Tratamiento endovascular de las lesiones obstructivas de las arterias renales

Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 41-107

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Tratamiento endovascular de las lesiones obstructivas de las arterias renales L Boyer A Ravel R Mofid T Chahid JM Garcier

Resumen. – Las estenosis de las arterias renales (EAR) pueden provocar hipertensión arterial (HTA) renovascular y también contribuir al desarrollo de una insuficiencia renal de origen isquémico, la cual representa la etiología cada vez más frecuente de insuficiencias renales terminales en pacientes de edad avanzada. Actualmente el tratamiento de las lesiones obstructivas de las arteriales renales debe tener un doble objetivo: resolver una HTA de causa curable y tratar de evitar o retrasar el ingreso a diálisis de pacientes de edad avanzada con problemas vasculares. La angioplastia transluminal percutánea de las arterias renales (ATPR) es hoy el tratamiento de primera elección de las estenosis de las arterias renales. Gracias a los continuos avances técnicos y, en particular, a la utilización de endoprótesis, el campo de aplicación de esta técnica se ha ampliado notablemente. Se tratan en su orden las bases del tratamiento (definición de una estenosis de la arteria renal, naturaleza de las lesiones), las técnicas de la ATPR, las indicaciones y los resultados. © 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: arterias renales, estenosis, oclusiones, dilatación, angioplastia, endoprótesis.

Bases del tratamiento

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DEFINICIÓN DE UNA ESTENOSIS DE LAS ARTERIAS RENALES (fig. 1) ■

Definición morfológica

En una arteria musculoelástica del calibre de la arteria renal, el flujo disminuye cuando el diámetro se reduce en un 50 % con respecto a un segmento sano proximal o distal a la lesión, o sea una amputación del 70 al 75 % de la superficie de sección. Aunque la arteriografía no permite visualizar las paredes vasculares, la óptima resolución espacial la convierte en la técnica de referencia. En arteriografía, las determinaciones visuales de los diámetros son subjetivas y por esta razón es preciso contar con programas de cuantificación automática [3]. Éstos permiten seleccionar balones y endoprótesis de tamaño adecuado para los procedimientos de revascularización y brindan información objetiva de los resultados. Los límites de la cuantificación de las estenosis por angiotomografía dependen de la resolución espacial en el eje longitudinal Z (los vóxeles no son isotrópicos), de los parámetros de adquisición y de la intensidad del realce.

Louis Boyer : Professeur des Universités, praticien hospitalier. Anne Ravel : Praticien hospitalier. Reza Mofid : Chef de clinique-assistant. Tamam Chahid : Interne, faisant fonction de radiologue. Jean-Marie Garcier : Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier. Service de radiologie, CHU Gabriel-Montpied, BP 69, 69003 Clermont-Ferrand cedex, France.

En la angiografía acoplada a la resonancia magnética (RM) (angiorresonancia) rápida tras inyección de gadolinio, la cuantificación también depende de los parámetros de adquisición y, en particular, del tiempo de eco. La resolución espacial sigue siendo aún limitada con respecto a la arteriografía. En ecografía morfológica se puede demostrar una asimetría en el tamaño de los riñones y, en casos favorables, la presencia de placas o una pérdida del paralelismo de los bordes. La visualización de la arteria es a menudo incompleta, pero se puede mejorar utilizando eco-Doppler color. ■

Semiología hemodinámica

La determinación de las presiones proximales y distales a la lesión permiten considerarla como significativa cuando el gradiente es superior a 10 mmHg para la presión media y a 20 mmHg para la presión sistólica. La determinación de ese gradiente en la arteria renal se altera por la posición transostial del catéter, cuyo extremo «vuelve la espalda» al flujo. La introducción del catéter en una arteria de calibre reducido puede hacer bajar la presión aunque no haya estenosis. En eco-Doppler, las anomalías de la codificación del color, que en algunos casos rebasan los límites del vaso, se deben acompañar de dos signos directos en el análisis espectral: turbulencias postestenóticas y aceleración del flujo a la altura de la estenosis. Esto se expresa por una aceleración de la velocidad sistólica máxima (VSM), la cual puede evaluarse de acuerdo al régimen circulatorio general en una relación renoaórtica (RRA). Aunque todavía no hay consenso formal, 1,5 m/s es el punto máximo de VSM descrito más frecuente-

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1 Estenosis troncular proximal larga y grave de la arteria renal derecha; a la izquierda se observa desigualdad de calibre: la cuantificación numérica muestra una reducción del 30 % en el diámetro, hemodinámicamente no significativa.

mente en la literatura, mientras que la RRA se considera anormal por encima de 3,5 a 3,8 [13]. En algunos casos se utilizaron catéteres o guías Doppler endovasculares para analizar con mayor precisión los resultados angiográficos discutibles de una revascularización endovascular (decisión de colocar una endoprótesis tras dilatación con balón simple). ■

Urología

EAR ateromatosas

Responsables del 50 % de las HTA renovasculares del adulto, afectan a ambos sexos, por lo general después de los 40 años, y forman parte de la difusión de la enfermedad ateromatosa con sus factores de riesgo. Principalmente ostiales (aortorrenales) o tronculares proximales, también pueden afectar segmentos distales. Estudios necrópsicos han mostrado que más del 42 % de pacientes mayores de 74 años, tanto hipertensos como asintomáticos, padecía EAR [47]. Se ha establecido una frecuencia aproximada del 30 % de EAR significativas no diagnosticadas en poblaciones de pacientes con ateromas. Cerca de un 15 % de EAR ateromatosas se podrían diagnosticar durante las opacificaciones aórticas abdominales de rutina de las coronariografías [21, 23, 47]. Estudios retrospectivos con seguimiento arteriográfico de EAR confirman la evolución espontánea hacia la oclusión en el 8 al 16 % de los casos y en períodos de 1 a 15 años. Recientemente, Caps [12] controló con eco-Doppler 295 arterias renales (170 pacientes) durante 3 a 86 meses (media de 33 meses): los índices acumulativos de progresión fueron del 25 % a los 3 años y del 51 % a los 5 años. Se establecieron cuatro factores de progresión: — presión sistólica superior a 160 (riesgo relativo: 2,1); — diabetes (riesgo relativo: 2); — EAR superior al 60 % u oclusión de la arteria renal ipsilateral (riesgo relativo: 1,9); — oclusión de la arteria renal contralateral (riesgo relativo: 1,7). No obstante, en esta serie sólo se produjeron nueve oclusiones. ■

Lesiones displásicas (figs. 2, 3)

Provocan aproximadamente el 30 % de las HTA renovasculares del adulto (el 32,4 % de 884 pacientes hipertensos con EAR en un estudio multicéntrico estadounidense de 1972) y el 95 % de las HTA renovasculares en niños. La clasificación más común es la de Mac Cormack y Harrison: se distinguen las fibroplasias de la íntima y de la adventicia que son excep-

Repercusión distal de las lesiones obstructivas

Riñón de tamaño reducido, retraso de excreción, imagen demasiado nítida o lavado asincrónico después de la administración de furosemida, son los signos urográficos más característicos que pueden observarse en angiotomografía, gammagrafía o RM después de la administración de medio de contraste. En eco-Doppler [13], el flujo normal se caracteriza por resistencias bajas, con un flujo diastólico y un índice de resistencia de 0,5 a 0,7 a la altura de las arterias interlobares. En caso de EAR importante (superior al 75 % del diámetro), se observan signos distales: amortiguación del componente sistólico y disminución de la modulación sistodiastólica normal. La exploración de las arterias segmentarias e interlobares generó nuevos criterios (desaparición del pico sistólico precoz, prolongación del tiempo de elevación sistólica, etc.), cuya eficacia diagnóstica es motivo de controversia. La administración de un inhibidor de la enzima de conversión puede incrementar esos signos indirectos de EAR. NATURALEZA DE LAS LESIONES

[10]

Las EAR se pueden observar en las enfermedades de Buerger y de Takayashu, en las periarteritis nudosas, las neurofibromatosis y la coartación de aorta. También pueden ser una consecuencia de lesiones extrínsecas (bandas fibromusculares) y secuelas de radiaciones o de cirugía vascular. En realidad, estas etiologías son excepcionales. Las dos causas principales de casi todas las EAR son las displasias fibromusculares y el ateroma. 2

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Inyección selectiva de la arteria renal derecha: estenosis displásica con microaneurismas en forma de «collar de perlas» que afectan al tercio distal del tronco, separados por diafragmas, con un diámetro del segmento dilatado superior al de la arteria sana proximal a la lesión: fibroplasia de la media.

Urología

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4 Hipertensión arterial mal controlada en un octogenario cuya insuficiencia renal se agrava; aortografía global: estenosis aortorrenal muy acentuada de una arteria destinada al riñón derecho (nótese el calibrado para evaluar la dimensión del balón, determinado distalmente a la dilatación postestenótica); oclusión de la arteria renal izquierda sin reinyección distal; lesiones de sobrecarga ateromatosas muy avanzadas del lecho aórtico abdominal infrarrenal.

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El mismo caso de la fig. 2, después de dilatación.

cionales, y las lesiones de la túnica media, entre las cuales la fibroplasia de la media es la más frecuente. Ésta se caracteriza por la presencia de microaneurismas intramurales y de diafragmas, los cuales provocan estenosis multifocales en forma de «collar de perlas» desde el tercio medio del tronco hasta la bifurcación de ramas de división e incluso más allá. Son lesiones evolutivas (según Pohl, del 16 al 38 % de los casos con un seguimiento de 6 meses a 10 años), siendo la fibrodisplasia de la media la que evoluciona más lentamente, en particular después de los 40 años. La progresión hacia la obstrucción se considera infrecuente, aunque las EAR displásicas son la causa principal de disecciones y de hematomas disecantes de la arteria renal. Si bien las lesiones displásicas afectan de manera típica a pacientes hipertensos jóvenes, la búsqueda extensiva de las EAR puede llevar a descubrirlas en pacientes de edad más avanzada (59 años de promedio en una serie personal de dilataciones en 70 pacientes). Esta edad puede tener relación con una búsqueda más sistemática de las lesiones obstructivas de la arteria renal, pero también con la asociación a lesiones ateromatosas que, en conjunto, dan lugar a manifestaciones clínicas más evidentes.

Técnicas terapéuticas endovasculares

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El mismo caso de la fig. 4: inyección semiselectiva frente al ostium. El riñón presenta una nefroangioesclerosis. Se confirma la gravedad de la estenosis y se la atraviesa con guía flexible previa heparinización.

6 El mismo caso de la fig. 4: control con permanencia de la guía transestenótica y mediante inyección aórtica global tras dilatación con balón simple: persistencia de la heterogeneidad en la zona ostial, lo cual lleva a considerar el resultado del balón simple como insuficiente y a formular la indicación de implantación de una endoprótesis.

TRATAMIENTO DE UNA ESTENOSIS COMÚN

(figs. 4, 5, 6, 7, 8, 9) [10, 15, 20, 49]

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Equipo radiológico

Como cualquier procedimiento radiológico endovascular intervencionista, este tratamiento se debe realizar en lugares que reúnan los requisitos de asepsia quirúrgica y que se ajusten estrictamente a las normas de radioprotección, con el fin de proteger tanto al paciente como a todas las personas expuestas a las radiaciones durante la intervención. Es indispensable contar con un sistema digital que permita sustracciones y adquisiciones en cadencia rápida, y con un arco que facilite las adquisiciones oblicuas a partir de los ejes

frontal y craneopodal (en lo posible doble oblicuidad). La fiabilidad de la evaluación de las lesiones, depende de la calidad de las opacificaciones y de su cuantificación; se prefiere un sistema automático. que indique la estrategia y el valor de los controles durante el procedimiento. Todas las series se deben llevar a cabo con un inyector automático. 3

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El mismo caso de la fig. 4: permanencia de la guía transestenótica. Colocación de un introductor largo a 5 cm por debajo del ostium arterial renal. Sobre la guía se deslizó una endoprótesis transportada con balón, cuya posición correcta se controló mediante una aortografía realizada antes de la expansión.

Urología

trol más estricto del paciente y, en algunos casos, a estimular la diuresis. En pacientes con manifestaciones atópicas se debe instaurar un tratamiento antialérgico preventivo. La premedicación sedante es la norma y es indispensable contar con la presencia de un anestesista. En algunos casos se ha sugerido reducir o suspender una medicación antihipertensora, aunque, de hecho, es conveniente realizar la ATPR en pacientes con tensión estable. Se pueden interrumpir las medicaciones de vida media prolongada y sustituirlas por moléculas de menor tiempo de acción. Un pico tensional durante el procedimiento puede obligar a administrar medicamentos de efecto rápido (nicardipino en bolo). Además se debe canalizar una vía venosa periférica y controlar la tensión arterial con monitorización continua. El día anterior a la dilatación se inicia un tratamiento antiagregante, que se debe continuar durante 6 meses (ácido acetilsalicílico, 250 mg/d).

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El mismo caso de la fig. 4: control aortográfico después de inflar y retirar el balón, siempre con la guía transestenótica en su lugar.

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El mismo caso de la fig. 4: control aortográfico después de retirar la guía (en todas las series se utilizó un inyector automático).

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Si es posible, se prefiere la vía femoral. Si el lado de la estenosis es conocido, se elige una vía de acceso contralateral a la arteria renal afectada, ya que la progresión es más armoniosa y los catéteres se pueden empujar con mayor firmeza a través de la guía transestenótica. El acceso braquial (axilar o mejor humeral) se puede utilizar en caso de enfermedad aortoilíaca grave, o cuando el ángulo de nacimiento de la arteria renal es muy agudo con respecto a la aorta. En todos los casos se utiliza un introductor de válvula. Se prefiere un modelo largo (de 30 a 40 cm) en caso de ejes ilíacos y/o una aorta muy alterados. Más que el acceso bifemoral, se recomienda un introductor de calibre suficiente (5 F) puesto que permite efectuar controles aortográficos con una guía permanente en la arteria renal. ■

Preparación del paciente

Como antes de cualquier arteriografía, se deben determinar glucemia, creatininemia, hemograma con índice plaquetario y hemostasia. La diabetes puede justificar la administración de expansores del plasma. Si el paciente sigue un tratamiento con biguanidas, éste debe interrumpirse 48 horas antes del examen. La insuficiencia renal obliga a efectuar un con4

Catéteres y guías

La tendencia actual es sustituir los sistemas coaxiales por el sistema de catéteres con guía. Algunos están dotados de sistemas monorrieles que ocasionan problemas en cuanto al diámetro de la guía. Existen numerosos modelos de catéteres con guía: los autores prefieren las guías Steerable que constan de un extremo flexible, menos traumatizante y un astil rígido que garantiza la trasmisión correcta de los movimientos dirigidos a la sonda y un buen apoyo aórtico en caso de estenosis difíciles de franquear. ■

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Acceso arterial

Enfoque

En todos los casos se realiza una aortografía abdominal con una incidencia frontal y dos oblicuas. A continuación se efectúa el cateterismo selectivo de la arteria renal. Se utilizan sondas de tipo femororrenal por la estabilidad que requiere el paso transestenótico. El paso de la estenosis con el catéter angiográfico, que no es obligatorio, permite preparar la vía para el catéter balón. La guía se empuja con prudencia a través de la estenosis hasta llegar a una rama de división proximal (de segundo o tercer orden), eventualmente controlando que la posición sea correcta con un adaptador en «Y». La línea de Hodson de las cavidades excretoras no se debe sobrepasar para evitar una efracción de las arterias arcuatas. Si el paso presenta dificultades, se puede utilizar una guía hidrófila y por la misma empujar un catéter hidrófilo 4 F con un solo agujero distal, el que luego permite los intercambios.

Urología

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Después de retirar el catéter angiográfico selectivo, por la guía se empuja el catéter balón a través de la estenosis. La guía se mantiene durante todo el procedimiento hasta el control posterior a la dilatación. ■

Balones

La manipulación previa del balón permite darle una curvatura que facilite el paso del catéter a través de la lesión. Se utilizan balones de 20 a 25 mm de largo y lo ideal es que la dilatación sólo se efectúe a la altura de la zona de la lesión. Se prefieren los catéteres cuyo balón está situado a menos de 1 cm del extremo distal. La elección del diámetro del balón requiere la medición previa, en lo posible por calibración automática, del diámetro arterial proximal y distal a la estenosis, más allá de la dilatación postestenótica. No hay consenso respecto al diámetro ideal: en principio, se recomienda una sobredilatación del 110 % en caso de estenosis ateromatosa, mientras que en caso de lesión displásica se utiliza un balón cuyo diámetro es idéntico al de la arteria en zona sana. El balón se infla con un manómetro graduado, previamente lleno con medio de contraste yodado y diluido al 50 % con solución fisiológica. Primero se infla a baja presión para verificar la posición correcta a partir de la impronta que provoca sobre la lesión y después se aplican las presiones recomendadas por el fabricante. Se prefieren inflados prolongados (de 120 a 240 segundos) más que varias secuencias cortas. Actualmente existen cuatro métodos de control: — evaluación extemporánea radioscópica (fundamental); — medición comparada de las presiones aórtica abdominal y renal distal; no se utiliza dadas sus limitaciones y porque es un procedimiento complicado; — control angiográfico por aortografía global: a una primera inyección con la guía transestenótica colocada en la arteria renal, le sigue, en caso de resultado satisfactorio, una segunda opacificación sin la guía, lo cual permite descartar un desprendimiento de la íntima que no se puede ver cuando la guía está todavía en la arteria; — control con guía Doppler endovascular, que tiene el inconveniente de ser un procedimiento largo y costoso. En caso de estenosis residual, teóricamente se pueden utilizar balones de mayor diámetro, hasta el 130-140 % del diámetro de la arteria sana. Para tomar esta decisión es muy importante tener en cuenta la sensación que experimenta el paciente durante el inflado, ya que ante un dolor intenso se debe renunciar a la sobredilatación puesto que se incrementa el riesgo de disección. ■

Medio de contraste y medicaciones adicionales

Cuando la función renal está alterada, la hidratación complementaria a la ATPR es indispensable. En las angioplastias coronarias se demostró un incremento en la frecuencia de los accidentes trombóticos con la utilización de sustancias de baja osmolaridad no iónicas, en comparación con el ioxaglato. Esto no ocurre en la ATPR [16]. La mayoría de los equipos utilizan heparina en dosis de 2 000 a 5 000 unidades, inmediatamente antes de la dilatación y después del acceso a la arteria. La heparinoterapia a menudo se continúa durante 48 a 72 horas en dosis útil. Inhibidores cálcicos: si el tratamiento antihipertensor que sigue el paciente no incluye calcioantagonistas, algunos equipos preconizan la administración de uno o dos comprimidos de nifedipino para prevenir el espasmo. Con el mismo objetivo, otros inyectan 2,5 mg de clorhidrato de verapamilo in situ, antes de la dilatación y siempre que no exista un trastorno de conducción. Los autores no utilizan ningún fármaco con fines preventivos.

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Si durante el procedimiento se produce un espasmo, se puede inyectar un antianginoso (molsidomina) por vía intraarterial, eventualmente después de una inyección de verapamil. ■

Control

Después de la ATPR se recomienda hospitalizar al paciente durante 72 horas, controlando la tensión arterial por monitorización y los parámetros bioquímicos renales. De esta manera se puede adaptar correctamente el tratamiento antihipertensor. El control de la tensión arterial y de la función renal es indispensable durante el primer año y en algunos casos es necesario corregir el tratamiento antihipertensor. Hasta la fecha no se ha encontrado un tratamiento farmacológico eficaz que ayude a prevenir la reestenosis. No obstante, comúnmente se utilizan antiagregantes plaquetarios (acetilsalicilato de lisina, 250 mg/d durante 6 meses). Dado el caso, se insistirá enérgicamente para que los fumadores abandonen el tabaco. COMPLICACIONES DURANTE EL PROCEDIMIENTO ■

Trombosis

Cuando la oclusión se produce antes de que la guía atraviese la estenosis, el paso a seguir es la recanalización (cf. infra). En caso de trombosis aguda con la guía instalada y después de heparinización, con prudencia se intenta deslizar e inflar un balón en el tronco de la arteria renal. Si esta maniobra fracasa o el resultado es insuficiente, es apropiado practicar tromboaspiración y/o fibrinólisis in situ (se utiliza recombinant-tissue-type plasminogene activator [rt-PA]). Para completar un resultado favorable, por lo general es necesario colocar una endoprótesis. ■

Embolias renales distales

Se producen más a menudo en ateromatosos y son más frecuentes en caso de estenosis ostial. Por esta razón es importante evitar las canalizaciones repetidas, limitando así la presencia constante de una guía transestenótica hasta el final del procedimiento. La gravedad de esta complicación se puede tratar de atenuar con anticoagulación eficaz. ■

Espasmo

Lo común es observarlo en el paciente joven con estenosis displásica. La gravedad de la complicación es variable y en algunos casos puede provocar trombosis y espasmo segmentario. Apenas aparecen las primeras manifestaciones se deben limitar las maniobras endoluminales, retirando el catéter y la guía lo más pronto posible. El tratamiento consiste en la inyección in situ de calciobloqueantes, antianginosos y/o molsidamina (se utiliza 1 ampolla in situ). ■

Rotura arterial

Se produce en caso de dilatación por debajo de la íntima o cuando el diámetro del balón es exagerado. Se manifiesta por la extravasación del medio de contraste alrededor de la zona dilatada. Cuando la guía está correctamente instalada, se puede deslizar inmediatamente un balón de menor diámetro y se infla durante algunos minutos. Si la extravasación persiste, la hemostasia transitoria se puede lograr inflando un balón a la altura del ostium, lo cual da tiempo para llevar al paciente al quirófano. Cabe señalar la importancia de la calidad de las placas iniciales de la aortografía global, pues proporcionan la cartografía de los ejes digestivos que el cirujano necesita para 5

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practicar una derivación hepática o esplénica. En la actualidad se puede tratar de colocar una endoprótesis cubierta. Se han descrito roturas producidas algunas horas o incluso días después de una ATPR, de ahí la importancia del tiempo necesario de control después del procedimiento.

Urología

Es necesario contar con balones de calibre reducido (en algunos casos con balones para coronarias). También es conveniente introducir una guía de protección en la rama adyacente para evitar una trombosis en la misma al inflar y desinflar el balón. La técnica del kissing-balloon se aplica cuando se produce una doble lesión proximal en dos ramas de bifurcación.

parte, la precisión de la colocación, de tal manera que la protrusión aórtica siga siendo limitada y, por otra parte, la firmeza de la endoprótesis a pesar de ser excéntrica con respecto a la lesión. En casos de ángulo aortorrenal muy agudo, de arteria renal sinuosa, de aorta y de arterias ilíacas alteradas, se privilegia la flexibilidad de la prótesis y la facilidad del dispositivo de paso. La longitud de la prótesis debe cubrir toda la lesión, pero al mismo tiempo hay que tratar de no provocar una hiperplasia muscular y de la íntima en zona sana, considerando también la posibilidad de tener que efectuar un puente arterial en sentido distal a la endoprótesis. El diámetro de las prótesis habitualmente corresponde al calibre del último balón utilizado, en algunos casos incrementado en 1 mm. Esto indica la importancia de una calibración inicial minuciosa. En la práctica, ninguno de los modelos disponibles actualmente reúne las características de la endoprótesis renal ideal. Tampoco existen estudios comparativos entre distintas endoprótesis con respecto a fracasos técnicos, morbilidad y reestenosis. La elección del modelo y de sus dimensiones se debe realizar después de la localización angiográfica minuciosa, que permite integrar las características de la estenosis, de la arteria renal, de la aorta y de las ilíacas. Para una elección racional es necesario contar con una variedad completa en la sala de cateterismo. Esquemáticamente, en presencia de una estenosis ostial corta con escasa dificultad de paso, se utilizan endoprótesis transportadas por balón. Los autores prefieren la endoprótesis autoexpansible en casos de ángulo aortorrenal muy agudo, de acceso braquial o de arteria renal sinuosa.

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Perforación y disección verdadera

La gravedad y la repercusión en sentido distal pueden ser variables. Las disecciones con trombosis son más frecuentes en caso de displasia. Cuando se tiene la seguridad de no haber seguido un trayecto por debajo de la íntima, inicialmente se puede tratar de inflar un balón de igual o menor diámetro. Las lesiones limitadas pueden evolucionar favorablemente con anticoagulación eficaz. La disección persistente del tronco de la arteria renal es una indicación para la colocación extemporánea de una endoprótesis. También se han observado casos de disecciones aórticas después de dilatación de EAR ostiales aortorrenales. CASOS PARTICULARES ■

Estenosis de las ramas

Estenosis bilaterales

El procedimiento no posee particularidades técnicas. Las opiniones de los autores con respecto a la táctica son variables. Se prefiere comenzar con el tratamiento de la lesión más simple y practicar la dilatación de las dos arterias en la misma sesión, siempre que el tratamiento de la primera haya sido exitoso. ■

Estenosis arterial de injerto renal

Se tratará en un capítulo específico de esta obra. ENDOPRÓTESIS ■

[1, 2, 5, 7, 8, 17, 22, 38, 43, 44, 45, 51]

Elección de la endoprótesis (figs. 10, 11, 12)

La elección del modelo de la endoprótesis se basa en las características siguientes: calibre, perfil, radiopacidad, flexibilidad, resistencia radial, tasa de expansión y de acortamiento, biocompatibilidad, trombogenicidad, facilidad de extracción y morbilidad por el fracaso de la implantación. En caso de EAR ostial o proximal se privilegia, por una

Complicaciones de la colocación de la endoprótesis

Las complicaciones específicas, particularmente graves, son la trombosis, la migración de émbolos cruóricos y el fracaso de implantación, que plantea el problema del futuro de la endoprótesis. Como la extracción por la vaina del introductor no se realiza cómodamente con seguridad sino con las prótesis autoexpansibles parcialmente abiertas, una solución aceptable puede ser abrir la endoprótesis en posición ilíaca o soltarla como si fuera una espiral (coil) en una hipogástrica. Cuando no prospera ninguna solución percutánea puede ser necesario el acceso quirúrgico, el cual, en la medida de lo posible, debe limitarse al triángulo de Scarpa, controlando la migración de la endoprótesis hasta la parte baja de la ilíaca externa o la femoral común. La eventualidad de los fracasos de implantación y su manipulación constituyen parámetros fundamentales para formular la indicación de un implante de endoprótesis y, sobre todo, para elegir el modelo de la misma, en particular en pacientes de edad avanzada y alto riesgo. Las tasas de morbilidad global con endoprótesis (del 12 al 29 %) son superiores a las de la dilatación con balón simple (del 6 al 7 %). Seguramente dependen en gran medida de la experiencia del profesional.

10 Elección de la endoprótesis: estenosis corta anfractuosa con cavidad críptica, seguida de una bifurcación precoz en ramas de primer orden. Se elige una endoprótesis transportada con balón, privilegiando la precisión de la expansión al utilizar un modelo corto.

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Elección de la endoprótesis: aorta muy sinuosa con estenosis aortorrenal derecha; la arteria renal nace con un ángulo muy agudo. La localización aortográfica con técnica de Seldinger femoral lleva a preferir el acceso braquial para dilatar esta estenosis acentuada, calcificada y anfractuosa. Por vía humeral izquierda y después del resultado insuficiente de la dilatación con balón simple, se introduce una endoprótesis autoexpansible: por opacificación femoral se controla la buena posición de la endoprótesis durante la expansión.

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Indicación de la endoprótesis: resultado insuficiente después de balón simple. Aortografía global con técnica de Seldinger femoral izquierda: estenosis acentuada del primer centímetro del tronco de la arteria renal derecha.

14 El mismo caso de la fig. 13. Después de dilatación con balón simple: resultado insuficiente (estenosis residual proximal, a la vez que se observa una pequeña disección sobre el borde inferior de la guía en sentido distal, lo cual indica que no se puede utilizar un balón de diámetro superior).

12 Control final después de retirar la guía.

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Indicaciones de la endoprótesis (figs. 13, 14, 15, 16, 17, 18)

Existen tres situaciones en las que se puede indicar claramente la implantación de una endoprótesis: fracaso primario, complicación durante el procedimiento de dilatación con balón y reestenosis a distancia (habitualmente a partir de la primera recidiva). Con respecto a las estenosis ostiales, algunos autores recomiendan también la colocación sistemática de una endoprótesis. Discutir la legitimidad de tal actitud equivale a cuestionar la utilidad de la endoprótesis después de obtener un buen resultado tras dilatación con balón simple. Para responder a este planteamiento, se debe considerar que la mayor frecuencia de complicaciones se presenta después de la implantación de una endoprótesis. Sin embargo, dicho resultado depende en gran medida de la experiencia del profesional (se debe considerar que la colocación de una endoprótesis es el tratamiento necesario en algunas complicacio-

nes de la ATPR convencional). Cabe señalar también que la frecuencia de reestenosis después de dilatación con balón simple es superior a la observada después de endoprótesis. En cambio, los resultados clínicos (tensión arterial, función renal) son muy parecidos. No se dispone de estudios comparativos de costes entre los dos procedimientos. En el estudio aleatorizado de Van de Ven [51] se comparan los resultados técnicos y clínicos del tratamiento de EAR ostiales con ATPR o ATPR + endoprótesis: con esta última se observó un mayor éxito técnico inmediato, menor frecuencia de reestenosis a los 6 meses y permeabilidades superiores a los 6 meses (permeabilidad primaria: 29 % frente a 75 %, permeabilidad secundaria: 51 % frente a 80 %), mientras que la frecuencia y la naturaleza de las complicaciones eran idénticas en los dos grupos. Sin embargo, no había diferencia entre las dos opciones con respecto a los resultados tensionales o la función renal. En todo caso, dicho estudio no permite determinar si por principio se debe implantar una endoprótesis aun con buen resultado de la ATP con balón simple: esta cuestión sólo se podrá resolver después de la comparación entre costo y beneficio de la permeabilidad a largo plazo y de los resultados clínicos entre endoprótesis sistemática de primera elección y endoprótesis selectiva por fracaso o complicación tras balón. Mientras no haya una respuesta a este 7

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17 El mismo caso de la fig. 16. Control aortográfico con permanencia de la guía transestenótica después de dilatación con balón: disección extensa.

18 El mismo caso de la fig. 16. Aortografía después de la colocación de una endoprótesis transportada con balón.

15 El mismo caso de la fig. 13. Control final después de instalar una endoprótesis llevada con balón.

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Recanalización de una oclusión de la arteria renal. Insuficiencia renal aguda en un octogenario: por aortografía se observa una estenosis de la arteria renal derecha y una oclusión de la arteria renal izquierda.

16 Indicaciones de la endoprótesis: complicación de la dilatación con balón simple. Estenosis aortorrenal derecha acentuada.

interrogante, se considera innecesario colocar una endoprótesis por principio en caso de buen resultado tras ATPR convencional con balón simple. RECANALIZACIÓN (figs. 19, 20, 21, 22, 23)

[9]

La desobstrucción percutánea de una oclusión de la arteria renal se basa, ante todo, en maniobras mecánicas: después de localizar el ostium de la arteria renal, se realizan maniobras prudentes de deslizamiento de catéteres y guías, controlando constantemente la progresión mediante inyecciones manuales. La progresión de la guía se debe llevar a cabo sin encon8

20 En un primer tiempo se llevó a cabo una dilatación de la estenosis de la arteria renal derecha con balón simple ; 15 días después el enfermo sigue anúrico.

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21 El mismo caso de la

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24 Estenosis bilaterales de las arterias renales en un caso de hipertensión mal controlada con triterapia.

fig. 19. El análisis minucioso de los tiempos tardíos aortográficos iniciales muestra la reinyección de ramas intrarrenales de 8 a 10 segundos después del comienzo de la inyección: se decide intentar la recanalización.

22 El mismo caso de la fig. 19. El ostium de la arteria renal izquierda se manifiesta por una imagen en espina de rosal: con maniobras prudentes de catéter y guía se consigue reinyectar una red arterial intrarrenal.

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Control después de dilatación con balón simple: primero se dilató la estenosis más accesible (izquierda); tras un buen resultado de ese lado, se dilató en la misma sesión la estenosis de la arteria renal derecha.

23

El mismo caso de la fig. 19. Control final después de dilatación con balón simple: se considera que el resultado es parcial por no haberse reinyectado totalmente una rama inferior de primer orden. Ocho años después la función renal sigue estable y el enfermo pudo dejar el tratamiento con diálisis 3 semanas después de la recanalización.

trar resistencia hasta llegar a un lecho arterial intrarrenal, que se confirma mediante una inyección aortográfica con la guía translesional en su sitio. A continuación, la dilatación con balón permite tratar las lesiones obstructivas, lo cual necesita, por lo general, la colocación de una endoprótesis. Se discute la importancia de la fibrinólisis y/o de la tromboaspiración complementarias, puesto que en general se trata de una oclusión crónica cuya antigüedad es a menudo desconocida.

Resultados RESULTADOS TÉCNICOS (figs. 24, 25)

Las dilataciones, cuando se practican por radiólogos con experiencia tienen éxito técnico en más del 90 % de los casos. Los fracasos se observan con mayor frecuencia en casos de EAR ostiales y ateromatosas.

Weibull [55] y Mahler [30] reúnen más de 600 casos cada uno y observan, respectivamente, el 7 y el 5,9 % de complicaciones mayores, locales (en particular disección u oclusión), a distancia (predominio de hematomas del triángulo de Scarpa) o generales (básicamente alteraciones de la función renal, la mayoría de las veces reversibles). Más de un 90 % de éxito se obtiene igualmente con la implantación de una endoprótesis. La trombosis, la embolia cruórica y el fracaso de la implantación son las complicaciones específicas que se pueden presentar con la colocación de una endoprótesis y que cuestionan su utilización en un futuro. Según el equipo de Broussais, a distancia, la tasa de reestenosis después de dilatación con balón simple se eleva globalmente al 16 % [40], aunque para estos autores las reestenosis son más frecuentes en caso de EAR ateromatosa (18,6 %) que displásica (12,1 %), de EAR ostiales o de ramas (35 %) que de EAR tronculares (12 %) y más frecuentes también en caso de EAR acompañada de estenosis aórtica grave (35 %) que de EAR aislada (8 %). Los principales factores de reestenosis eran una estenosis residual de más del 30 % y una imagen de disección por debajo de la íntima, observada en los controles angiográficos inmediatos. Actualmente estas situaciones deben conducir a la colocación de una endoprótesis, menos frecuentes en caso de EAR displásica, que habitualmente se producen en los 8 primeros meses y que se pueden tratar con una nueva ATPR, cuyos resultados son comparables a los del primer intento. Después de implantación de la endoprótesis, la frecuencia de reestenosis varía entre el 12 y el 39 % según los autores, siendo más elevada en caso de lesión ostial [7], lo que lleva a discutir la utilidad de la protrusión intraaórtica de la endoprótesis una vez colocada. 9

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26 Reestenosis. Hipertenso mal controlado y con una insuficiencia renal moderada. A, B. Estenosis acentuada de los primeros centímetros del tronco de la arteria renal izquierda, acompañada de estenosis de una rama de la arteria renal derecha, situada inmediatamente después del nacimiento de una rama destinada al polo superior (inyección selectiva: B). Se obtuvo buen resultado con balón simple.

A

B

RESULTADOS CLÍNICOS

A

B

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El mismo caso 2 años después: recurrencia de la hipertensión arterial después de un período de 18 meses, durante el cual la HTA estuvo bien controlada mediante un tratamiento no muy complejo. A. La aortografía muestra constantemente un buen resultado en la arteria renal izquierda y una estenosis en la arteria renal derecha, pero en sentido proximal al segmento dilatado anteriormente, cuyo calibre se conserva en buen estado (la nueva lesión se sitúa inmediatamente antes de la rama destinada al polo superior). B. Buen resultado después de dilatación con balón simple. No hay correlación anatomorradiológica estricta entre reestenosis y recurrencia de las cifras tensionales, ya que la enfermedad ateromatosa puede progresar en otros segmentos arteriales renales.

Al parecer, el modelo de la prótesis no incide en la variación de la frecuencia de reestenosis. Una nueva dilatación en el seno de una endoprótesis renal no suele presentar dificultades y proporciona cifras satisfactorias de permeabilidad secundaria: Hennequin [22] presenta una permeabilidad secundaria del 92 % a los 15 meses. Se preconiza por lo menos un control con Doppler a los 6 meses para detectar las reestenosis, que se pueden cateterizar fácilmente si son moderadas. Las reestenosis avanzadas son mucho más difíciles de franquear. 10

No hay consenso con respecto a los criterios de evaluación clínica [41, 50]. No obstante, en lo que se refiere a la tensión arterial a distancia, se observa más de un 90 % de éxito en caso de EAR displásicas y un 50 % de remisión (normotensión sin tratamiento). En caso de EAR ateromatosas, la frecuencia de éxito es menor (70 %) y la proporción de remisiones con respecto a las mejorías (disminución de la diastólica en un 15 % con tratamiento idéntico o moderado) también es inferior (20 %) [6, 11, 18, 19, 24, 26, 27, 34, 41, 51] . Los resultados menos favorables se observan tras ATPR de EAR ostiales o bilaterales. Las recurrencias de la HTA se producen fundamentalmente durante el año siguiente a la práctica del procedimiento. No existe necesariamente correlación entre los resultados clínicos inmediatos o a mediano plazo y la evolución anatómica angiográfica [24]. Por lo tanto, el control angiográfico a distancia sólo se debe programar en caso de recurrencia de la HTA o de agravación de la función renal. No obstante, como se señaló, es importante un control con Doppler 6 meses después de la implantación de la endoprótesis. Función renal: cuando la ATP se indica con fines de protección renal ante un EAR en pacientes con insuficiencia renal (con o sin HTA), en el 40 al 50 % de los casos se puede esperar una mejoría de la función renal, a menudo progresiva en pocas semanas [9, 31, 48]. Endoprótesis: el buen resultado anatómico habitual es la garantía de una repercusión óptima sobre la tensión arterial y la función renal. La mejoría o la remisión con respecto a la tensión arterial se observan en el 64 al 89 % en series de más de 50 pacientes. Para las lesiones ostiales, en las que los resultados de la dilatación con balón son menos favorables, la mejoría y la remisión se observan en el 64 % de los hipertensos en la serie de Rees con 263 pacientes [44]. Dorros [17], quien implantó prótesis de Palmaz como tratamiento de primera elección, registra un 59 % de éxitos con respecto a la tensión arterial en 76 pacientes. Considerando todas las series, los resultados en términos de mejoría y de estabilidad de la función renal varían del 50 al 100 %. En realidad, sólo parece significativo el resultado del estudio multicéntrico de Rees [44]: de 124 pacientes con insuficiencia renal, el 34 % mejoró y el 39 % se estabilizó al cabo de un tiempo promedio de seguimiento de 66 meses. ESTUDIOS ALEATORIZADOS

[38]

Más que la cirugía convencional, la ATPR se recomienda como tratamiento de primera elección en el caso de las EAR ateromatosas responsables de una HTA renovascular, siempre y cuando se realice un seguimiento minucioso para poder volver a dilatar una reestenosis (estudio prospectivo aleatorizado de 58 pacientes con EAR unilateral) [54].

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Para tratar las EAR ostiales ateromatosas, en comparación con la ATPR por balón simple, la adición de una endoprótesis garantiza un mayor éxito inmediato, una menor frecuencia de reestenosis a los 6 meses y una mayor permeabilidad a los 6 meses (permeabilidad primaria: 29 % frente a 75 %; permeabilidad secundaria: 51 % frente a 80 %). La frecuencia y la naturaleza de las complicaciones en la serie aleatorizada de 84 pacientes descrita por Van de Ven [51] eran idénticas en los dos grupos. Con respecto a los resultados tensionales después de ATPR, se han descrito tres series prospectivas [39, 52, 53]. Webster [53] realizó un estudio aleatorizado de 55 pacientes con EAR ateromatosas, tratados ya sea con ATPR o con tratamiento médico solo. A los 6 meses no había diferencia significativa en el grupo de las EAR unilaterales ni en el grupo de las EAR bilaterales. Al término del seguimiento (de 3 a 54 meses), en el grupo de las ATPR bilaterales se observó una disminución significativa de las cifras tensionales (26-10 mmHg). En el estudio francés EMMA [39] se controló la evolución tensional (medición ambulatoria durante 24 horas) después de 6 meses en un estudio aleatorizado de 49 pacientes con EAR unilaterales (ATPR contra tratamiento médico solo). No había diferencia significativa de reducción de las cifras tensionales, pero la ATPR reducía en un 60 % la probabilidad de necesitar un puntaje terapéutico de 2 o más de 2. Los autores concluían que la ATPR de las EAR unilaterales permite moderar los tratamientos médicos antihipertensores a costa de alguna morbilidad. El estudio aleatorizado holandés DRASTIC [52] de 106 pacientes (ATPR contra tratamiento médico). Las reducciones tensionales al cabo de 1 año (tensión medida en consulta ambulatoria) eran similares, pero la cantidad de medicamentos antihipertensores era significativamente menor después de ATPR. Los tres estudios concuerdan al encontrar diferencias de las cifras tensionales mínimas después de tratamiento médico solo o de ATPR. Sólo una minoría de pacientes dilatados pudo interrumpir totalmente el tratamiento antihipertensores, aunque la cantidad necesaria de medicamentos antihipertensores parece ser significativamente menor después de ATPR. Con respecto a la implantación de endoprótesis frente a ese resultado tensional, el estudio de Van de Ven [51] acerca de las EAR ostiales, si bien revela una permeabilidad superior en el grupo ATPR + endoprótesis, no demuestra diferencia alguna entre las dos opciones técnicas (ATPR o ATPR + endoprótesis) en términos de resultados tensionales o sobre la función renal. Estos estudios aleatorizados incluían principalmente EAR unilaterales ateromatosas y agrupaban a pacientes con insuficiencia renal, pero también a pacientes con función renal normal, controlados durante un tiempo limitado. No se demostró una diferencia significativa con respecto a la evolución de la creatininemia entre tratamiento quirúrgico, ATPR, ATPR + endoprótesis o tratamiento médico solo.

Indicaciones CONSECUENCIAS DE UNA DISMINUCIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO RENAL [8, 23, 32, 33, 36, 46]

En sentido distal a una estenosis hemodinámicamente significativa, el flujo sanguíneo renal se disminuye y puede provocar o agravar: — una HTA renovascular por intervención del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Sin embargo, el origen renovascular de la HTA sólo puede confirmarse posteriormente, cuando gracias a la corrección de la EAR se presenta una mejoría o la remisión de la HTA. Algunas EAR no provocan HTA, pero cualquier HTA se puede complicar con el desarrollo de una o más estenosis ateromatosas de la arteria renal;

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— una insuficiencia renal de origen isquémico. La nefropatía isquémica por EAR ateromatosa forma parte de las nefropatías vasculares, que también pueden provocar daños parenquimatosos al lesionar los vasos de menor calibre: lesiones ateromatosas y embólicas, nefroangioesclerosis y embolias de colesterol. A menudo se asocia una HTA que acelera la progresión de la uremia y que, al mismo tiempo, se ve agravada por la lesión renal. El desarrollo de una EAR en el curso de la diabetes se suma igualmente al compromiso renal de esta enfermedad. La complejidad de este conjunto de mecanismos impone una evaluación costo/beneficio, antes de pensar en la corrección de una EAR en el paciente con insuficiencia renal. CONTRAINDICACIONES

Las principales son de orden anatómico: — estado vascular deficiente que impide el cateterismo: problemas de progresión endovascular y/o riesgo demasiado elevado con respecto al beneficio esperado, de embolias de cristales de colesterol en ateromatosos, cuyo principal factor desencadenante es el cateterismo; — lesiones displásicas extensas y complejas que afectan las ramas intrarrenales distales o que se acompañan de disección o de falso aneurisma; — estenosis ateromatosa de una AR que nace de un aneurisma. HTA RENOVASCULAR

El tratamiento etiopatogénico de la HTA renovascular (HTARV) consiste en la revascularización percutánea o quirúrgica. En el caso de la HTA antigua, la corrección de un componente renovascular permite que el tratamiento médico de la enfermedad sea más eficaz incrementando al mismo tiempo la perfusión renal. En comparación con la cirugía, la eficacia ligeramente inferior de la ATPR se compensa con su bajo costo y una menor morbilidad, de tal manera que actualmente existe consenso en favor de este procedimiento como tratamiento de primera elección en caso de HTARV por EAR ateromatosa no ostial corta y en caso de EAR displásica proximal (troncular o en una rama de división). La ATP también se debe indicar en caso de EAR ostiales, en las cuales, de todos modos, constituye una prueba diagnóstica, ya que la disminución de las cifras tensionales permiten afirmar la responsabilidad de la EAR o su participación en el origen de la HTA. Una ATP bien practicada, aun cuando fracase, no perturba un procedimiento quirúrgico ulterior. En caso de EAR bilaterales, aunque no se observe mejoría tensional, a menudo se obtiene un buen resultado anatómico por lo menos en una de las lesiones y, en ese caso, es posible utilizar inhibidores de la enzima de conversión (IEC). Cuando la EAR se acompaña de un aneurisma aórtico infrarrenal, el tratamiento quirúrgico del aneurisma puede ir precedido de la ATPR (fig. 28). Por último, las EAR posquirúrgicas también se pueden someter a dilatación con buenos resultados. PROTECCIÓN RENAL

[8, 21, 37, 46]

Se distinguen dos situaciones: — salvar el riñón (fig. 29): aunque no se cuenta con un estudio aleatorizado, los autores opinan que la revascularización, efectuada en pacientes que con frecuencia presentan riesgo quirúrgico elevado, se justifica para evitar la insuficiencia renal terminal de origen isquémico y el paso al tratamiento con diálisis; — proteger el riñón: tampoco existe un estudio aleatorizado. Los resultados de las series no controladas suscitan contro11

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Aneurisma aórtico abdominal infrarrenal: angiografía preterapéutica. Se demuestra una estenosis grave de los primeros centímetros de la arteria renal derecha, que nace por encima del cuello aneurismático (A). De acuerdo con el cirujano, la estenosis se dilató por vía humeral, lo cual permitió llevar a cabo la cirugía aórtica con una función renal estabilizada y con menor tiempo de permanencia del clamp.

A

B

A

B

C

D

29 Conservación del riñón. Polivascular (antecedente de derivación aortobifemoral) diabético cuya hipertensión se tornó incontrolable y cuya función renal se agrava rápidamente: por doppler se supone la existencia de estenosis bilaterales de las arterias renales. Se realizó una angiorresonancia para confirmar el diagnóstico (esta técnica se eligió para evitar inyecciones yodadas innecesarias). A. Se observa claramente una estenosis importante del ostium de la arteria renal izquierda y lesiones escalonadas, igualmente muy obstructivas, en la arteria renal derecha. B, C. Aortografía de referencia mediante punción de la arteria femoral derecha (B): se observa la estenosis grave que afecta el ostium de la arteria renal izquierda; a la derecha, la inyección está muy retrasada: un cateterismo semiselectivo confirma la naturaleza oclusiva del obstáculo aortorrenal derecho (C). D. Aortografía de control final después de dilatación e implantación de una endoprótesis arterial renal derecha e izquierda.

versia, en particular en pacientes de edad avanzada con función renal estable y HTA controlada con tratamiento médico. En esos casos, la revascularización puede prevenir, pero también puede provocar una insuficiencia renal grave por infartos renales y embolias de colesterol (relativamente infrecuentes pero de consecuencias inmediatas) y accidentes cardiovasculares de causa extrarrenal. Actualmente se debe considerar, además, un tratamiento médico apropiado para la prevención de los accidentes renales y extrarrenales, asociando no solamente antihipertensores y antiagregantes plaqueta12

rios, sino también estatinas, cuyos resultados recientes notables en patología coronaria deben llevar a considerar nuevamente la comparación entre ATPR +/- endoprótesis + tratamiento médico y tratamiento médico solo, teniendo en cuenta no solamente la evolución de la lesión renal a largo plazo, sino igualmente la prevención de otros accidentes cardiovasculares. Por lo anterior, se ha propuesto el estudio multicéntrico prospectivo ANPARIA (evaluación de la angioplastia percutánea de la arteria renal en el insuficiente renal ateromatoso) (PHRC, 1998), referido a EAR ateromatosas unilate-

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rales en pacientes con función renal alterada mas no crítica, que serán controlados por lo menos durante 2 años (control arteriográfico) después de tratamiento médico solo o asociado a una revascularización mediante ATPR + endoprótesis.

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fines de protección renal, en particular para tratar de retrasar la insuficiencia renal terminal de origen isquémico.

Conclusión RECANALIZACIÓN DE LAS OCLUSIONES DE LA ARTERIA RENAL [4, 9, 28, 29, 35]

La oclusión embólica de la arteria renal, por lo general clínicamente grave, si se diagnóstica a tiempo, puede controlarse con tromboaspiración y/o fibrinólisis in situ. Cuando una EAR que se agrava progresivamente se complica con una trombosis, el cuadro clínico puede ser polimorfo y engañoso. No obstante, el parénquima distal no está definitivamente perdido, ya que el desarrollo de una circulación colateral perirrenal puede mantener una perfusión de filtración glomerular. Esta viabilidad se puede confirmar con un nefrograma yodado o isotópico, o con RM. Algunas series cortas refieren la práctica de procedimientos de recanalización mecánica simples, que eventualmente se completan con endoprótesis y trombolíticos, registrando un éxito técnico aproximadamente en el 70 % de los casos y con una morbilidad limitada (las complicaciones no afectaban a la arteria renal). Aunque los resultados tensionales son inferiores a los obtenidos después de dilatación de las estenosis, a menudo se observaron mejorías significativas en caso de insuficiencia renal previa y, en el mejor de los casos, suspensión del tratamiento por diálisis. Es necesario confirmar la presencia de una perfusión residual (mediante la arteriografía realizada como primer paso del procedimiento), aunque la visualización del ostium de la arteria renal y la reinyección distal del tronco no son indispensables. El tamaño reducido del riñón no debe ser motivo de exclusión del intento. Después de la oclusión, un plazo limitado (menos de 4 semanas) constituye un factor de buen pronóstico. La recanalización percutánea puede indicarse en casos de HTA incontrolables con tratamiento médico y sobre todo con

La ATPR constituye la técnica de revascularización arterial renal de primera elección. En pacientes hipertensos y/o con insuficiencia renal diagnosticados clínicamente, la búsqueda de una EAR comienza con la práctica de una ecografía Doppler. En caso de resultado dudoso, sería conveniente realizar una angiorresonancia, en particular en el paciente diabético y/o con insuficiencia renal. Ante la sospecha o la confirmación de una EAR, se debe programar una arteriografía, llevada a cabo por un equipo especializado y completarla con una dilatación durante el mismo procedimiento, siempre que se demuestre la presencia de una lesión obstructiva. En caso de fracaso o complicación de la dilatación con balón, o de reestenosis a distancia a pesar del buen resultado obtenido con balón simple, puede ser necesaria la implantación de una endoprótesis. Después, la cantidad necesaria de antihipertensores para controlar la HTA es menor que la requerida en caso de tratamiento médico solo. Con respecto al retraso de la evolución hacia la insuficiencia renal isquémica mediante revascularización (protección renal), no se dispone sino de estudios no controlados: lo ideal es contar con datos comparativos entre tratamiento médico óptimo, con o sin ATPR. Los cuadros clínicos que más se benefician de la ATPR son los edemas agudos de pulmón (EAP) recidivantes, las HTA recientes en la persona joven, las HTA resistentes y cuando se trata de salvar el riñón. En los demás casos, los factores de buen pronóstico son la edad joven, el menor tiempo de evolución de la HTA, las EAR unilaterales, tronculares, y las displasias fibromusculares simples.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Boyer L, Ravel A, Mofid R, Chahid T et Garcier JM. Traitement endovasculaire des lésions obstructives des artères rénales natives. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire, 43-112, Techniques chirurgicales - Urologie, 41-107, 2001, 14 p.

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