Trauma craneal grave. Base datos Hospital 12 de Octubre. I Descripción base datos. Evolución final

Trauma craneal grave. Base datos Hospital 12 de Octubre. 1 Descripción base datos. Evolución final

P.A. Gómez; R.D. Lobato; P. González; G.R. Boto; A. de la Lama y EJ. de la Cruz* Servicio de Neurocirugía y Epidemiología Clínica*. Hospital 12 de Octubre. Madrid.

Resumen Objetivo: Creación de una base de datos de pacientes que han sufrido un traumatismo craneal grave (TCEG), que permita realizar una adecuada evaluación clínico-radiológica, identificar factores pronósticos y establecer las bases para futuros ensayos clínicos. Material y métodos: Se incluyen 810 pacientes con TCEG, ingresados consecutivamente en Hospital 12 de Octubre, entre 1987 y 1992. Unicamente se excluyeron pacientes menores de 15 años y aquellos con herida por arma de fuego o con grave inestabilidad hemodinámica a los que no se pudo realizar TC antes del fallecimiento. Se eligió para la evaluación clínica inicial la mejor puntuación en la Escala de Coma de Glasgow (ECG). Se definen las distintas variables demográficas, clínicas, radiológicas y de monitorización, correlacionándose éstas con la evolución final. Comparamos nuestros resultados con otras series actuales de manejo del TCEG. RESUL T ADOS: La mortalidad global fue del 49,5%, siendo ésta más frecuente en pacientes que sufrieron caída (62,5 %), pacientes con una puntuación en la Escala de Coma de Glasgow tras resucitación de 3 (93 %) ó 4 (73 %), midriasis bilateral (94,8 %), TC al ingreso Tipo IV (85,4%) o Tipo VI (100%) de la clasificación del "Traumatic Coma Data Bank" (TCDB) y en pacientes en los que se evacuó un hematoma subdural (66,6%). CONCLUSIONES: Una base de datos de pacientes con TCEG, recogida de forma "estandarizada", con variables claramente definidas, con un número amplio de casos, ofrece la posibilidad de mejorar el conocimiento de esta patología. Al comparar la evolución final en series con un elevado número de casos, se ha encontrado que existe una gran variabilidad, dependiendo ésta fundamentalmente de las características y definición de las variables empleadas para describir la población incluida en el estudio.

Neurocirugía 1999; 10: 297-308.

PALABRAS CLAVE: Trauma craneal grave. Base datos. Evolución final. Escala de Coma de Glasgow. Tomografía computerizada.

Severe head injury. Hospital 12 de Octubre data base. Description of the data and analysis of the final outcome

Abstract OBJECTIVE: To create a Data Base of patients with severe head injury (SH!), that allows an appropiate clinical and radiological evaluation, the definition of prognostic factors and setting the basis for prospective clinical trials. METHODS: 810 patients with SHI consecutively admited to the Hospital "12 de Octubre", between 1987 and 1992 were included. Patients under 15 years of age and those with gunshot wounds or severe hemodynamic unstability, precIuding CT scan examination before death, were excIuded. The most relevant clinical and radiological characteristics were sharply defined, and correlated with the final outcome. Our results are compared with other large series of SHI reported in the literature. RESULTS: Overall mortality rate was 49,5%. Fatal outcome was more frequent in patients suffering falls (62,5% mortality), patients with a GCS score of 3 (93 %), or 4 (73 %), patients with bilateral abnormal pupils after resuscitation (94,8 %), patients showing midline shift in the initial CT scan (85,4 %) or non-evacuated mass (100 %) and in patients operated for a subdural hematoma. CONCLUSIONS: A properly collected data base with sharply defined variables and an appropriate number of cases may improve our understanding of the clinical profile and the physiopathology of SHI. When comparing large series of SHI, we found marked differences in the final outcome, which seem to be due to the great variability in inclusion criteria and 297

Trauma craneal grave. Base datos Hospital 12 de Octubre. 1Descripción base datos. Evolución final

Tabla 1 Clasificación de las lesiones traumáticas cerebrales en la TC, según el Traumatic Coma Data Bank y el Hospital 12 de Octubr.e.

Neurocirugía

FIGURA 1 TRAUMA CRANEAL GRAVE. PRESENCIA DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA NO HSA 40,0%

Clasificación TCDB Tipo 1

No lesiones intracraneales visibles.

Tipo II

Tipo III ("Swelling")

Lesiones de densidad mixta < 25 c.c., con cisternas patentes y desviación línea media 0-5 mm., puede incluir fragmentos de hueso o cuerpos extraños. Cisternas comprimidas o ausentes, con desviación de línea media 0-5 mm., no lesiones> 25 c.c.

Tipo IV (Desviación)

Desviación línea media> 5 mm. No lesiones> 25 c.c.

Tipo V

Cualquier masa evacuada.

Tipo VI Lesión> 25 c.c. no evacuada. (Masa no evacuada) Clasificación Hospital 12 de Octubre Tipo 1

Hematoma epi o subdural

Tipo II

Hematoma extracerebral con swelling hemisférico

Tipo III

Contusión focal

Tipo IV

Contusión múltiple unilateral

Tipo V

Contusión múltiple bilateral

Tipo VI

Swelling generalizado sin o con pequeño hematoma

Tipo VII

Lesión axonal difusa

Tipo VIII

TCnormal

thus the profile of the population of patients included in those studies. KEY WORDS: Severe head injury. Data bank. Outcome. Glasgow Coma Scale. Computerized tomography.

Introducción La construcción prospectiva de una base de datos de pacientes con trauma craneal grave (TCEG), permite acumular una amplia casuística de la que se pueden extraer conclusiones interesantes acerca de la historia clínica, las complicaciones, el tratamiento y la evolución final. Sin embargo, no son útiles para comparar diferentes regímenes terapéuticos. En la actualidad se acepta que la evidencia científica Clase 1, proporcionada por los estudios prospectivos randomizados, constituye el estándar ideal de los estudios clínicos·. Este tipo de estudios, suponen un gasto y un esfuerzo elevados, por lo que no siempre se pueden llevar a cabo. Los análisis de series clínicas retrospectivos o pros-

298

-HSA MASIVA 8,0% HSA LEVE 40,0%

pectivos, que proporcionan evidencia científica Clase IIIIlI, no pretenden sustituir a los estudios randomizados, pero son muy útiles porque: a) Generan hipótesis de investigación, b) Sirven de base para estudios que proporcionan un nivel superior de evidencia clínica, c) Mejoran la experiencia de los investigadores en la recolección de datos y d) Refutan hipótesis o conclusiones obtenidas en otras series de menor número de pacientes··6. lo , considerándose como un paso previo al diseño de un estudio prospectivo randomizado. Tras la introducción de la Escala de Coma de Glasgow (ECGfl, y su posterior difusión ", se han publicado numerosas series relativamente homogéneas de TCEG, pero todavía resulta muy difícil la comparación entre las mismas, debido a las diferentes definiciones que se dan a las variables en cada estudio por los diferentes autores (p. ej. ECG al ingreso, postresucitación, etc.) y a la gran heterogeneidad que existe en los sistemas de atención pre-hospitalaria de diferentes países e incluso de diferentes regiones dentro de un mismo país. Por lo tanto, es fundamental definir con precisión el perfil de las variables que forman la base de datos. Muchas de éstas, como la edad, el estado pupilar, etc., son fáciles de recoger y ya han demostrado su importancia pronóstica, como lo demuestran numerosos estudios1.l6-18.22.24. La importancia de otras, se está evidenciando más recientemente en estudios prospectivos que se están llevando a cabo en la actualidad (p. ej. la presencia de sangre en TC inicial). Sin embargo, la definición de estas variables es a veces imprecisa, existiendo diferentes métodos para su clasificación (p. ej. cuantificación sangre en Te). Aunque se han publicado numerosos estudios de pacientes con TCEG, sólo unos pocos incluyen un número de casos que permita extraer conclusiones con significación estadística. En nuestro medio, sólo se ha publicado una base de datos similar a la nuestra23 • Nuestros objetivos con este estudio son: a) Dar a conocer los resultados obtenidos con el manejo de estos pa-

Trauma craneal grave. Base datos Hospital 12 de Octubre. 1 Descripción base datos. Evolución final

Neurocirugía

TABLA 2 Hoja simplificada de recogida de datos de pacientes con trauma craneal grave en Hospital 12 de Octubre. Trauma craneal grave. Datos epidemiológicos-clínicos. Analíticas. Nombre N° Historia Hospital Intervalo TCE-ingreso Edad Sexo V H Fecha Ingreso Traslado: Ambulancia no asistido UVI Helicóptero Procedencia: Lugar accidente Otro hospital Otra Mecanismo TCE: Ocupante Moto-Bici Atropello Caída Impacto Coagulopatía Antecedentes No Alcohólico Drogas Otro Abdomen Ortopédico Lesiones extracraneales: Facial Tórax Columna Cirugía extracraneal urgente: Sí No Crisis Fístula LCR Fractura Hundimiento Pupilas Shock Hipoxia Deterioro neurológico TCE-deterioro Causa deterioro Complicaciones médicas ECG (O,V,M): Preingreso Postresucitación Deterioro Analítica ingreso: Hemoglobina, hematocrito, coagulación.

Otro Otro Periférico

DESCRIPCION TC Ingreso TCDB IIII/lII/lVIVIVI Epidural Subdural Swelling Cont. Focal Cont. Múltiple uni/bilateral Cisternas Hemorragia subaracnoidea Hemorragia intraventricular Desviación línea media Volumen lesión Modificación TC: No TC control Hematoma IsquemIa

Aumento hematoma Reacúmulo hematoma Hidrocefalia

TRATAMIENTO QUIRURGICO. EVOLUCION Intervalo TCE-cirugías Número operaciones Elevación hundimiento DesbridaciónILobectomía Tipo cirugías: Evacuación Evacuación+descomp. Drenaje LCR Válvula PIC: IV/lC (Camino)/Otras Duración PIC en días Evolución PIC Evolución 3 meses BR 1M IG VG exitus 1M IG VG exitus desconocida Evolución final BR Causa l" Y2" muerte (neurológica, extraneurológica) Día exitus

Fecha/Hora Control Final

Nuevo Swelling

Trépanos

299

Trauma craneal grave. Base datos Hospital 12 de Octubre. I Descripción base datos. Evolución final

Tabla 3 Variables demográficas y de pre-hospitalización en 810 pacientes con trauma craneal grave. Variable Edad Varones Hembras Intervalo trauma-ingreso

Traslado Ambulancia no asistido UVIMóvil Helicóptero Otro

Casos n° (%) Media- 35,9 años Rango- 15-89 Desviación Standard- 15, 89 632 (78,0) 178 (22,0) Media- 3,9 horas <= 2 horas - 52,8% <= 6 horas - 88% 237 (29,3) 438 (54,1)

92 (11,4)

Tabla 4 Lesiones extracraneales e incidencia de hipoxia y shock en 810 pacientes con trauma craneal grave. Variable Lesiones extracraneales Shock Hipoxia

Casos n° (%) 527 (65,1) 305 (37,7) 265 (32,7)

ingreso en nuestro centro. Se excluyeron aquellos pacientes con edad menor de 15 años, heridas por arma de fuego, en los que la disminución de conciencia estaba producida exclusivamente por drogas o alcohol y los que fallecieron antes de poder realizar una TC debido a la gran inestabilidad hemodinámica que presentaron al ingreso.

43 (5,3)

Procedencia Lugar del accidente Otro Hospital Otro

424 (52,3) 371 (45,8) 15 (1,9)

Mecanismo Ocupante vehículo Motolbici Atropello Caída Impacto Aplastamiento

364 (44,9) 146 (18,0) 104 (12,8) 160 (19,8) 32 (4,0) 4 (0,5)

cientes en el Hospital 12 de Octubre, y b) Estimular la creación de estas bases de datos en nuestro medio, con el fin de acumular casuísticas amplias que incluyan el suficiente número de casos para poder extraer conclusiones válidas y mejorar así el manejo de estos pacientes. Material y métodos Se recogieron 810 pacientes con TCEG ingresados consecutivamente en el Hospital "12 de Octubre" de Madrid, entre Enero de 1987 y Diciembre de 1996. Nuestro hospital atiende a una población de 600.000 habitantes en el sur de Madrid; además sirve de referencia a la Comunidad de Castilla - La Mancha y admite a la gran mayoría de pacientes trasladados por vía aérea, por tener el único helipuerto operativo, hasta la fecha. Se definió el TCEG como aquel que afecta a un paciente que muestra una puntuación en la ECG igualo menor a 8, tras resucitación no quirúrgica, o que se deteriora a esta puntuación en el transcurso de las 48 horas siguientes al traumatismo. Se ha elegido la mejor puntuación, obtenida bien tras resucitación extrahospitalaria por personal de Emergencias, bien en el hospital de referencia, o tras 300

Neurocirugía

Tabla 5 Hallazgos radiológicos en 810 pacientes con trauma craneal grave. Variable Fractura craneal Hundimiento Intervalo TCE-TC

Casos nO (%) 423 (52,2)

78 (9,6) Media- 4,3 horas <= 6 horas - 87,9%

Clasificación TC ingreso según TCDB 1 II In

IV V

VI Hemorragia intraventricular Pneumoencéfalo Desviación línea media Centrada Desviada Clasificación TC según Hospital 12 de Octubre DAI Contusión múltiple bilateral Contusión múltiple unilateral Contusión focal Epidural Subdural No TC control TC control No modificación TC control Cambio significativo TC control

25 (3,1)

260 (32,1) 172 (21,1) 35 (4,3) 296 (36,S)

22 (2,7) 245 (30,2)

119 (14,7) 457 (56,4) 353 (43,6) Media - 8,2 mm. >5 mm. -68%

353 (43,6)

72 (8,9) 23 (2,8) 177 (21,9) 111 (13,7) 305 (37,7)

134 (16,5) 676 (Media realización 37,9 h) 54,2% 45,7%

Neurocirugía

Trauma craneal grave. Base datos Hospital 12 de Octubre. 1Descripción base datos. Evolución final

Tabla 6 Estado pupilar y causas de deterioro neurológico en 810 pacientes con trauma craneal grave. Variable

NORMALES 37,7%

Casos n° (%)

Estado pupilar a lo largo del proceso 30 (3,7) Invalorables 280 (34,6) Normales-reactivas 138 (17,0) Normal postresuc.-midriasis unilat. 45 (5,6) Normal postresuc.-midriasis bilat. 173 (21,4) Midriasis unilat. postresuc. 114 (14,1) Midriasis bilat. postresuc. Midriasis unilat. postresuc. 30 (3,7) midriasis bilat. 442 (54,6) Media 31,3 horas Deterioro neurológico <= 4 h. - 29,4% Causas Primaria neurológica Primaria extraneurológica Secundaria neurológica Secundaria extraneurológica

FIGURA 2 TRAUMA CRANEAL GRAVE. ESTADO CISTERNAL

93,9% 6,1% 85,9% 14,1%

Las variables fueron recogidas al ingreso por el médico intensivista que recibe inicialmente al paciente, y por el neurocirujano. Las variables elegidas para la creación de la base de datos fueron las que se consideraron más importantes clínicamente. Para la categorización de estas variables, intentamos reproducir las descritas en los estudios publicados y en nuestra propia experiencia. Estas variables fueron las siguientes: Variables demográficas y pre-hospitalización: a) Sexo; b) Edad, comprobada con la documentación del propio paciente y que como ya hemos mencionado excluyó a los pacientes menores de 15 años; c) Intervalo transcurrido entre el TCE y el ingreso en el Hospital 12 de Octubre, documentado por la hoja de asistencia de los médicos de Emergencia, o del hospital de referencia. En el caso de no constar este dato, se hizo una estimación lo más aproximada posible. En el 88% de los casos; el ingreso se realizó en las primeras 6 horas; d) Procedencia; del lugar del accidente (52%), o del hospital de referencia; e) Traslado: asistido, bien sea en UVI móvil o por vía aérea (65,5%), y no asistido en ambulancia sin atención médica; f) Mecanismo del trauma: Accidente de tráfico (ocupante de vehículo, moto o bicicleta, atropello), caída, impacto directo y otros. Lesiones asociadas: Presencia de lesiones extracraneales (facial, tórax, abdomen, columna, ortopédico, nervio periférico) y necesidad de intervención no neurológica. Presencia de shock e hipoxia: El shock se definió como la existencia de tensión arterial sistólica menor de 90 mm Hg e hipoxia si la p02 era inferior a 60 mm Hg, en

I I I

COMPRIMIDAS 36,3%

l__

---------

las primeras horas tras el trauma, o bien hubo una parada cardio-respiratoria en el lugar del accidente. Variables radiológicas: a) Presencia de fractura lineal evidenciada en Rx, TC, o por diagnóstico clínico (signo de Batson, ojos de mapache, fístula LCR, etc.); b) Fractura-hundimiento; c) Clasificación TC al ingreso según Traumatic Coma Data Bank l9 y según Lobato y cols. IJ (Tabla 1); d) Intervalo transcurrido entre el TCE y la realización del TC (en nuestro hospital o en el primario); e) Estado cisternal: presentes, comprimidas o ausentes; f) Presencia de sangre intraventricular; g) Desviación en mm. de la línea media, h) Presencia de sangre subaracnoidea: entre las muchas clasificaciones existentes hemos adoptado una similar a la de Fisher: Grado 0- No HSA; grado I- Depósito leve en surcos unilaterales o en una cisterna; grado Il- Sangre difusa en surcos unilaterales o en 2 o menos cisternas, sin estar éstas aumentadas de tamaño; grado IlI- Cisterna aumentada de tamaño por grueso acúmulo de sangre cisternal, o sangre por surcos corticales bilaterales; i) Volumen de la lesión; j) En pacientes en los Tabla 7 Monitorización de la presión intracraneal (PIC) y tratamiento quirúrgico en 810 pacientes con trauma craneal grave. Variable

Casos n° (%)

PIC Controlada Incontrolada

444 (55,6) - Media 6,5 días 269 (60,6) 175 (39,4)

Cirugía Una vez Reintervención

381 (47) - Intervalo medio 12,4 h. 83,2% 16,7%

Tipo lesión intervenida Epidural Subdural Contusión

107 (13,2) 212 (26,1) 104 (12,8)

301

Trauma craneal grave. Base datos Hospital 12 de Octubre. 1 Descripción base datos. Evolución final

Neurocirugía.

TABLA 8 Evolución final según el mecanismo del trauma en 810 pacientes con trauma craneal gnlve. Evolución Final

1M

BR

EXITUS

DESCON

TOTAL

Casos nO (%)

Mecanismo Ocupante Motolbici Atropello Caída Impacto Ap1astam. Total

VG

IG

75 (20,6) 40 (27,4) 27 (26) 15 (9,4) 4 (12,5) O 161 (19,9)

68 (18,7) 17 (11,6) 8 (7,7) 22 (13,7) 7 (21,8) O 122 (15,1)

48 (13,2) 15 (10,3) 12 (11,5) 18 (11,2) 4 (12,5) O 97 (12)

8 (2,2) 1 (0,7) 3 (2,9) 4 (2,5) O O 16 (2)

155 (42,6) 72 (49,3) 53(51) 100 (62,5) 17(53,1) 4 (100) 401 (49,5)

10 (2,7) 1 (0,7) 1 (0,9) 1 (0,6) O O 13 (1,3)

364 146 104 160 32 4 810

(100) (100) (100) (100) (100) (100) (100)

Aplastam.- Aplastamiento BR- Buena recuperación. IM- Incapacidad moderada. IG- Incapacidad grave. VG- Vegetativo. DESCON- Desconocido. que se realizó TC control, se eligió el más representativo de éstos, se anotó el intervalo entre ambos TC y si el nuevo TC mostraba una variación significativa con respecto al inicial. Variables clínicas: a) Pupilas: Se exploran al ingreso en nuestro hospital tras resucitación y en caso de deterioro. Se considera midriasis si la pupila> 4 mm, asimétricas si hay una diferencia de ::o: 2 mm. La clasificación es la adoptada por el TCDB I8: inva10rables, normales y reactivas a 10 largo de toda la evolución clínica, inicialmente reactivas simétricas que posteriormente se deterioran a midriasis uni o bilateral por lo menos en una ocasión, mi-

driasis uni o bilateral tras resucitación; b) Puntuación total en la Escala de Coma de Glasgow y en cada uno de sus apartados (ojos, verbal, motor) en el lugar del accidente, antes de resucitación y tras resucitación no quirúrgica. Se elige la mejor puntuación en la mejor extremidad. c) Deterioro neurológico definido por la disminución de dos puntos o más en la ECO. En pacientes sedados, en los que la evaluación clínica está dificultada, se consideró deterioro si hubo un cambio pupilar, si la TC de control mostró un cambio significativo con respecto a la TC inicial o si hubo necesidad de aumentar el tratamiento para controlar la presión intracraneal. Se determinó con precisión el inter-

TABLA 9 Evolución final según puntuación en la ECG tras resucitación no quirúrgica en 810 pacientes con trauma craneal grave. Evolución Final

1M

BR

EXITUS

O 10 (6,7) 16 (11,8) 28 (19,6) 60(33,1) 47 (45,2) 161

1(1) 9 (6,1) 21 (15,5) 27 (18,9) 48 (26,5) 16 (15,4) 122

4 (4,1) 1 (7,4) 14 (10,5) 29 (20,3) 29 (16) 10 (9,6) 97

2 (2) 5 (3,4) 2 (1,5) 4 (2,8) 1 (0,5) 2 (1,9) 16

92 (92,9) 108 (73) 80 (59,2) 51 (35,7) 42 (23,3) 28 (26,9) 401

Postresucit.- Postresucitación. ECG.- Escala de Coma de Glasgow. DESCON- Evolución desconocida. BR- Buena recuperación. IM- Incapacidad moderada. IG- Incapacidad grave. VG- Vegetativo. 302

DESCON

TOTAL

Casos n° (%)

ECG Postresucit. 3 4 5 6 7 8 Total

VG

IG

O 5 (3,4) 2 (1,5) 4 (2,8) 1 (0,5) 1 (0,9) 13

99 (100) 148 (100) 135 (100) 143 (100) 181 (100) 104 (100) 810

Trauma craneal grave. Base datos Hospital 12 de Octubre. 1 Descripción base datos. Evolución final

Neurocirugía

TABLA 10 Evolución final según estado pupilar a lo largo del proceso en 810 pacientes con trauma craneal grave. Evolución Final

1M

BR

IG

EXITUS

DESCON

TOTAL

Casos n° (%)

Pupilas Postresucit. Invalorables NR NR-MDR Uni1at. NR-MDR Bilat. MIDR Unilat. MIDR Bilat. Unilat-Bilat Total

VG

4 (13,3) 107 (38,2) 23 (16,6) 4 (10) 23 (13,3)

O O

2 (6,6) 72 (25,7) 19 (13,8)

7 (23,3) 38 (13,6) 14 (10,1)

O

O

35 (20,2) 2 (1,7) 1 (3,3) 97

5 (2,9)

O 26 (15) 3 (2,6)

O

161

122

2 (6,6) 7 (2,5) 2 (1,5)

O O 16

15 (50) 55 (19,6) 75 (54,4) 41 (90) 78 (45,1) 108 (94,8) 29 (96,7) 401

O 1 (0,4) 5 (3,6)

O 6 (3,5) 1 (0,9)

O 13

30 (100) 280 (100) 138 (100) 45 (100) 173 (100) 114 (100) 30 (100) 810

Postresucit.- Postresucitación. NR- Normales reactivas. NR-MDR- Variación de pupilar normal a midriasis Unilateral. NR-MDR Bilat- Variación de pupilas normales a pupilas midriáticas arreactivas. MDR- Midriasis. Unilat- Unilateral. Bilat- Bilateral. BR- Buena recuperación. IM- Incapacidad moderada. IG- Incapacidad grave. VG- Vegetativo. DESCON- Desconocido. valo entre el TCE y el deterioro, así como la causa responsable y contribuyente a dicho deterioro. En los pacientes que se deterioraron después de tener una puntuación > 8 en la ECG, se consideró la puntuación final obtenida tras resucitación no quirúrgica. Monitorización y tratamiento médico-quirúrgico: La presión intracraneal se monitorizó en el 55% de los pacientes. En la gran mayoría se utilizó la monitorización intraventricular, si bien en los últimos años se ha empleado

cada vez con más frecuencia la monitorización intracerebral, mediante sensor tipo Camino. Se consideró un límite superior de PIC normal en 20mm de Hg, a partir del cual se empezó a tratar médicamente. Se anotó el tiempo de monitorización y las variaciones en la PIC se agruparon según TCDBI7 en: PIC baja durante toda la monitorización, PIC baja con fases de elevación que pudieron ser controladas, PIC elevada, no controlada, aunque hubiera habido algunas fases en las que la PIC estuvo bajo control.

TABLA 11 Evolución final según el tipo de lesión observado en la TC inicial según la clasificación del Traumatic Coma Data Bank en 810 pacientes con trauma craneal grave.

Evolución Final

1M

BR

VG

IG

EXITUS

DESCON

TOTAL

Casos n° (%) TC Ingreso

1 II III IV V VI Total

10 (40) 81 (31,1) 21 (12,2) 1 (2,8) 48 (16,2)

9 (36) 54 (20,8) 13 (7,6) 1 (2,8) 45 (15,2)

2 (8) 42 (16,1) 23 (13,4) 2 (5,7) 28 (9,5)

O 8(30,1) 2 (1,1)

O 6 (21)

O

O

O

O

161

122

97

16

4 (16) 72 (27,7) 109 (63,4) 30 (85,4) 164 (55,5) 22(100) 401

O 3 (1,2) 4 (2,3) 1 (2,8) 5 (1,7)

O 13

25 (100) 260 (100) 172 (100) 35 (100) 296 (100) 22(100) 810

BR- Buena recuperación. IM- Incapacidad moderada. IG- Incapacidad grave. VG- Vegetativo. DESCON- Desconocido. 303

Trauma craneal grave. Base datos Hospital 12 de Octubre. 1 Descripción base datos. Evolución final

Neurocirugía

TABLA 12 Evolución final según el tipo OC lesión observado en la TC de control según la clasificación del Traumatic Coma Data Bank en 810 pacientes con trauma craneal grave. Evolución Final

BR

1M

VG

EXITUS

DESCON

TOTAL

O O 5 (1,8) 3 (2,4) 2 (2,2) 3 (2,4) O 20

134 (100) 36 (100) 274 (100) 124 (100) 91 (100) 125 (100) 26 (100) 810

casos n° (%)

TC Control No TC Control I 11 III IV V VI Total

IG

2 (1,5) 21 (58,3) 93 (33,9) 15 (12,1) 2 (2,2) 27 (21,6) 1 (3,8) 161

1 (0,7) 13(36,1) 74 (27) 18 (14,5) 2 (2,2) 14(11,2) O 122

2 (1,5) 1 (2,8) 54 (19,7) 15 (12,1) 5 (5,5) 18 (14,4) O 95

O O 9 (3,3) 2 (1,6) 1 (1,1) 3 (2,4) O 15

129 (96,3) 1 (2,8) 38 (13,9) 71 (57,3) 78 (85,7) 59(47,2) 25 (96,2) 401

DESCON- Evolución desconocida. BR- Buena recuperación. IM- Incapacidad moderada. IG- Incapacidad grave. VG- Vegetativo. DESCON- Desconocido.

El tratamiento médico ha sido bastante homogéneo durante este período. Todos los pacientes requirieron intubación e ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos. El primer objetivo fue alcanzar una estabilidad hemodinámica, intentando que la tensión sistólica estuviese por encima de 90 mm Hg. En los pacientes con grave inestabilidad hemodinámica, se consideró preferente la cirugía extracraneal. Cuando existió elevación de la PIC, se adoptaron medidas escalonadas con el fin de 'poder controlarla médicamente. Inicialmente se utilizó sedo-relajación y analgesia, seguidos de drenaje de LCR o bolos de Manitol. En caso persistir incontrolada, se trató más agresivamente con bolos de suero salino hipertónico o barbitúricos. Nunca se utilizaron corticoides. Se consideró la cirugía en los casos que existía una lesión extra o intracerebral que producía un significativo efecto masa (> 5 mm de desviación de la línea media), o con un volumen superior a 20-25 C.c., o bien una PIC no controlada médicamente. En total se operaron el 47% de los pacientes (un 15% precisó una reoperación). Se determinó con la mayor precisión posible el intervalo entre el TCE y la cirugía/s, clasificándose el tipo de cirugía en: elevación hundimiento craneal, descompresiva ósea exclusivamente o tras evacuación de masa, desbridación/lobectomía tejido contundido, evacuación masa extracerebral, trépanos o drenaje de LCR por hidrocefalia. Evolución: Se clasificó en las siguientes categorías, según la Escala de Glasgow (ECGev)8: Buena recuperación, incapacidad moderada, incapacidad grave, estado vegetativo y exitus. Todos los pacientes tuvieron un mínimo seguimiento de 6 meses, excepto 13 (1,6%) en los que se desconoce la evolución final. Se determinó el día del fa304

llecimiento, así como la causa primaria y contribuyente a éste. Análisis estadístico: Las variables se introdujeron en una base de datos, DBASE IV versión 5.0 Windows (Ashton Tate), el análisis de frecuencia y las tablas se realizaron con EPI-INFü versión 6.4. En la Tabla 2 se muestra la hoja simplificada que se utiliza en la recogida de datos. Resultados En la Tabla 3 se reflejan las variables demográficas y de pre-hospitalización. La edad media de los pacientes fue de 35,9 años; de ellos un 78% eran varones. Ingresaron en menos de 6 horas después del accidente el 88% de los pacientes. Un 29,3% se trasladaron en ambulancia sin atención médica, el resto recibió asistencia médica desde ellugar del accidente. Prácticamente la mitad se trasladó desde el lugar del accidente; el accidente de tráfico fue la causa del traumatismo en el 75% de los casos. Un 65% de los pacientes tenían un traumatismo extracraneal asociado, aproximadamente un tercio de estos pacientes habían presentado shock o hipoxia (Tabla 4). En la Tabla 5 y en las Figuras 1 y 2 se reflejan los hallazgos radiológicos. Un 62% de los pacientes presentaron una fractura craneal. En la TC inicial se apreció compresión cisternal en el 62,3% y sangre subaracnoidea en el 60%. En el 40,3% de los casos se apreció una desviación de la línea media, con un promedio de 8,2 mm, en el 68% de estos pacientes la desviación era superior a 5 mm. La lesión más frecuente fue el hematoma subdural (37,7%). Entre los 676 pacientes que tuvieron TC de control, hubo

Trauma craneal grave. Base datos Hospital 12 de Octubre. 1 Descripción base datos. Evolución final

Neurocirugía

TABLA 13 Evolución final según lesión evacuada en 381 pacientes intervenidos BR

Evolución Final

1M

EXITUS

DESCON

TOTAL

1 (0,9) 2 (0,9) 3 (2,9)

107 (100) 212 (100) 104 (100)

Casos n° (0/0)

Lesión Evacuada H. Epidural H. Subdural Contusión

VG

IG

37 (34,6) 21 (9,9) 17(16,3)

25 (23,4) 21 (9,9) 16 (15,4)

1 (0,9) 5 (2,3)

9 (8,4) 22 (10,4) 17 (16,4)

O

34(31,8) 141 (66,6) 51 (49)

H.- Hematoma. BR- Buena recuperación. IM- Incapacidad moderada. IG- Incapacidad grave. VG- Vegetativo. DESCON- Desconocido. un significativo empeoramiento en e145% de los casos. En la Figura 3 y en la Tabla 6 se refleja la puntuación en la ECG antes y después de la resucitación no quirúrgica' y el estado pupilar a lo largo de la evolución clínica. Un 30,5% de los pacientes presentaron una puntuación de 3 ó 4 en la ECG tras resucitación. Sólo el 34% mostraron unas pupilas isocóricas y reactivas durante toda la evolución clínica. Un 54% de los pacientes sufrió deterioro neurológico. En la Tabla 7, se muestran los resultados de la monitorización y el tratamiento quirúrgico llevado a cabo. Se

monitorizó el 55% de los pacientes, manteniéndose la PIC controlada en el 61 % de éstos. El 47% de los pacientes requirió tratamiento quirúrgico. En la Figura 4 se muestra la evolución en el momento del alta y la definitiva, según la ECGev. De los 401 pacientes fallecidos (49,5%), 146 (36,4%) murieron en las primeras 48 horas y un 4% pasados 3 meses. En las Tablas 8 a 13, se muestra la evolución final respecto al mecanismo del trauma, la puntuación en la ECG post-resucitación, el estado pupilar, la TC inicial y de control y el tipo de lesión evacuada.

TABLA 14 Evolución final en series de más de 200 casos, en las que se utilizó la puntuación de la ECG Autor

Criterio de Inclusión

Alberico (1) Marshall (2) Braakman (3) Gennarelli (7) Jennett (9) Levati (12) Lokkeberg (15) Vilalta (23) Marshall (23) (TCDB) Miller (20)

ECG<=7 a6h ECG<=7 a >=6h ECG<=8 a6h ECG<=8 a >=6h ECG<=8 a >=6h ECG<=7 a >=6h ECG<=8 ECG<=8 ECG<=8 postresucitación ECG<=8 postresucitación ECG<=8 admisión ECG<=8 postresucitación

Colohan (5) 12 Octubre

N° Casos 230 200 305 1.107 1.000 215 251 253 746

Edad Media 38,5 27 32

Evolución Final (%) BRlIM IGIVG Exitus

Cuando (Meses)

4 12 9

NR

32-35 27 28 30,8 25

45 52 43 42 31-41 50 48 51 43

9-19 6 13 5 21

51 36 48 41 48-50 44 40 44 36

225

31

56

10

34

12

551 822 810

25 32 36

11

NR

14

7,2 49,5

>=6

NR

35

17

12 >=6 3 6 12

NR 6 6

NR- No referido. ECG- Puntuación en la Escala de Coma de Glasgow. 305

Neurocirugía

Trauma craneal grave. Base datos Hospital 12 de Octubre. 1 Descripción base datos. Evolución final

Entre los mecanismos del trauma, la caída es la calisa que conlleva una mortalidad más elevada (62,5%). La mortalidad de los pacientes con puntuación de 3 en la ECG fue del 92,9%, y en el otro extremo, la mortalidad fue del 27% para los que puntuaron 8. De los pacientes que mantuvieron unas pupilas reactivas a lo largo de toda la evolución, únicamente fallecieron el 19,6%, frente a un 94,8% de los pacientes con pupilas midriáticas. La evolución final estuvo más relacionada con la TC de control, que con la TC inicial, siendo la mortalidad más elevada en el grupo IV (85,7%) YVI (96,2%). La mortalidad por evacuación de hematoma subdural, fue la más elevada (66,6%), frente a un 31,8% de los hematomas epidurales. Discusión En este estudio hemos analizado la evolución final de una serie de 810 pacientes con TCEG, mayores de 14 años, recogida en un centro de nuestro País, con la intenFIGURA 3 TRAUMA CRANEAL GRAVE. ECG PRE y POST-RESUCITACION

3 12,2% 6 11,0%

6 17,7% 8 6,30/0

>8 24,1%

ECG PRE-RESUCITACION ECG~

8 12,8%

7 22,3% ECG POST-RESUCITACION

puntuacion en la escala de coma de Glasgow

ción de mostrar nuestra experiencia en esta patología, y considerando una población en la que los pacientes no fueron excluidos ni por edad avanzada, ni por la gravedad del estado neurológico al ingreso. En la Tabla 14, mostramos una comparación entre distintas series amplias (de más de 200 casos) de TCEG, en las que se utilizaron las escalas de puntuación y evolución final propuestas por el grupo de Glasgow. Como se puede apreciar, los resultados finales obtenidos por diferentes autores, son muy variables, ya que existen numerosos factores que determinan la evolución final. En nuestra serie hemos registrado una mortalidad algo más elevada que la referida en otras series recientes. Esta diferencia puede ser atribuible a diferentes factores, entre los que se pueden incluir los siguientes: 1) Criterios de inclusión: En algunas series se consideró la puntuación de la ECG a las 6 horas (International Data Bank -IDB-J·., lo que supuso excluir a todos los pacientes que fallecen en este período. Hoy día este período es difícil de respetar, ya que los pacientes son resucitados 306

Tabla 15 Comparación hallazgos TC inicial en el estudio del Traumatic Coma Data Bank y en el Hospital 12 de Octubre. TClnicial

I

11

III

IV

V VI N° Total Casos

(%)

TCDB 12 Octubre

7 24 21 3,1 32,1 21,1

4 5 37 4,3 36,5 2,7

746 810

más rápidamente en el lugar del accidente. Miller'o demostró que las series que incluyen pacientes dentro de este intervalo, registran unas tasas más elevadas de mortalidad o peor evolución final. Por otra parte, mientras que algunos autores utilizan la mejor puntuación en la ECG tras resucitación no quirúrgica, otros usan la peor puntuación al ingreso, con lo que la evolución final es mejor en las series de estos últimos 9 • 2) Edad: Es bien sabido que los pacientes en edad pediátrica, tienen una evolución final significativamente mejor que la de los adultos'·' 6.,\ por lo que es esperable una mejor evolución final en aquellas series que incluyen pacientes en edad pedriátrica. La edad media de nuestra serie es superior a la de otras series y así por ejemplo, la edad media en el estudio TCDB fue de 25 años. La correlación de la edad con la evolución final en nuestra serie, se analizará en otro trabajo diferente. 3) Mecanismo del trauma: La evolución final en distintas series está también condicionada por la predominancia de uno u otro tipo de mecanismo del trauma. Así, en las series en las que predominan los accidentes de tráfico, se encontrarán más pacientes con lesión axonal difusa, mientras que en las que se registran más caídas o agresiones, predominarán los hematomas subdurales, con el consiguiente peor pronóstico. 4) Tipo de lesión en el TC inicial: Por diferentes razones, entre las que pueden contarse el mecanismo del trauma, los patrones de referencia de pacientes desde otros FIGURA4 TRAUMA CRANEAL GRAVE. EVOLUCION AL ALTA Y FINAL

1M

15,1% VG 2,0"/0

EXITUS

47,5% EVOLUCION AL ALTA

DESCONOCiDA 1,6"/0

EXITUS

49,5% EVOLUCION FINAL

Trauma craneal grave. Base datos Hospital 12 de Octubre. 1 Descripción base datos. Evolución final

centros hospitalarios y los criterios utilizados para indicar la cirugía en las lesiones intracraneales, pueden hacer variar la incidencia de los diferentes tipos de lesión observables en la Te. En la Tabla 15 se comparan los hallazgos del TC inicial en nuestra serie y la del TCDB y en las Tablas 11 y 12 se aprecia cómo la mortalidad aumenta progresivamente en cada una de estas categorías, excepto en la del Tipo V (masa evacuada) que es una categoría más heterogénea. Aproximadamente, un 45% de los pacientes de nuestra serie mostró una nueva lesión o aumento del edema cerebral en la TC de control. La evolución final se correlacionó mejor con esta última, que con la TC iniciaP4. 5) Características del tipo de transporte y del tiempo transcurrido hasta la resucitación: La evolución final también puede estar influenciada por la celeridad y calidad de la atención pre-hospitalaria. Cuanto antes se atienda a un paciente traumatizado, menor es la incidencia de lesiones secundarias y mejor la evolución final\, aunque como se puede apreciar en la serie del TCDB '8, existe un 15% de pacientes diagnosticados de muerte cerebral al ingreso; en todos estos pacientes se confirma el diagnóstico fatal a lo largo de las primeras 24 horas y no están incluidos en el análisis general de dicha serie. Por el contrario, en nuestra serie no se excluyó este grupo de pacientes. El intervalo medio entre el trauma y el ingreso hospitalario en ese grupo de pacientes fue de 1 hora, por lo que se puede deducir que en otros sistemas con menos recursos, muchos de estos pacientes hubieran muerto en el lugar del accidente o durante el traslado.

Conclusiones Aunque un estudio basado en observaciones guiadas por un protocolo no tenga el rigor de un estudio prospectivo randomizado (Clase I), existen circunstancias en las que puede ser el instrumento más eficaz en la relación coste-beneficio, especialmente cuando se recogen un gran número de casos. Como hemos mostrado, existe una gran diferencia en la evolución final de las diferentes series analizadas de distintos países. Proponemos que se cree una amplia base de datos, de diferentes regiones de nuestro país, para poder comprobar si existen diferencias en la evolución final y poder analizar sus causas.

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