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Tratamiento farmacológico de la incontinencia urinaria
Terapéutica en APS Tratamiento farmacológico de la incontinencia urinaria Mariona Nadal Llover, Antonio Guerrero Guerrero y Àngels Pellicer Jacomet Coordinadores de Farmacia. Dirección de Atención Primaria de Girona. Institut Català de la Salut. Girona. España.
Puntos clave ● La clasificación según tipos clínicos es útil para el
diagnóstico y la planificación del tratamiento. ● Se deben descartar factores tratables que puedan
desencadenar la incontinencia de forma transitoria. ● El médico de atención primaria debe ofrecer como primera
opción el tratamiento no farmacológico (cambios de estilo de vida y métodos conductuales). ● En la incontinencia urinaria de esfuerzo, el tratamiento más
eficaz son los ejercicios para el fortalecimiento del suelo pélvico, y se puede recurrir a la cirugía en los pacientes que no hayan respondido al mismo. ● En la incontinencia urinaria de esfuerzo, los tratamientos
farmacológicos no han demostrado claramente su eficacia.
● La eficacia de los diferentes anticolinérgicos utilizados en
el tratamiento de la incontinencia urinaria de urgencia es modesta y similar; tampoco existen diferencias relevantes en cuanto a la tolerabilidad, que puede limitar su uso. ● La oxibutinina es el fármaco de primera elección en la
incontinencia urinaria de urgencia; se recomienda iniciar el tratamiento a dosis de 2,5 mg/12 h. ● En aquellos pacientes que no toleren la oxibutinina, la
tolterodina puede ser la alternativa farmacológica. ● El tratamiento de la incontinencia urinaria por
rebosamiento es quirúrgico, pero hasta el momento de la intervención, o en caso de no estar indicada, podrían utilizarse fármacos.
● En la incontinencia urinaria de urgencia, el tratamiento
recomendado es el entrenamiento de vejiga y los ejercicios para el fortalecimiento de los músculos del suelo pélvico; ambos pueden complementarse con medicamentos anticolinérgicos.
Palabras clave: Incontinencia urinaria • Tratamiento • Fármacos.
Introducción La incontinencia urinaria (IU) se define como la perdida involuntaria de orina1. La prevalencia de la IU observada en distintos estudios oscila entre 5-69% en la mujer y de 1-39% en los hombres1,2, siendo más frecuente a mayor edad (23% de las mujeres y 19% de los varones entre 60 y 79 años, que llega al 46 y al 34%, respectivamente, a los 80 años)3. Los principales factores de riesgo en mujeres son: el embarazo y el parto vaginal, la diabetes mellitus, el deterioro leve de la función cognitiva y factores modificables como el índice de masa corporal elevado y la terapia sustitutiva por vía oral. En los hombres, lo son la edad avanzada, los 290 FMC. 2012;19(5):290-7
síntomas de vías urinarias inferiores, el deterioro funcional y cognitivo, los trastornos neurológicos y la prostatectomía2. Si bien es un problema que no altera el pronóstico vital, se asocia con una morbilidad física, funcional y psicológica que puede afectar de manera importante a la autopercepción de salud y la calidad de vida del paciente y su entorno, pudiendo ser una causa de institucionalización. A pesar de su elevada prevalencia, es una patología poco abordada desde la atención primaria y para la cual, sin haber llegado a un diagnóstico etiológico en muchas ocasiones, se ofrecen medidas paliativas como los absorbentes, cuyo uso no razonado puede suponer un importante impacto económico4. Una actitud proactiva en aquellas personas que están en riesgo de desarrollar IU podría paliar, en parte, esta situación5.
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TABLA 1. Tipos de incontinencia urinaria y características3,4,6,7 Tipos Urgencia (IUU)
Características
Causas
Contracción inadecuada de la vejiga como consecuencia de una situación de vejiga hiperactiva por inestabilidad o hiperactividad del detrusor. Se asocia a una necesidad urgente de orinar
Cambios estructurales con la edad
Es más frecuente en mujeres posmenopáusicas
Fármacos diuréticos y neurolépticos
Enfermedades del sistema nervioso central o periférico Antecedentes de cirugía correctora de la IU Patología vesical
Esfuerzo (IUE)
Aumento de la presión intraabdominal originada por Obesidad el esfuerzo físico (ejercicio, toser o reír) Embarazo. Parto vaginal y puerperio En general, es la causa de incontinencia más Intervenciones quirúrgicas del aparato genitourinario frecuente Fármacos relajantes musculares Es más frecuente en mujeres jóvenes Trabajos que requieren un esfuerzo físico importante Puede presentarse en hombres tras una Enfermedades neurológicas, accidentes prostatectomía total cerebrovasculares
Mixta (IUM)
Hiperactividad del detrusor e incompetencia del esfínter. Combina síntomas de IUE y de IUU
Coexisten los mecanismos responsables de la IUE y de la IUU
Es el tipo más frecuente en la mujer y en personas de edad avanzada Por rebosamiento (IUR)
Vaciado incompleto de la vejiga debido a la contracción del detrusor con discapacidad y/o obstrucción vesical. Se manifiesta como pequeñas pérdidas continuas de orina
Hiperplasia de próstata y carcinoma de próstata
Es el tipo más frecuente en hombres
Fármacos psicotrópicos
Tipos de incontinencia urinaria La clasificación es útil para el diagnóstico y la planificación del tratamiento. Sin embargo, cabe señalar que en una gran proporción de pacientes, los síntomas urinarios coexisten, y los patrones de la incontinencia no se corresponden precisamente con una fisiopatología subyacente6. Se han descrito cuatro tipos de IU (tabla 1). La IU también puede estar asociada a situaciones potencialmente reversibles o transitorias que no dependen de la integridad del tracto urinario ni de su control neurológico, sino que se relaciona con otros factores (cognitivos, movilidad, factores ambientales, comorbilidades, etc.). La identifi-
TABLA 2. Condiciones potencialmente reversibles que pueden causar o contribuir a la incontinencia urinaria6 Afectan al tracto urinario inferior
Infección del tracto urinario, vaginitis, uretritis, embarazo, parto vaginal, prostatectomía, impactación fecal
Aumentan la producción de orina
Metabólicas (hiperglicemia, hipercalemia), aumento de la ingesta de líquidos, sobrecarga de volumen (insuficiencia cardíaca, insuficiencia venosa)
Nicturia
Poliuria nocturna, alteraciones del sueño
Dificultad para acceder al baño
Delirio, movilidad reducida, problemas psicológicos
Pacientes con daño en médula espinal Neuropatías periféricas
cación de estas situaciones es importante por ser potencialmente revertibles en algunos casos (tabla 2). El principal es el uso de medicamentos que puedan precipitar o empeorar la IU en personas mayores (tabla 3).
Tratamiento El manejo terapéutico de la IU incluye diversas alternativas que no deben considerarse excluyentes entre sí. El tratamiento debe individualizarse valorando el tipo, las condiciones médicas asociadas, la repercusión, las preferencias del paciente, la aplicabilidad y el balance riesgo/beneficio. El objetivo debe ser realista y adaptado a cada situación4. El primer escalón lo constituyen los métodos conservadores, como los cambios de estilo de vida y las terapias conductuales. Son tratamientos sencillos, sin efectos adversos y de bajo coste. En pacientes de edad avanzada, se debe priorizar la corrección de los factores contribuyentes, como las condiciones de comorbilidad, el deterioro funcional y los medicamentos. Si no se logran los resultados deseados, se recomendará el tratamiento farmacológico cuando esté indicado, pudiendo precisar tratamiento quirúrgico en último término (no es objeto de esta revisión)9. Las intervenciones sobre el estilo de vida y de tipo general son: la pérdida de peso, no ingerir líquidos de forma abundante, evitar la cafeína, el alcohol y el tabaco, eliminar las barreras físicas de acceso al baño... Sin embargo, a exFMC. 2012;19(5):290-7 291
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TABLA 3. Fármacos que pueden precipitar o empeorar la incontinencia urinaria6,8 Fármaco
Efecto sobre la incontinencia
Acetilcolinesterásicos (donepezilo, rivastigmina, galantamina)
Empeoran o precipitan la IU
Agonistas -adrenérgicos
Obstrucción uretral (en hombres)
AINE
Edema en miembros inferiores que causa poliuria nocturna
Alcohol
Frecuencia, urgencia, sedación, delirio, inmovilidad
Anticolinérgicos
Retención, delirio, sedación, estreñimiento, impactación fecal
Anticonceptivos
IU de esfuerzo, de urgencia y mixta
Antidepresivos tricíclicos
Efectos anticolinérgicos, sedación
Antipsicóticos
Efectos anticolinérgicos, más rigidez e inmovilidad
Bloqueantes de los canales de calcio
Discapacidad de la contractilidad del detrusor y retención; las dihidropiridinas pueden causar edema en los miembros inferiores (poliuria nocturna)
Bloqueantes -adrenérgicos
Fuga de urgencia (en mujeres)
Diuréticos de asa
Poliuria, frecuencia y urgencia
Estrógenos
Empeora la IU de urgencia y mixta en mujeres
GABAérgicos (pregabalina, gabapentina)
Edema en los miembros inferiores que causa nocturia e incontinencia nocturna
Hipnóticos
Sedación, delirio, inmovilidad
IECA
Tos; empeora IU de esfuerzo
Narcóticos
Retención urinaria, impactación fecal, sedación, delirium
Tiazolidindionas
Edema en los miembros inferiores que causa poliuria nocturna
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; IU: incontinencia urinaria.
cepción de la pérdida de peso, la mayoría de las recomendaciones de estilo de vida no han sido avaladas por suficientes evidencias3,9,10. Las terapias conductuales incluyen ejercicios de los músculos pélvicos y entrenamiento de la vejiga. Los objetivos son restablecer un patrón normal de vaciamiento vesical y promover la continencia. En un 30-40% es posible la recuperación, y en un 50% disminuye la frecuencia e intensidad4. Es necesario que la persona conserve suficiente capacidad física y mental, y que tenga motivación para el aprendizaje o, de forma alternativa, que pueda disponer de supervisión. Los fármacos pueden considerarse un complemento a la terapia conservadora. Se han utilizado diferentes medicamentos y, aunque pueden ser eficaces en algunos pacientes, a menudo, hay que suspenderlos por sus efectos no deseados2.
nos resultados, es necesaria la práctica regular y la correcta realización. Una página web con instrucciones para los pacientes es: http://www.fisterra.com/salud/1infoconse/incont_urinaria.asp7. Los ejercicios pueden realizarse con la ayuda de conos vaginales para facilitar así su cumplimiento, aunque algunas mujeres no los aceptan. La adición de biofeedback y/o la estimulación eléctrica son técnicas poco introducidas en nuestro medio que no se han mostrado más eficaces que los ejercicios2, se reservan para los casos con dificultades para aprender la realización de ejercicios o que no puedan contraer de forma activa los músculos del suelo pélvico7,11. Los fármacos tienen un escaso papel en el tratamiento de la IUE debido a su baja eficacia y/o sus efectos secundarios. Se han utilizado:
Incontinencia de esfuerzo
• Alfa adrenérgicos (efedrina, fenilefrina, fenilpropanolamina) En España no están comercializados como especialidades farmacéuticas monofármaco, sólo se encuentran en especialidades anticatarrales. Estimulan la contracción del músculo liso uretral. No se recomiendan, al haberse mostrado sólo ligeramente eficaces en comparación con el placebo, con una elevada tasa de efectos adversos (algunos de ellos graves: arritmias cardíacas e hipertensión)5,9.
La realización de ejercicios de los músculos pélvicos (Kegel) de manera regular se utiliza en la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE), incontinencia urinaria mixta y en incontinencia urinaria de urgencia (IUU), tanto en hombres posprostatectomía, como en mujeres2,3,9. El objetivo es reeducar los músculos del suelo pélvico, enseñando a contraerlos de forma voluntaria. La realización de estos ejercicios ha demostrado tasas de curación o mejora a los 3-6 meses7 y se considera el tratamiento de primera línea. Para tener bue292 FMC. 2012;19(5):290-7
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• Antidepresivos tricíclicos (imipramina) Se han utilizado por sus efectos anticolinérgicos, pero los datos sobre su eficacia son insuficientes para justificar su uso. Su acción antimuscarínica sobre la musculatura lisa de la vejiga es débil. Además, no se recomienda su uso en pacientes mayores, precisamente por sus efectos adversos anticolinérgicos e hipotensión ortostática5,9. • Duloxetina Las presentaciones del fármaco disponibles en la actualidad en España no recogen como indicación la IUE12-14; no obstante, la Agencia Europea de Medicamentos la ha aprobado para el tratamiento de la IUE de grado moderado a severo en la mujer3,5,9. La Food and Drug Administration no ha aprobado dicha indicación9. Algunos ensayos muestran que duloxetina 40 mg dos veces al día obtuvo una mejora en las medidas de calidad de vida y una disminución moderada en la frecuencia de episodios de incontinencia en comparación con placebo9. Sin embargo, dos revisiones sistemáticas concluyeron que, a pesar de la mejora en los síntomas, las tasas de curación son similares a las de placebo, y los efectos a largo plazo inciertos (duración de los ensayos clínicos entre 3 y 12 semanas)15,16. Se observó, además, una elevada aparición de efectos secundarios, entre ellos náuseas (23%), que conllevaron la retirada en aproximadamente el 20% de los pacientes16. En resumen, los beneficios sobre la propia IUE son cuestionables y sus efectos adversos no son menospreciables y son, en ocasiones, graves (problemas cardiovasculares, hepatotoxicidad, síndrome Stevens-Johnson, etc.). Interacciona de la misma manera que los antidepresivos inhibidores de la serotonina y de la noradrenalina, y da lugar, además, a numerosas interacciones farmacocinéticas (se metaboliza e inhibe moderadamente el citocromo P450)8. • Estrógenos No se recomienda el tratamiento oral estrogénico sustitutivo, solo o acompañado de progestágenos, al existir evidencias de aumento de incidencia de IU en mujeres continentes y de empeoramiento de los síntomas en las incontinentes2,5,7,17. La utilidad del tratamiento vaginal (tópico o local)9,18 no está bien establecida. Si bien los resultados de una revisión sistemática indican que fue eficaz para mejorar la IU en mujeres posmenopáusicas, se desconocen los efectos a largo plazo17, y los datos de una cohorte de mujeres entre 55 y 75 años mostraron que el uso de crema estrogénica se asociaba con incontinencia incidente. Es necesario disponer de más estudios para poder establecer o descartar una causalidad. La cirugía es el tratamiento de elección para los pacientes que no responden al tratamiento no farmacológico y para las IUE graves7.
Incontinencia de urgencia El entrenamiento de la vejiga constituye la primera línea de tratamiento2,11. Consiste en enseñar al paciente a orinar en períodos fijos, y se basa en dos principios: 1) realizar micciones frecuentes voluntarias para mantener un bajo volumen de orina en la vejiga, y 2) en el entrenamiento para inhibir las contracciones del detrusor cuando se presenta la urgencia. Su realización durante tres meses ha demostrado ser eficaz11, incluso tanto como el tratamiento con antimuscarínicos, y sin producir efectos adversos2,7,11. También se intentará suprimir la urgencia mediante ejercicios de suelo pélvico y técnicas de distracción y relajación7. Los ejercicios musculares de fortalecimiento del suelo pélvico también pueden ser parte del tratamiento de este tipo de incontinencia9, siendo especialmente útiles cuando se combinan con el entrenamiento de la vejiga5. Cuando los métodos conductuales no son efectivos, el tratamiento farmacológico de elección en la IUU es el tratamiento con anticolinérgicos. • Anticolinérgicos Son los más utilizados en el tratamiento de la IUU y constituyen la primera línea de tratamiento para la vejiga hiperactiva3. Actúan bloqueando los receptores muscarínicos y deprimiendo las contracciones involuntarias del músculo detrusor. Las características generales del grupo se pueden consultar en la tabla 4. La elección de un principio activo (tabla 5) para un paciente concreto dependerá de la eficacia, del perfil de efectos adversos del fármaco, de la presencia de comorbilidades y del precio. En pacientes de edad avanzada, se debe iniciar el tratamiento con la menor dosis posible3,9. En general, el balance riesgo-beneficio de estos fármacos es desfavorable en los pacientes ancianos con demencia9, y no se recomienda su uso concomitante con inhibidores de la acetilcolinesterasa8. No hay evidencia de que un agente sea más seguro que otro9. Su eficacia debe ser reevaluada periódicamente. Los efectos pueden manifestarse durante las primeras cuatro semanas, por lo que no deben modificarse las dosis ni efectuar cambios de principio activo hasta pasado este período de tiempo. Pasado este tiempo, si no ha habido respuesta y la tolerabilidad es aceptable, se puede incrementar la dosis o utilizar otro fármaco del grupo. La no respuesta a un principio activo no descarta una posible respuesta a otro3. Los resultados de diferentes revisiones sistemáticas que comparan los fármacos antimuscarínicos autorizados entre ellos y frente a placebo muestran una eficacia modesta y similar para todos ellos. Todos se han mostrado superiores a placebo al evaluar la eficacia como porcentaje de pacientes respondedores, así como en otras variables como el número de episodios de incontinencia, de urgencia o el volumen de micción diaria5,11,21. FMC. 2012;19(5):290-7 293
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TABLA 4. Características generales de los anticolinérgicos utilizados en la incontinencia urinaria Anticolinérgicos: fesoterodina, oxibutinina, solifenacina, tolterodina, trospio cloruro3,5,8,9,19 Mecanismo de acción
Aumento de la capacidad de la vejiga, disminución de la sensación de urgencia sin eliminar las contracciones involuntarias del detrusor
Efectos adversos
Boca seca, visión borrosa, taquicardia, prolongación QT, somnolencia, confusión, agitación, hipotensión postural y estreñimiento
Contraindicaciones
Glaucoma de ángulo cerrado, retención gástrica y urinaria, miastenia gravis, diarrea severa
Metabolismo
Oxibutinina y solifenacina se metabolizan por el isoenzima CYP3A4; y fesoterodina y tolterodina, por los isoenzimas CYP3A4 y CYP2D6. Flavoxato no interacciona con CITP450. Trospio se elimina de forma inalterada por vía renal
Interacciones
Inhibidores potentes de CYP3A4 (antifúngicos azólicos, antibióticos macrólidos, ciclosporina, vinblastina) Potencian efectos y reacciones adversos de fármacos con efecto anticolinérgico (tricíclicos, antipsicóticos, antihistamínicos, antiparkinsonianos, antiespasmódicos) Pueden aumentar los efectos adversos de otros fármacos: taquicardia con los beta-2 agonistas, fármacos que producen estreñimiento o golpe de calor. etc. Efectos antagonistas: agravan los problemas cognitivos en pacientes con demencia; no es lógico asociarlo a un acetilcolinesterásico; ralentiza el tránsito intestinal, contrarresta el tratamiento del estreñimiento, etc.
Comentarios
Reevaluar los beneficios y efectos secundarios después de 4-6 semanas. El tratamiento debe ser revisado después de seis meses para valorar su continuidad
TABLA 5. Características diferenciales de los anticolinérgicos20 Principio activo Fesoterodina
Presentaciones Toviaz® 4 mg/28 comprimidos Toviaz®
8 mg/28 comprimidos
Flavoxato€
Uronid®
Oxibutinina
Ditropan® 5 mg/60 comprimidos
Solifenacina
Vesicare® 5 mg/30 comprimidos
200 mg/60 comprimidos
Vesicare® 10 mg/30 comprimidos Tolterodina
Detrusitol®
Trospio cloruro
4-8 mg/24 h
Coste/día 1,70 2,72
200 mg/12 h
0,30
5 mg/12-8 h
0,14-0,21
5-10 mg/24 h
1,67 2,67
2 mg/12 h
1,51
Detrusitol neo® 4 mg/28 comprimidos
4 m/24 h
1,70
Urotrol®
2 mg/12 h
1,51
4 mg/24 h
1,70
Urotrol
2 mg/56 comprimidos
Posología habitual
2 mg/56 comprimidos
neo®
Uraplex®
4 mg/28 comprimidos
20 mg/30 comprimidos
Uraplex® 20 mg/60 comprimidos
20 mg/12 h
0,51 0,32
€: excluido de la financiación.
Los últimos comercializados del grupo son fesoterodina y solifenacina. En los dos ensayos clínicos publicados, mostraron una eficacia estadísticamente superior a placebo en cuanto a la disminución de la frecuencia miccional en 24 h (en torno a una micción menos, partiendo de una situación basal de 12 micciones/24 h). La magnitud de este efecto es modesta y el significado clínico de la mejoría no parece importante22,23. La comparación de fesoterodina con otros tratamientos se limita a un ensayo frente a placebo que incluye tolterodina como control activo; sin embargo, este ensayo no fue diseñado para detectar diferencias, que en cualquier caso, no se observan. El perfil de efectos adversos de la fesoterodina 294 FMC. 2012;19(5):290-7
4 mg/24 h (dosis baja) es similar al de la tolterodina 4 mg/24 h, pero con una mayor incidencia de sequedad de boca y dolor de cabeza22. Solifenacina ha mostrado una eficacia no-inferior a tolterodina de liberación prolongada, pero con una mayor incidencia de estreñimiento y sequedad de boca (20% en la dosis de 10 mg)24. Hasta el momento, no existen datos que asocien la posología única diaria a una mayor adherencia frente a la toma de dos o tres dosis diarias7,23,24. Por todo lo anterior, la eficiencia debería guiar la selección del principio activo de este grupo. La oxibutinina es el fármaco más experimentado y eficiente, por tanto, el de
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primera elección5,11,22, aunque un porcentaje de pacientes podría suspender el tratamiento, principalmente, por la sequedad de boca o el estreñimiento. Con el fin de minimizar la incidencia de efectos adversos, la guía del National ������������� Institute for Health and Clinical Excellence recomienda iniciar el tratamiento con oxibutinina 2,5 mg/12 h11. En aquellos pacientes que no la toleren, la tolterodina es la alternativa farmacológica que, a pesar de no ser más eficaz, está asociada a una reducción en la incidencia de sequedad de boca y un menor número de discontinuaciones de tratamiento22. De todas formas, algunos estudios han mostrado que el tiempo de adherencia al tratamiento con anticolinérgicos es corto, y que a los seis meses, aproximadamente dos tercios de los pacientes podrían haberlo abandonado. Los motivos no han sido evaluados, pero podrían incluir la falta de eficacia, los efectos adversos, el diagnóstico incorrecto y/o la comorbilidad9. Flavoxato no ha demostrado en ensayos clínicos controlados doble ciego superioridad frente a placebo en el tratamiento de IU, y en la actualidad no es un fármaco recomendado para esta patología7,11. Otros grupos de fármacos que han sido utilizados son: • Estrógenos Al igual que en la IUE, su uso no está recomendado en la IUU7. • Antidepresivos No hay ensayos clínicos aleatorizados de buena calidad que apoyen el uso de los antidepresivos tricíclicos en la hiperactividad del detrusor, y su uso está limitado debido a su cardiotoxicidad. Normalmente, las dosis empleadas son inferiores a las utilizadas en la depresión, por lo que la toxicidad podría ser menor. La imipramina es el más estudiado5,7,19. • Toxina botulínica La toxina botulínica A inyectada en el músculo detrusor, mediante citoscopia, puede aliviar los síntomas de la IU refractaria al tratamiento anticolinérgico y/o terapia conductual3,9. Una limitación importante es la elevada tasa de aparición de retención urinaria postratamiento. Se dispone de más evidencia en la IUU de causa neurológica2,9. Se trata, de momento, de una indicación no autorizada ni por la Food and Drug Administration3 ni por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios25. En la IUU se recomienda la cirugía sólo como último recurso7 en los casos graves.
Incontinencia mixta Su tratamiento consiste en una combinación de los tratamientos aplicados en la incontinencia de esfuerzo y en la de
urgencia. La clínica que predomine dirigirá hacia uno u otro7.
Incontinencia por rebosamiento Se trata de un término que la Sociedad Internacional de Continencia ha dejado de aceptar17. Hace referencia a la existencia de orina residual por vaciado incompleto con una vejiga notablemente distendida (retención crónica)17. Se manifiesta en forma de pequeñas pérdidas continuas. La causa más frecuente es la obstrucción mecánica o funcional a la salida de orina, aunque también puede deberse a un problema neurológico, a cirugía correctora de IU o al uso de fármacos3. El tratamiento más efectivo es la cirugía9, que es, por poner dos ejemplos, la mejor forma de tratar las dificultades del vaciado causadas por un útero miomatoso o una hiperplasia benigna de próstata7. Una alternativa a la cirugía para disminuir o eliminar la orina residual es el sondaje intermitente17. Hasta el momento de la intervención quirúrgica o en caso de no estar indicada pueden utilizarse los fármacos4. Se han utilizado alfabloqueantes y agonistas parasimpáticos basándose en datos empíricos, pero los datos de eficacia son controvertidos17. Una reciente revisión de ensayos del efecto de agonistas parasimpáticos (betanecol, no comercializado en nuestro país) en pacientes con detrusor hipoactivo no mostró beneficios y, además, estos medicamentos podrían resultar perjudiciales. Los alfa-1 bloqueantes han podido mostrar algún beneficio en los pacientes con retención urinaria aguda17. Se podrían utilizar cuando exista una hipoactividad del detrusor o una hiperactividad del esfínter17. En los hombres, en general, no se dispone de evidencias de calidad que respalden ningún tratamiento inicial17. Además, en varones de edad avanzada es la segunda causa de IU y, normalmente, es de origen prostático3. Por este motivo, el tratamiento de la IU en el varón estará ligado, con frecuencia, a las evidencias que rigen el tratamiento de los síntomas urinarios del tracto urinario inferior asociados a una patología prostática. En caso de residuo posmiccional, la clínica irritativa en la IU de origen prostático se podría tratar con alfabloqueantes (tabla 6), y la de carácter obstructivo o asociada a próstatas de gran tamaño, con alteración del antígeno prostático específico o signos de progresión con inhibidores de la 5-α-reductasa4,26,28. No hay evidencias de superioridad en términos de eficacia de un fármaco respecto a otro en ninguno de los dos grupos4,27. Los alfabloqueantes no uroselectivos (doxazosina, terazosina y prazosina) presentan más efectos vasculares (hipotensión ortostática, mareos) por su efecto sobre los receptores alfa-1 bloqueantes. De entre los uroselectivos, silodosina, comercializada recientemente, posee una eficacia similar, un coste superior y una mayor frecuencia de aparición de eyaculación retrógrada que tamsulosina29. En el caso de los 5-α-reductasa, no existen datos que muestren que la acción de dutasterida sobre las dos isoforFMC. 2012;19(5):290-7 295
Nadal Llover M et al. Tratamiento farmacológico de la incontinencia urinaria
TABLA 6. Características de los alfa-adrenérgicos30 Principio activo
Presentaciones Benestan®/EFG 2,5 mg 60-90 comprimidos
Alfuzosina
Benestan
Retard®/EFG
neo 5 mg 60 comprimidos
Unibenestan®/EFG neo 10 mg 30 comprimidos Doxazosina
Progandol®/EFG
2 mg 28 comprimidos
Progandol®/EFG
4 mg 28 comprimidos
Coste/día
2,5 mg/8 h
0,3
5 mg/12 h
0,39
10 mg/24 h
0,39 0,13
2-4 mg/24 h
0,27
Carduran®/Progandol®/EFG neo 4 mg 28 comprimidos
4 mg/24 h
0,27
Carduran®/Progandol®/EFG
8 mg/24 h
0,54
neo 8 mg 28 comprimidos
Silodyx®/Urorec® 4 mg 28 comprimidos
Silodosina
Posología habitual
Silodyx®/Urorec®
0,46
8 mg/24 h
8 mg 28 comprimidos
Tamsulosina
Omnic®/Urolosin®/EFG
Terazosina
Alfaprost®/Deflox®/Magnurol®/Mayul®/Sutil®/Teraumon®/ Zayasel®/ EFG 2 mg 15 comprimidos
0,4 mg neo 30 comprimidos o cápsulas
0,93
0,4 mg/24 h
0,41 0,16
5 mg/24 h
Alfaprost®/Deflox®/Magnurol®/Mayul®/Sutil®/Teraumon®/ Zayasel®/ EFG
0,27
TABLA 7. Características de los inhibidores de la 5-alfa-reductasa20 Principio activo
Presentaciones
Dutasterida
Avidart®
Finasterida
Proscar®/EFG 5 mg/28 comprimidos
Posible etiología
0,5 mg/30 comprimidos
IUE
IUM
IUU
Posología habitual
Coste/día
0,5 mg/24 h
1,12
5 mg/24 h
0,33
IUR
Cambios de estilo de vida y métodos conductuales. Ejercicios músculos pélvicos y entrenamiento de vejiga
Tratamiento
Evaluación
Evaluación quirúrgica
Tratar las 2 etilogías o la predominante
Medida subjetiva/objetiva de la mejora Medida de la calidad de vida
Figura 1. Manejo inicial de la incontinencia urinaria (modificado de Borrei et al31).
296 FMC. 2012;19(5):290-7
Anticolinérgicos
Evaluación quirúrgica, sondaje
Número de pañales y tipo calendario de micciones Objetivos de expectativas
Nadal Llover M et al. Tratamiento farmacológico de la incontinencia urinaria
mas de la 5-α-reductasa suponga un beneficio clínico adicional o una mejora del perfil de seguridad de finasterida27,30; sin embargo, su coste es el triple (tabla 7).
Resumen Las directrices de consenso resultantes se presentan en la figura 1 en formato de diagrama de flujo. El objetivo es tratar de forma integrada y clara la incontinencia urinaria. Bibliografía 1. Haylen BT, De Ridder D, Freeman RM, Swift SE, Berghmans B, Lee J, et al; International Urogynecological Association; International Continence Society. An International Urogynecological Association (IUGA)/ International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Neurourol Urodyn. 2010;29:4-20. 2. Thüroff JW, Abrams P, Andersson KE, Artibani W, Chapple CR, Drake MJ, et al; European Association of Urology. EAU Guidelines on Urinary Incontinence. Actas Urol Esp. 2011;35:373-88. 3. Viana C. Incontinencia Urinaria. Guías Clínicas. 2010. Fisterra. ���������������� [Acceso 1/07/2011]. Disponible en: http://www.fisterra.com/guias2/incontinencia.asp 4. Litago C, Sada J. Tratamiento de la incontinencia urinaria en mayores de 65 años. Boletín de Información Terapéutica de Navarra. 2007;15:3647. [acceso 29/07/2011]. Disponible en: http://www.navarra.es 5. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of urinary incontinence in primary care. A national clinical guideline [Internet]. 2004 [acceso 1/07/2011]. Disponible en: http://www.sign.ac.uk 6. Dubeu C, Brubaker L, Eamranond P. Clinical presentation and diagnosis of urinary incontinence. [Internet]. Walthman (MA): UpToDate; 2011 [acceso 1/07/2011]. Disponible en: http://www.uptodate.com/ 7. Anónimo. Actualización del tratamiento de la incontinencia urinaria en adultos. INFAC. 2006;14 [acceso 29/07/2011]. Disponible en: http:// www.osakidetza.euskadi.net 8. Prescrire Rédaction. 22-1. Patients ayant une incontinence d’urine. Prescrire. 2010;30 Suppl 326:361-3. 9. Dubeu C, Brubaker L, Eamranond P. Treatment of urinary incontinence. [Internet]. Walthman (MA): UpToDate; 2011 [acceso 1/8/2011]. Disponible en: http://www.uptodate.com/ 10. Subak LL, Wing R, West DS, Franklin F, Vittinghoff E, Creasman JM, et al; PRIDE Investigators. Weight loss to treat urinary incontinence in overweight and obese women. N Engl J Med. 2009;360:481-90. 11. National Institute for Health and Clinical Excellence. NICE clinical guideline 40. Urinary incontinence: the management of urinary incontinence in women. 2006 [acceso 1/07/2011]. Disponible en: http://www. nice.org.uk 12. EMA: Ficha técnica del producto, Yentreve®. [acceso 5/09/2011]. Disponible en: http://www.ema.europa.eu/ 13. EMA: Ficha técnica del producto, Cymbalta®. [acceso 5/09/2011]. Disponible en: http://www.ema.europa.eu/ 14. EMA: Ficha técnica del producto, Xeristar®. [acceso 5/09/2011]. Disponible en: http://www.ema.europa.eu/
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FMC. 2012;19(5):290-7 297
Puntos clave ● La clasificación según tipos clínicos es útil para el
diagnóstico y la planificación del tratamiento. ● Se deben descartar factores tratables que puedan
desencadenar la incontinencia de forma transitoria. ● El médico de atención primaria debe ofrecer como primera
opción el tratamiento no farmacológico (cambios de estilo de vida y métodos conductuales). ● En la incontinencia urinaria de esfuerzo, el tratamiento más
eficaz son los ejercicios para el fortalecimiento del suelo pélvico, y se puede recurrir a la cirugía en los pacientes que no hayan respondido al mismo. ● En la incontinencia urinaria de esfuerzo, los tratamientos
farmacológicos no han demostrado claramente su eficacia.
● La eficacia de los diferentes anticolinérgicos utilizados en
el tratamiento de la incontinencia urinaria de urgencia es modesta y similar; tampoco existen diferencias relevantes en cuanto a la tolerabilidad, que puede limitar su uso. ● La oxibutinina es el fármaco de primera elección en la
incontinencia urinaria de urgencia; se recomienda iniciar el tratamiento a dosis de 2,5 mg/12 h. ● En aquellos pacientes que no toleren la oxibutinina, la
tolterodina puede ser la alternativa farmacológica. ● El tratamiento de la incontinencia urinaria por
rebosamiento es quirúrgico, pero hasta el momento de la intervención, o en caso de no estar indicada, podrían utilizarse fármacos.
● En la incontinencia urinaria de urgencia, el tratamiento
recomendado es el entrenamiento de vejiga y los ejercicios para el fortalecimiento de los músculos del suelo pélvico; ambos pueden complementarse con medicamentos anticolinérgicos.
Palabras clave: Incontinencia urinaria • Tratamiento • Fármacos.
Introducción La incontinencia urinaria (IU) se define como la perdida involuntaria de orina1. La prevalencia de la IU observada en distintos estudios oscila entre 5-69% en la mujer y de 1-39% en los hombres1,2, siendo más frecuente a mayor edad (23% de las mujeres y 19% de los varones entre 60 y 79 años, que llega al 46 y al 34%, respectivamente, a los 80 años)3. Los principales factores de riesgo en mujeres son: el embarazo y el parto vaginal, la diabetes mellitus, el deterioro leve de la función cognitiva y factores modificables como el índice de masa corporal elevado y la terapia sustitutiva por vía oral. En los hombres, lo son la edad avanzada, los 290 FMC. 2012;19(5):290-7
síntomas de vías urinarias inferiores, el deterioro funcional y cognitivo, los trastornos neurológicos y la prostatectomía2. Si bien es un problema que no altera el pronóstico vital, se asocia con una morbilidad física, funcional y psicológica que puede afectar de manera importante a la autopercepción de salud y la calidad de vida del paciente y su entorno, pudiendo ser una causa de institucionalización. A pesar de su elevada prevalencia, es una patología poco abordada desde la atención primaria y para la cual, sin haber llegado a un diagnóstico etiológico en muchas ocasiones, se ofrecen medidas paliativas como los absorbentes, cuyo uso no razonado puede suponer un importante impacto económico4. Una actitud proactiva en aquellas personas que están en riesgo de desarrollar IU podría paliar, en parte, esta situación5.
Nadal Llover M et al. Tratamiento farmacológico de la incontinencia urinaria
TABLA 1. Tipos de incontinencia urinaria y características3,4,6,7 Tipos Urgencia (IUU)
Características
Causas
Contracción inadecuada de la vejiga como consecuencia de una situación de vejiga hiperactiva por inestabilidad o hiperactividad del detrusor. Se asocia a una necesidad urgente de orinar
Cambios estructurales con la edad
Es más frecuente en mujeres posmenopáusicas
Fármacos diuréticos y neurolépticos
Enfermedades del sistema nervioso central o periférico Antecedentes de cirugía correctora de la IU Patología vesical
Esfuerzo (IUE)
Aumento de la presión intraabdominal originada por Obesidad el esfuerzo físico (ejercicio, toser o reír) Embarazo. Parto vaginal y puerperio En general, es la causa de incontinencia más Intervenciones quirúrgicas del aparato genitourinario frecuente Fármacos relajantes musculares Es más frecuente en mujeres jóvenes Trabajos que requieren un esfuerzo físico importante Puede presentarse en hombres tras una Enfermedades neurológicas, accidentes prostatectomía total cerebrovasculares
Mixta (IUM)
Hiperactividad del detrusor e incompetencia del esfínter. Combina síntomas de IUE y de IUU
Coexisten los mecanismos responsables de la IUE y de la IUU
Es el tipo más frecuente en la mujer y en personas de edad avanzada Por rebosamiento (IUR)
Vaciado incompleto de la vejiga debido a la contracción del detrusor con discapacidad y/o obstrucción vesical. Se manifiesta como pequeñas pérdidas continuas de orina
Hiperplasia de próstata y carcinoma de próstata
Es el tipo más frecuente en hombres
Fármacos psicotrópicos
Tipos de incontinencia urinaria La clasificación es útil para el diagnóstico y la planificación del tratamiento. Sin embargo, cabe señalar que en una gran proporción de pacientes, los síntomas urinarios coexisten, y los patrones de la incontinencia no se corresponden precisamente con una fisiopatología subyacente6. Se han descrito cuatro tipos de IU (tabla 1). La IU también puede estar asociada a situaciones potencialmente reversibles o transitorias que no dependen de la integridad del tracto urinario ni de su control neurológico, sino que se relaciona con otros factores (cognitivos, movilidad, factores ambientales, comorbilidades, etc.). La identifi-
TABLA 2. Condiciones potencialmente reversibles que pueden causar o contribuir a la incontinencia urinaria6 Afectan al tracto urinario inferior
Infección del tracto urinario, vaginitis, uretritis, embarazo, parto vaginal, prostatectomía, impactación fecal
Aumentan la producción de orina
Metabólicas (hiperglicemia, hipercalemia), aumento de la ingesta de líquidos, sobrecarga de volumen (insuficiencia cardíaca, insuficiencia venosa)
Nicturia
Poliuria nocturna, alteraciones del sueño
Dificultad para acceder al baño
Delirio, movilidad reducida, problemas psicológicos
Pacientes con daño en médula espinal Neuropatías periféricas
cación de estas situaciones es importante por ser potencialmente revertibles en algunos casos (tabla 2). El principal es el uso de medicamentos que puedan precipitar o empeorar la IU en personas mayores (tabla 3).
Tratamiento El manejo terapéutico de la IU incluye diversas alternativas que no deben considerarse excluyentes entre sí. El tratamiento debe individualizarse valorando el tipo, las condiciones médicas asociadas, la repercusión, las preferencias del paciente, la aplicabilidad y el balance riesgo/beneficio. El objetivo debe ser realista y adaptado a cada situación4. El primer escalón lo constituyen los métodos conservadores, como los cambios de estilo de vida y las terapias conductuales. Son tratamientos sencillos, sin efectos adversos y de bajo coste. En pacientes de edad avanzada, se debe priorizar la corrección de los factores contribuyentes, como las condiciones de comorbilidad, el deterioro funcional y los medicamentos. Si no se logran los resultados deseados, se recomendará el tratamiento farmacológico cuando esté indicado, pudiendo precisar tratamiento quirúrgico en último término (no es objeto de esta revisión)9. Las intervenciones sobre el estilo de vida y de tipo general son: la pérdida de peso, no ingerir líquidos de forma abundante, evitar la cafeína, el alcohol y el tabaco, eliminar las barreras físicas de acceso al baño... Sin embargo, a exFMC. 2012;19(5):290-7 291
Nadal Llover M et al. Tratamiento farmacológico de la incontinencia urinaria
TABLA 3. Fármacos que pueden precipitar o empeorar la incontinencia urinaria6,8 Fármaco
Efecto sobre la incontinencia
Acetilcolinesterásicos (donepezilo, rivastigmina, galantamina)
Empeoran o precipitan la IU
Agonistas -adrenérgicos
Obstrucción uretral (en hombres)
AINE
Edema en miembros inferiores que causa poliuria nocturna
Alcohol
Frecuencia, urgencia, sedación, delirio, inmovilidad
Anticolinérgicos
Retención, delirio, sedación, estreñimiento, impactación fecal
Anticonceptivos
IU de esfuerzo, de urgencia y mixta
Antidepresivos tricíclicos
Efectos anticolinérgicos, sedación
Antipsicóticos
Efectos anticolinérgicos, más rigidez e inmovilidad
Bloqueantes de los canales de calcio
Discapacidad de la contractilidad del detrusor y retención; las dihidropiridinas pueden causar edema en los miembros inferiores (poliuria nocturna)
Bloqueantes -adrenérgicos
Fuga de urgencia (en mujeres)
Diuréticos de asa
Poliuria, frecuencia y urgencia
Estrógenos
Empeora la IU de urgencia y mixta en mujeres
GABAérgicos (pregabalina, gabapentina)
Edema en los miembros inferiores que causa nocturia e incontinencia nocturna
Hipnóticos
Sedación, delirio, inmovilidad
IECA
Tos; empeora IU de esfuerzo
Narcóticos
Retención urinaria, impactación fecal, sedación, delirium
Tiazolidindionas
Edema en los miembros inferiores que causa poliuria nocturna
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; IU: incontinencia urinaria.
cepción de la pérdida de peso, la mayoría de las recomendaciones de estilo de vida no han sido avaladas por suficientes evidencias3,9,10. Las terapias conductuales incluyen ejercicios de los músculos pélvicos y entrenamiento de la vejiga. Los objetivos son restablecer un patrón normal de vaciamiento vesical y promover la continencia. En un 30-40% es posible la recuperación, y en un 50% disminuye la frecuencia e intensidad4. Es necesario que la persona conserve suficiente capacidad física y mental, y que tenga motivación para el aprendizaje o, de forma alternativa, que pueda disponer de supervisión. Los fármacos pueden considerarse un complemento a la terapia conservadora. Se han utilizado diferentes medicamentos y, aunque pueden ser eficaces en algunos pacientes, a menudo, hay que suspenderlos por sus efectos no deseados2.
nos resultados, es necesaria la práctica regular y la correcta realización. Una página web con instrucciones para los pacientes es: http://www.fisterra.com/salud/1infoconse/incont_urinaria.asp7. Los ejercicios pueden realizarse con la ayuda de conos vaginales para facilitar así su cumplimiento, aunque algunas mujeres no los aceptan. La adición de biofeedback y/o la estimulación eléctrica son técnicas poco introducidas en nuestro medio que no se han mostrado más eficaces que los ejercicios2, se reservan para los casos con dificultades para aprender la realización de ejercicios o que no puedan contraer de forma activa los músculos del suelo pélvico7,11. Los fármacos tienen un escaso papel en el tratamiento de la IUE debido a su baja eficacia y/o sus efectos secundarios. Se han utilizado:
Incontinencia de esfuerzo
• Alfa adrenérgicos (efedrina, fenilefrina, fenilpropanolamina) En España no están comercializados como especialidades farmacéuticas monofármaco, sólo se encuentran en especialidades anticatarrales. Estimulan la contracción del músculo liso uretral. No se recomiendan, al haberse mostrado sólo ligeramente eficaces en comparación con el placebo, con una elevada tasa de efectos adversos (algunos de ellos graves: arritmias cardíacas e hipertensión)5,9.
La realización de ejercicios de los músculos pélvicos (Kegel) de manera regular se utiliza en la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE), incontinencia urinaria mixta y en incontinencia urinaria de urgencia (IUU), tanto en hombres posprostatectomía, como en mujeres2,3,9. El objetivo es reeducar los músculos del suelo pélvico, enseñando a contraerlos de forma voluntaria. La realización de estos ejercicios ha demostrado tasas de curación o mejora a los 3-6 meses7 y se considera el tratamiento de primera línea. Para tener bue292 FMC. 2012;19(5):290-7
Nadal Llover M et al. Tratamiento farmacológico de la incontinencia urinaria
• Antidepresivos tricíclicos (imipramina) Se han utilizado por sus efectos anticolinérgicos, pero los datos sobre su eficacia son insuficientes para justificar su uso. Su acción antimuscarínica sobre la musculatura lisa de la vejiga es débil. Además, no se recomienda su uso en pacientes mayores, precisamente por sus efectos adversos anticolinérgicos e hipotensión ortostática5,9. • Duloxetina Las presentaciones del fármaco disponibles en la actualidad en España no recogen como indicación la IUE12-14; no obstante, la Agencia Europea de Medicamentos la ha aprobado para el tratamiento de la IUE de grado moderado a severo en la mujer3,5,9. La Food and Drug Administration no ha aprobado dicha indicación9. Algunos ensayos muestran que duloxetina 40 mg dos veces al día obtuvo una mejora en las medidas de calidad de vida y una disminución moderada en la frecuencia de episodios de incontinencia en comparación con placebo9. Sin embargo, dos revisiones sistemáticas concluyeron que, a pesar de la mejora en los síntomas, las tasas de curación son similares a las de placebo, y los efectos a largo plazo inciertos (duración de los ensayos clínicos entre 3 y 12 semanas)15,16. Se observó, además, una elevada aparición de efectos secundarios, entre ellos náuseas (23%), que conllevaron la retirada en aproximadamente el 20% de los pacientes16. En resumen, los beneficios sobre la propia IUE son cuestionables y sus efectos adversos no son menospreciables y son, en ocasiones, graves (problemas cardiovasculares, hepatotoxicidad, síndrome Stevens-Johnson, etc.). Interacciona de la misma manera que los antidepresivos inhibidores de la serotonina y de la noradrenalina, y da lugar, además, a numerosas interacciones farmacocinéticas (se metaboliza e inhibe moderadamente el citocromo P450)8. • Estrógenos No se recomienda el tratamiento oral estrogénico sustitutivo, solo o acompañado de progestágenos, al existir evidencias de aumento de incidencia de IU en mujeres continentes y de empeoramiento de los síntomas en las incontinentes2,5,7,17. La utilidad del tratamiento vaginal (tópico o local)9,18 no está bien establecida. Si bien los resultados de una revisión sistemática indican que fue eficaz para mejorar la IU en mujeres posmenopáusicas, se desconocen los efectos a largo plazo17, y los datos de una cohorte de mujeres entre 55 y 75 años mostraron que el uso de crema estrogénica se asociaba con incontinencia incidente. Es necesario disponer de más estudios para poder establecer o descartar una causalidad. La cirugía es el tratamiento de elección para los pacientes que no responden al tratamiento no farmacológico y para las IUE graves7.
Incontinencia de urgencia El entrenamiento de la vejiga constituye la primera línea de tratamiento2,11. Consiste en enseñar al paciente a orinar en períodos fijos, y se basa en dos principios: 1) realizar micciones frecuentes voluntarias para mantener un bajo volumen de orina en la vejiga, y 2) en el entrenamiento para inhibir las contracciones del detrusor cuando se presenta la urgencia. Su realización durante tres meses ha demostrado ser eficaz11, incluso tanto como el tratamiento con antimuscarínicos, y sin producir efectos adversos2,7,11. También se intentará suprimir la urgencia mediante ejercicios de suelo pélvico y técnicas de distracción y relajación7. Los ejercicios musculares de fortalecimiento del suelo pélvico también pueden ser parte del tratamiento de este tipo de incontinencia9, siendo especialmente útiles cuando se combinan con el entrenamiento de la vejiga5. Cuando los métodos conductuales no son efectivos, el tratamiento farmacológico de elección en la IUU es el tratamiento con anticolinérgicos. • Anticolinérgicos Son los más utilizados en el tratamiento de la IUU y constituyen la primera línea de tratamiento para la vejiga hiperactiva3. Actúan bloqueando los receptores muscarínicos y deprimiendo las contracciones involuntarias del músculo detrusor. Las características generales del grupo se pueden consultar en la tabla 4. La elección de un principio activo (tabla 5) para un paciente concreto dependerá de la eficacia, del perfil de efectos adversos del fármaco, de la presencia de comorbilidades y del precio. En pacientes de edad avanzada, se debe iniciar el tratamiento con la menor dosis posible3,9. En general, el balance riesgo-beneficio de estos fármacos es desfavorable en los pacientes ancianos con demencia9, y no se recomienda su uso concomitante con inhibidores de la acetilcolinesterasa8. No hay evidencia de que un agente sea más seguro que otro9. Su eficacia debe ser reevaluada periódicamente. Los efectos pueden manifestarse durante las primeras cuatro semanas, por lo que no deben modificarse las dosis ni efectuar cambios de principio activo hasta pasado este período de tiempo. Pasado este tiempo, si no ha habido respuesta y la tolerabilidad es aceptable, se puede incrementar la dosis o utilizar otro fármaco del grupo. La no respuesta a un principio activo no descarta una posible respuesta a otro3. Los resultados de diferentes revisiones sistemáticas que comparan los fármacos antimuscarínicos autorizados entre ellos y frente a placebo muestran una eficacia modesta y similar para todos ellos. Todos se han mostrado superiores a placebo al evaluar la eficacia como porcentaje de pacientes respondedores, así como en otras variables como el número de episodios de incontinencia, de urgencia o el volumen de micción diaria5,11,21. FMC. 2012;19(5):290-7 293
Nadal Llover M et al. Tratamiento farmacológico de la incontinencia urinaria
TABLA 4. Características generales de los anticolinérgicos utilizados en la incontinencia urinaria Anticolinérgicos: fesoterodina, oxibutinina, solifenacina, tolterodina, trospio cloruro3,5,8,9,19 Mecanismo de acción
Aumento de la capacidad de la vejiga, disminución de la sensación de urgencia sin eliminar las contracciones involuntarias del detrusor
Efectos adversos
Boca seca, visión borrosa, taquicardia, prolongación QT, somnolencia, confusión, agitación, hipotensión postural y estreñimiento
Contraindicaciones
Glaucoma de ángulo cerrado, retención gástrica y urinaria, miastenia gravis, diarrea severa
Metabolismo
Oxibutinina y solifenacina se metabolizan por el isoenzima CYP3A4; y fesoterodina y tolterodina, por los isoenzimas CYP3A4 y CYP2D6. Flavoxato no interacciona con CITP450. Trospio se elimina de forma inalterada por vía renal
Interacciones
Inhibidores potentes de CYP3A4 (antifúngicos azólicos, antibióticos macrólidos, ciclosporina, vinblastina) Potencian efectos y reacciones adversos de fármacos con efecto anticolinérgico (tricíclicos, antipsicóticos, antihistamínicos, antiparkinsonianos, antiespasmódicos) Pueden aumentar los efectos adversos de otros fármacos: taquicardia con los beta-2 agonistas, fármacos que producen estreñimiento o golpe de calor. etc. Efectos antagonistas: agravan los problemas cognitivos en pacientes con demencia; no es lógico asociarlo a un acetilcolinesterásico; ralentiza el tránsito intestinal, contrarresta el tratamiento del estreñimiento, etc.
Comentarios
Reevaluar los beneficios y efectos secundarios después de 4-6 semanas. El tratamiento debe ser revisado después de seis meses para valorar su continuidad
TABLA 5. Características diferenciales de los anticolinérgicos20 Principio activo Fesoterodina
Presentaciones Toviaz® 4 mg/28 comprimidos Toviaz®
8 mg/28 comprimidos
Flavoxato€
Uronid®
Oxibutinina
Ditropan® 5 mg/60 comprimidos
Solifenacina
Vesicare® 5 mg/30 comprimidos
200 mg/60 comprimidos
Vesicare® 10 mg/30 comprimidos Tolterodina
Detrusitol®
Trospio cloruro
4-8 mg/24 h
Coste/día 1,70 2,72
200 mg/12 h
0,30
5 mg/12-8 h
0,14-0,21
5-10 mg/24 h
1,67 2,67
2 mg/12 h
1,51
Detrusitol neo® 4 mg/28 comprimidos
4 m/24 h
1,70
Urotrol®
2 mg/12 h
1,51
4 mg/24 h
1,70
Urotrol
2 mg/56 comprimidos
Posología habitual
2 mg/56 comprimidos
neo®
Uraplex®
4 mg/28 comprimidos
20 mg/30 comprimidos
Uraplex® 20 mg/60 comprimidos
20 mg/12 h
0,51 0,32
€: excluido de la financiación.
Los últimos comercializados del grupo son fesoterodina y solifenacina. En los dos ensayos clínicos publicados, mostraron una eficacia estadísticamente superior a placebo en cuanto a la disminución de la frecuencia miccional en 24 h (en torno a una micción menos, partiendo de una situación basal de 12 micciones/24 h). La magnitud de este efecto es modesta y el significado clínico de la mejoría no parece importante22,23. La comparación de fesoterodina con otros tratamientos se limita a un ensayo frente a placebo que incluye tolterodina como control activo; sin embargo, este ensayo no fue diseñado para detectar diferencias, que en cualquier caso, no se observan. El perfil de efectos adversos de la fesoterodina 294 FMC. 2012;19(5):290-7
4 mg/24 h (dosis baja) es similar al de la tolterodina 4 mg/24 h, pero con una mayor incidencia de sequedad de boca y dolor de cabeza22. Solifenacina ha mostrado una eficacia no-inferior a tolterodina de liberación prolongada, pero con una mayor incidencia de estreñimiento y sequedad de boca (20% en la dosis de 10 mg)24. Hasta el momento, no existen datos que asocien la posología única diaria a una mayor adherencia frente a la toma de dos o tres dosis diarias7,23,24. Por todo lo anterior, la eficiencia debería guiar la selección del principio activo de este grupo. La oxibutinina es el fármaco más experimentado y eficiente, por tanto, el de
Nadal Llover M et al. Tratamiento farmacológico de la incontinencia urinaria
primera elección5,11,22, aunque un porcentaje de pacientes podría suspender el tratamiento, principalmente, por la sequedad de boca o el estreñimiento. Con el fin de minimizar la incidencia de efectos adversos, la guía del National ������������� Institute for Health and Clinical Excellence recomienda iniciar el tratamiento con oxibutinina 2,5 mg/12 h11. En aquellos pacientes que no la toleren, la tolterodina es la alternativa farmacológica que, a pesar de no ser más eficaz, está asociada a una reducción en la incidencia de sequedad de boca y un menor número de discontinuaciones de tratamiento22. De todas formas, algunos estudios han mostrado que el tiempo de adherencia al tratamiento con anticolinérgicos es corto, y que a los seis meses, aproximadamente dos tercios de los pacientes podrían haberlo abandonado. Los motivos no han sido evaluados, pero podrían incluir la falta de eficacia, los efectos adversos, el diagnóstico incorrecto y/o la comorbilidad9. Flavoxato no ha demostrado en ensayos clínicos controlados doble ciego superioridad frente a placebo en el tratamiento de IU, y en la actualidad no es un fármaco recomendado para esta patología7,11. Otros grupos de fármacos que han sido utilizados son: • Estrógenos Al igual que en la IUE, su uso no está recomendado en la IUU7. • Antidepresivos No hay ensayos clínicos aleatorizados de buena calidad que apoyen el uso de los antidepresivos tricíclicos en la hiperactividad del detrusor, y su uso está limitado debido a su cardiotoxicidad. Normalmente, las dosis empleadas son inferiores a las utilizadas en la depresión, por lo que la toxicidad podría ser menor. La imipramina es el más estudiado5,7,19. • Toxina botulínica La toxina botulínica A inyectada en el músculo detrusor, mediante citoscopia, puede aliviar los síntomas de la IU refractaria al tratamiento anticolinérgico y/o terapia conductual3,9. Una limitación importante es la elevada tasa de aparición de retención urinaria postratamiento. Se dispone de más evidencia en la IUU de causa neurológica2,9. Se trata, de momento, de una indicación no autorizada ni por la Food and Drug Administration3 ni por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios25. En la IUU se recomienda la cirugía sólo como último recurso7 en los casos graves.
Incontinencia mixta Su tratamiento consiste en una combinación de los tratamientos aplicados en la incontinencia de esfuerzo y en la de
urgencia. La clínica que predomine dirigirá hacia uno u otro7.
Incontinencia por rebosamiento Se trata de un término que la Sociedad Internacional de Continencia ha dejado de aceptar17. Hace referencia a la existencia de orina residual por vaciado incompleto con una vejiga notablemente distendida (retención crónica)17. Se manifiesta en forma de pequeñas pérdidas continuas. La causa más frecuente es la obstrucción mecánica o funcional a la salida de orina, aunque también puede deberse a un problema neurológico, a cirugía correctora de IU o al uso de fármacos3. El tratamiento más efectivo es la cirugía9, que es, por poner dos ejemplos, la mejor forma de tratar las dificultades del vaciado causadas por un útero miomatoso o una hiperplasia benigna de próstata7. Una alternativa a la cirugía para disminuir o eliminar la orina residual es el sondaje intermitente17. Hasta el momento de la intervención quirúrgica o en caso de no estar indicada pueden utilizarse los fármacos4. Se han utilizado alfabloqueantes y agonistas parasimpáticos basándose en datos empíricos, pero los datos de eficacia son controvertidos17. Una reciente revisión de ensayos del efecto de agonistas parasimpáticos (betanecol, no comercializado en nuestro país) en pacientes con detrusor hipoactivo no mostró beneficios y, además, estos medicamentos podrían resultar perjudiciales. Los alfa-1 bloqueantes han podido mostrar algún beneficio en los pacientes con retención urinaria aguda17. Se podrían utilizar cuando exista una hipoactividad del detrusor o una hiperactividad del esfínter17. En los hombres, en general, no se dispone de evidencias de calidad que respalden ningún tratamiento inicial17. Además, en varones de edad avanzada es la segunda causa de IU y, normalmente, es de origen prostático3. Por este motivo, el tratamiento de la IU en el varón estará ligado, con frecuencia, a las evidencias que rigen el tratamiento de los síntomas urinarios del tracto urinario inferior asociados a una patología prostática. En caso de residuo posmiccional, la clínica irritativa en la IU de origen prostático se podría tratar con alfabloqueantes (tabla 6), y la de carácter obstructivo o asociada a próstatas de gran tamaño, con alteración del antígeno prostático específico o signos de progresión con inhibidores de la 5-α-reductasa4,26,28. No hay evidencias de superioridad en términos de eficacia de un fármaco respecto a otro en ninguno de los dos grupos4,27. Los alfabloqueantes no uroselectivos (doxazosina, terazosina y prazosina) presentan más efectos vasculares (hipotensión ortostática, mareos) por su efecto sobre los receptores alfa-1 bloqueantes. De entre los uroselectivos, silodosina, comercializada recientemente, posee una eficacia similar, un coste superior y una mayor frecuencia de aparición de eyaculación retrógrada que tamsulosina29. En el caso de los 5-α-reductasa, no existen datos que muestren que la acción de dutasterida sobre las dos isoforFMC. 2012;19(5):290-7 295
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TABLA 6. Características de los alfa-adrenérgicos30 Principio activo
Presentaciones Benestan®/EFG 2,5 mg 60-90 comprimidos
Alfuzosina
Benestan
Retard®/EFG
neo 5 mg 60 comprimidos
Unibenestan®/EFG neo 10 mg 30 comprimidos Doxazosina
Progandol®/EFG
2 mg 28 comprimidos
Progandol®/EFG
4 mg 28 comprimidos
Coste/día
2,5 mg/8 h
0,3
5 mg/12 h
0,39
10 mg/24 h
0,39 0,13
2-4 mg/24 h
0,27
Carduran®/Progandol®/EFG neo 4 mg 28 comprimidos
4 mg/24 h
0,27
Carduran®/Progandol®/EFG
8 mg/24 h
0,54
neo 8 mg 28 comprimidos
Silodyx®/Urorec® 4 mg 28 comprimidos
Silodosina
Posología habitual
Silodyx®/Urorec®
0,46
8 mg/24 h
8 mg 28 comprimidos
Tamsulosina
Omnic®/Urolosin®/EFG
Terazosina
Alfaprost®/Deflox®/Magnurol®/Mayul®/Sutil®/Teraumon®/ Zayasel®/ EFG 2 mg 15 comprimidos
0,4 mg neo 30 comprimidos o cápsulas
0,93
0,4 mg/24 h
0,41 0,16
5 mg/24 h
Alfaprost®/Deflox®/Magnurol®/Mayul®/Sutil®/Teraumon®/ Zayasel®/ EFG
0,27
TABLA 7. Características de los inhibidores de la 5-alfa-reductasa20 Principio activo
Presentaciones
Dutasterida
Avidart®
Finasterida
Proscar®/EFG 5 mg/28 comprimidos
Posible etiología
0,5 mg/30 comprimidos
IUE
IUM
IUU
Posología habitual
Coste/día
0,5 mg/24 h
1,12
5 mg/24 h
0,33
IUR
Cambios de estilo de vida y métodos conductuales. Ejercicios músculos pélvicos y entrenamiento de vejiga
Tratamiento
Evaluación
Evaluación quirúrgica
Tratar las 2 etilogías o la predominante
Medida subjetiva/objetiva de la mejora Medida de la calidad de vida
Figura 1. Manejo inicial de la incontinencia urinaria (modificado de Borrei et al31).
296 FMC. 2012;19(5):290-7
Anticolinérgicos
Evaluación quirúrgica, sondaje
Número de pañales y tipo calendario de micciones Objetivos de expectativas
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mas de la 5-α-reductasa suponga un beneficio clínico adicional o una mejora del perfil de seguridad de finasterida27,30; sin embargo, su coste es el triple (tabla 7).
Resumen Las directrices de consenso resultantes se presentan en la figura 1 en formato de diagrama de flujo. El objetivo es tratar de forma integrada y clara la incontinencia urinaria. Bibliografía 1. Haylen BT, De Ridder D, Freeman RM, Swift SE, Berghmans B, Lee J, et al; International Urogynecological Association; International Continence Society. An International Urogynecological Association (IUGA)/ International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Neurourol Urodyn. 2010;29:4-20. 2. Thüroff JW, Abrams P, Andersson KE, Artibani W, Chapple CR, Drake MJ, et al; European Association of Urology. EAU Guidelines on Urinary Incontinence. Actas Urol Esp. 2011;35:373-88. 3. Viana C. Incontinencia Urinaria. Guías Clínicas. 2010. Fisterra. ���������������� [Acceso 1/07/2011]. Disponible en: http://www.fisterra.com/guias2/incontinencia.asp 4. Litago C, Sada J. Tratamiento de la incontinencia urinaria en mayores de 65 años. Boletín de Información Terapéutica de Navarra. 2007;15:3647. [acceso 29/07/2011]. Disponible en: http://www.navarra.es 5. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of urinary incontinence in primary care. A national clinical guideline [Internet]. 2004 [acceso 1/07/2011]. Disponible en: http://www.sign.ac.uk 6. Dubeu C, Brubaker L, Eamranond P. Clinical presentation and diagnosis of urinary incontinence. [Internet]. Walthman (MA): UpToDate; 2011 [acceso 1/07/2011]. Disponible en: http://www.uptodate.com/ 7. Anónimo. Actualización del tratamiento de la incontinencia urinaria en adultos. INFAC. 2006;14 [acceso 29/07/2011]. Disponible en: http:// www.osakidetza.euskadi.net 8. Prescrire Rédaction. 22-1. Patients ayant une incontinence d’urine. Prescrire. 2010;30 Suppl 326:361-3. 9. Dubeu C, Brubaker L, Eamranond P. Treatment of urinary incontinence. [Internet]. Walthman (MA): UpToDate; 2011 [acceso 1/8/2011]. Disponible en: http://www.uptodate.com/ 10. Subak LL, Wing R, West DS, Franklin F, Vittinghoff E, Creasman JM, et al; PRIDE Investigators. Weight loss to treat urinary incontinence in overweight and obese women. N Engl J Med. 2009;360:481-90. 11. National Institute for Health and Clinical Excellence. NICE clinical guideline 40. Urinary incontinence: the management of urinary incontinence in women. 2006 [acceso 1/07/2011]. Disponible en: http://www. nice.org.uk 12. EMA: Ficha técnica del producto, Yentreve®. [acceso 5/09/2011]. Disponible en: http://www.ema.europa.eu/ 13. EMA: Ficha técnica del producto, Cymbalta®. [acceso 5/09/2011]. Disponible en: http://www.ema.europa.eu/ 14. EMA: Ficha técnica del producto, Xeristar®. [acceso 5/09/2011]. Disponible en: http://www.ema.europa.eu/
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