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Tuberculosis en estudios post mortem: estudio observacional de 10 años en el Hospital General San Juan de Dios, Guatemala
+Model PATOL-519; No. of Pages 5
ARTICLE IN PRESS
Rev Esp Patol. 2018;xxx(xx):xxx---xxx
Patología R E V I S TA
E S PA Ñ O L A
D E
www.elsevier.es/patologia
ORIGINAL
Tuberculosis en estudios post mortem: estudio observacional de 10 a˜ nos en el Hospital General San Juan de Dios, Guatemala Lizza Paz a,∗ , Doris Rivera b , Roberto Orozco a , Walter O. Vasquez-Bonilla a y Víctor Argueta a a b
Departamento de Patología, Hospital General San Juan de Dios, Ciudad de Guatemala, Guatemala Universidad San Carlos de Guatemala, Ciudad de Guatemala, Guatemala
Recibido el 8 de junio de 2018; aceptado el 5 de octubre de 2018
PALABRAS CLAVE Estudio post mortem; Tuberculosis; Tuberculosis pulmonar; Tuberculosis extrapulmonar
∗
Resumen Introducción: La tuberculosis constituye un problema importante de salud a nivel mundial y más aún, la detección temprana y el tratamiento adecuado de la misma en países subdesarrollados. Los estudios post mortem (EPM) han permitido el diagnóstico de tuberculosis, aún en casos sin diagnóstico clínico de la enfermedad. Objetivo: Conocer el número de casos con diagnóstico de tuberculosis en EPM, durante un período de 10 a˜ nos, en el Hospital General San Juan de Dios (HGSJDD) de Guatemala. Material y métodos: Se revisaron los informes finales de EPM del HGSJDD de Guatemala, de abril del 2006 a marzo del 2016. Se identificaron los casos con diagnóstico de tuberculosis y se revisaron cortes histológicos y tinciones especiales de los mismos. Resultados: En los 10 a˜ nos revisados, se realizaron 859 EPM, en 21 casos se diagnosticó tuberculosis, 18 en adultos y 3 en ni˜ nos. La mayoría correspondió a tuberculosis pulmonar (80,95%). En ninguno de los casos se había realizado el diagnóstico clínico de tuberculosis y solo en 5 se tuvo sospecha clínica de la enfermedad, pero ninguno fue investigado. Ningún paciente tenía documentado VIH/sida. Conclusión: El EPM sigue siendo de importancia en el estudio de las enfermedades. En el presente estudio se encontró el diagnóstico de 21 casos de tuberculosis, que no se habían diagnosticado en las evaluaciones clínicas. © 2018 Sociedad Espa˜ nola de Anatom´ıa Patol´ ogica. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (L. Paz).
https://doi.org/10.1016/j.patol.2018.10.002 1699-8855/© 2018 Sociedad Espa˜ nola de Anatom´ıa Patol´ ogica. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
nos en el Cómo citar este artículo: Paz L, et al. Tuberculosis en estudios post mortem: estudio observacional de 10 a˜ Hospital General San Juan de Dios, Guatemala. Rev Esp Patol. 2018. https://doi.org/10.1016/j.patol.2018.10.002
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L. Paz et al.
KEYWORDS Post mortem study; Tuberculosis; Pulmonary tuberculosis; Extrapulmonary tuberculosis
Post mortem examination in tuberculosis: A 10 year observational study in the San Juan de Dios General Hospital, Guatemala Abstract Introduction: Tuberculosis is a very important health problem worldwide. Early detection and adequate treatment of this disease is also a problem in low income countries. Post mortem examination has enabled tuberculosis to be diagnosed, even in cases without a clinical diagnosis of the disease. Objective: To determine the number of tuberculosis cases diagnosed on autopsy during a period of 10 years, at the San Juan de Dios General Hospital, Guatemala (SJDGH). Material and methods: The final autopsy reports at the between April 2006 and March 2016 were reviewed. H&E and special stains in cases with a diagnosis of tuberculosis were revised for confirmation. Results: During the 10 years reviewed, 859 autopsies had been carried out, 21 of which had the diagnosis of tuberculosis; 18 were adults and 3 were children and the majority (80.95%) were cases of pulmonary tuberculosis. However, in only 5 cases had there been a clinical suspicion, but without further investigation and none had a confirmed clinical diagnosis of tuberculosis. No patients had documented HIV/AIDS. Conclusion: Autopsy continues to be important in the study of disease. In this retrospective study, 21 cases of tuberculosis in 21 cases were found in patients with no clinical diagnosis of the disease. © 2018 Sociedad Espa˜ nola de Anatom´ıa Patol´ ogica. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Introducción La tuberculosis continúa siendo una enfermedad de preocupación a nivel mundial. Según la OMS, la tuberculosis puede clasificarse en pulmonar y extrapulmonar, según el sitio anatómico de infección1 . Dentro de la tuberculosis pulmonar se incluyen los casos bacteriológicamente o clínicamente confirmados, que involucren el parénquima pulmonar o el árbol traqueobronquial, así como la tuberculosis miliar. Los casos con tuberculosis pulmonar y extrapulmonar deben ser clasificados como tuberculosis pulmonar. La tuberculosis extrapulmonar se refiere a cualquier caso bacteriológicamente o clínicamente diagnosticado en órganos diferentes a pulmón (pleura, ganglios linfáticos, abdomen, tracto genitourinario, piel, articulaciones, huesos y meninges)1 . Se estima que el Mycobacterium tuberculosis infecta aproximadamente a 1,6 millardos de personas a nivel mundial y ocasiona alrededor de 2 a 3 millones de muertes anualmente2 . La tuberculosis continúa siendo una causa respiratoria mayor de morbimortalidad, hasta el punto en que ha sido clasificada por la OMS como una «urgencia global»2 . Un tercio de la población mundial está infectada por tuberculosis y las infecciones nuevas ocurren a una velocidad de uno por segundo2 . Sin embargo, la infección latente es más común y aproximadamente el 10% progresa a la forma activa y ocasiona la muerte en más de la mitad de los casos, de no ser tratada2 . Razones del incremento en la incidencia de esta enfermedad incluyen infección por VIH, resistencia a fármacos antifímicos, pobre acceso a asistencia médica y programas de control y prevención inefectivos2 . El EPM es un método eficiente para el diagnóstico de diversas enfermedades. Este estudio ha permitido realizar el
diagnóstico de tuberculosis, sin antecedentes ni diagnóstico clínico de la enfermedad. En 2013, en Tanzania, se detectó un 33,8% de casos con bacilos alcohol-ácido resistentes de una muestra de 74 pacientes, a quienes se realizó EPM en el Muhimbili National Hospital en Dar es Salaam3 . Bates et al. publicaron, en marzo del 2015, un estudio realizado entre abril del 2012 y mayo del 2013, en el University Teaching Hospital (Lussaka, Zambia), en el cual reportaron 78 casos de 125 (62%) con tuberculosis en el EPM, de los cuales 66 (85%) eran positivos para VIH4 . De los 78 pacientes, 35 tenían tuberculosis extrapulmonar. El propósito de este estudio es conocer el número de casos de tuberculosis en EPM realizados en el HGSJDD, de abril del 2006 a marzo del 2016.
Materiales y métodos Se realizó un estudio observacional retrospectivo en el HGSJDD de la ciudad de Guatemala, en el que se identificaron los casos con diagnóstico post mortem de tuberculosis extrapulmonar y pulmonar, durante el periodo comprendido entre abril del a˜ no 2006 y marzo de 2016. Se revisaron los informes de necropsias realizadas en el periodo establecido de estudio, así como de las laminillas de los estudios histológicos correspondientes a los casos con diagnóstico de tuberculosis. Se documentó información demográfica básica como edad, sexo e historia clínica disponible de cada paciente. Se identificaron también bacilos ácido-alcohol resistentes en la revisión de laminillas, mediante tinción de Kinyoun (fig. 1). Se determinó el número de defunciones por a˜ no, según los registros hospitalarios durante el período de estudio.
nos en el Cómo citar este artículo: Paz L, et al. Tuberculosis en estudios post mortem: estudio observacional de 10 a˜ Hospital General San Juan de Dios, Guatemala. Rev Esp Patol. 2018. https://doi.org/10.1016/j.patol.2018.10.002
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Tuberculosis en estudios post mortem: Estudio observacional de 10 a˜ nos en el Hos
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Tabla 1 Distribución de datos en casos de tuberculosis en estudios post mortem
Figura 1 Bacilo de Mycobacterium tuberculosis en pulmón (tinción de Kinyoun, 1000×).
Dicha cantidad fue dividida entre defunciones clínicas y defunciones médico legales. Se tomó en cuenta únicamente el número de defunciones clínicas para el análisis de datos.
Resultados
Período 2006-2016
N.◦ casos
Porcentaje
Total defunciones clínicas Total necropsias Pediátricas Adultos
24.082 859 564 295
3,56c 65,65 34,34
Casos de tuberculosis Pulmonara Extrapulmonar Adultos Pediátricas
21 17 4 18 3
2,44 80,95 19,04 85,71 14,29
Sexo Masculino Femenino
12 9
57,14% (1,39) 42,85% (1,04)
Edades 0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70
2 1 4 5 2 2 5
9,52 (0,23) 4,76 (0,11) 19,04 (0,46) 23,80 (0,58) 9,52 (0,23) 9,52 (0,23) 23,80 (0,58)
(1,97) (0,46) (2,09) (0,34)
b
a
Las defunciones clínicas desde el mes de abril del 2006 hasta el mes de marzo del 2016 fueron 24.082. Del total de defunciones clínicas, se realizaron 859 EPM (3,56%), de los cuales 295 fueron adultos y 564 pacientes pediátricos. De los 859 estudios, se realizó diagnóstico de tuberculosis en 21 casos. Los casos de tuberculosis detectados corresponden al 2,44% del total de estudios realizados (859), de los cuales el número total de casos diagnosticados en adultos es 18 de 295 casos, correspondientes al 6,10% de esta población (tabla 1). En ninguno de estos pacientes se había realizado el diagnóstico clínico de tuberculosis y solo en 5 se tuvo la sospecha de la enfermedad. Del total de casos diagnosticados, el 80,95% corresponde a tuberculosis pulmonar (fig. 2) y el 19,04% a tuberculosis extrapulmonar; el 85,71% fueron casos diagnosticados en adultos y el 14,29% en ni˜ nos (tabla 1). Las décadas con mayor número de casos fueron 31-40 y 61-70 a˜ nos, con un 23,80% de los casos cada una (tabla 1). No se evidenció diferencia significativa en el diagnóstico de tuberculosis según el sexo. Los órganos afectados con más frecuencia fueron pulmón (80,95%), hígado (47,61%) y ganglios linfáticos (47,61%) (fig. 3) (tabla 2). En ningún paciente se documentó VIH/sida. En 8 pacientes se conocieron enfermedades crónicas, siendo 2 con cirrosis, 2 con insuficiencia renal crónica y 4 con desnutrición crónica. Los pacientes residían en distintas regiones del país. Todos los pacientes eran de escolaridad no universitaria.
Discusión La tuberculosis sigue siendo una enfermedad de alta prevalencia en el mundo y ocasiona muchas muertes2 . La enfermedad sigue presente y hay áreas donde se reporta un incremento, ante todo en países donde hay programas con acceso limitado a la asistencia médica y con programas
Tuberculosis pulmonar incluye también casos de tuberculosis en órganos extrapulmonares, siempre y cuando exista también afectación pulmonar (según revisión de la OMS, 2014). b Porcentaje en paréntesis calculado con base en el número total de necropsias. Porcentaje fuera de paréntesis calculado con base en el número total de casos con diagnóstico de tuberculosis. c Porcentaje con relación al total de defunciones clínicas.
ineficientes de prevención2,3 . También se agrega el VIH, que vino a incrementar la enfermedad3,5 . Hay informes de alto número de tuberculosis en Asia y África, principalmente de India y China, que tienen el 26 y el 12% de los casos globales, respectivamente, siendo India el país con más prevalencia6 . Todo el mundo tiene el problema activo, siendo las estadísticas muy desalentadoras. El EPM ha venido sufriendo una disminución considerable en todo el mundo, a pesar de que conocemos de su gran utilidad. En revisión de informes de diagnósticos de tuberculosis en EPM, podemos ver la gran cantidad de diagnósticos que no se han realizado antes del fallecimiento3,5-7 , lo cual confirma la necesidad de continuar con estos estudios, que nos ayuda a conocer mejor las estadísticas de mortalidad y a conocer la correlación de diagnósticos clínicos, que debe permitir un mejor ejercicio de la medicina. La mayoría de EPM realizados en nuestra institución corresponde a pacientes pediátricos. Los casos reportados con tuberculosis correspondieron, en su mayoría, a pacientes adultos, en las décadas de los 31-40 y 61-70 a˜ nos. De los 21 casos documentados, 18 eran pacientes adultos. La mayoría de casos correspondieron a tuberculosis pulmonar, como se reporta en la literatura4,6 , aunque cuando los pacientes tienen VIH, tiende a subir la tuberculosis extrapulmonar4 . De los 21 pacientes con diagnóstico de tuberculosis en nuestra revisión, ningún paciente tuvo documentado
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L. Paz et al. Tabla 2
Figura 2
Tuberculosis pulmonar, patrón miliar.
Figura 3 Ganglio linfático con granuloma, necrosis caseosa y células gigantes tipo Langhans (H&E, 400×).
VIH/sida, que es una enfermedad que ha aumentado el riesgo de tuberculosis3-5,8,9 . En un metaanálisis de Gupta et al., se documentó que el 40% de las muertes en adultos relacionadas con VIH/sida fueron secundarias a tuberculosis y casi la mitad de los casos de esta enfermedad permanece no diagnosticada en el momento de la muerte de estos pacientes9 . Nosotros documentamos 8 pacientes con enfermedades crónicas, como cirrosis, insuficiencia renal y desnutrición crónica, que pueden estar implicadas en bajar las defensas del paciente. Hay informes de cifras mayores de diagnósticos de tuberculosis en autopsias, como el estudio realizado por Garg et al., quienes analizaron los casos de autopsias enviados al departamento de enfermedad del PGIM Rohtak, durante un período de un mes; estudiaron 115 autopsias, de las cuales 10 (8,7%) tenían tuberculosis activa6 . Así mismo,
Órganos más frecuentemente afectados
Órganos
Total
Porcentaje
Pulmón Hígado Ganglios linf. Bazo Ri˜ nón Intestino Diafragma Meninges Pleura Tiroides Corazón Cerebro
17 10 10 7 6 4 2 1 1 1 1 1
80,95 47,61 47,61 33,33 28,57 19,04 9,52 4,76 4,76 4,76 4,76 4,76
Bavikar et al. reportaron el estudio de 112 autopsias de 1.558 muertes, de las cuales 24 (21%) presentaron tuberculosis, pero en este reporte 15 pacientes (62%) estaban infectados con VIH5 . Nuestro número es bajo, con relación a estas series, probablemente por varios factores, entre ellos tener pocas autopsias con VIH/sida. Conocemos que pacientes con VIH/sida son infectados por muchos organismos oportunistas, tales como hongos y tuberculosis, entre otros5,9,10 . Aun series peque˜ nas de pacientes fallecidos con diagnóstico de infecciones oportunistas por VIH, como la del hospital nacional Dos de Mayo de Lima, nos presentan la alta incidencia de microorganismos oportunistas, donde de 16 pacientes 11 tuvieron enfermedad infecciosa, siendo 2 con diagnóstico de tuberculosis y 3 más con alta sospecha de la enfermedad8 . De los órganos afectados, el pulmón fue el más frecuentemente afectado, pero llama la atención que hubo enfermedad en el hígado en 10 pacientes, en el ganglio linfático en 10, en el bazo en 7, en el ri˜ nón de 6 y en el intestino en 4. En algunas revisiones se menciona el hígado como el segundo órgano afectado, después del pulmón y en el sistema digestivo, el hígado es uno de los más afectados2,11 . Ganglio linfático, ri˜ nón y bazo también son de alta frecuencia2,12 . Sobre tuberculosis intestinal, RidauraSanz et al. reportaron 8 casos de tuberculosis primaria y 9 casos de tuberculosis secundaria de un total de 153 autopsias en ni˜ nos con diagnóstico de tuberculosis12 . Es importante resaltar que ninguno de los pacientes tenía diagnóstico clínico de tuberculosis, lo cual se refleja también en la literatura revisada3,5-7 . Conociendo el gran impacto que tiene la enfermedad en nuestros países, se debe de conocer más la enfermedad y realizar los estudios necesarios para que se pueda diagnosticar a tiempo y para un tratamiento adecuado. Cuando haya síntomas relacionados con la enfermedad, se deben utilizar los medios diagnósticos adecuados, inclusive pensar en estudios de apoyo, como PCR, que ha demostrado ser muy sensible13 . En conclusión, podemos mencionar que la tuberculosis es una enfermedad que afecta a pacientes de todo el mundo y su incidencia sigue siendo muy alta. Muchos pacientes con esta enfermedad no son diagnosticados clínicamente y el EPM sigue siendo un estudio vigente, que ha demostrado
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Tuberculosis en estudios post mortem: Estudio observacional de 10 a˜ nos en el Hos como muchos pacientes con tuberculosis, no han tenido el diagnóstico adecuado antes del fallecimiento.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Declaramos que no existe conflicto de intereses, lo cual queda registrado en el manuscrito.
Bibliografía 1. World Health Organisation. Definitions and reporting framework for tuberculosis ----2013 revision. Geneva, Switzerland:World Health Organisation; 2014. p. 9-11. [consultado May 2016]. Disponible en: http://apps.who.int/ iris/bitstream/10665/79199/1/9789241505345 eng.pdf 2. Rastogi P, Kanchan T, Menezes RG. Sudden unexpected deaths due to tuberculosis: An autopsy based study. J Forensic Med Toxicol. 2011;28:77---81. 3. Kilale AM, Kimaro GD, Kahwa AM, Chilagwile M, Ngowi BJ, Chande H, et al. High prevalence of tuberculosis diagnosed during autopsy examination at Muhimbili National Hospital in Dar es Salaam, Tanzania. Tanzan J Health Res. 2013;15:4---11. 4. Bates M, Shibemba A, Mudenda V, Chimoga C, Tembo J, Kabwe M, et al. Burden of respiratory tract infections at post mortem in Zambian children. BMC Med. 2016;14:1---9. 5. Bavikar R, Valand A, Kumar H, Gore C, Iqbal MB. Tuberculosis at autopsy in inpatients at a tertiary referral centre in India: A prospective study. Indian J Pathol Oncol. 2015;2:186.
5
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Recibido el 8 de junio de 2018; aceptado el 5 de octubre de 2018
PALABRAS CLAVE Estudio post mortem; Tuberculosis; Tuberculosis pulmonar; Tuberculosis extrapulmonar
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Resumen Introducción: La tuberculosis constituye un problema importante de salud a nivel mundial y más aún, la detección temprana y el tratamiento adecuado de la misma en países subdesarrollados. Los estudios post mortem (EPM) han permitido el diagnóstico de tuberculosis, aún en casos sin diagnóstico clínico de la enfermedad. Objetivo: Conocer el número de casos con diagnóstico de tuberculosis en EPM, durante un período de 10 a˜ nos, en el Hospital General San Juan de Dios (HGSJDD) de Guatemala. Material y métodos: Se revisaron los informes finales de EPM del HGSJDD de Guatemala, de abril del 2006 a marzo del 2016. Se identificaron los casos con diagnóstico de tuberculosis y se revisaron cortes histológicos y tinciones especiales de los mismos. Resultados: En los 10 a˜ nos revisados, se realizaron 859 EPM, en 21 casos se diagnosticó tuberculosis, 18 en adultos y 3 en ni˜ nos. La mayoría correspondió a tuberculosis pulmonar (80,95%). En ninguno de los casos se había realizado el diagnóstico clínico de tuberculosis y solo en 5 se tuvo sospecha clínica de la enfermedad, pero ninguno fue investigado. Ningún paciente tenía documentado VIH/sida. Conclusión: El EPM sigue siendo de importancia en el estudio de las enfermedades. En el presente estudio se encontró el diagnóstico de 21 casos de tuberculosis, que no se habían diagnosticado en las evaluaciones clínicas. © 2018 Sociedad Espa˜ nola de Anatom´ıa Patol´ ogica. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (L. Paz).
https://doi.org/10.1016/j.patol.2018.10.002 1699-8855/© 2018 Sociedad Espa˜ nola de Anatom´ıa Patol´ ogica. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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L. Paz et al.
KEYWORDS Post mortem study; Tuberculosis; Pulmonary tuberculosis; Extrapulmonary tuberculosis
Post mortem examination in tuberculosis: A 10 year observational study in the San Juan de Dios General Hospital, Guatemala Abstract Introduction: Tuberculosis is a very important health problem worldwide. Early detection and adequate treatment of this disease is also a problem in low income countries. Post mortem examination has enabled tuberculosis to be diagnosed, even in cases without a clinical diagnosis of the disease. Objective: To determine the number of tuberculosis cases diagnosed on autopsy during a period of 10 years, at the San Juan de Dios General Hospital, Guatemala (SJDGH). Material and methods: The final autopsy reports at the between April 2006 and March 2016 were reviewed. H&E and special stains in cases with a diagnosis of tuberculosis were revised for confirmation. Results: During the 10 years reviewed, 859 autopsies had been carried out, 21 of which had the diagnosis of tuberculosis; 18 were adults and 3 were children and the majority (80.95%) were cases of pulmonary tuberculosis. However, in only 5 cases had there been a clinical suspicion, but without further investigation and none had a confirmed clinical diagnosis of tuberculosis. No patients had documented HIV/AIDS. Conclusion: Autopsy continues to be important in the study of disease. In this retrospective study, 21 cases of tuberculosis in 21 cases were found in patients with no clinical diagnosis of the disease. © 2018 Sociedad Espa˜ nola de Anatom´ıa Patol´ ogica. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Introducción La tuberculosis continúa siendo una enfermedad de preocupación a nivel mundial. Según la OMS, la tuberculosis puede clasificarse en pulmonar y extrapulmonar, según el sitio anatómico de infección1 . Dentro de la tuberculosis pulmonar se incluyen los casos bacteriológicamente o clínicamente confirmados, que involucren el parénquima pulmonar o el árbol traqueobronquial, así como la tuberculosis miliar. Los casos con tuberculosis pulmonar y extrapulmonar deben ser clasificados como tuberculosis pulmonar. La tuberculosis extrapulmonar se refiere a cualquier caso bacteriológicamente o clínicamente diagnosticado en órganos diferentes a pulmón (pleura, ganglios linfáticos, abdomen, tracto genitourinario, piel, articulaciones, huesos y meninges)1 . Se estima que el Mycobacterium tuberculosis infecta aproximadamente a 1,6 millardos de personas a nivel mundial y ocasiona alrededor de 2 a 3 millones de muertes anualmente2 . La tuberculosis continúa siendo una causa respiratoria mayor de morbimortalidad, hasta el punto en que ha sido clasificada por la OMS como una «urgencia global»2 . Un tercio de la población mundial está infectada por tuberculosis y las infecciones nuevas ocurren a una velocidad de uno por segundo2 . Sin embargo, la infección latente es más común y aproximadamente el 10% progresa a la forma activa y ocasiona la muerte en más de la mitad de los casos, de no ser tratada2 . Razones del incremento en la incidencia de esta enfermedad incluyen infección por VIH, resistencia a fármacos antifímicos, pobre acceso a asistencia médica y programas de control y prevención inefectivos2 . El EPM es un método eficiente para el diagnóstico de diversas enfermedades. Este estudio ha permitido realizar el
diagnóstico de tuberculosis, sin antecedentes ni diagnóstico clínico de la enfermedad. En 2013, en Tanzania, se detectó un 33,8% de casos con bacilos alcohol-ácido resistentes de una muestra de 74 pacientes, a quienes se realizó EPM en el Muhimbili National Hospital en Dar es Salaam3 . Bates et al. publicaron, en marzo del 2015, un estudio realizado entre abril del 2012 y mayo del 2013, en el University Teaching Hospital (Lussaka, Zambia), en el cual reportaron 78 casos de 125 (62%) con tuberculosis en el EPM, de los cuales 66 (85%) eran positivos para VIH4 . De los 78 pacientes, 35 tenían tuberculosis extrapulmonar. El propósito de este estudio es conocer el número de casos de tuberculosis en EPM realizados en el HGSJDD, de abril del 2006 a marzo del 2016.
Materiales y métodos Se realizó un estudio observacional retrospectivo en el HGSJDD de la ciudad de Guatemala, en el que se identificaron los casos con diagnóstico post mortem de tuberculosis extrapulmonar y pulmonar, durante el periodo comprendido entre abril del a˜ no 2006 y marzo de 2016. Se revisaron los informes de necropsias realizadas en el periodo establecido de estudio, así como de las laminillas de los estudios histológicos correspondientes a los casos con diagnóstico de tuberculosis. Se documentó información demográfica básica como edad, sexo e historia clínica disponible de cada paciente. Se identificaron también bacilos ácido-alcohol resistentes en la revisión de laminillas, mediante tinción de Kinyoun (fig. 1). Se determinó el número de defunciones por a˜ no, según los registros hospitalarios durante el período de estudio.
nos en el Cómo citar este artículo: Paz L, et al. Tuberculosis en estudios post mortem: estudio observacional de 10 a˜ Hospital General San Juan de Dios, Guatemala. Rev Esp Patol. 2018. https://doi.org/10.1016/j.patol.2018.10.002
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ARTICLE IN PRESS
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Tabla 1 Distribución de datos en casos de tuberculosis en estudios post mortem
Figura 1 Bacilo de Mycobacterium tuberculosis en pulmón (tinción de Kinyoun, 1000×).
Dicha cantidad fue dividida entre defunciones clínicas y defunciones médico legales. Se tomó en cuenta únicamente el número de defunciones clínicas para el análisis de datos.
Resultados
Período 2006-2016
N.◦ casos
Porcentaje
Total defunciones clínicas Total necropsias Pediátricas Adultos
24.082 859 564 295
3,56c 65,65 34,34
Casos de tuberculosis Pulmonara Extrapulmonar Adultos Pediátricas
21 17 4 18 3
2,44 80,95 19,04 85,71 14,29
Sexo Masculino Femenino
12 9
57,14% (1,39) 42,85% (1,04)
Edades 0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70
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Las defunciones clínicas desde el mes de abril del 2006 hasta el mes de marzo del 2016 fueron 24.082. Del total de defunciones clínicas, se realizaron 859 EPM (3,56%), de los cuales 295 fueron adultos y 564 pacientes pediátricos. De los 859 estudios, se realizó diagnóstico de tuberculosis en 21 casos. Los casos de tuberculosis detectados corresponden al 2,44% del total de estudios realizados (859), de los cuales el número total de casos diagnosticados en adultos es 18 de 295 casos, correspondientes al 6,10% de esta población (tabla 1). En ninguno de estos pacientes se había realizado el diagnóstico clínico de tuberculosis y solo en 5 se tuvo la sospecha de la enfermedad. Del total de casos diagnosticados, el 80,95% corresponde a tuberculosis pulmonar (fig. 2) y el 19,04% a tuberculosis extrapulmonar; el 85,71% fueron casos diagnosticados en adultos y el 14,29% en ni˜ nos (tabla 1). Las décadas con mayor número de casos fueron 31-40 y 61-70 a˜ nos, con un 23,80% de los casos cada una (tabla 1). No se evidenció diferencia significativa en el diagnóstico de tuberculosis según el sexo. Los órganos afectados con más frecuencia fueron pulmón (80,95%), hígado (47,61%) y ganglios linfáticos (47,61%) (fig. 3) (tabla 2). En ningún paciente se documentó VIH/sida. En 8 pacientes se conocieron enfermedades crónicas, siendo 2 con cirrosis, 2 con insuficiencia renal crónica y 4 con desnutrición crónica. Los pacientes residían en distintas regiones del país. Todos los pacientes eran de escolaridad no universitaria.
Discusión La tuberculosis sigue siendo una enfermedad de alta prevalencia en el mundo y ocasiona muchas muertes2 . La enfermedad sigue presente y hay áreas donde se reporta un incremento, ante todo en países donde hay programas con acceso limitado a la asistencia médica y con programas
Tuberculosis pulmonar incluye también casos de tuberculosis en órganos extrapulmonares, siempre y cuando exista también afectación pulmonar (según revisión de la OMS, 2014). b Porcentaje en paréntesis calculado con base en el número total de necropsias. Porcentaje fuera de paréntesis calculado con base en el número total de casos con diagnóstico de tuberculosis. c Porcentaje con relación al total de defunciones clínicas.
ineficientes de prevención2,3 . También se agrega el VIH, que vino a incrementar la enfermedad3,5 . Hay informes de alto número de tuberculosis en Asia y África, principalmente de India y China, que tienen el 26 y el 12% de los casos globales, respectivamente, siendo India el país con más prevalencia6 . Todo el mundo tiene el problema activo, siendo las estadísticas muy desalentadoras. El EPM ha venido sufriendo una disminución considerable en todo el mundo, a pesar de que conocemos de su gran utilidad. En revisión de informes de diagnósticos de tuberculosis en EPM, podemos ver la gran cantidad de diagnósticos que no se han realizado antes del fallecimiento3,5-7 , lo cual confirma la necesidad de continuar con estos estudios, que nos ayuda a conocer mejor las estadísticas de mortalidad y a conocer la correlación de diagnósticos clínicos, que debe permitir un mejor ejercicio de la medicina. La mayoría de EPM realizados en nuestra institución corresponde a pacientes pediátricos. Los casos reportados con tuberculosis correspondieron, en su mayoría, a pacientes adultos, en las décadas de los 31-40 y 61-70 a˜ nos. De los 21 casos documentados, 18 eran pacientes adultos. La mayoría de casos correspondieron a tuberculosis pulmonar, como se reporta en la literatura4,6 , aunque cuando los pacientes tienen VIH, tiende a subir la tuberculosis extrapulmonar4 . De los 21 pacientes con diagnóstico de tuberculosis en nuestra revisión, ningún paciente tuvo documentado
nos en el Cómo citar este artículo: Paz L, et al. Tuberculosis en estudios post mortem: estudio observacional de 10 a˜ Hospital General San Juan de Dios, Guatemala. Rev Esp Patol. 2018. https://doi.org/10.1016/j.patol.2018.10.002
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L. Paz et al. Tabla 2
Figura 2
Tuberculosis pulmonar, patrón miliar.
Figura 3 Ganglio linfático con granuloma, necrosis caseosa y células gigantes tipo Langhans (H&E, 400×).
VIH/sida, que es una enfermedad que ha aumentado el riesgo de tuberculosis3-5,8,9 . En un metaanálisis de Gupta et al., se documentó que el 40% de las muertes en adultos relacionadas con VIH/sida fueron secundarias a tuberculosis y casi la mitad de los casos de esta enfermedad permanece no diagnosticada en el momento de la muerte de estos pacientes9 . Nosotros documentamos 8 pacientes con enfermedades crónicas, como cirrosis, insuficiencia renal y desnutrición crónica, que pueden estar implicadas en bajar las defensas del paciente. Hay informes de cifras mayores de diagnósticos de tuberculosis en autopsias, como el estudio realizado por Garg et al., quienes analizaron los casos de autopsias enviados al departamento de enfermedad del PGIM Rohtak, durante un período de un mes; estudiaron 115 autopsias, de las cuales 10 (8,7%) tenían tuberculosis activa6 . Así mismo,
Órganos más frecuentemente afectados
Órganos
Total
Porcentaje
Pulmón Hígado Ganglios linf. Bazo Ri˜ nón Intestino Diafragma Meninges Pleura Tiroides Corazón Cerebro
17 10 10 7 6 4 2 1 1 1 1 1
80,95 47,61 47,61 33,33 28,57 19,04 9,52 4,76 4,76 4,76 4,76 4,76
Bavikar et al. reportaron el estudio de 112 autopsias de 1.558 muertes, de las cuales 24 (21%) presentaron tuberculosis, pero en este reporte 15 pacientes (62%) estaban infectados con VIH5 . Nuestro número es bajo, con relación a estas series, probablemente por varios factores, entre ellos tener pocas autopsias con VIH/sida. Conocemos que pacientes con VIH/sida son infectados por muchos organismos oportunistas, tales como hongos y tuberculosis, entre otros5,9,10 . Aun series peque˜ nas de pacientes fallecidos con diagnóstico de infecciones oportunistas por VIH, como la del hospital nacional Dos de Mayo de Lima, nos presentan la alta incidencia de microorganismos oportunistas, donde de 16 pacientes 11 tuvieron enfermedad infecciosa, siendo 2 con diagnóstico de tuberculosis y 3 más con alta sospecha de la enfermedad8 . De los órganos afectados, el pulmón fue el más frecuentemente afectado, pero llama la atención que hubo enfermedad en el hígado en 10 pacientes, en el ganglio linfático en 10, en el bazo en 7, en el ri˜ nón de 6 y en el intestino en 4. En algunas revisiones se menciona el hígado como el segundo órgano afectado, después del pulmón y en el sistema digestivo, el hígado es uno de los más afectados2,11 . Ganglio linfático, ri˜ nón y bazo también son de alta frecuencia2,12 . Sobre tuberculosis intestinal, RidauraSanz et al. reportaron 8 casos de tuberculosis primaria y 9 casos de tuberculosis secundaria de un total de 153 autopsias en ni˜ nos con diagnóstico de tuberculosis12 . Es importante resaltar que ninguno de los pacientes tenía diagnóstico clínico de tuberculosis, lo cual se refleja también en la literatura revisada3,5-7 . Conociendo el gran impacto que tiene la enfermedad en nuestros países, se debe de conocer más la enfermedad y realizar los estudios necesarios para que se pueda diagnosticar a tiempo y para un tratamiento adecuado. Cuando haya síntomas relacionados con la enfermedad, se deben utilizar los medios diagnósticos adecuados, inclusive pensar en estudios de apoyo, como PCR, que ha demostrado ser muy sensible13 . En conclusión, podemos mencionar que la tuberculosis es una enfermedad que afecta a pacientes de todo el mundo y su incidencia sigue siendo muy alta. Muchos pacientes con esta enfermedad no son diagnosticados clínicamente y el EPM sigue siendo un estudio vigente, que ha demostrado
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Tuberculosis en estudios post mortem: Estudio observacional de 10 a˜ nos en el Hos como muchos pacientes con tuberculosis, no han tenido el diagnóstico adecuado antes del fallecimiento.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Declaramos que no existe conflicto de intereses, lo cual queda registrado en el manuscrito.
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nos en el Cómo citar este artículo: Paz L, et al. Tuberculosis en estudios post mortem: estudio observacional de 10 a˜ Hospital General San Juan de Dios, Guatemala. Rev Esp Patol. 2018. https://doi.org/10.1016/j.patol.2018.10.002