Tratamientos locales en oftalmología

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Enciclopedia Práctica de Medicina

Tratamientos locales en oftalmología M Goldschild, C Baudouin

Introducción

Cuadro I. – Antisépticos locales. Principio activo

En el campo de la oftalmología, constantemente están incorporándose a la farmacopea nuevos principios activos o nuevas formas galénicas de un antiguo principio activo (nueva dosificación, supresión de conservantes, aparición de una presentación en forma de gel, etc.) que ofrecen la respuesta terapéutica más adecuada a cada caso. Este artículo reúne los principales agentes farmacológicos utilizados en la práctica oftalmológica, con el propósito de ayudar al médico general a comprender la patología oftalmológica de sus pacientes. Permitirá asimismo recordar los peligros que entrañan ciertos tratamientos si se prescriben de forma abusiva y sin control.

Antisépticos Durante largo tiempo constituyeron el principal arsenal terapéutico antiinfeccioso. Actúan muy rápidamente (entre 1 y 2 minutos) sobre diversos microorganismos de la superficie ocular (bacterias, virus, hongos). Existen varios antisépticos (cuadro I) que pueden presentarse como único principio activo o asociados a un vasoconstrictor. Para utilizar este tipo de asociación es preciso conocer las precauciones de uso.

• •

Contraindicaciones — Riesgo de glaucoma por cierre de ángulo. — Niños menores de 3 años.

Precauciones de uso

Evitar las instilaciones repetidas en los pacientes con cardiopatía hipertensiva o hipertiroidismo. Los antisépticos pueden utilizarse en la profilaxis preoperatoria y peroperatoria de la endoftalmitis, así como para evitar sobreinfecciones en caso de agresión ocular.

Antibióticos

© Elsevier, París

•

Generalidades

Los antibióticos son fármacos antibacterianos que se clasifican como bacteriostáticos o bactericidas, según inhiban el crecimiento del microorganismo o causen su muerte. Esta diferencia en cuanto a la intensidad de acción reviste gran importancia en la clínica ya que, por lo general,

Vasoconstrictor

gluconato de clorhexidina tartrato de sinefrina

sí

tartrato de benzodecinio

no

povidona yodada

no

bromuro de cetexonio

no

borato sódico ácido bórico clorhidrato de fenilefrina

sí

cloruro de metiltioninio nitrato de nafazolina al 0,05 %

sí

cloruro de metiltioninio nitrato de nafazolina al 0,1 %

sí

timerosal clorhidrato de fenilefrina pentosano poliéster sulfúrico

sí

clorhidrato de tetrazolina timerosal

sí

cloruro de hidrastinina tartrato de sinefrina gluconato de clorhexidina

sí

tartrato de sinefrina borato sódico ácido bórico

sí

diisetionato de hexamidina

no

gluconato de clorhexidina clorhidrato de fenilefrina

sí

óxido amarillo de mercurio

no

clorhidrato de sinefrina ácido bórico

sí

propionato sódico

no

tartrato de sinefrina cloruro de berberina bromuro de benzodecinio

sí

ácido salicílico gluconato de clorhexidina

no

ácido bórico borato sódico clorhidrato de fenilefrina metiltioninio

sí

proteinato de plata

no

gluconato de clorhexidina clorhidrato de fenilefrina

sí

sulfato de cadmio sulfato de zinc clorhidrato de fenilefrina

sí

clorhidrato de fenilefrina sulforrutósido sódico

sí

picloxidina

no

mercurotiolato sódico

no

basta con la acción bacteriostática, sobre todo en caso de conjuntivitis. Por el contrario, ante una infección grave (absceso o endoftalmitis) es necesario el efecto bactericida. Los antibióticos tienen un espectro de acción selectivo y cada uno de ellos actúa sobre una clase determinada de microorganismos, de ahí la necesidad de emplear antibióticos de amplio espectro y dar preferencia a las asociaciones. La asociación de dos antibióticos permite ampliar el espectro, inhibir la aparición de cepas mutantes resistentes, obtener un efecto sinérgico y acelerar la acción bactericida.

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Vías de administración

Colirios Son activos en caso de infección de las estructuras oculares siguientes: — Conjuntiva. — Vías lagrimales. — Capas anteriores de la córnea. Por lo general, penetran mal en la córnea no ulcerada y en la cámara anterior. La duración de su acción es breve, por lo que un tratamiento eficaz exige instilaciones frecuentes: de 4 a 8 veces al día y a veces más en caso de infecciones graves (cada hora e incluso en irrigación continua en el medio hospitalario).

Pomadas

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Atraviesan mejor la córnea que los colirios y la acción es más prolongada, pero no resultan muy agradables de utilizar debido a la visión borrosa que provocan y son más alergénicas que los colirios. Por lo general se prescriben como complemento de éstos, sobre todo por la noche, a la hora de acostarse. Los distintos principios activos se resumen en los cuadros II y III.

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Normas de prescripción

Los antibióticos locales deben prescribirse con prudencia para evitar que aumenten la sensibilización alérgica y las resistencias. Hay que saber sospechar de qué microorganismo se trata basándose en la frecuencia, en el cuadro clínico o en las muestras bacteriológicas. En primera intención, debe prescribirse lo antes posible una monoantibioticoterapia de amplio espectro e intensiva (una instilación cada 2 a 3 horas), sobre todo en los abscesos corneales (en estos casos es necesaria una irrigación continua de colirios antibióticos), y mantenida sin interrupción durante un tiempo suficiente. Por lo general, los síntomas desaparecen al cabo de 3 a 5 días, pero debe insistirse en la necesidad absoluta de proseguir el tratamiento con dosis eficaces durante un mínimo de 8 días. Por otra parte, en cuanto a las asociaciones de antibióticos, no deben asociarse dos antibióticos

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Cuadro II. – Antibióticos (no asociados).

Tratamientos antiglaucomatosos

Principio activo

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Ácido fusídico Bacitracina Cloranfenicol Ciprofloxacino Gentamicina Micronomicina Neomicina Norfloxacino Ofloxacina Oxitetraciclina Rifamicina Tobramicina

Cuadro III. – Antibióticos en asociaciones. Principio activo Asociación de dos antibióticos Neomicina + polimixina B Framicetina + polimixina B Kanamicina + polimixina B

Generalidades

Los tratamientos antiglaucomatosos actuales tienen por objeto reducir la presión intraocular a valores que el nervio óptico pueda tolerar. Los principales colirios utilizados en el tratamiento del glaucoma actúan a nivel de los receptores específicos del sistema nervioso vegetativo simpático y parasimpático. La reabsorción del humor acuoso se realiza en un 80 % por la vía trabecular y en un 20 % por la vía uveoescleral. Si se clasifican los colirios antiglaucomatosos según su acción sobre los desplazamientos del humor acuoso, pueden distinguirse dos categorías: — Los antiglaucomatosos que favorecen la evacuación del humor acuoso: mióticos y parasimpaticolíticos (pilocarpina, carbacol, aceclidina), los simpaticomiméticos adrenérgicos α y ß (epinefrina, dipivefrina) y los análogos de las prostaglandinas (latanoprost). — Los antiglaucomatosos que reducen la secreción de humor acuoso: los simpaticolíticos (betabloqueantes), los agonistas α-2 (apraclonidina) y los inhibidores de la anhidrasa carbónica (dorzolamida).

Asociación de antibiótico + corticoide

• Betabloqueantes Dexametasona + oxitetraciclina Dexametasona + neomicina Dexametasona + framicetina Betametasona + gentamicina Dexametasona + cloranfenicol Asociación de dos antibióticos + corticoide Hidrocortisona + bacitracina + colistina Dexametasona + neomicina + polimixina B Asociación de antibióticos + vasoconstrictor Framicetina + fenilefrina + meglumina Framicetina + polimixina B + sinefrina Asociación de antibiótico + antiséptico Prednisolona + clorhexidina

de la misma clase o un antibiótico bactericida y otro bacteriostático.

Indicaciones Los antibióticos locales están indicados en las infecciones del ojo y sus anexos: — Infecciones palpebrales y de las vías lagrimales. — Conjuntivitis y queratoconjuntivitis. — Úlceras corneales. — Uveítis. — Endoftalmitis.

Contraindicaciones Están representadas por: — Las alergias conocidas. — El cloranfenicol en el recién nacido (existe riesgo de aplasia medular por sensibilización en caso de una administración ulterior del antibiótico) y en caso de aplasia medular. Los incidentes y accidentes consisten en la aparición de alergia local, e incluso a distancia, y por el riesgo de selección de cepas resistentes.

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Generalidades Los colirios betabloqueantes constituyen el tratamiento principal y, por lo general, el de primera intención en el glaucoma. Reducen la presión intraocular al disminuir la producción de humor acuoso por parte del cuerpo ciliar. La instilación de un colirio betabloqueante en el fondo de saco conjuntival inferior provoca un paso no desdeñable de fármaco a la circulación general, así como efectos sistémicos que explican las contraindicaciones y las precauciones de uso de estos colirios. Los betabloqueantes se clasifican según tres propiedades (cuadro IV): — Selectividad, que corresponde a la facultad de bloquear únicamente los receptores ß1 o ß2. — Actividad simpaticomimética intrínseca (ASI) que, paradójicamente, permite estimular débilmente los receptores adrenérgicos, lo que podría evitar ciertos efectos secundarios, en particular vasculares. — Actividad estabilizadora de membrana (AEM), que es responsable de la anestesia corneal.

Normas de prescripción Los colirios betabloqueantes están indicados en el tratamiento del glaucoma crónico de ángulo abierto y la hipertonía ocular primitiva o secundaria. Están absolutamente contraindicados en caso de antecedentes de asma, insuficiencia cardíaca congestiva, bloqueo auriculoventricular, bradicardia importante (< 45-50 latidos/minuto) o síndrome de Raynaud. Su uso exige estar atentos a la aparición de signos de insuficiencia cardíaca; deben administrarse con prudencia en pacientes con broncopatía obstructiva crónica o diabetes no controlada. Es necesario vigilar con particular atención a los pacientes que ya estaban en tratamiento con betabloqueantes por vía general. En términos generales, antes de prescribir un colirio betabloqueante, debe interrogarse minu-

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ciosamente al paciente sobre sus antecedentes generales. La mayoría de los betabloqueantes se presentan en dos o tres dosificaciones y generalmente en frasco. Las presentaciones en frasco pueden contener el betabloqueante solo o asociado con un miótico (cuadro V). Por lo general, la dosis es de una instilación dos veces al día, con 12 horas de intervalo. Algunas preparaciones permiten una sola instilación diaria (en estos casos, el principio activo está asociado a una goma que prolonga el tiempo de contacto con la córnea). Otras formas de presentación (monodosis o frascos con filtro ABAK) tienen la ventaja de no contener conservante, ya que éste puede ser alergénico o tóxico a largo plazo.

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Mióticos

Son colirios parasimpaticomiméticos cuyo representante más destacado es la pilocarpina, alcaloide de la hoja de Pilocarpus jaborandi. Aumentan la evacuación del humor acuoso al provocar miosis y contracción del músculo ciliar. Los mióticos parasimpaticomiméticos provocan efectos secundarios, fundamentalmente locales, como disminución de la agudeza visual, molestias en la visión nocturna, vasodilatación conjuntival, modificación del campo visual (de ahí la necesidad de suspenderlos durante unos días antes de realizar un examen campimétrico) y aumento de la secreción lagrimal. Deben utilizarse con precaución en la miopía severa debido al riesgo de desprendimiento de retina, que aumenta como consecuencia de la tracción del músculo ciliar sobre la retina periférica.

Parasimpaticomiméticos directos (cuadro VI) Entre ellos, se encuentran: la pilocarpina, la aceclidina y el carbacol. Están indicados en el glaucoma por cierre angular, para cerrar el esfínter del iris una vez que se ha reducido la hipertonía, y en el glaucoma crónico de ángulo abierto. En esta última indicación se instilan 3 veces al día. Su contraindicación más importante es la iridociclitis.

Parasimpaticomiméticos indirectos (cuadro VII) Están representados por los anticolinesterásicos y, fundamentalmente, por el yoduro de ecotiopato, indicado en caso de glaucoma crónico de ángulo abierto y de glaucoma del afáquico. Las dos contraindicaciones principales son el glaucoma por cierre angular y la miopía severa.

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Simpaticomiméticos

Son colirios que estimulan los receptores adrenérgicos α y ß. Se distinguen los simpaticomiméticos estimulantes de los receptores α y ß (epinefrina y dipivefrina) y los simpaticomiméticos agonistas α-2 (apraclonidina, brimonidina). Reducen la secreción ciliar de humor acuoso y aumentan la facilidad de evacuación. Están indicados fundamentalmente en caso de glaucoma crónico de ángulo abierto, en dosis de una gota dos veces al día. Debido a la midriasis que inducen, están absolutamente contraindicados en caso de glaucoma por cierre angular. Sus efectos secundarios son numerosos y obligan a veces a suspender el tratamiento. Los de carácter local pueden consistir en hiperemia conjuntival, discreta midriasis, reacción alérgica más o menos intensa, depósitos negruzcos en la conjuntiva en caso de instilación muy prolongada y maculopatía edematosa en el afáquico. Su paso a la circulación sistémica puede inducir la apari-

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Cuadro IV. – Clasificación farmacodinámica de los betabloqueantes. Denominación común internacional

Selectividad

Actividad simpaticomimética intrínseca

Cuadro IX. – Otros antiglaucomatosos. Actividad estabilizadora de la membrana

Bupranolol

ß1 ß2

No

Sí

Levobunolol

ß1 ß2

No

No

Metipranolol

ß1 ß2

No

No

Timolol

ß1 ß2

No

No

Befunolol

ß1 ß2

Sí

No

Carteolol

ß1 ß2

Potente

No

Pindolol

ß1 ß2

Potente

No

Betaxolol

ß1

No

No

Cuadro V. – Betabloqueantes oculares.

Cuadro VIII. – Antiglaucomatosos simpaticomiméticos.

Principio activo Principio activo Betabloqueantes solos Epinefrina Dipivefrina Apraclonidina

Befunolol Levobunolol Metipranolol Betaxolol Carteolol Timolol Betabloqueantes asociados Timolol + pilocarpina Carteolol + pilocarpina

Cuadro VI. – Mióticos parasimpaticomiméticos directos. Principio activo Aceclidina Carbacol Pilocarpina

Cuadro VII. – Mióticos parasimpaticomiméticos indirectos. Principio activo Yoduro de ecotiopato

ción de taquicardia, extrasístoles o hipertensión arterial (HTA). Los principios activos disponibles se resumen en el cuadro VIII.

•

Otros tratamientos

El clorhidrato de dorzolamida es un inhibidor local de la anhidrasa carbónica que no tiene los efectos secundarios generales de esta clase de medicamentos administrado por vía oral o parenteral (fundamentalmente la acetazolamida). Los efectos adversos son fundamentalmente locales, como conjuntivitis, inflamación palpebral, lagrimeo y prurito ocular. En el tratamiento de la hipertonía ocular o del glaucoma de ángulo abierto, puede administrarse ya sea como

monoterapia (tres veces al día), o bien como biterapia, asociado a un betabloqueante (dos veces al día). Muy recientemente, ha aparecido una nueva clase de medicamentos que probablemente va a revolucionar el tratamiento del glaucoma: los análogos de las prostaglandinas. El principio activo (latanoprost) no modifica la producción de humor acuoso en el ojo, pero aumenta su evacuación al aumentar el flujo uveoescleral. Parece ser muy eficaz y es posible asociarlo con los demás colirios antiglaucomatosos. El principal inconveniente de este fármaco es la aparición de una pigmentación iridiana en los pacientes con iris verdes o azules rodeados por un anillo marrón. Este nuevo tratamiento se prescribe en segunda intención, cuando los tratamientos clásicos fracasan o están contraindicados. La dosis óptima es de una instilación diaria, por la noche.

•

Asociaciones

Las asociaciones de fármacos antiglaucomatosos agrupan en un mismo frasco distintos principios activos complementarios. Estas asociaciones son de dos tipos: — Colinérgico y adrenérgico. — Colinérgico y betabloqueante. Los colinérgicos asociados a los adrenérgicos actúan aumentando la facilidad de evacuación del humor acuoso. Los colinérgicos asociados a los betabloqueantes reducen la secreción del humor acuoso y aumentan la facilidad de evacuación de éste por el efecto miótico. Los principios activos disponibles se enumeran en el cuadro IX.

Antiinflamatorios

•

Antiinflamatorios no esteroideos

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) inhiben la síntesis de prostaglandinas por inhibición

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Principio activo Dorzolamida Latanoprost

Cuadro X. – Antiinflamatorios no esteroideos. Principio activo Indometacina micronizada Indometacina Flurbiprofeno Diclofenaco

de la ciclooxigenasa. En el cuadro X se resumen los distintos principios activos disponibles en oftalmología. Los AINE están indicados para inhibir la miosis en el curso de la cirugía de la catarata, prevenir la inflamación tras una cirugía de la catarata y del segmento anterior, y tratar las manifestaciones dolorosas en las 24 horas siguientes a una fotoqueratectomía refractiva. Se toleran bien y su eficacia es comparable a la de los corticoides, sin los efectos secundarios de éstos. Sin embargo, pueden darse reacciones alérgicas locales al principio activo.

•

Antiinflamatorios esteroideos

Modo de acción Los corticoides son potentes antiinflamatorios, muy utilizados en oftalmología, que reducen la infiltración tisular y el edema. Además, inhiben la proliferación fibroblástica y por tanto la fase de cicatrización de una lesión. También reducen la proliferación neovascular. Se clasifican en corticoides naturales (cortisol y cortisona) y corticoides sintéticos, cuyo efecto antiinflamatorio es superior al de los corticoides naturales. Así, se distinguen en orden decreciente de actividad antiinflamatoria: — La dexametasona. — La prednisolona. — La fluorometolona. — La hidrocortisona. — La medrisona. Los corticoides en colirio se utilizan solos o asociados con antibióticos o con un antiséptico. Las distintas formas de presentación oftalmológicas se resumen en el cuadro XI.

Modo de empleo La corticoterapia local exige un estrecho control oftalmológico. Está contraindicada en todas las afecciones oculares que pueden agravarse con corticoides: — Conjuntivitis infecciosas bacterianas, micóticas o tuberculosas. — Queratoconjuntivitis herpéticas, por herpes zóster o micótica. — Úlceras corneales. — Glaucoma crónico de ángulo abierto. Los efectos secundarios no son inocuos y consisten en retraso de la cicatrización de las lesiones corneales, con pérdida de sustancia, agravamiento de una eventual infección vírica, micótica o bacteriana con riesgo de perforación corneal yatrogénica (lo que explica el peligro de una cor-

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Cuadro XI. – Antiinflamatorios esteroideos. Principio activo

Cuadro XII. – Antialérgicos locales.

Cuadro XIV. – Sustitutivos de la secreción lagrimal.

Principio activo Principio activo

Corticoides locales no asociados Dexametasona Fluorometolona Medrisona Prednisolona

Cromoglicato de sodio Acido N-acetil-aspartilglutámico Bromfeniramina + Fenilefrina Levocabastina Lodoxamida Nedocromilo

Principio activo Corticoides locales asociados Dexametasona + oxitetraciclina Dexametasona + neomicina Dexametasona + framicetina Dexametasona + cloranfenicol Dexametasona + neomicina + polimixina B Triamcinolona + neomicina Betametasona + gentamicina Hidrocortisona + bacitracina + colistina Prednisolona + clorhexidina ticoterapia sistemática ante todo ojo rojo). También existe riesgo de hipertonía ocular, e incluso de glaucoma cortisónico, en tratamientos prolongados, así como de catarata cortisónica subcapsular posterior.

Antialérgicos Las manifestaciones alérgicas de la esfera oftalmológica tienden a ocupar un lugar cada vez mayor en la patología y la terapéutica oculares. Gracias a un mayor conocimiento de la fisiopatología, la epidemiología y la nosología es posible atender mejor a estos pacientes. El mediador más conocido por su papel en el desencadenamiento de fenómenos alérgicos es la histamina, que se libera en el momento de la desgranulación de los mastocitos conjuntivales. Es responsable de que se produzca una vasodilatación y se libere ácido araquidónico, cuyo metabolismo va a desembocar en la producción de otros mediadores no histamínicos, pero con igual capacidad proinflamatoria y que propician el mantenimiento de la reacción alérgica. El primer acto terapéutico ante todo trastorno de presunto origen alérgico es la anamnesis del paciente para investigar la existencia de posibles factores desencadenantes. Así, junto con la supresión del alergeno, puede prescribirse un tratamiento antialérgico sintomático. Los antialérgicos actúan ya sea por un mecanismo de antagonismo directo del receptor H1 de la histamina, o bien inhibiendo la desgranulación de los mastocitos mediante la estabilización de su membrana. En caso de que los antialérgicos clásicos fracasen, cabe recurrir a los corticoides en aplicación local. El cuadro XII agrupa los antialérgicos más utilizados. Se prescriben en las fases agudas de alergia ocular, pero también durante períodos más prolongados, como tratamientos preventivos cuando se conoce el alergeno, en particular en caso de alergia a los pólenes.

Cicatrizantes corneales La aparición de una lesión corneal puede deberse a un mecanismo lesivo directo o indirec-

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Cloruro sódico Dextrano clorhexidina Polividona Condroitina Alcohol polivinílico + cloruro sódico Metilcelulosa Carmelosa Carbómero 934 P Carbopol 940 Carbómero 940

Cuadro XIII. – Cicatrizantes corneales. Principio activo L-hidroxiprolina + L-aspartato de potasio Yodoheparinato sódico Acetilcisteína Nandrolona Octilfenolpolioxietileno + diestearato de polietilenglicol Adenosina, timidina, citidina, uridina, guanosina 5’ Retinol Cianocobalamina

to. En los fenómenos de cicatrización intervienen mecanismos específicos tanto bioquímicos (liberación de mediadores por parte del tejido lesionado) como mecánicos (detersión de residuos, reorganización de la arquitectura epitelial y remodelado del estroma). El objetivo de estos fenómenos de cicatrización consiste en restablecer la función de barrera del epitelio corneal y la función óptica de la córnea. Los cicatrizantes tienen como finalidad favorecer y acelerar esta cicatrización. Se trata por lo general de principios activos que favorecen el anabolismo protídico, a veces asociados a vehículos de contacto prolongado (dextrano) que potencian el efecto del cicatrizante. En ocasiones, a la acción trófica se asocia también un efecto antiexudativo y antiinflamatorio. Otra posibilidad terapéutica y original consiste en utilizar acetilcisteína, que tiene una potente acción anticolagenásica, ya que la colagenasa es una enzima que se segrega en abundancia en toda lesión del epitelio corneal y degrada las fibras de colágeno corneal. En el cuadro XIII se resumen los distintos cicatrizantes corneales. Se prescriben en dosis de cuatro a cinco instilaciones diarias durante una semana.

Sustitutos de la secreción lagrimal La insuficiencia lagrimal es causa frecuente de consulta en oftalmología. Algunas veces, el propio paciente la refiera de entrada porque ya esté recibiendo asistencia por esta causa, otras, se descubre en el curso de una exploración completa y una anamnesis destinadas a encontrar los factores de riesgo o favorecedores (como la toma de medicamentos que causan sequedad ocular o la existencia de un reumatismo inflamatorio a menudo asociado a un síndrome seco general). El tratamiento del ojo seco se basa en la administración de un sustituto de las lágrimas, inicial-

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Cuadro XV. – Midriáticos. Principio activo Atropina Hiosciamina Homatropina Tropicamida Fenilefrina Ciclopentolato

Cuadro XVI. – Anestésicos tópicos. Principio activo Oxibuprocaína Tetracaína Procaína + metiltioninio + ácido bórico

mente formulado como colirio y ahora como gel. Los principios activos se resumen en el cuadro XIV.

Midriáticos La miosis y la midriasis están regidas por la acción del dilatador del iris (inervación simpaticomimética) y del esfínter del iris (inervación parasimpática). Así, los colirios dilatadores son parasimpaticolíticos o simpaticomiméticos. Los parasimpaticolíticos dan lugar a una midriasis pasiva y a parálisis de la acomodación. Los simpaticomiméticos provocan una midriasis activa sin acción ciclopléjica. Los distintos principios activos están agrupados en el cuadro XV. Los midriáticos tienen las aplicaciones siguientes: — Exploración del fondo ocular: en estos casos se utilizan midriáticos de acción rápida y breve (tropicamida y fenilefrina). — Estudio de la refracción en el niño, ya sea estrábico o no: en este caso es absolutamente necesario lograr una parálisis completa de la acomodación (atropina o ciclopentolato). — Obtención de una midriasis terapéutica en el curso de una inflamación del segmento anterior del ojo, antes y después de la cirugía del segmento anterior (extracción de una catarata) o posterior.

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La contraindicación absoluta para todos los midriáticos es la existencia de una cámara anterior poco profunda y un ángulo iridocorneal estrecho, debido al riesgo de crisis de glaucoma agudo por cierre del ángulo. Además, la atropina puede causar reacciones alérgicas; en estos casos debe utilizarse la hiosciamina. El ciclopentolato está contraindicado si el paciente tiene antecedentes de epilepsia o convulsiones neonatales, así como en los niños menores de un año. Por otra parte, no deben prescribirse simpaticomiméticos a los pacientes con afecciones cardiovasculares, debido al riesgo de hipertensión arterial y de trastornos del ritmo cardíaco. Por último, es preciso conocer la toxicidad de la atropina por vía oral y advertir a los padres

para que mantengan el frasco de colirio fuera del alcance de los niños.

para facilitar la exploración ocular. En el cuadro XVI se resumen los principios activos disponibles.

Anestésicos tópicos

Conclusiones

Los colirios anestésicos locales son muy peligrosos, porque su eficacia analgésica puede llevar al paciente a automedicarse. Al cabo de unas semanas, pueden producir una queratopatía con interrupción de la cicatrización corneal y aparición de una queratitis crónica trófica que, en los casos graves, puede llevar a un trasplante de córnea. Por ello, no deben prescribirse nunca estos productos, que sólo deben ser utilizados por el especialista

Es importante recordar cuáles son los tratamientos que pueden ser peligrosos si se prescriben sin haber realizado antes una exploración oftalmológica. Se trata de los colirios midriáticos (riesgo de glaucoma agudo por cierre angular), los corticoides (riesgo de agravamiento de una úlcera corneal, de un herpes corneal o de un absceso bacteriano o micótico) y los anestésicos tópicos (riesgo de automedicación con posible necrosis corneal).

Marie Goldschild : Chef de clinique-assistant. Christophe Baudouin : Chef du service d’ophtalmologie. Service d’ophtalmologie du Pr Baudouin, Hôpital Ambroise Paré, 9, avenue Charles-De-Gaulle, 92100 Boulogne-Billancourt, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: M Goldschild et C Baudouin. Traitements locaux en ophtalmologie. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Encyclopédie Pratique de Médecine, 6-0300, 1998, 8 p

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