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Tuberculose disséminée révélée par un ulcère œsophagien géant chez un patient fébrile infecté par le VIH
462s
Communications affich6es
Communication affich#e 106
Infection chronique par 1'6rythrovirus B19 et neutrop6nie au cours de I'infection par le VIH A. Hot 1, O. Lortholary 1, A. LeforP, H. GrosS, M. RobJrleau 1, O. Bouchaud 1 ~Service de maladies infectieuses, hOpital Avicenne, 125, route de Stalingrad, 93009 Bobigny cedex, France
Les causes de neutrop6nies au cours de l'infection par le virus de l'immunod6ficience humaine sont multiples. Elles sont Ie plus souvent li~es ~tune origine m6dicamenteuse (traitement antir6troviral ou antibioth6rapie h vis~e prophylactique) ou h une dysmy61opoi6se lide au r6trovirus. Nous rapportons une observation de neutrop6nie due ~ une infection chronique par 6rythrovirus B 19 chez une patiente infect6e par le VIH-1. I1 s'agit d'une patiente ha'itienne gg6e de 39 ans, s6ropositive depuis 1990, hospitalis~e en mai 2003 pour une fibvre prolong6e. Elle ne reqoit alors aucun traitement anti rdtroviral depuis six mois en raison d'une mutir6sistance. Le taux de lymphocytes CD4+ est 5 5/mm3. La recherche d'une infection opportuniste, notamment une mycobact6riose atypique, une infection par le CMV est restde infructueuse. Sur le plan biologique sont apparues une neutrop6nie, accompagn6e d'une an6mie. Malgr6 le support transfusionnel et un traitement par facteurs de croissance des granulocytes, cette cytop6nie a persist& Le my61ogramme a mis en 6vidence une 6rythroblastop~nie et une diminution de la lign6e granuleuse sans argument pour une agranulocytose. La recherche du g6nome de l'6rythrovirus B 19 par hybridation dans le sang m6dullaire est revenue positive ainsi que la PCR. L'6volution a 6t6 favorable apr~s perfusion d'immunoglobulines intraveineuses. L'drythrovirus B 19 est une cause classique d'6rythroblastopdnie chez les patients infect6s par le VIH. il peut aussi 6tre responsable de neutrop6nie ou de thrombop6niel. I1 faut donc savoir 6voquer ce diagnostic chez les patients profonddment immunod6primds pr6sentant une cytop~nie. I Alliot C, BarriosM, Taib J, Brunel M. ParovirusB19 infection in an HIV-infected patient with febrile pancytopenia and acute hepatitis. Eur J Clin MicrobioI Infect Dis 2001 ; 20 : 43-5.
L'ONA chez le patient VIH atteint avec pr6dilection les tfites fdmorales, mais l'6paule, le poignet, le genou et la cheville peuvent atre concerndes. Elle serait pr~sente chez 4 % des patients mais symptomatique seulement chez 0,13 % des sujets. Le sex-ratio est de 8/1. La symptomatologie et l'examen clinique n'ont pas de spdcificit6. Le diagnostic est port6 par la radiographie et FIRM. La scintigraphie osseuse permet de rechercher d'autres localisations asymptomatiques (Allison G e t al. AIDS 2003;17:1-9). De nombreux facteurs de risques facilitants mais non indispensables ont 6t6 retenus : cortico~des, anabolisants, alcool, anticorps antiphospholipides et antiprotdine S, d6ficit en prot~ine S, traitemerit antir6troviral par le biais des dyslipid6mies, des pancr6atites, de l'hyperuric6mie ou de l'ost6oporose qu'il peut induire (Calza L et al. Presse Med 2003;32:595-8.).La drdpanocytose, d6crite dans la 3e observation a probablement 6t6 elle aussi un facteur favorisant. En revanche, un taux has de lymphocytes CD4 n'est pas un facteur indispensable comme le prouvent les deux dernibres observations. L'ONA du sujet VIH survient souvent chez des patients jeunes. La suppression du traitement antir6troviral n'6tant pas envisageable, il para~t donc indispensable d'insister sur les autres facteurs de risques d6crits afin d'dviter l'apparition pr6coce de cette atteinte osseuse.
Communication affich#e 108
Tuberculose diss6min6e r6v61de par un ulcbre cesophagien g6ant chez un patient f6brile infect6 par le VIH J. Rambeloarisoa, D. Lacoste, A. Decouvelaere, I. Tollu, F. Bonnet, M. Bonarek, N. Bernard, P. Morlat, J. Beylot Service de m#decine interne et de maladies infectieuses, hOpital Saint-Andr#, 1, rue Jean-Burguet, 33075 Bordeaux cedex, France
Une dysphagie par ulc6ration cesophagienne avec fi~yre chez un immunod6prim~ est habituellement rapport6e ?~une infection ~ Herpesviridae, une n6oplasie (lymphome surtout) ou une mycose. Elle peut cependant r6v61er une tuberculose.
Communication affich~e 107
Ost6on6crose aseptique et infection par le VIH B. Graffin, G. Leyral, F. Sauvet, M. Chemsi, J.F. Paris, J.P. de Jaureguiberry, P. Carli Service de m#decine interne, HIA Sainte-Anne, boulevard Sainte-Anne, 83000 Toulon Naval, France
Une fr6quence accrue des ost6on6croses aseptiques (ONA) a ~t~ observ6e au cours de l'infection par le VIH. Nous en rapportons 3 nouveaux cas. M. P, 40 ans, est trait6 par Combivir®-Sustiva ® (CD4 ~t 255/mm3). Sans dyslipid6mie malgr6 un 6thylisme chronique, il pr6sente une boiterie douloureuse de la hanche gauche. Les clich6s standard et FIRM mettent en 6vidence une ONA bilat6rale des t~tes f6morales. M. C., 35 arts, trait6 par Trizivir ® (CD4 ~t 581/mm3), pr6sente une douleur au niveau du pli inguinal droit. La radiographie des hanches permet d'6tablir le diagnostic d'ONA bilat6rale des t~tes f6morales confirm6 FIRM. Mme D., 24 ans, dr6panocytaire h6t6rozygote, est trait6e par Videx ®Zerit®-Viramune ® (CD4 ~t 700/ram3). Elle pr6sente une impotence douloureuse de la hanche et du genou droits. La radiographie, FIRM et la scinfigraphie osseuse r6v61ent une ONA des 2 t~tes f6morales et du condyle f6moral externe droit.
Rev Mdd Interne 2003 ; 24 Suppl 4
Un homme de 38 ans pr6sente une dysphagie complete dans un c0ntexte f6brile r6cent. I1 est portent d'une infection ancienne et non suivie par Ie VIH (CD4+ 60, charge virale 38 000 copies/ml). Sa toxicomanie intraveineuse est sevr~e depuis 8 arts et son tabagisme important (20 paquetsann6e). I1 existe des addnopathies cervicales et occipitales infracentim6triques. Un ule~re oesophagien de 3 cm de grand axe est d6couvert faisant prescrire de l'om6prazole. L'exploration ORL, les examens biologiques standards et Ia radiographie pulmona~re sont normaux. La dysphagie f6brile persistant, le patient est transf6r6 dans notre service. On retrouve l'ulc~re g6ant. Sur de nouvelles et sur les anciennes biopsies il n'y a pas de l~sions ~tHerpesviridaeni suspectes de malignit6 ni mycosiques. Malgr6 notre demande, la recherche de BAAR n'est pas effectu~e. La biopsie ost6o-m6dullaire montre une hypoplasie avec dysm6gacaryopoi~se et la my61oculture est n6gative. Une endocardite est ~limin6e. Le scanner montre 3 ad6nom6galies mddiastinales n~crotiques, 3 nodules pulmonaires, une spl6nom6galie h6t6rogbne, un nodule h6patique hypodense et des petits ganglions r6trop6riton6aux. La fibroscopie bronchique trouve une st6nose extrinsbque de la Nelson droite. La biopsie transbronchique et le lavage broncho-alv6olaire conduisent au diagnostic de tuberculose. Une relecture, h~las tardive, des pr61~vements oesophagiens retrouve 2 BAAR sur un fragment. Sous anti-tuberculeux, l'ulc6re cicatrise et le patient restaure son 6tat g6n6ral. I1 est donc recommand6 de rechercher d'emb16e une origine mycobact6rienne devant un ulc~re cesophagien sans cause patente chez un immunoddprim6 f6brile.
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Infection chronique par 1'6rythrovirus B19 et neutrop6nie au cours de I'infection par le VIH A. Hot 1, O. Lortholary 1, A. LeforP, H. GrosS, M. RobJrleau 1, O. Bouchaud 1 ~Service de maladies infectieuses, hOpital Avicenne, 125, route de Stalingrad, 93009 Bobigny cedex, France
Les causes de neutrop6nies au cours de l'infection par le virus de l'immunod6ficience humaine sont multiples. Elles sont Ie plus souvent li~es ~tune origine m6dicamenteuse (traitement antir6troviral ou antibioth6rapie h vis~e prophylactique) ou h une dysmy61opoi6se lide au r6trovirus. Nous rapportons une observation de neutrop6nie due ~ une infection chronique par 6rythrovirus B 19 chez une patiente infect6e par le VIH-1. I1 s'agit d'une patiente ha'itienne gg6e de 39 ans, s6ropositive depuis 1990, hospitalis~e en mai 2003 pour une fibvre prolong6e. Elle ne reqoit alors aucun traitement anti rdtroviral depuis six mois en raison d'une mutir6sistance. Le taux de lymphocytes CD4+ est 5 5/mm3. La recherche d'une infection opportuniste, notamment une mycobact6riose atypique, une infection par le CMV est restde infructueuse. Sur le plan biologique sont apparues une neutrop6nie, accompagn6e d'une an6mie. Malgr6 le support transfusionnel et un traitement par facteurs de croissance des granulocytes, cette cytop6nie a persist& Le my61ogramme a mis en 6vidence une 6rythroblastop~nie et une diminution de la lign6e granuleuse sans argument pour une agranulocytose. La recherche du g6nome de l'6rythrovirus B 19 par hybridation dans le sang m6dullaire est revenue positive ainsi que la PCR. L'6volution a 6t6 favorable apr~s perfusion d'immunoglobulines intraveineuses. L'drythrovirus B 19 est une cause classique d'6rythroblastopdnie chez les patients infect6s par le VIH. il peut aussi 6tre responsable de neutrop6nie ou de thrombop6niel. I1 faut donc savoir 6voquer ce diagnostic chez les patients profonddment immunod6primds pr6sentant une cytop~nie. I Alliot C, BarriosM, Taib J, Brunel M. ParovirusB19 infection in an HIV-infected patient with febrile pancytopenia and acute hepatitis. Eur J Clin MicrobioI Infect Dis 2001 ; 20 : 43-5.
L'ONA chez le patient VIH atteint avec pr6dilection les tfites fdmorales, mais l'6paule, le poignet, le genou et la cheville peuvent atre concerndes. Elle serait pr~sente chez 4 % des patients mais symptomatique seulement chez 0,13 % des sujets. Le sex-ratio est de 8/1. La symptomatologie et l'examen clinique n'ont pas de spdcificit6. Le diagnostic est port6 par la radiographie et FIRM. La scintigraphie osseuse permet de rechercher d'autres localisations asymptomatiques (Allison G e t al. AIDS 2003;17:1-9). De nombreux facteurs de risques facilitants mais non indispensables ont 6t6 retenus : cortico~des, anabolisants, alcool, anticorps antiphospholipides et antiprotdine S, d6ficit en prot~ine S, traitemerit antir6troviral par le biais des dyslipid6mies, des pancr6atites, de l'hyperuric6mie ou de l'ost6oporose qu'il peut induire (Calza L et al. Presse Med 2003;32:595-8.).La drdpanocytose, d6crite dans la 3e observation a probablement 6t6 elle aussi un facteur favorisant. En revanche, un taux has de lymphocytes CD4 n'est pas un facteur indispensable comme le prouvent les deux dernibres observations. L'ONA du sujet VIH survient souvent chez des patients jeunes. La suppression du traitement antir6troviral n'6tant pas envisageable, il para~t donc indispensable d'insister sur les autres facteurs de risques d6crits afin d'dviter l'apparition pr6coce de cette atteinte osseuse.
Communication affich#e 108
Tuberculose diss6min6e r6v61de par un ulcbre cesophagien g6ant chez un patient f6brile infect6 par le VIH J. Rambeloarisoa, D. Lacoste, A. Decouvelaere, I. Tollu, F. Bonnet, M. Bonarek, N. Bernard, P. Morlat, J. Beylot Service de m#decine interne et de maladies infectieuses, hOpital Saint-Andr#, 1, rue Jean-Burguet, 33075 Bordeaux cedex, France
Une dysphagie par ulc6ration cesophagienne avec fi~yre chez un immunod6prim~ est habituellement rapport6e ?~une infection ~ Herpesviridae, une n6oplasie (lymphome surtout) ou une mycose. Elle peut cependant r6v61er une tuberculose.
Communication affich~e 107
Ost6on6crose aseptique et infection par le VIH B. Graffin, G. Leyral, F. Sauvet, M. Chemsi, J.F. Paris, J.P. de Jaureguiberry, P. Carli Service de m#decine interne, HIA Sainte-Anne, boulevard Sainte-Anne, 83000 Toulon Naval, France
Une fr6quence accrue des ost6on6croses aseptiques (ONA) a ~t~ observ6e au cours de l'infection par le VIH. Nous en rapportons 3 nouveaux cas. M. P, 40 ans, est trait6 par Combivir®-Sustiva ® (CD4 ~t 255/mm3). Sans dyslipid6mie malgr6 un 6thylisme chronique, il pr6sente une boiterie douloureuse de la hanche gauche. Les clich6s standard et FIRM mettent en 6vidence une ONA bilat6rale des t~tes f6morales. M. C., 35 arts, trait6 par Trizivir ® (CD4 ~t 581/mm3), pr6sente une douleur au niveau du pli inguinal droit. La radiographie des hanches permet d'6tablir le diagnostic d'ONA bilat6rale des t~tes f6morales confirm6 FIRM. Mme D., 24 ans, dr6panocytaire h6t6rozygote, est trait6e par Videx ®Zerit®-Viramune ® (CD4 ~t 700/ram3). Elle pr6sente une impotence douloureuse de la hanche et du genou droits. La radiographie, FIRM et la scinfigraphie osseuse r6v61ent une ONA des 2 t~tes f6morales et du condyle f6moral externe droit.
Rev Mdd Interne 2003 ; 24 Suppl 4
Un homme de 38 ans pr6sente une dysphagie complete dans un c0ntexte f6brile r6cent. I1 est portent d'une infection ancienne et non suivie par Ie VIH (CD4+ 60, charge virale 38 000 copies/ml). Sa toxicomanie intraveineuse est sevr~e depuis 8 arts et son tabagisme important (20 paquetsann6e). I1 existe des addnopathies cervicales et occipitales infracentim6triques. Un ule~re oesophagien de 3 cm de grand axe est d6couvert faisant prescrire de l'om6prazole. L'exploration ORL, les examens biologiques standards et Ia radiographie pulmona~re sont normaux. La dysphagie f6brile persistant, le patient est transf6r6 dans notre service. On retrouve l'ulc~re g6ant. Sur de nouvelles et sur les anciennes biopsies il n'y a pas de l~sions ~tHerpesviridaeni suspectes de malignit6 ni mycosiques. Malgr6 notre demande, la recherche de BAAR n'est pas effectu~e. La biopsie ost6o-m6dullaire montre une hypoplasie avec dysm6gacaryopoi~se et la my61oculture est n6gative. Une endocardite est ~limin6e. Le scanner montre 3 ad6nom6galies mddiastinales n~crotiques, 3 nodules pulmonaires, une spl6nom6galie h6t6rogbne, un nodule h6patique hypodense et des petits ganglions r6trop6riton6aux. La fibroscopie bronchique trouve une st6nose extrinsbque de la Nelson droite. La biopsie transbronchique et le lavage broncho-alv6olaire conduisent au diagnostic de tuberculose. Une relecture, h~las tardive, des pr61~vements oesophagiens retrouve 2 BAAR sur un fragment. Sous anti-tuberculeux, l'ulc6re cicatrise et le patient restaure son 6tat g6n6ral. I1 est donc recommand6 de rechercher d'emb16e une origine mycobact6rienne devant un ulc~re cesophagien sans cause patente chez un immunoddprim6 f6brile.