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Tumor neuroendocrino bien diferenciado intradural-extramedular primario del filum terminale. Presentación de un caso y revisión de la literatura
NEUCIR-310; No. of Pages 6
ARTICLE IN PRESS n e u r o c i r u g i a . 2 0 1 7;x x x(x x):xxx–xxx
NEUROCIRUGÍA www.elsevier.es/neurocirugia
Caso clínico
Tumor neuroendocrino bien diferenciado intradural-extramedular primario del filum terminale. Presentación de un caso y revisión de la literatura Juan Manuel Revuelta Barbero ∗ , Anwar Saab Mazzei, Carlos Cotúa Quinteros y Laura de Reina ˜ Servicio de Neurocirugía, Hospital Puerta de Hierro Majadahonda, Madrid, Espana
información del artículo
r e s u m e n
Historia del artículo:
Objetivo: Presentar un caso de un tumor neuroendocrino primario bien diferenciado
Recibido el 27 de julio de 2017
intradural-extramedular del filum terminale y revisar la literatura.
Aceptado el 25 de noviembre
˜ valorada tras presentar lumbociática de difícil control analgésico Caso: Paciente de 68 anos
de 2017
objetivándose una lesión intradural-extramedular lumbar. La lesión, en relación al filum
On-line el xxx
terminal, fue resecada parcialmente siendo el diagnóstico anatomopatológico de tumor neuroendocrino bien diferenciado primario (carcinoide). Tras valoración multidisciplinaria,
Palabras clave:
se decidió tratamiento radioterápico estereotáctico fraccionado. En los sucesivos controles
Filum terminale
no se evidenció progresión ni diseminación metastásica.
Cauda equina
Discusión: Los tumores neuroendocrinos son neoplasias heterogéneas derivadas predomi-
Neoplasias espinales
nantemente de células enterocromafines, en los cuales la quimioterapia tiene un rol muy
Paraganglioma
limitado. Por otra parte, la radioterapia ha sido descrita en lesiones parcialmente resecadas.
Tumor carcinoide
Conclusión: Los tumores neuroendocrinos primarios bien diferenciados con localización
Tumor neuroendocrino
intradural-extramedular lumbosacra son una rareza excepcional. La resección quirúrgica aislada, o asociada a tratamiento adyuvante radioterápico en resecciones subtotales, podría ser considerada una estrategia terapéutica efectiva. ˜ ˜ S.L.U. Todos © 2017 Sociedad Espanola de Neurocirug´ıa. Publicado por Elsevier Espana, los derechos reservados.
∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: manu [email protected] (J.M. Revuelta Barbero). https://doi.org/10.1016/j.neucir.2017.11.002 ˜ ˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. 1130-1473/© 2017 Sociedad Espanola de Neurocirug´ıa. Publicado por Elsevier Espana,
Cómo citar este artículo: Revuelta Barbero JM, et al. Tumor neuroendocrino bien diferenciado intradural-extramedular primario del filum terminale. Presentación de un caso y revisión de la literatura. Neurocirugia. 2017. https://doi.org/10.1016/j.neucir.2017.11.002
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Primary well differentiated neuroendocrine tumor of the filum terminale. Case report and literature review a b s t r a c t Keywords:
Objective: To present a case of a well-differentiated primary intradural-extramedullary neu-
Filum terminale
roendocrine tumor of the filum terminale and to conduct a literature review.
Cauda equina
Case: A 68-years old patient was assessed after presenting lower back pain and sciatica
Spinal neoplasms
with ineffective pain relief. The patient presented an intradural-extramedullary lumbar
Paraganglioma
lesion arising from the filum terminale, which was partially resected. The pathology dia-
Carcinoid tumor
gnosis was a well-differentiated primary neuroendocrine tumor (carcinoid tumor). After a
Neuroendocrine tumor
multidisciplinary evaluation, fractionated stereotactic radiotherapy was administered. No progression or metastatic spread was observed in successive assessments. Discussion: Neuroendocrine tumors are heterogeneous neoplasms derived predominantly from enterochromaffin cells, in which chemotherapy plays a very limited role. In contrast, radiotherapy has been described in partially resected lesions. Conclusion:
Well-differentiated
primary
neuroendocrine
tumors
with
intradural-
extramedullary lumbosacral location are an exceptional rarity. Isolated surgical resection, or associated with an adjuvant radiotherapy treatment in subtotal resections, could be considered an effective therapeutic strategy. ˜ ˜ S.L.U. All © 2017 Sociedad Espanola de Neurocirug´ıa. Published by Elsevier Espana, rights reserved.
Introducción Los tumores neuroendocrinos son tumores extremadamente raros, presentando una incidencia anual del 1-2% cada 100.000 habitantes1 . La localización en el sistema nervioso central, suele estar en relación a progresión metastásica2 . Presentamos un caso clínico de una paciente con una lesión neuroendocrina primaria bien diferenciada intradural-extramedular dependiente del filum terminale y posterior revisión de la literatura con especial interés en su manejo.
Caso clínico ˜ Se trata de una mujer de 68 anos sin antecedentes médicoquirúrgicos de interés, valorada previamente por Atención Primaria y Rehabilitación refiriendo lumbalgia aislada de ˜ anos de evolución. En los 2 meses previos a ser valorada por nuestro departamento, se asoció al cuadro clínico conocido, ciatalgia de distribución L5 derecha con pobre respuesta a analgésicos habituales y sin hallazgos relevantes en la exploración neurológica. La resonancia magnética (RM) lumbar evidenció una lesión intradural-extramedular a nivel del cuerpo vertebral L4 y espacio L4-L5, ocupando la totalidad del canal raquídeo. La lesión fue heterogénea con focos hiperintensos en la secuencia T2. Tras la administración de contraste, la lesión presentó marcada captación generalizada sin observarse realce de los focos destacados en la secuencia T2. Estos hallazgos fueron compatibles con cambios quísticos intralesionales (fig. 1). En base a las características observadas en la RM, se planteó como diagnóstico diferencial inicial neurinoma y meningioma.
Además de la lesión mencionada, se objetivó en la RM cambios degenerativos en los espacios intervertebrales lumbares L2-L3 y L3-L4. Se realizó una laminectomía L3-L4-L5, observándose una lesión heterogénea de consistencia dura, en relación al filum terminal y con importante adherencia a raíces nerviosas. La anatomía patológica intraoperatoria fue informada como lesión sugestiva de alto grado de malignidad. Por presentar un pobre plano de disección en relación a una raíz nerviosa, se optó por realizar una resección subtotal. El estudio anatomopatológico morfológico presentó tejido nervioso y conectivo vascular infiltrado por lesión tumoral (fig. 2A y B). Los estudios inmunohistoquímicos revelaron positividad en los siguientes marcadores: vimentina, S100, sinaptofisina, cromogranina CD56. También fueron positivos CK AE1-AE3 y CK19, siendo de tipo difuso y parcheado, respectivamente. Por otra parte, fueron negativos los marcadores EMA, CK 7 - 20, GFAP, CDX2, CD 45 -138, como también los receptores de estrógenos-progesterona (fig. 2C). En cuanto a la proliferación celular observada, destacó un índice Ki67 del 1%, siendo las mitosis por campo registradas <1. Los hallazgos morfológicos e inmunohistoquímicos fueron compatibles con tumor neuroendocrino bien diferenciado, también conocido como tumor carcinoide. La positividad y negatividad de los marcadores CK19 y CDX2, respectivamente, llevó a la necesidad de descartar un potencial origen primario gastrointestinal y/o pancreático. Los estudios de extensión fueron negativos con excepción de los niveles de cromogranina A: 12,3 ng/mL (valor normal: 0-4 ng/mL). Descartándose la localización primaria extraespinal, fue confirmado el diagnóstico de tumor neuroendocrino bien diferenciado intradural-extramedular de filum terminale a nivel L4L5.
Cómo citar este artículo: Revuelta Barbero JM, et al. Tumor neuroendocrino bien diferenciado intradural-extramedular primario del filum terminale. Presentación de un caso y revisión de la literatura. Neurocirugia. 2017. https://doi.org/10.1016/j.neucir.2017.11.002
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Figura 1 – Imágenes preoperatorias. Resonancia magnética de columna lumbar. Cortes sagitales y axiales. Secuencias T1 con contraste (A-C), y T2 (B-D).
La paciente fue valorada conjuntamente por los departamentos de Oncología Médica y Radioterápica decidiéndose tratamiento radioterápico estereotáctico fraccionado, siendo la dosis total 30 Gy. Durante el postoperatorio inmediato la paciente presentó afectación esfinteriana vesical y rectal. Posteriormente, manifestó una mejoría parcial y progresiva. Actualmente, la paciente presenta un buen control del esfínter anal y por otra parte, vejiga neurógena que requiere autosondajes. La paciente refiere persistencia de lumbalgia en posible relación con su patología degenerativa lumbar y resolución del dolor ciático L5 derecho, en relación con la lesión tumoral resecada.
Se realizaron RM periódicas de control siendo el último ˜ estudio realizado 4 anos tras la intervención quirúr˜ resto tumoral gica, presentando estabilidad del pequeno (fig. 3). Con el fin de descartar progresión y/o diseminación metastásica, se realizaron diferentes estudios de extensión que fueron negativos, entre ellos gamagrafía de recepto˜ res de somatostatina y TC body a los 3 y 4 anos tras la intervención, respectivamente. Los niveles de cromogranina A permanecieron elevados hasta los 6 meses de la cirugía, no existiendo evidencia de progresión ni diseminación metastásica.
Cómo citar este artículo: Revuelta Barbero JM, et al. Tumor neuroendocrino bien diferenciado intradural-extramedular primario del filum terminale. Presentación de un caso y revisión de la literatura. Neurocirugia. 2017. https://doi.org/10.1016/j.neucir.2017.11.002
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A
B
C
Chromogranin
CK AE1−AE3
GFAP
Synaptophysin
S100
NF
CD 56
Ki67 CK 7
TTF1
CK 19
CDX2
CK 20
ER
EMA
CD 138
Figura 2 – Anatomía patológica: H/E (A, B), inmunohistoquímica (C). Alta celularidad, células poliédricas de núcleos redondos a ovalados con cromatina granular y citoplasma eosinófilo (A). Ausencia de necrosis, siendo el recuento mitótico menor a 1 / HPF. No se identificaron las células ganglionares y/o células de sostén. Las células tumorales mostraron un patrón de crecimiento infiltrante con destrucción del hueso adyacente (B). Intensa y difusa inmunorreactividad CK AE1-AE3, S100, sinaptofisina, cromogranina y CD56. Negativos para neurofilamentos, GFAP, EMA, CK7, CK19, CK20, TTF 1, los receptores de estrógeno, CDX2 y CD 138 (C).
Discusión Inicialmente los tumores carcinoides fueron descritos como neoplasias de origen gastrointestinal benignas3 . Posteriormente se reconoció el potencial de malignización de los mismos4 . Actualmente se consideran neoplasias heterogéneas derivadas predominantemente de células enterocromafines o de Kulchitsky5 , siendo sinónimo de tumor neuroendocrino6 , asociándose hasta en
un 10% de los casos con el síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo-1 (MEN-1)1 . La localización más frecuente de los tumores neuroendocrinos suele ser gastrointestinal (67,5%), seguida por el sistema broncopulmonar (25,3%)7,8 . En cuanto a la afectación neurológica, esta suele relacionarse con diseminación metastásica, siendo más frecuente la compresión medular epidural y en segundo lugar, la afectación intracraneal9,10 . En el caso presentado, la paciente manifestó inicialmente lumbalgia en probable relación con cambios degenerativos
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Figura 3 – Control posquirúrgico a los 36 meses. Resonancia magnética de columna lumbar. Cortes sagitales y axiales. Secuencias T1 sin contraste (A-C) y con contraste (B-D).
crónicos; la presentación de un cuadro de radiculopatía L5 de reciente comienzo y la resolución del mismo tras la cirugía, sugieren como mecanismo fisiopatogénico la compresión radicular nerviosa secundaria al proceso tumoral conocido. El diagnóstico diferencial de las lesiones con localización intradural-extramedular lumbosacra plantea principalmente dos entidades11,12 . Por un lado los neurinomas, descartándose en el caso presentado por ser negativa la proteína S100 en la inmunohistoquímica11 . En segundo lugar, corresponde descartar meningioma, poco probable por la ausencia de calcificaciones y cuerpos de psamomma en la anatomía patológica11,12 .
Se ha descrito un cuadro clínico en relación con los tumores neuroendocrinos mediado por metabolitos tumorales activos, denominado «síndrome carcinoide»7 , presente en hasta un 10% de los pacientes13 . Este síndrome se manifiesta principalmente con diarrea y sofocos; menos frecuentemente con afectación valvular cardíaca y pelagra7 . Este cuadro puede predisponer a la existencia de complicaciones cardiopulmonares intraoperatorias severas8,14 . Previamente se han descrito tres casos de tumores neuroendocrinos bien diferenciados primarios en relación al filum terminale2,13,15 (tabla 1). En dos de estos reportes, la presentación clínica fue en relación a compresión nerviosa2,13 ,
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Tabla 1 – Tumores neurondocrinos bien diferenciados intradurales-extramedulares primarios en relación al filum terminale Locke et al.14 ˜ Edad paciente (anos) Presentación clínica Tratamiento Evolución Seguimiento (meses)
63 Sindrome cauda equina Resección subtotal + RTF 45 Gy -
Abdulazim et al.2 41 Lumbociática S1 bilateral Resección total «en bloque» No recurrencia 6
Koustais et al.15 68 Hallazgo incidental Resección subtotal + RTF 56 Gy No progresión 9
Revuelta et al. 68 Lumbociática L5 derecha Resección subtotal + RTF 30 Gy No progresión 48
Gy: Gray; RTF: radioterapia fraccionada.
mientras que en el restante fue un hallazgo incidental15 . El manejo inicial en todos coincidió con el planteado en nuestro caso, realizándose una intervención quirúrgica con el fin de mejorar la sintomatología y obtener un diagnóstico anatomopatológico. En los casos que se consiguió una resección subtotal, se decidió tratamiento adyuvante radioterápico fraccionado, variando la dosis empleada 45-56 Gy2,15 . En nuestro paciente se empleó una dosis total de 30 Gy. El seguimiento presentado de nuestro paciente fue de 48 meses, variando en los reportes previos 0-9 meses2,13,15 . El tratamiento con radioterapia ha sido descrito en casos de tumores neuroendocrinos benignos parcialmente resecados2 . La quimioterapia tiene un rol muy limitado en el tratamiento de los tumores neuroendocrinos bien diferenciados, limitándose a aquellos casos con lesiones metastásicas sintomáticos o con mala respuesta a los tratamientos mencionados8 . El seguimiento estrecho de estos pacientes es de vital importancia, particularmente realizar periódicamente estudios de extensión con el objetivo de descartar recurrencias tumorales y/o detectar metástasis carcinoides2 . También es recomendable la valoración periódica de los niveles de ác. 5-hidroxiindoloacético en orinas de 24 h y los niveles de cromogranina A, en relación con progresión y/o metástasis2,13 .
Conclusión Los tumores neuroendocrinos primarios bien diferenciados con localización intradural-extramedular lumbosacra son una rareza excepcional. La resección quirúrgica aislada, o en asociación a tratamiento adyuvante radioterápico en resecciones subtotales, podría ser considerada una estrategia terapéutica dada la buena evolución y baja probabilidad de recidiva observada.
bibliograf í a
2. Abdulazim A, Citak M, Backhaus M, Stienen MN, Horch C. Primary carcinoid tumor of the filum terminale–a case report. Acta Neurochir (Wien). 2010;152:1975–9. 3. Pearson CM, Fitzgerald PJ. Carcinoid tumors; a re-emphasis of their malignant nature; review of 140 cases. Cancer. 1949;2:1005-1026, illust. 4. Peavy PW, Rogers JV, Clements JL, Burns JB. Unusual osteoblastic metastases from carcinoid tumors. Radiology. 1973;107:327–30. 5. Capella C, Usellini L, Buffa R, Frigerio B, Solcia E. The endocrine component of prostatic carcinomas, mixed adenocarcinoma-carcinoid tumours and non-tumour prostate. Histochemical and ultrastructural identification of the endocrine cells. Histopathology. 1981;5:175–92. 6. Klöppel G, Perren A, Heitz PU. The gastroenteropancreatic neuroendocrine cell system and its tumors: the WHO classification. Ann N Y Acad Sci. 2004;1014:13–27. 7. Davis Z, Moertel CG, McIlrath DC. The malignant carcinoid syndrome. Surg Gynecol Obstet. 1973;137:637–44. 8. Caplin ME, Buscombe JR, Hilson AJ, Jones AL, Watkinson AF, Burroughs AK. Carcinoid tumour. Lancet. 1998;352:799–805. 9. Zuetenhorst JM, Taal BG. Metastatic carcinoid tumors: a clinical review. Oncologist. 2005;10:123–31. 10. Patchell RA, Posner JB. Neurologic complications of carcinoid. Neurology. 1986;36:745–9. 11. Emel E, Abdallah A, Sofuoglu OE, Ofluoglu AE, Gunes M, Guler B, et al. Long-term surgical outcomes of spinal schwannomas: Retrospective analysis of 49 consecutive cases. Turk Neurosurg. 2017;27:217–25. 12. Weinstein BJ, Arora T, Thompson LD. Intradural, extramedullary spinal cord granular cell tumor: a case report and clinicopathologic review of the literature. Neuropathology. 2010;30:621–6. 13. Locke J, True LD. Isolated carcinoid tumor of the terminal filum. Case report. J Neurosurg. 2001;94:313–5. 14. Dierdorf SF. Carcinoid tumor and carcinoid syndrome. Curr Opin Anaesthesiol. 2003;16:343–7. 15. Koustais S, O’Halloran PJ, Hassan A, Brett F, Young S. Incidental primary intradural carcinoid tumor in a patient with lumbar radiculopathy. World Neurosurg. 2017;105:1042, http://dx.doi.org/10.1016/j.wneu.2017.06.179, e1011-1042.e1014.
1. Lehy T, Mignon M, Cadiot G, Elouaer-Blanc L, Ruszniewski P, Lewin MJ, et al. Gastric endocrine cell behavior in Zollinger-Ellison patients upon long-term potent antisecretory treatment. Gastroenterology. 1989;96:1029–40.
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Objetivo: Presentar un caso de un tumor neuroendocrino primario bien diferenciado
Recibido el 27 de julio de 2017
intradural-extramedular del filum terminale y revisar la literatura.
Aceptado el 25 de noviembre
˜ valorada tras presentar lumbociática de difícil control analgésico Caso: Paciente de 68 anos
de 2017
objetivándose una lesión intradural-extramedular lumbar. La lesión, en relación al filum
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terminal, fue resecada parcialmente siendo el diagnóstico anatomopatológico de tumor neuroendocrino bien diferenciado primario (carcinoide). Tras valoración multidisciplinaria,
Palabras clave:
se decidió tratamiento radioterápico estereotáctico fraccionado. En los sucesivos controles
Filum terminale
no se evidenció progresión ni diseminación metastásica.
Cauda equina
Discusión: Los tumores neuroendocrinos son neoplasias heterogéneas derivadas predomi-
Neoplasias espinales
nantemente de células enterocromafines, en los cuales la quimioterapia tiene un rol muy
Paraganglioma
limitado. Por otra parte, la radioterapia ha sido descrita en lesiones parcialmente resecadas.
Tumor carcinoide
Conclusión: Los tumores neuroendocrinos primarios bien diferenciados con localización
Tumor neuroendocrino
intradural-extramedular lumbosacra son una rareza excepcional. La resección quirúrgica aislada, o asociada a tratamiento adyuvante radioterápico en resecciones subtotales, podría ser considerada una estrategia terapéutica efectiva. ˜ ˜ S.L.U. Todos © 2017 Sociedad Espanola de Neurocirug´ıa. Publicado por Elsevier Espana, los derechos reservados.
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Autor para correspondencia. Correo electrónico: manu [email protected] (J.M. Revuelta Barbero). https://doi.org/10.1016/j.neucir.2017.11.002 ˜ ˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. 1130-1473/© 2017 Sociedad Espanola de Neurocirug´ıa. Publicado por Elsevier Espana,
Cómo citar este artículo: Revuelta Barbero JM, et al. Tumor neuroendocrino bien diferenciado intradural-extramedular primario del filum terminale. Presentación de un caso y revisión de la literatura. Neurocirugia. 2017. https://doi.org/10.1016/j.neucir.2017.11.002
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ARTICLE IN PRESS n e u r o c i r u g i a . 2 0 1 7;x x x(x x):xxx–xxx
Primary well differentiated neuroendocrine tumor of the filum terminale. Case report and literature review a b s t r a c t Keywords:
Objective: To present a case of a well-differentiated primary intradural-extramedullary neu-
Filum terminale
roendocrine tumor of the filum terminale and to conduct a literature review.
Cauda equina
Case: A 68-years old patient was assessed after presenting lower back pain and sciatica
Spinal neoplasms
with ineffective pain relief. The patient presented an intradural-extramedullary lumbar
Paraganglioma
lesion arising from the filum terminale, which was partially resected. The pathology dia-
Carcinoid tumor
gnosis was a well-differentiated primary neuroendocrine tumor (carcinoid tumor). After a
Neuroendocrine tumor
multidisciplinary evaluation, fractionated stereotactic radiotherapy was administered. No progression or metastatic spread was observed in successive assessments. Discussion: Neuroendocrine tumors are heterogeneous neoplasms derived predominantly from enterochromaffin cells, in which chemotherapy plays a very limited role. In contrast, radiotherapy has been described in partially resected lesions. Conclusion:
Well-differentiated
primary
neuroendocrine
tumors
with
intradural-
extramedullary lumbosacral location are an exceptional rarity. Isolated surgical resection, or associated with an adjuvant radiotherapy treatment in subtotal resections, could be considered an effective therapeutic strategy. ˜ ˜ S.L.U. All © 2017 Sociedad Espanola de Neurocirug´ıa. Published by Elsevier Espana, rights reserved.
Introducción Los tumores neuroendocrinos son tumores extremadamente raros, presentando una incidencia anual del 1-2% cada 100.000 habitantes1 . La localización en el sistema nervioso central, suele estar en relación a progresión metastásica2 . Presentamos un caso clínico de una paciente con una lesión neuroendocrina primaria bien diferenciada intradural-extramedular dependiente del filum terminale y posterior revisión de la literatura con especial interés en su manejo.
Caso clínico ˜ Se trata de una mujer de 68 anos sin antecedentes médicoquirúrgicos de interés, valorada previamente por Atención Primaria y Rehabilitación refiriendo lumbalgia aislada de ˜ anos de evolución. En los 2 meses previos a ser valorada por nuestro departamento, se asoció al cuadro clínico conocido, ciatalgia de distribución L5 derecha con pobre respuesta a analgésicos habituales y sin hallazgos relevantes en la exploración neurológica. La resonancia magnética (RM) lumbar evidenció una lesión intradural-extramedular a nivel del cuerpo vertebral L4 y espacio L4-L5, ocupando la totalidad del canal raquídeo. La lesión fue heterogénea con focos hiperintensos en la secuencia T2. Tras la administración de contraste, la lesión presentó marcada captación generalizada sin observarse realce de los focos destacados en la secuencia T2. Estos hallazgos fueron compatibles con cambios quísticos intralesionales (fig. 1). En base a las características observadas en la RM, se planteó como diagnóstico diferencial inicial neurinoma y meningioma.
Además de la lesión mencionada, se objetivó en la RM cambios degenerativos en los espacios intervertebrales lumbares L2-L3 y L3-L4. Se realizó una laminectomía L3-L4-L5, observándose una lesión heterogénea de consistencia dura, en relación al filum terminal y con importante adherencia a raíces nerviosas. La anatomía patológica intraoperatoria fue informada como lesión sugestiva de alto grado de malignidad. Por presentar un pobre plano de disección en relación a una raíz nerviosa, se optó por realizar una resección subtotal. El estudio anatomopatológico morfológico presentó tejido nervioso y conectivo vascular infiltrado por lesión tumoral (fig. 2A y B). Los estudios inmunohistoquímicos revelaron positividad en los siguientes marcadores: vimentina, S100, sinaptofisina, cromogranina CD56. También fueron positivos CK AE1-AE3 y CK19, siendo de tipo difuso y parcheado, respectivamente. Por otra parte, fueron negativos los marcadores EMA, CK 7 - 20, GFAP, CDX2, CD 45 -138, como también los receptores de estrógenos-progesterona (fig. 2C). En cuanto a la proliferación celular observada, destacó un índice Ki67 del 1%, siendo las mitosis por campo registradas <1. Los hallazgos morfológicos e inmunohistoquímicos fueron compatibles con tumor neuroendocrino bien diferenciado, también conocido como tumor carcinoide. La positividad y negatividad de los marcadores CK19 y CDX2, respectivamente, llevó a la necesidad de descartar un potencial origen primario gastrointestinal y/o pancreático. Los estudios de extensión fueron negativos con excepción de los niveles de cromogranina A: 12,3 ng/mL (valor normal: 0-4 ng/mL). Descartándose la localización primaria extraespinal, fue confirmado el diagnóstico de tumor neuroendocrino bien diferenciado intradural-extramedular de filum terminale a nivel L4L5.
Cómo citar este artículo: Revuelta Barbero JM, et al. Tumor neuroendocrino bien diferenciado intradural-extramedular primario del filum terminale. Presentación de un caso y revisión de la literatura. Neurocirugia. 2017. https://doi.org/10.1016/j.neucir.2017.11.002
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Figura 1 – Imágenes preoperatorias. Resonancia magnética de columna lumbar. Cortes sagitales y axiales. Secuencias T1 con contraste (A-C), y T2 (B-D).
La paciente fue valorada conjuntamente por los departamentos de Oncología Médica y Radioterápica decidiéndose tratamiento radioterápico estereotáctico fraccionado, siendo la dosis total 30 Gy. Durante el postoperatorio inmediato la paciente presentó afectación esfinteriana vesical y rectal. Posteriormente, manifestó una mejoría parcial y progresiva. Actualmente, la paciente presenta un buen control del esfínter anal y por otra parte, vejiga neurógena que requiere autosondajes. La paciente refiere persistencia de lumbalgia en posible relación con su patología degenerativa lumbar y resolución del dolor ciático L5 derecho, en relación con la lesión tumoral resecada.
Se realizaron RM periódicas de control siendo el último ˜ estudio realizado 4 anos tras la intervención quirúr˜ resto tumoral gica, presentando estabilidad del pequeno (fig. 3). Con el fin de descartar progresión y/o diseminación metastásica, se realizaron diferentes estudios de extensión que fueron negativos, entre ellos gamagrafía de recepto˜ res de somatostatina y TC body a los 3 y 4 anos tras la intervención, respectivamente. Los niveles de cromogranina A permanecieron elevados hasta los 6 meses de la cirugía, no existiendo evidencia de progresión ni diseminación metastásica.
Cómo citar este artículo: Revuelta Barbero JM, et al. Tumor neuroendocrino bien diferenciado intradural-extramedular primario del filum terminale. Presentación de un caso y revisión de la literatura. Neurocirugia. 2017. https://doi.org/10.1016/j.neucir.2017.11.002
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EMA
CD 138
Figura 2 – Anatomía patológica: H/E (A, B), inmunohistoquímica (C). Alta celularidad, células poliédricas de núcleos redondos a ovalados con cromatina granular y citoplasma eosinófilo (A). Ausencia de necrosis, siendo el recuento mitótico menor a 1 / HPF. No se identificaron las células ganglionares y/o células de sostén. Las células tumorales mostraron un patrón de crecimiento infiltrante con destrucción del hueso adyacente (B). Intensa y difusa inmunorreactividad CK AE1-AE3, S100, sinaptofisina, cromogranina y CD56. Negativos para neurofilamentos, GFAP, EMA, CK7, CK19, CK20, TTF 1, los receptores de estrógeno, CDX2 y CD 138 (C).
Discusión Inicialmente los tumores carcinoides fueron descritos como neoplasias de origen gastrointestinal benignas3 . Posteriormente se reconoció el potencial de malignización de los mismos4 . Actualmente se consideran neoplasias heterogéneas derivadas predominantemente de células enterocromafines o de Kulchitsky5 , siendo sinónimo de tumor neuroendocrino6 , asociándose hasta en
un 10% de los casos con el síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo-1 (MEN-1)1 . La localización más frecuente de los tumores neuroendocrinos suele ser gastrointestinal (67,5%), seguida por el sistema broncopulmonar (25,3%)7,8 . En cuanto a la afectación neurológica, esta suele relacionarse con diseminación metastásica, siendo más frecuente la compresión medular epidural y en segundo lugar, la afectación intracraneal9,10 . En el caso presentado, la paciente manifestó inicialmente lumbalgia en probable relación con cambios degenerativos
Cómo citar este artículo: Revuelta Barbero JM, et al. Tumor neuroendocrino bien diferenciado intradural-extramedular primario del filum terminale. Presentación de un caso y revisión de la literatura. Neurocirugia. 2017. https://doi.org/10.1016/j.neucir.2017.11.002
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Figura 3 – Control posquirúrgico a los 36 meses. Resonancia magnética de columna lumbar. Cortes sagitales y axiales. Secuencias T1 sin contraste (A-C) y con contraste (B-D).
crónicos; la presentación de un cuadro de radiculopatía L5 de reciente comienzo y la resolución del mismo tras la cirugía, sugieren como mecanismo fisiopatogénico la compresión radicular nerviosa secundaria al proceso tumoral conocido. El diagnóstico diferencial de las lesiones con localización intradural-extramedular lumbosacra plantea principalmente dos entidades11,12 . Por un lado los neurinomas, descartándose en el caso presentado por ser negativa la proteína S100 en la inmunohistoquímica11 . En segundo lugar, corresponde descartar meningioma, poco probable por la ausencia de calcificaciones y cuerpos de psamomma en la anatomía patológica11,12 .
Se ha descrito un cuadro clínico en relación con los tumores neuroendocrinos mediado por metabolitos tumorales activos, denominado «síndrome carcinoide»7 , presente en hasta un 10% de los pacientes13 . Este síndrome se manifiesta principalmente con diarrea y sofocos; menos frecuentemente con afectación valvular cardíaca y pelagra7 . Este cuadro puede predisponer a la existencia de complicaciones cardiopulmonares intraoperatorias severas8,14 . Previamente se han descrito tres casos de tumores neuroendocrinos bien diferenciados primarios en relación al filum terminale2,13,15 (tabla 1). En dos de estos reportes, la presentación clínica fue en relación a compresión nerviosa2,13 ,
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Tabla 1 – Tumores neurondocrinos bien diferenciados intradurales-extramedulares primarios en relación al filum terminale Locke et al.14 ˜ Edad paciente (anos) Presentación clínica Tratamiento Evolución Seguimiento (meses)
63 Sindrome cauda equina Resección subtotal + RTF 45 Gy -
Abdulazim et al.2 41 Lumbociática S1 bilateral Resección total «en bloque» No recurrencia 6
Koustais et al.15 68 Hallazgo incidental Resección subtotal + RTF 56 Gy No progresión 9
Revuelta et al. 68 Lumbociática L5 derecha Resección subtotal + RTF 30 Gy No progresión 48
Gy: Gray; RTF: radioterapia fraccionada.
mientras que en el restante fue un hallazgo incidental15 . El manejo inicial en todos coincidió con el planteado en nuestro caso, realizándose una intervención quirúrgica con el fin de mejorar la sintomatología y obtener un diagnóstico anatomopatológico. En los casos que se consiguió una resección subtotal, se decidió tratamiento adyuvante radioterápico fraccionado, variando la dosis empleada 45-56 Gy2,15 . En nuestro paciente se empleó una dosis total de 30 Gy. El seguimiento presentado de nuestro paciente fue de 48 meses, variando en los reportes previos 0-9 meses2,13,15 . El tratamiento con radioterapia ha sido descrito en casos de tumores neuroendocrinos benignos parcialmente resecados2 . La quimioterapia tiene un rol muy limitado en el tratamiento de los tumores neuroendocrinos bien diferenciados, limitándose a aquellos casos con lesiones metastásicas sintomáticos o con mala respuesta a los tratamientos mencionados8 . El seguimiento estrecho de estos pacientes es de vital importancia, particularmente realizar periódicamente estudios de extensión con el objetivo de descartar recurrencias tumorales y/o detectar metástasis carcinoides2 . También es recomendable la valoración periódica de los niveles de ác. 5-hidroxiindoloacético en orinas de 24 h y los niveles de cromogranina A, en relación con progresión y/o metástasis2,13 .
Conclusión Los tumores neuroendocrinos primarios bien diferenciados con localización intradural-extramedular lumbosacra son una rareza excepcional. La resección quirúrgica aislada, o en asociación a tratamiento adyuvante radioterápico en resecciones subtotales, podría ser considerada una estrategia terapéutica dada la buena evolución y baja probabilidad de recidiva observada.
bibliograf í a
2. Abdulazim A, Citak M, Backhaus M, Stienen MN, Horch C. Primary carcinoid tumor of the filum terminale–a case report. Acta Neurochir (Wien). 2010;152:1975–9. 3. Pearson CM, Fitzgerald PJ. Carcinoid tumors; a re-emphasis of their malignant nature; review of 140 cases. Cancer. 1949;2:1005-1026, illust. 4. Peavy PW, Rogers JV, Clements JL, Burns JB. Unusual osteoblastic metastases from carcinoid tumors. Radiology. 1973;107:327–30. 5. Capella C, Usellini L, Buffa R, Frigerio B, Solcia E. The endocrine component of prostatic carcinomas, mixed adenocarcinoma-carcinoid tumours and non-tumour prostate. Histochemical and ultrastructural identification of the endocrine cells. Histopathology. 1981;5:175–92. 6. Klöppel G, Perren A, Heitz PU. The gastroenteropancreatic neuroendocrine cell system and its tumors: the WHO classification. Ann N Y Acad Sci. 2004;1014:13–27. 7. Davis Z, Moertel CG, McIlrath DC. The malignant carcinoid syndrome. Surg Gynecol Obstet. 1973;137:637–44. 8. Caplin ME, Buscombe JR, Hilson AJ, Jones AL, Watkinson AF, Burroughs AK. Carcinoid tumour. Lancet. 1998;352:799–805. 9. Zuetenhorst JM, Taal BG. Metastatic carcinoid tumors: a clinical review. Oncologist. 2005;10:123–31. 10. Patchell RA, Posner JB. Neurologic complications of carcinoid. Neurology. 1986;36:745–9. 11. Emel E, Abdallah A, Sofuoglu OE, Ofluoglu AE, Gunes M, Guler B, et al. Long-term surgical outcomes of spinal schwannomas: Retrospective analysis of 49 consecutive cases. Turk Neurosurg. 2017;27:217–25. 12. Weinstein BJ, Arora T, Thompson LD. Intradural, extramedullary spinal cord granular cell tumor: a case report and clinicopathologic review of the literature. Neuropathology. 2010;30:621–6. 13. Locke J, True LD. Isolated carcinoid tumor of the terminal filum. Case report. J Neurosurg. 2001;94:313–5. 14. Dierdorf SF. Carcinoid tumor and carcinoid syndrome. Curr Opin Anaesthesiol. 2003;16:343–7. 15. Koustais S, O’Halloran PJ, Hassan A, Brett F, Young S. Incidental primary intradural carcinoid tumor in a patient with lumbar radiculopathy. World Neurosurg. 2017;105:1042, http://dx.doi.org/10.1016/j.wneu.2017.06.179, e1011-1042.e1014.
1. Lehy T, Mignon M, Cadiot G, Elouaer-Blanc L, Ruszniewski P, Lewin MJ, et al. Gastric endocrine cell behavior in Zollinger-Ellison patients upon long-term potent antisecretory treatment. Gastroenterology. 1989;96:1029–40.
Cómo citar este artículo: Revuelta Barbero JM, et al. Tumor neuroendocrino bien diferenciado intradural-extramedular primario del filum terminale. Presentación de un caso y revisión de la literatura. Neurocirugia. 2017. https://doi.org/10.1016/j.neucir.2017.11.002