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Tumor de Wilms: estudio morfológico, inmunohistoquímico y genético de un caso de nefroblastoma con diferenciación rabdomioblástica
+Model PATOL-373; No. of Pages 5
ARTICLE IN PRESS
Rev Esp Patol. 2016;xxx(xx):xxx---xxx
Patología R E V I S TA
E S PA Ñ O L A
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www.elsevier.es/patologia
ORIGINAL
Tumor de Wilms: estudio morfológico, inmunohistoquímico y genético de un caso de nefroblastoma con diferenciación rabdomioblástica Julián Boix a , Rosa Noguera a , Ana P. Berbegall a , Susana Martín-Va˜ nó a , Vanessa Pérez-Alonso b y Samuel Navarro a,c,∗ a
Departamento de Patología, Facultad de Medicina y Odontología, Universidad de Valencia, Valencia, Espa˜ na Servicio de Oncología Pediátrica, Hospital 12 de Octubre, Madrid, Espa˜ na c Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Clínico Universitario, Valencia, Espa˜ na b
Recibido el 16 de agosto de 2015; aceptado el 30 de octubre de 2015
PALABRAS CLAVE Tumor de Wilms; Inmunohistoquímica; Perfil genómico
KEYWORDS Wilms’ tumor; Immunohistochemistry; Genomic profile
∗
Resumen El tumor de Wilms es el tumor renal primario más frecuente en la infancia, y afecta a uno de cada 10.000 ni˜ nos en Estados Unidos. Típicamente se muestra como un tumor trifásico con componente epitelial, blastemal y estromal, pudiendo presentar áreas de anaplasia y diferenciaciones hacia otros tejidos. En cuanto a su genética, se han descrito varios genes relacionados en su desarrollo. En el presente trabajo se realizó un estudio anatomopatológico, además de uno pangenómico mediante el chip de single nucleotide polymorphism (SNP) HumanCytoSNP-12. En el caso que se presenta se observó un tumor trifásico con diferenciación rabdomioblástica solo visible mediante tinciones inmunohistoquímicas. En cuanto a la genética molecular, en este tumor se observó una pérdida de heterocigosidad sin cambios en el número de copias (copy neutral loss of heterocigosity, CNLOH) que en el área epitelial/mesenquimal se localiza en el cromosoma 11 en el locus WT2, en concreto en p15.5-p15.1, y en el área blastemal la observamos en 2 zonas distintas: p15.5-p15.1 y p15.1-p14.1; además de una importante ganancia en el brazo largo del cromosoma 8. © 2016 Sociedad Espa˜ nola de Anatomía Patológica. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Wilms’ tumor: Morphological, immunohistochemical and genetic study of a nephroblastoma with rhabdomyoblastic differentiation Abstract Wilms’ tumor is the most frequent primary kidney tumour in childhood, affecting one out of 10,000 children in the United States. It is usually a triphasic tumour with epithelial, blastemal and stromal components; however it can also contain anaplastic areas and
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (S. Navarro).
http://dx.doi.org/10.1016/j.patol.2015.10.007 1699-8855/© 2016 Sociedad Espa˜ nola de Anatomía Patológica. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Boix J, et al. Tumor de Wilms: estudio morfológico, inmunohistoquímico y genético de un caso de nefroblastoma con diferenciación rabdomioblástica. Rev Esp Patol. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.patol.2015.10.007
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J. Boix et al. differentiation into other tissues. Many genes have been described related to its development. In the present case, apart from the histopathology, we performed a pangenomic study using the Single Nucleotide Polymorphism (SNP) HumnCytoSNP-12 chip. A triphasic tumour with rhabdomyoblastic differentiation, only visible by immunocytochemistry, was observed. A Copy Neutral Loss of Heterozygosity (CNLOH) was present in the epithelial/mesenchymal area, located in (p15.5-p15.1) and in the blastemal area in (15.5-15.1) and (15.1-14.1). An elevated expression of genes in chromosome 8 was also found. © 2016 Sociedad Espa˜ nola de Anatomía Patológica. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción El tumor de Wilms es el tumor renal primario más frecuente de la infancia; afecta a uno de cada 10.000 ni˜ nos en Estados Unidos (supone el 85% de los tumores renales en edad pediátrica) y es el cuarto tumor maligno sólido pediátrico más frecuente en dicho país1 . Aproximadamente el 90% de los casos son esporádicos; el resto son o bien familiares o bien asociados a algún síndrome (la mayoría de los cuales se relacionan con una alteración en el gen WT1). Más de dos tercios de los casos de tumor de Wilms no pueden relacionarse con ninguna alteración genética, motivo por el que su estudio resulta tan importante2 . A nivel histológico, en el tumor de Wilms podemos diferenciar 3 componentes que intentan imitar los estadios de la nefrogenia: el blastematoso, el epitelial y el estromal3-8 . Nuestro objetivo en este trabajo es presentar un caso sobre un tumor de Wilms trifásico con diferenciación rabdomioblástica desde el punto de vista morfológico, inmunohistoquímico y molecular con técnicas pangenómicas de alto rendimiento.
Descripción del caso El caso presentado corresponde a una ni˜ na de 6 a˜ nos de edad diagnosticada clínicamente de un tumor de Wilms en estadio iv (masa renal izquierda con adenopatías paraaórticas y metástasis pulmonares bilaterales). El estudio anatomopatológico concluyó que se trataba de un nefroblastoma mixto de 12 cm de eje máximo con invasión vascular venosa en vasos del seno renal y vasos extrarrenales. En los cortes histológicos te˜ nidos mediante hematoxilina-eosina podemos encontrar 2 áreas bien delimitadas: una zona compuesta por tejido epitelial en la que podemos distinguir estructuras tubulares, y entre estas estructuras tubulares células de hábito mesenquimal que constituyen el componente estromal, y una segunda área en la que predomina el tercer componente típico de los nefroblastomas, el componente blastemal. En cuanto al estudio inmunohistoquímico de este caso, hecho mediante el sistema automatizado Autostainer link 48 Dako, podemos observar una diferenciación plurifenotípica típica de los tumores embrionarios, observándose una mayor positividad de los marcadores en el área estromal, con la peculiaridad de que las citoqueratinas
(AE1/3) formaron un ribete lineal en la parte apical de los túbulos y el antígeno epitelial de membrana (EMA) aparece débilmente positivo en la zona epitelial como una tinción «en gota» o «drop terminal». También se observó positividad para la vimentina, p53 (en el 10% de la celularidad), N-CAM, desmina, WT1 con una positividad difusa, y las proteínas MyoD1 y miogenina, confirmando una diferenciación rabdomioblástica que no se observaba en el estudio histológico. Por último, respecto al estudio de la genética molecular de este tumor realizado mediante un chip de SNP (HumanCytoSNP-12 DNA Analysis BeadChip Kit, Illumina Inc., CA), observamos, tanto en el área epitelial/mesenquimal como en el área blastemal, una deleción en la región terminal del brazo corto del cromosoma 11, en 11p15.5, siendo probablemente esta la alteración genética principal, causante de la oncogénesis de este tumor, que siendo un tumor trifásico presentará la misma mutación genética en sus 3 regiones. Podemos destacar además una pérdida de heterocigosidad que en el área epitelial/mesenquimal se localiza en p15.5-p15.1 y en el área blastemal la observamos en 2 zonas distintas: 15.5-15.1 y 15.1-14.1 (fig. 1). Además de esto, se observa también una importante ganancia de genes en el cromosoma 8 (representado en verde), además de múltiples deleciones (representadas en rojo) en ambas áreas tumorales (fig. 2).
Discusión A nivel histológico, el tumor de Wilms presenta de forma clásica 3 componentes imitando los estadios de la nefrogenia: un componente blastematoso, un componente epitelial y un componente estromal fibrocítico o mixoide, en el que podremos encontrar zonas de diferenciación musculoesquelética1-9 . En el caso de nuestra paciente, estos componentes se podían observar en 2 áreas bien delimitadas. En cuanto al análisis inmunohistoquímico del tumor de Wilms, debido a la gran capacidad de diferenciación de los tejidos que lo componen, podemos observar positividad para una gran variedad de marcadores: epiteliales, mesenquimales, neuroendocrinos o neuroepiteliales y blastémicos10-12 . En este caso, el estudio inmunohistoquímico nos permitió observar una zona con diferenciación rabdomioblástica que
Cómo citar este artículo: Boix J, et al. Tumor de Wilms: estudio morfológico, inmunohistoquímico y genético de un caso de nefroblastoma con diferenciación rabdomioblástica. Rev Esp Patol. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.patol.2015.10.007
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Tumor de Wilms: estudio morfológico, inmunohistoquímico y genético de un caso de nefroblastoma B allele freq 0,0
0,25
0,5
3
B allele freq 0,75
Deleción
1,0
11 Mb 0 Deleción
p15,5 (WT2)
0,0
0,25
0,5
0,75
p15
1,0 p15,5 (WT2)
p15
CNLOH
p15 p15
p15,1
CNLOH
13,5 p15,1
p15
CNLOH p14
p14,1
27 p13 p12
40,5
p11 q11 q11
54
q13 q13 q13
67,5
q13 q13 q14
81
q14 q14 q21
94,5
q22
q22
108,01
cromosoma 11
q23 q23 q23 q24
121,51
q24 q24 q25
135,01 –2,20
–1,10
0,00
1,10
2,20
Smoothed log R Área epitelial/mesenquimal deleción 11pter-p15,5 cnLOH 11p15,5-15,1
–2,24
–1,12
0,00
1,12
2,24
Smoothed log R Área blastemal deleción 11pter-p15,5 cnLOH (11p15,5-15,1)(15,1-14,1)
Figura 1 Alteraciones detectadas en el cromosoma 11 mediante el chip de SNP (HumanCytoSNP-12 DNA, Illumina). Se detectó una deleción en el brazo corto del cromosoma 11, seguida de una pérdida de heterocigosidad sin cambio en el número de copias en ambas áreas de tumor y en el área blastemal se detectó, además, otra pérdida de heterocigosidad sin cambio en el número de copias. El número de copias (intensidad de se˜ nal, LogR) representado en rojo y en azul la frecuencia de los alelos (B allele frequency).
no se observaba en el estudio histológico, lo que supone un dato de interés, pues descrito que los nefroblastomas con diferenciación muscular tienen pobre respuesta a la quimioterapia y, sin embargo, un comportamiento favorable al tratamiento quirúrgico10,13 . El caso expuesto fue tratado de forma convencional según el protocolo del Children’s Oncology Group (COG). Por último, respecto a la genética molecular de este tumor, aún queda mucho por saber. Entre los genes y mecanismos conocidos encontramos: WT1, WT2, FWT1, FWT2, nalización Wnt, la mutación de alteraciones en la vía de se˜ CTNNB114-16 y la del gen WTX17-19 . En el caso de nuestra paciente, observamos una alteración en el locus génico en WT2. No está claro si es un único gen de los que forman este locus el responsable del aumento de probabilidades de que se desarrolle un nefroblastoma, o si depende de más
factores. A favor del «imprinting», nos encontramos con que, preferentemente en los nefroblastomas esporádicos, observamos una pérdida del alelo materno. Alteraciones del «imprinting» en el cromosoma 11p15 (WT2) se han visto relacionadas con el síndrome de Beckwith-Wiedeman, caracterizado por hemihipertrofia, macroglosia, onfalocele y visceromegalia3 , pero en nuestra paciente no vimos ninguna de estas anomalías fenotípicas. Esta alteración en el WT2 materno supone un aumento de IGF2, que se encuentra codificado en esta región 11p15 y fisiológicamente tan solo se expresa en el alelo paterno. Este incremento de IGF2 se produce, por tanto, por una pérdida del imprinting del alelo materno, por lo que se expresa tanto el alelo materno como el paterno, o bien porque se deleciona el alelo materno y se duplica el paterno (disomía uniparental), dando el mismo resultado3,12 .
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6
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5
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4
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3
16
2
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1
14
blastemal epitelial/mesenquimal
Figura 2 Alteraciones detectadas mediante el chip de SNP (HumanCytoSNP-12 DNA, Illumina) en el área blastemal y en el área epitelial/mesenquimal, representadas arriba y debajo de cada ideograma, respectivamente. En las regiones cromosómicas en 8p y 11q se detectaron una ganancia (en verde) y pérdida de heterocigosidad (en gris y rojo) en ambas áreas tumorales, además de múltiples peque˜ nas alteraciones en otros 10 cromosomas, mayoritariamente deleciones (en rojo).
Las mutaciones en el gen p53 son mucho más frecuentes en los tumores de Wilms que presentan anaplasia (y, por tanto, peor pronóstico), pero también aparecen algunos casos cuya histología resultaría favorable, por lo que no se utiliza como factor pronóstico. En el estudio genético del tumor de nuestra paciente observamos una deleción y, por tanto, pérdida de material genético en la región terminal del cromosoma 11, en concreto de la región 15.5 (lo que considerábamos como gen WT2) tanto en el área epitelial y mesenquimal como en el área blastemal, y podemos considerar este evento como el desencadenante para el desarrollo del nefroblastoma. También encontramos una diferencia entre estas 2 áreas: mientras que en el área epitelial/mesenquimal vemos únicamente una CNLOH en p15.5-p15.1, en el área blastemal la detectamos tanto en la región 15.5-15.1 como en 15.1-14.1. La pérdida de heterocigosidad como tal supone una pérdida del alelo heterocigoto, quedando únicamente uno de los alelos. En nuestro caso, nos encontramos con un CNLOH; que equivale a una disomía uniparental sin pérdidas en el número de copias de los genes. La relevancia de la pérdida de heterocigosidad en determinadas regiones cromosómicas en el tumor de Wilms ya ha sido estudiada en otras ocasiones, concluyéndose que la
pérdida de heterocigosidad en 1p y 16q supone un mayor riesgo de recaída y muerte, aunque histológicamente el tumor no presente rasgos de alto riesgo. Se ha descrito que un 20% de los tumores presentan una CNLOH en 16q, un 15% en 7p y un 10% en 1p, siendo en el resto de cromosomas mucho menos frecuentes20-22 . Existen otras mutaciones genéticas potenciales. En un estudio de 757 pacientes con tumores de Wilms y 1.879 controles los autores identificaron 2p24 y 11q14 como locus genéticos relacionados con la tumorigénesis del tumor de Wilms. Este análisis incluye además, como candidatos potenciales, otros loci, como 5q14, 22q12 y Xp2220 . Por último, en nuestro caso encontramos una ganancia de genes en el brazo largo del cromosoma 8. Actualmente encontramos muy pocos casos publicados que asocien una ganancia genética del cromosoma 8 con el tumor de Wilms, haciendo estos referencia a trisomías en el cromosoma 8 o a una trisomía parcial del brazo corto del cromosoma 8. En algunos casos se ha especulado que las anormalidades cromosómicas en células tumorales pueden reflejar mosaicismos somáticos de bajo grado presentes desde la formación del cigoto, en vez de ser mutaciones somáticas adquiridas. En el caso de la trisomía del cromosoma 8 se ha visto que en la paciente estudiada se trata de
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Tumor de Wilms: estudio morfológico, inmunohistoquímico y genético de un caso de nefroblastoma una trisomía en mosaicismo, solo presente 8 en algunas de sus células, que se ha producido a partir de una alteración en la meiosis y, por tanto, en la formación del cigoto, ya que en el estudio mediante array SNP de las células tumorales se ha observado una distribución de los alelos del cromosoma 8 que no puede ser explicada mediante divisiones mitóticas22 . Nuestro caso es, por tanto, un típico tumor de Wilms trifásico con diferenciación estromal heteróloga, caracterizado genéticamente por la alteración del locus WT2 en las 3 áreas, con ligera diferenciación en cuanto a CNLOH y presencia de ganancia del cromosoma 8.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Financiación El trabajo fue financiado por la Red Temática de Investigación Cooperativa en Cáncer (contrato RD12/0036/20), na. Instituto Carlos III, Madrid & ERDF, Espa˜
Conflicto de intereses No existen conflictos de intereses.
Agradecimientos A la Red Temática de Investigación Cooperativa en Cáncer (contrato RD12/0036/20), Instituto Carlos III, Madrid & ERDF, Espa˜ na.
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Cómo citar este artículo: Boix J, et al. Tumor de Wilms: estudio morfológico, inmunohistoquímico y genético de un caso de nefroblastoma con diferenciación rabdomioblástica. Rev Esp Patol. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.patol.2015.10.007
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Departamento de Patología, Facultad de Medicina y Odontología, Universidad de Valencia, Valencia, Espa˜ na Servicio de Oncología Pediátrica, Hospital 12 de Octubre, Madrid, Espa˜ na c Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Clínico Universitario, Valencia, Espa˜ na b
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PALABRAS CLAVE Tumor de Wilms; Inmunohistoquímica; Perfil genómico
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Resumen El tumor de Wilms es el tumor renal primario más frecuente en la infancia, y afecta a uno de cada 10.000 ni˜ nos en Estados Unidos. Típicamente se muestra como un tumor trifásico con componente epitelial, blastemal y estromal, pudiendo presentar áreas de anaplasia y diferenciaciones hacia otros tejidos. En cuanto a su genética, se han descrito varios genes relacionados en su desarrollo. En el presente trabajo se realizó un estudio anatomopatológico, además de uno pangenómico mediante el chip de single nucleotide polymorphism (SNP) HumanCytoSNP-12. En el caso que se presenta se observó un tumor trifásico con diferenciación rabdomioblástica solo visible mediante tinciones inmunohistoquímicas. En cuanto a la genética molecular, en este tumor se observó una pérdida de heterocigosidad sin cambios en el número de copias (copy neutral loss of heterocigosity, CNLOH) que en el área epitelial/mesenquimal se localiza en el cromosoma 11 en el locus WT2, en concreto en p15.5-p15.1, y en el área blastemal la observamos en 2 zonas distintas: p15.5-p15.1 y p15.1-p14.1; además de una importante ganancia en el brazo largo del cromosoma 8. © 2016 Sociedad Espa˜ nola de Anatomía Patológica. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Wilms’ tumor: Morphological, immunohistochemical and genetic study of a nephroblastoma with rhabdomyoblastic differentiation Abstract Wilms’ tumor is the most frequent primary kidney tumour in childhood, affecting one out of 10,000 children in the United States. It is usually a triphasic tumour with epithelial, blastemal and stromal components; however it can also contain anaplastic areas and
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (S. Navarro).
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Cómo citar este artículo: Boix J, et al. Tumor de Wilms: estudio morfológico, inmunohistoquímico y genético de un caso de nefroblastoma con diferenciación rabdomioblástica. Rev Esp Patol. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.patol.2015.10.007
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J. Boix et al. differentiation into other tissues. Many genes have been described related to its development. In the present case, apart from the histopathology, we performed a pangenomic study using the Single Nucleotide Polymorphism (SNP) HumnCytoSNP-12 chip. A triphasic tumour with rhabdomyoblastic differentiation, only visible by immunocytochemistry, was observed. A Copy Neutral Loss of Heterozygosity (CNLOH) was present in the epithelial/mesenchymal area, located in (p15.5-p15.1) and in the blastemal area in (15.5-15.1) and (15.1-14.1). An elevated expression of genes in chromosome 8 was also found. © 2016 Sociedad Espa˜ nola de Anatomía Patológica. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción El tumor de Wilms es el tumor renal primario más frecuente de la infancia; afecta a uno de cada 10.000 ni˜ nos en Estados Unidos (supone el 85% de los tumores renales en edad pediátrica) y es el cuarto tumor maligno sólido pediátrico más frecuente en dicho país1 . Aproximadamente el 90% de los casos son esporádicos; el resto son o bien familiares o bien asociados a algún síndrome (la mayoría de los cuales se relacionan con una alteración en el gen WT1). Más de dos tercios de los casos de tumor de Wilms no pueden relacionarse con ninguna alteración genética, motivo por el que su estudio resulta tan importante2 . A nivel histológico, en el tumor de Wilms podemos diferenciar 3 componentes que intentan imitar los estadios de la nefrogenia: el blastematoso, el epitelial y el estromal3-8 . Nuestro objetivo en este trabajo es presentar un caso sobre un tumor de Wilms trifásico con diferenciación rabdomioblástica desde el punto de vista morfológico, inmunohistoquímico y molecular con técnicas pangenómicas de alto rendimiento.
Descripción del caso El caso presentado corresponde a una ni˜ na de 6 a˜ nos de edad diagnosticada clínicamente de un tumor de Wilms en estadio iv (masa renal izquierda con adenopatías paraaórticas y metástasis pulmonares bilaterales). El estudio anatomopatológico concluyó que se trataba de un nefroblastoma mixto de 12 cm de eje máximo con invasión vascular venosa en vasos del seno renal y vasos extrarrenales. En los cortes histológicos te˜ nidos mediante hematoxilina-eosina podemos encontrar 2 áreas bien delimitadas: una zona compuesta por tejido epitelial en la que podemos distinguir estructuras tubulares, y entre estas estructuras tubulares células de hábito mesenquimal que constituyen el componente estromal, y una segunda área en la que predomina el tercer componente típico de los nefroblastomas, el componente blastemal. En cuanto al estudio inmunohistoquímico de este caso, hecho mediante el sistema automatizado Autostainer link 48 Dako, podemos observar una diferenciación plurifenotípica típica de los tumores embrionarios, observándose una mayor positividad de los marcadores en el área estromal, con la peculiaridad de que las citoqueratinas
(AE1/3) formaron un ribete lineal en la parte apical de los túbulos y el antígeno epitelial de membrana (EMA) aparece débilmente positivo en la zona epitelial como una tinción «en gota» o «drop terminal». También se observó positividad para la vimentina, p53 (en el 10% de la celularidad), N-CAM, desmina, WT1 con una positividad difusa, y las proteínas MyoD1 y miogenina, confirmando una diferenciación rabdomioblástica que no se observaba en el estudio histológico. Por último, respecto al estudio de la genética molecular de este tumor realizado mediante un chip de SNP (HumanCytoSNP-12 DNA Analysis BeadChip Kit, Illumina Inc., CA), observamos, tanto en el área epitelial/mesenquimal como en el área blastemal, una deleción en la región terminal del brazo corto del cromosoma 11, en 11p15.5, siendo probablemente esta la alteración genética principal, causante de la oncogénesis de este tumor, que siendo un tumor trifásico presentará la misma mutación genética en sus 3 regiones. Podemos destacar además una pérdida de heterocigosidad que en el área epitelial/mesenquimal se localiza en p15.5-p15.1 y en el área blastemal la observamos en 2 zonas distintas: 15.5-15.1 y 15.1-14.1 (fig. 1). Además de esto, se observa también una importante ganancia de genes en el cromosoma 8 (representado en verde), además de múltiples deleciones (representadas en rojo) en ambas áreas tumorales (fig. 2).
Discusión A nivel histológico, el tumor de Wilms presenta de forma clásica 3 componentes imitando los estadios de la nefrogenia: un componente blastematoso, un componente epitelial y un componente estromal fibrocítico o mixoide, en el que podremos encontrar zonas de diferenciación musculoesquelética1-9 . En el caso de nuestra paciente, estos componentes se podían observar en 2 áreas bien delimitadas. En cuanto al análisis inmunohistoquímico del tumor de Wilms, debido a la gran capacidad de diferenciación de los tejidos que lo componen, podemos observar positividad para una gran variedad de marcadores: epiteliales, mesenquimales, neuroendocrinos o neuroepiteliales y blastémicos10-12 . En este caso, el estudio inmunohistoquímico nos permitió observar una zona con diferenciación rabdomioblástica que
Cómo citar este artículo: Boix J, et al. Tumor de Wilms: estudio morfológico, inmunohistoquímico y genético de un caso de nefroblastoma con diferenciación rabdomioblástica. Rev Esp Patol. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.patol.2015.10.007
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Tumor de Wilms: estudio morfológico, inmunohistoquímico y genético de un caso de nefroblastoma B allele freq 0,0
0,25
0,5
3
B allele freq 0,75
Deleción
1,0
11 Mb 0 Deleción
p15,5 (WT2)
0,0
0,25
0,5
0,75
p15
1,0 p15,5 (WT2)
p15
CNLOH
p15 p15
p15,1
CNLOH
13,5 p15,1
p15
CNLOH p14
p14,1
27 p13 p12
40,5
p11 q11 q11
54
q13 q13 q13
67,5
q13 q13 q14
81
q14 q14 q21
94,5
q22
q22
108,01
cromosoma 11
q23 q23 q23 q24
121,51
q24 q24 q25
135,01 –2,20
–1,10
0,00
1,10
2,20
Smoothed log R Área epitelial/mesenquimal deleción 11pter-p15,5 cnLOH 11p15,5-15,1
–2,24
–1,12
0,00
1,12
2,24
Smoothed log R Área blastemal deleción 11pter-p15,5 cnLOH (11p15,5-15,1)(15,1-14,1)
Figura 1 Alteraciones detectadas en el cromosoma 11 mediante el chip de SNP (HumanCytoSNP-12 DNA, Illumina). Se detectó una deleción en el brazo corto del cromosoma 11, seguida de una pérdida de heterocigosidad sin cambio en el número de copias en ambas áreas de tumor y en el área blastemal se detectó, además, otra pérdida de heterocigosidad sin cambio en el número de copias. El número de copias (intensidad de se˜ nal, LogR) representado en rojo y en azul la frecuencia de los alelos (B allele frequency).
no se observaba en el estudio histológico, lo que supone un dato de interés, pues descrito que los nefroblastomas con diferenciación muscular tienen pobre respuesta a la quimioterapia y, sin embargo, un comportamiento favorable al tratamiento quirúrgico10,13 . El caso expuesto fue tratado de forma convencional según el protocolo del Children’s Oncology Group (COG). Por último, respecto a la genética molecular de este tumor, aún queda mucho por saber. Entre los genes y mecanismos conocidos encontramos: WT1, WT2, FWT1, FWT2, nalización Wnt, la mutación de alteraciones en la vía de se˜ CTNNB114-16 y la del gen WTX17-19 . En el caso de nuestra paciente, observamos una alteración en el locus génico en WT2. No está claro si es un único gen de los que forman este locus el responsable del aumento de probabilidades de que se desarrolle un nefroblastoma, o si depende de más
factores. A favor del «imprinting», nos encontramos con que, preferentemente en los nefroblastomas esporádicos, observamos una pérdida del alelo materno. Alteraciones del «imprinting» en el cromosoma 11p15 (WT2) se han visto relacionadas con el síndrome de Beckwith-Wiedeman, caracterizado por hemihipertrofia, macroglosia, onfalocele y visceromegalia3 , pero en nuestra paciente no vimos ninguna de estas anomalías fenotípicas. Esta alteración en el WT2 materno supone un aumento de IGF2, que se encuentra codificado en esta región 11p15 y fisiológicamente tan solo se expresa en el alelo paterno. Este incremento de IGF2 se produce, por tanto, por una pérdida del imprinting del alelo materno, por lo que se expresa tanto el alelo materno como el paterno, o bien porque se deleciona el alelo materno y se duplica el paterno (disomía uniparental), dando el mismo resultado3,12 .
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12
11
1
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22
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21
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20
6
19
5
18
4
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3
16
2
15
1
14
blastemal epitelial/mesenquimal
Figura 2 Alteraciones detectadas mediante el chip de SNP (HumanCytoSNP-12 DNA, Illumina) en el área blastemal y en el área epitelial/mesenquimal, representadas arriba y debajo de cada ideograma, respectivamente. En las regiones cromosómicas en 8p y 11q se detectaron una ganancia (en verde) y pérdida de heterocigosidad (en gris y rojo) en ambas áreas tumorales, además de múltiples peque˜ nas alteraciones en otros 10 cromosomas, mayoritariamente deleciones (en rojo).
Las mutaciones en el gen p53 son mucho más frecuentes en los tumores de Wilms que presentan anaplasia (y, por tanto, peor pronóstico), pero también aparecen algunos casos cuya histología resultaría favorable, por lo que no se utiliza como factor pronóstico. En el estudio genético del tumor de nuestra paciente observamos una deleción y, por tanto, pérdida de material genético en la región terminal del cromosoma 11, en concreto de la región 15.5 (lo que considerábamos como gen WT2) tanto en el área epitelial y mesenquimal como en el área blastemal, y podemos considerar este evento como el desencadenante para el desarrollo del nefroblastoma. También encontramos una diferencia entre estas 2 áreas: mientras que en el área epitelial/mesenquimal vemos únicamente una CNLOH en p15.5-p15.1, en el área blastemal la detectamos tanto en la región 15.5-15.1 como en 15.1-14.1. La pérdida de heterocigosidad como tal supone una pérdida del alelo heterocigoto, quedando únicamente uno de los alelos. En nuestro caso, nos encontramos con un CNLOH; que equivale a una disomía uniparental sin pérdidas en el número de copias de los genes. La relevancia de la pérdida de heterocigosidad en determinadas regiones cromosómicas en el tumor de Wilms ya ha sido estudiada en otras ocasiones, concluyéndose que la
pérdida de heterocigosidad en 1p y 16q supone un mayor riesgo de recaída y muerte, aunque histológicamente el tumor no presente rasgos de alto riesgo. Se ha descrito que un 20% de los tumores presentan una CNLOH en 16q, un 15% en 7p y un 10% en 1p, siendo en el resto de cromosomas mucho menos frecuentes20-22 . Existen otras mutaciones genéticas potenciales. En un estudio de 757 pacientes con tumores de Wilms y 1.879 controles los autores identificaron 2p24 y 11q14 como locus genéticos relacionados con la tumorigénesis del tumor de Wilms. Este análisis incluye además, como candidatos potenciales, otros loci, como 5q14, 22q12 y Xp2220 . Por último, en nuestro caso encontramos una ganancia de genes en el brazo largo del cromosoma 8. Actualmente encontramos muy pocos casos publicados que asocien una ganancia genética del cromosoma 8 con el tumor de Wilms, haciendo estos referencia a trisomías en el cromosoma 8 o a una trisomía parcial del brazo corto del cromosoma 8. En algunos casos se ha especulado que las anormalidades cromosómicas en células tumorales pueden reflejar mosaicismos somáticos de bajo grado presentes desde la formación del cigoto, en vez de ser mutaciones somáticas adquiridas. En el caso de la trisomía del cromosoma 8 se ha visto que en la paciente estudiada se trata de
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Tumor de Wilms: estudio morfológico, inmunohistoquímico y genético de un caso de nefroblastoma una trisomía en mosaicismo, solo presente 8 en algunas de sus células, que se ha producido a partir de una alteración en la meiosis y, por tanto, en la formación del cigoto, ya que en el estudio mediante array SNP de las células tumorales se ha observado una distribución de los alelos del cromosoma 8 que no puede ser explicada mediante divisiones mitóticas22 . Nuestro caso es, por tanto, un típico tumor de Wilms trifásico con diferenciación estromal heteróloga, caracterizado genéticamente por la alteración del locus WT2 en las 3 áreas, con ligera diferenciación en cuanto a CNLOH y presencia de ganancia del cromosoma 8.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Financiación El trabajo fue financiado por la Red Temática de Investigación Cooperativa en Cáncer (contrato RD12/0036/20), na. Instituto Carlos III, Madrid & ERDF, Espa˜
Conflicto de intereses No existen conflictos de intereses.
Agradecimientos A la Red Temática de Investigación Cooperativa en Cáncer (contrato RD12/0036/20), Instituto Carlos III, Madrid & ERDF, Espa˜ na.
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Cómo citar este artículo: Boix J, et al. Tumor de Wilms: estudio morfológico, inmunohistoquímico y genético de un caso de nefroblastoma con diferenciación rabdomioblástica. Rev Esp Patol. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.patol.2015.10.007