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Tungiasis
piel (barc).
2012;27(10):555–557
PIEL FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA www.elsevier.es/piel
Caso clı´nico
Tungiasis Tungiasis Marı´a Teresa Ganu´n Musri *, Rosa Ciancio Malato, Rau´l Villa Rodrı´guez y Paula Filice Viale Servicio de Dermatologı´a, Hospital El Carmen, Mendoza, Argentina
Introduccio´n Vivimos en tiempos de grandes desplazamientos humanos por razones laborales o recreativas. De ahı´ que el concepto de dermatosis regionales toma una dimensio´n diferente en cuanto a su diagno´stico. Presentamos el caso de un bio´logo que trabaja en zonas hu´medas del norte de Argentina y consulto´ en la provincia de Mendoza donde tiene su residencia habitual. La tungiasis forma parte de las dermatosis regionales del territorio laboral del paciente y es inexistente en nuestra provincia.
Caso clı´nico Paciente varo´n de 52 an˜os que consulta por presentar pa´pulas blanquecinas de bordes eritematosos y centro negro en planta, pulpejos y zonas subungueales del pie izquierdo, asintoma´ticas (fig. 1). En la anamnesis el paciente refiere que, por su profesio´n de bota´nico, ha estado trabajando en el Parque Nacional de Calilegua en la provincia de Jujuy, Repu´blica Argentina. Se realiza la escisio´n completa de las lesions, y al incidirlas, eliminan un lı´quido claro. Se cauteriza el fondo de las heridas y se indica ivermectina 200 mg por vı´a oral en una sola toma. En el estudio histopatolo´gico se observa una cavidad quı´stica intraepide´rmica recubierta por una cutı´cula eosinofı´lica. Esa cavidad es el abdomen del agente. Tambie´n se observan anillos traqueales, secciones de tubo digestivo y ovarios de gran taman˜o con huevos maduros en su interior y una gruesa banda de musculatura estriada que se extiende
desde la cabeza al orificio terminal, y que probablemente desempen ˜ a un papel importante en la liberacio´n de huevos y excrementos (figs. 2 y 3). En la dermis y rodeando la cavidad quı´stica se puede observar un infiltrado mixto constituido por linfocitos, ce´lulas plasma´ticas y eosino´filos. Con la sintomatologı´a y la histologı´a comentadas se establece el diagno´stico de tungiasis.
Comentario La tungiasis es una parasitosis cuta´nea causada por la pulga Tunga penetrans (T. penetrans), tambie´n llamada pulga de la arena, bicho de pe, pique, pulga excavadora, bicho de cachorro, migos, jatecuba, tomasico, ton, chego, jigger, etc.1-3. Existı´a la idea de que las niguas eran africanas, ya que la presentaron especialmente los negros traı´dos a Ame´rica desde ´ frica, y porque adema´s se habı´a encontrado en A ´ frica. En el A texto de parasitologı´a de Ruy Millaires se refiere que es ´ frica y que fue importada a Ame´rica por los originaria de A negros3. Pero se ha demostrado que es originaria de Ame´rica. Los negros no la presentaban por especial predisposicio´n sino por el desconocimiento de la enfermedad y de no saber co´mo tratarla4. Existen referencias de infecciones por tunga en la tripulacio´n de la nave Santa Marı´a al llegar a Haitı´ en 14921. En sus relatos del viajero ingle´s Thomson en 1555 lo corrobora refirie´ndose a los negros de Santo Domingo4 (fig. 4). Originaria de Ame´rica Central fue exportada al resto de ´ frica tropical, zonas ende´micas: Ame´rica del Sur, Caribe, A Islas Seychelles, Pakista´n y la costa oriental de la India1. No se han descrito focos ende´micos en Europa ni EE.UU.1, los casos allı´ encontrados son importados.
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (M.T. Ganu´n Musri). 0213-9251/$ – see front matter # 2010 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.piel.2010.09.028
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piel (barc).
2012;27(10):555–557
Figura 1 – Maculopa´pula con centro negro en el quinto dedo del pie izquierdo.
Figura 3 – Histologı´a: ovarios con huevos, anillos ´ sculo estriado. traqueales y mu
En la Repu´blica Argentina se encuentra mayoritariamente en la zona nordeste y en la Mesopotamia2. Sarcopsylla penetrans o T. penetrans fue descrita por Linneo en 17583. Es un para´sito hemato´fago del orden Shiphonaptera cuyo ha´bitat preferido son los suelos de playas y granjas tropicales1. Sus hue´spedes son el hombre y otros animales dome´sticos y salvajes, en especial el cerdo. Se conocen 6 especies del ge´nero tunga, siendo T. penetrans la u´nica capaz de afectar al hombre1. El hombre se infesta por el contacto de la piel desnuda con el suelo, al caminar descalzo o con calzado abierto en a´reas ende´micas. La forma infestante es la hembra adulta que tiene un aspecto similar al de una pulga vulgar. Tras la copulacio´n, el macho muere y la hembra fertilizada da saltos hasta que encuentra un hue´sped, de lo contrario muere. Penetra la piel del hue´sped anclando la cabeza en la dermis y situando el cuerpo en la epidermis. Se postula que la secrecio´n de enzimas queratolı´ticas por la tunga ayuda a la penetracio´n1,2. Llega hasta los vasos papilares en los que se nutre, dejando afuera el extremo posterior del abdomen que se dilata por la presencia de los huevos hasta que estalla y lo vacı´a al exterior. Luego la
hembra es expulsada. Los huevos maduran en el exterior y completan su ciclo. La hembra tiene escasa movilidad y salta apenas 35 cm y ası´ las lesiones se localizan en pies: dedos, espacios interdigitales, regio´n subungueal o tobillo. Pero tambie´n puede afectar a cualquier parte del cuerpo en especial nalgas, muslos y regio´n perineal si se ha permanecido en cuclillas o se ha estado sentado en la arena. Al principio las lesiones pueden ser asintoma´ticas y a medida que el abdomen de la hembra aumenta de taman˜o aparece dolor y prurito por feno´menos de inflamacio´n y necrosis1,2. El nu´mero de lesiones es escaso, aunque en pacientes inmunodeprimidos o con alteraciones de la sensibilidad (diabetes, lepra, etc.) puede provocar cuadros masivos. Se pueden observar lesiones inflamatorias nodulares que se ulceran e infectan con facilidad y que dan pu´stulas o abscesos de 2 cm de dia´metro que al vaciarse dejan u´lceras saniosas. El proceso es autolimitado y finaliza con la eliminacio´n de la hembra a las 3 semanas de la parasitacio´n. Despue´s de eliminar la pulga, la piel se epiteliza en forma completa y cura en unos dı´as. La importancia de la afeccio´n radica en las complicaciones, ya que el cuadro en sı´ es benigno. Pueden producirse abscesos, celulitis, erisipela, blastomicosis, sepsis, te´tanos y gangrena con amputacio´n esponta´nea de los dedos en casos de infestaciones masivas o falta de cuidado1. Esta zoonosis se considera poco frecuente, y de forma espora´dica se encuentran parasitados los vagabundos o las personas abandonadas que viven en zonas rurales o suburbanas de la ciudad5. El diagno´stico se establece por la sintomatologı´a y el antecedente de haber estado en zonas ende´micas. La clave diagno´stica relevante es el dato epidemiolo´gico. Generalmente no es indispensable la confirmacio´n histolo´gica. Aunque la sintomatologı´a es muy caracterı´stica, el diagno´stico diferencial se realiza con paroniquia, granuloma por cuerpo extran˜o, verruga plantar, miasis forunculoide, dracunculiasis, picadura de garrapata y otras pulgas, larva migrans incipiente y verrugas vulgares o gnastostoniasis1.
Figura 2 – Histologı´a: orificio de entrada en la epidermis. Ovarios, huevos, anillos traqueales y mu´sculo en dermis.
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Figura 4 – Foto de Negros bozales. Al fondo, uno de ellos sentado extirpa´ndose tungas del pie.
El tratamiento consiste en extraer la pulga con aguja o bisturı´ este´ril. Si la lesio´n se encuentra en un estadio avanzado, y es de mayor taman˜o, se realiza extirpacio´n de la cavidad quı´stica. Cuando las lesiones son mu´ltiples se hace tratamiento con tiabendazol oral 25 a 50 mg/kg/dı´a entre 5 y 10 dı´as. Tambie´n se puede administrar ivermectina 200 mg/dı´a en una u´nica dosis5. En todos los casos se deben administrar antibio´ticos locales y siste´micos y aplicar vacuna antiteta´nica. Para la prevencio´n se aconseja usar calzado adecuado, resistente y cerrado. Evitar sentarse en el suelo y usar repelente de insectos del tipo dietiltoluamida al ir a zonas ende´micas1. La utilizacio´n de campan˜as antimala´ricas en Ame´rica Central y del Sur ha disminuido la prevalencia de la tungiasis en estas zonas.
b i b l i o g r a f i´ a
1. Ja´uregui Palla´res L, Garcı´a-Patos Briones V, Castells Rodellas A. Tungiasis. Piel. 1997;12:476–8. 2. Pierini A.M., Pierini R. Dermatologı´a pedia´trica. Cata´logo Laboratorio Glaxo. An˜o I. Nu´mero 3: p. 043. 3. Rey Millares M. Compendio de Parasitologı´a 2. ed. Buenos Aires: Lo´pez y Etchegoyen; 1952. p. 590. 4. Guillot CF. Historia de las dermatosis africanas en el nuevo mundo. Buenos Aires: El Ateneo; 1950. 5. Sandoval M.A., Rea M.J.F., Borda C.E. Tungiasis en Corrientes (Argentina). Tratamiento con Ivermectina. Comunicaciones cientı´ficas y tecnolo´gicas 2006. Disponible en: www.unne.edu.ar/web/cyt/cyt2006/03.
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PIEL FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA www.elsevier.es/piel
Caso clı´nico
Tungiasis Tungiasis Marı´a Teresa Ganu´n Musri *, Rosa Ciancio Malato, Rau´l Villa Rodrı´guez y Paula Filice Viale Servicio de Dermatologı´a, Hospital El Carmen, Mendoza, Argentina
Introduccio´n Vivimos en tiempos de grandes desplazamientos humanos por razones laborales o recreativas. De ahı´ que el concepto de dermatosis regionales toma una dimensio´n diferente en cuanto a su diagno´stico. Presentamos el caso de un bio´logo que trabaja en zonas hu´medas del norte de Argentina y consulto´ en la provincia de Mendoza donde tiene su residencia habitual. La tungiasis forma parte de las dermatosis regionales del territorio laboral del paciente y es inexistente en nuestra provincia.
Caso clı´nico Paciente varo´n de 52 an˜os que consulta por presentar pa´pulas blanquecinas de bordes eritematosos y centro negro en planta, pulpejos y zonas subungueales del pie izquierdo, asintoma´ticas (fig. 1). En la anamnesis el paciente refiere que, por su profesio´n de bota´nico, ha estado trabajando en el Parque Nacional de Calilegua en la provincia de Jujuy, Repu´blica Argentina. Se realiza la escisio´n completa de las lesions, y al incidirlas, eliminan un lı´quido claro. Se cauteriza el fondo de las heridas y se indica ivermectina 200 mg por vı´a oral en una sola toma. En el estudio histopatolo´gico se observa una cavidad quı´stica intraepide´rmica recubierta por una cutı´cula eosinofı´lica. Esa cavidad es el abdomen del agente. Tambie´n se observan anillos traqueales, secciones de tubo digestivo y ovarios de gran taman˜o con huevos maduros en su interior y una gruesa banda de musculatura estriada que se extiende
desde la cabeza al orificio terminal, y que probablemente desempen ˜ a un papel importante en la liberacio´n de huevos y excrementos (figs. 2 y 3). En la dermis y rodeando la cavidad quı´stica se puede observar un infiltrado mixto constituido por linfocitos, ce´lulas plasma´ticas y eosino´filos. Con la sintomatologı´a y la histologı´a comentadas se establece el diagno´stico de tungiasis.
Comentario La tungiasis es una parasitosis cuta´nea causada por la pulga Tunga penetrans (T. penetrans), tambie´n llamada pulga de la arena, bicho de pe, pique, pulga excavadora, bicho de cachorro, migos, jatecuba, tomasico, ton, chego, jigger, etc.1-3. Existı´a la idea de que las niguas eran africanas, ya que la presentaron especialmente los negros traı´dos a Ame´rica desde ´ frica, y porque adema´s se habı´a encontrado en A ´ frica. En el A texto de parasitologı´a de Ruy Millaires se refiere que es ´ frica y que fue importada a Ame´rica por los originaria de A negros3. Pero se ha demostrado que es originaria de Ame´rica. Los negros no la presentaban por especial predisposicio´n sino por el desconocimiento de la enfermedad y de no saber co´mo tratarla4. Existen referencias de infecciones por tunga en la tripulacio´n de la nave Santa Marı´a al llegar a Haitı´ en 14921. En sus relatos del viajero ingle´s Thomson en 1555 lo corrobora refirie´ndose a los negros de Santo Domingo4 (fig. 4). Originaria de Ame´rica Central fue exportada al resto de ´ frica tropical, zonas ende´micas: Ame´rica del Sur, Caribe, A Islas Seychelles, Pakista´n y la costa oriental de la India1. No se han descrito focos ende´micos en Europa ni EE.UU.1, los casos allı´ encontrados son importados.
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (M.T. Ganu´n Musri). 0213-9251/$ – see front matter # 2010 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.piel.2010.09.028
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Figura 1 – Maculopa´pula con centro negro en el quinto dedo del pie izquierdo.
Figura 3 – Histologı´a: ovarios con huevos, anillos ´ sculo estriado. traqueales y mu
En la Repu´blica Argentina se encuentra mayoritariamente en la zona nordeste y en la Mesopotamia2. Sarcopsylla penetrans o T. penetrans fue descrita por Linneo en 17583. Es un para´sito hemato´fago del orden Shiphonaptera cuyo ha´bitat preferido son los suelos de playas y granjas tropicales1. Sus hue´spedes son el hombre y otros animales dome´sticos y salvajes, en especial el cerdo. Se conocen 6 especies del ge´nero tunga, siendo T. penetrans la u´nica capaz de afectar al hombre1. El hombre se infesta por el contacto de la piel desnuda con el suelo, al caminar descalzo o con calzado abierto en a´reas ende´micas. La forma infestante es la hembra adulta que tiene un aspecto similar al de una pulga vulgar. Tras la copulacio´n, el macho muere y la hembra fertilizada da saltos hasta que encuentra un hue´sped, de lo contrario muere. Penetra la piel del hue´sped anclando la cabeza en la dermis y situando el cuerpo en la epidermis. Se postula que la secrecio´n de enzimas queratolı´ticas por la tunga ayuda a la penetracio´n1,2. Llega hasta los vasos papilares en los que se nutre, dejando afuera el extremo posterior del abdomen que se dilata por la presencia de los huevos hasta que estalla y lo vacı´a al exterior. Luego la
hembra es expulsada. Los huevos maduran en el exterior y completan su ciclo. La hembra tiene escasa movilidad y salta apenas 35 cm y ası´ las lesiones se localizan en pies: dedos, espacios interdigitales, regio´n subungueal o tobillo. Pero tambie´n puede afectar a cualquier parte del cuerpo en especial nalgas, muslos y regio´n perineal si se ha permanecido en cuclillas o se ha estado sentado en la arena. Al principio las lesiones pueden ser asintoma´ticas y a medida que el abdomen de la hembra aumenta de taman˜o aparece dolor y prurito por feno´menos de inflamacio´n y necrosis1,2. El nu´mero de lesiones es escaso, aunque en pacientes inmunodeprimidos o con alteraciones de la sensibilidad (diabetes, lepra, etc.) puede provocar cuadros masivos. Se pueden observar lesiones inflamatorias nodulares que se ulceran e infectan con facilidad y que dan pu´stulas o abscesos de 2 cm de dia´metro que al vaciarse dejan u´lceras saniosas. El proceso es autolimitado y finaliza con la eliminacio´n de la hembra a las 3 semanas de la parasitacio´n. Despue´s de eliminar la pulga, la piel se epiteliza en forma completa y cura en unos dı´as. La importancia de la afeccio´n radica en las complicaciones, ya que el cuadro en sı´ es benigno. Pueden producirse abscesos, celulitis, erisipela, blastomicosis, sepsis, te´tanos y gangrena con amputacio´n esponta´nea de los dedos en casos de infestaciones masivas o falta de cuidado1. Esta zoonosis se considera poco frecuente, y de forma espora´dica se encuentran parasitados los vagabundos o las personas abandonadas que viven en zonas rurales o suburbanas de la ciudad5. El diagno´stico se establece por la sintomatologı´a y el antecedente de haber estado en zonas ende´micas. La clave diagno´stica relevante es el dato epidemiolo´gico. Generalmente no es indispensable la confirmacio´n histolo´gica. Aunque la sintomatologı´a es muy caracterı´stica, el diagno´stico diferencial se realiza con paroniquia, granuloma por cuerpo extran˜o, verruga plantar, miasis forunculoide, dracunculiasis, picadura de garrapata y otras pulgas, larva migrans incipiente y verrugas vulgares o gnastostoniasis1.
Figura 2 – Histologı´a: orificio de entrada en la epidermis. Ovarios, huevos, anillos traqueales y mu´sculo en dermis.
piel (barc).
2012;27(10):555–557
557
Figura 4 – Foto de Negros bozales. Al fondo, uno de ellos sentado extirpa´ndose tungas del pie.
El tratamiento consiste en extraer la pulga con aguja o bisturı´ este´ril. Si la lesio´n se encuentra en un estadio avanzado, y es de mayor taman˜o, se realiza extirpacio´n de la cavidad quı´stica. Cuando las lesiones son mu´ltiples se hace tratamiento con tiabendazol oral 25 a 50 mg/kg/dı´a entre 5 y 10 dı´as. Tambie´n se puede administrar ivermectina 200 mg/dı´a en una u´nica dosis5. En todos los casos se deben administrar antibio´ticos locales y siste´micos y aplicar vacuna antiteta´nica. Para la prevencio´n se aconseja usar calzado adecuado, resistente y cerrado. Evitar sentarse en el suelo y usar repelente de insectos del tipo dietiltoluamida al ir a zonas ende´micas1. La utilizacio´n de campan˜as antimala´ricas en Ame´rica Central y del Sur ha disminuido la prevalencia de la tungiasis en estas zonas.
b i b l i o g r a f i´ a
1. Ja´uregui Palla´res L, Garcı´a-Patos Briones V, Castells Rodellas A. Tungiasis. Piel. 1997;12:476–8. 2. Pierini A.M., Pierini R. Dermatologı´a pedia´trica. Cata´logo Laboratorio Glaxo. An˜o I. Nu´mero 3: p. 043. 3. Rey Millares M. Compendio de Parasitologı´a 2. ed. Buenos Aires: Lo´pez y Etchegoyen; 1952. p. 590. 4. Guillot CF. Historia de las dermatosis africanas en el nuevo mundo. Buenos Aires: El Ateneo; 1950. 5. Sandoval M.A., Rea M.J.F., Borda C.E. Tungiasis en Corrientes (Argentina). Tratamiento con Ivermectina. Comunicaciones cientı´ficas y tecnolo´gicas 2006. Disponible en: www.unne.edu.ar/web/cyt/cyt2006/03.