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o asociación. Medidas de control clínico. Algoritmo de decisiones
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Tratamiento empírico de la sepsis. Criterios de instauración terapéutica. Criterios de respuesta. Criterios de sustitución farmacológica y/o asociación. Medidas de control clínico. Algoritmo de decisiones P. Llinares, D. Sousa, E. Sánchez y E. Miguez Sección de Enfermedades Infecciosas. Hospital Juan Canalejo. La Coruña. España.
Concepto de sepsis La sepsis es un síndrome clínico caracterizado por una respuesta inflamatoria sistémica desencadenada por un proceso infeccioso. Hay distintos estadios de gravedad que van desde la sepsis leve al shock séptico, pasando por la sepsis grave, con una mortalidad de aproximadamente el 35%, pero que puede llegar a un 60% en situaciones de sepsis grave o shock séptico1.
Tratamiento La prioridad en el tratamiento de la sepsis es la reversibilidad de la hipotensión e hipoperfusión, seguida de un tratamiento antibiótico empírico precoz, por lo que los pasos a seguir deben ser los que exponemos a continuación.
Estabilización hemodinámica En el caso de sepsis grave o shock séptico con riesgo inminente de muerte. Es muy importante que la resucitación comience de forma precoz con establecimiento de un acceso vascular adecuado y el inicio de reposición de líquidos y medidas de soporte.
Marcadores biológicos de gravedad No siempre es fácil diferenciar sepsis de otros procesos no infecciosos que se presentan con un síndrome de respuesta inflamatoria. La determinación de proteína C reactiva y, especialmente, de procalcitonina2 como marcadores de infección y de gravedad puede ser de utilidad, aunque su uso es controvertido. La elevación inicial del lactato sérico3 se asocia con una mayor mortalidad, independientemente de la disfunción orgánica y de la presencia de shock, por lo cual se 3334 Medicine. 2010;10(49):3334-6
puede utilizar como un marcador inicial de gravedad cuando sea superior a 2-4 mmol/l y su monitorización como guía de la respuesta al tratamiento.
Pruebas de imagen Si las condiciones del paciente lo permiten, deben realizarse precozmente estudios de imagen en busca de posibles focos infecciosos drenables con fines diagnóstico-terapéuticos, pero en ningún caso se debe retrasar el inicio del tratamiento antimicrobiano en sepsis graves.
Corticoides En pacientes con shock séptico no se ha demostrado que el tratamiento con corticoides reduzca la mortalidad a 28 días; sin embargo, disminuye la incidencia de shock vasopresor dependiente, por lo que algunos autores recomiendan su utilización4.
Tratamiento antimicrobiano En estos pacientes, ante la presencia de un catéter endovascular como posible foco de infección, se debe proceder a la retirada del mismo después del acceso a una nueva vía vascular. Iniciar de forma empírica después de la obtención de cultivos. Se deben obtener al menos dos hemocultivos (si el paciente lleva más de 2 días con una vía central se obtendrá uno a través de cada una de las luces y otro a través de una vena periférica) y un urocultivo, así como muestras de los posibles focos de infección, teniendo en cuenta que en un tercio o más de los pacientes con sepsis no se obtiene un diagnóstico microbiológico y los hemocultivos pueden ser negativos en > 50% de los casos de sepsis grave o shock séptico. En situaciones de extrema gravedad hay que iniciar el tratamiento
Tratamiento empírico de la sepsis. Criterios de instauración terapéutica. Criterios de respuesta. Criterios de sustitución farmacológica y/o asociación. Medidas de control clínico. Algoritmo de decisiones TABLA 1
antimicrobiano de forma urgente antes de las tomas microbiológicas, ya que en pacientes sépticos con hipotensión se ha demostrado que cada hora adicional sin antibiótico aumenta el riesgo de muerte en un 7,6% durante las primeras 6 horas.
Factores de riesgo para los microorganismos especiales Staphyloccoccus aureus meti-R (SARM) Antecedente de colonización por SARM Prevalencia de SARM en el hospital >10%
Criterios de selección antibiótica La elección empírica del antimicrobiano es una decisión importante, ya que un tratamiento inadecuado se asocia con una mayor mortalidad. Aunque hay excelentes revisiones en la literatura del manejo del paciente con sepsis grave o shock séptico5-7, en el apartado del tratamiento antimicrobiano hay pocas directrices claras. La elección del mismo debe basarse en: a) una exploración física adecuada en busca de un posible foco infeccioso, así como en una historia clínica detallada en la que se incluyan reacciones previas a fármacos, enfermedades de base asociadas, viajes, utilización de antibioterapia previa (como norma general no deberían utilizarse antibióticos utilizados en los 3 meses previos), etc; b) valoración de la epidemiología y resistencias locales; c) gravedad y/o estadio de inmunosupresión del paciente y d) que la infección sea adquirida en la comunidad o en el hospital, especialmente en áreas de pacientes críticos como la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) o en relación con cuidados sanitarios.
Si cumple 2 o más criterios Ingreso en el último año o procedencia de residencia geriátrica o centro sociosanitario Tratamiento con quinolona en los 6 meses previos Más de 65 años Se halla en programa de diálisis Pseudomonas aeruginosa En pacientes hospitalizados durante tiempo prolongado con antibioterapia, especialmente en Cuidados Intensivos. Si la infección es comunitaria deberá considerarse en pacientes con inmunodeficiencia grave o en inmunocompetentes con 2 o más de los siguientes criterios Más de 90 años Antibioterapia en el mes anterior Presencia de catéter venoso central Catéter urinario Betalactamasa de espectro extendido (BLEE) Cateterismo urinario, tratamiento previo con cefalosporinas y/o quinolonas en los 2 meses previos, colonización previa conocida Candidiasis Pacientes con nutrición parenteral, cirugía abdominal reciente, antibióticos previos, colonización múltiple, catéter venoso femoral SARM: Staphylococcus aureus resistente a la meticilina.
TABLA 2
Tratamiento de la sepsis comunitaria Foco
Microorganismo
Antibioterapia
Comentario
Desconido, sin neutropenia Grampositivos BGN ni relación con cuidados sanitarios
Cefalosporina de tercera generación En situación de sepsis grave o shock séptico ± aminoglucósido o factores de riesgo de infección por Peudomonas aeruginosa valorar Piperacilina-tazobactam o carbapenico 2o grupo* ± aminoglucósido
Urinario BGN aerobios
Cefalosporina de tercera generación. Si existe manipulación o antecedentes urológicos, Amox-clavulánico añadir cobertura contra enterococo: Si hay sospecha de BLEE: ertapenem amoxicilina-clavulánico o imipenem** si sospecha BLEE
Biliar
Amoxicilina-clavulánico o piperacilina-tazobactam
BGN aerobios Enterococo
Intraabdominal distinto biliar Flora mixta aerobia Amoxi-clavulánico o BGN anaerobios ceftriaxona+metronidazol
En infecciones graves o con factores de riesgo de BLEE: ertapenem Si alergia: tigeciclina
BGN: bacilos gramnegativos; BLEE: betalactamasas de espectro extendido. *Carbapénicos de 2o grupo: imipenem, meropenem, doripenem. **Imipenem tiene mejor actividad in vitro frente al enterococo que el resto de los carbapenémicos.
TABLA 3
Tratamiento de la sepsis nosocomial Foco
Microorganismo
Antibioterapia
Sin foco evidente ni sospecha de infección BGN, incluido P. aeruginosa Betalactámico con actividad anti-pseudomonas ± aminoglucósido por catéter En paciente crítico con sepsis grave considerar añadir equinocandina si hay factores de riesgo de candidiasis Sin foco evidente con posibilidad Staphylococcus spp. BGN de infección por catéter
Vancomicina o daptomicina* + aminoglucósido ± equinocandina**
Posibilidad de foco urinario
BGN (considerar P. aeruginosa) Piperacilina-tazobactam ± aminoglucósido
Enterococo Si hay sospecha de BLEE imipenem ± aminoglucósido
Posibilidad de foco abdominal
Flora mixta aerobia
BGN anaerobios Si hay factores de riesgo de enterococo, P. aeruginosa o BLEE: imipenem ± aminoglucósido
Piperacilina-tazobactam
En caso de alergia tigeciclina
BLEE: betalactamasas de espectro extendido; BGN: bacilos gramnegativos. *Si existe sospecha de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) con concentración mínima inhibitoria (CMI) > 2 o insuficiencia renal **Si tiene catéter femoral. Medicine. 2010;10(49):3334-6 3335
Enfermedades infecciosas (I)
A la hora de la elección antibiótica se deberán tener en cuenta factores de riesgo para la presencia de determinados microorganismos como Staphylococcus aureus meticilin resistentes (SARM)8, Pseudomonas aeruginosa, enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) y Candida sp. (tabla 1). La presencia de catéteres, especialmente endovasculares, son de suma importancia en el momento de considerar el tratamiento antimicrobiano9. Las pautas de tratamiento se diferencian según sea la sospecha del foco de infección o de que la adquisición sea comunitaria o nosocomial (tablas 2 y 3). La combinación de antibióticos de forma empírica está recomendada cuando hay sospecha de infección por Pseudomonas aeruginosa, en los pacientes neutropénicos o en pacientes con shock séptico. A las 48-72 horas el tratamiento antibiótico debe adecuarse a los resultados microbiológicos. Si la evolución es favorable y en los cultivos no se identifica P. aeruginosa puede retirarse el aminoglucósido entre el tercer y el quinto día, en el caso de que se hubiera utilizado inicialmente, sin olvidar la necesidad de drenaje cuando el foco infeccioso lo permita. Asimismo, cabe considerar la retirada del antibiótico activo frente a SARM si no se demuestra su participación en la infección. Si se determina que el cuadro clínico no es de etiología infecciosa, se procederá a la suspensión del tratamiento antimicrobiano.
3336 Medicine. 2010;10(49):3334-6
Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. • Llinares P. Síndrome séptico. En: Gómez Gómez J, Gobernado ✔ M, editores. Enfoque clínico de los grandes síndromes infecciosos. 3.a ed. Madrid: Ergon ed; 2008. p. 277-84.
2. Tang BMP, Eslick GD, Craig JC, McLean AS. Accuracy of procalcitonin ✔ for sepsis diagnosis in critically ill patients: systematic review and metaanalysis. Lancel Infec Dis. 2007;7:210-7.
3. Mikkelsen ME, Mitiades AN, Gaieski DF, Goyal M, Fuchs BD, Shah CV, ✔ et al. Serum lactate is associated with mortality in severe sepsis independent of organ failure and shock. Crit Care Med. 2009;37(5):1670-7.
4. Annane D, Bellissant E, Bollaert PE, Briegel J, Confalonieri M, De Gau✔ dio R. Corticosteroids in the treatment of severe sepsis and septic shock in adults. A systematic review. JAMA. 2009;301:2362-75.
5. •• Dellinguer RP, Levi MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaes✔ chke R, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for
management of severe sepsis and sepsis shock: 2008. Crit Care Med. 2008;36:296-327. Schmidt GA, Mandel J. Management of severe sepsis and septic shock in adults (Internet). UpToDate version 17.1: Waltham, MA, 2009 [acceso 26/6/2009]. Disponible en: www//uptodate.com Claessens YE, Dhainaut JF. Diagnosis and treatment of severe sepsis. Crit Care. 2007;11Suppl5:S2. Mensa J, Barberan J, Llinares P, Picazo JJ, Bouza E, Álvarez Lerma F, et al. Guía de tratamiento de la infección producida por Staphylococcus aureus resistente a meticilina. Rev Esp Quimioter. 2008;21(4):234-58. Mermel LA, Allon M, Bouza E, Craven DE, Flynn P, O’Grady NP, et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related Infection: 2009 Update by Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009;49:1-45
6. •• ✔ 7. •• ✔ 8. • ✔ 9. •• ✔
Tratamiento empírico de la sepsis. Criterios de instauración terapéutica. Criterios de respuesta. Criterios de sustitución farmacológica y/o asociación. Medidas de control clínico. Algoritmo de decisiones P. Llinares, D. Sousa, E. Sánchez y E. Miguez Sección de Enfermedades Infecciosas. Hospital Juan Canalejo. La Coruña. España.
Concepto de sepsis La sepsis es un síndrome clínico caracterizado por una respuesta inflamatoria sistémica desencadenada por un proceso infeccioso. Hay distintos estadios de gravedad que van desde la sepsis leve al shock séptico, pasando por la sepsis grave, con una mortalidad de aproximadamente el 35%, pero que puede llegar a un 60% en situaciones de sepsis grave o shock séptico1.
Tratamiento La prioridad en el tratamiento de la sepsis es la reversibilidad de la hipotensión e hipoperfusión, seguida de un tratamiento antibiótico empírico precoz, por lo que los pasos a seguir deben ser los que exponemos a continuación.
Estabilización hemodinámica En el caso de sepsis grave o shock séptico con riesgo inminente de muerte. Es muy importante que la resucitación comience de forma precoz con establecimiento de un acceso vascular adecuado y el inicio de reposición de líquidos y medidas de soporte.
Marcadores biológicos de gravedad No siempre es fácil diferenciar sepsis de otros procesos no infecciosos que se presentan con un síndrome de respuesta inflamatoria. La determinación de proteína C reactiva y, especialmente, de procalcitonina2 como marcadores de infección y de gravedad puede ser de utilidad, aunque su uso es controvertido. La elevación inicial del lactato sérico3 se asocia con una mayor mortalidad, independientemente de la disfunción orgánica y de la presencia de shock, por lo cual se 3334 Medicine. 2010;10(49):3334-6
puede utilizar como un marcador inicial de gravedad cuando sea superior a 2-4 mmol/l y su monitorización como guía de la respuesta al tratamiento.
Pruebas de imagen Si las condiciones del paciente lo permiten, deben realizarse precozmente estudios de imagen en busca de posibles focos infecciosos drenables con fines diagnóstico-terapéuticos, pero en ningún caso se debe retrasar el inicio del tratamiento antimicrobiano en sepsis graves.
Corticoides En pacientes con shock séptico no se ha demostrado que el tratamiento con corticoides reduzca la mortalidad a 28 días; sin embargo, disminuye la incidencia de shock vasopresor dependiente, por lo que algunos autores recomiendan su utilización4.
Tratamiento antimicrobiano En estos pacientes, ante la presencia de un catéter endovascular como posible foco de infección, se debe proceder a la retirada del mismo después del acceso a una nueva vía vascular. Iniciar de forma empírica después de la obtención de cultivos. Se deben obtener al menos dos hemocultivos (si el paciente lleva más de 2 días con una vía central se obtendrá uno a través de cada una de las luces y otro a través de una vena periférica) y un urocultivo, así como muestras de los posibles focos de infección, teniendo en cuenta que en un tercio o más de los pacientes con sepsis no se obtiene un diagnóstico microbiológico y los hemocultivos pueden ser negativos en > 50% de los casos de sepsis grave o shock séptico. En situaciones de extrema gravedad hay que iniciar el tratamiento
Tratamiento empírico de la sepsis. Criterios de instauración terapéutica. Criterios de respuesta. Criterios de sustitución farmacológica y/o asociación. Medidas de control clínico. Algoritmo de decisiones TABLA 1
antimicrobiano de forma urgente antes de las tomas microbiológicas, ya que en pacientes sépticos con hipotensión se ha demostrado que cada hora adicional sin antibiótico aumenta el riesgo de muerte en un 7,6% durante las primeras 6 horas.
Factores de riesgo para los microorganismos especiales Staphyloccoccus aureus meti-R (SARM) Antecedente de colonización por SARM Prevalencia de SARM en el hospital >10%
Criterios de selección antibiótica La elección empírica del antimicrobiano es una decisión importante, ya que un tratamiento inadecuado se asocia con una mayor mortalidad. Aunque hay excelentes revisiones en la literatura del manejo del paciente con sepsis grave o shock séptico5-7, en el apartado del tratamiento antimicrobiano hay pocas directrices claras. La elección del mismo debe basarse en: a) una exploración física adecuada en busca de un posible foco infeccioso, así como en una historia clínica detallada en la que se incluyan reacciones previas a fármacos, enfermedades de base asociadas, viajes, utilización de antibioterapia previa (como norma general no deberían utilizarse antibióticos utilizados en los 3 meses previos), etc; b) valoración de la epidemiología y resistencias locales; c) gravedad y/o estadio de inmunosupresión del paciente y d) que la infección sea adquirida en la comunidad o en el hospital, especialmente en áreas de pacientes críticos como la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) o en relación con cuidados sanitarios.
Si cumple 2 o más criterios Ingreso en el último año o procedencia de residencia geriátrica o centro sociosanitario Tratamiento con quinolona en los 6 meses previos Más de 65 años Se halla en programa de diálisis Pseudomonas aeruginosa En pacientes hospitalizados durante tiempo prolongado con antibioterapia, especialmente en Cuidados Intensivos. Si la infección es comunitaria deberá considerarse en pacientes con inmunodeficiencia grave o en inmunocompetentes con 2 o más de los siguientes criterios Más de 90 años Antibioterapia en el mes anterior Presencia de catéter venoso central Catéter urinario Betalactamasa de espectro extendido (BLEE) Cateterismo urinario, tratamiento previo con cefalosporinas y/o quinolonas en los 2 meses previos, colonización previa conocida Candidiasis Pacientes con nutrición parenteral, cirugía abdominal reciente, antibióticos previos, colonización múltiple, catéter venoso femoral SARM: Staphylococcus aureus resistente a la meticilina.
TABLA 2
Tratamiento de la sepsis comunitaria Foco
Microorganismo
Antibioterapia
Comentario
Desconido, sin neutropenia Grampositivos BGN ni relación con cuidados sanitarios
Cefalosporina de tercera generación En situación de sepsis grave o shock séptico ± aminoglucósido o factores de riesgo de infección por Peudomonas aeruginosa valorar Piperacilina-tazobactam o carbapenico 2o grupo* ± aminoglucósido
Urinario BGN aerobios
Cefalosporina de tercera generación. Si existe manipulación o antecedentes urológicos, Amox-clavulánico añadir cobertura contra enterococo: Si hay sospecha de BLEE: ertapenem amoxicilina-clavulánico o imipenem** si sospecha BLEE
Biliar
Amoxicilina-clavulánico o piperacilina-tazobactam
BGN aerobios Enterococo
Intraabdominal distinto biliar Flora mixta aerobia Amoxi-clavulánico o BGN anaerobios ceftriaxona+metronidazol
En infecciones graves o con factores de riesgo de BLEE: ertapenem Si alergia: tigeciclina
BGN: bacilos gramnegativos; BLEE: betalactamasas de espectro extendido. *Carbapénicos de 2o grupo: imipenem, meropenem, doripenem. **Imipenem tiene mejor actividad in vitro frente al enterococo que el resto de los carbapenémicos.
TABLA 3
Tratamiento de la sepsis nosocomial Foco
Microorganismo
Antibioterapia
Sin foco evidente ni sospecha de infección BGN, incluido P. aeruginosa Betalactámico con actividad anti-pseudomonas ± aminoglucósido por catéter En paciente crítico con sepsis grave considerar añadir equinocandina si hay factores de riesgo de candidiasis Sin foco evidente con posibilidad Staphylococcus spp. BGN de infección por catéter
Vancomicina o daptomicina* + aminoglucósido ± equinocandina**
Posibilidad de foco urinario
BGN (considerar P. aeruginosa) Piperacilina-tazobactam ± aminoglucósido
Enterococo Si hay sospecha de BLEE imipenem ± aminoglucósido
Posibilidad de foco abdominal
Flora mixta aerobia
BGN anaerobios Si hay factores de riesgo de enterococo, P. aeruginosa o BLEE: imipenem ± aminoglucósido
Piperacilina-tazobactam
En caso de alergia tigeciclina
BLEE: betalactamasas de espectro extendido; BGN: bacilos gramnegativos. *Si existe sospecha de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) con concentración mínima inhibitoria (CMI) > 2 o insuficiencia renal **Si tiene catéter femoral. Medicine. 2010;10(49):3334-6 3335
Enfermedades infecciosas (I)
A la hora de la elección antibiótica se deberán tener en cuenta factores de riesgo para la presencia de determinados microorganismos como Staphylococcus aureus meticilin resistentes (SARM)8, Pseudomonas aeruginosa, enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) y Candida sp. (tabla 1). La presencia de catéteres, especialmente endovasculares, son de suma importancia en el momento de considerar el tratamiento antimicrobiano9. Las pautas de tratamiento se diferencian según sea la sospecha del foco de infección o de que la adquisición sea comunitaria o nosocomial (tablas 2 y 3). La combinación de antibióticos de forma empírica está recomendada cuando hay sospecha de infección por Pseudomonas aeruginosa, en los pacientes neutropénicos o en pacientes con shock séptico. A las 48-72 horas el tratamiento antibiótico debe adecuarse a los resultados microbiológicos. Si la evolución es favorable y en los cultivos no se identifica P. aeruginosa puede retirarse el aminoglucósido entre el tercer y el quinto día, en el caso de que se hubiera utilizado inicialmente, sin olvidar la necesidad de drenaje cuando el foco infeccioso lo permita. Asimismo, cabe considerar la retirada del antibiótico activo frente a SARM si no se demuestra su participación en la infección. Si se determina que el cuadro clínico no es de etiología infecciosa, se procederá a la suspensión del tratamiento antimicrobiano.
3336 Medicine. 2010;10(49):3334-6
Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. • Llinares P. Síndrome séptico. En: Gómez Gómez J, Gobernado ✔ M, editores. Enfoque clínico de los grandes síndromes infecciosos. 3.a ed. Madrid: Ergon ed; 2008. p. 277-84.
2. Tang BMP, Eslick GD, Craig JC, McLean AS. Accuracy of procalcitonin ✔ for sepsis diagnosis in critically ill patients: systematic review and metaanalysis. Lancel Infec Dis. 2007;7:210-7.
3. Mikkelsen ME, Mitiades AN, Gaieski DF, Goyal M, Fuchs BD, Shah CV, ✔ et al. Serum lactate is associated with mortality in severe sepsis independent of organ failure and shock. Crit Care Med. 2009;37(5):1670-7.
4. Annane D, Bellissant E, Bollaert PE, Briegel J, Confalonieri M, De Gau✔ dio R. Corticosteroids in the treatment of severe sepsis and septic shock in adults. A systematic review. JAMA. 2009;301:2362-75.
5. •• Dellinguer RP, Levi MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaes✔ chke R, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for
management of severe sepsis and sepsis shock: 2008. Crit Care Med. 2008;36:296-327. Schmidt GA, Mandel J. Management of severe sepsis and septic shock in adults (Internet). UpToDate version 17.1: Waltham, MA, 2009 [acceso 26/6/2009]. Disponible en: www//uptodate.com Claessens YE, Dhainaut JF. Diagnosis and treatment of severe sepsis. Crit Care. 2007;11Suppl5:S2. Mensa J, Barberan J, Llinares P, Picazo JJ, Bouza E, Álvarez Lerma F, et al. Guía de tratamiento de la infección producida por Staphylococcus aureus resistente a meticilina. Rev Esp Quimioter. 2008;21(4):234-58. Mermel LA, Allon M, Bouza E, Craven DE, Flynn P, O’Grady NP, et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related Infection: 2009 Update by Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009;49:1-45
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