo paciente geriátrico. 2. Evaluación de la naturaleza del problema. Evaluación inicial: edad de inicio, síntomas del trastorno del sueño, funcionamiento diurno y análisis de los posibles factores precipitantes y perpetuantes. 3. ¿Es una urgencia médica o psiquiátrica? Muy pocos pacientes con trastornos del sueño presentarán una situación de crisis. 4. Evaluación posterior del insomnio crónico. Se realiza con una minuciosa historia del sueño, un diario del sueño durante 2 semanas, la administración de tests para cribar trastornos psicopatológicos (a fin de evitar situaciones como la pu-
Nicotina Simpaticomiméticos
TABLA 5. Abordaje diagnóstico y manejo del insomnio en el anciano4 Detección del insomnio Evaluación de la naturaleza del problema ¿Es una urgencia médica o psiquiátrica? Evaluación detallada del insomnio crónico Intervención
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blicada15 en un estudio sobre consumo crónico de benzodiacepinas en ancianos, donde la puntuación en la Geriatric Depression Scale de Yesavage demostraba una depresión probable o establecida en un 50% de los pacientes, de los cuales sólo un tercio recibía tratamiento antidepresivo), exploración física general y exploraciones complementarias del tipo analítica (aunque ésta no proporciona mucha información, puede ser útil medir los valores séricos de hierro para identificar una causa ocasional del síndrome de piernas inquietas). La polisomnografía se reservaría para los casos de sospecha de mioclono nocturno o apnea obstructiva del sueño. 5. Intervención sobre el insomnio crónico en los ancianos que viven en la comunidad:
TABLA 6. Tipos de medida de resultado utilizados en los ensayos clínicos sobre el insomnio Polisomnografía Latencia de aparición del sueño (tiempo hasta quedarse dormido) Tiempo total de vigilia Despertar después de la aparición del sueño Tiempo total del despertar (tiempo que se pasa despierto durante la noche) Duración total del sueño Despertar de madrugada Eficiencia del sueño (índice del tiempo dormido/tiempo en la cama) Autoinforme de satisfacción del sueño
– Primer estadio de intervención: reforzar los hábitos de sueño correctos, tratar los trastornos asociados, promover estrategias no farmacológicas y educar sobre expectativas realistas. – Segundo estadio de intervención: inicio del tratamiento farmacológico.
Tratamiento del insomnio Antes de abordar las diversas opciones, tanto farmacológicas como no farmacológicas, debemos comentar que el tratamiento del insomnio debe basarse en una correcta evaluación (tabla 5) y, siempre que se pueda, etiológico. Tendrá poco sentido que recetemos un hipnótico a un paciente con insomnio producido por un síndrome depresivo o una enfermedad que origine dolor nocturno, si no prescribimos un antidepresivo o un analgésico. Las diversas opciones que repasaremos a continuación no son excluyentes entre sí y pueden combinarse en función de la comorbilidad del paciente u otros factores. Por tanto, sólo cuando lo anterior no ha sido efectivo, en aquellos pacientes que presentan formas graves de insomnio, incapacitante, duradero y que influya negativamente sobre la actividad diurna, se recomienda iniciar tratamiento farmacológico. Los estudios realizados sobre los diversos tratamientos adolecen de algunas limitaciones, entre las que podemos destacar el escaso número de ensayos clínicos aleatorizados con unos mínimos criterios de calidad realizados con tratamientos no farmacológicos en población geriátrica, los cortos períodos de seguimiento en muchos estudios (de vital importancia en un trastorno crónico como el que nos ocupa), los escasos estudios comparativos entre las diversas opciones terapéuticas y la ausencia de una referencia para medir los resultados y comparar entre sí los diversos tratamientos (tabla 6).
Tratamientos no farmacológicos Se ha señalado que, aunque su efecto es más lento, podría ser más duradero que el de algunos tratamientos farmacológicos16, que con frecuencia acarrean problemas de tolerancia 320
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Escalas de calidad del sueño Funcionalidad diurna (mide básicamente la somnolencia diurna) Calidad de vida
u otros efectos secundarios especialmente graves en esta población, como es el caso de las caídas. Otra ventaja de estos tratamientos es que pueden aportar beneficios suplementarios sobre otras enfermedades17 (p. ej., el ejercicio físico en el caso de la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, las dislipemias o la patología depresiva). Los pacientes suelen percibir que sus médicos de familia sólo aconsejan7 estas medidas en un 7,1%. Por otro lado, la mayor parte de los pacientes con insomnio tienen malos hábitos en relación con la higiene del sueño18.
Terapias cognitivo-conductuales Se trata de técnicas que engloban diversos aspectos, algunos de ellos también conocidos como higiene del sueño. Intentan mejorar el sueño a través de cambios de hábitos deficientes del sueño, promoción de una mejor higiene del sueño y modificación de pensamientos, creencias y actitudes erróneas o negativas. La revisión sistemática Cochrane más reciente19 incluyó dentro de dichas terapias la educación de la higiene del sueño, las técnicas de control de estímulos, la relajación muscular y la restricción de sueño (tabla 7). Estas terapias disminuyeron al inicio muy levemente la latencia de aparición del sueño (3 min), pero al año esta disminución fue de 11,5 min. Respecto al tiempo que los pacientes estaban despiertos tras iniciar el sueño, disminuyó modestamente (22 min, confirmado por polisomnografía), aunque dicha mejoría fue inferior al año (13 min). El tiempo total del despertar tras el tratamiento fue de casi 1 h (algo menor con la polisomnografía), sin datos al año. La duración total de sueño tuvo un incremento bastante modesta al inicio (15 min) y algo mejor al año (32 min), pero sin confirmación por polisomnografía. La eficiencia del sueño también mostró mejorías al inicio y a los 3 meses (en este caso, no confirmada
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TABLA 7. Tipos de terapias cognitivo-conductuales
Educación de la higiene del sueño. Muestra la repercusión de los estilos de vida Evitar estimulantes como la cafeína y la nicotina horas antes de ir a dormir Evitar el alcohol antes de acostarse (facilita el sueño, pero lo fragmenta y da pesadillas) Evitar comidas copiosas antes de dormir Evitar ejercicios físicos justo antes de acostarse Reducir el ruido Mantener una temperatura confortable Informar sobre la duración del sueño en relación con la edad
Control de estímulos. Intenta que el paciente asocie la cama, la hora de acostarse y los estímulos de la hora de acostarse con dormir y no con ansiedad o frustración Acostarse sólo si se tiene sueño Usar la cama únicamente para dormir o para las relaciones sexuales Levantarse si pasan más de 15-20 min sin conciliar el sueño No dormir durante el día Relajación muscular
Restricción del sueño. Restringir el sueño durante el día y limitar el tiempo en la cama de noche. Si está en la cama 8 h y duerme sólo 6, iniciar la terapia permaneciendo sólo 6 h en la cama y, cuando el 90% sea sueño efectivo, aumentar de manera progresiva las horas de permanencia en la cama
Aunque diversos estudios han analizado la fototerapia en el tratamiento de los trastornos del sueño en pacientes con demencia 20 , sin resultados favorables, la revisión Cochrane21 no localizó ensayos clínicos en ancianos sin demencia o depresión que estudiasen dicho tratamiento, por lo que en el momento actual desconocemos la efectividad de esta intervención, que no obstante suele aconsejarse5. Actividad física
Se basa en su efecto relajante, ansiolítico y antidepresivo, en sus efectos en el ritmo circadiano, en la elevación de las concentraciones de adenosina y en el aumento de la temperatura corporal central, que contribuyen a mejorar el inicio del sueño y su mantenimiento22. La revisión Cochrane6 sólo selecciónó un ensayo clínico aleatorizado en ancianos, de 16 semanas de duración con ejercicios de intensidad moderada (ejercicios aeróbicos y caminar de manera enérgica) realizados en la comunidad a razón de 4 clases de 30-40 min a la semana. La actividad física mejoró la latencia de aparición del sueño (11,5 min), la duración total de éste (42 min) y su calidad, sin efecto sobre la eficiencia del sueño. Las principales limitaciones del estudio derivan de su corta duración y de que no es aplicable a muchos de los ancianos con insomnio debido a las características y a la intensidad de la intervención. Fitoterapia
por polisomnografía). Por último, también se objetivaron mejoras en las escalas, que se mantuvieron a los 3 meses. La revisión19 concluye que estas intervenciones mejoran levemente algunos aspectos del sueño, aunque este efecto no siempre es duradero y a veces es contradictorio con los datos objetivos (polisomnografía). Son tratamientos bien recibidos por los pacientes19, aunque no está establecido su costeefectividad. Un ensayo clínico11, con seguimiento de 2 años, aunque con un reducido número de participantes, que comparó placebo con la terapia cognitiva y una benzodiacepina, de manera individual y combinadas, concluyó que la terapia cognitiva (reducción del tiempo total del despertar del 55%) fue superior al hipnótico (46,5%), que el efecto se mantuvo durante más tiempo y que la estrategia más eficaz era la combinada (63,5%). Fototerapia
Se basa en el tratamiento con luz similar a la del día (bright light), preferentemente mediante luz con una intensidad de 10.000 lux en períodos de alrededor de 2 h diarias, aunque existen otras modalidades que simulan otras situaciones. Se basa en la relación entre la radiación lumínica y el ritmo circadiano endógeno, generado por los núcleos supraquiasmáticos del hipotálamo, que controla los períodos de reposo/actividad y sueño/vigilia.
Se han recomendado diversas plantas medicinales para el tratamiento del insomnio, como la melisa, la manzanilla, el hinojo, el cáñamo indio, la mejorana, el espino en flor, el gordolobo, la semilla de amapola o el romero. Su uso suele estar avalado por una buena tolerancia y la ausencia de efectos secundarios relevantes. En realidad, sólo la valeriana (Valeriana officinalis) tiene un número suficiente de estudios que apuntan a una mejoría en parámetros subjetivos. Si nos referimos a los ancianos, no ha demostrado sus efectos sobre el insomnio en esta población23. Tampoco parece que las dosis más elevadas tengan un efecto apreciable sobre el sueño medido mediante polisomnografía24. Otros tratamientos no farmacológicos
Suelen disponer aún de menos estudios aleatorizados en población anciana. Generalmente, son estudios con muestras pequeñas y escasa calidad metodológica, por lo que deben interpretarse con precaución. Se trata además de intervenciones difíciles de aplicar en ocasiones o basadas en patrones culturales bastante diferentes de los nuestros. La medicina tradicional china dispone de un ensayo clínico con la técnica de acupresión, especie de masaje practicado desde tiempos ancestrales, con mejoría en la calidad del sueño y otros parámetros del sueño en ancianos25. La relajaFMC. 2006;13(6):317-24
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ción mediante hipnosis también dispone de un solo estudio en ancianos26, con alguna mejoría en la latencia. Un estudio ha evaluado27 la calidad del sueño en ancianos que siguen sesiones de musicoterapia (música china), con resultados favorables estadísticamente significativos. No disponemos de datos suficientes con la homeopatía, el yoga y otras terapias alternativas.
Tratamientos farmacológicos En la tabla 8 se muestra cómo puede plantearse el abordaje del paciente con insomnio y cuándo se aconseja el inicio del tratamiento farmacológico. Las características del tratamiento farmacológico ideal para tratar el insomnio en los ancianos son28-30: 1. Utilizar la mínima dosis eficaz. 2. Debería ser una solución transitoria (2-4 semanas). 3. Fármacos cuya interrupción sea fácil. 4. Vigilar la aparición de insomnio de rebote tras la interrupción del tratamiento. 5. Administrar el tratamiento de forma intermitente (una vez cada 3 noches). 6. Tener en cuenta, a la hora de seleccionar el fármaco, las variaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas que la edad comporta, el tipo de insomnio y la enfermedad asociada. 7. Características ideales del fármaco a usar: – Rapidez de inducción. – Mantenimiento del sueño durante como mínimo 6 h. – No altera la estructura fisiológica del sueño. – Vida media corta sin metabolitos activos. – Pocos efectos secundarios. – No produce tolerancia ni dependencia. Los fármacos hipnóticos son eficaces en el tratamiento del insomnio a corto plazo, pero la evidencia de su eficacia utilizados a largo plazo es escasa31-34. Su uso no está exento de riesgos, como accidentes de tráfico, atropellos, caídas y consecuentes fracturas, declive del estado funcional, trastornos cognitivos, dependencia y tolerancia32,34-36. A continuación repasaremos los grupos farmacológicos de mayor uso y/o utilidad en los ancianos con insomnio. Benzodiacepinas
Son los fármacos más efectivos y utilizados en el tratamiento del insomnio. Todas ejercen en modo variable 5 acciones principales: hipnótica, ansiolítica, anticonvulsionante, relajante muscular y amnésica. Se diferencian mucho en su semivida de eliminación. El sueño inducido por las benzodiacepinas es diferente del natural y la mayor parte del incremento en su duración se debe a sueño ligero, mientras que las fases lenta y REM pueden verse considerablemente reducidas33,35. Varios estudios, incluido un metaanálisis, 322
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TABLA 8. Intervenciones en el paciente con insomnio en atención primaria: 5 puntos a tener en cuenta en un plan para el manejo del insomnio
1. Discutir y acordar objetivos terapéuticos con el paciente Intentar reinstaurar el sueño sin medicación Anotar las expectativas no realistas de la calidad y cantidad de sueño que espera el paciente
2. Valorar el problema: el insomnio es un síntoma Véase apartado “Evaluación del insomnio”
3. Tratar o mejorar el manejo de otros problemas de salud subyacentes del paciente Valorar factores médicos que puedan afectar al sueño (estrés, depresión, apnea del sueño, asma nocturna, angina, disnea, reflujo gastroesofágico, nicturia, dolor, etc.), abuso y dependencia de tóxicos (cafeína, alcohol, nicotina, etc.), acontecimientos vitales, etc. Valorar el uso de medicación que pueda afectar al sueño: retirada de benzodiacepinas, fármacos simpaticomiméticos, corticoides, agonistas β2, teofilina, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, bloqueadores beta, estatinas, algunos antiparkinsonianos, hormonas tiroideas, etc. Proponer técnicas de relajación si el insomnio está relacionado con el estrés
4. Educar al paciente sobre medidas higiénicas del sueño Mantener horarios regulares, tanto de acostarse como de levantarse, incluyendo los fines de semana; evitar siestas Realizar ejercicio suave o moderado (andar, pasear, etc.) durante el día, preferentemente al mediodía o media tarde Evitar la nicotina, la cafeína, el ejercicio físico intenso en las horas previas a dormir, las cenas pesadas, el exceso de alcohol Asegurar unas buenas condiciones ambientales para dormir: la habitación, la luz, la temperatura, la cama, etc. Utilizar la cama para dormir; si tras acostarse no se consigue conciliar el sueño, levantarse, salir de la habitación y volver a acostarse al cabo de 5-10 min
5. El uso de hipnóticos no debe ser la primera opción de tratamiento del insomnio Los fármacos de primera elección son las benzodiacepinas. Su selección debe individualizarse de acuerdo con las enfermedades que presente y la duración de tratamiento que se prevea. Deben considerarse conjuntamente con el tipo de insomnio que presenta y las características farmacocinéticas del hipnótico que debe utilizarse Prescribir medicación para períodos cortos; limitar su uso a no más de 2-4 semanas Su uso intermitente es más adecuado Discutir con el paciente los posibles riesgos (abuso, dependencia, tolerancia) Alertar a los pacientes del posible efecto rebote tras el cese del tratamiento Realizar seguimiento del paciente para asegurar la retirada del medicamento Adaptada de National Prescribing Service29 y Organización Mundial de la Salud30.
ponen en duda su eficacia comparadas con placebo y terapias no farmacológicas en el insomnio crónico. Sin embargo, la eficacia subjetiva del fármaco es alta y se mantiene
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TABLA 9. Hipnóticos principales y dosis equivalentes aproximadas a 5 mg de diazepam36
Marcas comerciales
Semivida de eliminación (h)
Dosis equivalentes (mg)
Benzodiacepinas de acción corta Bentazepam
2,2-4,5
12,5
Brotizolam
4-8
0,5
Triazolam
1,5-5
0,25
Benzodiacepinas de acción intermedia Alprazolam
12-15
0,5
Bromazepam
8-32
3-6
Flunitrazapam
15-24
0,5-1
Loprazolam
4-15
0,5-1
Lorazepam*
10-20
0,5-1
Lormetazepam*
10-11
0,5-1
Clobazam
10-50
10
Clorazepato dipotásico
30-100
7,5
Diazepam
30-100
5
Flurazepam
47-100
7,5-15
Ketazolam
50-100
7,5
Benzodiacepinas de acción larga
Hipnóticos Z Zaleplon*
1-3
10
Zolpidem*
2,4-3,2
10
Zopiclona*
3,5-6
7,5
*Recomendados en ancianos.
durante más tiempo, posiblemente debido a su efecto ansiolítico32,34. Otros estudios han descrito un incremento de la sensibilidad a los efectos clínicos y tóxicos de estas sustancias en los ancianos, probablemente relacionado con cambios en la farmacocinética y farmacodinámica que ocurren en el envejecimiento. Entre estos efectos adversos, los más importantes son la sedación diurna, la incoordinación motora y los deterioros cognitivos como la amnesia anterógrada. Por otro lado, las benzodiacepinas pueden causar depresión respiratoria, por lo que deben evitarse en pacientes con enfermedades respiratorias. Afectan a la capacidad para conducir vehículos. Se han asociado a un riesgo mayor de caídas y fracturas de cadera por sus efectos adversos en el sistema nervioso central debido a su acumulación5,32,34,37. El uso prolongado entraña los riesgos adicionales de tolerancia, dependencia, síndrome de retirada e insomnio de rebote35,36. Son preferibles las benzodiacepinas de semivida corta que no sufran metabolismo oxidativo hepático como el lorazepam y lormetazapam (tabla 9). En los ancianos se deben utilizar dosis bajas (mitad de la dosis del adulto) y evitar las
benzodiacepinas de vida media larga por riesgo de sedación diurna, ataxia, caídas y trastornos de memoria que pueden simular verdaderas demencias5,34-36. En el caso del insomnio crónico, a veces es necesario usar medicación durante más tiempo. Si se ha estado utilizando durante más de 6 semanas, se recomienda una disminución gradual en varias semanas, con evaluaciones periódicas para determinar posibles signos de retirada o retorno de los síntomas. En la tabla 9 se indican las benzodiacepinas e hipnóticos Z más utilizados en la práctica diaria y sus dosis equivalentes a 5 mg de diazepam36. Derivados no benzodiacepínicos
También llamados hipnóticos Z, son fármacos no relacionados estructuralmente con las benzodiacepinas. Están autorizados para el tratamiento del insomnio grave o incapacitante a corto plazo (máximo de 4 semanas para el zolpidem y zopiclona y de 2 semanas para el zaleplon). Aunque inicialmente se promocionaron como fármacos que poseían la misma eficacia que las benzodiacepinas y menos efectos adversos por su selectividad en la unión al receptor benzodiacepínico y su corta semivida de eliminación, la experiencia clínica de varios años ha puesto en entredicho esas supuestas ventajas33. Actualmente no existe evidencia concluyente sobre diferencias clínicamente relevantes en eficacia, seguridad y potencial de abuso y dependencia entre las benzodiacepinas de menor duración de acción y los hipnóticos Z. El cambio de estas benzodiacepinas a hipnóticos Z no es, por tanto, una estrategia apropiada. Tampoco lo es cambiar un hipnótico Z por otro cuando no hay respuesta adecuada28,33,36,38,39. Las imidazopirrolidinas son fármacos de reciente introducción en España (tabla 9). Los 2 más utilizados son la zopiclona y el zolpidem. La zopiclona se administra en dosis de 7,5 mg, que pueden reducirse a la mitad en los casos de mala función hepática. Su vida media es de 6-8 h, su tolerancia es buena y sus efectos secundarios, escasos. Su efectividad parece similar a la de las benzodiacepinas, pero, según se ha descrito, con menores problemas de tolerancia, de dependencia y de fenómenos de insomnio de rebote al retirar la medicación. El zolpidem tiene características y ventajas similares. Se administra en dosis de 5-10 mg, incrementa el tiempo total de sueño, reduce el número de despertares, tiene pocos efectos secundarios y permite mantener una estructura de sueño normal, en mayor medida que las benzodiacepinas de acción prolongada u otros hipnóticos más potentes de primera generación. El resto de hipnóticos de este grupo presentan características similares. Antidepresivos
La prescripción de antidepresivos para el insomnio va en progresivo aumento, aunque la evidencia sobre su seguridad y eficacia en el insomnio no asociado a depresión es contraFMC. 2006;13(6):317-24
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dictoria32,35,36. Determinados antidepresivos con acción sedante, como la trazodona (100-300 mg), la amitriptilina (25150 mg), la doxepina (50-150 mg) o la mirtazapina (15-45 mg), han mostrado ser eficaces sólo en el caso de insomnio asociado a depresión. Antihistamínicos con efecto sedante
Diversas especialidades farmacéuticas publicitadas contienen antihistamínicos sedantes como la doxilamina (25 mg), la difenhidramina (50 mg) y la prometazina (25 mg) que, aunque se utilicen ampliamente como inductores del sueño, disponen de escasa evidencia sobre su eficacia30. Dentro de este grupo farmacológico tiene cabida también la hidroxicina (25 mg). Este tipo de tratamiento produce sensación de sueño, pero no lo mejora. Producen somnolencia diurna, efectos anticolinérgicos (sequedad bucal, estreñimiento, visión borrosa, retención urinaria, confusión) y desarrollan tolerancia, por lo que su uso debe estar limitado35,36. Clometiazol
Es un hipnótico de semivida corta, puede ser útil en el anciano cuando la confusión resulta ser un problema con otros hipnóticos. Puede producir farmacodependencia intensa, incluida dependencia fisiológica, por lo que no debe utilizarse durante períodos prolongados (se recomienda no superar una semana). Se administra en dosis de 380 mg. Melatonina
Esta hormona no está comercializada en España. La evidencia de que se dispone, a pesar de que no existen ensayos publicados con suficiente número de pacientes, pone de manifiesto que su eficacia hipnótica es escasa.
Bibliografía 1. Mazza M, Della Marca G, De Risio S, Mennuni GF, Mazza S. Sleep disorders in the elderly. Clin Ter. 2004;155:391-4. 2. Folks DG. Emerging concepts in management of insomnia. J Am Geriatr Soc. 2005;53 Suppl 7:257. 3. Harington JJ, Avidan AY. Treatment of sleep disorders in elderly patients. Curr Treat Options Neurol. 2005;7:339-52. 4. McCall WV. Diagnosis and management of insomnia in older people. J Am Geriatr Soc. 2005;53 Suppl 7:272-7. 5. Neubauer DN. Sleep disorders in the elderly. Am Fam Physician. 1999; 59:2551-60. 6. Montgomery P, Dennis J. Physical exercise for sleep problems in adults aged 60+. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(4):CD003404. 7. Mata Ruiz I, Ortiz Lobo A, Hernández Monsalve M, Gervás J. El insomnio en la consulta del médico de cabecera: la opinión del paciente y la del profesional. Aten Primaria. 1995;16:271-4. 8. Byles JE, Mishra GD, Harris MA. The experience of insomnia among older women. Sleep. 2005;28:972-9. 9. Redondo-Martínez MP, Salcedo-Aguilar F, García-Jiménez MA, et al. Prevalencia de insomnio y consumo de psicofármacos en ancianos de una zona básica de salud en Cuenca. Aten Primaria. 2000;25:400-4. 10. Ohayon MM, Zulley J, Guilleminault C, Smirne Sand Priest RG. How age and daytime activities are related to insomnia in the general population: consequences for older people. J Am Geriatr Soc. 2001;49:3606. 324
FMC. 2006;13(6):317-24
11. Morin CM, Colecchi C, Stone J, Sood R, Brink D. Behavioral and pharmacological therapies for late-life insomnia: a randomized controlled trial. JAMA. 1999;281:991-9. 12. Estivill E. Insomnio: diagnóstico y tratamiento. Jano. 1999;57:76-84. 13. Krystal AD. The effect of insomnia definitions, terminology and classifications on clinical practice. J Am Geriatr Soc. 2005;53 Suppl 7:258-63. 14. González Solanellas M, Cabrero Sobrino P, Lancho Lancho S, Torres Sánchez A. Consumo crónico de benzodiacepinas en ancianos. Aten Primaria. 2004;33:349. 15. Zarranz JJ. Alteraciones del sueño en el anciano. Jano. 1996;50:53-7. 16. Hauri PJ. Can we mix behavioral therapy with hypnotics when treating insomniacs? Sleep. 1997;20:1111-8. 17. Robledo de Dios P, Ortega Sánchez-Pinilla R, Cabezas Peña C, et al. Recomendaciones sobre el estilo de vida. Aten Primaria. 2003;32 Supl 2:102-20. 18. Blanquer JJ, Ortolà P, Rodríguez JJ, Marín N, Mulet MJ. Análisis epidemiológico del insomnio en un centro de atención primaria. Aten Primaria. 1994;14:609-14. 19. Montgomery P, Dennis J. Cognitive behavioural interventions for sleep problems in adults aged 60+. Cochrane Database Syst Rev. 2003; (1):CD003161. 20. Forbes D, Morgan DG, Bangma J, et al. Light therapy for managing sleep, behaviour, and mood disturbances in dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(2):CD003946. 21. Montgomery P, Dennis J. Bright light therapy for sleep problems in adults aged 60+. Cochrane Database Syst Rev 2002;(2):CD 003403. 22. Youngstedt SD. The exercise-sleep mystery. Int J Sport Psychol. 2000; 30:241-55. 23. Ernst E. Herbal medications for common ailments in the elderly. Drug Aging. 1999;15:423-8. 24. Diaper A, Hindmarch I. A double-blind, placebo-controlled investigation of the effects of two doses of a valerian preparation on the sleep, cognitive and psychomotor function of sleep-disturbed older adults. Phytother Res. 2004;18:831-6. 25. Chen ML, Lin LC, Wu SC, Lin JG. The effectiveness of acupressure in improving the quality of sleep of institutionalized residents.J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 1999;54:389-94. 26. Stanton HE. Hypnotic relaxation and the reduction of sleep onset insomnia. Int J Psychosom. 1989;36:64-8. 27. Lai HL, Good M. Music improves sleep quality in older adults. J Adv Nurs. 2006;53:134-44. 28. Dündar Y, Boland A, Strobl J, et al. Newer hypnotic drugs for the short-term management of insomnia: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess. 2004;8:24. 29. Dunning TR, Hunt S, Kanagarajah SH. Drugs use in the elderly. National Prescribing Service, Australia. Prescribing Practice Review 2004; 26:1-6. 30. WHO. Drugs for the elderly. 2nd ed. Copenhague: WHO Regional Publication; European series, n.o 71; 1996. 31. Holbrook AM. Treating insomnia [editorial]. BMJ. 2004;329:1198-9. 32. Holbrook AM, Crowther R, Lotter A, Cheng C, King D. Meta-analysis of benzodiazepine use in the treatment of insomnia. CMAJ. 2000;132:225-33. 33. Guidance on the use of zaleplon, zolpidem and zopiclone for the shortterm management of insomnia. Nice: Technology Appraisal Guidance 77;2004. 34. Glass J, Lanctôt KL, Herrmann N, Sproule BA, Busto UE. Sedative hypnotics in older people with insomnia: meta-analysis of risks and benefits. BMJ. 2005;331;1169. 35. Arroyo Pineda V, González Gero MY, Heredia Checa C, Izquierdo María C, Lloret Callejo MA, Martínez Escudero JA, et al. Abordaje terapéutico del insomnio y los trastornos de ansiedad en atención primaria. Boletín Farmacoterapéutico de Castilla-La Mancha. 2000;10:1-8. 36. Aguirrezabala JR, Aizpurúa I, Albizuri M, Alfonso I, Armendáriz M, Bengoa A, et al. ¿Cómo prescribimos hipnóticos? Cuestiones a tener en cuenta. Informació Farmacoterapéutica de la Comarca. Osakidetza. Servicio Vasco de Salud. 2005;13:25-8. 37. Wagner AK, Zhang F, Soumerai SB, et al. Benzodiazepine use and hip fractures in the elderly. Arch Intern Med. 2004;164:1567-72. 38. Barbera J, Sahpiro C. Benefit-risk assessment of zaleplon in the treatment of insomnia. Drug Safety. 2005:28:301-18. 39. Gibson L. Newer hypnotics no better form insomnia than short acting benzodiazepines. BMJ. 2004;328:1093.