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Trombosis venosa yugular
Caso clínico Trombosis venosa yugular María Mercedes Otero Palleiroa y Ricardo Calvo Lópezb aEspecialista bEspecialista
en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio de Urgencias. Hospital Arquitecto Marcide. Ferrol. La Coruña. en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio de Urgencias. Hospital Juan Canalejo. La Coruña. España.
Cuestiones para recordar ● Aproximadamente un 5% de los pacientes sin antecedentes
de cáncer que padecen una trombosis venosa profunda o una embolia pulmonar serán diagnosticados de cáncer en el plazo de un año. ● Un episodio de trombosis venosa es la primera y única
manifestación de una neoplasia oculta en un buen número de casos. ● Las neoplasias que más se vinculan con la trombosis
venosa son las de pulmón, páncreas, estómago, colon, recto, mama, ovario, testículo, riñón, próstata, linfomas y tumores cerebrales.
● La tromboflebitis migratoria o recurrente puede ser la
primera manifestación de un tumor maligno. ● Es más frecuente la aparición de un cáncer oculto en los
pacientes con trombosis venosa profunda bilateral, embolia pulmonar, trombosis de localizaciones poco frecuentes o con episodios recurrentes de trombosis venosa idiopática. ● Tenemos la obligación de pensar en la posibilidad de que
un paciente con una trombosis venosa pueda tener una neoplasia asintomática y no diagnosticada previamente.
Palabras clave: Enfermedad tromboembólica • Trombosis venosa • Cáncer • Neoplasia oculta • Vena yugular interna.
P
resentamos el caso de un paciente de 50 años de edad, con antecedentes de tabaquismo de 30 cigarrillos al día de 30 años de evolución, que acude al servicio de urgencias por la aparición de una tumefacción levemente dolorosa en la región laterocervical derecha (fig. 1) de 3 días de evolución, sin otra sintomatología acompañante; no refiere antecedente de traumatismo, ejercicio extenuante, infección odontógena ni punciones venosas locales. La exploración física confirma la presencia de una tumoración blanda, de límites imprecisos, dolorosa a la palpación, en el borde anterior del esternocleidomastoideo derecho; no presenta fiebre, no se palpan adenopatías y la auscultación cardiopulmonar es normal; la exploración del área otorrinolaringológica, así como la del miembro superior derecho, también son normales. Se realiza una eco-Doppler del cuello, en la que se observa una trombosis yugular interna derecha (fig. 2), y una radiografía de tórax (fig. 3), que muestra la existencia de una masa en el segmento apical del lóbulo superior derecho. La tomografía computarizada (TC) de tórax (fig. 4) confirma la existencia de una gran masa sólida en el ápex pulmonar derecho, de 7 cm de diámetro y contornos especulados, que infiltra el mediastino, la pleura parietal y visceral, y
554 FMC. 2009;16(9):554-7
Figura 1. Tumefacción en la región laterocervical derecha.
se extiende a la vena yugular interna derecha con trombosis de ésta; también se observan adenopatías paratraqueales e hiliares derechas. En la bronconscopia no se observan lesiones endobronquiales y la biopsia transbronquial del segmento apical del
Otero Palleiro MM et al. Trombosis venosa yugular
Figura 4. Tomografía computarizada de tórax, en la que se observa una masa sólida espiculada en el ápex pulmonar derecho.
TABLA 1. Procesos asociados a la trombosis venosa
Figura 2. Imagen de eco-Dopler, en la que se visualiza la trombosis yugular interna.
Cirugía: intervenciones ortopédicas, torácicas, abdominales y genitourinarias Neoplasias: de páncreas, pulmón, ovario, testículo, vías urinarias, mama y estómago Traumatismos: fracturas de columna, pelvis, fémur, tibia y lesiones de la médula espinal Inmovilización: infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva, ictus y convalecencia postoperatoria Embarazo Tratamiento con estrógenos: tratamiento hormonal sustitutivo o anticoncepción Estados de hipercoagulabilidad: resistencia a la proteína C reactiva, déficit de antitrombina III, proteína C o proteína S, anticuerpos antifosfolípido, enfermedades mieloproliferativas, disfibrinogenemia y coagulación intravascular diseminada Venulitis: tromboangeítis obliterante, enfermedad de Behçet y homocistinuria Trombosis venosas profundas previas
Figura 3. Radiografía de tórax, en la que se observa una masa en el segmento apical del lóbulo superior derecho.
lóbulo superior derecho demuestra la presencia de un adenocarcinoma. Llegamos así al diagnóstico de trombosis yugular interna derecha en un paciente con un adenocarcinoma de pulmón en estadio III B. La trombosis yugular presentó buena respuesta al tratamiento con heparina de bajo peso molecular (HBPM).
Discusión La trombosis venosa, o tromboflebitis, es la presencia de un trombo en una vena superficial o profunda y la respuesta in-
flamatoria que la acompaña. La tríada de Virchow (estasis, hipercoagulabilidad o daño vascular) sigue siendo un resumen muy adecuado de las enfermedades que se pueden asociar a la trombosis venosa1 que sintetizamos en la tabla 1. Las trombosis venosas profundas (TVP) son más frecuentes en las extremidades inferiores que en las superiores y se caracterizan por hinchazón unilateral de la extremidad, elevación de la temperatura y eritema acompañado de dolor. El signo de Homans (dolor en la pantorrilla con la flexión dorsal del pie) es muy poco fiable. Sus complicaciones más importantes son la embolia pulmonar y el síndrome de insuficiencia venosa crónica1. El dímero D es una prueba sensible pero poco específica para la TVP. La prueba más empleada para el diagnóstico es la eco-Doppler venosa; la venografía se consideraba clásicamente como la técnica de elección, pero actualmente se reserva para los casos dudosos o discorFMC. 2009;16(9):554-7 555
Otero Palleiro MM et al. Trombosis venosa yugular
dantes. El tratamiento de la TVP es la anticoagulación con heparina convencional, o HBPM; estas últimas se utilizan más a menudo actualmente, pues tienen igual o mayor eficacia y se asocian con menor frecuencia a hemorragias y trombopenia. Pasada la fase inicial, hay que continuar la anticoagulación con warfarínicos manteniendo un índice normalizado internacional entre 2 y 3. Si la causa de la TVP es reversible, así como en los casos de TVP idiopática, se debe mantener la anticoagulación durante 3-6 meses. Si la causa no es reversible o la TVP es recurrente, se debe considerar la anticoagulación de forma crónica1. Las trombosis de las venas superficiales no producen embolias pulmonares, suelen aparecer en venas varicosas y se asocian también a la inserción de catéteres e inyecciones intravenosas; también pueden desarrollarse asociadas a TVP. Los pacientes presentan un dolor localizado en el trombo y la exploración revela un cordón rojo, caliente y doloroso que se extiende a lo largo de una vena superficial. La trombosis migratoria superficial suele ser un marcador de un carcinoma, aunque también puede aparecer en pacientes con vasculitis, como la tromboangeítis obliterante1. Hay una indiscutible relación entre el cáncer y la trombosis venosa: numerosos estudios han confirmado un aumento de episodios de tromboembolia venosa en pacientes con neoplasias2,3. Los mecanismos fisiopatológicos por los que se éstos se producen siguen siendo desconocidos; las neoplasias pueden producir un estado protrombótico por activación de la coagulación mediante mecanismos diversos: liberación de citocinas, lesión endotelial o activación de plaquetas y monocitos2. Los principales factores de riesgo de tromboembolia venosa en pacientes oncológicos ya diagnosticados son la cirugía, el tratamiento quimioterápico y la colocación de catéteres venosos centrales. La mayor parte de los casos descritos se localizan en los miembros inferiores3. Las neoplasias que más se asocian con las trombosis venosas son las de pulmón, páncreas, estómago, colon, recto, mama, ovario, testículo, riñón, próstata, linfomas y tumores cerebrales3,4. La fase inicial del tratamiento en pacientes oncológicos se realiza con HBPM, al igual que en la población general; sin embargo, en la prevención secundaria hay evidencia suficiente para recomendar el uso de HBPM en lugar de anticoagulantes orales. Se recomienda mantener la profilaxis secundaria de manera indefinida, o al menos tanto tiempo como el cáncer esté en fase activa2. En un gran número de casos un episodio de trombosis venosa es la primera y única manifestación de una neoplasia oculta, lo que obliga a pensar en la posibilidad de que estos pacientes puedan tener un cáncer asintomático y no diagnosticado previamente. Se ha comprobado que la incidencia de neoplasia oculta es 4 veces superior en los pacientes con trombosis idiopática que en las trombosis secundarias a factores de riesgo conocidos2. Las más frecuentemente encon556 FMC. 2009;16(9):554-7
TABLA 2. Causas comunicadas en la literatura médica de trombosis de la vena yugular interna Lesión de la pared vascular Mecanismo iatrógeno: dispositivos intravasculares (catéteres centrales, marcapasos, hemodiálisis) y cirugía cervical (vaciamiento ganglionar funcional) Consumo de drogas por vía parenteral Traumatismos cervicales Infecciones en el área otorrinolaringológica Localizadas: faringoamigdalitis, mastoiditis, abscesos retrofaríngeos, angina de Ludwig Síndrome de Lemierre Estados de hipercoagulabilidad Congénitos: deficiencia de proteína C y proteína S Adquiridos: anticonceptivos orales, hiperestimulación ovárica, síndrome antifosfolípido Enfermedad neoplásica (pulmón, próstata, colon, ovario, mama, linfoma) Idiopática o espontánea Modificada de Fernández-Ruiz et al5.
tradas son las de próstata y colon2. Aproximadamente un 5% de los pacientes sin antecedentes de cáncer, con una TVP o una embolia pulmonar, serán diagnosticados de cáncer en el plazo de un año4. Los pacientes con tromboembolia idiopática tienen una probabilidad del 10% de desarrollar una neoplasia en los 2 años siguientes a la presentación del episodio trombótico2. La tromboflebitis migratoria o recurrente puede ser la primera manifestación de una neoplasia4. También es más frecuente la aparición de neoplasias ocultas en los pacientes con TVP bilateral, embolia pulmonar, trombosis de localización poco frecuente o con episodios recurrentes de tromboembolia idiopática2. La cuestión de si es posible y útil detectar la neoplasia oculta mediante la aplicación de un sistema de búsqueda en estos pacientes sigue siendo una gran incógnita; sería necesario definir en qué pacientes debería aplicarse, qué pruebas incluir y si la detección de la neoplasia oculta supondría un beneficio en términos de supervivencia o calidad de vida2. En la revisión de la literatura médica nos encontramos que no hay consenso sobre la necesidad de realizar un cribado sistemático y un estudio extenso en estos pacientes1-3. Sin embargo, si el trombo es rebelde al tratamiento habitual, se encuentra en un lugar insólito, o hay una tromboflebitis migratoria o recidivante, sí estaría justificado tratar de encontrar el posible cáncer subyacente4. La vena yugular interna es una localización infrecuente de TVP. Entre sus factores de riesgo (tabla 2) destacan la presencia prolongada de dispositivos intravasculares, toma de anticonceptivos orales, consumo de drogas intravenosas, aparición de traumatismos e infecciones otorrinolaringológicas o estados de hipercoagulabilidad, en ocasiones secunda-
Otero Palleiro MM et al. Trombosis venosa yugular
rios a una neoplasia subyacente (síndrome de Trousseau). Clásicamente, se relacionó con infecciones orofaríngeas y odontógenas, excepcionalmente complicadas con la liberación de metástasis sépticas en los pulmones (síndrome de Lemierre); la generalización del tratamiento antibiótico ha disminuido la incidencia debida a estas causas y actualmente se relacionada en la mayor parte de los casos publicados con lesiones iatrogénicas de la pared vascular, el consumo de drogas por vía parenteral, enfermedades neoplásicas o diversos estados de hipercoagulabilidad3,5-8. La asociación de la trombosis yugular interna (TYI) con enfermedades neoplásicas, de las que puede ser la manifestación clínica inicial, también aparece documentada en la bibliografía. El diagnóstico de una TYI espontánea o idiopática exige la exclusión de cualquier factor predisponente, en particular la concurrencia de una enfermedad neoplásica oculta, cuyas manifestaciones clínicas pueden demorarse varios meses respecto a la aparición del fenómeno trombótico5. Clínicamente, se presenta como una masa laterocervical de límites imprecisos, acompañada con frecuencia de signos inflamatorios, febrícula y odinofagia. La ultrasonografía Doppler permite establecer una aproximación diagnóstica inicial, pero la técnica diagnóstica de elección es la TC con contraste, que permite visualizar una zona hipodensa en el interior de la luz vascular, rodeada de un anillo de captación
periférica. El principal riesgo asociado a la TYI radica en su fragmentación o progresión con embolización pulmonar secundaria (en el 5% de los casos), circunstancia que justifica la indicación de anticoagulación precoz5,6. Bibliografía 1. Creager Mark A, Dzau Victor J. Enfermedades vasculares de las extremidades. En: Harrison TR, editor. Principios de medicina interna. 16.ª ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2005. p. 1642-51. 2. Lecumberri R, Feliu J, Rocha E. Trombosis venosa en pacientes con cáncer. Med Clin (Barc). 2006;127:22-32. 3. Escudero Sereno V, Linares Toro D, Ramos Sánchez MR, et al. Trombosis venosa profunda de cuello asociada a adenocarcinoma de pulmón. An Med Intern. 2004;21:56-7. 4. Larry Jameson J, Jonson Bruce E. Síndromes paraneoplásicos: endocrinológicos y hematológicos. En: Harrison TR, editor. Principios de medicina interna. 16.ª ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2005. p. 635-41. 5. Fernández-Ruiz M, Guerra Vales JM, Guillén Camargo V. Trombosis espontánea idiopática de la vena yugular interna. Rev Clin Esp. 2008;208:374-5. 6. Mañas-García MD, Marchán Carranza E, Ceres-Alabau F. Trombosis de la vena yugular interna en dos pacientes en tratamiento con anticonceptivos. Med Clin (Barc). 2006;127:196. 7. Pata YS, Unal M, Gülham S. Internal jugular vein thrombosis due to distant malignancies: two case reports and literature review. J Laringol Otol. 2008;122:318-20. 8. Pino Rivero V, Pantoja Hernández CG, González Palomino A, Trinidad Ramos G, Pardo Romero G, et al. Trombosis espontánea de la vena yugular interna: caso clínico y revisión de la literatura. An Otorrinolaringol Ibero-Am. 2005;32:553-9.
FMC. 2009;16(9):554-7 557
en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio de Urgencias. Hospital Arquitecto Marcide. Ferrol. La Coruña. en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio de Urgencias. Hospital Juan Canalejo. La Coruña. España.
Cuestiones para recordar ● Aproximadamente un 5% de los pacientes sin antecedentes
de cáncer que padecen una trombosis venosa profunda o una embolia pulmonar serán diagnosticados de cáncer en el plazo de un año. ● Un episodio de trombosis venosa es la primera y única
manifestación de una neoplasia oculta en un buen número de casos. ● Las neoplasias que más se vinculan con la trombosis
venosa son las de pulmón, páncreas, estómago, colon, recto, mama, ovario, testículo, riñón, próstata, linfomas y tumores cerebrales.
● La tromboflebitis migratoria o recurrente puede ser la
primera manifestación de un tumor maligno. ● Es más frecuente la aparición de un cáncer oculto en los
pacientes con trombosis venosa profunda bilateral, embolia pulmonar, trombosis de localizaciones poco frecuentes o con episodios recurrentes de trombosis venosa idiopática. ● Tenemos la obligación de pensar en la posibilidad de que
un paciente con una trombosis venosa pueda tener una neoplasia asintomática y no diagnosticada previamente.
Palabras clave: Enfermedad tromboembólica • Trombosis venosa • Cáncer • Neoplasia oculta • Vena yugular interna.
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resentamos el caso de un paciente de 50 años de edad, con antecedentes de tabaquismo de 30 cigarrillos al día de 30 años de evolución, que acude al servicio de urgencias por la aparición de una tumefacción levemente dolorosa en la región laterocervical derecha (fig. 1) de 3 días de evolución, sin otra sintomatología acompañante; no refiere antecedente de traumatismo, ejercicio extenuante, infección odontógena ni punciones venosas locales. La exploración física confirma la presencia de una tumoración blanda, de límites imprecisos, dolorosa a la palpación, en el borde anterior del esternocleidomastoideo derecho; no presenta fiebre, no se palpan adenopatías y la auscultación cardiopulmonar es normal; la exploración del área otorrinolaringológica, así como la del miembro superior derecho, también son normales. Se realiza una eco-Doppler del cuello, en la que se observa una trombosis yugular interna derecha (fig. 2), y una radiografía de tórax (fig. 3), que muestra la existencia de una masa en el segmento apical del lóbulo superior derecho. La tomografía computarizada (TC) de tórax (fig. 4) confirma la existencia de una gran masa sólida en el ápex pulmonar derecho, de 7 cm de diámetro y contornos especulados, que infiltra el mediastino, la pleura parietal y visceral, y
554 FMC. 2009;16(9):554-7
Figura 1. Tumefacción en la región laterocervical derecha.
se extiende a la vena yugular interna derecha con trombosis de ésta; también se observan adenopatías paratraqueales e hiliares derechas. En la bronconscopia no se observan lesiones endobronquiales y la biopsia transbronquial del segmento apical del
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Figura 4. Tomografía computarizada de tórax, en la que se observa una masa sólida espiculada en el ápex pulmonar derecho.
TABLA 1. Procesos asociados a la trombosis venosa
Figura 2. Imagen de eco-Dopler, en la que se visualiza la trombosis yugular interna.
Cirugía: intervenciones ortopédicas, torácicas, abdominales y genitourinarias Neoplasias: de páncreas, pulmón, ovario, testículo, vías urinarias, mama y estómago Traumatismos: fracturas de columna, pelvis, fémur, tibia y lesiones de la médula espinal Inmovilización: infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva, ictus y convalecencia postoperatoria Embarazo Tratamiento con estrógenos: tratamiento hormonal sustitutivo o anticoncepción Estados de hipercoagulabilidad: resistencia a la proteína C reactiva, déficit de antitrombina III, proteína C o proteína S, anticuerpos antifosfolípido, enfermedades mieloproliferativas, disfibrinogenemia y coagulación intravascular diseminada Venulitis: tromboangeítis obliterante, enfermedad de Behçet y homocistinuria Trombosis venosas profundas previas
Figura 3. Radiografía de tórax, en la que se observa una masa en el segmento apical del lóbulo superior derecho.
lóbulo superior derecho demuestra la presencia de un adenocarcinoma. Llegamos así al diagnóstico de trombosis yugular interna derecha en un paciente con un adenocarcinoma de pulmón en estadio III B. La trombosis yugular presentó buena respuesta al tratamiento con heparina de bajo peso molecular (HBPM).
Discusión La trombosis venosa, o tromboflebitis, es la presencia de un trombo en una vena superficial o profunda y la respuesta in-
flamatoria que la acompaña. La tríada de Virchow (estasis, hipercoagulabilidad o daño vascular) sigue siendo un resumen muy adecuado de las enfermedades que se pueden asociar a la trombosis venosa1 que sintetizamos en la tabla 1. Las trombosis venosas profundas (TVP) son más frecuentes en las extremidades inferiores que en las superiores y se caracterizan por hinchazón unilateral de la extremidad, elevación de la temperatura y eritema acompañado de dolor. El signo de Homans (dolor en la pantorrilla con la flexión dorsal del pie) es muy poco fiable. Sus complicaciones más importantes son la embolia pulmonar y el síndrome de insuficiencia venosa crónica1. El dímero D es una prueba sensible pero poco específica para la TVP. La prueba más empleada para el diagnóstico es la eco-Doppler venosa; la venografía se consideraba clásicamente como la técnica de elección, pero actualmente se reserva para los casos dudosos o discorFMC. 2009;16(9):554-7 555
Otero Palleiro MM et al. Trombosis venosa yugular
dantes. El tratamiento de la TVP es la anticoagulación con heparina convencional, o HBPM; estas últimas se utilizan más a menudo actualmente, pues tienen igual o mayor eficacia y se asocian con menor frecuencia a hemorragias y trombopenia. Pasada la fase inicial, hay que continuar la anticoagulación con warfarínicos manteniendo un índice normalizado internacional entre 2 y 3. Si la causa de la TVP es reversible, así como en los casos de TVP idiopática, se debe mantener la anticoagulación durante 3-6 meses. Si la causa no es reversible o la TVP es recurrente, se debe considerar la anticoagulación de forma crónica1. Las trombosis de las venas superficiales no producen embolias pulmonares, suelen aparecer en venas varicosas y se asocian también a la inserción de catéteres e inyecciones intravenosas; también pueden desarrollarse asociadas a TVP. Los pacientes presentan un dolor localizado en el trombo y la exploración revela un cordón rojo, caliente y doloroso que se extiende a lo largo de una vena superficial. La trombosis migratoria superficial suele ser un marcador de un carcinoma, aunque también puede aparecer en pacientes con vasculitis, como la tromboangeítis obliterante1. Hay una indiscutible relación entre el cáncer y la trombosis venosa: numerosos estudios han confirmado un aumento de episodios de tromboembolia venosa en pacientes con neoplasias2,3. Los mecanismos fisiopatológicos por los que se éstos se producen siguen siendo desconocidos; las neoplasias pueden producir un estado protrombótico por activación de la coagulación mediante mecanismos diversos: liberación de citocinas, lesión endotelial o activación de plaquetas y monocitos2. Los principales factores de riesgo de tromboembolia venosa en pacientes oncológicos ya diagnosticados son la cirugía, el tratamiento quimioterápico y la colocación de catéteres venosos centrales. La mayor parte de los casos descritos se localizan en los miembros inferiores3. Las neoplasias que más se asocian con las trombosis venosas son las de pulmón, páncreas, estómago, colon, recto, mama, ovario, testículo, riñón, próstata, linfomas y tumores cerebrales3,4. La fase inicial del tratamiento en pacientes oncológicos se realiza con HBPM, al igual que en la población general; sin embargo, en la prevención secundaria hay evidencia suficiente para recomendar el uso de HBPM en lugar de anticoagulantes orales. Se recomienda mantener la profilaxis secundaria de manera indefinida, o al menos tanto tiempo como el cáncer esté en fase activa2. En un gran número de casos un episodio de trombosis venosa es la primera y única manifestación de una neoplasia oculta, lo que obliga a pensar en la posibilidad de que estos pacientes puedan tener un cáncer asintomático y no diagnosticado previamente. Se ha comprobado que la incidencia de neoplasia oculta es 4 veces superior en los pacientes con trombosis idiopática que en las trombosis secundarias a factores de riesgo conocidos2. Las más frecuentemente encon556 FMC. 2009;16(9):554-7
TABLA 2. Causas comunicadas en la literatura médica de trombosis de la vena yugular interna Lesión de la pared vascular Mecanismo iatrógeno: dispositivos intravasculares (catéteres centrales, marcapasos, hemodiálisis) y cirugía cervical (vaciamiento ganglionar funcional) Consumo de drogas por vía parenteral Traumatismos cervicales Infecciones en el área otorrinolaringológica Localizadas: faringoamigdalitis, mastoiditis, abscesos retrofaríngeos, angina de Ludwig Síndrome de Lemierre Estados de hipercoagulabilidad Congénitos: deficiencia de proteína C y proteína S Adquiridos: anticonceptivos orales, hiperestimulación ovárica, síndrome antifosfolípido Enfermedad neoplásica (pulmón, próstata, colon, ovario, mama, linfoma) Idiopática o espontánea Modificada de Fernández-Ruiz et al5.
tradas son las de próstata y colon2. Aproximadamente un 5% de los pacientes sin antecedentes de cáncer, con una TVP o una embolia pulmonar, serán diagnosticados de cáncer en el plazo de un año4. Los pacientes con tromboembolia idiopática tienen una probabilidad del 10% de desarrollar una neoplasia en los 2 años siguientes a la presentación del episodio trombótico2. La tromboflebitis migratoria o recurrente puede ser la primera manifestación de una neoplasia4. También es más frecuente la aparición de neoplasias ocultas en los pacientes con TVP bilateral, embolia pulmonar, trombosis de localización poco frecuente o con episodios recurrentes de tromboembolia idiopática2. La cuestión de si es posible y útil detectar la neoplasia oculta mediante la aplicación de un sistema de búsqueda en estos pacientes sigue siendo una gran incógnita; sería necesario definir en qué pacientes debería aplicarse, qué pruebas incluir y si la detección de la neoplasia oculta supondría un beneficio en términos de supervivencia o calidad de vida2. En la revisión de la literatura médica nos encontramos que no hay consenso sobre la necesidad de realizar un cribado sistemático y un estudio extenso en estos pacientes1-3. Sin embargo, si el trombo es rebelde al tratamiento habitual, se encuentra en un lugar insólito, o hay una tromboflebitis migratoria o recidivante, sí estaría justificado tratar de encontrar el posible cáncer subyacente4. La vena yugular interna es una localización infrecuente de TVP. Entre sus factores de riesgo (tabla 2) destacan la presencia prolongada de dispositivos intravasculares, toma de anticonceptivos orales, consumo de drogas intravenosas, aparición de traumatismos e infecciones otorrinolaringológicas o estados de hipercoagulabilidad, en ocasiones secunda-
Otero Palleiro MM et al. Trombosis venosa yugular
rios a una neoplasia subyacente (síndrome de Trousseau). Clásicamente, se relacionó con infecciones orofaríngeas y odontógenas, excepcionalmente complicadas con la liberación de metástasis sépticas en los pulmones (síndrome de Lemierre); la generalización del tratamiento antibiótico ha disminuido la incidencia debida a estas causas y actualmente se relacionada en la mayor parte de los casos publicados con lesiones iatrogénicas de la pared vascular, el consumo de drogas por vía parenteral, enfermedades neoplásicas o diversos estados de hipercoagulabilidad3,5-8. La asociación de la trombosis yugular interna (TYI) con enfermedades neoplásicas, de las que puede ser la manifestación clínica inicial, también aparece documentada en la bibliografía. El diagnóstico de una TYI espontánea o idiopática exige la exclusión de cualquier factor predisponente, en particular la concurrencia de una enfermedad neoplásica oculta, cuyas manifestaciones clínicas pueden demorarse varios meses respecto a la aparición del fenómeno trombótico5. Clínicamente, se presenta como una masa laterocervical de límites imprecisos, acompañada con frecuencia de signos inflamatorios, febrícula y odinofagia. La ultrasonografía Doppler permite establecer una aproximación diagnóstica inicial, pero la técnica diagnóstica de elección es la TC con contraste, que permite visualizar una zona hipodensa en el interior de la luz vascular, rodeada de un anillo de captación
periférica. El principal riesgo asociado a la TYI radica en su fragmentación o progresión con embolización pulmonar secundaria (en el 5% de los casos), circunstancia que justifica la indicación de anticoagulación precoz5,6. Bibliografía 1. Creager Mark A, Dzau Victor J. Enfermedades vasculares de las extremidades. En: Harrison TR, editor. Principios de medicina interna. 16.ª ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2005. p. 1642-51. 2. Lecumberri R, Feliu J, Rocha E. Trombosis venosa en pacientes con cáncer. Med Clin (Barc). 2006;127:22-32. 3. Escudero Sereno V, Linares Toro D, Ramos Sánchez MR, et al. Trombosis venosa profunda de cuello asociada a adenocarcinoma de pulmón. An Med Intern. 2004;21:56-7. 4. Larry Jameson J, Jonson Bruce E. Síndromes paraneoplásicos: endocrinológicos y hematológicos. En: Harrison TR, editor. Principios de medicina interna. 16.ª ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2005. p. 635-41. 5. Fernández-Ruiz M, Guerra Vales JM, Guillén Camargo V. Trombosis espontánea idiopática de la vena yugular interna. Rev Clin Esp. 2008;208:374-5. 6. Mañas-García MD, Marchán Carranza E, Ceres-Alabau F. Trombosis de la vena yugular interna en dos pacientes en tratamiento con anticonceptivos. Med Clin (Barc). 2006;127:196. 7. Pata YS, Unal M, Gülham S. Internal jugular vein thrombosis due to distant malignancies: two case reports and literature review. J Laringol Otol. 2008;122:318-20. 8. Pino Rivero V, Pantoja Hernández CG, González Palomino A, Trinidad Ramos G, Pardo Romero G, et al. Trombosis espontánea de la vena yugular interna: caso clínico y revisión de la literatura. An Otorrinolaringol Ibero-Am. 2005;32:553-9.
FMC. 2009;16(9):554-7 557