Traumatismos raqui-medulares. Consideraciones a propósito de 56 casos y revisión de la literatura

Traumatismos raqui-medulares. Consideraciones a propósito de 56 casos y revisión de la literatura.

J. M. Granado Peña. Servicio de Neurocirugía. Hospital Insular de Gran Canaria.

Resumen El tratamiento de los traumatismos raqui-medulares plantea en la actualidad importantes controversias entre los partidarios del tratamiento conservador y el quirúrgico. En el presente trabajo se analizan los datos clínicos, etiopatogénicos y terapéuticos de 56 casos consecutivos de trauma espinal y se comparan los resultados con los publicados en la literatura. Del presente estudio se desprende que los varones con edades alrededor de los 36 años constituyen la población de mayor riesgo y que la causa fundamental son los accidentes de tráfico. El tratamiento quirúrgico de urgencia raramente es necesario y, en la mayor parte de los casos, está contraindicado. El tratamiento quirúrgico puede aconsejarse en aquellos casos en que el estado del paciente haga prever las mínimas complicaciones posibles y debe ser realizada por equipos expertos. PALABRAS CLAVE: Traumatismo. Lesión medular. Fractura. Fractura-Luxación. Implante. Prednisolona. Summary The treatment of the spinal trauma is currently a matter of controversy between different authors. In this paper, the results in a serie_s of 56 patients with spinal trauma are presented and discussed. The etiopathogenic factors, the clinical picture, the therapeutic approaches, and the follow-up were taken into account and compared with those published in the Iiterature. It is concluded that men over 36 years are mainly affected. A car accident is the cause of the trauma in the majority of the cases. Surgical management is seldom required in the acute fase and, in few cases, it may be contraindicated. The surgical treatment is indicated in those patients with a good general condition, in whom the possible complications are usually minimal. In any case, the operation must be carried out by expert surgical teams. KEY WüRDS: Spinal trauma. Spinal cord damage. Fracture. Fracture-dislocation. Prednisolone. Implant.

Introducción Los Traumatismos Raqui-Medulares (TRM) con complicaciones neurológicas representan una de las eventualidades física y socialmente más devastadoras en patología humana. Las causas, síndromes clínicos y tratamiento del TRM han sido objeto de interés y estudio desde la antigüedad y figuran mencionados en los papiros egipcios y en los escritos de Hipócrates. En ellos se destaca la incapacidad de los médicos para aplicar un tratamiento efectivo y la corta expectativa de vida de los pacientes. En los siglos XVII y XVIII, tuvieron lugar los primeros intentos de terapia quirúrgica. En el siglo XIX, en la época postlisteriana, con el progreso de la anestesia y la antisepsia comienza la controversia, mantenida hasta la actualidad, entre tratamiento conservador versus tratamiento quirúrgico 24. Con el progresivo incremento del transporte motorizado y de la velocidad se ha originado una verdadera epidemia internacional de traumatismos espinales, siendo la incidencia de lesión medular entre el 14 y el 25% 41,45. Aunque la proporción de incapacitados por este motivo en la población general es relativamente pequeña, hay que admitir que a nivel individual es una fuente de incontables sufrimientos para el paciente y, a nivel social, conlleva un considerable consumo de recursos económicos 3. El propósito del presente estudio es analizar una serie de 56 pacientes con TRM, tratados en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Insular y revisar la literatura, haciendo especial énfasis en los aspectos terapéuticos que actualmente SOn materia de controversia. Material y métodos Durante un período de 5 años comprendidos entre enero de 1986 y agosto de 1991, se ingresaron 56 pacientes consecutivos con TRM en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Insular de Gran Canaria. Los síndromes de «whiplash» y aquellos traumatismos que requirieron valoración, pero que no presentaron lesión ósteo-ligamentosa ni neurológica, se excluyeron del estudio. 53

Traumatismos raqui-medulares. Consideraciones a propósito de 56 casos y revisión de la literatura.

Neurocirugía

Resultados

DISTRIBUCION POR EDAD DE 56 PACIENTES CON TRAUMA RAaUI-MEDULAR % 35 r - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ,

Se registraron un total de 56 casos de TRM: 38 cervicales y 18 toraco-lumbares.

30

A) Aspectos generales:

25 20 15 10 5

o .....-,,-._ 0-10

11-20

21·30

31-40

41-50

51-60

61-70

>70

AÑOS

Fig.1-

En cada paciente se registraron los siguientes parámetros: edad, sexo, cuadro clínico, tipo de lesión ósea, causa del traumatismo, seguimiento y resultado final. El diagnóstico se basó en un meticuloso examen clínico y en el estudio radiológico. La radiología simple fue efectiva en el diagnóstico inicial en más del 70% de los casos. La Tomografía Computerizada (Te) fue imprescindible para evaluar el tipo de fractura y el abordaje terapéutico 34,29. En el último año la TC con reconstrucción tridimensional 48 y la Imagen por Resonancia Magnética (IRM) han contribuido a establecer con precisión la extensión de la lesión ósea y medular. Para evaluar la estabilidad cervical se utilizó el método de Penning 39 siempre que fue posible, sobre el estudio ra" diológico simple dinámico. La inestabilidad cervical se diagnosticó tomando en cuenta los criterios de Louis 32 y a nivel dorsal y lumbar se siguieron los criterios de Denis 16 y McAfee y col. 33.

. Se trataron 46 varones (82%) y 10 mujeres (18%). La distribución por grupos de edad se encuentra representada en la Figura 1. El 75% de los pacientes sufrieron una lesión medular como consecuencia del traumatismo (Fig. 2), debiéndose este alto porcentaje a que ingresan en el Servicio de Neurocirugía preferentemente, aunque no exclusivamente, los pacientes con problemas neurológicos asociados. Las causas principales de los traumatismos fueron, en orden de frecuencia: los accidentes de tráfico, caídas de altura, otras causas (caídas de objetos sobre los pacientes) e inmersión en aguas poco profundas (Fig. 3). CAUSAS DEL TRAUMA EN 56 PACIENTES CON TRAUMA RAaUI-MEDULAR

TRAFICO

27

CAlDAS

OTRAS CAUSAS

INMERSION

•.1 o

5

6

4 10

'15

20

25

30

Fig.3-

CLlNICA NEUROLOGICA EN 56 PACIENTES CON TRAUMA RAaUI-MEDULAR

42

CON SINTOM. NEUROL.

41 pacientes (73%) fueron operados y en 15 (27%) el tratamiento fue conservador-postural o «Halo Vest>>.. La vía de abordaje quirúrgico (anterior o posterior), así como el tipo de intervención e implante utilizado están representados en las Tablas 1,2 Y3. En el grupo de los pacientes que presentaron problemas neurológicos asociados a su ingresD, ne hubo diferenTABLA 1: Abordaje quirúrgico en 41 pacientes intervenidos tras un Traumatismo Raquimedular

SIN SINTOM. NEUROL.

Vía abordaje

o

10 •

Fig.2-

54

20

INCOMPLETA

30

40 COMPLETA

N° Casos

Anterior Posterior Ambos

. . .

13 25 3

Total

.

41

Traumatismos raqui-medulares. Consideraciones a propósito de 56 casos y revisión de la literatura.

TABLA 2: N° y tipo intervenciones sin implante metálico en 41 pacientes operados por Traumatismo Raquimedular Tipo de intervención

N° Casos

Cloward Smith-Robinson LaminectoIIÚa

. . .

8 1 2

Total

..

11

cias estadísticamente significativas en cuanto a resultado final, entre aquellos que fueron intervenidos y los que fueron tratados conservadoramente (P>O,OS). Se practicó cirugía precoz «24h) en dos casos. El resto de los pacientes se intervino entre los 7 días y los 3 meses. En un caso el traumatismo había ocurrido 12 años antes. Las complicaciones quirúrgicas acontecieron en un 17% y se encuentran representadas en la Tabla 4. Excepto en un caso, estas complicaciones fueron satisfactoriamente superadas y no alteraron el resultado final del paciente.

Neurocirugía

B) Aspectos específicos: Traumatismos cervicales: Las lesiones de la columna cervical se distribuyeron según se observa en la Figura 4. TIPO DE LESION CERVICAL EN 38 PACIENTES CON TRAUMA RAQUI-MEDULAR FRACTURA ODONTOIDES «HANGMAN"S FRACTURE" SUBLUXACION C2-Ca FRACTURAS POR COMPRo • • • • LUXACION UNILATERAL • • • • LUXACION COMPLETA DISCOPATIA PURA PATOLOGIA DE BASE

_1~~I~lj_lj_J o

2

4

6

8

10

12

14

16

Fig.4-

TABLA 3: Tipo de implante y/o instrumentación utili· zada en 41 pacientes operados por Traumatismo Ra· quimedular Tipo

N° Casos 5

Alambre Hartshill (19) Caspar (11, 40) PlacaP. F. Harrington (1, 33) Harrington-Luque (22, 36, 43, 53) TSRH(5) Meurig-Williams (54) M.O.S.*

8 5

1 l 7 3 l l

Total

32

(*) Modular Segmental-Spinal Instrumentation.

13 pacientes (23%) sufrían lesiones traumáticas asociadas al TRM que afectaron la evolución en mayor o menor grado. La mortalidad inmediata de la serie, 4 pacientes (7%), está en relación con otras lesiones (TCE, traumatismo abdominal o torácico). TABLA 4: Complicaciones quirúrgicas en 41 pacientes operados por Trauma Raqui-Medular Complicación

N° Casos

Infección Fallo implante Hematoma local Empeoramiento neurológico Cifosis

2 2 l l 1

Total

Segmento superior (C1-C2): Se registraron S casos de lesión a este nivel. Dos espondilolistesis postraumáticas C2-C3 (Hangman's fracture), una de ellas inestable, y una subluxación C2-C3 asociada a un síndrome centromedular de Schneider, en una paciente de 7 años (Fig. 6). Este último caso representó un problema de manejo terapéutico debido a la dificultad que entraña el diagnóstico diferencial entre una imagen fisiológica de «pseudoluxación», típica de la infancia, y una auténtica subluxación traumática. Se aceptan como criterios válidos a esta edad (21): 1) trauma de intensidad suficiente, 2) sintomatología neurológica acompañante, 3) lordosis cervical compensadora y progresiva, 4) calcificación

:........................................... 7 (17%)

LESIONES DORSO-LUMBARES EN 18 PACIENTES CON TRAUMA RAQUI-MEDULAR

FRACT. POR COMPRES.

BURST FRACTURE

FRACTURA-LUXACION

Fig.5-

55

Traumatismos raqui-medulares. Consideraciones a propósito de 56 casos y revisión de la literatura.

Hg. 6.- Paciente de 7 años con subluxación C2-C3.

de los ligamentos. Tras 8 semanas de inmovilización y reducción mediante ortesis, sin resultado, la paciente fue intervenida (Fig. 7) Yestá en la actualidad asintomática, desarrollando una actividad física normal. En este grupo se registraron dos fracturas de apófisis odontoides del tipo II. Uno de los pacientes se intervino debido a la alta incidencia de falta de consolidación, que llega hasta el 60%, para este tipo de fracturas 12. El otro paciente, de 73 años con una fractura de 1 mes de evolución y pseudoartrosis, no pudo ser intervenido por su estado general y fue controlado con collar ortopédico. Segmento inferiores (C3-C7): «Burst fractures»: el 36% de los pacientes con traumatismo cervical presentaron este tipo de lesión, la mayoría de ellas con gran conminución y asociadas en el 61 % a graves lesiones neurológicas. Luxación unilateral: en este grupo hubo 3 pacientes con luxación unilateral a nivel CS-C6, sin fractura de pedículo ni apófisis articular. Dos de ellas fueron irreductibles mediante tracción y fueron intervenidos por vía posterior. Ambos pacientes hubieron de ser posteriormente intervenidos por vía anterior, debido a cifosis progresiva, 56

Neurocirugía

Fig. 7.- Paciente de lafigura 6 un año y medio después de la intervención.

en Un caso secundaria a una ruptura de los alambres, por un segundo traumatismo, antes de que la fusión ósea estuviera consolidada. Un tercer paciente presentó una lesión que pudo ser reducida y estabilizada satisfactoriamente mediante Halo Vest, con excelente resultado final. Luxación bilateral: dos pacientes en esta serie presentaron una luxación bilateral C6-C7. Un paciente presentaba tetraparesia y el otro estaba neurológicamente asintomático. Es de destacar que el primer caso no fue diagnosticado en el momento inicial sino 20 días más tarde y cuando ya la sintomatología neurológica había progresado hasta una tetraparesia con afectación esfinteriana. Es relativamente común el fallo diagn6stíéb inicial en las lesiones C6-C7 6 sobre todo si, como en este caso, el traumatismo inicial se asoció a etilismo agudo. La lesión fue reducida y estabilizada quirúrgicamente con excelente resultado final (Fig. 8). En la actualidad es capaz de caminar sin ayuda y controla esfínteres. En el segundo caso, el Halo no obtuvo una corrección adecuada y también fue intervenido por vía posterior mediante implante Hartshill.

Traumatismos raqui-medulares. Consideraciones a propósito de 56 casos y revisión de la literatura.

Neurocirugía

mo ha sido puntualizado por otros autores 42. Una paciente con una estenosis de canal y tetraparesia no pudo ser intervenida por mala situación respiratoria y falleció seis meses después. Un paciente portador de espondilitis anquilosante sufrió una fractura a través del espacio disca1. Ingresó con una severa lesión neurológica y no pudo ser intervenido por mala situación respiratoria y edad avanzada (73 años). La lesión fue satisfactoriamente reducida y estabilizada mediante Halo.

Fig. 8.- Luxación C6-C7, antes y después de reducción y estabilización quirúrgica mediante rectángulo de Hartshill.

Discopatías postraumáticas: 7 pacientes presentaron patología fundamentalmente disca1. Cuatro de ellos asociada a una fractura de pedículo. Tres pacientes presentaron sintomatología neurológica: en dos casos un síndrome de Brown-Sequard y en otro una radiculalgia. Todos los casos fueron intervenidos por vía anterior. Tres pacientes que presentaban una discopatía pura constituyen un grupo aparte por tener las siguientes características: son menores de 35 años, incidir un mecanismo de hiperflexión y/o compresión, y presentar intervalo libre entre el traumatismo y la aparición progresiva de los síntomas, sin evidencia de lesión .ósea traumática ni signos degenerativos. Aunque las lesiones discales acompañan frecuentemente a las lesiones óseas 14.49 en los TRM, es raro encontrarlas con las características que se describen aquí. Patología de base facilitando la lesión: Se registraron 6 casos de traumatismo asociado a espondilosis cervical previa. Dos de ellos con prominentes barras osteofitarias a un sólo nivel y cuatro con estenosis secundaria de canal a más de dos niveles. Todos los casos se presentaron con una mielopatía aguda de diferep.te grado, la mayor parte de ellas severas. Todos los pacientes tuvieron en común: edad mayor de 55 años y el mecanismo productor que fue flexión o extensión súbita del cuello. Dos pacientes fueron intervenidos por vía anterior y dos por vía posterior mediante larninectomía sin y con artrodesis con implante. Este último paciente sufrió un empeoramiento de su cuadro neurológico tras la intervención, falleciendo cuatro meses más tarde a causa de una complicación respiratoria. Aunque está descrito que existe un alto riesgo de complicaciones neurológicas tras larninectomía 6.10.42, el mecanismo de producción no está totalmente aclarado, pero probablemente es debido a una disminución de flujo sanguíneo medular 56. Entre los no intervenidQs, un paciente presentó un síndrome centromedular, que remitió con fisioterapia tal co-

Lesiones toraco-Iumbares: Durante este período se trataron 18 fracturas toracolumbares. Los tipos de lesión, de acuerdo con la clasificación de Denis 15, se observan en la Figura 5. En 14 casos (78%) las lesiones fueron agudas. En dos casos (11 %) los pacientes procedían del norte de Africa y el tiempo transcurrido desde el traumatismo fue de aproximadamente un mes. 2 pacientes fueron tratados tardíamente (l mes y 12 años respectivamente). El primero fue una «burst fracture» de L3 con inestabilidad mecánica. El segundo presentaba una antigua fractura-luxación con deformidad en cifosis de más de 20 grados, con un síndrome de cono medular y dolores intensos en miembros inferiores que requerían el uso de narcóticos. En ambos pacientes se practicó una estabilización con rectángulo de Hartshill con excelentes resultados. La mayor parte de las lesiones (72%) fueron «burst fractures» inestables. No se objetivó ninguna relación significativa entre el tipo de fractura y la severidad de la lesión neurológica acompañante ni con el resultado final, probablemente debido al pequeño número de casos. No obstante se constató una tendencia a la presentación de lesiones neurológicas más graves y con peor pronóstico acompañando a la fractura-luxación, de acuerdo con lo publicado por otros autores 15. Resultado final: Se pudo realizar un seguimiento directo o indirecto en un 87,5% de los casos. El tiempo medio de seguimiento fue de 14,8 meses y la mortalidad inicial fue del 7%. Los pacientes que ingresaron y permanecieron 24 h con una lesión medular clínicamente completa no experimentaron mejoría apreciable, excepto en un caso que recuperó la capacidad de prehensión en ambas manos, lo cual le permite manipular una silla de ruedas. Inversamente, prácticamente todos los pacientes qu~ j:l su ingreso presentaban una lesión medular clínicamente incompleta experimentaron mejoría de su cuadro neurológico, en grado variable y, en general, dentro de los primeros seis meses. A señalar también que sólo excepcionalmente se pudo constatar una remisión completa de los síntomas. De los tres pacientes portadores de una discopatía cervical pura postraumática, sólo uno, el que mostraba una evolución más corta, obtuvo una mejoría espectacular. Los otros dos obtuvieron una escasa mejoría de su cuadro 57

Traumatismos raqui-medulares. Consideraciones a propósito de 56 casos y revisión de la literatura.

clínico, pero se logró frenar su evolución. El resultado neurológico final se observa en la Tabla 5. TABLA 5: Resultado neurológico final en 42 pacientes con Trauma Raqui-Medular (%)

N° Casos Mejor Igual Peor Fallecidos Total

:

23 7

(54,8) (16,6)

1

(2,4)

4

(9,5)

35

(83,3)

N° casos no controlados: 7 (16,7)

Todos los pacientes operados fueron movilizados precozmente y comenzaron la fisioterapia de inmediato. Este parece haber sido un factor importante a la hora de establecer las expectativas de mejoría. Discusión

Los objetivos a alcanzar en el tratamiento de un TRM pueden definirse como: 1) Reducir al mínimo las consecuencias de la lesión medular inicial y 2) Alinear y estabilizar la columna de forma inmediata y permanente. Hay evidencia experimental de que tras un trauma medular existen dos mecanismos de lesión a saber 45: a) Mecánico y b) Vascular-Metabólico (lesión secundaria). Estos factores, sólos o combinados conducen a una situación común: la isquemia y la necrosis medular. A nivel experimental algunas combinaciones de tratamiento tales como antagonistas del Ca++ (Nimodipina) y expansores de plasma (Dextrano) han probado ser efectivas para contrarrestar los efectos de la isquemia 20. No obstante, a nivel clínico práctico, el único tratamiento que ha demostrado ser eficaz, incluso en pacientes con lesiones neurológicas clínicamente completas, es la administración de metilprednisolona a dosis precisas 8. La alineación y estabilización inmediata y permanente de la lesión debe llevarse a cabo en la fase aguda mediante tracción y/o reducción postural. Existe una importante controversia acerca de si el tratamiento definitivo debe ser conservador, mediante reducción postural e inmovilización externa 3.24,37 o quirúrgico 5, 13,26.52. Existe también controversia acerca de la vía de abordaje quirúrgico, anterior o posterior 7.9,47, del «timing» de la cirugía 40 y de la utilización de diferentes tipos de instrumentación 44. Ambas aproximaciones terapéuticas pretenden alcanzar idénticos objetivos: a) descomprimir el canal y b) proporcionar estabilidad permanente. Algunos autores 4, 26, 35 estiman que la descompresión y estabilización quirúrgica aumentan las expectativas de mejoría neuro1ógica de los pacientes. Otros 18,3\ sin embargo, piensan que el tratamiento quirúrgico descompresi-

58

Neurocirugía

va, por sí mismo, no influye en el estado neurológico final. Los resultados de la presente serie se muestran de acuerdo con estos últimos. En algunos casos, determinadas técnicas descompresivas como la laminectomía pueden agravar la lesión medular 6,42,56. No obstante, determinados autores 17, 31. 33 opinan que el tratamiento quirúrgico reduce considerablemente la incidencia de deterioro neurológico a largo plazo, secundario a inestabilidad crónica 32,38, Y posibilita un acortamiento significativo del tiempo que el paciente necesita para ser independiente en una silla de ruedas, así como del tiempo de rehabilitación, con el consiguiente beneficio físico y psíquico 25. Existen lesiones obviamente inestables 33, que no plantean problemas diagnósticos y cuyo manejo es indiscutiblemente quirúrgico. Sin embargo, en muchos casos, y sobre todo, en los pacientes neurológicamente asintomáticos, el diagnóstico de inestabilidad no es sencillo. Puede admitirse, como norma más o menos general, que cualquier traumatismo que implique una lesión medular asociada a una lesión ósea o ligamentosa posterior, indica que ha existido un desplazamiento suficiente para producir inestabilidad 26. Denis 15 y McAfee y coL 34 desarrollaron, de forma independiente, modelos biomecánicos de tres columnas, en función de los cuales puede ser determinada la estabilidad en cada caso particular, mediante la aplicación de criterios específicos 29. Louis 32, a nivel del segmento cervical, concibió un modelo de tres columnas en triangulación ortogonal y propuso un sistema de «scoring», mediante el cual toda lesión que sume una puntuación igual o superior a 2 se considera inestable. En relación al «timing» de la cirugía, es preciso decir que la mayoría de los autores 4.25,50 no encuentran relación significativa entre el resultado neurológico final y el momento de la intervención, sea este precoz (primeras 48 h.) o tardío. Los resultados de la presente serie se muestran de acuerdo con ellos. Algún autor 4, sin embargo, opina que la fisioterapia respiratoria está significativamente más facilitada en aquellos pacientes que fueron operados precozmente (menos de 48 h.), lo cual supone una ventaja aunque el resultado neurológico sea el mismo. La intervención urgente es una rara eventualidad, que estará indicada, exclusivamente, en aquellos pacientes con una lesión neurológica parcial, que empeoran su condición en las primeras horas a pesar de una jOorrecta alineación y estabilización, que muestran además evidencia de ocupación del canal por restos óseos y/o discales. En estos casos la laminectomía está contraindicada y el abordaje quirúrgico debe ser anterior 6,13,30,49. Los partidarios del tratamiento conservador 3,24 consideran el alto índice de complicaciones que la cirugía implica, como un punto más a favor del tratamiento postural/ortésico. En la Tabla n° 6 puede visualizarse, compara-

Traumatismos raqui-medulares. Consideraciones a propósito de 56 casos y revisión de la literatura.

Neurocirugía

TABLA 6: Comparación de la presente serie con otras series de pacientes con Trauma Raqui.Medular tratados quirúrgica y conservadoramente Autor/Año McAfee/85 (35) McAfee/82 (33) Benzel/86 (4) Benzel/91 (5) Jonsson/91 (27) Randle/91 (40) Tew176 (46) Glasser/86 (23) Frankel/69 (24) Presente/91 Serie

N° casos

Intervención

Complicaciones

70 16 105 28 40 54 500 245 612 41

DA DPL+lmpl. DPL+ !mpl. DPL+ Impl. DA + Impl. DA + Impl. DA Halo-Vest Tratamiento Postural DP+lmpl. DA+lmpl.

27% 12% 12,4% 28,6% 17,5% 11% 4,4% 25% 1,3% 17%

Nivel T-L T-L T-L T-L

e e e e Todos Todos

Timing NS NS

Precoz

NS

DA = Descompresión Anterior DP = Descompresión posterior DPL = Descompresión Posterolateral T-L = Tóraco - Lumbar e = Cervical NS = No Significativo

tivamente junto a otros datos, el porcentaje de complicaciones de diferentes series, incluída la presente, de pacientes operados y no operados por traumatismo raquimedular. Hay que decir que muchas de las complicaciones referidas no son derivadas directamente de la cirugía, sino del estado neurológico del paciente (neumonías, infecciones urinarias, tromboflebitis) y, por tanto, comunes a ambos tratamientos. De esta comparación también puede extraerse que el uso de instrumentación aumenta el número de complicaciones. Esto es debido, en parte, a la curva de aprendizaje de los equipos quirúrgicos. Con el perfeccionamiento de los implantes y la mayor experiencia de los cirujanos, estas complicaciones pueden ser significativamente reducidas 51. Por otra parte, la mayoría de las complicaciones referidas en las series estudiadas no han comprometido el resultado final del paciente. El tratamiento conservador tampoco está exento de complicaciones, que van desde un 1,3% 24 del tratamiento postural, hasta el 18 a 25% del Halo-Vest, que es con mucho la mejor ortesis en el tratamiento de las lesiones cervicales 2.23.30.55. Las complicaciones y molestias derivadas de la instrumentación de gran número de niveles tal como ocurre cuando se realiza la técnica de «barra larga-fusión corta» 26.28 pueden ser notablemente reducidas mediante abordaje anterior e implante, instrumentando el mínimo número de niveles posible 5.

Conclusiones Del análisis de la presente serie y de los datos aportados por la literatura concluímos que: l. Los TRM afectan fundamentalmente a hombres con una edad media de 36 años, siendo su máxima frecuencia

entre los 23-30 años. La causa más frecuente son los accidentes de tráfico. 2. No existe evidencia de que el tratamiento quirúrgico, por sí mismo, aumente las expectativas de mejoría del cuadro neurológico. 3. La intervención quirúrgica raramente es requerida de urgencia y es preciso diferirla hasta que el paciente· presente un adecuado estado general. La laminectornía está contraindicada. 4. Existe un tipo de fractura cuyo tratamiento es eminentemente conservador/postural y otro tipo cuyo tratamiento es indiscutiblemente quirúrgico. En el centro existe un amplio abanico de lesiones cuyo tratamiento plantea controversia. En estos casos hay que tener en cuenta que el tratamiento quirúrgico: 1) acorta el tiempo de rehabilitación, 2) acorta el tiempo que el paciente necesita para ser autónomo, 3) previene las complicaciones neurológicas derivadas de la inestabilidad crónica y 4) facilita la fisioterapia respiratoria. 5. El tratamiento quirúrgico es aconsejable en aquellos pacientes cuyo estado haga prever las mínimas complicaciones posibles. En cualquier caso debe ser realizado en aquellos medios hospitalarios en que existan equipos quirúrgicos expertos en este tipo de intervenciones.

Bibliografía 1. AKBARNIA, B. A.; FOGARTY, J. P.; TAYOB, A. A.: Contoured Harrington instrumentation in the treatment of unstable spinal fractures. The effect of suplementary sublaminar wires. Clin Orthop 1984; 189: 186-194. 2. BARR, J. S.; KRAG, M. H.; PIERCE, D. S.: Cranial traction and the Halo orthosis. En: Bailey RW y cols: The cervical spine. JB Lippincott Company, New York, 1989; 229-311.

59

Traumatismos raqui-medulares. Consideraciones a propósito de 56 casos y revisión de la literatura.

3. BEDBROOK, G.: The care and management of spinal cord injuries. Springer-Verlag, New York, 1981; 42-45. 4. BENZEL, E. C.; LARSON, S. J.: Functional recovery after decompressive operation for thoracic and lumbar spine fractures. J. Neurosurg 1986; 19: 772-778. 5. BENZEL, E. C.; KERSTERTON, L.; MARCHAND, E.: Texas Scottish Rite Hospital rod instrumentation for thoracic and lumbar spine trauma. J. Neurosurg. 1991; 75: 382-387. 6. BOHLMAN, B. H.: Acute fractures and dislocations of the cervical spine. An analysis of three hundred hospitalized patients and review of the literature. J Bone Joint Surg 1979; 61-A: 1119-1142. 7. BOHLMAN, B. H.; EISMONT, F. J.: Surgical techniques of anterior decompression and fusion in spinal cord injuries. Clin Orthop 1981; 154: 57-67. 8. BRAAKEN, M. B.; SHEPPARD, M. J.; COLLINS, W. F.; HOLFORD, T. R.; YOUNG, W.; BASKINDS ET AL: A randornized, controlled trial of methilprednisolone or naloxone in the treatment of acute spinal cord injury. N Engl J Med 1990; 322: 14051411. 9. CAPEN, D.; GARLAND, D.; WATERS, R: Surgical stabilization of the cervical spine: a comparative study of anterior and posterior spinal fusions. Clin Orthop 1985; 196: 229-237. 10. CARRET, J. P.; FISHER, L.; ROUSSOULY, P.; SUN, G.: Traumatic quadriplegia in cervical spine stenosis. En: P Kehr, A Weidner (eds) The Cervical Spine 1, Springer-Verlag, Wien, New York, 1987; 222-226. 11. CASPAR, W.; BARBIER, D.; KLARA, P.: Anterior cervical fusion and Caspar plate stabilization for cervical trauma. Neurosurgery 1989; 25: 491-502. 12. CLARK, C. R.; WHITE, A. A ID (1987): Dens fractures: a multicenter study. En: P Kehr, A Weidner (eds) The Cervical Spine 1, Springer-Verlag, Wien, New York, 1987; 130-135. 13. CLOWARD, R: Treatment of fractures or fracture-dislocations of the cervical spine by vertebral body fusion: report of eleven cases. J Neurosurg 1961; 18: 201. 14. DAVIs, D.; BOHLMAN, H.; WALKER, E.; FISHER, R.; RoBINSON, R.: The pathological findings in fatal craniospinal injuries. J Neurosurg 1971; 34: 603-633. 15. DENIs, F.: The three columns spine and its significance in the classification of acute thoraco-lumbar spinal injuries. Spine 1983; 8: 817-831. 16. DENIs, F.: Spinal instability as defined by the three columns spine concept in acute spinal trauma. Clin Orthop 1984; 189: 65-76. 17. DENIS, F.; ARMSTRONG, G. W. D.; SEARLS, K; MATTA, L.: Acute thoracolumbar burst fractures in the absence of neurologic deficit. A comparisson between operative and nonoperative treatment. Clin Orthop 1984; 189: 142-149. 18. DONovAN, W. H.; DWYER, AD: An update on the early management of traumatic paraplegia. Clin Orthop 1984; 189: 12-23. 19. DOVE, J.: Internal fixation of the cervical spine: The Hartshill system. En: P Louis, A Weidner (Eds) The Cervical Spine 11. Springer-Verlag, Wien, New York, 1989 pp: 79-86. 20. FEHLINGS, M. G.; TATOR, C. H.; LINDEN, R D.: The effect of Nimodipine and Dextrane on axonal function and blood flow following experimental spinal cord injury. J Neurosurg 1989;71:403-416. •

60

Neurocirugía

21. FIELDING, J. W.: Cervical spine injuries in children. En: Bailey RW y cols (eds) The Cervical Spine JB Lippincott Company, New York, 1989; pp: 432. 22. GAlNES, R. W.; BREEDLOVE, R F.; MUNSON, G.: Stabilization of thoracic and thoraco-lumbar fracture-dislocation with Harrington rods and sublaminar wires. Clin Orthop 1984; 189: 195-203. 23. GLASSER, J. A; WHITEHILL, R; STAMP, W. G.; JANE, J. A: Complications associated with the Halo Vest: a review of 245 cases. J Neurosurg 1986; 65: 762-769. 24. GT.JITMANN, L.: Spinal cord injuries. Comprehensive management and research. Blackwell Scientific Publications, London, 1973; 1-8 Y 135-158. 25. JACüBS, R. R.; ASHER, M. A; SNIDER, R. K: Thoracolumbar spinal injuries. A comparative study of recumbent and operative treatment in 100 patients. Spine 1980; 5: 463-477. 26. JACOBS, R. R.; CASEY, M. P.: Surgical management of thoracolumbar spinal injuries. General principIes and controversial considerations. Clin Orthop 1984; 189: 22-36. 27. JONSSON, H.; CESARINI, K; PETREN-MALMIN, M.; RAUSCHIN, G.: Locking screw-plate fixation of cervical spinal fractures with and without ancillary posterior plating. Arch Orthop Trauma Surg 1991; 111: 1-12. 28. KAHANOVITZ, N.; BULLOUGH, P.; JACüBS, R. R.: The effect of interna! fixation without arthrodesis on human facets joint cartilage. Clin Orthop 1984; 189: 204-208. 29. KEENE, J. s.: Radiographic evaluation of thoraco-lumbar fractures. Clin Orthop 1984; 189: 58-64. 30. KOSTUIK, J. P.: Indications for the use of the Halo inmovilization. Clin Orthop 1981; 154: 46-50. 31. LEWIS, J.; MCKrBBIN, B.: The treatment of unstable fracture-dislocations of the thoraco-lumbar spine accompanied by paraplegia. J Bone Joint Surg 1974; 56-B: 603-612. 32. LOUIS, R: Stability and instability of the cervical spine. En: P Kehr, A Weidner (eds) The Cervical Spine 1, SpringerVerlag, Wien, New York, 1987; 21-27. 33. MCAFEE, P. c.; YUAN, H. A; LASDA, N. A.: The unstable burst fracture. Spine 1982; 7: 365-373. 34. McAFEE, P. C.; YUAN, H. A.; FREDRICKSON, B. E.; LuBICKY, J. P.: The value of Computed Tomography in thoracolumbar fractures. J Bone Joint Surg 1983; 65-A: 461-473. 35. McAFEE, P. c.; BOHLMAN, H. H.; YUAN, H. A: Anterior decompression of traumatic thoraco-lumbar fractures with incomplete neurological deficit using a retroperitoneal approach. J Bone Joint Surg 1985; 67-A: 89-104. 36. MUNSON, G.; SATTERLEE, C.; HAMMOND, S. ET AL.: Experimental evaluation of Harrington rod fixation supplemented with sublaminar wires in stabilizing thoraco-lumbar fracture-dislocations. Clin Orthop 1984; 189: 97-102. 37. NORDWALL, A.; LINDS, B.; SIHLBOM, B.: Treatment of unstable cervical spine injuries with Halo- Vest~ En: P Kehr, A Weidner (eds) The Cervical Spine 1, Springer-Verlag, Wien, New York, 1987; pp: 105-187. 38. PANJABI, M. M.; TECH, D.; THIBODEAU, L. L.; CRISCO ID J. J.; WHITE ID A. A: What constitutes spinal instability ? Clin Neurosurg 1988; 34: 313-339. 39. PENNING, L.: Normal movements of the cervical spine. Am J Roentgenoll978; 130: 317-326. 40. RANDLE, M. J.; WOLF, A; LEVI, L.; RJGAMONTI, D.; MIRVIS, S.; ROBINSON, W. ET AL.: The use of the anterior Caspar pla-

Traumatismos raqui-medulares. Consideraciones a propósito de 56 casos y revisión de la literatura.

te fixation in acute cervical spinal injury. Surg Neurol 1991; 36: 181-189. 41. RIGGINGS, R. S.; KRAus, J. F.: The risk of neurologic damage with fractures of the vertebrae. J Trauma 1977; 17: 126133. 42. SCHNEIDER, R. D.; CHERRY, G.; PANTEK, H.: The syndrome of acute central cervical spinal cord injury with special reference to the mechanisms involved in hyperextension injuries of the cervical spine. J Neurosurg 1954; 11: 546-577. 43. SULLIVAN, J. A.: Sublaminar wiring of Harrington distraction rods for unstable thoraco-Iumbar spine fractures. Clin Orthop 1984; 189: 178-185. 44. SYPERT, G. W.: Stabilization procedures for thoracic and lumbar fractures. Clin Neurosurg 1988; 34: 340-377. 45. TATOR, C. H.: Review of experimental spinal cord injury with emphasis on the local and systemic circulatory effects. Neurochirurgie 1991; 37: 291-302. 46. TEw, 1. M.; MAYFIELD, F. H.: Complications of surgery of the anterior cervical spine. Clin Neurosurg 1976; 23: 424-434. 47. ULRICH, C.; WOERSDOERFER, c.; CLAES, L.: Comparative stability of anterior and posterior cervical spine fixation-in vitro investigation. En: P Kehr, A Weidner (eds) The Cervical Spine 1, Springer-Verlag, Wien, New York, 1987; pp: 65-69. 48. ULLRICH, C. G.: Three-dimensional CT of the cervical spine: Introduction and clinical applications. En: Bailey RW y cols (eds) The Cervical Spine JB Lippincott Co., New York, 1989; 150-157. 49. VERBIEST, H.: La chirurgie anterieur du rachis cervical. Neurochirurgie 1970; 16 (Supp 2): 1-212.

Neurocirugía

50. WAGNER, F. C.; CHERAZI, B.: Early decompression and neurological outcome in acute cervical spinal cord injuries. J Neurosurg 1982; 56: 699-705. 51. WEIDNERT, A.; CmoE, S. T.: Intraoperative and posoperative complications of intemal fixation with AO-plates. En: P Louis, A Weidnert (eds) The Cervical Spine Il. Springer=Verlag, Wien, New York, 1989; 103-108. 52. WEIDNER, A.: Internal fixation with metal plate and screws. En: The cervical spine research society (eds) The Cervical Spine (Il ed) JB Lippincott Co., New York, 1989; 405-421. 53. WENGER, D. R.; CAROLLa, J. J.: The mechanisms of thoraco-Iumbar fractures stabilized by segmental fixation. Clin Orthop 1984; 189: 89-96. 54. WILLIAMS, E. W. M.: Traumatic paraplegia. En: DN Mathews (ed) Recent advances in the surgery of trauma, J & A Churchill Ud, London, 1963; pp: 171-186. 55. WOLF, 1. W.; JOHNSON, R. M.: Cervical orthosis. En: The cervical spine research society (eds) The Cervical Spine (Il ed) JB Lippincott Co., New York, 1989; pp: 103. 56. YOUNG, W.; RANSOHOFF, J.: Acute spinal cord injuries: experimental therapy, pathophysiological mechanisms, and recovery of function. En: Bailey RW y cols. (eds) The Cervical Spine JB Lippincott Co., New York, 1989; 467.

Granado, J. M.: Traumatismos raqui-medulares. Consideraciones a propósito de 56 casos y revisión de la literatura. Neurocirugía 1993; 4: 53-61.

61