Tratamiento quirúrgico de los aneurismas de la aorta abdominal



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Tratamiento quirúrgico de los aneurismas de la aorta abdominal C. Hallynck, P. Farahmand, P. Julia, B. Cholley Los aneurismas de la aorta abdominal constituyen una afección frecuente a partir de los 65 a˜ nos. Pueden revelarse de forma aguda tras una ruptura o descubrirse de forma fortuita en pacientes asintomáticos. Para el anestesista-reanimador, estas dos presentaciones requieren tratamientos distintos: una urgencia, a menudo con un cuadro de shock hemorrágico, o una intervención programada. El tratamiento quirúrgico está en plena evolución, debido a la aparición de técnicas endovasculares, cuya aplicación se tolera mejor que la cirugía clásica en los pacientes frágiles, pero cuyas complicaciones posteriores son más frecuentes. La evaluación preoperatoria de estos pacientes con alto riesgo de enfermedad coronaria asociada se ha redefinido por las recomendaciones recientes que aconsejan no buscar de forma sistemática la presencia de lesiones coronarias asociadas en los pacientes asintomáticos. Por último, la reanimación postoperatoria de estos pacientes sigue estando asociada a una probabilidad elevada de complicaciones graves que justifican un tratamiento adaptado al «alto riesgo» quirúrgico. © 2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Evaluación preoperatoria; Aneurisma de la aorta abdominal; Paciente de alto riesgo quirúrgico; Tratamiento quirúrgico; Tratamiento endovascular

Plan

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Introducción

1

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Tratamiento urgente: ruptura de un aneurisma de la aorta abdominal Cuadro clínico Papel del médico anestesistareanimador Estrategia transfusional y de ahorro sanguíneo Reposición de la volemia Postoperatorio

2 2 2 3 3 4

Evaluación preoperatoria programada de un paciente portador de un aneurisma de la aorta abdominal Búsqueda de una cardiopatía isquémica asociada Riesgo de descompensación de la insuficiencia cardíaca Búsqueda de una estenosis carotídea asociada Riesgo renal Riesgo respiratorio

4 4 6 6 6 6

Tratamiento endovascular del aneurisma de la aorta abdominal Papel del tratamiento endovascular Complicaciones del tratamiento endovascular Control anestésico para el tratamiento endovascular

6 6 7 7

Tiempos quirúrgicos de la cirugía del aneurisma de la aorta abdominal Acceso quirúrgico Pinzamiento aórtico Despinzamiento

8 8 8 8

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EMC - Anestesia-Reanimación Volume 39 > n◦ 1 > febrero 2013 http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(12)63967-X

Control anestésico para la cirugía convencional programada del aneurisma de la aorta abdominal Elección de la técnica anestésica

9 9

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Postoperatorio inmediato Analgesia postoperatoria

9 9

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Complicaciones postoperatorias Complicaciones cardiovasculares Complicaciones respiratorias Isquemia mesentérica Insuficiencia renal Isquemia distal Isquemia medular

10 10 10 10 10 11 11

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Conclusión

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 Introducción Los aneurismas de la aorta abdominal son una localización frecuente de la enfermedad ateromatosa. Este trastorno afecta sobre todo a personas mayores: el 5-10% nos padece esta enfermedad. La frede los mayores de 65 a˜ cuencia es más elevada en los varones y aumenta con la no se detectan alreedad. En Francia, por ejemplo, cada a˜ dedor de 14.000 nuevos casos de aneurisma abdominal y se tratan 8.000. Los aneurismas de la aorta abdominal son asintomáticos en la mayoría de las ocasiones y se descubren de

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Cuadro 1. Procedimiento de obtención de los concentrados de eritrocitos con la demora indicativa y las verificaciones realizadas por el centro distribuidor. Urgencia vital inmediata

Urgencia vital

Sin urgencia

Demora de obtención de los concentrados de eritrocitos

Sin demora (<30 min)

30-60 min

>1 h

Análisis realizados

Ninguno

Grupo Rh: una sola determinación

Grupo Rh: dos determinaciones, aglutininas irregulares

forma fortuita, pero en ocasiones se manifiestan de forma aguda debido a su ruptura. Los principales factores de riesgo identificados son el sexo masculino, el tabaquismo, la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia (sobre todo la concentración de lipoproteínas de baja densidad [LDL]) y los antecedentes familiares de enfermedad aneurismática [1–5] . La historia natural de los aneurismas de la aorta abdono minal avanza hacia un aumento progresivo de su tama˜ hasta llegar a un diámetro crítico, que aumenta después de forma exponencial. El principal factor que favorece la dilatación es una presión arterial pulsátil elevada. Por encima de los 55 mm de diámetro, existe un riesgo elevado de ruptura, lo que justifica una intervención programada no [6–8] . cuando se alcanza ese tama˜ El tratamiento quirúrgico de la enfermedad aneurismática de la aorta abdominal ha evolucionado en los últimos a˜ nos, sobre todo gracias a la aparición de las técnicas endovasculares. El tratamiento mediante endoprótesis se utiliza cada vez más y forma parte en la actualidad de las opciones terapéuticas validadas. Esta enfermedad afecta a una población de pacientes con un alto riesgo quirúrgico, por lo que es deseable un procedimiento menos invasivo para reducir la morbimortalidad postoperatoria. Sin embargo, hasta el momento, ninguna de las estrategias parece haber obtenido un beneficio neto a largo plazo respecto a la otra [9] e incluso parecería que en los pacientes sin factores de riesgo significativos asociados, el tratamiento quirúrgico sería más duradero [10] . El objetivo de este artículo es servir de actualización del control anestésico de los pacientes que tienen un aneurisma de la aorta abdominal. Se describirán de forma sucesiva la situación urgente (ruptura del aneurisma) y el tratamiento programado de cualquier paciente con un aneurisma de la aorta abdominal conocido.

 Tratamiento urgente: ruptura de un aneurisma de la aorta abdominal Las rupturas de un aneurisma de la aorta abdominal constituyen una situación de urgencia quirúrgica que conlleva una mortalidad elevada (50-60% según los datos), que aumenta con el retraso del tratamiento quirúrgico. En esta situación, la evaluación preanestésica del paciente se reduce al mínimo para no retrasar la intervención.

Cuadro clínico El principal signo funcional que hace sospechar una ruptura es la aparición de un dolor abdominal intenso y sordo que evoluciona de forma intermitente, con remisiones. Se localiza a nivel epigástrico, lumbar o pélvico y se irradia hacia la fosa lumbar izquierda o al flanco izquierdo, lo que indica una reacción retroperitoneal a la colección de sangre contenida en este espacio. Este dolor se asocia en ocasiones a náuseas o a vómitos. La palpación abdominal puede mostrar una masa pulsátil. El paciente

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suele presentar características típicas, con los factores de riesgo vascular clásicos (hipertensión arterial, tabaquismo nos) y en ocasiones ya existe un o edad superior a 60 a˜ diagnóstico conocido de aneurisma. En caso de aneurisma de la aorta abdominal roto, el diagnóstico se realiza por la existencia de un estado de shock en un paciente con un aneurisma conocido o con factores de riesgo y en quien la anamnesis muestra la sintomatología descrita previamente de la ruptura. Puede haber un signo de defensa cuando se produce la ruptura intraperitoneal del aneurisma. Esta es una situación catastrófica infrecuente que suele culminar en el fallecimiento del paciente antes de cualquier intervención. Si se produce un shock hemorrágico, el paciente debe trasladarse al quirófano de extrema urgencia. Si el estado del paciente lo permite (ausencia de inestabilidad hemodinámica), la confirmación diagnóstica se basa en la tomografía computarizada (TC) abdominal con contraste, que precisa la localización exacta y las relaciones anatómicas del aneurisma, muestra la extravasación del contraste y permite elegir el tratamiento quirúrgico adecuado.

Papel del médico anestesista-reanimador Tratamiento del cuadro de shock hemorrágico En el contexto urgente, el papel esencial del anestesista-reanimador es ante todo garantizar el tratamiento médico del shock hemorrágico existente o potencial. Desde la llegada del paciente, conviene advertir al centro de transfusión sanguínea del hospital de la posibilidad de que el paciente presente un shock hemorrágico y verificar que se dispone de todos los documentos necesarios para la transfusión (sobre todo el grupo y el análisis de las aglutininas irregulares). En caso de shock hemorrágico, es obligatorio solicitar concentrados de hematíes indicando que se trata de una «urgencia vital inmediata» (sin demora). El banco proporciona concentrados O negativo sin ninguna verificación biológica. Es esencial recordar que este recurso es limitado y muy valioso, por lo que su solicitud debe limitarse a lo estrictamente necesario. Si se produce una hemorragia aguda amenazante, se puede efectuar una solicitud de concentrados con la mención de urgencia vital (demora de la entrega de los concentrados de 30na de una única 60 minutos). Esta solicitud se acompa˜ determinación del grupo sanguíneo del paciente y no se realiza ningún análisis de aglutininas irregulares. En el Cuadro 1 se resume el procedimiento de obtención de los concentrados de eritrocitos con la demora indicativa y las verificaciones realizadas por el centro distribuidor [11, 12] .

Organización del quirófano para un cuadro urgente En cuanto se comunica la llegada del paciente para el tratamiento de un aneurisma de la aorta abdominal roto, todo el equipo del quirófano afectado debe movilizarse EMC - Anestesia-Reanimación

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y estar listo para intervenir lo antes posible. En lo que respecta a la anestesia, hay que verificar que todo el material necesario esté listo para su uso inmediato, sobre todo un dispositivo de recuperación de la sangre que se extravasa durante la intervención, el acelerador-calentador de perfusiones, el material para la colocación de catéteres arteriales y venosos centrales, un aparato de medición de la concentración de la hemoglobina y, si es posible, un dispositivo de medición del gasto cardíaco que pueda colocarse con rapidez.

Acondicionamiento del paciente antes de la anestesia Antes de comenzar la anestesia, es indispensable contar al menos con una vía venosa periférica de gran calibre. A continuación, se coloca un catéter en la arteria radial bajo anestesia local, antes de cualquier otra maniobra (se prefiere el catéter radial, porque el pinzamiento de la aorta torácica o abdominal impide la monitorización de la presión arterial femoral mientras dure el pinzamiento). Es preferible colocar el catéter bajo anestesia local antes de la inducción de la anestesia. En esta situación de alto riesgo de inestabilidad hemodinámica, disponer de una monitorización instantánea de la presión antes y durante la inducción parece aconsejable para corregir de inmediato cualquier hipotensión excesiva. Esto es aún más relevante que el uso del esfigmomanómetro y suele ser imposible en este contexto de hipotensión arterial. Por último, la adecuación de la oxigenación debe verificarse de forma continua mediante la monitorización de la saturación arterial periférica de oxígeno (SpO2 ) de la hemoglobina, que debe mantenerse idealmente cerca del 100%.

Inducción anestésica La principal dificultad de este tipo de inducción se debe a que el paciente afectado suele presentar una inestabilidad hemodinámica. Sin embargo, la mayoría de los anestésicos tienen un efecto vasodilatador que agrava la hipotensión. Ante un estado de shock o una hemorragia aguda, se aconseja recurrir a los agentes menos vasodilatadores y utilizarlos con precaución (mediante un ajuste de dosis). Los dos productos de elección son la ketamina y el etomidato. El inconveniente de la ketamina es que provoca con frecuencia taquicardia, que es aconsejable evitar en el contexto de una insuficiencia hemodinámica. El etomidato no debe utilizarse en infusión continua para el mantenimiento de la anestesia, debido al riesgo bien establecido de insuficiencia suprarrenal en estas condiciones [13] . La administración de curares sólo se efectúa después de haber realizado la incisión, porque a veces provocan un aumento de la hemorragia debido a la relajación de la musculatura abdominal. La inducción anestésica puede provocar una descompensación hemodinámica súbita, por lo que es indispensable realizarla en presencia del cirujano (después de haber efectuado la preparación estéril del nos quirúrgicos), que paciente y de haber colocado los pa˜ intentará pinzar la aorta lo antes posible.

Acondicionamiento con el paciente anestesiado Una vez efectuada la inducción anestésica, conviene obtener al menos otras dos vías venosas periféricas de gran calibre para hacer frente a unas necesidades de reposición o de transfusión rápidas. La colocación de un catéter venoso central también es aconsejable, pues permite administrar catecolaminas cuando se considera necesario su empleo. La colocación de este catéter se efectúa, si es posible, mediante guiado ecográfico. En esta situación urgente, el paciente presenta con mucha frecuencia una hipovolemia, por lo que el riesgo de fracaso de la punción es muy elevado. La colocación del catéter EMC - Anestesia-Reanimación

bajo ecografía debe permitir ganar un tiempo precioso, así como una reducción de las complicaciones relacionadas con la punción [14] . También parece útil colocar un sistema de monitorización del volumen sistólico de eyección (VSE) o del gasto cardíaco en esta situación de variaciones agudas del retorno venoso. El mantenimiento del gasto (reflejo del transporte de oxígeno) es un objetivo de reanimación tan relevante como el control de la presión arterial y de la concentración de hemoglobina. Por otra parte, se debe colocar una sonda urinaria para esta cirugía de duración relativamente larga, que permite la recogida intra y postoperatoria de la orina. Por último, es fundamental instaurar una serie de medidas destinadas a evitar la hipotermia para prevenir esta complicación, cuyo efecto perjudicial sobre la hemostasia es bien conocido, pues toda la cascada de la coagulación se ralentiza debido a la hipotermia [15] . Se utiliza un sistema de calentamiento externo por cobertura de aire pulsado, además del calentador de perfusión para minimizar la disminución intraoperatoria de la temperatura.

Estrategia transfusional y de ahorro sanguíneo En primer lugar, hay que recordar que una transfusión insuficiente es la principal causa de mortalidad intraoperatoria [16] . Las técnicas de recuperación de la sangre extravasada durante la cirugía son fundamentales en este caso, al permitir una autotransfusión muy rápida y un gran ahorro de hemoderivados lábiles. Sin embargo, esta recuperación sólo implica a los eritrocitos, por lo que se debe determinar periódicamente la concentración de plaquetas y realizar pruebas de hemostasia (tiempo de protrombina [TP], fibrinógeno) para verificar que la hemostasia biológica sea satisfactoria. La utilización de transfusiones de plaquetas y de plasma fresco congelado (PFC) se debe plantear de forma precoz para evitar la coagulopatía de dilución que agrava el cuadro. Por lo general, la transfusión de plaquetas está indicada cuando el recuento plaquetario es menor de 50.000/mm3 [17] . Un hematocrito demasiado bajo, per se, disminuye la marginación de las plaquetas, su adhesión al endotelio lesionado y su agregación [18, 19] . Si se produce una hemorragia masiva, los fármacos derivados de la sangre, como el complejo protrombínico humano [20] , el fibrinógeno [21] e incluso el factor VII activado recombinante pueden resultar útiles [22] . Hay que recordar que las fracciones del complejo protrombínico humano no contienen factor V ni fibrinógeno, que están presentes en el PFC.

Reposición de la volemia En una situación de grandes cambios de la volemia producidos durante esta cirugía (pinzamiento/despinzamiento, shock hemorrágico), los objetivos del anestesista-reanimador consisten en asegurar la mejor perfusión tisular posible, lo que implica: • el mantenimiento de presiones arteriales medias (PAM) (para la perfusión de los órganos) y diastólicas (PAD) (para la perfusión coronaria izquierda) correctas dadas las circunstancias. En estos pacientes con poliarteriopatía, una PAM menor de 60 mmHg es claramente insuficiente y una PAD menor de 40 mmHg conlleva un riesgo de isquemia coronaria. Se deben emplear vasoconstrictores de forma precoz, para que no exista una hipotensión prolongada, que tiene un efecto perjudicial demostrado [23] . Sin embargo, no hay que exigir una presión «demasiado» elevada antes del control

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quirúrgico del aneurisma (con el pinzamiento colocado), para no agravar una ruptura contenida; • la monitorización y el mantenimiento de un gasto cardíaco o de un VSE «optimizado», con independencia de la presión arterial. El gasto cardíaco es un determinante principal del transporte de O2 . Su monitorización permite guiar la estrategia de reposición: la reposición y las transfusiones aumentan el VSE en un paciente que dependa de la precarga. La ausencia de aumento del VSE en respuesta a los aportes es un signo muy fiable de que se ha alcanzado el límite tolerable para el paciente. La continuación de los aportes de líquido en estas condiciones conlleva un riesgo de provocar complicaciones congestivas (edemas sistémicos e incluso pulmonares) [24] ; • la monitorización con regularidad de la concentración de hemoglobina, que es otro determinante fundamental del transporte de O2 .

Postoperatorio La sobremortalidad asociada a este tipo de intervención se ha correlacionado con varios factores: la inestabilidad hemodinámica con hipotensión, un pinzamiento suprarrenal e incluso supracelíaco, una duración prolongada del pinzamiento y de la cirugía, unas pérdidas de sangre cuantiosas (superiores a una volemia) y la oliguria intraoperatoria. Por tanto, los objetivos terapéuticos consisten en evitar o minimizar estos fenómenos. Las complicaciones postoperatorias son idénticas a las de la cirugía programada de los aneurismas de la aorta abdominal (cf infra), pero su incidencia y su mortalidad son mucho más elevadas en este contexto. Esto justifica plenamente el tratamiento «en frío» de estos aneurismas cuando su diámetro es superior a 5 cm, porque presentan un riesgo elevado de ruptura [6] .

 Evaluación preoperatoria programada de un paciente portador de un aneurisma de la aorta abdominal El riesgo perioperatorio depende tanto del riesgo quirúrgico como del riesgo relacionado con el paciente. El tratamiento quirúrgico de un aneurisma de la aorta abdominal se considera una cirugía de «alto riesgo», debido al propio traumatismo quirúrgico que supone [25] . Los pacientes que presentan esta afección suelen tener enfermedades concurrentes graves, como la cardiopatía isquémica silente, que se asocia con mucha frecuencia y explica la tasa elevada de complicaciones cardíacas na a esta cirugía [26, 27] . Las recomendaciones que acompa˜ recientes de la Sociedad Europea de Cardiología aclaran y simplifican el tratamiento de este problema [28] . En este artículo también se describirán los problemas relacionados con otras enfermedades concurrentes que suelen existir: insuficiencia cardíaca, insuficiencia respiratoria, ateromatosis de los troncos supraaórticos e insuficiencia renal.

Búsqueda de una cardiopatía isquémica asociada Evaluación clínica La frecuencia de las lesiones coronarias asociadas a la enfermedad vascular periférica se conoce desde hace mucho tiempo [26] . Mediante la anamnesis, se deben buscar de forma sistemática los antecedentes de angina de pecho, de infarto, de dolor atípico, de intervenciones

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Cuadro 2. Criterios clínicos que evalúan el riesgo asociado al paciente según la escala de Lee (índice de riesgo cardíaco revisado). 1

Cirugía de alto riesgo

2

Antecedentes de enfermedad isquémica cardíaca

3

Antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva

4

Antecedentes de enfermedad cerebrovascular

5

Insulinoterapia preoperatoria

6

Insuficiencia renal (creatinina > 170 ␮mol/l)

Cuadro 3. Riesgo de aparición de complicaciones cardíacas graves según el número de factores de riesgo de Lee. 0

1

2

≥3

0,4 %

0,9 %

6,6 %

11 %

Cuadro 4. Clasificación de la capacidad funcional en equivalentes metabólicos (MET) según la actividad física realizada por el paciente; 1 MET corresponde a un consumo de oxígeno (VO2 ) de nos de 70 kg de peso. 3,5 ml/kg/min para un varón de 40 a˜ <1 MET

Paciente encamado

1-3 MET

Actividades domésticas, vestirse solo, comer solo, marcha lenta (3 km/h) durante 100 m

4 MET

Subir dos pisos sin disnea

5-10 MET

Subir más de dos pisos, práctica deportiva (jogging de larga distancia)

>10 MET

Deporte de alto nivel, natación, tenis, escalada

de revascularización, así como la presencia de factores del índice de riesgo cardíaco revisado (o escala de Lee) (Cuadros 2 y 3) [29] . La capacidad funcional de esfuerzo del paciente también se evalúa y permite clasificarle en una categoría de actividad (Cuadro 4). El concepto de tolerancia al esfuerzo es fundamental para estratificar a los pacientes. Un paciente que puede realizar esfuerzos moderados en la vida diaria (por ejemplo, subir dos pisos sin pararse) seguramente será capaz de afrontar la «prueba de esfuerzo» que supone la intervención quirúrgica. En estos pacientes, no está justificado realizar ninguna exploración, porque no mejorará la predicción del riesgo perioperatorio [30] . Las complicaciones cardiovasculares constituyen la primera causa de morbimortalidad perioperatoria en los pacientes que se someten a una cirugía aórtica. Por tanto, la demostración de una cardiopatía isquémica o de otro factor de riesgo de la escala de Lee se considera un factor pronóstico desfavorable (Cuadro 3). La escala de Lee sirve sobre todo, en la actualidad, de referencial para las recomendaciones editadas por la Sociedad Europea de Cardiología en 2009 [28] , así como de las de la Société Franc¸aise d’Anesthésie-Réanimation (SFAR) y de la Société Franc¸aise de Cardiologie (SFC) publicadas en 2011 [31] .

Pruebas complementarias Las recomendaciones recientes de la Sociedad Europea de Cardiología [28] , modificadas por las recomendaciones oficiales de los expertos de la SFAR y de la SFC [31] , aclaran el uso correcto de las exploraciones preoperatorias para los pacientes «de riesgo» que deban someterse a una cirugía no cardíaca. En lo referente a las pruebas EMC - Anestesia-Reanimación

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biológicas, no se deben determinar la troponina, el péptido natriurético cerebral (BNP) o la proteína C reactiva (CRP) de forma preoperatoria con el simple objetivo de evaluar el riesgo del paciente. La realización sistemática de un electrocardiograma (ECG) preoperatorio sigue recomendándose en esta población, pero la ecocardiografía de reposo, que se prescribe con demasiada frecuencia por los anestesistas-reanimadores que ignoran sus límites, no está indicada en la evaluación preoperatoria del riesgo coronario. Además, la búsqueda sistemática de una cardiopatía isquémica silente (paciente asintomático) sólo está justificada en una minoría de pacientes. Esta búsqueda, basada en exploraciones dinámicas no invasivas, pero complejas y caras (ecocardiografía de estrés o gammagrafía con talio-dipiridamol) tiene como finalidad permitir la revascularización cardíaca coronaria profiláctica previa al tratamiento de la aorta abdominal. Sin embargo, las conclusiones de dos estudios prospectivos indican que la revascularización profiláctica carece de beneficio de supervivencia a largo plazo [32, 33] . Esto ha motivado que los autores de las recomendaciones propongan que ya no se realice una detección sistemática de la cardiopatía isquémica en los pacientes asintomáticos. Esta actitud aún es controvertida (cf «Revascularización coronaria preoperatoria»), pero el dogma de «la cirugía coronaria antes de la cirugía vascular» está ahora en entredicho [34–37] . Se sigue recomendando la realización de una prueba dinámica no invasiva en los pacientes cuyo estado sea muy grave o que presenten tres (o más) factores de Lee, aunque estén asintomáticos. Ésta es una recomendación de nivel I (consenso sobre el beneficio), pero con un nivel de evidencia bajo (C: opinión de expertos, estudios retrospectivos). Por tanto, las pruebas dinámicas deben reservarse a los pacientes en quienes los resultados puedan llevar a que se realice un tratamiento distinto (revascularización preoperatoria) y beneficioso para los pacientes. Sólo los que tienen una isquemia extensa (al menos el 30% del ventrículo izquierdo o al menos cuatro segmentos de 17) puesta de manifiesto por la prueba dinámica constituyen una población en la que el tratamiento médico exclusivo sea probablemente insuficiente para reducir la aparición de complicaciones (fallecimiento o infarto) perioperatorios [27, 38] . Por tanto la coronariografía preoperatoria se debe reservar sobre todo a los pacientes que tengan una enfermedad coronaria sintomática mal controlada por un tratamiento médico óptimo o a los que presenten una isquemia extensa (al menos cuatro segmentos de 17) objetivada en las exploraciones dinámicas no invasivas.

Estrategia terapéutica Revascularización coronaria preoperatoria Los pacientes que presenten una enfermedad coronaria sintomática y cuyo aneurisma de la aorta abdominal no requiera una intervención quirúrgica urgente deben recibir tratamiento de forma prioritaria para su insuficiencia coronaria según las recomendaciones actuales [31, 39] . En cambio, la revascularización profiláctica (que se dirige a los pacientes asintomáticos) no se ha asociado a un beneficio clínico en dos ensayos clínicos prospectivos aleatorizados y ya no se recomienda en este contexto. Según los autores de las distintas recomendaciones, la revascularización profiláctica se puede plantear en los pacientes con mayor riesgo (al menos tres factores de Lee) y en quienes la prueba dinámica muestre una isquemia reversible extensa que afecte al menos al 30% del ventrículo izquierdo, siempre que el paciente y el equipo médico (cardiólogo, anestesista-reanimador y cirujano) estén de acuerdo con este planteamiento. En caso de cirugía urgente (ruptura), la cirugía del aneurisma de la aorta abdominal debe realizarse sin demora, con independencia de la sintomatología coronaria asociada. EMC - Anestesia-Reanimación

Tratamiento con betabloqueantes El tratamiento con betabloqueantes ha demostrado ser beneficioso, pues reduce la morbimortalidad cardíaca perioperatoria de los pacientes de alto riesgo [40, 41] . Sin embargo, este beneficio debe atemperarse por el mayor riesgo de isquemia cerebral relacionada con la hipotensión intraoperatoria observada cuando los betabloqueantes se introducen de forma abrupta justo antes de la intervención [42] . Por tanto, la Sociedad Europea de Cardiología recomienda: • introducir los betabloqueantes en los pacientes de riesgo (clase I, nivel B), comenzando varias semanas antes de la cirugía y ajustando la dosis hasta obtener una frecuencia cardíaca inferior a 80 lpm; • no interrumpir un tratamiento existente con betabloqueantes (clase I, nivel C) [28] . Estatinas Las estatinas tienen un efecto preventivo de la ruptura de una placa de ateroma y de sus consecuencias en términos de isquemia miocárdica perioperatoria [43] . En especial, la fluvastatina ha demostrado que podía reducir el riesgo de complicaciones cardíacas de los pacientes de cirugía vascular ya tratados con betabloqueantes [44] . Por tanto, se recomienda introducir las estatinas en los pacientes de alto riesgo que no recibían este tratamiento [28] . El período óptimo para su introducción es de entre una semana y un mes antes de la intervención (clase I, nivel B). En los pacientes que ya reciben tratamiento, se debe continuar hasta la intervención y reanudarlo justo después (clase I, nivel C), debido al riesgo de efecto rebote si se interrumpe [45, 46] . Antiagregantes plaquetarios El riesgo hemorrágico asociado a la cirugía en pacientes que toman antiagregantes plaquetarios (AAP) está mal documentado, a excepción de los estudios sobre el clopidogrel en cirugía cardíaca [47, 48] , que han demostrado un riesgo hemorrágico mayor cuando los pacientes son operados mientras toman clopidogrel, pero una interrupción breve (5-7 días) no se asociaría a un riesgo hemorrágico más elevado que una suspensión más prolongada. La interrupción de los AAP durante el período perioperatorio en los pacientes coronarios favorece la aparición de complicaciones trombóticas, sobre todo la aspirina, cuya suspensión parece ser un factor de riesgo independiente de infarto de miocardio (IM) postoperatorio [49, 50] . Por tanto, se recomienda continuar con aspirina en los pacientes tratados previamente con este fármaco (clase IIa, nivel B). La interrupción sólo debe plantearse en los casos en los que la hemostasia plantee dificultades especiales (clase IIa, nivel B) [28] . No existen recomendaciones ni un consenso sobre la reintroducción de los antiagregantes en el postoperatorio; el anestesista-reanimador debe decidir en función de la relación beneficio/riesgo (trombosis/hemorragia) que se evalúa de forma individual. Anticoagulantes La Haute Autorité de Santé (HAS) francesa y la Sociedad Europea de Cardiología proponen una síntesis clara respecto al tratamiento de los pacientes que reciben antivitamínicos K (AVK), en la que se precisa sobre todo la conducta práctica ante los pacientes que reciben AVK a largo plazo y que deben someterse a una cirugía hemorrágica programada o de urgencia, según los riesgos tromboembólico y de hemorragia intraoperatoria [28, 51] . En un contexto de urgencia quirúrgica, conviene antagonizar el tratamiento mediante una inyección intravenosa de factores del complejo protrombínico humano, asociada a una inyección de vitamina K (5 mg). La administración únicamente de vitamina K tarda 12 horas en hacer efecto, lo que es incompatible con el grado de urgencia de una ruptura aneurismática.

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Riesgo de descompensación de la insuficiencia cardíaca Además del riesgo de cardiopatía isquémica perioperatoria, también existe otro de descompensación de la insuficiencia cardíaca en el postoperatorio de una cirugía de aneurisma de la aorta abdominal. La búsqueda de antecedentes o de factores de riesgo de descompensación (disnea de esfuerzo, antecedentes de descompensación cardíaca, cardiomegalia en la radiografía de tórax) permite al anestesista-reanimador adaptar su tratamiento, en especial, monitorizar el efecto de la reposición vascular intraoperatoria con una determinación del volumen sistólico de eyección o del gasto cardíaco, lo que permite reducir el riesgo de aparición de esta complicación. La interrupción de los aportes cuando el volumen sistólico de eyección ya no aumenta más reduce el riesgo de complicaciones congestivas [24] . En los pacientes tratados con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) por insuficiencia cardíaca o que tengan una disfunción sistólica ventricular izquierda estable, se recomienda mantener este tratamiento antes de la anestesia, debido a sus efectos beneficiosos sobre la función ventricular izquierda (recomendación de clase I, nivel C) [28] . En cambio, los pacientes que reciben IECA con fines antihipertensivos tienen un riesgo de hipotensión refractaria intraoperatoria [52] . En estos últimos, es aconsejable interrumpir su tratamiento antes de la intervención (recomendación de clase II, nivel C).

Búsqueda de una estenosis carotídea asociada La prevalencia de las estenosis carotídeas superiores al 60% en la población de los pacientes portadores de un aneurisma de la aorta abdominal se estima en menos del 20%. Los análisis de la relación coste/eficacia han establecido que la detección sistemática mediante ecografía Doppler de los troncos supraaórticos (TSA) sólo está justificada en los pacientes sintomáticos que hayan sufrido un accidente vascular isquémico cerebral o retiniano transitorio o constituido [53] . Por consiguiente, las recomendaciones actuales indican que se deben buscar y, llegado el caso, tratar las lesiones carotídeas únicamente de los pacientes con aneurismas de la aorta abdominal que hayan presentado síntomas de accidente cerebrovascular (ACV) retiniano o carotídeo. Sin embargo, el posible beneficio sólo se ha establecido basándose en estudios no aleatorizados. En cambio, los pacientes asintomáticos no deben explorarse de forma sistemática, porque el beneficio previsible de una endarterectomía es bajo [54] .

Riesgo renal La evaluación preoperatoria de la función renal (creatininemia y cálculo del aclaramiento) es indispensable en esta población que acumula un riesgo de nefropatía hipertensiva y de estenosis ateromatosas de las arterias renales. El grado de insuficiencia renal preoperatoria, un tratamiento preoperatorio con IECA [55] , la extensión de la reconstrucción aórtica, la duración del pinzamiento y el grado de aterosclerosis renal son los principales factores de riesgo identificados de desarrollo de una insuficiencia renal postoperatoria.

Riesgo respiratorio Uno de los factores de riesgo conocido para el desarrollo de un aneurisma de la aorta abdominal es el tabaquismo. Una de las consecuencias posibles a largo plazo de esta intoxicación es la enfermedad pulmonar

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obstructiva crónica (EPOC). La EPOC es un factor de riesgo de morbilidad respiratoria postoperatoria, sobre todo debido a la aparición frecuente de atelectasias, de neumopatía o incluso de descompensación aguda de una insuficiencia respiratoria crónica. Por tanto, la evaluación preoperatoria de la repercusión de esta afección por el anestesista-reanimador es primordial. Se basa esencialmente en la anamnesis y la exploración física (tabaquismo, presión arterial [PA], presencia de tos diaria, antecedentes recientes de sobreinfección bronquial, actividad física y tolerancia al esfuerzo). Las exploraciones funcionales respiratorias carecen de utilidad para nuestra evaluación preoperatoria, porque no modifican el tratamiento de los aneurismas de la aorta abdominal, ni la necesidad de intervenir con independencia de su resultado. En cambio, el antecedente de una afectación respiratoria grave (a partir de la anamnesis) puede influir en la elección de la técnica quirúrgica. El tratamiento de un aneurisma de la aorta abdominal por vía endovascular parece ser una alternativa interesante al tratamiento convencional en la población de los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica, sobre todo por la disminución del riesgo de insuficiencia respiratoria aguda (escasa o nula inhibición de la cinética diafragmática) y de neumopatías postoperatorias [56] . La preparación del paciente con broncopatía mediante kinesiterapia respiratoria (eliminación de secreciones, aprendizaje de la respiración abdominodiafragmática y de técnicas de aceleración del flujo espiratorio) así como la erradicación de posibles focos infecciosos permiten mejorar la función respiratoria preoperatoria y, de este modo, disminuir las complicaciones postoperatorias [57, 58] . Por otra parte, está justificado que estos pacientes estén durante el postoperatorio en una unidad capaz de manejar una extubación precoz, si es necesario con una asistencia mediante ventilación no invasiva (unidad de vigilancia continua o de cuidados intensivos) para minimizar la duración de la ventilación mecánica y el riesgo de neumopatía adquirida durante la conexión al ventilador. nalar la utilidad de dejar de fumar: También se debe se˜ para disminuir el riesgo de complicaciones, se ha demostrado que la interrupción del tabaco debería ser superior a 8 semanas [59] . Se debería desarrollar una implicación intensa del equipo asistencial y de las redes extrahospitalarias, para facilitar este esfuerzo del paciente: propuesta de apoyo psicológico, parches sustitutivos, etcétera.

 Tratamiento endovascular del aneurisma de la aorta abdominal Papel del tratamiento endovascular El tratamiento de los aneurismas de la aorta abdominal está en la actualidad en plena evolución con el desarrollo de los métodos endovasculares. Estas técnicas, que son menos invasivas que el acceso quirúrgico directo, consisten en la inserción de una endoprótesis recubierta mediante cateterismo retrógrado de las arterias femorales. La endoprótesis colocada por este método, se despliega y se libera a nivel de los cuellos proximal y distal del aneurisma, lo que permite excluir el saco aneurismático del flujo sanguíneo. Este tratamiento tiene por objetivo prevenir el aumento de diámetro del aneurisma de la aorta abdominal al disminuir la tensión parietal y, de este modo, reducir su riesgo de ruptura. En los aneurismas de la aorta abdominal rotos, el tratamiento endovascular permite excluir la zona de ruptura, lo que favorece su trombosis. EMC - Anestesia-Reanimación

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La decisión de aplicar un tratamiento endovascular se basa sobre todo en las recomendaciones publicadas por la Agence Franc¸aise de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS) en 2003 [60] . Esta técnica se reservaba inicialmente a los pacientes más frágiles [61, 62] , pero el beneficio a largo plazo respecto a la ausencia de intervención en esta población no se ha establecido aún de forma absoluta [63] .

endovascular respecto al tratamiento quirúrgico convencional no se ha establecido de forma absoluta y el coste de los procedimientos reiterados para un mismo paciente es muy elevado [9, 67, 68] .

Complicaciones del tratamiento endovascular Complicaciones agudas

“ Punto fundamental Recomendaciones de la AFSSAPS para la utilización de endoprótesis aórticas en el tratamiento endovascular de los aneurismas de la aorta abdominal infrarrenal. La implantación de una endoprótesis aórtica puede indicarse en los pacientes que tengan un riesgo quirúrgico elevado definido por la presencia de uno de los factores siguientes: • edad ≥ 80 a˜ nos; • coronariopatía (antecedente de infarto de miocardio o de angina de pecho) con prueba funcional positiva y lesiones coronarias para las que un procedimiento de revascularización sea imposible o no esté indicado; • insuficiencia cardíaca con manifestaciones clínicas evidentes; • estenosis aórtica intensa inoperable; • FEVI < 40%; • insuficiencia respiratoria crónica objetivada por uno de los siguientes criterios: ◦ VEMS < 1.200 ml/s, ◦ CV < 50% del valor predicho en función de la edad, del sexo y del peso, ◦ gasometría arterial en ausencia de oxígeno: PaCO2 > 45 mmHg o PaO2 < 60 mmHg, ◦ oxigenoterapia domiciliaria; • creatininemia ≥ 200 ␮mol/l antes de la inyección de contraste; • abdomen «hostil», incluida la presencia de ascitis o de otro signo de hipertensión portal.

Sin embargo, el tratamiento endovascular cada vez se plantea con más frecuencia para otros pacientes menos frágiles. La mortalidad y las complicaciones sistémicas iniciales son menores en los pacientes en comparación con el tratamiento quirúrgico [63, 64] . No obstante, debido a que las complicaciones posteriores son más frecuentes, en relación con las endofugas (= reaparición de un flujo sanguíneo aneurismático periprotésico), el beneficio a largo plazo no se ha demostrado [9] . Las ventajas perioperatorias de esta técnica son [65, 66] : • menores variaciones hemodinámicas intraoperatorias (ausencia de pinzamiento aórtico; • menor pérdida de sangre; • duración más corta de la intervención (si el cirujano está bien entrenado); • disminución del riesgo de isquemia miocárdica perioperatoria; • disminución de las complicaciones respiratorias y renales postoperatorias; • menor uso de los cuidados intensivos; • duración más corta de la hospitalización. Sus principales inconvenientes son su elevado coste y las complicaciones tardías, como las rupturas mortales o la necesidad de reintervenciones debido a las endofugas. Por consiguiente, el beneficio a largo plazo del tratamiento EMC - Anestesia-Reanimación

A pesar del carácter mucho menos invasivo en comparación con la cirugía convencional, se pueden producir algunas complicaciones agudas graves durante el procedimiento, que comprometen el pronóstico vital y motivan la conversión a una cirugía abierta de extrema urgencia. La mortalidad de estas complicaciones aguda es elevada, del orden del 20%. Se trata de: • migración o mala colocación de la endoprótesis, responsables de la exclusión incompleta del saco aneurismático o de la oclusión no deseada de una arteria. Estas complicaciones requieren una conversión inmediata, sobre todo si la endoprótesis cubre las arterias renales o digestivas, causando una isquemia de los órganos privados de flujo sanguíneo; • embolia distal de un trombo o de una placa de ateroma; • lesión de un eje iliofemoral a nivel de su acceso directo o por cateterismo retrógrado (disección, isquemia distal); • complicaciones relacionadas con la inyección de contraste (anafilaxia, tubulopatía e insuficiencia renal); • ruptura aórtica. Los principales factores de riesgo identificados de complicación son: falta de experiencia del cirujano (riesgo aumentado en las primeras 30 intervenciones, aproximadamente) [69, 70] , edad elevada del paciente, índice de masa corporal bajo, EPOC y condiciones anatómicas desfavorables [71, 72] .

Complicaciones tardías Se pueden producir otras complicaciones más tardías después del tratamiento endovascular de los aneurismas de la aorta abdominal. Se trata sobre todo de las endofugas (reaparición de un flujo sanguíneo aneurismático periprotésico), que reexponen a los pacientes al riesgo de aumento de diámetro, seguido de la ruptura del aneurisma de la aorta abdominal. Estas endofugas se detectan como mínimo en el 10% de los casos pasado un tiempo tras la intervención, mientras que este tipo de problema no existe cuando el aneurisma de la aorta abdominal se trata de forma convencional [73] . Después de la inserción de la endoprótesis, y durante unos 10 días, se puede observar la presencia del síndrome «postimplantación» [74] , consistente en hipertermia, leucocitosis y elevación de la CRP. Este síndrome inflamatorio evoluciona de forma espontánea hacia la regresión en unos días o semanas. Es necesario descartar una causa infecciosa mediante un estudio adecuado antes de aceptar este diagnóstico de exclusión.

Control anestésico para el tratamiento endovascular El tratamiento anestésico debe adaptarse a los requisitos relacionados con el procedimiento y con el propio paciente. Algunas endoprótesis se colocan en salas de radiología intervencionista, que no siempre ofrecen las mismas facilidades para el médico anestesista-reanimador que el quirófano. En manos experimentadas, la colocación de este material es una intervención bastante rápida, sin consecuencias hemodinámicas relevantes y que puede realizarse muy bien bajo anestesia local (AL) de la vía de acceso, siempre que el paciente sea cooperador. Por el

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contrario, las situaciones en las que se prevean dificultades técnicas, los pacientes especialmente frágiles o aquellos no colaboradores requieren anestesia general (AG). Entre ambos extremos, en algunos pacientes se puede utilizar una anestesia locorregional (ALR) de tipo raquianestesia o anestesia peridural. Estas últimas presentan el inconveniente de conllevar más riesgos en los pacientes tratados con antiagregantes o anticoagulantes, lo que es habitual en los portadores de un aneurisma de la aorta abdominal. Los únicos estudios disponibles que han comparado los distintos modos de anestesia (AG, ALR y AL) para la colocación de endoprótesis son estudios retrospectivos observacionales en los que existe un sesgo evidente de selección: los pacientes menos graves y aquellos que plantean menos problemas técnicos se someten a anestesia local. No resulta sorprendente que en estos estudios se indiquen menos complicaciones en este grupo que en los pacientes tratados con AG, que, por el contrario, son más graves o con más dificultades técnicas [75, 76] . En resumen, la elección de la técnica anestésica sigue dependiendo de la evaluación de la relación beneficio/riesgo individual comentada caso por caso entre el anestesista-reanimador, el paciente y el cirujano. Un procedimiento cuya duración previsible supere los 60-90 minutos y un paciente que presente unas enfermedades concurrentes graves hacen decidirse por la anestesia general, que ofrece las ventajas de la comodidad tanto para el paciente como para el cirujano. Además, permite al anestesista-reanimador emplear métodos de monitorización más invasivos (presión arterial radial, gasto cardíaco) que ayudan a ajustar mejor la reanimación para conservar la perfusión tisular. La sencillez del procedimiento de colocación de una endoprótesis respecto al tratamiento quirúrgico clásico permite prescindir de una parte del entorno técnico habitual de los quirófanos de cirugía vascular (recuperador de sangre, acelerador-calentador de perfusión, monitorización hemodinámica, etc.). Sin embargo, el anestesista-reanimador es responsable de evaluar adecuadamente el riesgo de complicación intraoperatoria para que las condiciones de seguridad sean óptimas. Lo ideal es realizar estos procedimientos en salas denominadas «híbridas», que combinan el equipamiento de radiología y el del quirófano. La sala de radiología debe poder convertirse en un quirófano de urgencia que ofrezca unas condiciones aceptables para el equipo quirúrgico y anestésico, con el fin de hacer frente a la necesidad de una posible conversión. Durante la intervención, se requieren muchas inyecciones de contraste para asegurarse de la inserción correcta de la endoprótesis. La hidratación perioperatoria del paciente (bicarbonato sódico o suero fisiológico) así como la administración de N-acetilcisteína (600 mg por vía intravenosa antes del procedimiento, seguidos de 600 mg/12 h durante las 48 horas posteriores a la intervención) son precauciones útiles que se aplican de forma sistemática para reducir las complicaciones renales asociadas a esta exposición [77–80] .

 Tiempos quirúrgicos de la cirugía del aneurisma de la aorta abdominal El papel del médico anestesista-reanimador consiste en anticipar y prevenir las complicaciones inherentes al procedimiento quirúrgico en el que participa, por lo que es indispensable conocer y comprender los distintos tiempos de la intervención y las posibles modificaciones de la homeostasia provocadas por la intervención.

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Acceso quirúrgico La cirugía por vía abierta puede llevarse a cabo por dos tipos de acceso: transperitoneal (incisión xifoinfraumbilical) y retroperitoneal. La elección de la incisión depende básicamente de las costumbres de los cirujanos y de la anatomía del aneurisma de la aorta abdominal (el acceso a un aneurisma no roto que requiera un pinzamiento suprarrenal o supracelíaco se realiza en la mayoría de los casos por vía retroperitoneal, que proporciona una exposición excelente de estos segmentos), pues no se ha demostrado ninguna superioridad de una vía respecto a la otra.

Pinzamiento aórtico Se realiza después de haber expuesto el aneurisma, bajo control visual de sus cuellos superior e inferior y después de la inyección sistémica de una dosis de carga de heparina. El pinzamiento aórtico se caracteriza, en la mayoría de los casos, por una hipertensión arterial inicial, que es más marcada cuanto más alto es el nivel del pinzamiento (aorta suprarrenal) y cuando la circulación colateral está poco desarrollada (la circulación colateral se desarrolla cuando existe una estenosis u oclusión arterial, lo que no es habitual en el aneurisma de la aorta abdominal) [81, 82] . El aumento súbito de la poscarga del ventrículo izquierdo [83, 84] provoca una elevación de la tensión parietal en sístole y de la presión telediastólica del ventrículo izquierdo. El incremento de la tensión eleva el consumo de oxígeno del miocardio y puede provocar un sufrimiento isquémico en los pacientes que tengan unos aportes de oxígeno limitados. El pinzamiento ocasiona una reducción del gasto cardíaco, así como una disminución del filtrado glomerular y de la diuresis, incluso cuando es infrarrenal. Si el aneurisma de la aorta abdominal afecta a las arterias renales, el pinzamiento suprarrenal provoca un período de isquemia renal y una repercusión hemodinámica más marcada. Los agentes anestésicos tienen propiedades vasodilatadoras que permiten limitar la elevación de la presión arterial sistólica relacionada con el pinzamiento, a costa de una reducción del retorno venoso [85] .

Despinzamiento La respuesta hemodinámica más frecuente que se observa durante el despinzamiento es una hipotensión arterial, que en ocasiones puede ser muy intensa. Los principales mecanismos que se asocian para explicar este fenómeno son la vasoplejía secundaria a la isquemiareperfusión y las pérdidas sanguíneas intraoperatorias. La prevención de esta hipotensión tras el despinzamiento se basa en la corrección del déficit de líquidos, la anticipación de la interrupción de los tratamientos vasodilatadores que se emplean en ocasiones durante el pinzamiento, así como el despinzamiento progresivo por parte de los cirujanos. Pocas veces es necesario tener que recurrir a los vasopresores después del despinzamiento de la aorta infrarrenal. En cambio, cuando el aneurisma de la aorta abdominal es suprarrenal, su empleo es útil en muchos casos para contrarrestar la intensa vasodilatación debida al mecanismo de isquemiareperfusión a nivel del territorio esplácnico. Sin embargo, se requiere mucha prudencia durante la introducción de estas moléculas, que pueden favorecer los picos hipertensivos (sobre todo si se requiere un repinzamiento), así como la hemorragia perioperatoria a nivel de las suturas aórticas. EMC - Anestesia-Reanimación

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 Control anestésico para la cirugía convencional programada del aneurisma de la aorta abdominal Elección de la técnica anestésica Los principales objetivos del anestesista-reanimador consisten en garantizar una buena estabilidad hemodinámica intraoperatoria y prevenir la aparición de complicaciones, sobre todo la isquemia miocárdica perioperatoria. La evitación de la hipotermia también es un objetivo primordial.

Anestesia general La anestesia general es indispensable durante un procedimiento quirúrgico por vía abierta de esta magnitud. Los agentes anestésicos intravenosos o inhalatorios más indicados son los de corta duración de acción, que permiten la adaptación a todas las situaciones que se observan durante esta intervención. Los agentes anestésicos intravenosos se inyectan por ajuste progresivo de la dosis para limitar el riesgo de hipotensión. El mantenimiento se puede realizar con un anestésico inhalatorio (halógenos) que tenga propiedades vasodilatadoras, lo que permite controlar la elevación de la poscarga asociada al pinzamiento aórtico [86] . Durante la anestesia, se pueden administrar otros agentes intravenosos para controlar los posibles picos hipertensivos (antagonistas del calcio de acción rápida y corta, como el nicardipino) o los episodios de taquicardia perjudiciales para el paciente (betabloqueante de tipo esmolol).

Anestesia peridural torácica La asociación de anestesia general y peridural torácica se ha considerado durante mucho tiempo como una alternativa a la anestesia general exclusiva. En varios estudios parece haberse observado un beneficio de esta asociación en términos de protección miocárdica [87–89] , pero en otros se han obtenido resultados contradictorios [90–93] . El único beneficio claro de la analgesia peridural torácica sería la reducción de las complicaciones respiratorias postoperatorias (cf infra). El carácter más arriesgado de la técnica (punción más difícil en la región torácica, médula espinal contigua) en los pacientes que reciben anticoagulación o antiagregantes plaquetarios hace que algunos centros no la utilicen.

Profilaxis antibiótica El tratamiento de los aneurismas de la aorta abdominal es una cirugía para la que se recomienda una profilaxis antibiótica perioperatoria. Si el paciente no tiene alergias, se administra (según el protocolo del centro) una cefalosporina de segunda generación (como el cefamandol, 1,5 g), que se inyecta 30-60 minutos antes de la incisión y después se reinyecta la mitad de esa dosis a intervalos de tiempo correspondientes a la semivida de la molécula escogida. Si el paciente presenta una alergia a los betalactámicos, la profilaxis antibiótica consiste en la administración de vancomicina mediante jeringa eléctrica (15 mg/kg en 1 hora), comenzando 1 hora antes de la incisión, asociada a gentamicina (4 mg/kg en 30 minutos), sin que sea necesario reinyectarla después.

Estrategia transfusional La cirugía de la aorta abdominal presenta un riesgo elevado de hemorragia súbita y profusa, por lo que es EMC - Anestesia-Reanimación

indispensable compensar la hemorragia y poder aportar hemoderivados de inmediato en caso de hemorragia aguda. La autotransfusión mediante la recuperación de la sangre extravasada de forma intraoperatoria permite reducir el uso de hemoderivados lábiles y, por tanto, el riesgo de complicaciones relacionadas con la transfusión homóloga [94] . Si se produce una hemorragia profusa, pueden aparecer trastornos de la hemostasia, asociados con la disminución de los factores de la coagulación y de las plaquetas, debido a la restitución exclusiva de eritrocitos por el dispositivo recuperador de sangre, a la hemodilución asociada a los solutos de reposición y a la utilización intraoperatoria de heparina. En tal caso, la transfusión de hemoderivados como el PFC y plaquetas (si su recuento es inferior a 50.000/mm3 ) es indispensable.

 Postoperatorio inmediato Analgesia postoperatoria Analgesia por vía intravenosa La cirugía de la aorta abdominal es dolorosa y requiere un tratamiento analgésico apropiado, basado en el principio de la analgesia multimodal, para facilitar la rehabilitación postoperatoria. La analgesia controlada por el paciente (ACP) mediante la administración intravenosa de morfina es una técnica de referencia después de una cirugía de la aorta. Este modo de analgesia es sencillo de utilizar, fácil de poner en práctica, poco complicado de vigilar y permite un buen tratamiento de las variaciones del dolor a lo largo del tiempo, así como de la variabilidad interindividual de la sensación dolorosa. Sus principales efectos secundarios (náuseas, vómitos) pueden prevenirse asociando dosis bajas de droperidol (2,5-5 mg) o corregirse si es preciso con fármacos antiserotoninérgicos de tipo ondansetrón (antagonista 5-HT3). La asociación de otros analgésicos permite potenciar la analgesia (por una acción sobre las distintas vías del dolor) sin aumentar los efectos secundarios de la morfina [95] . Entre estos tratamientos, el paracetamol ocupa un papel destacado, aunque sólo perna disminución del consumo de morfina mite una peque˜ y de sus efectos secundarios [96, 97] . Se pueden prescribir otras moléculas, como el tramadol o el nefopam, con el fin de disminuir el consumo de morfina, pero también tienen sus propios efectos secundarios, en especial la taquicardia. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) deben evitarse en los pacientes operados de un aneurisma de la aorta abdominal, debido sobre todo al empeoramiento de la función renal, que ya puede estar alterada por el pinzamiento aórtico intraoperatorio. Por último, algunos autores han propuesto utilizar la clonidina, que parece permitir la reducción de la dosis necesaria de morfínicos [98] y disminuir las complicaciones cardíacas perioperatorias [99–102] .

Analgesia peridural torácica El interés de la anestesia peridural torácica ha disminuido de forma progresiva en lo que respecta al período intraoperatorio. Sin embargo, esta técnica sigue siendo eficaz para la analgesia postoperatoria del tratamiento de un aneurisma de la aorta abdominal [92, 103] . Muchos trabajos han puesto en entredicho el efecto de esta analgesia sobre las complicaciones cardíacas [90–93] , pero otros parecen indicar una disminución de las complicaciones respiratorias postoperatorias, sobre todo gracias a la facilitación de los movimientos de tos [92, 103] , en especial en los pacientes con factores preoperatorios de riesgo respiratorio (EPOC). El principal obstáculo para la aplicación de una analgesia postoperatoria por un catéter peridural torácico se relaciona sobre todo con el temor a un hematoma

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perimedular en los pacientes que reciben antiagregantes plaquetarios e incluso anticoagulantes, pues la asociación de los dos tipos de moléculas potencia el riesgo hemorrágico. Por otra parte, esta técnica es mucho más difícil de realizar en la región torácica, donde puede requerir varios intentos, o provocar una punción traumática, que es un factor de riesgo de desarrollo de un hematoma epidural [104] . Durante una conferencia de expertos de la SFAR en 2000, se estableció que los antiagregantes plaquetarios no constituían una contraindicación para la ALR raquídea si se considera que su beneficio es superior al escaso riesgo de hematoma perimedular, siempre que el paciente no haya recibido ningún tratamiento anticoagulante antes de la punción.

complicaciones respiratorias (atelectasias causantes de alteración del intercambio gaseoso, dificultades del destete ventilatorio, neumopatías, descompensación aguda de una insuficiencia respiratoria crónica), que se asocian a una mortalidad elevada. Estas complicaciones se deben sobre todo a la limitación de la cinética diafragmática en unos pacientes cuya función respiratoria muchas veces es precaria [92, 107] . El tratamiento de los aneurismas de la aorta abdominal por vía endovascular parecería disminuir la incidencia de las complicaciones de tipo respiratorio, pero aún está por evaluar de un modo más formal. Por último, la analgesia por vía peridural torácica, asociada a un tratamiento que se integre en un programa de rehabilitación postoperatoria con kinesiterapia respiratoria adaptada, parece ser una solución eficaz para limitar las complicaciones respiratorias [108] .

Raquianalgesia Esta técnica se puede realizar con rapidez y permite obtener una analgesia muy eficaz. Se basa en una doble asociación de morfínicos administrados por vía intratecal. El sufentanilo, un fármaco de acción rápida y de corta duración, permite una analgesia postoperatoria inmediata. La morfina, de acción más prolongada, proporciona una analgesia durante las 24 horas posteriores a la intervención. Los efectos secundarios de la raquianalgesia (sobre todo retención urinaria, depresión respiratoria y prurito) persisten hasta la eliminación de la morfina y obligan a vigilar a los pacientes sometidos a esta técnica en un servicio de cuidados intensivos, donde permanecen al menos 24 horas. Sin embargo, no se ha demostrado que exista un efecto beneficioso sobre la reducción de la morbilidad o la mortalidad postoperatoria, por lo que esta técnica se usa poco para la analgesia postoperatoria en la cirugía de los aneurismas de la aorta abdominal. Una vez que desaparece el efecto de la morfina intratecal, debe hacerse el relevo por una analgesia morfínica intravenosa (ACP) o subcutánea, asociada con otros analgésicos por vía sistémica.

 Complicaciones postoperatorias Complicaciones cardiovasculares La isquemia y las complicaciones cardiovasculares suponen la primera causa de morbimortalidad y son frecuentes en el postoperatorio de la cirugía de los aneurismas de la aorta abdominal, aunque en la mayoría de los casos son asintomáticas [105] . El desarrollo de un infarto de miocardio es un factor de riesgo independiente de no [32] . La aparición de isquemia miocármortalidad a 1 a˜ dica postoperatoria puede desencadenarse por el aumento de la trombogenicidad [106] y por los factores que alteran el equilibrio entre los aportes y las demandas de O2 , como la anemia, la hipoxia, las variaciones de presión arterial, la taquicardia y los escalofríos. Sin embargo, las estenosis coronarias no siempre intervienen en la fisiopatología de los infartos perioperatorios. Al menos un tercio de los accidentes coronarios agudos se produce en territorios donde no hay lesiones significativas de los troncos epicárdicos y se relaciona con la fractura de una placa de ateroma inestable. Esto justifica la relevancia del tratamiento médico (estatinas, betabloqueantes, antiagregantes) para reducir el riesgo de complicación isquémica perioperatoria y explica, en parte, la ausencia de beneficios de la revascularización profiláctica.

Complicaciones respiratorias El período postoperatorio tras el tratamiento de un aneurisma de la aorta abdominal suele caracterizarse por

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Isquemia mesentérica Esta complicación es infrecuente, pero grave. Se produce en la mayoría de los casos en el colon izquierdo por un defecto de suplencia del territorio dependiente de la arteria mesentérica inferior por la arteria mesentérica superior a través de la arcada de Riolano, pues la arteria mesentérica inferior suele sacrificarse durante la intervención. También pueden producirse auténticas isquemias del colon cuando se sacrifica una o varias arterias hipogástricas, sobre todo durante los procedimientos endovasculares que requieren una embolización hipogástrica. El diagnóstico de isquemia mesentérica es difícil. El cuadro clínico puede variar según la extensión y el grado de isquemia, y sus signos clínicos son muy inespecíficos en el período postoperatorio. En la mayoría de los casos, el paciente tendrá un dolor abdominal intenso a pesar de una analgesia considerada satisfactoria en condiciones habituales, una reanudación demasiado precoz del tránsito, inestabilidad hemodinámica e incluso un estado de shock que puede culminar en un síndrome de insuficiencia multivisceral. En la exploración física, se observa, por lo general, una defensa abdominal difusa. Desde el punto de vista biológico, la acidosis metabólica con hiperlactacidemia, así como la elevación de lactato deshidrogenasa (LDH) y de la creatina cinasa orientan hacia este diagnóstico. La determinación del D-lactato sanguíneo podría ser una nueva técnica diagnóstica de isquemia mesentérica, pero en la actualidad aún no está establecida formalmente [109] . Cuando se sospecha una isquemia mesentérica, se debe realizar una TC con contraste para mostrar un defecto de realce del territorio mesentérico. Este hallazgo obliga a realizar una laparotomía urgente para resecar el territorio isquémico si es una zona localizada. Cuando la isquemia afecta a todo el intestino delgado y el colon, no hay ninguna opción terapéutica y el paciente fallece. La prevención de la isquemia del colon requiere sobre todo una buena estabilidad hemodinámica intra y postoperatoria, así como una revascularización de las colaterales de la aorta lo más completa posible.

Insuficiencia renal Se han identificado varios factores como responsables de una insuficiencia renal aguda postoperatoria: alteración preexistente de la función renal, aparición perioperatoria de un período de bajo gasto cardíaco, hipovolemia perioperatoria, migración de un émbolo de ateroma durante las maniobras de pinzamiento, trombosis de una arteria renal o incluso el desarrollo de una rabdomiólisis. En el caso de las endoprótesis, la inyección intraoperatoria de contrastes radiológicos es un factor de riesgo de tubulopatía aguda con insuficiencia renal postoperatoria. Algunos de estos pacientes pueden requerir una depuración extrarrenal transitoria o incluso, a veces, EMC - Anestesia-Reanimación

Tratamiento quirúrgico de los aneurismas de la aorta abdominal  E – 36-587-A-10

definitiva. Para minimizar el riesgo de insuficiencia renal, se aconseja hidratar lo mejor posible al paciente antes de la cirugía, guiar los aportes intraoperatorios mediante un dispositivo de monitorización del gasto cardíaco o del volumen sistólico de eyección e intentar limitar al máximo el tiempo de pinzamiento aórtico. Sin embargo, la incidencia de aparición de la insuficiencia renal aguda postoperatoria ha disminuido claramente durante estos nos, debido sobre todo a un mejor control perioúltimos a˜ peratorio de la hemodinámica de los pacientes.

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Isquemia distal La isquemia periférica es una complicación relacionada con la intervención quirúrgica, que puede verse favorecida por un período de bajo gasto cardíaco o por una hipovolemia. La isquemia se asocia a émbolos de ateroma de la pared aórtica o a una trombosis arterial, que puede obligar al equipo quirúrgico a completar la intervención mediante un procedimiento de revascularización (trombectomía o derivación). La isquemia puede tener una repercusión general por el desarrollo de una rabdomiólisis con sus consecuencias y la reperfusión se puede acompa˜ nar de un síndrome compartimental, que debe prevenirse mediante aponeurotomías de descarga ante cualquier isquemia prolongada de una pierna revascularizada. Cuanto peor es la vascularización distal, mayor es el riesgo de isquemia periférica, que requerirá una prevención mediante un tratamiento anticoagulante y una vigilancia más estrecha de los pulsos periféricos en el postoperatorio.

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Isquemia medular

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De forma excepcional, al contrario que los aneurismas toracoabdominales, los aneurismas de la aorta abdominal pueden complicarse con una isquemia medular y paraplejía después de un tratamiento quirúrgico o de la colocación de una endoprótesis. Estas complicaciones excepcionales se han descrito en forma de casos clínicos en la literatura y hasta el momento no ha sido posible determinar cuáles son los factores predictivos de estas complicaciones. Algunos autores nalado el posible papel de las trombosis de han se˜ la arteria ilíaca interna después de una derivación aortobiilíaca.

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 Conclusión El tratamiento de un paciente con un aneurisma de la aorta abdominal, incluso en situaciones no urgentes, sigue siendo el de un paciente con un alto riesgo de complicaciones perioperatorias. En la actualidad, las técnicas endovasculares no han demostrado todavía ofrecer un beneficio neto sobre el pronóstico a largo plazo de estos pacientes, por lo que se deben reservar a la población más frágil, sobre todo a los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica. Es probable que proponer una cirugía de revascularización coronaria antes del tratamiento del aneurisma carezca de beneficios y las exploraciones sistemáticas (pruebas dinámicas o coronariografía) no forman parte del estudio recomendado para la mayoría de los pacientes. En cambio, el tratamiento médico (betabloqueantes, estatinas, antiagregantes plaquetarios) desempe˜ na un papel destacado en la prevención de las complicaciones isquémicas y debe ser una de las principales prioridades del anestesista-reanimador que se ocupe de estos pacientes. EMC - Anestesia-Reanimación

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