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H) et émotions : de la labilité émotionnelle au trouble bipolaire
G Model
AMEPSY-1834; No. of Pages 4 Annales Me´dico-Psychologiques xxx (2014) xxx–xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Communication
Trouble de´ficit d’attention/hyperactivite´ (TDA/H) et e´motions : de la labilite´ e´motionnelle au trouble bipolaire Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) and emotional symptoms: From emotional lability to bipolar disorder Diane Purper-Ouakil a,*,b, Ce´cile Vacher a, Thomas Villemonteix b Service de me´decine psychologique de l’enfant et de l’adolescent, hoˆpital Saint-E´loi, CHRU de Montpellier, 80, avenue Augustin-Fliche, 34000 Montpellier, France b Inserm U 894, centre psychiatrie et neurosciences, 75014 Paris, France a
I N F O A R T I C L E
R E´ S U M E´
Historique de l’article : Disponible sur Internet le xxx
Cette revue de la litte´rature est consacre´e aux symptoˆmes e´motionnels associe´s au trouble de´ficit d’attention/hyperactivite´ (TDA/H). Elle retrace notamment l’e´volution re´cente de la recherche clinique et des crite`res diagnostiques qui ont fait une place plus importante aux symptoˆmes e´motionnels survenant au cours des troubles du comportement. La labilite´ e´motionnelle est une caracte´ristique associe´e au TDA/H mais n’en est pas spe´cifique puisqu’elle existe e´galement dans les troubles internalise´s, dans plusieurs troubles de la personnalite´ et dans les troubles du comportement comme le trouble oppositionnel avec provocation (TOP) et le trouble des conduites. Nous de´crirons les caracte´ristiques de la labilite´ e´motionnelle se´ve`re qui caracte´rise certains sujets ayant un TDAH et proposerons une conduite a` tenir diagnostique a` partir des nouvelles cate´gories identifie´es par le DSM-5. Malgre´ certaines limites lie´es a` sa validite´ insuffisante, la nouvelle entite´ clinique « trouble disruptif avec dysre´gulation e´motionnelle » permet d’attirer l’attention des cliniciens et des chercheurs sur la part e´motionnelle des troubles a` expression comportementale, qui ne´cessitent probablement des de´marches diagnostiques et the´rapeutiques spe´cifiques. ß 2014 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
Mots cle´s : Adolescent Enfant E´motion Trouble bipolaire Trouble de´ficitaire de l’attention hyperactivite´ (TDA/H) Trouble de l’humeur
A B S T R A C T
Keywords: Adolescent Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) Bipolar disorder Children Emotion Mood disorder
This article aims to review the literature about emotional symptoms associated with ADHD. Emotional symptoms are frequent in Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) and range from mild/ moderate to severe emotional lability, but are not specific to ADHD. Severe emotional lability in ADHD patients or association between emotional under-control and mood symptoms should urge clinicans to screen for co-occurring oppositional defiant disorder, mood disorders (depressive disorders, bipolar disorder) and disruptive mood dysregulation disorder. Although this latter diagnosis still lacks validity and may be difficult to differentiate from severe oppositionality in ADHD patients, it will draw attention to the emotional aspects of disruptive behavior disorders and the need to implement specific treatments for emotional hyperreactivity and under control. A better understanding of the relationships between behavior and mood and of the role of environmental stressors is needed to improve prevention of fullblown mood disorders in children with ADHD and emotional lability. ß 2014 Published by Elsevier Masson SAS.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (D. Purper-Ouakil). http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2014.03.004 0003-4487/ß 2014 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
Pour citer cet article : Purper-Ouakil D, et al. Trouble de´ficit d’attention/hyperactivite´ (TDA/H) et e´motions : de la labilite´ e´motionnelle au trouble bipolaire. Ann Med Psychol (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2014.03.004
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1. Introduction La labilite´ e´motionnelle se caracte´rise par une variabilite´ et une hyperre´activite´ de l’humeur, souvent accompagne´e, notamment chez le sujet jeune, d’expressions comportementales telles que des crises de cole`res ou des bouderies. Il s’agit d’un symptoˆme fre´quent chez les personnes atteintes de trouble de´ficit d’attention/ hyperactivite´ (TDA/H), mais non spe´cifique [3] ; il figure dans les classifications diagnostiques actuelles parmi les caracte´ristiques associe´es. Cependant, chez certaines personnes, la labilite´ e´motionnelle est parfois a` l’origine d’un retentissement fonctionnel majeur, parfois bien supe´rieur a` celui des symptoˆmes d’hyperactivite´ motrice ou d’inattention. Ces dernie`res anne´es, le roˆle des e´motions dans le de´veloppement normal et pathologique et en particulier la dimension e´motionnelle des troubles du comportement ont fait l’objet d’un inte´reˆt croissant ; une nouvelle entite´ diagnostique associant comportement perturbateur et labilite´ e´motionnelle a ainsi fait son entre´e dans le DSM-5. Une meilleure compre´hension des me´canismes de la labilite´ e´motionnelle associe´e au TDA/H permettrait d’optimiser le controˆle des symptoˆmes, de diminuer leur retentissement et de pre´venir la survenue de troubles de l’humeur ou de troubles anxieux qui compliquent fre´quemment l’e´volution du TDA/H chez l’adolescent et l’adulte [9].
2. Re´activite´ et re´gulation e´motionnelle La notion de labilite´ e´motionnelle regroupe un ensemble de symptoˆmes qui comprend une humeur irritable et cole´rique, fluctuante et hyper-re´active a` l’environnement. Les sujets ayant une labilite´ e´motionnelle e´leve´e re´agissent vite et de fac¸on intense aux stimulations, e´prouvent des difficulte´s a` controˆler l’expression de leurs e´motions et a` regagner un e´tat d’apaisement. Sur le plan des processus neuropsychologiques, la labilite´ e´motionnelle a e´te´ mise en relation avec des processus bottom-up comme l’hyperre´activite´ limbique, et un de´faut de re´gulation top-down, par hypoactivite´ du cortex pre´frontal implique´ dans le controˆle volontaire (effortful control). Un troisie`me circuit, parie´tal, a re´cemment e´te´ implique´ dans une re´gulation e´motionnelle automatique, mettant en jeu des processus d’association se´mantique et un re´pertoire de priorite´s [21]. 2.1. Labilite´ e´motionnelle et TDA/H La survenue, la se´ve´rite´ et les corre´lats cliniques de la labilite´ e´motionnelle dans le TDA/H de l’enfant et de l’adolescent ont e´te´ e´tudie´s par Sobanski et al. [19] dans une e´tude re´alise´e chez 1186 participants avec un TDA/H de type mixte et 1827 fre`res et sœurs. Le score moyen de labilite´ e´motionnelle chez les sujets avec TDA/H e´tait a` plus d’un e´cart-type et demi de celui des enfants et adolescents non atteints et 75 % de l’e´chantillon d’enfants avec TDA/ H avaient un niveau de symptoˆmes de labilite´ e´motionnelle significativement supe´rieur a` ce score moyen. La labilite´ e´motionnelle se´ve`re supe´rieure au 75e percentile de la distribution e´tait associe´e a` la se´ve´rite´ des symptoˆmes de TDA/H, en particulier a` la dimension hyperactivite´/impulsivite´, ainsi qu’a` une comorbidite´ plus fre´quente avec le trouble oppositionnel avec provocation (TOP), les troubles de l’humeur et l’abus de substances. Les symptoˆmes oppositionnels e´taient explicatifs de 12 % de la variance de la labilite´ e´motionnelle dans cet e´chantillon. Ces donne´es mettent l’accent sur la proximite´ qu’entretient la labilite´ e´motionnelle des sujets TDA/H avec les symptoˆmes oppositionnels ; en effet, la dimension hyperactive-impulsive n’est plus pre´dictive de la labilite´ e´motionnelle lorsqu’on prend en compte l’opposition et les symptoˆmes e´motionnels. La se´ve´rite´ de la labilite´ e´motionnelle chez le
proposant avec TDA/H e´tait associe´e au degre´ de labilite´ e´motionnelle dans la fratrie, sans pour autant augmenter le risque de TDA/H ou de TOP, ce qui indique une agre´gation familiale de la labilite´ e´motionnelle sans co-se´gre´gation. Les e´tudes expe´rimentales mettent e´galement en e´vidence une alte´ration du traitement de l’information e´motionnelle ainsi que des difficulte´s de controˆle de l’expression e´motionnelle chez les sujets avec TDA/H. Par exemple, dans une e´tude de potentiels e´voque´s, les sujets ayant un TDA/H non traite´ montrent des de´ficits de reconnaissance e´motionnelle d’expressions faciales et un profil atypique des potentiels e´voque´s cognitifs, qui se normalisent apre`s quatre semaines de me´thylphe´nidate [22]. Dans les taˆches de frustration (cadeau de´cevant, puzzle impossible), les enfants avec TDA/H montrent plus d’intole´rance a` la frustration, plus de difficulte´s a` masquer leurs e´motions, et un retour a` l’e´quilibre plus long que le groupe te´moin (pour revue, [20]). Dans l’un des principaux mode`les du TDA/H, la labilite´ e´motionnelle est conceptualise´e comme un aspect du de´ficit de controˆle inhibiteur, sous le terme d’impulsivite´ e´motionnelle [3]. Elle est en effet corre´le´e aux dysfonctionnements exe´cutifs dans certaines e´tudes, mais ce re´sultat est inconstant [4]. Re´cemment, Sjo¨wall et al. [17] ont tente´ d’e´claircir les relations entre de´ficits cognitifs et e´motionnels chez 102 enfants de sept– treize ans ayant un TDA/H et des te´moins apparie´s pour l’aˆge et le sexe. Trois domaines cognitifs ont e´te´ explore´s par une se´rie de tests neuropsychologiques : les fonctions exe´cutives, la variabilite´ du temps de re´action et l’intole´rance au de´lai. Une e´valuation parentale de la re´gulation e´motionnelle et un test de reconnaissance e´motionnelle e´taient e´galement re´alise´s. Les enfants avec TDA/H se diffe´rencient des controˆles pour l’ensemble des mesures ˆ t et l’intole´rance au de´lai. utilise´es, sauf la reconnaissance du de´gou Les dysfonctionnements exe´cutifs, la variabilite´ du temps de re´action et le fonctionnement e´motionnel contribuent de fac¸on inde´pendante a` la distinction entre sujets TDA/H et te´moins. Cette e´tude souligne le caracte`re multidimensionnel du TDA/H, car les de´ficits e´motionnels affectent bien une proportion significative de sujets, sans pour autant se superposer aux de´ficits cognitifs (12 % des sujets ayant un de´ficit cognitif n’ont pas de proble`me de re´gulation ou de reconnaissance e´motionnelle). La labilite´ e´motionnelle dans le TDA/H a e´galement e´te´ e´tudie´e en termes de re´ponse au traitement. Dans une e´tude franc¸aise re´alise´e chez 136 enfants et adolescents avec TDA/H de´butant un traitement par me´thylphe´nidate, le phe´notype de dysre´gulation e´motionnelle n’e´tait pas associe´ a` la re´ponse au traitement, contrairement aux troubles externalise´s, et aux dimensions d’e´vitement du danger, associe´s a` une moindre re´ponse the´rapeutique [13,15]. Dans les essais cliniques ayant pris en compte la labilite´ e´motionnelle, les traitements agissant sur les dimensions typiques du TDA/H sont e´galement actifs sur les symptoˆmes e´motionnels [8,16].
3. Labilite´ e´motionnelle se´ve`re : naissance d’une nouvelle entite´ diagnostique Vers le milieu des anne´es 1990, plusieurs e´tudes en population clinique ont mis l’accent sur les particularite´s de la manie de l’enfant et son possible sous-diagnostic. Pour Geller et al., la manie de l’enfant se caracte´rise par la pre´sence d’une e´lation de l’humeur mais e´galement par de fre´quents cycles rapides ou ultrarapides avec plusieurs changements de polarite´ par jour et des symptoˆmes ne de´butant pas ne´cessairement en meˆme temps [10]. L’e´pisodicite´ du trouble bipolaire est ainsi remise en cause chez l’enfant et l’adolescent. A` la meˆme e´poque, Wozniak et al. [23] font de l’irritabilite´ chronique le symptoˆme central de la manie pe´diatrique, sans que l’e´lation de l’humeur ou les ide´es de grandeur ne
Pour citer cet article : Purper-Ouakil D, et al. Trouble de´ficit d’attention/hyperactivite´ (TDA/H) et e´motions : de la labilite´ e´motionnelle au trouble bipolaire. Ann Med Psychol (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2014.03.004
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soient ne´cessairement pre´sentes. Ce phe´notype bipolaire « large » va eˆtre a` l’origine d’une augmentation des diagnostics de trouble bipolaire chez l’enfant, notamment aux E´tats-Unis [14]. Pour atte´nuer l’inflation du diagnostic de troubles bipolaires pe´diatriques ayant fait suite a` ces publications, le DSM-5 propose une nouvelle entite´ diagnostique : le trouble disruptif avec dysre´gulation de l’humeur (Disruptive Mood Dysregulation Disorder) [1]. Cette cate´gorie diagnostique s’appuie sur les travaux de Leibenluft [12] ayant de´crit des enfants et adolescents caracte´rise´s par une dysre´gulation se´ve`re de l’humeur (avec irritabilite´ chronique et crises e´motionnelles) dont l’e´volution se fait le plus souvent vers des troubles de´pressifs et anxieux plutoˆt que vers le trouble bipolaire. Le trouble disruptif avec dysre´gulation de l’humeur (TDDH) comporte des crises de rage avec agressivite´ verbale ou physique tourne´e vers des objets, vers le sujet lui-meˆme ou autrui, disproportionne´es en intensite´, par rapport au contexte et par rapport a` l’aˆge de´veloppemental. En moyenne, il faut au moins trois crises par semaine et une association avec une humeur irritable et cole´rique durable. Les symptoˆmes doivent eˆtre pre´sents depuis un an au moins, sans intervalle libre de plus de trois mois. La nature de´veloppementale de ce syndrome est souligne´e dans ces crite`res diagnostiques par un de´but avant dix ans ; de plus, le TDDH ne peut pas eˆtre diagnostique´ avant 6 ans ou apre`s 18 ans. L’existence de symptoˆmes maniaques de plus d’un jour est un crite`re d’exclusion. Si un diagnostic de TDDH peut eˆtre pose´ en pre´sence d’un TDA/H ou d’un e´pisode de´pressif majeur (si les symptoˆmes de´pressifs n’expliquent pas mieux la dysre´gulation de l’humeur observe´e), le diagnostic de TDDH l’emporte sur celui de trouble oppositionnel avec provocation (TOP) si les deux se´ries de crite`res sont remplis. Devant un TDA/H associe´ a` une labilite´ e´motionnelle, le degre´ de celle-ci est un e´le´ment fondamental pour la de´marche diagnostique. Une labilite´ e´motionnelle de degre´ faible ou mode´re´, sans autres signes de trouble de l’humeur ou du comportement (en dehors des symptoˆmes de TDA/H), signe une symptomatologie e´motionnelle associe´e au TDA/H, ou une e´motionnalite´ e´leve´e au sens tempe´ramental. Une labilite´ e´motionnelle se´ve`re ou associe´e a` d’autres symptoˆmes thymiques ou de comportement doit faire rechercher un TOP, un TDDH ou un trouble bipolaire. Le TOP comporte des crises de cole`re, mais les crite`res diagnostiques de TOP ne spe´cifient pas de fre´quence minimale ; de plus, l’irritabilite´ de l’humeur n’a pas le caracte`re de chronicite´ souligne´ dans le TDDH. Si la plupart des enfants recevant un diagnostic de TDDH remplissent e´galement les crite`res de TOC, le contraire n’est pas vrai car seuls 15 % des enfants ayant un TOP correspondent e´galement au TDDH. Les relations entre ces troubles me´riteraient d’eˆtre e´claire´es dans de futures e´tudes ; il est possible que le TDDH se recoupe de fac¸on importante avec le TDA/H associe´ a` des formes se´ve`res de TOP. Le diagnostic diffe´rentiel du TOP et du TDDH avec le trouble bipolaire repose sur le caracte`re e´pisodique du trouble bipolaire et sur ses symptoˆmes spe´cifiques, notamment l’e´lation de l’humeur et les ide´es de grandeur.
4. TDA/H et trouble bipolaire Dans un e´chantillon de 707 enfants de 6 a` 12 ans consultant dans diffe´rents centres de soins psychiatriques, 76 % des sujets re´pondaient aux crite`res diagnostiques de TDA/H, 23 % avaient un trouble bipolaire et 16,5 % une comorbidite´ entre TDA/H et trouble bipolaire [2]. Ces taux de comorbidite´ sont possiblement le reflet de biais de recrutement dans une population clinique. Les e´tudes en population ge´ne´rale, re´sume´es par Skirrow et al. [18] confirment toutefois l’existence de formes comorbides TDA/H-trouble bipolaire, chez l’enfant, mais surtout chez l’adulte.
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Dans les e´tudes longitudinales, le pourcentage de sujets de´veloppant un trouble bipolaire est conditionne´ a` la de´finition du phe´notype de manie pe´diatrique ; il est e´leve´ lorsque la manie pe´diatrique est de´finie selon des crite`res diffe´rents du DSM-IV incluant les enfants avec irritabilite´ chronique. Dans une cohorte de 1037 enfants suivis pendant quinze ans, la pre´valence de la manie selon les crite`res DSM-IV e´tait seulement le´ge`rement plus e´leve´e chez les personnes ayant eu un diagnostic de TDA/H dans l’enfance (4 % versus 3 %) par rapport a` ceux n’ayant pas eu ce diagnostic [11]. Les symptoˆmes de TDA/H persistants, la comorbidite´ avec le TOP, le trouble des conduites, l’e´pisode de´pressif majeur et les ante´ce´dents familiaux de troubles de l’humeur ont e´galement e´te´ mis en avant comme facteurs de risque pour le de´veloppement de trouble bipolaire [5]. Dans une population d’enfants et adolescents ayant un TDA/H et ayant eu un e´pisode de´pressif majeur, les symptoˆmes de labilite´ e´motionnelle augmenteraient e´galement le risque de de´velopper un trouble bipolaire [6]. Une re´cente e´tude d’apparente´s de premier degre´ d’enfants et adolescents ayant un trouble bipolaire, un TDA/H ou une comorbidite´ TDA/H-trouble bipolaire met en e´vidence des risques spe´cifiques et inde´pendants, tant pour le TDA/ H, le trouble bipolaire et le type comorbide, ce qui serait en faveur de facteurs de risque ge´ne´tiques inde´pendants [7]. 5. Conclusion Cette revue consacre´e aux troubles e´motionnels dans le TDA/H montre la fre´quence de la labilite´ e´motionnelle chez les enfants et les adolescents atteints de ce trouble neurode´veloppemental. Des difficulte´s ont e´te´ identifie´es tant en ce qui concerne la re´activite´ e´motionnelle que la re´gulation des e´motions. Ces de´ficits ne semblent pas de´pendre d’un profil neuropsychologique spe´cifique. La pre´sence d’une labilite´ e´motionnelle se´ve`re chez un enfant et adolescent avec TDA/H doit faire rechercher un TOP, un TDDH ou un trouble bipolaire. Les troubles mixtes du comportement et des e´motions que sont le TOP et a fortiori le TDDH comportent un risque d’e´volution vers des troubles de´pressifs et/ou anxieux. La labilite´ e´motionnelle identifie´e au cours d’un TDAH pourrait avoir une importance conside´rable en termes de pre´vention des troubles de l’humeur dans cette population vulne´rable et ne´cessite probablement des interventions the´rapeutiques plus spe´cifiques que celles actuellement disponibles. Le roˆle des facteurs environnementaux, notamment des stress chroniques, dans cette vulne´rabilite´ thymique reste a` pre´ciser mais pourrait constituer un des principaux leviers de pre´vention. De´claration d’inte´reˆts Diane Purper-Ouakil : essais clinique en qualite´ de conseil scientifique et d’investigateur pour Boiron. Interventions ponctuelles en qualite´ d’intervenant pour Shire Otsuka, Lundbeck. Invitations en qualite´ d’auditeur (Shire). Les autres auteurs (Ce´cile Vacher, Thomas Villemonteix) n’ont pas transmis de de´claration de conflits d’inte´reˆts. Re´fe´rences [1] Association AP. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, Fifth ed., 2013. [2] Arnold LE, et al. Pediatric bipolar spectrum disorder and ADHD: comparison and comorbidity in the LAMS clinical sample. Bipolar Disord 2011;13:509–21. [3] Barkley RA. Deficient emotional self-regulation: a core component of attention deficit/hyperactivity disorder. J ADHD Relat Disord 2010;1:5–37. [4] Barkley RA. Driving impairments in teens and adults with attention-deficit/ hyperactivity disorder. Psychiatr Clin North Am 2004;27:233–60. [5] Biederman J, et al. Risk for switch from unipolar to bipolar disorder in youth with ADHD: a long term prospective controlled study. J Affect Disord 2009;119:16–21.
Pour citer cet article : Purper-Ouakil D, et al. Trouble de´ficit d’attention/hyperactivite´ (TDA/H) et e´motions : de la labilite´ e´motionnelle au trouble bipolaire. Ann Med Psychol (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2014.03.004
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[6] Biederman J, et al. Re-examining the risk for switch from unipolar to bipolar major depressive disorder in youth with ADHD: a long term prospective longitudinal controlled study. J Affect Disord 2014;152–154:347–51. [7] Biederman J, et al. Further evidence that pediatric-onset bipolar disorder comorbid with ADHD represents a distinct subtype: results from a large controlled family study. J Psychiatr Res 2013;47:15–22. [8] Childress C, et al. The effects of lisdexamfetamine dimesylate on emotional lability in children 6 to 12 years of age with ADHD in a double-blind placebocontrolled trial. J Atten Disord 2012. [9] Chronis-Tuscano A, et al. Very early predictors of adolescent depression and suicide attempts in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry 2010;67:1044–51. [10] Geller B, et al. Complex and rapid-cycling in bipolar children and adolescents: a preliminary study. J Affect Disord 1995;34:259–68. [11] Kim-Cohen J, et al. Prior juvenile diagnoses in adults with mental disorder: developmental follow-back of a prospective-longitudinal cohort. Arch Gen Psychiatry 2003;60:709–17. [12] Leibenluft E. Severe mood dysregulation, irritability, and the diagnostic boundaries of bipolar disorder in youths. Am J Psychiatry 2011;168: 129–42. [13] Marchant BK, et al. Methylphenidate transdermal system in adult ADHD and impact on emotional and oppositional symptoms. J Atten Disord 2011;15:295–304. [14] Moreno C, et al. National trends in the outpatient diagnosis and treatment of bipolar disorder in youth. Arch Gen Psychiatry 2007;6:1032–9.
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Pour citer cet article : Purper-Ouakil D, et al. Trouble de´ficit d’attention/hyperactivite´ (TDA/H) et e´motions : de la labilite´ e´motionnelle au trouble bipolaire. Ann Med Psychol (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2014.03.004
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This article aims to review the literature about emotional symptoms associated with ADHD. Emotional symptoms are frequent in Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) and range from mild/ moderate to severe emotional lability, but are not specific to ADHD. Severe emotional lability in ADHD patients or association between emotional under-control and mood symptoms should urge clinicans to screen for co-occurring oppositional defiant disorder, mood disorders (depressive disorders, bipolar disorder) and disruptive mood dysregulation disorder. Although this latter diagnosis still lacks validity and may be difficult to differentiate from severe oppositionality in ADHD patients, it will draw attention to the emotional aspects of disruptive behavior disorders and the need to implement specific treatments for emotional hyperreactivity and under control. A better understanding of the relationships between behavior and mood and of the role of environmental stressors is needed to improve prevention of fullblown mood disorders in children with ADHD and emotional lability. ß 2014 Published by Elsevier Masson SAS.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (D. Purper-Ouakil). http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2014.03.004 0003-4487/ß 2014 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
Pour citer cet article : Purper-Ouakil D, et al. Trouble de´ficit d’attention/hyperactivite´ (TDA/H) et e´motions : de la labilite´ e´motionnelle au trouble bipolaire. Ann Med Psychol (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2014.03.004
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1. Introduction La labilite´ e´motionnelle se caracte´rise par une variabilite´ et une hyperre´activite´ de l’humeur, souvent accompagne´e, notamment chez le sujet jeune, d’expressions comportementales telles que des crises de cole`res ou des bouderies. Il s’agit d’un symptoˆme fre´quent chez les personnes atteintes de trouble de´ficit d’attention/ hyperactivite´ (TDA/H), mais non spe´cifique [3] ; il figure dans les classifications diagnostiques actuelles parmi les caracte´ristiques associe´es. Cependant, chez certaines personnes, la labilite´ e´motionnelle est parfois a` l’origine d’un retentissement fonctionnel majeur, parfois bien supe´rieur a` celui des symptoˆmes d’hyperactivite´ motrice ou d’inattention. Ces dernie`res anne´es, le roˆle des e´motions dans le de´veloppement normal et pathologique et en particulier la dimension e´motionnelle des troubles du comportement ont fait l’objet d’un inte´reˆt croissant ; une nouvelle entite´ diagnostique associant comportement perturbateur et labilite´ e´motionnelle a ainsi fait son entre´e dans le DSM-5. Une meilleure compre´hension des me´canismes de la labilite´ e´motionnelle associe´e au TDA/H permettrait d’optimiser le controˆle des symptoˆmes, de diminuer leur retentissement et de pre´venir la survenue de troubles de l’humeur ou de troubles anxieux qui compliquent fre´quemment l’e´volution du TDA/H chez l’adolescent et l’adulte [9].
2. Re´activite´ et re´gulation e´motionnelle La notion de labilite´ e´motionnelle regroupe un ensemble de symptoˆmes qui comprend une humeur irritable et cole´rique, fluctuante et hyper-re´active a` l’environnement. Les sujets ayant une labilite´ e´motionnelle e´leve´e re´agissent vite et de fac¸on intense aux stimulations, e´prouvent des difficulte´s a` controˆler l’expression de leurs e´motions et a` regagner un e´tat d’apaisement. Sur le plan des processus neuropsychologiques, la labilite´ e´motionnelle a e´te´ mise en relation avec des processus bottom-up comme l’hyperre´activite´ limbique, et un de´faut de re´gulation top-down, par hypoactivite´ du cortex pre´frontal implique´ dans le controˆle volontaire (effortful control). Un troisie`me circuit, parie´tal, a re´cemment e´te´ implique´ dans une re´gulation e´motionnelle automatique, mettant en jeu des processus d’association se´mantique et un re´pertoire de priorite´s [21]. 2.1. Labilite´ e´motionnelle et TDA/H La survenue, la se´ve´rite´ et les corre´lats cliniques de la labilite´ e´motionnelle dans le TDA/H de l’enfant et de l’adolescent ont e´te´ e´tudie´s par Sobanski et al. [19] dans une e´tude re´alise´e chez 1186 participants avec un TDA/H de type mixte et 1827 fre`res et sœurs. Le score moyen de labilite´ e´motionnelle chez les sujets avec TDA/H e´tait a` plus d’un e´cart-type et demi de celui des enfants et adolescents non atteints et 75 % de l’e´chantillon d’enfants avec TDA/ H avaient un niveau de symptoˆmes de labilite´ e´motionnelle significativement supe´rieur a` ce score moyen. La labilite´ e´motionnelle se´ve`re supe´rieure au 75e percentile de la distribution e´tait associe´e a` la se´ve´rite´ des symptoˆmes de TDA/H, en particulier a` la dimension hyperactivite´/impulsivite´, ainsi qu’a` une comorbidite´ plus fre´quente avec le trouble oppositionnel avec provocation (TOP), les troubles de l’humeur et l’abus de substances. Les symptoˆmes oppositionnels e´taient explicatifs de 12 % de la variance de la labilite´ e´motionnelle dans cet e´chantillon. Ces donne´es mettent l’accent sur la proximite´ qu’entretient la labilite´ e´motionnelle des sujets TDA/H avec les symptoˆmes oppositionnels ; en effet, la dimension hyperactive-impulsive n’est plus pre´dictive de la labilite´ e´motionnelle lorsqu’on prend en compte l’opposition et les symptoˆmes e´motionnels. La se´ve´rite´ de la labilite´ e´motionnelle chez le
proposant avec TDA/H e´tait associe´e au degre´ de labilite´ e´motionnelle dans la fratrie, sans pour autant augmenter le risque de TDA/H ou de TOP, ce qui indique une agre´gation familiale de la labilite´ e´motionnelle sans co-se´gre´gation. Les e´tudes expe´rimentales mettent e´galement en e´vidence une alte´ration du traitement de l’information e´motionnelle ainsi que des difficulte´s de controˆle de l’expression e´motionnelle chez les sujets avec TDA/H. Par exemple, dans une e´tude de potentiels e´voque´s, les sujets ayant un TDA/H non traite´ montrent des de´ficits de reconnaissance e´motionnelle d’expressions faciales et un profil atypique des potentiels e´voque´s cognitifs, qui se normalisent apre`s quatre semaines de me´thylphe´nidate [22]. Dans les taˆches de frustration (cadeau de´cevant, puzzle impossible), les enfants avec TDA/H montrent plus d’intole´rance a` la frustration, plus de difficulte´s a` masquer leurs e´motions, et un retour a` l’e´quilibre plus long que le groupe te´moin (pour revue, [20]). Dans l’un des principaux mode`les du TDA/H, la labilite´ e´motionnelle est conceptualise´e comme un aspect du de´ficit de controˆle inhibiteur, sous le terme d’impulsivite´ e´motionnelle [3]. Elle est en effet corre´le´e aux dysfonctionnements exe´cutifs dans certaines e´tudes, mais ce re´sultat est inconstant [4]. Re´cemment, Sjo¨wall et al. [17] ont tente´ d’e´claircir les relations entre de´ficits cognitifs et e´motionnels chez 102 enfants de sept– treize ans ayant un TDA/H et des te´moins apparie´s pour l’aˆge et le sexe. Trois domaines cognitifs ont e´te´ explore´s par une se´rie de tests neuropsychologiques : les fonctions exe´cutives, la variabilite´ du temps de re´action et l’intole´rance au de´lai. Une e´valuation parentale de la re´gulation e´motionnelle et un test de reconnaissance e´motionnelle e´taient e´galement re´alise´s. Les enfants avec TDA/H se diffe´rencient des controˆles pour l’ensemble des mesures ˆ t et l’intole´rance au de´lai. utilise´es, sauf la reconnaissance du de´gou Les dysfonctionnements exe´cutifs, la variabilite´ du temps de re´action et le fonctionnement e´motionnel contribuent de fac¸on inde´pendante a` la distinction entre sujets TDA/H et te´moins. Cette e´tude souligne le caracte`re multidimensionnel du TDA/H, car les de´ficits e´motionnels affectent bien une proportion significative de sujets, sans pour autant se superposer aux de´ficits cognitifs (12 % des sujets ayant un de´ficit cognitif n’ont pas de proble`me de re´gulation ou de reconnaissance e´motionnelle). La labilite´ e´motionnelle dans le TDA/H a e´galement e´te´ e´tudie´e en termes de re´ponse au traitement. Dans une e´tude franc¸aise re´alise´e chez 136 enfants et adolescents avec TDA/H de´butant un traitement par me´thylphe´nidate, le phe´notype de dysre´gulation e´motionnelle n’e´tait pas associe´ a` la re´ponse au traitement, contrairement aux troubles externalise´s, et aux dimensions d’e´vitement du danger, associe´s a` une moindre re´ponse the´rapeutique [13,15]. Dans les essais cliniques ayant pris en compte la labilite´ e´motionnelle, les traitements agissant sur les dimensions typiques du TDA/H sont e´galement actifs sur les symptoˆmes e´motionnels [8,16].
3. Labilite´ e´motionnelle se´ve`re : naissance d’une nouvelle entite´ diagnostique Vers le milieu des anne´es 1990, plusieurs e´tudes en population clinique ont mis l’accent sur les particularite´s de la manie de l’enfant et son possible sous-diagnostic. Pour Geller et al., la manie de l’enfant se caracte´rise par la pre´sence d’une e´lation de l’humeur mais e´galement par de fre´quents cycles rapides ou ultrarapides avec plusieurs changements de polarite´ par jour et des symptoˆmes ne de´butant pas ne´cessairement en meˆme temps [10]. L’e´pisodicite´ du trouble bipolaire est ainsi remise en cause chez l’enfant et l’adolescent. A` la meˆme e´poque, Wozniak et al. [23] font de l’irritabilite´ chronique le symptoˆme central de la manie pe´diatrique, sans que l’e´lation de l’humeur ou les ide´es de grandeur ne
Pour citer cet article : Purper-Ouakil D, et al. Trouble de´ficit d’attention/hyperactivite´ (TDA/H) et e´motions : de la labilite´ e´motionnelle au trouble bipolaire. Ann Med Psychol (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2014.03.004
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soient ne´cessairement pre´sentes. Ce phe´notype bipolaire « large » va eˆtre a` l’origine d’une augmentation des diagnostics de trouble bipolaire chez l’enfant, notamment aux E´tats-Unis [14]. Pour atte´nuer l’inflation du diagnostic de troubles bipolaires pe´diatriques ayant fait suite a` ces publications, le DSM-5 propose une nouvelle entite´ diagnostique : le trouble disruptif avec dysre´gulation de l’humeur (Disruptive Mood Dysregulation Disorder) [1]. Cette cate´gorie diagnostique s’appuie sur les travaux de Leibenluft [12] ayant de´crit des enfants et adolescents caracte´rise´s par une dysre´gulation se´ve`re de l’humeur (avec irritabilite´ chronique et crises e´motionnelles) dont l’e´volution se fait le plus souvent vers des troubles de´pressifs et anxieux plutoˆt que vers le trouble bipolaire. Le trouble disruptif avec dysre´gulation de l’humeur (TDDH) comporte des crises de rage avec agressivite´ verbale ou physique tourne´e vers des objets, vers le sujet lui-meˆme ou autrui, disproportionne´es en intensite´, par rapport au contexte et par rapport a` l’aˆge de´veloppemental. En moyenne, il faut au moins trois crises par semaine et une association avec une humeur irritable et cole´rique durable. Les symptoˆmes doivent eˆtre pre´sents depuis un an au moins, sans intervalle libre de plus de trois mois. La nature de´veloppementale de ce syndrome est souligne´e dans ces crite`res diagnostiques par un de´but avant dix ans ; de plus, le TDDH ne peut pas eˆtre diagnostique´ avant 6 ans ou apre`s 18 ans. L’existence de symptoˆmes maniaques de plus d’un jour est un crite`re d’exclusion. Si un diagnostic de TDDH peut eˆtre pose´ en pre´sence d’un TDA/H ou d’un e´pisode de´pressif majeur (si les symptoˆmes de´pressifs n’expliquent pas mieux la dysre´gulation de l’humeur observe´e), le diagnostic de TDDH l’emporte sur celui de trouble oppositionnel avec provocation (TOP) si les deux se´ries de crite`res sont remplis. Devant un TDA/H associe´ a` une labilite´ e´motionnelle, le degre´ de celle-ci est un e´le´ment fondamental pour la de´marche diagnostique. Une labilite´ e´motionnelle de degre´ faible ou mode´re´, sans autres signes de trouble de l’humeur ou du comportement (en dehors des symptoˆmes de TDA/H), signe une symptomatologie e´motionnelle associe´e au TDA/H, ou une e´motionnalite´ e´leve´e au sens tempe´ramental. Une labilite´ e´motionnelle se´ve`re ou associe´e a` d’autres symptoˆmes thymiques ou de comportement doit faire rechercher un TOP, un TDDH ou un trouble bipolaire. Le TOP comporte des crises de cole`re, mais les crite`res diagnostiques de TOP ne spe´cifient pas de fre´quence minimale ; de plus, l’irritabilite´ de l’humeur n’a pas le caracte`re de chronicite´ souligne´ dans le TDDH. Si la plupart des enfants recevant un diagnostic de TDDH remplissent e´galement les crite`res de TOC, le contraire n’est pas vrai car seuls 15 % des enfants ayant un TOP correspondent e´galement au TDDH. Les relations entre ces troubles me´riteraient d’eˆtre e´claire´es dans de futures e´tudes ; il est possible que le TDDH se recoupe de fac¸on importante avec le TDA/H associe´ a` des formes se´ve`res de TOP. Le diagnostic diffe´rentiel du TOP et du TDDH avec le trouble bipolaire repose sur le caracte`re e´pisodique du trouble bipolaire et sur ses symptoˆmes spe´cifiques, notamment l’e´lation de l’humeur et les ide´es de grandeur.
4. TDA/H et trouble bipolaire Dans un e´chantillon de 707 enfants de 6 a` 12 ans consultant dans diffe´rents centres de soins psychiatriques, 76 % des sujets re´pondaient aux crite`res diagnostiques de TDA/H, 23 % avaient un trouble bipolaire et 16,5 % une comorbidite´ entre TDA/H et trouble bipolaire [2]. Ces taux de comorbidite´ sont possiblement le reflet de biais de recrutement dans une population clinique. Les e´tudes en population ge´ne´rale, re´sume´es par Skirrow et al. [18] confirment toutefois l’existence de formes comorbides TDA/H-trouble bipolaire, chez l’enfant, mais surtout chez l’adulte.
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Dans les e´tudes longitudinales, le pourcentage de sujets de´veloppant un trouble bipolaire est conditionne´ a` la de´finition du phe´notype de manie pe´diatrique ; il est e´leve´ lorsque la manie pe´diatrique est de´finie selon des crite`res diffe´rents du DSM-IV incluant les enfants avec irritabilite´ chronique. Dans une cohorte de 1037 enfants suivis pendant quinze ans, la pre´valence de la manie selon les crite`res DSM-IV e´tait seulement le´ge`rement plus e´leve´e chez les personnes ayant eu un diagnostic de TDA/H dans l’enfance (4 % versus 3 %) par rapport a` ceux n’ayant pas eu ce diagnostic [11]. Les symptoˆmes de TDA/H persistants, la comorbidite´ avec le TOP, le trouble des conduites, l’e´pisode de´pressif majeur et les ante´ce´dents familiaux de troubles de l’humeur ont e´galement e´te´ mis en avant comme facteurs de risque pour le de´veloppement de trouble bipolaire [5]. Dans une population d’enfants et adolescents ayant un TDA/H et ayant eu un e´pisode de´pressif majeur, les symptoˆmes de labilite´ e´motionnelle augmenteraient e´galement le risque de de´velopper un trouble bipolaire [6]. Une re´cente e´tude d’apparente´s de premier degre´ d’enfants et adolescents ayant un trouble bipolaire, un TDA/H ou une comorbidite´ TDA/H-trouble bipolaire met en e´vidence des risques spe´cifiques et inde´pendants, tant pour le TDA/ H, le trouble bipolaire et le type comorbide, ce qui serait en faveur de facteurs de risque ge´ne´tiques inde´pendants [7]. 5. Conclusion Cette revue consacre´e aux troubles e´motionnels dans le TDA/H montre la fre´quence de la labilite´ e´motionnelle chez les enfants et les adolescents atteints de ce trouble neurode´veloppemental. Des difficulte´s ont e´te´ identifie´es tant en ce qui concerne la re´activite´ e´motionnelle que la re´gulation des e´motions. Ces de´ficits ne semblent pas de´pendre d’un profil neuropsychologique spe´cifique. La pre´sence d’une labilite´ e´motionnelle se´ve`re chez un enfant et adolescent avec TDA/H doit faire rechercher un TOP, un TDDH ou un trouble bipolaire. Les troubles mixtes du comportement et des e´motions que sont le TOP et a fortiori le TDDH comportent un risque d’e´volution vers des troubles de´pressifs et/ou anxieux. La labilite´ e´motionnelle identifie´e au cours d’un TDAH pourrait avoir une importance conside´rable en termes de pre´vention des troubles de l’humeur dans cette population vulne´rable et ne´cessite probablement des interventions the´rapeutiques plus spe´cifiques que celles actuellement disponibles. Le roˆle des facteurs environnementaux, notamment des stress chroniques, dans cette vulne´rabilite´ thymique reste a` pre´ciser mais pourrait constituer un des principaux leviers de pre´vention. De´claration d’inte´reˆts Diane Purper-Ouakil : essais clinique en qualite´ de conseil scientifique et d’investigateur pour Boiron. Interventions ponctuelles en qualite´ d’intervenant pour Shire Otsuka, Lundbeck. Invitations en qualite´ d’auditeur (Shire). Les autres auteurs (Ce´cile Vacher, Thomas Villemonteix) n’ont pas transmis de de´claration de conflits d’inte´reˆts. Re´fe´rences [1] Association AP. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, Fifth ed., 2013. [2] Arnold LE, et al. Pediatric bipolar spectrum disorder and ADHD: comparison and comorbidity in the LAMS clinical sample. Bipolar Disord 2011;13:509–21. [3] Barkley RA. Deficient emotional self-regulation: a core component of attention deficit/hyperactivity disorder. J ADHD Relat Disord 2010;1:5–37. [4] Barkley RA. Driving impairments in teens and adults with attention-deficit/ hyperactivity disorder. Psychiatr Clin North Am 2004;27:233–60. [5] Biederman J, et al. Risk for switch from unipolar to bipolar disorder in youth with ADHD: a long term prospective controlled study. J Affect Disord 2009;119:16–21.
Pour citer cet article : Purper-Ouakil D, et al. Trouble de´ficit d’attention/hyperactivite´ (TDA/H) et e´motions : de la labilite´ e´motionnelle au trouble bipolaire. Ann Med Psychol (Paris) (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2014.03.004
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