Tunable optical filter for wavelength division multiplexing using dynamic interband photorefractive gratings

Journal français d’ophtalmologie (2016) 39, 239—247

Disponible en ligne sur

ScienceDirect www.sciencedirect.com

ARTICLE ORIGINAL

Une nouvelle classification des dysfonctionnements meibomiens en microscopie confocale in vivo A new classification for meibomian gland diseases with in vivo confocal microscopy M. Randon a,∗,b, H. Liang a,b, R. Abbas c,d, S. Michée a,e, A. Denoyer a,b, C. Baudouin a,b,e, A. Labbé a,b,e a

Service d’ophtalmologie III, centre hospitalier national d’ophtalmologie des Quinze-Vingts, 28, rue de Charenton, 75012 Paris, France b Centre d’investigations cliniques Inserm-DHOS CIC 1423, centre hospitalier national d’ophtalmologie des Quinze-Vingts, DHU vision et handicaps, 28, rue de Charenton, 75012 Paris, France c Département d’épidémiologie et recherche clinique, CIC-EC 1425, hôpital Bichat, groupe hospitalier Paris Nord Val-de-Seine, AP—HP, 75018 Paris, France d UMR 1123 ECEVE, hôpital Robert-Debré, université Paris Diderot, Sorbonne Paris Cité, 48, boulevard Serurier, 75019 Paris, France e Service d’ophtalmologie, hôpital Ambroise-Paré, AP—HP, université de Versailles Saint-Quentin-en-Yvelines, 75012 Versailles, France Rec ¸u le 6 mai 2015 ; accepté le 20 juillet 2015 Disponible sur Internet le 16 f´ evrier 2016

MOTS CLÉS Microscopie confocale in vivo ; Dysfonctionnement des glandes de Meibomius ; Blépharite ; Meibographie infrarouge ; Sécheresse oculaire ∗

Résumé Introduction. — Le dysfonctionnement des glandes de Meibomius (DGM) est une pathologie fréquente en consultation, souvent responsable d’un syndrome sec oculaire. L’examen à la lampe à fente avec expression digitale des glandes de Meibomius au niveau du tarse permet l’examen du contenu meibomien distal et du méat. En revanche, l’épithélium de la glande de Meibomius, l’espace interglandulaire et le contenu en amont ne sont pas examinables. La microscopie confocale in vivo (IVCM) est un examen rapide, non invasif, permettant d’obtenir des images de résolution quasi-cellulaire de la surface oculaire et des paupières. L’objectif principal de cette étude était d’établir une classification des DGM en IVCM. Les objectifs secondaires étaient d’évaluer l’intérêt de l’analyse en IVCM des glandes de Meibomius et de rechercher une

Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Randon).

http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2015.07.015 0181-5512/© 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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M. Randon et al. éventuelle association avec le score Ocular Surface Disease Index (OSDI), le score de meibographie infrarouge (IR) et la présence de Demodex. Patients et méthodes. — Quarante-six patients souffrant de sécheresse oculaire (OSDI supérieur à 13) associée à un DGM ont été recrutés. Dix sujets sains, sans sécheresse oculaire ni blépharite, représentaient les cas témoins. Un questionnaire OSDI, un examen clinique, une analyse en IVCM et une meibographie IR de la paupière inférieure ont été réalisés par le même opérateur. Résultats. — Les examens d’imagerie ont permis de définir un score constitué de trois stades de sévérité croissante : le stade obstructif sans atteinte du contenant, le stade inflammatoire, comprenant une obstruction et une inflammation de l’espace interglandulaire, et le stade de fibrose des glandes de Meibomius. L’évolution des stades en IVCM était significativement corrélée à l’augmentation du meiboscore en meibographie IR (coefficient de Spearman 0,47, IC95 % [0,22—0,66]). Conclusion. — L’examen des glandes de Meibomius par IVCM complète l’examen clinique en précisant le stade de la dysfonction et pourrait ainsi améliorer l’évaluation et la prise en charge des DGM. © 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS In vivo confocal microscopy; Meibomian gland dysfunction; OCT; Infrared meibography; Blepharitis; Dry eye disease

Summary Introduction. — Meibomian gland dysfunction (MGD) is a frequent disorder often associated with dry eye disease. Slit-lamp examination with digital expression of the tarsal Meibomian glands allows examination of the contents of the distal Meibomian gland and the meatus. However, the Meibomian epithelium, interglandular space and proximal secretions cannot be clinically assessed. In vivo confocal microscopy (IVCM) is a rapid and non-invasive imaging technique that provides high-resolution images of the ocular surface and eyelids. The primary objective of the present study was to establish a classification of MGD with IVCM. Secondary objectives were to evaluate this scoring system by analyzing the correlation with OSDI, infrared (IR) meibography and Demodex infestation. Material and methods. — Forty-six dry eye patients (Ocular Surface Disease Index [OSDI] > 13) associated with MGD were enrolled. Ten healthy subjects without dry eye disease or blepharitis were also included as controls. An OSDI questionnaire, clinical examination, IVCM and infrared meibography of the lower lid were performed in all subjects by the same examiner. Results. — A new MGD score was established based on IVCM findings: the first stage was Meibomian obstruction with a clear epithelium, the second stage was an inflammatory state with Meibomian gland obstruction, epithelial and interglandular inflammation, and the last stage was glandular fibrosis. This score was significantly correlated with the meiboscore obtained with infrared meibography (correlation coefficient 0.47, CI95% [0.22—0.66]). Conclusion. — IVCM of the Meibomian gland complex complements the clinical examination by determining the stage of dysfunction and may help clinicians evaluate and treat MGD. © 2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Introduction Le dysfonctionnement des glandes de Meibomius (DGM) est une anomalie chronique et diffuse des glandes de Meibomius, souvent caractérisée par une obstruction terminale du canal et/ou des modifications qualitatives ou quantitatives du meibum. Ceci peut conduire à une altération du film lacrymal, des symptômes d’irritation oculaire, une inflammation et une maladie de la surface oculaire [1]. Les DGM sont souvent associés à un syndrome sec par hyperévaporation mais parfois également à un syndrome sec hyposécrétoire [2]. Le DGM est l’une des pathologies les plus fréquentes en ophtalmologie et sa prévalence chez les patients consultant pour un examen de la vision serait de

40 % en Europe [3]. L’âge est le principal facteur de risque mais d’autres, comme le port de lentilles de contact, certains médicaments et l’andropause, ne doivent pas être oubliés [4]. Les glandes de Meibomius sont des glandes sébacées modifiées localisées verticalement et parallèlement les unes aux autres dans le tarse supérieur et inférieur, avec environ 30 à 40 glandes dans la paupière supérieure et 20 à 30 dans la paupière inférieure [5]. Chaque glande de Meibomius est constituée d’un groupe d’acini connectés entre eux par de fins canaux conduisant vers un canal principal. Celui-ci se termine par le méat qui s’ouvre sur le bord palpébral juste devant la jonction cutanéo-muqueuse. Le meibum est délivré par ces canaux jusqu’à un réservoir marginal qui permet

Nouvelle classification des DGM en microscopie confocale in vivo un étalement sur la partie antérieure du film lacrymal [5]. Les fonctions du meibum sont de retarder l’évaporation du film lacrymal, d’empêcher une contamination du film par le sébum cutané, de réduire les frottements lors des clignements et de permettre le maintien d’une surface optique lisse [6]. Le DGM est probablement la première cause de sécheresse oculaire [7]. Les modifications qualitatives du meibum conduisent à une altération de la couche lipidique, une augmentation de l’osmolarité et un raccourcissement du temps de rupture du film lacrymal (TBUT), conduisant ainsi à un processus physiopathogénique auto-entretenu [8]. La consultation initiée par un questionnaire de type Ocular Surface Disease Index (OSDI) permet d’évaluer les symptômes des patients et leurs conséquences sur la vision et les activités quotidiennes. L’examen clinique permet une première évaluation objective de l’instabilité du film par mesure du TBUT, la recherche d’une blépharite antérieure notamment à Demodex ou staphylococcique, l’évaluation des méats des glandes de Meibomius, la recherche de télangiectasies du bord libre, l’expression du meibum classée en stades [9], la recherche d’une conjonctivite, de phlyctènes et de papilles conjonctivales anormales. Le test de Schirmer II et parfois la mesure de l’osmolarité des larmes font aussi partie intégrante de l’examen clinique. Enfin, la meibographie non contact infrarouge (IR) [10] permet d’identifier les anomalies morphologiques (drop-out) des glandes de Meibomius avec le « meiboscore » [11] qui évalue le pourcentage de surface de glandes de Meibomius atteintes. Cette technique semble être moins subjective et pourrait offrir plus de précision que l’examen à la lampe à fente. La microscopie confocale in vivo (IVCM) est une technique d’imagerie non invasive qui permet de diagnostiquer et de suivre les pathologies de la surface oculaire [12]. Des processus biologiques comme l’inflammation peuvent être étudiés de manière dynamique à l’échelle cellulaire et à travers le temps. La recherche d’une classification nouvelle permettant de classer la DGM en stades évolutifs permettrait d’affiner le diagnostic, d’évaluer un pronostic plus précis mais aussi de guider la prise en charge thérapeutique. Malgré de nombreuses études [13,14], aucune classification des DGM en IVCM n’a été rapportée à ce jour [15]. L’objectif principal de cette étude était donc d’établir une classification des DGM en IVCM. Les objectifs secondaires étaient d’évaluer l’intérêt de l’IVCM des glandes de Meibomius et de rechercher une éventuelle association avec le score OSDI, le score de meibographie IR et la présence de Demodex.

Patients et méthodes Sujets Quarante-six yeux de 46 patients (inclusion de l’œil le plus symptomatique) souffrant de sécheresse oculaire associée à un DGM (OSDI supérieur à 13, expression meibomienne anormale et hyperhémie du bord libre palpébral ; critères définis par le MGD Workshop de 2011 [1]) ont été inclus. Dix yeux de dix sujets sains ont également été inclus (pas de symptômes de sécheresse oculaire, OSDI inférieur à 13 et expression meibomienne normale). L’étude a été réalisée au Centre d’investigation clinique (CIC Inserm

241

1423) du Centre hospitalier national d’ophtalmologie des Quinze-Vingts à Paris, avec l’accord du comité d’éthique CPP-Île-de-France (numéro 10793).

Évaluation clinique Tous les patients ont rempli un questionnaire OSDI [16]. Ensuite, une mesure de l’osmolarité lacrymale (TearScience Inc, Morrisville, NC), une évaluation du TBUT, un score d’Oxford (test à la fluorescéine, coté de 0 à 5), un test de Schirmer II et une mesure de l’expression meibomienne ont été réalisés. Cette dernière était mesurée au niveau de la paupière inférieure en utilisant une échelle préalablement établie de 0 à 3 [9] : 0 correspondant à un meibum clair et aisément exprimé ; 1, à un meibum opaque de viscosité normale ; 2, à un meibum opaque avec une viscosité augmentée ; 3, à une absence de meibum exprimé ou avec un aspect pâteux.

Imagerie du segment antérieur Tous les sujets ont bénéficié d’une mesure de l’épaisseur de la couche lipidique (nm) en interférométrie (LipiView, TearScience Inc, Morrisville, NC) réalisée préalablement à l’examen clinique. Puis un examen en IVCM de la paupière inférieure et de la joue ainsi qu’une meibographie IR ont été réalisés. L’IVCM a été réalisée chez tous les patients avec le Heidelberg Retina Tomograph II Rostock Cornea Module (Heidelberg Engineering, Heideberg, Allemagne) [17]. Après une anesthésie topique avec de l’oxybuprocaïne 0,4 %, le menton et le front du patient étaient positionnés en regard du microscope. L’objectif du microscope est une lentille en immersion protégé par un capuchon stérile en polyméthylméthacrylate. Du gel était utilisé entre la lentille et la paupière. Après avoir légèrement éversé la paupière inférieure, le microscope était mis en contact avec la conjonctive palpébrale. Lorsque les cellules de l’épithélium conjonctival étaient visibles, le plan focal était modifié jusqu’à atteindre le tissu sous-conjonctival, là où sont visibles les structures glandulaires. Les glandes de Meibomius étaient visibles sur toute la longueur palpébrale lors du déplacement horizontal de l’objectif du microscope sur la conjonctive. Un examen de la marge ciliaire a également permis la recherche de Demodex. Ensuite, l’examen était réalisé sur la joue en dessous de la paupière inférieure pour rechercher également la présence de Demodex au niveau des follicules pileux [18]. La durée de l’examen était d’environ 10 minutes. Les paramètres suivants ont été évalués en moyennant 5 images de bonne qualité (Tableau 1) : • le caractère homogène ou hétérogène du meibum défini par la classification « M ». Cette classification a été adaptée de Villani et al. [19] ; • la présence d’une inflammation intra-épithéliale et interglandulaire était caractérisée par la reconnaissance de structures hyperréflectives, et était définie par la classification « I » ; • la présence ou non d’une fibrose épithéliale était définie par la classification « F » (Tableau 1). Ainsi, 4 stades ont été définis (Tableau 1) :

242

M. Randon et al.

Tableau 1 Récapitulatif de l’établissement du stade de DGM en IVCM en fonction des grades meibum (M), inflammation (I) et fibrose (F). Stade 0

Stade 1

Stade 2

Stade 3

0

1—3

0—3

0—3

Grade I Grade 0 : pas de points hyperfléctifs Grade 1 : quelques points hyperréflectifs intraépithéliaux de densité inférieure à 300/mm2 Grade 2 : nombreux points hyperréflectifs intraépithéliaux de densité supérieure à 300/mm2 Grade 3 : points hyperréflectifs épithéliaux et interglandulaires [19]

0

0—1

2—3

0—3

Grade F Grade 0 : épithélium normal Grade 1 : début de fibrose Grade 2 : fibrose complète

0

0

0—1

2

Grade M Grade 0 : Grade 1 : Grade 2 : Grade 3 :

meibum homogène hyporéflectif quelques hétérogénéités focales réflectivité du meibum hétérogène réflectivité du meibum très hétérogène [19]

DGM : dysfonctionnement des glandes de Meibomius ; IVCM : in vivo confocal microscopy.

• stade 0 : pas d’altération du meibum ni de l’épithélium, correspondant au grade M0, I0, F0 (Fig. 1A) ; • stade 1 : altération du contenu, sans inflammation intense, correspondant au grade M1-3, I0-1, F0 (Fig. 1B) ; • stade 2 : altération du contenu avec inflammation intense avec ou sans début de fibrose, correspondant au grade M0-3, I2-3, F0-1 (Fig. 1C) ;

• stade 3 : fibrose, atrophie, baisse de la densité du nombre de glandes, correspondant au grade M0-3 I0-3, F2 (Fig. 1D). Le score Demodex en microscopie confocale [18] était de 0 si aucun Demodex n’était retrouvé, 1 si moins de 2 Demodex par follicule ou moins de 8 au total étaient

Figure 1. Images représentant les différents stades en IVCM. A. Stade 0 en microscopie confocale, aspect des glandes normales. B. Stade 1 en microscopie confocale, stade obstructif, atteinte épithéliale minime. C. Stade 2 en microscopie confocale, stade inflammatoire avec cellules inflammatoires dans l’épithélium. D. Stade 3 en microscopie confocale, fibrose avec destruction de l’épithélium.

Nouvelle classification des DGM en microscopie confocale in vivo

243

Figure 2. Images représentant le meiboscore en meibographie infrarouge (IR). A. Meibographie score 0 : pas d’altération des glandes. B. Meibographie score 1 : altération des glandes < 33 %. C. Meibographie score 2 : altération des glandes comprise entre 33 et 66 %. D. Meibographie score 3 : > 66 % d’altération des glandes.

observés, et 2 si plus de 3 Demodex par follicule ou plus de 8 Demodex au total étaient retrouvés. La meibographie infrarouge des paupières inférieure et supérieure a été réalisée avec l’Oculus Keratograph 5M® (Wetzlar, Allemagne). Le meiboscore mesurait la surface de glande disparue ou drop-out (score 0, pas de perte ; score 1, moins de 33 % ; score 2, de 33 à 66 % ; score 3, de 66 à 100 %) (Fig. 2) [11]. Les analyses paracliniques ont été réalisées par deux observateurs masqués par rapport au diagnostic clinique.

Analyse statistique Les variables qualitatives ont été décrites par leurs effectifs et leurs pourcentages par modalité de réponse. Les variables quantitatives ont été décrites par leurs médianes, leurs intervalles interquartiles ou par leurs moyennes et leurs écart-types en fonction de leur distribution. Le test de Kruskall-Wallis a été utilisé pour comparer les caractéristiques démographiques et cliniques en fonction du stade de DGM en IVCM et en meibographie IR pour les variables quantitatives. Les corrélations entre les scores diagnostiques (échelles ordinales) et les variables démographiques ont été évaluées à l’aide du coefficient de Spearman. Le test de Fisher a été utilisé pour comparer les variables qualitatives. Nous avons évalué la concordance entre les méthodes diagnostiques d’infestation à Demodex par le critère Kappa de Cohen pondéré.

Résultats La classification en IVCM a permis de classer 10 sujets sains (17 %) en stade 0 correspondant à un aspect normal des glandes de Meibomius, 13 patients (23 %) en stade 1 correspondant à une altération du meibum, 16 patients (29 %) en stade 2 correspondant à une altération du meibum associée à une inflammation, et 17 patients (31 %) en stade 3 défini par une fibrose des glandes de Meibomius (Tableau 2). Les patients du stade 0 étaient en moyenne significativement plus jeunes mais ni l’âge moyen ni le genre n’étaient

différents entre les patients des stades 1, 2 et 3. Le score OSDI était significativement supérieur chez les patients classés en stade 2 (inflammatoire) par rapport aux autres stades 0, 1 et 3. L’évolution des stades en IVCM était significativement corrélée à l’augmentation du meiboscore (coefficient de corrélation 0,47 IC95 % [0,22—0,66]). Le score IVCM était significativement corrélé à l’OSDI, l’osmolarité lacrymale, le score d’Oxford, le TBUT, le test de Schirmer et l’épaisseur du film lipidique (Tableau 3). L’infestation à Demodex augmentait avec le stade en IVCM, 47 % pour les stades 1, 62 % pour les stades 2 et 76 % pour les stades 3 (coefficient de corrélation 0,43 IC95 % [0,17—0,63]). La concordance entre l’infestation palpébrale à Demodex et celle des joues était excellente (coefficient Kappa pondéré 0,81 IC95 % [0,69—0,94]). La classification par le meiboscore a permis de classer 19 patients (34 %) en score 0, 19 (34 %) en score 1, 12 (21 %) en score 2, et 6 (11 %) en score 3 (Tableau 4). L’âge était statistiquement différent entre les groupes (p = 0,01), il augmentait du score 0 au score 3 en passant d’un âge moyen de 50 à 70 ans. Cette classification était moins performante pour classer les patients selon les symptômes, en effet les score OSDI n’étaient pas statistiquement différents pour les stades 1, 2 et 3 du meiboscore (respectivement 41, 45 et 36). Le meiboscore a néanmoins montré une corrélation forte avec l’osmolarité, le score d’Oxford, le TBUT, le test de Schirmer et l’épaisseur du film lipidique (Tableau 5). Par ailleurs, l’infestation palpébrale à Demodex (stades 1 et 2) n’était pas corrélée avec le meiboscore même si elle avait tendance à augmenter avec les scores (36 % d’infestation palpébrale pour les meiboscores 0, 58 % pour les meiboscores 1, 66 % pour les meiboscores 2 et 83 % pour les meiboscores 3).

Discussion Dans cette étude clinique observationnelle, nous définissons de fac ¸on originale un score d’évaluation du DGM en imagerie par IVCM du complexe tarsal meibomien. Cette classification d’imagerie en quatre stades était corrélée aux données

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M. Randon et al.

Tableau 2 Analyse des données démographiques et des paramètres cliniques en fonction du stade de la dysfonction meibomienne évaluée en microscopie confocale in vivo. Stade des glandes de Meibomius en microscopie confocale

Nombre de sujets Âge (moyenne ± écart-type) Genre (% de femmes) OSDI (moyenne ± écart-type) Score d’Oxford (%) Score 0 Score 1 Score 2 Osmolarité (moyenne ± écart-type) en mOsm/L Test de Schirmer II après anesthésie de contact (moyenne ± écart-type) en mm Mesure de l’épaisseur du film lipidique par Lipiview® (moyenne ± écart-type) en nm TBUT (moyenne ± écart-type) en seconde Expression meibomienne (%) Stade 0 Stade 1 Stade 2 Stade 3 Stade en meibographie infrarouge (%) Score 0 Score 1 Score 2 Score 3 Infestation palpébrale à Demodex (%) Stade 0 Stade 1 Stade 2 Infestation à Demodex de la joue (%) Stade 0 Stade 1 Stade 2

Stade 0

Stade 1

Stade 2

Stade 3

10 35 ± 7 40 5±3

13 58 ± 20 69 30 ± 12

16 62 ± 17 56 47 ± 22

17 62 ± 13 41 36 ± 19

100 0 0 295 ± 4

85 15 0 302 ± 12

57 43 0 306 ± 10

54 41 5 306 ± 8

0,099

27 ± 1

17 ± 7

14 ± 7

13 ± 8

0,021

90 ± 7

63 ± 18

63 ± 31

61 ± 21

0,011

9±1

6,3 ± 3,2

4,8 ± 1,9

4,5 ± 1,5

0,008 < 0,001

100 0 0 0

7 0 31 62

6 31 51 12

0 17 47 35

100 0 0 0

46 38 0 15

0 62 25 13

17 24 47 12

100 0 0

53 30 17

38 25 37

24 24 52

100 0 0

53 30 17

19 31 50

24 12 64

p* 0,018 0,427 < 0,001 0,157

< 0,001

0,078

0,006

Le stade 0 correspond aux patients ne présentant pas de dysfonction meibomienne. TBUT : Tear Break-Up Time ; OSDI : Ocular Surface Disease Index ; * : degré de significativité du test de Kruskal-Wallis pour les variables continues et du test exact de Fisher pour les variables qualitatives.

cliniques et paracliniques, et pourrait d’une part aider le clinicien dans son approche diagnostique et thérapeutique, et assurer d’autre part une évaluation objective de l’atteinte meibomienne dans le cadre de futures études cliniques. La description des glandes de Meibomius en IVCM a été réalisée pour la première fois par Kobayashi et al. en 2005 sur des sujets sains [20]. Efron et al. ont réalisé une étude de la paupière inférieure sur 11 volontaires sains et ont également décrit les glandes de Meibomius normales [21]. Ensuite des études ont été réalisées par des équipes allemande, japonaise [22,23] puis italienne [11] sur des cohortes de patients souffrant de blépharite. Les critères d’évaluation étaient la concentration moyenne en acini, le diamètre moyen des acini, le plus long diamètre et le plus court, et la densité en cellules inflammatoires. Ces critères auraient une bonne sensibilité et spécificité

pour le diagnostic des DGM [14]. La densité en cellules inflammatoires au sein des glandes de Meibomius avec un seuil à 70 cellules par millimètre carré était le meilleur critère diagnostique du DGM avec une sensibilité et une spécificité proches de 100 % [14]. Les critères de taille (plus petit et plus long diamètre) ou de densité des acini étant moins robustes pour le diagnostic de DGM, nous avons choisi dans cette étude d’établir un score se basant plus sur l’analyse précise du contenu, de l’épithélium glandulaire et des espaces interglandulaires. En effet, nous considérons qu’il existe plusieurs sous-groupes nosologiques au sein des DGM et qu’il est plus important de les différencier que de rechercher de nouveaux critères diagnostiques pour cette pathologie [14]. L’explication physiopathologique des DGM proposée par Baudouin [24] correspond bien au résultat de l’analyse microscopique. En effet, le stade 1 correspondrait

Nouvelle classification des DGM en microscopie confocale in vivo

245

Tableau 3 Analyse de la corrélation des données démographiques associées au stade de la dysfonction meibomienne évaluée en microscopie confocale in vivo.

Meiboscore Infestation palpébrale à Demodex Infestation à Demodex de la joue OSDI TBUT en seconde Test de Schirmer II en mm Score d’Oxford Épaisseur du film lipidique par Lipiview® en nm Osmolarité en mOsm/L Expression meibomienne

Coefficient de correlationa

Intervalle de confiance à 95 %

0,47 0,43 0,48 0,36 −0,39 −0,36 0,34 −0,28 0,30 0,18

0,22 0,17 0,23 0,09 −0,60 −0,57 0,06 −0,51 0,02 −0,10

0,66 0,63 0,67 0,57 −0,13 −0,09 0,56 −0,01 0,53 0,44

TBUT : Tear Break-Up Time ; OSDI : Ocular Surface Disease Index. a Corrélation de Spearman.

Tableau 4 Analyse des données démographiques et des paramètres cliniques en fonction du stade de la dysfonction meibomienne en meibographie infrarouge. Stade des glandes de Meibomius en meibographie infrarouge

Nombre de sujets Âge (moyenne ± écart-type) Genre (% de femmes) OSDI (moyenne ± écart-type) Score d’Oxford (%) Stade 0 Stade 1 Stade 2 Osmolarité (moyenne ± écart-type) en mOsm/L Test de Schirmer (moyenne ± écart-type) en mm Mesure de l’épaisseur du film lipidique par Lipiview® (moyenne ± écart-type) en nm TBUT (moyenne ± écart-type) en seconde Expression meibomienne (%) Stade 0 Stade 1 Stade 2 Stade 3 Stade en microscopie confocale (%) Stade 0 Stade 1 Stade 2 Stade 3 Infection à Demodex palpébrale (%) Stade 0 Stade 1 Stade 2 Infection à Demodex de la joue (%) Stade 0 Stade 1 Stade 2

Score 0

Score 1

Score 2

Score 3

19 50 ± 19 50 18 ± 15

19 54 ± 15 63 41 ± 19

12 69 ± 11,6 33 45 ± 25

6 70 ± 19 66 36 ± 11

93 7 0 299 ± 11 21 ± 6 79 ± 25

68 26 6 305 ± 8 16 ± 8 63 ± 28

50 50 0 304 ± 8 12 ± 4 58 ± 21

33 67 0 313 ± 9 10 ± 10 67 ± 18

7,6 ± 3,0

5,4 ± 2,3

4,4 ± 1,1

3,5 ± 0,8

35 0 28 37

11 26 32 31

0 17 58 25

0 17 50 33

36 43 0 21

0 26 53 21

0 0 33 66

0 33 33 33

64 7 29

42 26 32

33 33 33

17 33 50

64 7 29

32 21 47

25 33 42

17 33 50

p* 0,009 0,390 0,002 0,031

0,055 0,006 0,071 0,009 0,185

< 0,001

0,437

0,302

Le stade 0 correspond aux patients ne présentant pas de dysfonction meibomienne. TBUT : Tear Break-Up Time ; OSDI : Ocular Surface Disease Index ; * : degré de significativité du test de Kruskal-Wallis pour les variables continues et du test exact de Fisher pour les variables qualitatives.

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M. Randon et al.

Tableau 5 Analyse de la corrélation des données démographiques associées au stade de la dysfonction meibomienne en meibographie infrarouge.

OSDI TBUT en seconde Test de Schirmer II en mm Score d’Oxford Épaisseur du film lipidique par Lipiview® en nm Osmolarité en mOsm/L Expression meibomienne Infestation palpébrale à Demodex Infestation à Demodex de la joue

Coefficient de correlationa

Intervalle de confiance à 95 %

0,44 −0,47 −0,49 0,40 −0,29 0,33 0,12 0,24 0,25

0,18 −0,66 −0,67 0,14 −0,52 0,05 −0,16 −0,05 −0,03

0,64 −0,22 −0,24 0,61 −0,01 0,55 0,38 0,48 0,49

TBUT : Tear Break-Up Time ; OSDI : Ocular Surface Disease Index. a Corrélation de Spearman.

à un meibum solidifié et bloqué, le stade 2 se compliquerait d’infection staphylococcique et d’inflammation. L’inflammation et la stase chronique feraient le lit de la fibrose épithéliale correspondant au stade 3. Cette nouvelle classification pourrait ainsi permettre de définir objectivement l’évolution de la maladie, adapter la prise en charge et surtout vérifier son efficacité. Une des perspectives de ce travail serait ainsi de suivre les patients de manière prospective et de rechercher si la transition du stade 1 (altération du meibum) au stade 3 (fibrose) passe obligatoirement par le stade 2 (inflammatoire), et si un traitement particulier pourrait permettre un retour au stade antérieur. L’étude a montré que les patients les plus symptomatiques étaient ceux au stade inflammatoire (stade 2). Le questionnaire OSDI permet d’évaluer la sévérité de la sécheresse oculaire ressentie ainsi que l’impact sur les activités quotidiennes. Comme démontré dans cette étude, un stade 1 responsable d’un blocage du meibum peut être responsable d’autant de symptômes de sécheresse qu’un stade 3. Ainsi, les patients aux stades 1 et 2 pourraient nécessiter un traitement drainant, anti-inflammatoire et antibiotique focalisé sur les glandes de Meibomius, alors que ceux déjà au stade 3 ne bénéficieraient que d’un traitement de support axé sur le film lacrymal et la conjonctive car la récupération d’une glande fonctionnelle au stade de fibrose ne semble pas possible. La meibographie a l’avantage d’offrir une image de l’ensemble des glandes. Le meiboscore permet de rechercher la perte glandulaire ou drop-out et évalue donc la proportion de glandes fibrosées. L’absence de glandes en meibographie correspond ainsi à un état de fibrose avec destruction tissulaire, la glande devenant non visible (drop-out) [1]. Cependant, cette technique n’apporte aucune information concernant l’état microscopique des glandes restantes ni leur fonctionnalité. Le début de la fibrose commence souvent à distance du méat, tandis que l’IVCM analyse la partie proche du méat. L’IVCM permet donc de diagnostiquer d’autres atteintes histopathologiques chez des patients partiellement fibrosés en meibographie. Par exemple, un stade obstructif en IVCM pourra comporter un début de fibrose dans sa partie distale, visible seulement par meibographie. L’étude des meibographies du stade 1 en IVCM montre tout de même des contours des glandes plus nettes

que les stades 2 ou 3 en IVCM. L’IVCM apporte donc des informations complémentaires à la meibographie en IR. Enfin, la description des Demodex aux niveaux ciliaire et cutané en IVCM est nouvelle [18,25]. Celle-ci permet la recherche du Demodex et d’évaluer l’importance de l’infestation [18]. La corrélation entre le taux d’infestation et l’évolution du stade de DGM ne permet pas d’expliquer si l’infestation est en partie responsable de la DGM ou si au contraire elle en serait une des conséquences. L’étude a montré une excellente concordance de la méthode de détection des Demodex au niveau des joues par rapport à la méthode ciliaire qui est plus difficile. De fac ¸on parallèle, l’OCT pourrait donner des informations semblables à la meibographie avec comme avantage une analyse en trois dimensions de l’espace tissulaire [26]. Son utilisation nécessite néanmoins d’être encore précisée pour le diagnostic des DGM.

Conclusion L’imagerie du complexe meibomien tarsal en IVCM permet de définir un nouveau score objectif de la DGM, en précisant spécifiquement le stade évolutif de la maladie. En complément de l’examen clinique, cette technique d’imagerie appliquée au pathologies palpébrales pourrait d’une part guider le clinicien dans le diagnostic de sévérité et du stade afin d’adapter la thérapeutique, et d’autre part offrir un score objectif utile à l’évaluation de nouvelles thérapeutiques dans le cadre d’études cliniques multicentriques.

Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

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