Tratamiento y evolución de los empiemas diagnosticados en un estudio multicéntrico de la Comunidad de Madrid

ORIGINAL

Tratamiento y evolución de los empiemas diagnosticados en un estudio multicéntrico de la Comunidad de Madrid N. Abad1, R. Melchor2, Y.W. Pun3, M. Izquierdo4, B. Steen5, J. de Miguel6, J.J. Jareño7, M. Yoldi1, V. Villena7 Sección de Neumología. Hospital Universitario Severo Ochoa. Leganés. 2Servicio de Neumología. Fundación Jiménez Díaz-Capio. 3Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Universitario de La Princesa. 4Servicio de Neumología. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Alcorcón. 5Servicio de Neumología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. 6Servicio de Neumología. Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. 7Servicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid 1

Objetivo. Analizar las terapias utilizadas y la evolución de los empiemas incluidos en un estudio del Grupo de Pleura de Neumomadrid. Material y métodos. Estudio prospectivo y multicéntrico realizado entre 2004 y 2006, sobre los empiemas procedentes de neumología o cirugía torácica de siete hospitales de la Comunidad de Madrid. Se realizó un análisis descriptivo de los datos relacionados con el tratamiento y la evolución. Resultados. Los antibióticos iniciales más utilizados fueron levofloxacino y amoxicilina-clavulánico. Tras la toracocentesis se modificó el tratamiento en el 47% de los casos. La cobertura inicial para anaerobios se instauró en 41 pacientes (50%). El drenaje inicial se realizó mediante tubo endotorácico (89%), cirugía (9%) y toracocentesis evacuadora (2%). Se emplearon fibrinolíticos en un 51% de los casos con una eficacia del 88%. Se especificó la dosis empleada en 41 pacientes: 100.000 UI/día (39%), 200.000 UI/día (23%) y 300.000 UI/día (37%). Globalmente, requirieron cirugía 23 pacientes con evolución favorable del 91,3%. La necesidad de cirugía y la evolución de los pacientes con y sin cobertura inicial para anaerobios fue similar. La evolución final fue a la curación (84%), cronicidad (5%) o éxitus (11%) sin encontrarse diferencias entre los pacientes sometidos o no a cirugía. Conclusiones. No existió un criterio unificado para la antibioterapia y la dosis de fibrinolíticos. Los fibrinolíticos se emplearon en la mitad de los drenajes con una alta eficacia. No se observó una peor evolución en los empiemas que no recibieron cobertura para anaerobios y tampoco en aquellos que precisaron cirugía. Palabras clave: Empiema. Tratamiento antibiótico. Drenaje torácico. Fibrinolíticos. Procedimientos quirúrgicos. Objective. To analyze the treatments used and course of the empyema patients enrolled in a study of the Neumomadrid Pleura Work Group. Material and methods. A prospective and multicenter study conducted between 2004 and 2006, on the empyemas from the Pneumology or Thoracic Surgery of 7 hospitals of the Community of Madrid. A descriptive analysis was made of the data related with the treatment and course. Results. The initial antibiotics used most were levofloxacin and amoxicillin and clavulanic acid. After the thoracocentesis, treatment was modified in 47% of the cases. Initial coverage for anaerobic bacteria was established in 41 patients (50%). Initial drainage was performed by endothoracic tube (89%), surgery (9%) and thoracocentesis for evacuation (2%). Fibrinolytics were used in 51% of the cases with 88% efficacy. The dose used in 41 patients was specified: 100,000 IU/day (39%), 200,000 IU/day (23%) and 300,000 IU/day (37%). Globally, 23 patients required surgery, 91.3% of whom had a favorable evaluation. The need for surgery and the course of the patients with and without initial coverage for anaerobic bacteria was similar. Final evolution was cure (84%), chronicity (5%) or exitus (11%), there being no differences found between the patients undergoing surgery or not. Conclusions. There was no unified criterion for the antibiotic treatment and dose of fibrinolytics. Fibrinolytics were used in half of the drainages with high efficacy. Worse evolution of the empyemas was not observed in those who did not receive coverage for anaerobic bacteria or in those who required surgery. Key words: Empyema. Antibiotic treatment. Thoracic drainage. Fibrinolytics. Surgical procedures.

Correspondencia: Dra. Nuria Abad Santamaría. Sección de Neumología. Hospital Universitario Severo Ochoa. Avda. de Orellana s/n 28915. Leganés. Madrid E-mail: [email protected] Recibido: 30 de noviembre de 2009 Aceptado: 22 de febrero de 2010

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REV PATOL RESPIR 2010; 13(1): 10-15

INTRODUCCIÓN La base del tratamiento de los empiemas son los antibióticos y el drenaje de la cavidad pleural. Generalmente se recomienda realizar una toracocentesis diagnóstica tan pronto como se identifica un derrame paraneumónico en una radiografía de tórax, salvo que sea pequeño (grosor radiológico inferior a 1 cm en decúbito lateral). Esto puede ayudar a identificar la etapa del derrame y permite realizar un cultivo del líquido pleural (LP). Si el empiema se encuentra en la fase organizativa y ya formó una capa pleural gruesa, generalmente se requieren la toracotomía y la decorticación. Por este motivo es importante determinar el momento adecuado para cualquier intervención, en vista de que cuanto antes se administre el tratamiento, mayor será la probabilidad de que resulte exitoso. Hay controversia respecto a qué tipo de procedimiento de drenaje se debe utilizar y en qué momento. Se han empleado múltiples variantes de los enfoques de tratamiento, incluyendo el drenaje mediante toracocentesis repetidas, pero la toracostomía cerrada con tubo torácico y drenaje es, probablemente, la técnica más utilizada. Cuanto más avanzado se encuentra el empiema, mayor es la probabilidad de que la cirugía sea el tratamiento más apropiado1. El objetivo principal de este estudio es analizar los tratamientos empleados, el tiempo transcurrido en su aplicación y la evolución final de los empiemas diagnosticados en siete hospitales de la red sanitaria de la Comunidad de Madrid. De forma secundaria, se evaluaron las características de los pacientes que precisaron cirugía. PACIENTES Y MÉTODOS El Grupo de Trabajo de Pleura de la Sociedad Madrileña de Neumología y Cirugía Torácica (Neumomadrid) diseñó un estudio multicéntrico y descriptivo en el que se registraron de forma prospectiva a los pacientes mayores de 16 años diagnosticados de empiema entre el 1 de octubre de 2004 y el 30 de septiembre de 2006. Tras contactar con todos los hospitales de la red pública sanitaria de la Comunidad de Madrid, finalmente participaron servicios de Neumología o Cirugía Torácica de los siguientes hospitales: Fundación Jiménez Díaz-Capio, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Hospital Universitario 12 de Octubre, Hospital Universitario Severo Ochoa y Hospital Universitario de La Princesa. En total comprendían un área de población de algo más de 2,5 millones de habitantes. Se definió empiema a la existencia de pus en la cavidad pleural y/o Gram/cultivo positivo del LP. Se consideró cronicidad a aquella situación en la que los pacientes desarrollaron una coraza pleural. El responsable local de cada centro registró en un formulario específico datos correspondientes al tratamiento antibiótico (antibiótico inicial y fecha de inicio, ajuste tras toracocentesis y nuevo antibiótico), drenaje endotorácico (fecha de instauración y calibre), toracocentesis evacuadora, fibrinolíticos (fecha de inicio, tipo, dosis, nº de días de tratamiento), necesidad o no de cirugía (fecha de realización y procedimiento quirúrgico). Por último, se recogieron los datos referentes a la evolución de los empiemas y a los días de hospitalización. Análisis estadístico Se generó una base de datos unificada y el análisis estadístico se realizó con el programa SPSS, versión 15.0. El estudio descriptivo de las variables cuantitativas se expresó como media ±

TABLA I. Relación de los antibióticos empleados inicialmente en el tratamiento de los empiemas. Antibiótico inicial Levofloxacino Amoxicilina-clavulánico Ceftriaxona + clindamicina Imipenem Cefotaxima + azitromicina Ceftriaxona Ciprofloxacino Ceftriaxona + levofloxacino Cefotaxima + levofloxacino Ceftriaxona + azitromicina Piperacilina-tazobactam Ceftriaxona-claritromicina Otros No especificado

Frecuencia

Porcentaje

12 11 7 6 5 4 4 4 4 3 2 2 17 1

14,6 13,4 8,5 7,3 6,1 4,9 4,9 4,9 4,9 3,7 2,4 2,4 20,7 1,21

desviación estándar (DE), y de las cualitativas en porcentaje. Para estudiar la relación entre una variable cuantitativa y dos o más variables cualitativas, comparar sus medias y estudiar las interacciones, entre ellas se aplicó un análisis de modelo lineal general. Para analizar la relación entre variables cuantitativas que no seguían una distribución normal se aplicó la prueba no paramétrica del coeficiente de correlación de Spearman. La comparación de proporciones entre dos variables cualitativas se realizó mediante el test ji cuadrado (χ2) de Pearson y para la comparación de medias de una variable cuantitativa entre dos grupos independientes se aplicó la prueba T para muestras independientes. Se consideró significativo un valor de p < 0,05. RESULTADOS Se registraron un total de 82 pacientes, 59 varones (72%) y 23 mujeres (28%), con edades comprendidas entre los 16 y los 91 años (media 55 y DE 18), la mitad procedentes de servicios de neumología y la otra mitad de cirugía torácica. La fecha de inicio del tratamiento antibiótico y la fecha de la toracocentesis pudo analizarse en 69 pacientes (84%): el tratamiento antibiótico se inició con anterioridad a la fecha de la toracocentesis en 38 casos (55%), con una media de 6,4 días, coincidieron ambas fechas en 29 (42%) y fue posterior a la realización de la toracocentesis en 2 pacientes (3%). Se comenzó el tratamiento con un solo antibiótico en 42 pacientes (51%), con 2 en 34 (42%) y se instauró una triple terapia en 6 casos (7%). Los antibióticos más frecuentemente utilizados fueron: levofloxacino (14,6%), amoxicilina-clavulánico (13,4%), ceftriaxona + clindamicina (8,5%), imipenem (7,3%) y cefotaxima + azitromicina (6,1%) (Tabla I). Hubo cobertura inicial para anaerobios en 41 pacientes (50%). El regimen antibiótico se cambió después de la toracocentesis en 39 pacientes, 28 con cultivo del LP positivo (72%) y 9 con cultivo negativo (23%); en dos no constaba este dato (5%). Tras el cambio los antibióticos más empleados fueron: ceftriaxona + clindamicina (11%), clindamicina (3%), imipenem (3%), amoxicilina-clavulánico (2,4%) y linezolid (2,4%). El resto lo conformaron 23 pautas de tratamiento diferentes, con un porcentaje de pacientes con cobertura para anaerobios, que ascendió a un 63%. Se trataron con drenaje endotorácico (DET) 73 pacientes (89%), cirugía de entrada 7 (9%) y toracocentesis evacuadora 2 (2%). Se emplearon fibrinolíticos en 42 pacientes (51%). La fe-

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TABLA II. Comparación del uso de fibrinolíticos, días de hospitalización y evolución entre los pacientes operados y no operados.

Uso de fibrinolítico Días de hospitalización Muerte Curación

5 (22%) 44 1 (4%) 21 (91%)

37 (63%) 22 8 (14%) 48 (81%)

p 0,001 0,018 ns ns

Test ji cuadrado (χ2) de Pearson y prueba T para muestras independientes. Se consideró significativo un valor de p < 0,05. ns: no significativo.

cha de realización de la toracocentesis y la fecha de colocación del DET se pudo analizar en 58 pacientes. Coincidieron ambas fechas en 22 pacientes (38%) y existió una demora media de un día entre ambas en 36 (62%). El drenaje con un tubo de calibre fino (TCF) se realizó en 20 pacientes (28%) con una edad media de 60 años y el tubo de calibre grueso (TCG) se empleó en 53 pacientes (72%) con una edad media de 55 años, sin encontrarse diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p = 0,308 y p = 0,295, respectivamente). El dato de la fecha de colocación del DET y el inicio del tratamiento con fibrinolíticos constaba en 40 pacientes: ambas fechas coincidieron en 11 pacientes (28%) y en 29 pacientes (72%) el tratamiento con fibrinolíticos se inició una media de 2,3 días después de la colocación del DET. El factor etiológico predominante fue la neumonía, que ocurrió en 30 de los pacientes tratados con fibrinolíticos (71%). En todos los casos el agente fibrinolítico utilizado fue la uroquinasa con una mediana de 3 días de tratamiento. Se especificó la dosis empleada en 41 pacientes: 100.000 UI/día en 16 pacientes (39%), 200.000 UI/día en 10 (23%) y 300.000 UI/día en 15 (37%). En total, 23 pacientes requirieron algún tipo de cirugía (28%), 12 hombres (52%) y 11 mujeres (48%). Esta opción se planteó de entrada en 7 pacientes (9%). La edad media de los pacientes operados fue de 51 años (rango, 18-81 años). La etiología de estos empiemas se distribuyó de la siguiente manera: neumonías 8 (35%), cirugías previas 7 (30%), infección mediastínica 2 (9%), toracocentesis previa 2 (9%) y sin causa conocida 4 (17%). La media de días transcurridos entre la colocación del DET y la cirugía por mala evolución del tratamiento estándar fue de 6,3 días. Los procedimientos quirúrgicos empleados fueron: 15 toracotomías con decorticación (65%), 6 videotoracoscopias (26%) y 2 toracostomías tipo ventana (9%) (Fig. 1). Se comparó el uso de fibrinolíticos entre el grupo de pacientes operados y no operados (Tabla II), objetivándose un menor uso de fibrinolíticos entre los pacientes operados (p = 0,001). Asimismo, se analizó la necesidad de cirugía y la evolución de los pacientes con y sin cobertura inicial para anaerobios sin obtenerse diferencias estadísticamente significativas (p = 0,551 y p = 0,067, respectivamente). En conjunto, hubo 69 curaciones (84%), 4 pacientes que evolucionaron a una situación de cronicidad (5%) y 9 fallecidos (11%). Entre los fallecidos se registraron 4 éxitus directamente atribuidos al empiema y 5 éxitus por otra causa (1 carcinoma de páncreas, 1 virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), 1 antecedente de cirugía torácica previa y 2 perforaciones esofágicas). De los 23 pacientes sometidos a algún procedimiento quirúrgico evolucionaron a la curación 21(92%), a una situación de cronicidad 1 (4%) y en otro caso se registró un éxitus (4%). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuan12

Días de hospitalización Tubo de drenaje

Fibrinolíticos

Media

Desv. típ.

N

Calibre fino

Sin fibrinolíticos Con fibrinolíticos Total

25,33 19,73 22,25

25,485 8,150 17,794

9 11 20

Calibre grueso

Sin fibrinolíticos Con fibrinolíticos Total

41,55 23,26 30,85

41,524 13,515 29,740

22 31 53

Total

Sin fibrinolíticos Con fibrinolíticos Total

34,50 22,33 28,27

34,137 12,342 25,993

40 42 82

No necesaria Toracotomía

VATS

60 50 40 Frecuencia

Operados (23) No operados (59)

TABLA III. Días de hospitalización en función del tipo de drenaje torácico y del tratamiento con fibrinolíticos.

30 20 10 0 Ventana

Cirugía

Figura 1. Diagrama de barras que representa a los pacientes que requirieron o no cirugía y el tipo de intervención quirúrgica empleada.

to a curación o éxitus entre el grupo de pacientes operados y no operados (Tabla II). Consiguieron la curación sin cirugía 48 pacientes (59%). La estancia media global fue de 28 días (DE, 26). Estudiamos la media de días de hospitalización en función del tratamiento o no con fibrinolíticos, el tipo de DET (Tabla III) y la dosis de fibrinolítico empleada (Fig. 2) sin encontrarse diferencias estadísticamente significativas (p = 0,071, p = 0,270 y p = 0,910, respectivamente). La estancia media fue mayor entre los pacientes sometidos a algún procedimiento quirúrgico frente a los que no requirieron intervención (p = 0,018). DISCUSIÓN A pesar del constante desarrollo de la antibioterapia, el empiema constituye una patología con una morbilidad y mortalidad significativas. Su tratamiento se fundamenta en un diagnóstico precoz, un tratamiento antibiótico apropiado y en el drenaje de la cavidad pleural. En nuestro estudio, se inició antibioterapia precoz en la mayoría de los pacientes. Casi la mitad había comenzado algún tipo REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 13 Nº1 - ENERO-FEBRERO 2010

60

Días de hospitalización

50 40 30 20 10 0 100.000

150.000

200.000

250.000

300.000

Dosis de fibrinolíticos

Figura 2. Gráfico que representa la estancia media en función de la dosis de fibrinolíticos.

de tratamiento antibiótico una semana antes de su valoración en urgencias y en otro porcentaje, no menos despreciable, el tratamiento coincidió con la fecha de la toracocentesis diagnóstica. Más de la mitad de los pacientes incluidos en nuestra serie tenían como factor etiológico del empiema una neumonía. Esto justificaría que los antibióticos de inicio más utilizados fuesen el levofloxacino y la amoxicilina-clavulánico y también que se prefiriera comenzar con un solo antibiótico en al menos la mitad de los casos. Entre las recomendaciones actuales para las infecciones adquiridas en la comunidad se considera un régimen adecuado una cefalosporina de segunda (p. ej., cefuroxima, cefoxitina) o tercera generación (p. ej., cefotaxima, ceftriaxona) asociada a metronidazol o clindamicina, o un betalactámico con un inhibidor de betalactamasas (amoxicilina-clavulánico). Para los pacientes alérgicos a las penicilinas, una combinación de quinolonas y clindamicina cubriría la mayor parte de los patógenos. En las infecciones intrahospitalarias es necesario el tratamiento de los gérmenes gram positivos resistentes, gram negativos, anaerobios y estafilococo aureus meticilín resistente (SAMR) que se considera un patógeno emergente en este entorno. Resulta adecuada en este caso una combinación de un carbapenem (imipenem, meropenem) y de un antibiótico con actividad frente al SAMR (vancomicina, teicoplanina)2. La cobertura inicial para anaerobios se realizó en la mitad de los pacientes registrados en nuestro estudio y fue más amplia después de los resultados del cultivo del LP aunque el hecho de tener o no esta cobertura no influyó finalmente en un mayor número de procedimientos quirúrgicos ni en una peor evolución. No obstante, las guías para el diagnóstico y el tratamiento de la neumonía en España3,4 señalan que, en los casos de derrame pleural paraneumónico complicado y empiema, se debería incluir tratamiento para gérmenes anaerobios dado el importante papel que se les atribuye en esta patología, aunque son de difícil aislamiento (entre un 14 y un 32% según las series)2. Tras la toracocentesis diagnóstica se modificó el tratamiento antibiótico en casi la mitad de los pacientes, porcentaje muy si-

milar a otras series5. Aunque en unos dos tercios de estos pacientes se aisló algún microorganismo en el cultivo del LP, en el estudio no se recoge si la modificación del tratamiento tuvo lugar para buscar una mayor sensibilidad antibiótica, o debido a una evolución clínica tórpida con la antibioterapia empírica inicial, o por toxicidad medicamentosa. Nos llamó la atención la gran diversidad de pautas antibióticas empleadas tanto de forma empírica como tras la toracocentesis diagnóstica. El drenaje de la cavidad pleural ha de ser lo más completo posible para un control clínico adecuado de la infección, la recuperación de la función pulmonar y la prevención de un excesivo depósito de fibrina que atrape al pulmón a modo de coraza. Entre las opciones terapéuticas disponibles se encuentran: la toracocentesis repetida, la toracostomía para la instauración de un DET, la instauración de catéteres intrapleurales con control de imagen (TC, ecografía torácica), los fibrinolíticos intrapleurales, drenaje mediante videotoracoscopia y toracotomía con decorticación. La tasa de éxito de estos tratamientos es muy variable y depende, fundamentalmente, de la fase etiopatogénica del empiema en el momento del diagnóstico. Así, el drenaje mediante catéter o DET en los empiemas multiloculados y en una fase fibrinopurulenta avanzada puede ser ineficaz. El retraso diagnóstico y de un tratamiento adecuado hacen que la evolución sea más tórpida y que con cierta frecuencia los procedimientos quirúrgicos se constituyan en la solución del problema6. En nuestra serie el tratamiento inicial mayoritario fue la instauración de un DET. Se registró una demora de un máximo de 24 horas entre la fecha de la toracocentesis y la de colocación del DET. Aunque el tubo más empleado fue el de calibre grueso, hasta en un tercio de los pacientes se instauró un TCF, sin encontrarse diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la edad en los pacientes de uno y otro grupo. La evolución del drenaje con los TCF fue favorable en probable relación con su instauración con control radiológico. Existe un largo número de estudios observacionales que sugieren que los TCF son efectivos en el tratamiento de la infección pleural7. El único estudio randomizado que compara el tamaño de los tubos es en el derrame pleural maligno, con similar eficacia en la pleurodesis y mejor tolerancia en los TCF, aunque el número de pacientes incluido es pequeño8. Es probable, además, que estos resultados no se puedan aplicar a un escenario muy diferente como es la infección pleural, donde la viscosidad y el espesor del LP son determinantes en la evolución del drenaje. Hoy día, existe una importante controversia acerca del uso de fibrinolíticos en pacientes a los que se ha colocado un tubo de drenaje torácico o catéter percutáneo. Son varios los trabajos que han demostrado su beneficio, aunque sus conclusiones son limitadas por el reducido número de pacientes incluidos, la comorbilidad asociada, los diferentes estadíos de los empiemas analizados y el carácter retrospectivo de la mayoría. Caben destacar, sin embargo, una serie de estudios randomizados9-12 realizados en adultos que describen una tasa de éxito de la fibrinólisis de entre un 60 y un 95%. Asimismo, hay trabajos en los que se analizaron variables como la necesidad de cirugía, la reducción de la estancia hospitalaria, la mejoría radiológica y/o clínica y los efectos adversos13-16. Estos últimos concluyen en su mayoría que la eficacia de este tratamiento no está suficientemente fundamentada y, dada la heterogeneidad de los resultados, no se recomienda su uso de forma rutinaria aunque no se descarta su utilidad en pacientes seleccionados.

N. Abad et al. Tratamiento y evolución de los empiemas diagnosticados en un estudio multicéntrico de la Comunidad de Madrid

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En nuestro estudio la mitad de los pacientes recibió tratamiento con fibrinolíticos. El fibrinolítico empleado en todos los casos fue la uroquinasa. Las dosis empleadas en nuestros pacientes fueron muy distintas pero el tiempo medio de uso de tres días coincide con otras series publicadas6. El fibrinolítico se inició una media de 2,3 días después de la colocación del DET y su eficacia fue del 88%. Quizá haya contribuido en estos buenos resultados, el hecho de que el factor etiológico predominante en estos pacientes fue la neumonía. No está clara ni la dosis, ni la frecuencia, ni la duración de la instilación de los fibrinolíticos. El régimen habitual para la estreptoquinasa son 250.000 UI diarias o cada 12 horas y 100.000 UI/día para la uroquinasa. La vida media efectiva de ambas es menor de 30 minutos, por lo que el depósito de fibrina puede producirse entre dosis y no es infrecuente su uso varias veces al día17. Hay pocos estudios en que se haya realizado una comparación de la eficacia entre fibrinolíticos o entre diferentes dosis de un mismo fibrinolítico. En la serie de Colice et al18 se llega a la conclusión de que la estreptoquinasa y la uroquinasa (250.000 U/día durante tres días frente a 100.000 U/día durante tres días) son igual de eficaces, pero con mayor incidencia de complicaciones no letales en la primera. El tratamiento con fibrinolíticos ha demostrado ser más efectivo en estadios precoces, antes de que el depósito de colágeno se acumule de forma significativa en el espacio pleural. Debería comenzar a utilizarse cuando tras la colocación de un tubo de drenaje no exista una correcta evacuación del LP y/o mejoría radiológica19. Un 28% de los pacientes de nuestra serie requirieron cirugía. En un tercio esta opción se planteó de entrada dado que los empiemas se encontraban en una fase avanzada o por la urgencia de la situación clínica, y en el resto en un plazo acorde con las normativas. Estos datos coinciden con lo descrito en la literatura, que expresa que más de un tercio de los empiemas precisarán de algún procedimiento quirúrgico para su resolución. Hay pocos datos acerca del momento adecuado para plantearse la opción quirúrgica, pero la mayor parte de las guías y la opinión de los expertos recomiendan que se considere esta posibilidad después de 7 días de tratamiento médico (antibióticos y DET con o sin fibrinolíticos) sin efectividad20. En la fase organizativa, se recomienda la decorticación por cirugía abierta (toracotomía) y en nuestros pacientes éste fue el procedimiento quirúrgico más empleado. La edad media de los pacientes sometidos a cirugía fue algo inferior a la media global de la serie y casi la mitad de los casos eran mujeres. Las principales etiologías de este grupo de pacientes fueron las neumonías y las cirugías previas. Hay que señalar, no obstante, que cuando fracasa el drenaje con o sin fibrinolíticos o cuando el derrame es grande y está multiloculado, la cirugía videotoracoscópica (CVT) para desbridamiento es altamente efectiva (86-91%), en cuyo caso existe evidencia de que puede ser el tratamiento de primera opción. En manos experimentadas se puede llegar a realizar la decorticación pleural por la CVT hasta en un 58% de los pacientes21. La media de días de hospitalización no se vio influenciada por el tipo de drenaje endotorácico ni la dosis de fibrinolítico empleada, sin embargo, fue mayor en los pacientes que precisaron cirugía debido a que los empiemas que tuvieron que tratar se hallaban en una fase más evolucionada. Sin embargo, la duración de la hospitalización en base al uso o no de tratamiento fibrinolítico probablemente sea el aspecto más analizado. En nuestra serie, obtuvimos un resultado próximo a la significación estadística, por lo que creemos que la uroquinasa pudo tener un papel favorecedor 14

82 pacientes 73

2

Tratamiento médico 2

7

Drenaje torácico 9

42

11

Cirugía (23)

5

Fibrinolíticos

37

3

1

8

1

21

Curación

Cronicidad

Muerte

Curación

48 (59%)

4 (5%)

9 (11%)

21 (26%)

Figura 3. Evolución de los empiemas según los distintos tratamientos instaurados.

en la reducción de los días de hospitalización, como ocurre con los estudios de Bouros et al.11 y Tuncozgur et al.12. Por el contrario, en el estudio de Maskell et al.14 se compara estreptoquinasa frente a placebo sin acortarse significativamente la estancia media. La evolución de los empiemas con los distintos tratamientos instaurados se describe en la figura 3. No encontramos diferencias estadísticamente significativas en cuanto a curación/éxitus entre los pacientes sometidos a algún procedimiento quirúrgico y los que no, circunstancia que coincide con otras series descritas, como la de Anstadt et al.22. La tasa global de curación de nuestra serie fue elevada y la mayor parte de los pacientes la consiguieron sin cirugía. La tasa de mortalidad se situó entre los porcentajes descritos en la literatura (oscila según las series entre un 5,4 y un 22%) y se registró fundamentalmente entre pacientes mayores, o con antecedentes de cirugía previa o con comorbilidad asociada (sobre todo inmunodeficiencias y neoplasias). Aunque se han realizado grandes avances en el conocimiento de esta infección, existen muchas cuestiones clínicas sin respuesta. El uso rutinario de los fibrinolíticos como tratamiento determinante en la evolución de esta patología está hoy cuestionado por la evidencia disponible al respecto, aunque en nuestro estudio reseñamos una eficacia de la fibrinolisis elevada. Tampoco hay estudios randomizados que comparen la eficacia de tubos de drenaje de diferente calibre o que comparen cirugía videotoracoscópica con toracotomía, y su papel en el tratamiento precoz de estos procesos o en el tratamiento del empiema crónico. La heterogeneidad de los pacientes con empiema así como algunos aspectos de su tratamiento que permanecen sin esclarecer favorecen pautas de tratamiento de escasa uniformidad y una mayor dificultad de aproximación a las normativas vigentes. Además, la mortalidad que todavía se deriva de esta patología nos induce a pensar que en el futuro seguiremos asistiendo a cambios en el tratamiento de los empiemas con una reducción significativa de estas cifras negativas. BIBLIOGRAFÍA 1. Coote N, Kay E. Tratamiento quirúrgico versus tratamiento no quirúrgico para el empiema pleural (Revisión Cochrane traducida). The Cochrane Library Plus 2006; 2: 1-11.

REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 13 Nº1 - ENERO-FEBRERO 2010

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