Trattamento chirurgico del mesotelioma pleurico



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Trattamento chirurgico del mesotelioma pleurico N. Vénissac, J. Mouroux La chirurgia del mesotelioma pleurico pone delle difficoltà specifiche, sia tecniche che nella gestione globale del paziente. Questa patologia presenta delle particolarità per la diagnosi, la stadiazione e il trattamento. La chiave di volta delle tecniche chirurgiche si basa sulla conoscenza delle caratteristiche anatomiche della pleura. Sono descritti tre tipi di tecniche: la pleurectomia parietale, la pleurodecorticazione e la pleuropneumonectomia (PPE). Quest’ultima può essere associata a una chemioterapia ipertermica intratoracica. La PPE, riproposta in questi ultimi anni, ha visto la sua tecnica codificata meglio. Una selezione rigorosa dei pazienti e la padronanza delle tecniche anestesiologiche e chirurgiche permettono di sperare in una morbilità e in una mortalità accettabili. © 2013 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Tumori pleurici; Mesotelioma pleurico; Pleurodecorticazione; Pleuropneumonectomia; Chemioterapia ipertermica intracavitaria

Struttura dell’articolo ■

Introduzione

1

■

Storia della chirurgia pleurica

1

■

Mesotelioma pleurico (MSP) Incidenza e storia naturale Presentazione clinica e diagnosi Classificazioni Trattamento

2 2 3 3 4

■

Particolarità anatomiche della pleura Pleura viscerale Pleura parietale Seni pleurici Fascia endotoracica (FET) Confini Vascolarizzazione Drenaggio linfatico

4 4 4 4 4 5 5 5

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Tecniche chirurgiche Punti comuni Cinque fasi Chemioterapia ipertermica intratoracica

5 6 6 8

■

Selezione dei pazienti Diagnosi Valutazione oncologica Criteri di selezione per una pleuropneumonectomia

8 9 9 9

■

Indicazioni

9

■

Risultati Morbimortalità Sopravvivenza e recidive Qualità della vita

9 9 10 10

 Introduzione Il trattamento del mesotelioma maligno ha conosciuto un reale rinnovo di interesse dagli anni  90. Sono state acquisite EMC - Tecniche chirurgiche - Torace Volume 17 > n◦ 1 > aprile 2013 http://dx.doi.org/10.1016/S1288-3336(13)65995-6

molte conoscenze per quanto riguarda la sua patogenesi; esistono numerose incognite in merito alla sua gestione terapeutica. Dal nichilismo (SOR di 98*) ai nostri giorni, vari avvenimenti hanno ridato una speranza ai pazienti e ai medici. Si tratta, da un punto di vista puramente chirurgico, della codifica delle tecniche di exeresi e della padronanza delle loro morbilità e mortalità; da un punto di vista medico, è l’immissione in commercio del pemetrexed che permette, infine, di ottenere un guadagno in termini di sopravvivenza e di qualità della vita per questi pazienti. Inoltre, è stata validata la fattibilità di questa chirurgia associata ai trattamenti medici (chemioterapia perioperatoria e radioterapia adiuvante). Tuttavia, a causa della bassa incidenza di questa malattia, la valutazione dei trattamenti è difficile. Secondo le raccomandazioni comuni della Società di pneumologia di lingua francese (SPLF) e della Società di chirurgia toracica e cardiovascolare di lingua francese (SFCTCV) [1] , la chirurgia a scopo terapeutico ha un suo posto nella gestione multimodale di questa patologia, ma ogni cartella deve essere oggetto di una discussione collegiale durante delle riunioni di consultazione multidisciplinare e i pazienti devono essere inclusi, se possibile, in protocolli di ricerca clinica. La gestione di questa patologia presenta delle specificità tanto al momento della diagnosi e della selezione dei pazienti quanto al momento dell’intervento chirurgico. Questi pazienti devono essere trattati da equipe «referenti».

 Storia della chirurgia pleurica La chirurgia pleurica si evolve da più di un secolo. Le prime «decorticazioni» sono riferite nel 1893, da Delorme in Francia e da Fowler negli Stati Uniti, nel quadro degli empiemi cronici. La prima «pleurectomia» è stata descritta nel 1956 da Gaensler nel trattamento dello pneumotorace. Negli Stati Uniti, le prime pleuropneumonectomie (PPE) sono accreditate a Sarot, con dei risultati pubblicati nel 1949. In Francia, Bariéty nel 1956 e Hertzog nel 1957 hanno pubblicato i primi risultati della PPE. La PPE era applicata al trattamento della tubercolosi. Nella serie di Hertzog, la PPE era responsabile di un 20% di

1

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Tabella 1. Risultati delle pleurodecorticazioni. Riferimenti bibliografici

Numero di punti

Mortalità

McCormack (1982) [29]

64

1,5

Chahinian (1982) [30]

30

0

Brancatisano (1991) [31]

45

2,2

Allen/Faber (1994) [32]

56*

5,4

Rusch (1994) [33]

27

3,7

Soysal (1997) [34]

100

1

Morbilità

Sopravvivenza a 2 anni

Mediana (mesi)

NS

12,6

NS

27

13

16

21

16

8,9

9

40

40

18,3

22

NS

17

NS: non significativo.

Tabella 2. Risultati delle pleuropneumonectomie. Riferimenti bibliografici

Numero di punti

Mortalità

Sopravvivenza 2/5 anni

Worn (1974) [35]

62

ND

37/10

Mediana

Butchart (1976) [2]

29

31%

10/3

4 mesi

Davalle (1986) [36]

33

9%

24/6

13,5 mesi

Vogt Moykopf (1987) [37]

55

5,5%

16%

10 mesi

Rusch (1991) [3]

20

15%

33%

10 mesi

Sugarbaker (1992) [4]

31

6%

48%

ND

Rusch (2001) [38]

62

11,2%

40%

22 mesi

Sugarbaker (1999) [26]

183

3,8%

38/14

19 mesi

Schipper (2008) [39]

73

8,2%

25%

16 mesi

ND: non definito.

decessi. Questa chirurgia ha conosciuto un declino con l’avvento delle terapie antitubercolari. Essa è ancora eseguita in alcuni casi di polmone distrutto e di postumi di collassoterapia. La PPE nel trattamento delle patologie maligne della pleura compare a partire dagli anni  70, con i lavori di Worn nel 1974 e di Butchart nel 1976 [2] . La mortalità elevata segnalata da quest’ultimo ha fatto sì che tale chirurgia venisse più o meno abbandonata. Bisogna attendere i primi risultati di Rusch e di Sugarbaker perché questo intervento sia riabilitato (con risultati sulla mortalità paragonabili a quelli della pneumonectomia) [3–6] e perché la sua tecnica sia descritta chiaramente. Tuttavia, i risultati registrati da equipe altamente specializzate non sono regolarmente riproducibili e la PPE ha inevitabilmente contro di sé una morbimortalità molto criticata (Tabella 2).

 Mesotelioma pleurico (MSP) Il MSP è un cancro singolare; nasce dalla pleura parietale e si propaga in modo simile a una colata di lava per raggiungere la pleura viscerale e il polmone, ma anche la parete toracica costale e diaframmatica. Tipicamente contenuto per un certo tempo in un emitorace, si ammette che i pazienti muoiono in un quadro di dolore, di cachessia e di insufficienza respiratoria.

Incidenza e storia naturale Il primo caso segnalato sarebbe attribuito a Lieutaud nel 1767. Il ritorno di interesse si verifica negli anni  60, quando Wagner in Sudafrica riferisce una mortalità importante nei minori in contatto con l’amianto [7] . In seguito, sono stati pubblicati numerosi lavori sulla patogenesi di questa patologia. L’amianto è riconosciuto come la fibra carcinogena del MSP. Tutti i lavori epidemiologici pubblicati a oggi mostrano una crescita molto significativa dell’incidenza della malattia nei paesi industrializzati. Negli Stati Uniti, la si stima attualmente a 3 000 nuovi casi per anno. In Gran Bretagna, il numero di decessi attesi nel 2020 è stimato a 3 000. In Francia, tra il 1979 e il 1990, l’aumento era del 25% per anno. Si stima pari a 750 il numero di decessi annuali per MSP. Anche se attualmente queste previsioni sono discusse, il picco di incidenza è previsto tra il 2010 e il 2020 [8, 9] .

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Oltre l’amianto, sono state riconosciute altre fibre che condividono le stesse proprietà fisiche, come l’erionite e la zeolite, contenute in alcune rocce vulcaniche. Altri fattori sono messi in causa più raramente: la radioterapia, le infezioni croniche (infezioni polmonari recidivanti, diverticolite, tubercolosi), la vaccinazione con SV40 e il torio (thorotrast) utilizzato in alcune scintigrafie. Sono segnalate alcune forme familiari. Il ritardo di insorgenza tra il contatto e la diagnosi è di 2030 anni. Al di sotto dei 15 anni, la diagnosi può essere esclusa a priori. Esiste un rapporto tra il tempo di esposizione e il rischio. Al contrario, non esiste una dose minimale di esposizione per evitare questo rischio. I rischi sono, dunque, soprattutto professionali, in particolare nelle industrie di trasformazione, ma anche per chi si occupa di isolamento, per chi lavora nei cantieri navali e per gli elettricisti, i muratori e i lavoratori che si occupano di demolizioni. Lo sviluppo del MSP è attualmente conosciuto molto bene. Le fibre, per interazione con le cellule epiteliali e i macrofagi, produrrebbero dei radicali idrossilici e degli ioni superossido che indurrebbero delle mutazioni e delle rotture a livello dell’acido desossiribonucleico (DNA) e dell’emergenza del fenotipo tumorale. Possono essere riscontrati vari tipi istologici: la forma epitelioide, la forma sarcomatosa e le forme miste. Esistono, poi, altri tipi più rari, come il tipo desmoplastico. Il mesotelioma nasce a livello della pleura parietale, si diffonde all’interno alla pleura viscerale e, quindi, al polmone sottostante e al mediastino e all’esterno, verso la parete costale e diaframmatica. La particolarità di questa patologia è la possibilità di una lunga «evoluzione locale», che può essere un’opportunità, se il trattamento è applicato in questo momento. Tipicamente, l’ulteriore progressione avviene verso i linfonodi mediastinici e le metastasi sarebbero più tardive e di sede variabile: peritoneo, fegato, ossa e cervello. Il decesso sopraggiunge in un quadro di insufficienza respiratoria, di dolori e di cachessia. Le casistiche autoptiche hanno mostrato dei linfonodi colpiti nel 70% dei casi e delle metastasi nel 50% dei casi. Gli studi anatomopatologici a partire da pezzi di exeresi hanno mostrato che la diffusione linfatica sarebbe più precoce di quanto si affermava classicamente e questa disseminazione era un fattore EMC - Tecniche chirurgiche - Torace

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di prognosi infausta. Inoltre, questa disseminazione linfatica può raggiungere dei siti inconsueti rispetto a quelli del cancro del polmone: linfonodi inframediastinici, diaframmatici e mediastinici anteriori (catena mammaria interna). L’osservazione dei pazienti trattati in modo multimodale ha mostrato che, benché la sede delle metastasi fosse classica, il MSP aveva la particolarità di recidivare molto frequentemente nell’addome. Questa lesione sarebbe in rapporto con una disseminazione transdiaframmatica. Queste diverse constatazioni giustificano, per alcune equipe, un’impostazione chirurgica solo dopo l’esplorazione mediastinica (stato linfonodale), toracica controlaterale e addominale, per valutare il passaggio transdiaframmatico della malattia [10] .

Presentazione clinica e diagnosi Il mesotelioma colpisce preferenzialmente l’uomo (rapporto fra i sessi 4/1) a un’età media di 60 anni. La presentazione clinica del MSP è insidiosa e non specifica. L’intervallo tra i primi sintomi e la diagnosi varia da 4 a 6 mesi. Nel 75% dei casi, i pazienti sono sintomatici. La lesione del lato destro è lievemente predominante. La dispnea e i dolori toracici sono i segni più abituali e presenti in circa il 90% dei casi, mentre la tosse è presente nel 30% dei casi. La perdita di peso è riportata in circa il 30% dei casi. Più raramente sono notate emottisi, disfonia, disfagia e sindrome di Claude Bernard-Horner; questi segni testimoniano un’invasione locoregionale. L’anamnesi è fondamentale: essa deve ricercare, attraverso il mestiere, i luoghi e le abitudini di vita, le possibilità di contatto con l’amianto, anche minime. Gli indicatori di laboratorio, come la mesotelina, non sono utilizzati di routine.

Diagnostica per immagini Radiografia del torace L’immagine più frequente è quella di un versamento pleurico, in genere monolaterale. Una retrazione dell’emitorace è suggestiva. Nelle forme secche o dopo l’evacuazione del versamento sono ricercati un ispessimento della pleura irregolare (immagine a «festone»), che occupa una parte o la totalità della pleura, e una o più masse pleuriche. A uno stadio avanzato, possono essere osservate delle lisi costali associate alle masse. Tomografia computerizzata (TC) Essa è indispensabile. Può evidenziare, nella finestra mediastinica, un ispessimento pleurico o delle masse pleuriche all’interno di un versamento (soprattutto dopo l’evacuazione del versamento). Un aspetto rettilineo della pleura troppo visibile è molto suggestivo del suo interessamento. A uno stadio avanzato, le masse appaiono confluenti e imprigionano il polmone. Il coinvolgimento delle scissure è osservato meglio sulle sezioni parenchimali; esse appaiono, allora, sottolineate meglio o francamente irregolari e ispessite. A livello del mediastino, si ricercano dei linfonodi sopracentimetrici e un’invasione del grasso e/o degli organi mediastinici, con la possibilità di una lesione pericardica associata a un versamento. A uno stadio avanzato, è possibile l’invasione della parete con lisi ossea costale. Le sezioni addominali, richieste sistematicamente, ricercheranno delle metastasi epatiche, surrenaliche e peritoneali. Generalmente, al momento della diagnosi, la malattia resta localizzata a livello del torace. Risonanza magnetica (RM) toracica Essa può essere utile per valutare l’invasione di alcune parti della parete toracica (apice, diaframma). In genere, questo esame è utile solo quando è posta la diagnosi di mesotelioma e si prevede un trattamento chirurgico. Tomografia per emissione di positroni (PET)-scan Il suo ruolo preciso resta ancora da valutare. Le lesioni neoplastiche pleuriche fissano il 18-fluorodesossiglucosio (18 FDG). Questo esame deve essere realizzato prima di un eventuale talcaggio EMC - Tecniche chirurgiche - Torace

pleurico, in quanto quest’ultimo provoca un’infiammazione aspecifica responsabile di un’iperfissazione. La fissazione osservata (valore di fissazione normalizzato [SUV]) permette di sospettare il carattere maligno della patologia [11] e il valore del SUV avrebbe un valore prognostico [12] . I risultati della PET nel bilancio di estensione locoregionale (lesione linfonodale) sono controversi. Viceversa, essa presenta un interesse per la ricerca di metastasi extratoraciche. Infine, alcune equipe [13] hanno mostrato l’interesse della risposta metabolica con il trattamento neoadiuvante nella sopravvivenza dei pazienti operati per un MSP maligno.

Diagnosi Questo bilancio ha lo scopo di confermare la diagnosi di MSP maligno. In presenza di un versamento pleurico, la toracentesi è sistematica. Il liquido è spesso di aspetto viscoso (acido ialuronico). Si tratta di un essudato a predominanza linfocitaria. Lo studio citologico del liquido può permettere di evidenziare delle cellule maligne ma non può confermare la diagnosi di MSP. La pleuroscopia medica e/o chirurgica è indispensabile per eseguire delle biopsie pleuriche di buona qualità e per permettere agli anatomopatologi di confermare la diagnosi. Diagnosi chirurgica del mesotelioma pleurico La diagnosi istologica del MSP è difficile. Essa deve essere ottenuta a partire da ampie biopsie ed è imperativa una conferma da parte del panel Mésopath. Per questi pazienti, le biopsie devono essere meditate, per non tagliare i ponti a una chirurgia di exeresi oncologica (dunque, R0). Occorre realizzare una sola via d’accesso, nel 5o spazio intercostale. Questa zona di penetrazione può, così, essere resecata durante la toracotomia. Durante la toracoscopia diagnostica, le biopsie sono realizzate su delle zone facilmente accessibili a una futura pleurectomia, preferibilmente in corrispondenza del 5o spazio intercostale. Se la malattia è macroscopicamente evidente (noduli pleurici, masse confluenti, aspetto a «grappolo d’uva», ecc.), le biopsie sono centrate sulle lesioni. Se non appare macroscopicamente nessuna lesione, sono realizzate varie biopsie stadiate (del terzo superiore, medio e inferiore), asportando il grasso sottopleurico. I prelievi possono essere eseguiti sul diaframma e sul pericardio. La toracoscopia permette anche una valutazione del parenchima polmonare (e la realizzazione di biopsie parenchimali per evitare di trascurare una lesione viscerale). La toracoscopia permette, inoltre, un’esplorazione delle sedi linfonodali parietali, mammarie interne e mediastiniche. Delle biopsie devono essere realizzate fin dal momento della scoperta di un’adenomegalia. Al termine di questa esplorazione, le constatazioni devono essere attentamente raccolte sul resoconto operatorio: la via d’accesso, la descrizione precisa delle lesioni pleuriche parietali, viscerali, polmonari e linfonodali e la sede delle biopsie. Il talcaggio in caso di pleurite può e deve essere realizzato al di fuori dello stadio Ia e se il polmone è morbido e si «riespande». Esso facilita il gesto di pleurectomia. Il drenaggio pleurico è esteriorizzato attraverso la via d’accesso, che è richiusa intorno ad esso. In alcune forme dove la cavità pleurica non è accessibile, le biopsie sono realizzate con un accesso chirurgico diretto. Come è stato consigliato e dimostrato da Boutin, le vie d’accesso utilizzate devono essere irradiate entro, al massimo, 4 settimane dal gesto.

Classificazioni Sono state utilizzate numerose classificazioni: quelle di Butchart, Union of International Cancer Control (UICC), Sugarbaker e International Mesothelioma Interest Group (IMIG). Solo quest’ultima deve essere utilizzata, per permettere un’omogeneizzazione dei risultati.

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Trattamento

Pleura viscerale

Mentre si sono accumulate delle conoscenze sulla patogenesi di questa patologia, gli attuali trattamenti restano deludenti e numerose equipe si limitano a una gestione sintomatica. L’utilizzo del pemetrexed associato al cisplatino (Evaluation of Mesothelioma in a Phase III Study of Alimta with Cisplatin [EMPHACIS]) [14] ha fornito nuovo impulso alla chemioterapia sistemica, che otteneva solo un 15-20% di risposte parziali. Le risposte complete sono rare [15, 16] . La radioterapia isolata non è praticabile, tenuto conto delle dimensioni del bersaglio da trattare e della tossicità sugli organi adiacenti. Essa è, tuttavia, ammessa e divenuta uno standard a titolo preventivo sulle zone potenzialmente contaminate al momento di procedure invasive: punto di puntura, orifizio di trocar e vie d’accesso chirurgiche [17] . La chirurgia è considerata il solo metodo che pretenda di essere curativo. Sono descritte due tecniche. La prima, la più radicale, è la PPE. Essa consiste nella rimozione del blocco pleuropolmonare destro o sinistro allargata al diaframma e al pericardio e associata a uno svuotamento mediastinico radicale. La seconda, più limitata, è la pleurodecorticazione; essa permette di conservare il polmone. Può essere associata a una resezione sistematica del diaframma e del pericardio per permettere una resezione macroscopicamente completa: è la pleurodecorticazione radicale. Se la prima metodica può essere considerata come la più soddisfacente dal punto di vista oncologico, nessuna delle due metodiche sembra sufficiente per assicurare il controllo completo della malattia. Ciò giustifica, attualmente, un approccio multimodale. Quanto alla semplice pleurectomia parietale che permette di realizzare un gesto di sinfisi, essa è generalmente considerata una metodica palliativa (al di fuori degli stadi Ia).

Essa ricopre tutta la superficie polmonare, ma anche le pareti delle scissure interlobari. Aderisce intimamente al polmone stesso, da cui è separata solo da uno strato molto sottile di tessuto cellulare, il tessuto sottopleurico. Non esiste un vero piano di clivaggio in senso chirurgico. La conseguenza di ciò è che la lesione della pleura viscerale da parte di un mesotelioma deve essere considerata come una lesione pleuropolmonare. Questa nozione spiega il fatto che gli interventi tipo pleurodecorticazione provocano un tasso di recidive elevato, superiore al 70%, in quanto il rischio di lasciare dei residui macro- e microscopici è elevato.

“ Punto importante Mesotelioma pleurico • Picco di incidenza in Francia 2010-2020 • Tumore di evoluzione locale all’inizio della sua presentazione • Biopsie pleuriche ampie e meditate. Diagnosi difficile: rilettura obbligatoria da parte del panel Mésopath • Trattamento non consensuale. Ruolo della chirurgia nel controllo locale in una gestione multimodale e nel quadro di studi terapeutici

 Particolarità anatomiche della pleura La pleura è anatomicamente divisa in due parti, la pleura viscerale e la pleura parietale. In realtà, questa sierosa è unica, poiché la pleura viscerale e parietale continuano a livello della linea di riflessione peduncolare e del legamento triangolare. È oncologicamente poco concepibile che un tumore di questo tipo possa riconoscere nella sua progressione un simile limite anatomico. Inoltre, è difficile immaginare che questi due foglietti in contatto intimo e continuo non siano in grado di «contaminarsi». Il cancro della pleura deve essere, come il cancro dell’esofago, considerato come un cancro «d’organo» o come un cancro «compartimentale». Queste due constatazioni ci devono orientare verso una chirurgia quanto più radicale possibile.

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Pleura parietale La pleura parietale è classicamente divisa in tre parti.

Pleura costale Essa ricopre anteriormente lo sterno, il triangolare dello sterno, i vasi mammari, le coste e gli spazi intercostali e, posteriormente, il fianco della colonna vertebrale; in basso, continua con la pleura diaframmatica.

Pleura mediastinica Essa è estesa dallo sterno fino alla colonna. Ricopre fedelmente gli elementi del mediastino e affonda in depressioni che li separano gli uni dagli altri: depressione a destra tra vena azygos ed esofago (sfondato pleurico e interazygoesofageo) e a sinistra tra aorta ed esofago (sfondato interaorticoesofageo). Quest’ultimo è meno profondo del precedente. È a livello di queste depressioni che le due cavità pleuriche sono riunite dal legamento di Morozow e sono, quindi, a stretto contatto. Questa particolarità anatomica può spiegare l’invasione diretta della pleura controlaterale e le possibilità di effrazione di quest’ultima a tale livello durante la dissecazione. La pleura parietale mediastinica è interrotta a livello del peduncolo, dove continua con la pleura viscerale. Nella parte posteriore, la zona di riflessione conduce agli elementi posteriori del peduncolo, in particolare al bronco principale. Questa linea di riflessione forma, al di sotto del peduncolo, il legamento triangolare ,dove i due foglietti pleurici sono separati solo dagli elementi linfatici.

Pleura diaframmatica Essa è molto aderente al muscolo. La pleura e il diaframma sono noti per la loro «porosità» in un certo numero di individui. Questa nozione potrebbe spiegare in parte la disseminazione transdiaframmatica osservata.

Seni pleurici Sono gli angoli secondo i quali la pleura parietale si riflette sulla parete; si tratta: • del seno costomediastinico anteriore e posteriore; • del seno frenicomediastinico; • del seno costodiaframmatico; questo anteriormente corrisponde alla 6a costa e, posteriormente, discende fino alla 12a . Questa nozione spiega il fatto che la dissecazione di questa zona possa richiedere un secondo accesso toracico.

Fascia endotoracica (FET) La pleura parietale è raddoppiata da una lamina di tessuto connettivo simile alla fascia peritoneale; si tratta della FET. Questa lamina raddoppia la pleura parietale a livello della parete, del mediastino e del diaframma. Essa forma la cupola pleurica, dove si inseriscono gli elementi sospensori. Secondo le regioni, la FET è più o meno spessa, il che facilita la dissecazione. Al momento dell’intervento (pleurodecorticazione o PPE), l’operatore deve approfittare di questa zona di clivaggio (Fig. 1). Tuttavia, alcune zone sono più difficili da scollare e possono EMC - Tecniche chirurgiche - Torace

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1

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Figura 1. Fascia endotoracica (1) e zona di dissecazione pleurica intrafasciale (frecce). 2. Pleura parietale; 3. pleura viscerale.

richiedere una vera dissecazione extrafasciale. È il caso delle regioni condrosternale, costovertebrale e diaframmatica, dove l’exeresi parziale o totale del muscolo e il suo scollamento sottoperitoneale sono sistematici. Infine, a livello del pericardio, la fascia sarebbe, per alcuni, un elemento del pericardio fibroso. Benché sia, a volte, possibile individuare un piano di clivaggio, il più delle volte si impone la pericardiectomia.

Confini Apice A livello dell’apice, la pleura forma la cupola pleurica. Questa è costituita dalla pleura parietale raddoppiata all’esterno dalla FET, che forma il setto fibroso cervicotoracico al di sopra del quale si inserisce l’apparato sospensore della pleura. Questa particolarità anatomica deve permettere di realizzare uno scollamento senza abbattere inutilmente il setto cervicotoracico, evitando qualsiasi lesione degli elementi vascolonervosi sovrastanti.

Sfondato costodiaframmatico (Fig. 2) Esso è, come abbiamo visto, situato molto in basso e di accesso difficile. A questo livello, la continuità tra la pleura costale e diaframmatica non segue un angolo acuto, ma più obliquo, creando, sotto la pleura parietale, uno spazio occupato da tessuto celluloso. Quest’ultimo permette di prendere contatto direttamente con le inserzioni del diaframma per iniziare lo scollamento pleurodiaframmatico (rapidamente limitato), ma anche di realizzare l’incisione periferica del diaframma per eseguirne l’exeresi. Questo spazio adiposo sottopleurico è la chiave dell’accesso diaframmatico.

Vascolarizzazione La vascolarizzazione pleurica è assicurata, per la pleura viscerale, dalle arterie polmonari e bronchiali e, per la pleura parietale, dalle arterie sistemiche. EMC - Tecniche chirurgiche - Torace

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Figura 2. Sfondato costodiaframmatico e zona di dissecazione dello sfondato (freccia). 1. Polmone; 2. fascia endotoracica; 3. pleura parietale; 4. sfondato costodiaframmatico; 5. diaframma.

Drenaggio linfatico Pleura viscerale La rete linfatica viscerale, sprovvista di stomi, si trova nel tessuto connettivo sottomesoteliale. Essa è eccessivamente densa a livello dei lobuli periferici, quindi drena verso l’ilo polmonare con delle anastomosi tra i collettori sottopleurici e la rete intraparenchimale. Il drenaggio viscerale è, quindi, simile a quello che si conosce per il parenchima polmonare.

Pleura parietale A questo livello, esistono degli stomi pleurolinfatici (a livello delle basi) e delle scissure (pleura mediastinica). Il drenaggio avviene verso le catene mediastinica anteriore e intercostale e può anche raggiungere i gruppi ascellare e diaframmatico. Questa possibilità di lesione «multisito» fa sì che l’esplorazione esaustiva preoperatoria di tutte queste regioni sia impossibile. È possibile solo la valutazione dei linfonodi mediastinici peritracheali attraverso la mediastinoscopia. La PET-TC non permette uno studio sensibile delle altre sedi, in quanto il tumore ne è spesso indissociabile.

 Tecniche chirurgiche Nella chirurgia di exeresi dei tumori pleurici, noi descriviamo quattro tipi di tecniche (la pleurectomia, la pleurodecorticazione, la pleurodecorticazione radicale e la PPE allargata) e una terapia adiuvante: la chemioipertermia intratoracica (CHIT). La pleurectomia corrisponde all’exeresi della pleura parietale. Per le ragioni anatomiche viste sopra, ciò non pone molte difficoltà a livello costale o mediastinico. In corrispondenza del diaframma, la resezione pleurica è difficile e richiede, per essere radicale, la resezione superficiale o completa del diaframma. Lo stesso avviene in corrispondenza del pericardio, dove la pleura può, talvolta, essere liberata. In caso contrario, è necessaria una resezione ampia del pericardio. La pleurodecorticazione è una pleurectomia completata da un «peeling» polmonare prolungato nelle scissure.

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“ Punto importante

“ Punto importante

Anatomia • Pleura viscerale intimamente aderente al parenchima polmonare • La fascia endotoracica (chiave di volta della chirurgia pleurica) • Lo sfondato pleurico si riflette a distanza dallo sfondato diaframmatico, permettendo una resezione monoblocco del blocco pleuropolmonare • Drenaggio linfatico centrifugo mediastinico, ma anche verso le catene mammarie interne e le sedi sottodiaframmatiche

Anestesia • Monitoraggio pressorio • Riempimento con sacche di GR e plasma • Peridurale toracica • Protezione renale in caso di CHIT

La pleurodecorticazione radicale associa alla pleurodecorticazione una resezione sistematica del diaframma e del pericardio. La PPE allargata corrisponde all’exeresi extrapleurica del blocco pleuropolmonare, che asporta tutta la pleura parietale e viscerale e il polmone sottostante, il pericardio e il diaframma. Essa è completata da uno svuotamento linfonodale tradizionale. È l’intervento più radicale, ma è gravato da una morbimortalità accresciuta, anche se attualmente controllata dalle equipe esperte. Anche dopo PPE, la resezione R0 è difficile da confermare. Sono stati proposti diversi metodi adiuvanti per perfezionare il controllo locale dei tumori maligni diffusi della pleura. Tra essi, la CHIT consiste nel perfondere, al termine della resezione, una chemioterapia ipertermica basata sull’associazione cisplatinogemcitabina. Essa ha i vantaggi di poter essere realizzata con farmaci che hanno un’attività riconosciuta sul mesotelioma e di penetrare in profondità nei tessuti. La sua fattibilità in termini di morbimortalità è già stata verificata. Al di fuori dei punti comuni che sono l’anestesia e l’installazione del paziente, la chirurgia pleurica si declina in cinque punti essenziali, dalla pleurectomia alla PPE: • via d’accesso ed esposizione pleurica; • dissecazione della pleura parietale dalla parete toracica, dal diaframma e dal mediastino; • controllo dei vasi ilari e del bronco principale; • exeresi monoblocco pleuropolmonare; • ricostruzione pericardiodiaframmatica.

Punti comuni Anestesia: tutti questi interventi sono realizzati sotto anestesia generale con intubazione selettiva. Queste chirurgie possono essere emorragiche e impongono il posizionamento di vie venose di buon calibro. Il monitoraggio è realizzato tipicamente mediante la misurazione della pressione sanguigna cruenta. L’esperienza mostra che, durante il debulking, la pressione sistolica non deve superare i 110 mmHg, ma non deve neppure scendere sotto i 60 mmHg, in particolare durante le manipolazioni cardiache. La stabilità emodinamica e il buon riempimento sono seguiti al meglio nella corso della PPE con Vigileo® (saturazione venosa in O2 del sangue venoso misto, indice cardiaco). Come in ogni chirurgia «polmonare», il riempimento intempestivo è deleterio. Il riempimento con macromolecole o cristalloidi è da evitare. Solo le sacche di GR e il plasma sono utilizzati intraoperatoriamente. Infine, è sistematicamente posizionata una sonda nasogastrica; essa facilita il reperimento dell’esofago. L’analgesia postoperatoria è, di solito, assicurata da una peridurale toracica a T5-T6, attraverso la quale si infondono in continuo della ropivacaina e del sufentanil. Questa peridurale deve essere utilizzata solo alla fine dell’intervento in quanto essa complica (a causa della vasoplegia dovuta agli anestetici locali) il controllo emodinamico. Installazione (Fig. 3): i pazienti sono in decubito laterale stretto, con un sostegno sotto la punta delle scapole. Essi, nella nostra pratica, sono mantenuti in questa posizione con un appoggio

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Figura 3.

Installazione del paziente.

sternale e un appoggio lombare. Tutti i punti di compressione sono sistematicamente protetti con gel per evitare traumi cutanei in pazienti spesso denutriti e per degli interventi a volte di lunga durata. Un materasso riscaldato è applicato sulle gambe del paziente. Per evitare le complicanze tromboemboliche, noi posizioniamo, nel preoperatorio, delle calze elastiche. Per le PPE, aggiungiamo delle calze a compressione pneumatica.

Cinque fasi Prima fase: via d’accesso ed esposizione della pleura parietale Si tratta di una toracotomia posterolaterale estesa in avanti fino alle cartilagini costali. L’incisione cutanea asporta le zone di biopsie che saranno state realizzate precedentemente nel letto della 6a costa. In linea di principio, è inizialmente realizzata una breve toracotomia, in modo da poter reperire la 6a costa, quindi essa è prolungata nel letto di questa costa fino alla sua porzione condrale. Il gran dorsale è completamente sezionato. Dopo l’apertura dell’aponeurosi interserratoromboidea, il gran dentato è sezionato e liberato dalla 6a costa. Il periostio costale è scollato permettendo di liberare la 6a costa dalla pleura parietale su tutta la sua estensione. La 6a costa è, quindi, sezionata a livello condrale in avanti e, poi, all’indietro a filo dell’apofisi trasversa. Quando è prevista una PPE, il 6o spazio intercostale è prelevato, scollato dalla 7a costa, liberato dal blocco pleurico per via intrafasciale e sezionato anteriormente tra due pinze. Esso è protetto, durante l’intervento, in una compressa imbevuta di soluzione fisiologica tiepida. Sarà utilizzato per rinforzare e proteggere la sutura bronchiale. Prima del posizionamento dei divaricatori, il blocco pleuropolmonare sarà liberato, mediante dissecazione con un dito e un tampone, dalle sue inserzioni parietali (dissecazione intrafasciale). L’emostasi è rigorosa, realizzata progressivamente e completata con il posizionamento di compresse imbevute di soluzione fisiologica calda. Fin da questo primo tempo, un’invasione transparietale può far rinunciare alla PPE (al di fuori delle zone di biopsia e/o di drenaggio che sono ampiamente resecate).

Seconda fase: dissecazione della pleura parietale dalla parete toracica, dal diaframma e dal mediastino (Fig. 4) Due divaricatori di Finochietto sono posti nella toracotomia e aperti progressivamente, permettendo un’ottima luce, tanto EMC - Tecniche chirurgiche - Torace

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A 2

Figura 4. Schema operatorio dopo resezione diaframmatica e apertura pericardica. 1. Apertura del pericardio; 2. peritoneo.

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sull’apice che sugli sfondati diaframmatici. La liberazione del blocco pleuropolmonare è realizzata progressivamente tramite dissecazione con tampone, manuale e con elettrocoagulazione, dall’apice verso il diaframma. La dissecazione deve avvenire su un campo largo e non sotto forma di tunnel, per permettere la migliore individuazione delle strutture anatomiche ed evitare le lesioni mediastiniche. I seguenti reperi anatomici devono essere ricercati sistematicamente: a destra la vena cava superiore, il sistema azygos, i vasi toracici interni, l’esofago e la vena cava inferiore; a sinistra, il piano preaortico deve essere rapidamente scoperto per evitare avulsioni delle arterie intercostali e lesioni dell’arteria succlavia; è necessaria anche un’attenzione particolare per l’esofago nella sua porzione inferiore. Nella parte inferiore del torace, quando la pleura è «oncologicamente» dissecabile dal pericardio, quest’ultimo è lasciato in sede ma fenestrato, per evitare i versamenti postoperatori. La pleura è solo assai raramente dissecabile dal diaframma; trazionando sul blocco pleurico, si può, con il bisturi elettrico, resecare in totalità la pleura, realizzando un peeling superficiale del diaframma. Nel caso più frequente, la resezione oncologica richiede una resezione pericardiodiaframmatica. Il diaframma è disinserito anteriormente e posteriormente dalle sue inserzioni costali (passando l’indice tra le sue digitazioni), avendo cura di asportare lo sfondato pleurico. Esso è, quindi, sezionato tramite elettrocoagulazione lateralmente a filo della parete toracica, respingendo lo sfondato pleurico. Il blocco pleurodiaframmatico è, in seguito, separato dal peritoneo con un tampone. La zona più delicata si trova a livello del centro frenico. Il controllo più interno della resezione diaframmatica è realizzato dopo un’ampia apertura del pericardio (davanti al frenico nel corso di una PPE), permettendo di controllare a destra la vena cava inferiore e di lasciare una pastiglia pericardiodiaframmatica intorno a questa per la successiva ricostruzione. Anche un collaretto di diaframma è lasciato intorno all’esofago per gli stessi bisogni di ricostruzione. L’effrazione peritoneale è evitata o riparata con un sopraggitto a tenuta stagna per evitare la contaminazione intraddominale. Nel quadro di una pleurodecorticazione o della pleurodecorticazione radicale, la decorticazione pleurica viscerale consiste nella rimozione progressiva del guscio pleurico. Essa è eseguita con lo scollamento di questo guscio alternando forbici, tampone EMC - Tecniche chirurgiche - Torace

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B Figura 5. A. Vista intraoperatoria dopo exeresi del blocco pleuropolmonare. B. Vista del pezzo di pleuropneumonectomia. 1. Pericardio; 2. diaframma.

e spatola su polmone in inflazione. Questo «peeling» polmonare deve prolungarsi nelle scissure. Esso provoca sempre, per ragioni anatomiche (cfr. supra), delle brecce alveolari. Queste brecce devono essere minime e non richiedono riparazioni.

Terza fase: controllo dei vasi ilari e del bronco principale Il controllo dell’arteria polmonare si esegue a destra, in sede intrapericardica, e in sede extrapericardica a sinistra. L’artificio proposto da Sugarbaker, che consiste nel passare un drenaggio intorno ai vasi e nel legarli con una graffatrice, è un guadagno di tempo e permette un gesto in tutta sicurezza. Le vene sono trattate allo stesso modo e separatamente. Una volta legati i vasi, il resto del pericardio è resecato permettendo di basculare il blocco pleuropolmonare verso l’alto e di eseguire lo svuotamento linfonodale sottocarenario. Il bronco principale può, allora, essere dissecato, graffato e sezionato a filo della carena (Fig. 5A).

Quarta fase: exeresi monoblocco pleuropolmonare e svuotamento linfonodale (Fig. 5B) Dopo l’exeresi del pezzo operatorio, si realizza un’emostasi rigorosa (idealmente con l’uso del bisturi ad argon) dopo l’accurato lavaggio della cavità. Come abbiamo descritto, il drenaggio

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4 Figura 7.

Figura 6. Schema del lembo e del posizionamento del lembo intercostale. 1. 6a costa; 2. lembo intercostale; 3. placca in Gore-Tex® dinamica; 4. stecca di politetrafluoroetilene.

linfatico della pleura è più complesso del drenaggio polmonare. Attualmente, nessun «tipo» di svuotamento è stato validato nella chirurgia del MSP maligno. Le sedi intercostali e sottodiaframmatiche sono poco o per nulla accessibili nel corso di una toracotomia. Noi realizziamo sistematicamente, nel corso della PPE, uno svuotamento mediastinico standard (cancro broncopolmonare) al quale è associato uno svuotamento mammario interno omolaterale. Eventuali brecce peritoneali sono riparate. Il lembo intercostale è suturato al bronco (Fig. 6).

Quinta fase: ricostruzione pericardiodiaframmatica (tempo identico per PPE e pleurodecorticazione radicale) Si tratta di una riparazione diaframmatica «dinamica» (Fig. 7): due placche di politetrafluoroetilene (PTFE) di 2 mm sono solidarizzate mediante graffatura con TX 45 blu. Le placche sono sezionate secondo lo schema per adattarsi alla forma finale; nove fili di PTFE sono situati a corona e marcati. La placca è posta nel torace e i fili sono passati in doppio con un ago di Reverdun, due spazi intercostali sotto la toracotomia. Questi fili sono legati su delle stecche di PTFE. Anteriormente, la placca è suturata al diaframma, rimanendo poi mediana sul pericardio. Posteriormente, la placca è fissata sul collaretto periesofageo. Il punto più posteriore è fissato nel muscolo intercostale. Un’attenzione del tutto particolare deve essere prestata alla sutura intorno alla vena cava inferiore, che non deve essere stenosante. Il pericardio è riparato sistematicamente. Il materiale utilizzato è una placca di PTFE di 0,1 mm ampiamente fenestrata per evitare il rischio di un tamponamento postoperatorio. La placca è lassa e fissata sul pericardio residuo. Essa, nella parte superiore, viene a ricoprire l’atrio (Fig. 5B). Si eseguono un nuovo lavaggio e un ultimo controllo dell’emostasi. Il torace è drenato con un drenaggio di 24 Fr. Dopo la rimozione del sostegno, le coste sono avvicinate con legature di PDS® 4. Il torace è richiuso piano per piano.

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Creazione della placca dinamica diaframmatica.

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Figura 8. Schema di instaurazione della chemioterapia intratoracica.1. Indicatore di riempimento; 2, 3. drenaggi; 4. pompa; 5. serbatoio di cardioplegia; 6. riscaldatore.

Chemioterapia ipertermica intratoracica (Fig. 8) Questa tecnica richiede un apparecchio di circolazione tipo circolazione extracorporea e un riscaldatore dedicato, quindi liberato dai detriti, che permetta la perfusione di liquidi a 42 ◦ C nella cavità toracica. Al termine dell’intervento, due drenaggi sono posti nella cavità toracica; uno fissato sotto le coste che assicura il ritorno della chemioterapia e l’altro posto sul mediastino per la perfusione della soluzione. Questi due drenaggi sono raccordati alla pompa di circolazione. La toracotomia è chiusa con un sopraggitto cutaneo a tenuta stagna imprigionando una sonda termica e una sonda di sovrapressione. Questo sopraggitto cutaneo permette ai prodotti di impregnare tutti i tessuti fino al derma. La cavità è riempita di soluzione fisiologica a cui è aggiunta la chemioterapia. I farmaci utilizzati sono la gemcitabina a 1 250 mg/m2 e il cisplatino a 100 mg/m2 . Quando la cavità è piena, la circolazione avviene al tasso di 1 l/min a una temperatura intratoracica che varia tra 41,5 e 42 ◦ C. Dopo 1 ora di circolazione, la cavità è svuotata e verificata (emostasi).

 Selezione dei pazienti A causa dell’assenza di un consenso quanto alla terapia e alla valutazione del MSP maligno, noi ci basiamo sulle EMC - Tecniche chirurgiche - Torace

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“ Punto importante Tecnica chirurgica • Via d’accesso-esposizione: toracotomia ampia con resezione costale • Dissecazione monoblocco pleuroparietale • Controllo degli elementi peduncolari • Exeresi estesa al diaframma e al pericardio • Ricostruzione pericardiodiaframmatica

raccomandazioni dell’European Respiratory Society/European Society of Thoracic Surgery (ERS/ESTS) [18] , su alcuni dati della letteratura e sulla nostra pratica per corroborare questo capitolo.

Diagnosi Essa è provata e confermata dal panel di esperti.

Valutazione oncologica Essa dipende dallo stato generale del paziente e dalle opzioni terapeutiche scelte in una riunione di concertazione multidisciplinare. Deve permettere di classificare il tumore secondo lo stadio tumor-nodes-metastasis (TNM). Il bilancio minimo comprende un esame obiettivo, una radiografia toracica e una TC toracoaddominale con contrasto dopo l’evacuazione di un eventuale versamento pleurico [1] . Il bilancio oncologico preoperatorio ha l’obiettivo di definire al meglio lo stadio della malattia. La lesione locale è spesso ben definita dalle TC attuali al di fuori della lesione transdiaframmatica; la RM permette di precisare i dati della TC. Quando persiste un dubbio su una lesione addominale, è realizzata sistematicamente una laparoscopia. La TC cerebrale è sistematica. La PET-TC è sistematica. Essa migliora lo screening delle lesioni metastatiche; è, viceversa, poco discriminante sulla lesione linfonodale. Questa lesione N2 è, tuttavia, come è stato dimostrato, fondamentale. La ricerca di una lesione linfonodale è, quindi, problematica. Nel corso di una toracoscopia su una pleura ispessita, è impossibile confermare l’assenza di una lesione delle catene mammarie interne o intercostali. Davanti al carattere infausto dell’interessamento linfonodale, ci sembra indispensabile realizzare sistematicamente una mediastinoscopia assiale per non indirizzare verso una PPE dei pazienti che avrebbero un interessamento linfonodale assiale. Alcune equipe [10] propongono la realizzazione di una toracoscopia controlaterale sistematica; noi la riserviamo solo ai casi di anomalia pleurica alla diagnostica per immagini. Infine, Zielinski [19] propone un atteggiamento molto aggressivo di svuotamento linfonodale mediante mediastinoscopia e laparoscopia sistematica. Questo atteggiamento deve ancora confermare i suoi vantaggi

Criteri di selezione per una pleuropneumonectomia Anche in questo caso, non esiste alcun consenso; noi ci basiamo sui dati dell’ERS-ESTS [18] .

Mesotelioma pleurico maligno epitelioide o misto da T1 a T3, N < 2 I pazienti inclusi in un programma chirurgico hanno un’età inferiore ai 70 anni e un indice di Karnofsky superiore a 70 e sono classificati secondo l’American Society of Anesthesiologists (ASA) 1 o 2. Il bilancio laboratoristico standard controlla l’assenza di un’insufficienza renale ed epatica. EMC - Tecniche chirurgiche - Torace

Dal punto di vista cardiaco, sono esclusi i pazienti portatori di una cardiopatia evolutiva e di disturbi del ritmo, che presentano una frazione di eiezione del ventricolo sinistro inferiore al 60% e un’ipertensione arteriosa polmonare (ecografia transtoracica). L’esplorazione funzionale respiratoria è, fin dall’inizio, più completa delle raccomandazioni dell’ERS/ESTS. Essa comporta un’emogasanalisi arteriosa, una spirometria e una scintigrafia polmonare di ventilazione/perfusione. I pazienti selezionati hanno una pressione parziale del sangue arterioso in ossigeno (PaO2 ) superiore a 70 mmHg, una pressione parziale del sangue arterioso in anidride carbonica (PaCO2 ) inferiore a 45 mmHg e un volume espiratorio massimo/secondo (VEMS) predittivo postoperatorio superiore al 40%. Questi criteri di selezione sono stati approvati dal Comitato di protezione delle persone (CPP) del centro ospedaliero universitario di Nizza.

 Indicazioni La gestione chirurgica di un MSP maligno si può concepire solo nel quadro di una gestione multidisciplinare, da parte di reti di esperti [1] e nel quadro di studi terapeutici. A causa dei risultati deludenti della chirurgia nelle forme sarcomatoidi e desmoplastiche, nella nostra pratica, noi proponiamo l’inclusione nei protocolli multimodali chirurgici solo delle forme epitelioidi o miste. Attualmente, in Francia, rispettando gli imperativi ricordati sopra, le indicazioni prese in considerazione sono: • per gli stadi Ia (meno del 5% della popolazione), una pleurectomia; • per gli stadi Ib, II e III, una PPE. La pleurodecorticazione non è attualmente considerata a causa della difficoltà di ottenere una chirurgia R0 e dell’impossibilità di realizzare una radioterapia postoperatoria (dal momento che il polmone rimane in sede).

 Risultati Morbimortalità Pleurodecorticazione La pleurodecorticazione ha come vantaggio una morbimortalità che è nettamente più bassa che dopo una PPE. Così, la mortalità riferita è regolarmente inferiore al 5% e la morbilità è dell’ordine del 25% (Tabella 1). L’aggiunta della chemioterapia intracavitaria, che ha l’obiettivo di aumentare localmente l’attività e la penetrazione dei farmaci (aumento delle dosi e associazione con un’ipertermia locale), provoca un aumento della mortalità. Lo studio condotto dall’equipe di Sugarbaker (con cisplatino) basato su 44 pazienti ha mostrato una mortalità più elevata (11,4%) e una nefrotossicità [20] .

Pleurodecorticazione radicale Nella serie di Nakas [21] , come nelle serie di pleurodecorticazione, la morbilità è dominata dalle perdite aeree prolungate nell’80% dei casi. Le complicanze maggiori (55% dei casi) sono le emorragie, il chilotorace e i «cedimenti» delle protesi diaframmatiche. La mortalità a 90 giorni è pari al 9,8%.

Pleuropneumonectomia allargata I risultati registrati da equipe altamente specializzate non sono regolarmente riproducibili e la PPE ha inevitabilmente contro di sé una morbimortalità molto criticata (Tabella 2). Lo studio iniziato dal Brigham and Womens’ Hospital (BWH) basato su 50 pazienti con una chemioterapia ipertermica bicavitaria ha mostrato che la mortalità era pari al 4%, inferiore a quella osservata dopo pleurodecorticazione e chemioipertermia (cfr. supra) e comparabile con i tassi osservati dopo PPE senza chemioipertermia. Viceversa, l’aggiunta della CHIT aumenta la morbilità, che sarebbe del 60% contro il 27%. Sono state osservate

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due complicanze con una frequenza significativamente più elevata; si tratta delle disinserzioni della protesi diaframmatica (12% contro 0%) e delle trombosi venose profonde (24% contro 7%). La fibrillazione auricolare è sempre la prima delle complicanze, qualunque sia il protocollo realizzato [22] .

Protocollo tetramodale

Nel 1997, Baldini et al., su una serie di 49 pazienti operati dall’equipe di Boston tra il 1987 e il 1993, hanno riferito una sopravvivenza media di 22 mesi. I margini di resezione erano positivi nel 61% dei casi e il 29% dei casi era N + ; il 54% dei pazienti presentava una recidiva; la recidiva era locale nel 67% dei casi e addominale nel 50% [27] . In uno studio critico di queste recidive, l’equipe del BWH suppone che le origini di queste recidive siano i margini positivi della resezione, la presenza di cellule libere nella pleura ancora prima della resezione e la disseminazione durante la dissecazione. Questi fatti hanno condotto tali autori verso il concetto di chemioterapia locale associata a un’ipertermia per aumentare il controllo locale.

Nel nostro dipartimento, è stato stabilito un protocollo di ricerca clinica (fasi I-II), che associa una chemioterapia di induzione (due cicli), una PPE e una CHIT (cisplatino + gemcitabina), seguite da un’irradiazione esterna di 54 Gy. In questo studio di fase II sono stati inclusi tredici pazienti. La morbilità è pari al 61% (fibrillazione atriale due volte, insufficienza renale due volte, complicanza emorragica che richiede un reintervento due volte, una pericardite e un cedimento della placca diaframmatica). Dodici dei nostri tredici pazienti sono stati trasfusi con sacche di GR. Il numero di sacche era in media di otto (0-16). La mortalità a 90 giorni è di un paziente (7%), dopo insufficienza renale acuta.

Nella nostra casistica, la sopravvivenza attuariale a 3 anni è del 51%. Si nota un decesso entro 10 mesi di tutti i pazienti che non hanno una resezione completa o pN2. Gli altri pazienti hanno una sopravvivenza prolungata.

Sopravvivenza e recidive

Qualità della vita [28]

Non esiste alcuno studio randomizzato che permetta di confrontare oggettivamente gli interventi proposti, il che alimenta una certa controversia. Inoltre, ciascuno di essi è stato, nel corso degli anni, associato a diversi trattamenti complementari, complicando ancora la valutazione di queste procedure.

Solo tre studi riportano i loro risultati in termini di qualità della vita, secondo delle valutazioni variabili da un articolo all’altro. Globalmente, i punteggi di qualità della vita restano stabili durante la chemioterapia neoadiuvante, peggiorano il mese che segue la chirurgia e migliorano il terzo mese postoperatorio. Nel follow-up (massimo 24 mesi), si ha un deterioramento progressivo dei punteggi, che sembra, però, correlato alla recidiva della malattia.

Pleurodecorticazione La pleurodecorticazione è penalizzata da un tasso importante di recidive locali. Nello studio di Pass (39 pleurodecorticazioni e 39 PPE), il tasso globale di recidive era equivalente. Tuttavia, il tasso di recidive locali era del 69% per la pleurodecorticazione contro il 38% per la PPE e il tasso di recidive a distanza era del 10% per la pleurodecorticazione contro il 31% per la PPE [23] . Per ridurre il rischio di recidive, sono stati proposti dei trattamenti complementari dopo la pleurodecorticazione: chemioterapia intrapleurica, chemioterapia endovenosa, brachiterapia e radioterapia esterna. L’aggiunta di questi trattamenti non ha dimostrato un miglioramento dei risultati rispetto a quelli delle casistiche storiche. L’utilizzo della radioterapia è limitato nelle sue dosi, tenuto conto del rischio di lesioni sul polmone in sede. La chemioterapia complementare intracavitaria postoperatoria non ha avuto i risultati attesi. I risultati osservati nelle serie di Lee [24] e di Rusch [25] (chemioterapia a base di cisplatino dopo pleurodecorticazione) non sono stati determinanti, perché le mediane di sopravvivenza di queste due serie erano rispettivamente di 11,5 mesi e di 18 mesi. Questa modalità è, dunque, stata abbandonata. Il fallimento della metodica era legato in parte a due fattori: l’importanza dei residui macroscopici lasciati dopo la chirurgia e la penetrazione tissutale limitata del prodotto (alcuni millimetri). In questo settore, degli studi attuali hanno l’obiettivo di aumentare localmente l’attività e la penetrazione dei farmaci (aumento delle dosi e associazione con un’ipertermia locale). Nello studio del BWH [20] , a tutt’oggi, i risultati sulla sopravvivenza e sulle recidive non sono noti.

Pleurodecorticazione radicale Nella serie di Nakas [12] , la mediana di sopravvivenza è a 15,3 mesi.

Pleuropneumonectomia Nella serie di Sugarbaker et al. [26] , la mediana di sopravvivenza era di 19 mesi. I risultati migliori sono stati registrati in pazienti che presentavano un mesotelioma epitelioide in resezione completa e senza estensione linfonodale. In questo gruppo di pazienti trattati con PPE, radioterapia esterna e chemioterapia, il tasso di sopravvivenza a 5 anni ha raggiunto il 45%. Rusch et al. hanno riferito, su una serie di 54 pazienti trattati con PPE e radioterapia esterna (dose mediana di 54 Gy), un tasso di recidiva locale del 13%, mentre 30 pazienti su 55 presentavano delle recidive a distanza [6] .

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Protocollo tetramodale

 Riferimenti bibliografici [1]

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Trattamento chirurgico del mesotelioma pleurico  I – 42-452

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N. Vénissac, Professeur des Universités, praticien hospitalier ([email protected]). J. Mouroux, Professeur des Universités, praticien hospitalier. Service de chirurgie thoracique, Hôpital Pasteur, Pavillon H, 30, avenue de la Voie-Romaine, BP 69, 06002 Nice cedex 1, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Vénissac N, Mouroux J. Trattamento chirurgico del mesotelioma pleurico. EMC - Tecniche chirurgiche - Torace 2013;17(1):1-11 [Articolo I – 42-452].

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