- Email: [email protected]
Uczulenie na jad owadów błonkoskrzydłych
pediatria polska 88 (2013) 303–309
Dostępne online www.sciencedirect.com
journal homepage: www.elsevier.com/locate/pepo
Praca poglądowa/Review Artykuł redakcyjny/Leading Article
Uczulenie na jad owadów błonkoskrzydłych Hymenoptera venom allergy Joanna Lange 1,*, Ewa Cichocka-Jarosz 2 1 2
Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego WUM, Warszawa, Polska Klinika Chorób Dzieci Katedry Pediatrii Wydziału Lekarskiego UJ, Kraków, Polska
informacje o artykule
abstract
Historia artykułu:
Hymenoptera allergy is a worldwide problem not only for patients, but also for family
Otrzymano: 15.04.2013
doctors. Proper medical intervention after stinging and qualification for immunotherapy
Zaakceptowano: 19.04.2013
has influence on number of deaths in whole population. Authors described medical and
Dostępne online: 23.04.2013
diagnostic intervention in case of suspected sensitization on hymenoptera venom. © 2013 Polish Pediatric Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All
Słowa kluczowe: anafilaksja
rights reserved.
owady błonkoskrzydłe dzieci Keywords: Anaphylaxis Hymenoptera Children
Nadwrażliwość na jad owadów błonkoskrzydłych stanowi problem medyczny i społeczny. Znajomość problematyki jest niezbędna nie tylko specjalistom alergologii, ale przede wszystkim lekarzom pierwszego kontaktu. Wczesne i właściwe postępowanie lekarskie po użądleniu oraz w okresie oczekiwania na konsultację specjalisty nie tylko decyduje o bezpieczeństwie chorego, ale przede wszystkim ma istotne konsekwencje dla decyzji, które będą podejmowane podczas kolejnych etapów leczenia [1]. Lekarz, który udziela pierwszej pomocy bezpośrednio po użądleniu, powinien: 1) sporządzić dokumentację opisującą przebieg reakcji,
2) zaopatrzyć pacjenta w zestaw leków, łącznie z autostrzykawką zawierającą adrenalinę (w zależności od reakcji po użądleniu) wraz z instrukcją jej obsługi, 3) skierować pacjenta, u którego wystąpiła reakcja uogólniona, do placówki specjalistycznej celem diagnostyki i ewentualnie dalszego leczenia, 4) zaniechać diagnostyki i kierowania do leczenia specjalistycznego pacjentów z dużymi reakcjami miejscowymi. Informacje zawarte w artykule mają służyć przede wszystkim poprawie bezpieczeństwa pacjentów, u których doszło do wystąpienia reakcji alergicznej po użądleniu przez owada błonkoskrzydłego.
* Adres do korespondencji: Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego, ul. Działdowska 1/3, 01-184 Warszawa, Polska. Tel.: +4822 4523324. Adresy email: [email protected], [email protected] (J. Lange). 0031-3939/$ – see front matter © 2013 Polish Pediatric Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved. http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2013.04.004
304
pediatria polska 88 (2013) 303–309
Informacje ogólne Reakcje alergiczne występują najczęściej po użądleniu przez owady błonkoskrzydłe z rzędu błonkówek – Hymenoptera. Należą do nich: osowate (osa, klecanka, szerszeń), pszczołowate (pszczoła miodna, trzmiel) oraz mrówkowate (mrówka ognista). W Polsce dominują użądlenia przez osy (rodzina Vespidae) i pszczoły miodne (Apis mellifera). Samica pszczoły zdolna jest do pojedynczego użądlenia. Żądląc, pozostawia w skórze człowieka cały aparat żądlący, tzn. żądło wraz z woreczkiem jadowym, mięśniami oraz zwojem nerwowym. Jego budowa fizjologiczna powoduje dalsze zagłębianie się w tkankach i powolne opróżnianie woreczka z pozostałej w nim porcji jadu. Dawka jadu uwalniana przez pszczołę podczas pojedynczego żądlenia waha się w zakresie 50–140 mg białka. Do rozwoju alergii na jad pszczoły dochodzi najczęściej przy dużym narażeniu na owady (np. pszczelarze i ich rodziny) i powtarzających się użądleniach. Samica osy zwykle nie pozostawia żądła w skórze, dzięki czemu zdolna jest do wielokrotnych użądleń. Uwalniana porcja jadu podczas pojedynczego żądlenia waha się w zakresie 1,7–3,1 mg. Do użądleń przez trzmiele (Bombus sp.) i szerszenie dochodzi znacznie rzadziej. Dawka jadu uwalniana przez szerszenia europejskiego (Vespa crabro; ang. European hornet) nie jest dokładnie znana, ale zawartość suchej masy jadu w woreczku jadowym szerszenia może wynosić nawet 260 mg. Zarówno trzmiele, jak i szerszenie nie pozostawiają żądła w ciele człowieka. Na użądlenia przez trzmiele zawodowo narażeni są przede wszystkim pracownicy szklarni. Naturalne składniki i alergeny jadu owadów oraz ich analogi uzyskane na drodze rekombinacji przedstawione są w innych specjalistycznych opracowaniach [2, 3].
Charakterystyka odczynów po użądleniach przez owady błonkoskrzydłe Po użądleniu przez owady błonkoskrzydłe może dojść do rozwoju [1]: prawidłowej reakcji z ograniczonymi objawami miejscowymi, dużej reakcji miejscowej o charakterze alergicznym, uogólnionej reakcji anafilaktycznej, reakcji alergicznej o nietypowych objawach, reakcji toksycznej. Prawidłowa reakcja miejscowa charakteryzuje się odczynem o średnicy mniejszej niż 10 cm, który utrzymuje się nie dłużej niż 24 godziny. Jest ona wywołana przez toksyczne działanie składników jadu owada żądlącego. Duża reakcja miejscowa (large local reaction; LLR) jest to obrzęk o średnicy większej niż 10 cm, który utrzymuje się dłużej niż 24 godziny. Nie stanowi zagrożenia życia dla osoby żądlonej poza sytuacjami, gdy żądlenie dotyczyło okolicy głowy, szyi lub jamy ustnej. Mechanizm reakcji może być toksyczny, chociaż najczęściej jest wywołany przez swoiste IgE. Uogólnione reakcje alergiczne (systemic reaction; SR) obejmują objawy, które pojawiają się najczęściej do 30 minut po
użądleniu. W ich przebiegu można obserwować zmiany zlokalizowane w obrębie skóry i tkanki podskórmej i/lub objawy ze strony innych narządów, takich jak: układ oddechowy (obrzęk krtani, obturacja oskrzeli, zatrzymanie oddechu), układ sercowo-naczyniowy (spadek ciśnienia tętniczego, wstrząs anafilaktyczny z utratą przytomności, zatrzymaniem krążenia), przewód pokarmowy (wymioty, biegunka, kurczowe bóle brzucha), ośrodkowy układ nerwowy (niepokój, drgawki). Mechanizm uogólnionych reakcji alergicznych jest najczęściej, zarówno u dorosłych, jak i dzieci, IgE-zależny. Reakcje nietypowe spotykane są sporadycznie. Zwykle występują po upływie kilku godzin lub kilku dni od momentu użądlenia. Obejmują one m.in: objawy neurologiczne pod postacią: zespołu Guillaina i Barrégo, zapalenia nerwów obwodowych, napadów padaczkowych i zespołów psychotycznych, uszkodzenie nerek pod postacią zespołu nerczycowego, zespół Schönleina i Henocha oraz chorobę posurowiczą. Reakcje nietypowe mogą towarzyszyć klasycznej reakcji alergicznej zarówno miejscowej, jak i uogólnionej. Reakcje toksyczne są następstwem wielokrotnych (nawet do kilkuset), jednoczesnych użądleń. Poza zmianami skórnymi można obserwować: ogólne osłabienie, wymioty, biegunkę, skurcz oskrzeli, często również objawy obrzęku płuc. Opisywano objawy psychozy i uszkodzenia wzroku. Przyczyną hemolizy, martwicy rozpływnej mięśni prążkowanych, trombocytopenii i hemoglobinurii jest fosfolipaza, a przypadku gromadnego użądlenia przez pszczoły zawarta w jadzie mellityna. Po kilku dniach od użądlenia może wystąpić niewydolność nerek lub wątroby. Gromadne żądlenie może być przyczyną zgonu dziecka. Dla lekarza istotna jest znajomość uogólnionych objawów, które zostały podzielone na cztery stopnie ciężkości. Dostępne skale klasyfikacyjne: Muellera oraz Ringa i Messmera pozwalają nie tylko na ocenę stanu pacjenta i wdrożenie odpowiedniego postępowania, ale przede wszystkim, po wykonaniu badań immunologicznych, służą kwalifikacji do immunoterapii swoistej. Klasyfikacja do poszczególnych stopni ciężkości jest zdeterminowana najcięższymi objawami u danego pacjenta (Tab. I) [3, 4]. Częstość odczynów ogólnoustrojowych u dorosłych kształtuje się w zakresie 1–8,9%, zaś u dzieci 0,15–0,8%. Zgony w przebiegu anafilaksji po użądleniach owadów występują rzadko (0,03–0,48 zgonów na 1 milion mieszkańców na rok) [3, 5]. Dane te jednak, zdaniem wielu autorów, są niedoszacowane.
Postępowanie w reakcji alergicznej po użądleniu przez owada Bezpośrednio po użądleniu przez owada lekarz powinien: 1) ocenić objawy kliniczne celem wdrożenia odpowiedniej farmakoterapii, 2) zebrać wywiad na temat przebiegu obecnej reakcji, 3) udokumentować zebrane informacje i wykonane czynności terapeutyczne,
pediatria polska 88 (2013) 303–309
305
Tabela I – Klasyfikacja reakcji ogólnoustrojowych po użądleniu przez owady Table I – Classification of systemic reactions after insect stings Według LH. Muellera [3] Stopień I Stopień II Stopień III Stopień IV
Uogólniona pokrzywka, świąd skóry, osłabienie lub niepokój Jakikolwiek z wyżej wymienionych objawów i co najmniej 2 z następujących: obrzęk naczynioruchowy, uczucie ucisku w klatce piersiowej, nudności, wymioty, biegunka, ból brzucha, zawroty głowy Jakikolwiek z wyżej wymienionych objawów i co najmniej 2 z następujących: duszność, świszczący wydech, stridor, zaburzenia mowy, chrypka, osłabienie, splątanie, lęk przed śmiercią Jakikolwiek z wyżej wymienionych objawów i co najmniej 2 z następujących: spadek ciśnienia tętniczego krwi*, zapaść, utrata przytomności, nietrzymanie moczu i stolca, sinica
Według J. Ringa i Messmera [4] Stopień I Stopień II Stopień III Stopień IV *
Uogólnione objawy skórne np.: świąd, rumień, uogólniona pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy Łagodne do umiarkowanych objawy ze strony układu oddechowego układu krążenia i/lub przewodu pokarmowego Wstrząs anafilaktyczny, utrata świadomości Zatrzymanie oddychania, zatrzymanie czynności serca
kryteria spadku ciśnienia tętniczego zależnie od wieku: poniżej 1. rż. < 70 mmHg, 1–10 lat < (70+[2x wiek]), 11–17 lat, dorośli < 90 mmHg.
4) w miarę możliwości (np. interwencja medyczna w szpitalu lub oddziale SOR) zabezpieczyć surowicę pacjenta (zamrożenie w temp. -208C) celem późniejszego oznaczenia stężenia tryptazy w odpowiednim ośrodku diagnostycznym.
Ocena objawów klinicznych i postępowanie po użądleniu Zasadnicze znaczenie dla wyboru postępowania farmakologicznego ma właściwa i obiektywna klasyfikacja objawów klinicznych. Jednocześnie stanowi ona istotny element kwalifikacji do dalszej diagnostyki alergologicznej. Prawidłowa reakcja miejscowa wymaga jedynie szybkiego usunięcia żądła (jeżeli pozostało w skórze pacjenta), ewentualnie dezynfekcji oraz przyłożenia zimnego kompresu do miejsca użądlenia. W przypadku użądlenia przez osę konieczne jest zalecenie obserwacji miejsca po użądleniu pod kątem wtórnego zakażenia bakteryjnego. Duża reakcja miejscowa wymaga miejscowego zastosowania glikokortykosteroidów o dużej sile działania, optymalnie pod wilgotnym opatrunkiem, ale bez okluzji. Aplikacje powinny być powtarzane kilkukrotnie (najczęściej 2–3-krotnie) w ciągu doby po użądleniu. Dodatkowo, szczególnie w przypadku żądleń wielokrotnych przebiegających z dużą reakcją miejscową, powinno się podać lek przeciwhistaminowy (Tab. II) i ewentualnie glikokortykosteroidy doustnie (np. prednison w dawce 0,5–1 mg/kg przez kilka dni). Taką strategię można zastosować również w przypadkach reakcji nietypowych. Pacjenci z reakcją uogólnioną po użądleniu przez owady błonkoskrzydłe wymagają monitorowania podstawowych parametrów życiowych, w tym powtarzania pomiaru ciśnienia tętniczego krwi [6]. U większości pacjentów reakcja anafilaktyczna ma podłoże IgE-zależne. Objawy pojawiają się zazwyczaj w ciągu kilku do kilkudziesięciu minut (najczęściej 30 minut) i mogą się utrzymywać nawet do kilku godzin. U części pacjentów,
po wygaśnięciu objawów wstępnych, po 4–12 godzin można zaobserwować drugą fazę reakcji (anafilaksja dwufazowa). Objawy drugiej fazy mogą trwać nawet do 24 godzin. U każdego pacjenta z reakcją anafilaktyczną powinno się zabezpieczyć surowicę z krwi pobranej podczas udzielania pierwszej pomocy. Takie postępowanie umożliwi późniejsze oznaczenie stężenia tryptazy uwalnianiej z komórki tucznej, która jest jednym z markerów anafilaksji. Surowica może być przechowywana w temp. -208C przez wiele miesięcy. Właściwe przechowywanie pozwala na utrzymanie aktywności tryptazy, ponieważ w temperaturze pokojowej już po 4 dniach ulega ona obniżeniu o około 50% [7].
Postępowanie terapeutyczne w reakcji uogólnionej W przypadku łagodnej pokrzywki lekiem z wyboru jest lek antyhistaminowy, który może być podany doustnie (np. cetyryzyna, lewocetyryzyna, loratadyna) lub parenteralnie (np. antazolina lub klemastyna) (dawki patrz tabela II). Nasilona pokrzywka połączona z objawami obrzęku naczynioruchowego wymaga: 1) zabezpieczenia dostępu do żyły i podłączenia roztworu soli fizjologicznej, 2) podania leku antyhistaminowego doustnie lub parenteralnie, 3) podania glikokortykosteroidu doustnie (np. prednison) lub parenteralnie (np. metylprednisolon), 4) w przypadkach pojawiania się objawów z innych narządów konieczne jest zastosowanie adrenaliny w dawce adekwatnej do masy ciała u dziecka lub 0,3–0,5 mg u osoby dorosłej. Koniecznie jest odnotowanie w historii pacjenta ciśnienia i tętna. Rozwijający się wstrząs anafilaktyczny wymaga: 1) sprawdzenia drożności dróg oddechowych, stanu układu krążenia oraz w przypadku dziecka określenia przybliżonej masy ciała, 2) wezwania dodatkowej pomocy medycznej,
306
pediatria polska 88 (2013) 303–309
Tabela II – Dawki najczęściej stosowanych leków w reakcjach po użądleniach Table II – Doses of the most commonly used drugs in reaction to the stings Grupa leków Leki antyhistaminowe
Preparat
Dawka
cetyryzyna
Powyżej 12. rż.10–20 mg p.os 6.–12. rż. >30 kg – 10–20 mg; <30 kg – 5–10 mg 2.–6. rż. – 5 mg
lewocetyryzyna
Powyżej 6. rż. – 5 mg 2.–6. rż. – 2,5 mg
phenazolinum
Powyżej 12. rż. 100 mg i.m. 8.–12. rż. 50 mg i.m. 4.–7. rż. 25 mg i.m.
clemastinum
Powyżej 12 rż. 1 mg (maks. 2 mg) 6.–12. rż. – 0,5–1,0 mg (maks. 1–2 mg) 3.–6. rż. – 0,5 mg (maks. 1 mg) 1.–3. rż. – 0,25–0,5 mg (maks. 0,5 – 1 mg)
ranitydyna
Dorośli 50 mg dzieci 1 mg/kg (maks. 50 mg)
prednison
Dorośli maks. 60 mg dzieci 1–2 mg/kg (maks. 60 mg)
hydrocortison
Dorośli 200 mg dzieci 8–10 mg/kg (maks.100 mg)
metylprednisolon
Dorośli 50–100 mg dzieci 1 mg/kg (maks. 50 mg)
adrenalina roztwór 1:1000 (podawany domięśniowo)
Dorośli – 0,3–0,5 mg dzieci – 0,01 mg/kg (maks. 0,3–0,5 mg)
adrenalina roztwór 1:10000 (podawany dożylnie)
Dorośli maks. 0,5 mg dzieci 0,01 mg/kg
b-mimetyki
salbutamol wziewnie
Dorośli – 2,5–5,0 mg dzieci 0,1 mg/kg (maks. 5,0 mg)
Leki wazopresyjne
dopaminaa
2–20 mg/kg/min w razie konieczności infuzji płynów w objętości 40 ml/kg
Hormon polipeptydowy
glukagonb
0,03–0,1 (maks) mg/kg i.v. w bolusie: dorośli – 5 mg dzieci – 1 mg ew. wlew i.v. 5–15 mg/min zależnie od sytuacji klinicznej
Glikokortykosteroidy
Katecholaminy
a
wskazana w przypadku utrzymującej się hypotensji pomimo podania adrenaliny i płynów dożylnie. wskazany w przypadku utrzymującej się hypotensji i skurczu oskrzeli u chorych leczonych b-blokerami. Uwaga! Po podaniu mogą wystąpić nudności i wymioty. b
3) ułożenia pacjenta na płasko z biernie uniesionymi wyżej nogami, co umożliwia poprawę rzutu serca, zmniejsza ryzyko zgonu w mechanizmie pustej żyły próżnej i pustej komory serca, 4) podania adrenaliny domięśniowo, 5) podania 100% tlenu (przepływ 6–8 l/min) przez maskę twarzową (najlepiej pod kontrolą pulsoksymetrii lub gazometrii), 6) szybkiej resuscytacji płynowej (podaż krystaloidów: dorośli 5–10 ml/kg w ciągu pierwszych 5–10 minut, dzieci 10– 20 ml/kg). Punkty 2, 3, 4 powiny być realizowane jednocześnie. Zalecane obecnie we wszystkich wytycznych [6–9] podawanie adrenaliny domięśniowo w przednio-boczną powierzchnię umożliwia szybsze wchłanianie i osiągnięcie wyższego stężenia leku we krwi w porównaniu z podażą podskórną.
Podkreślić należy, że każde opóźnienie podania adrenaliny w reakcji anafilaktycznej pogarsza rokowanie. Rekomendowana dawka adrenaliny u dorosłych (roztwór 1:1000) wynosi 0,3–0,5 mg, zaś u dzieci 0,01 mg/kg m.c. maksymalnie 0,3–0,5 mg [6, 7, 9, 10]. Adrenalina w dawce 0,5 mg powinna być stosowana u dzieci i dorosłych z masą ciała powyżej 60 kg. Lek można powtarzać co 5–15 minut. Większość pacjentów odpowiada na 1 lub 2 dawki adrenaliny. Mechanizm jej działania wiąże się z nieselektywnym pobudzeniem receptorów: a1, a2, b1 oraz b2 [11, 12]. Objawy niepożądane, takie jak: bladość, drżenia, tachykardia oraz niepokój, potwierdzają fakt podania dawki terapeutycznej. Cięższe objawy uboczne – obrzęk płuc, niedokrwienie mięśnia sercowego, wydłużenie QTc, komorowe zaburzenia rytmu serca wynikają przede wszystkim z przedawkowania leku (np. dożylne podanie dawki wyliczonej do podania
pediatria polska 88 (2013) 303–309
domięśniowego). Przeciwwskazaniem do zastosowania adrenaliny są: guz chromochłonny, przełom nadciśnieniowy, jaskra z zamkniętym kątem przesączania, łagodny rozrost gruczołu krokowego, udar mózgu, choroby serca, choroba naczyń wieńcowych, nadciśnienie, przyjmowanie leków z grupy nieselektywnych b-blokerów. Należy podkreślić, że w stanie zagrożenia życia nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do podania adrenaliny w żadnej grupie wiekowej. Zaburzenie drożności dolnych dróg oddechowych stanowi wskazanie do wziewnego (w pierwszej kolejności) i/lub parenteralnego zastosowania leków z grupy b2-mimetyków. Lekami systemowymi drugiego rzutu stosowanymi w anafilaksji są leki przeciwhistaminowe o działaniu receptorowym H1 oraz glikokortykosteroidy. Korzystny wpływ leków przeciwhistaminowych stwierdza się w przypadku wystąpienia pokrzywki i w obrzęku naczynioruchowym. W Polsce w ciężkiej reakcji stosuje się parenteralnie Phenazolinum (antozolina) lub Clemastinum WZF. W uzasadnionych przypadkach można stosować dodatkowo leki blokujące receptor H2 (np. ranitydyna, cymetydyna). Glikokortykosteroidy zapobiegają przede wszystkim reakcjom przedłużonym i dwufazowym. Zalecana dawka we wstrząsie wynosi: u dorosłych – 200 mg hydrokortyzonu, u dzieci 50–100 mg hydrokortyzonu lub 1–2 mg/kg metylprednisolonu (maks. 50 mg u dzieci, 100 mg u dorosłych), lub dawka równoważna innego leku, co 6 godzin [13]. Schematy postępowania w anafilaksji obowiązujące obecnie, a szczególnie stosowanie adrenaliny jako leku pierwszego rzutu, wynikają z wieloletnich obserwacji pacjentów z zagrożeniem życia. Nie możliwe jest bowiem wykonanie badań randomizowanych w stanach zagrożenia życia pacjenta [14]. Podawanie preparatów wapnia (doustnie, dożylnie) nie ma zarówno wskazań, jak i rekomendacji w żadnych obowytycznych dotyczących postępowania wiązujących w anafilaksji. Ciężka reakcja anafilaktyczna jest wskazaniem kontynuacji 24-godzinnej obserwacji po ustąpieniu objawów oraz leczenia przeciwhistaminowego i glikokortykosteroidowego przez 1–3 dni od wystąpienia objawów. Postępowanie terapeutyczne we wstrząsie anafilaktycznym jest zawsze takie samo i nie zależy od mechanizmu jego powstania (np. reakcja nie wywołana przez IgE lub IgE-niezależna). Po przebytym epizodzie anafilaksji lub każdej innej interwencji medycznej związanej z użądleniem przez owada błonkoskrzydłego każdy pacjent powinien otrzymać: 1) szczegółową kartę informacyjną, 2) przepisane leki interwencyjne (leki antyhistaminowe, glikokortykosteroidy, ew. adrenalinę) wraz z przeprowadzonym szkoleniem podawania adrenaliny, 3) instrukcję zasad profilaktyki celem zabezpieczenia przed kolejnymi użądleniami, 4) w przypadku uogólnionej reakcji anafilaktycznej skierowanie do ośrodka specjalistycznego. Po epizodzie użądlenia pacjent powinien zgłosić się w celu zdiagnozowania w okresie od 3 tygodni do 9 miesięcy. Z konsultacją alergologiczną nie należy czekać do kolejnego okresu lotów owadów błonkoskrzydłych (w warunkach polskich od kwietnia do października, ew. listopada). Wcześniejsza kwalifikacja i ewentualne rozpoczęcie immunoterapii
307
zmniejszają znacznie ryzyko wystąpienia reakcji uogólnionej po kolejnym użądleniu. Na diagnostykę nie należy kierować pacjentów z dużą reakcją miejscową. Również lekarz pierwszego kontaktu ani pediatra nie powinni kierować pacjentów na badania immunologiczne uwzględniające ocenę swoistych IgE.
Działania profilaktyczne Pacjent uczulony na jad owadów błonkoskrzydłych powinien przestrzegać następujących zasad: unikać przebywania pośród kwitnących roślin (jak łąki, sady), szczególnie jeśli na ziemi leżą dojrzałe owoce, nie spożywać posiłków na zewnątrz domu, chodzić w obuwiu przede wszystkim po łąkach i trawie, ubierać się w odzież o stonowanych kolorach (np. odcienie bieli, zieleni lub beżu), ograniczyć stosowanie perfum do minimum, w czasie przebywania w miejscach zwiększonej ekspozycji na osy lub pszczoły zakładać długie spodnie, koszule z długim rękawem, nakrycie głowy, oddalić się co najmniej na 50 metrów, jeśli osa lub pszczoła użądliła kogoś w pobliżu, zasłonić głowę w razie ataku pszczół lub os, nie zabijać owadów bez potrzeby – w pobliżu mogą być inne, stale nosić przy sobie leki (w tym ADRENALINĘ W AUTOSTRZYKAWCE). Po użądleniu należy: usunąć jak najszybciej żądło (jeśli pozostało), w miejsce użądlenia przyłożyć lód lub opłukać je zimną wodą, jeżeli to możliwe, założyć opaskę uciskową powyżej miejsca użądlenia, unieść użądloną kończynę do góry (cel – zmniejszenie obrzęku), w przypadku użądlenia w język lub śluzówki jamy ustnej przyjąć bardzo zimny napój lub, jeżeli jest to możliwe, kawałek lodu do ssania, położyć się na plecach z uniesionymi wyżej nogami, przyjąć zalecone przez lekarza leki (np. cetyryzyna, prednison), nie pozostawać samotnie. Pacjent, u którego wystąpiła reakcja ogólnoustrojowa po użądleniu przez owada, powinien na stałe nosić przy sobie leki interwencyjne w zalecanych dawkach: autostrzykawkę lub ampułkostrzykawkę z adrenaliną, lek przeciwhistaminowy oraz preparat doustny glikokortykosteroidu [7, 10]. W razie użądlenia przez uczulającego owada chory powinien natychmiast przyjąć doustnie lek przeciwhistaminowy i preparat steroidowy w zaleconych dawkach. Dodatkowo (przede wszystkim przed immunoterapią swoistą) powinien rozważyć zastosowanie adrenaliny, jeżeli: pomimo podania leków doustnych objawy nasilają się, użądlenie nastąpiło w okolicę języka, szyi, po użądleniu pojawia się nasilony kaszel, chrypka, trudności w oddychaniu, świst wdechowy, utrudnione połykanie śliny, zaburzenia mowy, osłabienie, nasilona wysypka i obrzęki (szczególnie warg, języka).
308
pediatria polska 88 (2013) 303–309
Do alergologa zajmującego się diagnostyką i immunoterapią swoistą alergii na jad owadów błonkoskrzydłych powinni być kierowani pacjenci po przebytej uogólnionej reakcji anafilaktycznej. Specjalista alergolog: weryfikuje stopień reakcji, identyfikuje gatunek owada, ustala patomechanizm reakcji. W diagnostyce nadwrażliwości na jad owadów błonkosrzydłych stosuje się testy skórne (punktowe i śródskórne) oraz ocenę swoistych IgE [1, 2]. W niektórych przypadkach zachodzi konieczność wykluczenia ,,podwójnego uczulenia’’. Poprawę w trudnościach diagnostycznych może przynieść szersze zastosowanie alergenów głównych (np. alergeny rekombinowane Api m1, Ves v1, Ves v5). Pomocne może być badanie stężenia markerów uwalnianych z komórek tucznych (np. tryptazy). Wartości stężenia podstawowego tryptazy powyżej 11,4 ng/ml przemawiają za zaburzeniami klonalnymi komórek tucznych [15]. Ocena stężenia z pozostawionej surowicy z okresu reakcji uogólnionej pozwala na potwierdzenie anafilaksji. U niektórych pacjentów konieczne jest wykonanie testu aktywacji bazofilów [16].
dużego narażenia na użądlenia (pszczelarze i członkowie ich rodzin, osoby zamieszkałe w pobliżu pasiek), znacznego obniżenia jakości życia spowodowanego lękiem przed użądleniem owadów, który uniemożliwia prawidłowe funkcjonowanie w społeczeństwie. Podwójne, rzeczywiste uczulenie, nawet u dzieci, wymaga prowadzenia immunoterapii przy użyciu obu dostępnych jadów. Immunoterapii nie wymagają osoby z: bezobjawowymi, przypadkowo wykrytymi swoistymi IgE, dużymi objawami miejscowymi pomimo wykrytych swoistych IgE, toksycznymi i nietypowymi reakcjami po użądleniu. Pacjent może być zakwalifkowany do jednego ze schematów immunoterapii swoistej: 1. Konwencjonalnego – metoda klasyczna lub cluster, które polegają na osiągnięciu dawki podtrzymującej w ciągu kilku do kilkunastu tygodni. 2. Przyspieszonego – metoda rush lub ultra-rush, pozwalająca na osiągnięcie dawki podtrzymującej w ciągu kilku dni lub kilku godzin. Metoda ultra-rush stosowana od kilku lat w obu Klinikach, gdzie pracują autorzy pracy, wydaje się bezpieczna u dzieci. Jednocześnie pozwala na szybkie (zaledwie w ciągu 3,5 godziny) osiągnięcie dawki podtrzymującej. Standardowa dawka podtrzymująca niezależnie od zastosowanego jadu wynosi 100 mg/ml (sporadycznie w uzasadnionych przypadkach 200 mg/ml lub wyższa, np. pacjenci z mastocytozą, dzieci pszczelarzy). Faza podtrzymująca leczenia trwa 3–5 lat. Immunoterapia swoista charakteryzuje się znaczną skutecznością. Protekcję uzyskuje blisko 75–95% odczulanych pacjentów. Przeciwwskazania do immunoterapii obejmują przede wszystkim: wiek poniżej 5. roku życia (względne), brak współpracy ze strony chorego, czynne choroby nowotworowe lub autoimmunologiczne, ciężkie niewyrównane choroby uogólnione, przewlekłe niewydolności narządowe (względne). Decyzję o rozpoczęciu immunoterapii swoistej przy istnieniu przeciwwskazań podejmuje indywidualnie lekarz, biorąc pod uwagę wymierne korzyści z podejmowanego ryzyka niepowodzenia i ewentualnie wystąpienia objawów niepożądanych. Kilkuletni okres immunoterapii u pacjentów nie żądlonych w czasie jej trwania może być zakończony żądleniem prowokowanym, którego jednocześnie nie zaleca się w celach diagnostycznych [18].
Zasady immunoterapii swoistej jadem owadów
Podsumowanie
Do immunoterapii swoistej kwalifikuje się dorosłych i dzieci (zwykle powyżej 5. roku życia) z uczuleniem o mechanizmie IgE-zależnym, u których wystąpiły po użądleniu objawy ze strony układu oddechowego (III8 wg Muellera) i/lub układu krążenia (IV8 wg Muellera) [17]. Przy reakcji systemowej I8 i IIo wg Muellera immunoterapię stosuje się w przypadku: rozpoznania mastocytozy (u dzieci uwaga na urticaria pigmentosa),
Podstawę właściwej opieki nad pacjentami uczulonymi na jad owadów błonkoskrzydłych stanowi ścisła współpraca pomiędzy lekarzami pierwszego kontaktu a lekarzami alergologami prowadzącymi immunoterapię [19]. Warunkiem bezpieczeństwa chorego, które powinno obowiązywać w codziennej praktyce lekarskiej jest zastosowanie zasad prawidłowego postępowania terapeutycznego bezpośrednio po użądleniu oraz zaopatrzenie pacjenta w zestaw pierwszej pomocy jeszcze przed skierowaniem do placówki specjalistycznej.
Iniekcję z adrenaliny należy wykonać wcześniej, jeśli uczulona osoba użądlona jest zupełnie sama. Wcześniejsze jej podanie może zapobiec nasilaniu się reakcji anafilaktycznej. W razie konieczności podania adrenaliny pacjent powinien: zapisać godzinę, pilnie skontaktować się z lekarzem. Obecnie w Polsce dostępne są: ampułkostrzykawka (Adrenalina 0,1% WZF) z dawką 300 mg/0,3 ml (tylko dla dzieci z masą ciała powyżej 30 kg), autostrzykawki – Anapen (0,3 mg), Anapen Junior (0,15 mg). Lekarz przepisujący adrenalinę zobowiązany jest do przeszkolenia ze sposobu jej podawania. W przypadku dzieci konieczne jest nauczenie prawidłowego wykonywania iniekcji zarówno samego dziecka, jak i jego opiekuna prawnego. Osoby z mastocytozą lub reakcją dwufazową w wywiadzie wymagają zaopatrzenia w 2 opakowania adrenaliny. W okresie lotów błonkówek pacjent po reakcji uogólnionej, szczególnie jeżeli jest przed konsultacją z alergologiem, powinien nosić adrenalinę przy sobie.
Diagnostyka alergologiczna
pediatria polska 88 (2013) 303–309
Wkład autorów/Authors' contributions JL – koncepcja pracy, akceptacja ostatecznej wersji. EC-J – przygotowanie literatury.
Konflikt interesu/Conflict of interest Nie występuje.
Finansowanie/Financial support Nie występuje.
Etyka/Ethics Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych.
p i s m i e n n i c t w o / r e f e r e n c e s [1] Cichocka-Jarosz E, Lange J, Lis G. Program opieki nad chorymi z nadwrażliwością na jady owadów błonkoskrzydłych – założenia, zasady realizacji. Alergia Astma Immunologia 2008;13:1–9. [2] Brewczyński P. Alergia na jady owadów błonkoskrzydłych. Katowice: Silesia s.c; 1994. [3] Bilo BM, Rueff F, Mosbech H, Bonifazi F, Oude-Elberink JN. EAACI Interest Group on Insect Venom Hypersensitivity. Diagnosis of Hymenoptera venom allergy. Allergy 2005;60:1330–1349. [4] Ring J, Messmer K. Incidence and severity of anaphylactoid reactions to colloid volume substitutes. Lancet 1977;26: 466–469. [5] Bilo B, Bonifazi F. The natural history and epidemiology of insect venom allergy: clinical implications. Clin Exp Allergy 2009;39:1467–1476. [6] Simons FE, Ardusso LR, Bilo BM, El-Gamal YM, Ledford DK, Ring J, et al. World Allergy Organization anaphylaxis guidelines: summary. J Allergy Clin Immunol 2011;127(2 (3)):13–36.
309
[7] Soar J, Pumphrey R, Cant A, Clarke S, Corbett A, Dawson P, et al. Emergency treatment of anaphylactic reactions – guidelines for healthcare providers. Resusctitation 2008;77:157–169. [8] Simons FE, Frew A, Ansotegui I, Bochner B, Finkelman FD, Golden DBK, et al. Risk assessment in anaphylaxis: current and future approaches. J Allergy Clin Immunol 2007;120: S2–S24. [9] Muraro A, Roberts G, Clark A, Eigenmann PA, Halken S, Lack G, et al. The management of anaphylaxis in childhood: position paper of the European academy of alergology and clinical immunology. Allergy 2007;62:857–871. [10] Bonifazi F, Jutel M, Bilo BM, Birnbaum J, Muller U. EAACI Interest Group on Insect Venom Hypersensitivity Prevention and treatment of Hymenoptera venom allergy: guidelines for clinical practice. Allergy 2005;60: 1459–1470. [11] Kemp SF, Lockey RF, Simons FER. Epinephrine: the drug of choice for anaphylaxis. A statement of the World Health Organization. Position paper. Allergy 2008;63:1061–1070. [12] Lange J, Krauze A. Adrenalina i jej zastosowanie we wstrząsie anafilaktycznym. Alergoprofil 2007;3:2–5. [13] Choo KJ, Simons FE, Sheikh A. Glucorticosteroids for the treatment of anaphylaxis. Cochrane Database Syst Rev 2009;4:CD007596. [14] Sheikh A, Shehata YA, Brown SG, Simons FE. Adrenaline for treatment of anaphylaxis: cochrane systemic review. Allergy 2009;64:204–212. [15] Rueff F, Przybilla B, Bilo MB, Müller U, Scheipl F, Aberer W, et al. Predictors of severe systemic anaphylactic reactions to patients with hymenoptera venom allergy: importance of baseline serum tryptase – a study of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology Interest Group on Insect Venom Hypersensitivity. J Allergy Clin Immunol 2009;124:1047–1054. [16] Kosnik M, Korosec P. Importance of basophil activation testing in insect venom allergy. Allergy Asthma Clin Immunol 2009;5:11. [17] Golden DBK. Insect allergy in children. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2006;6:289–293. [18] Rueff F, Przybilla B, Muller U, Mosbech H. The sting challenge test in hymenoptera venom allergy. Position paper of the Subcommittee on insect venom allergy of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy 1996;51:216–225. [19] Cichocka-Jarosz E, Brzyski P, Lis G, Jedynak-Wąsowicz U, Pietrzyk J, Lange J, et al. Diagnostyka i immunoterapia u dzieci z alergią na jad owadów błonkoskrzydłych (VIT) w Polsce – jak wygląda w praktyce zgodność z międzynarodowymi wytycznymi? Prz Lek 2010;67:5–9.
Dostępne online www.sciencedirect.com
journal homepage: www.elsevier.com/locate/pepo
Praca poglądowa/Review Artykuł redakcyjny/Leading Article
Uczulenie na jad owadów błonkoskrzydłych Hymenoptera venom allergy Joanna Lange 1,*, Ewa Cichocka-Jarosz 2 1 2
Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego WUM, Warszawa, Polska Klinika Chorób Dzieci Katedry Pediatrii Wydziału Lekarskiego UJ, Kraków, Polska
informacje o artykule
abstract
Historia artykułu:
Hymenoptera allergy is a worldwide problem not only for patients, but also for family
Otrzymano: 15.04.2013
doctors. Proper medical intervention after stinging and qualification for immunotherapy
Zaakceptowano: 19.04.2013
has influence on number of deaths in whole population. Authors described medical and
Dostępne online: 23.04.2013
diagnostic intervention in case of suspected sensitization on hymenoptera venom. © 2013 Polish Pediatric Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All
Słowa kluczowe: anafilaksja
rights reserved.
owady błonkoskrzydłe dzieci Keywords: Anaphylaxis Hymenoptera Children
Nadwrażliwość na jad owadów błonkoskrzydłych stanowi problem medyczny i społeczny. Znajomość problematyki jest niezbędna nie tylko specjalistom alergologii, ale przede wszystkim lekarzom pierwszego kontaktu. Wczesne i właściwe postępowanie lekarskie po użądleniu oraz w okresie oczekiwania na konsultację specjalisty nie tylko decyduje o bezpieczeństwie chorego, ale przede wszystkim ma istotne konsekwencje dla decyzji, które będą podejmowane podczas kolejnych etapów leczenia [1]. Lekarz, który udziela pierwszej pomocy bezpośrednio po użądleniu, powinien: 1) sporządzić dokumentację opisującą przebieg reakcji,
2) zaopatrzyć pacjenta w zestaw leków, łącznie z autostrzykawką zawierającą adrenalinę (w zależności od reakcji po użądleniu) wraz z instrukcją jej obsługi, 3) skierować pacjenta, u którego wystąpiła reakcja uogólniona, do placówki specjalistycznej celem diagnostyki i ewentualnie dalszego leczenia, 4) zaniechać diagnostyki i kierowania do leczenia specjalistycznego pacjentów z dużymi reakcjami miejscowymi. Informacje zawarte w artykule mają służyć przede wszystkim poprawie bezpieczeństwa pacjentów, u których doszło do wystąpienia reakcji alergicznej po użądleniu przez owada błonkoskrzydłego.
* Adres do korespondencji: Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego, ul. Działdowska 1/3, 01-184 Warszawa, Polska. Tel.: +4822 4523324. Adresy email: [email protected], [email protected] (J. Lange). 0031-3939/$ – see front matter © 2013 Polish Pediatric Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved. http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2013.04.004
304
pediatria polska 88 (2013) 303–309
Informacje ogólne Reakcje alergiczne występują najczęściej po użądleniu przez owady błonkoskrzydłe z rzędu błonkówek – Hymenoptera. Należą do nich: osowate (osa, klecanka, szerszeń), pszczołowate (pszczoła miodna, trzmiel) oraz mrówkowate (mrówka ognista). W Polsce dominują użądlenia przez osy (rodzina Vespidae) i pszczoły miodne (Apis mellifera). Samica pszczoły zdolna jest do pojedynczego użądlenia. Żądląc, pozostawia w skórze człowieka cały aparat żądlący, tzn. żądło wraz z woreczkiem jadowym, mięśniami oraz zwojem nerwowym. Jego budowa fizjologiczna powoduje dalsze zagłębianie się w tkankach i powolne opróżnianie woreczka z pozostałej w nim porcji jadu. Dawka jadu uwalniana przez pszczołę podczas pojedynczego żądlenia waha się w zakresie 50–140 mg białka. Do rozwoju alergii na jad pszczoły dochodzi najczęściej przy dużym narażeniu na owady (np. pszczelarze i ich rodziny) i powtarzających się użądleniach. Samica osy zwykle nie pozostawia żądła w skórze, dzięki czemu zdolna jest do wielokrotnych użądleń. Uwalniana porcja jadu podczas pojedynczego żądlenia waha się w zakresie 1,7–3,1 mg. Do użądleń przez trzmiele (Bombus sp.) i szerszenie dochodzi znacznie rzadziej. Dawka jadu uwalniana przez szerszenia europejskiego (Vespa crabro; ang. European hornet) nie jest dokładnie znana, ale zawartość suchej masy jadu w woreczku jadowym szerszenia może wynosić nawet 260 mg. Zarówno trzmiele, jak i szerszenie nie pozostawiają żądła w ciele człowieka. Na użądlenia przez trzmiele zawodowo narażeni są przede wszystkim pracownicy szklarni. Naturalne składniki i alergeny jadu owadów oraz ich analogi uzyskane na drodze rekombinacji przedstawione są w innych specjalistycznych opracowaniach [2, 3].
Charakterystyka odczynów po użądleniach przez owady błonkoskrzydłe Po użądleniu przez owady błonkoskrzydłe może dojść do rozwoju [1]: prawidłowej reakcji z ograniczonymi objawami miejscowymi, dużej reakcji miejscowej o charakterze alergicznym, uogólnionej reakcji anafilaktycznej, reakcji alergicznej o nietypowych objawach, reakcji toksycznej. Prawidłowa reakcja miejscowa charakteryzuje się odczynem o średnicy mniejszej niż 10 cm, który utrzymuje się nie dłużej niż 24 godziny. Jest ona wywołana przez toksyczne działanie składników jadu owada żądlącego. Duża reakcja miejscowa (large local reaction; LLR) jest to obrzęk o średnicy większej niż 10 cm, który utrzymuje się dłużej niż 24 godziny. Nie stanowi zagrożenia życia dla osoby żądlonej poza sytuacjami, gdy żądlenie dotyczyło okolicy głowy, szyi lub jamy ustnej. Mechanizm reakcji może być toksyczny, chociaż najczęściej jest wywołany przez swoiste IgE. Uogólnione reakcje alergiczne (systemic reaction; SR) obejmują objawy, które pojawiają się najczęściej do 30 minut po
użądleniu. W ich przebiegu można obserwować zmiany zlokalizowane w obrębie skóry i tkanki podskórmej i/lub objawy ze strony innych narządów, takich jak: układ oddechowy (obrzęk krtani, obturacja oskrzeli, zatrzymanie oddechu), układ sercowo-naczyniowy (spadek ciśnienia tętniczego, wstrząs anafilaktyczny z utratą przytomności, zatrzymaniem krążenia), przewód pokarmowy (wymioty, biegunka, kurczowe bóle brzucha), ośrodkowy układ nerwowy (niepokój, drgawki). Mechanizm uogólnionych reakcji alergicznych jest najczęściej, zarówno u dorosłych, jak i dzieci, IgE-zależny. Reakcje nietypowe spotykane są sporadycznie. Zwykle występują po upływie kilku godzin lub kilku dni od momentu użądlenia. Obejmują one m.in: objawy neurologiczne pod postacią: zespołu Guillaina i Barrégo, zapalenia nerwów obwodowych, napadów padaczkowych i zespołów psychotycznych, uszkodzenie nerek pod postacią zespołu nerczycowego, zespół Schönleina i Henocha oraz chorobę posurowiczą. Reakcje nietypowe mogą towarzyszyć klasycznej reakcji alergicznej zarówno miejscowej, jak i uogólnionej. Reakcje toksyczne są następstwem wielokrotnych (nawet do kilkuset), jednoczesnych użądleń. Poza zmianami skórnymi można obserwować: ogólne osłabienie, wymioty, biegunkę, skurcz oskrzeli, często również objawy obrzęku płuc. Opisywano objawy psychozy i uszkodzenia wzroku. Przyczyną hemolizy, martwicy rozpływnej mięśni prążkowanych, trombocytopenii i hemoglobinurii jest fosfolipaza, a przypadku gromadnego użądlenia przez pszczoły zawarta w jadzie mellityna. Po kilku dniach od użądlenia może wystąpić niewydolność nerek lub wątroby. Gromadne żądlenie może być przyczyną zgonu dziecka. Dla lekarza istotna jest znajomość uogólnionych objawów, które zostały podzielone na cztery stopnie ciężkości. Dostępne skale klasyfikacyjne: Muellera oraz Ringa i Messmera pozwalają nie tylko na ocenę stanu pacjenta i wdrożenie odpowiedniego postępowania, ale przede wszystkim, po wykonaniu badań immunologicznych, służą kwalifikacji do immunoterapii swoistej. Klasyfikacja do poszczególnych stopni ciężkości jest zdeterminowana najcięższymi objawami u danego pacjenta (Tab. I) [3, 4]. Częstość odczynów ogólnoustrojowych u dorosłych kształtuje się w zakresie 1–8,9%, zaś u dzieci 0,15–0,8%. Zgony w przebiegu anafilaksji po użądleniach owadów występują rzadko (0,03–0,48 zgonów na 1 milion mieszkańców na rok) [3, 5]. Dane te jednak, zdaniem wielu autorów, są niedoszacowane.
Postępowanie w reakcji alergicznej po użądleniu przez owada Bezpośrednio po użądleniu przez owada lekarz powinien: 1) ocenić objawy kliniczne celem wdrożenia odpowiedniej farmakoterapii, 2) zebrać wywiad na temat przebiegu obecnej reakcji, 3) udokumentować zebrane informacje i wykonane czynności terapeutyczne,
pediatria polska 88 (2013) 303–309
305
Tabela I – Klasyfikacja reakcji ogólnoustrojowych po użądleniu przez owady Table I – Classification of systemic reactions after insect stings Według LH. Muellera [3] Stopień I Stopień II Stopień III Stopień IV
Uogólniona pokrzywka, świąd skóry, osłabienie lub niepokój Jakikolwiek z wyżej wymienionych objawów i co najmniej 2 z następujących: obrzęk naczynioruchowy, uczucie ucisku w klatce piersiowej, nudności, wymioty, biegunka, ból brzucha, zawroty głowy Jakikolwiek z wyżej wymienionych objawów i co najmniej 2 z następujących: duszność, świszczący wydech, stridor, zaburzenia mowy, chrypka, osłabienie, splątanie, lęk przed śmiercią Jakikolwiek z wyżej wymienionych objawów i co najmniej 2 z następujących: spadek ciśnienia tętniczego krwi*, zapaść, utrata przytomności, nietrzymanie moczu i stolca, sinica
Według J. Ringa i Messmera [4] Stopień I Stopień II Stopień III Stopień IV *
Uogólnione objawy skórne np.: świąd, rumień, uogólniona pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy Łagodne do umiarkowanych objawy ze strony układu oddechowego układu krążenia i/lub przewodu pokarmowego Wstrząs anafilaktyczny, utrata świadomości Zatrzymanie oddychania, zatrzymanie czynności serca
kryteria spadku ciśnienia tętniczego zależnie od wieku: poniżej 1. rż. < 70 mmHg, 1–10 lat < (70+[2x wiek]), 11–17 lat, dorośli < 90 mmHg.
4) w miarę możliwości (np. interwencja medyczna w szpitalu lub oddziale SOR) zabezpieczyć surowicę pacjenta (zamrożenie w temp. -208C) celem późniejszego oznaczenia stężenia tryptazy w odpowiednim ośrodku diagnostycznym.
Ocena objawów klinicznych i postępowanie po użądleniu Zasadnicze znaczenie dla wyboru postępowania farmakologicznego ma właściwa i obiektywna klasyfikacja objawów klinicznych. Jednocześnie stanowi ona istotny element kwalifikacji do dalszej diagnostyki alergologicznej. Prawidłowa reakcja miejscowa wymaga jedynie szybkiego usunięcia żądła (jeżeli pozostało w skórze pacjenta), ewentualnie dezynfekcji oraz przyłożenia zimnego kompresu do miejsca użądlenia. W przypadku użądlenia przez osę konieczne jest zalecenie obserwacji miejsca po użądleniu pod kątem wtórnego zakażenia bakteryjnego. Duża reakcja miejscowa wymaga miejscowego zastosowania glikokortykosteroidów o dużej sile działania, optymalnie pod wilgotnym opatrunkiem, ale bez okluzji. Aplikacje powinny być powtarzane kilkukrotnie (najczęściej 2–3-krotnie) w ciągu doby po użądleniu. Dodatkowo, szczególnie w przypadku żądleń wielokrotnych przebiegających z dużą reakcją miejscową, powinno się podać lek przeciwhistaminowy (Tab. II) i ewentualnie glikokortykosteroidy doustnie (np. prednison w dawce 0,5–1 mg/kg przez kilka dni). Taką strategię można zastosować również w przypadkach reakcji nietypowych. Pacjenci z reakcją uogólnioną po użądleniu przez owady błonkoskrzydłe wymagają monitorowania podstawowych parametrów życiowych, w tym powtarzania pomiaru ciśnienia tętniczego krwi [6]. U większości pacjentów reakcja anafilaktyczna ma podłoże IgE-zależne. Objawy pojawiają się zazwyczaj w ciągu kilku do kilkudziesięciu minut (najczęściej 30 minut) i mogą się utrzymywać nawet do kilku godzin. U części pacjentów,
po wygaśnięciu objawów wstępnych, po 4–12 godzin można zaobserwować drugą fazę reakcji (anafilaksja dwufazowa). Objawy drugiej fazy mogą trwać nawet do 24 godzin. U każdego pacjenta z reakcją anafilaktyczną powinno się zabezpieczyć surowicę z krwi pobranej podczas udzielania pierwszej pomocy. Takie postępowanie umożliwi późniejsze oznaczenie stężenia tryptazy uwalnianiej z komórki tucznej, która jest jednym z markerów anafilaksji. Surowica może być przechowywana w temp. -208C przez wiele miesięcy. Właściwe przechowywanie pozwala na utrzymanie aktywności tryptazy, ponieważ w temperaturze pokojowej już po 4 dniach ulega ona obniżeniu o około 50% [7].
Postępowanie terapeutyczne w reakcji uogólnionej W przypadku łagodnej pokrzywki lekiem z wyboru jest lek antyhistaminowy, który może być podany doustnie (np. cetyryzyna, lewocetyryzyna, loratadyna) lub parenteralnie (np. antazolina lub klemastyna) (dawki patrz tabela II). Nasilona pokrzywka połączona z objawami obrzęku naczynioruchowego wymaga: 1) zabezpieczenia dostępu do żyły i podłączenia roztworu soli fizjologicznej, 2) podania leku antyhistaminowego doustnie lub parenteralnie, 3) podania glikokortykosteroidu doustnie (np. prednison) lub parenteralnie (np. metylprednisolon), 4) w przypadkach pojawiania się objawów z innych narządów konieczne jest zastosowanie adrenaliny w dawce adekwatnej do masy ciała u dziecka lub 0,3–0,5 mg u osoby dorosłej. Koniecznie jest odnotowanie w historii pacjenta ciśnienia i tętna. Rozwijający się wstrząs anafilaktyczny wymaga: 1) sprawdzenia drożności dróg oddechowych, stanu układu krążenia oraz w przypadku dziecka określenia przybliżonej masy ciała, 2) wezwania dodatkowej pomocy medycznej,
306
pediatria polska 88 (2013) 303–309
Tabela II – Dawki najczęściej stosowanych leków w reakcjach po użądleniach Table II – Doses of the most commonly used drugs in reaction to the stings Grupa leków Leki antyhistaminowe
Preparat
Dawka
cetyryzyna
Powyżej 12. rż.10–20 mg p.os 6.–12. rż. >30 kg – 10–20 mg; <30 kg – 5–10 mg 2.–6. rż. – 5 mg
lewocetyryzyna
Powyżej 6. rż. – 5 mg 2.–6. rż. – 2,5 mg
phenazolinum
Powyżej 12. rż. 100 mg i.m. 8.–12. rż. 50 mg i.m. 4.–7. rż. 25 mg i.m.
clemastinum
Powyżej 12 rż. 1 mg (maks. 2 mg) 6.–12. rż. – 0,5–1,0 mg (maks. 1–2 mg) 3.–6. rż. – 0,5 mg (maks. 1 mg) 1.–3. rż. – 0,25–0,5 mg (maks. 0,5 – 1 mg)
ranitydyna
Dorośli 50 mg dzieci 1 mg/kg (maks. 50 mg)
prednison
Dorośli maks. 60 mg dzieci 1–2 mg/kg (maks. 60 mg)
hydrocortison
Dorośli 200 mg dzieci 8–10 mg/kg (maks.100 mg)
metylprednisolon
Dorośli 50–100 mg dzieci 1 mg/kg (maks. 50 mg)
adrenalina roztwór 1:1000 (podawany domięśniowo)
Dorośli – 0,3–0,5 mg dzieci – 0,01 mg/kg (maks. 0,3–0,5 mg)
adrenalina roztwór 1:10000 (podawany dożylnie)
Dorośli maks. 0,5 mg dzieci 0,01 mg/kg
b-mimetyki
salbutamol wziewnie
Dorośli – 2,5–5,0 mg dzieci 0,1 mg/kg (maks. 5,0 mg)
Leki wazopresyjne
dopaminaa
2–20 mg/kg/min w razie konieczności infuzji płynów w objętości 40 ml/kg
Hormon polipeptydowy
glukagonb
0,03–0,1 (maks) mg/kg i.v. w bolusie: dorośli – 5 mg dzieci – 1 mg ew. wlew i.v. 5–15 mg/min zależnie od sytuacji klinicznej
Glikokortykosteroidy
Katecholaminy
a
wskazana w przypadku utrzymującej się hypotensji pomimo podania adrenaliny i płynów dożylnie. wskazany w przypadku utrzymującej się hypotensji i skurczu oskrzeli u chorych leczonych b-blokerami. Uwaga! Po podaniu mogą wystąpić nudności i wymioty. b
3) ułożenia pacjenta na płasko z biernie uniesionymi wyżej nogami, co umożliwia poprawę rzutu serca, zmniejsza ryzyko zgonu w mechanizmie pustej żyły próżnej i pustej komory serca, 4) podania adrenaliny domięśniowo, 5) podania 100% tlenu (przepływ 6–8 l/min) przez maskę twarzową (najlepiej pod kontrolą pulsoksymetrii lub gazometrii), 6) szybkiej resuscytacji płynowej (podaż krystaloidów: dorośli 5–10 ml/kg w ciągu pierwszych 5–10 minut, dzieci 10– 20 ml/kg). Punkty 2, 3, 4 powiny być realizowane jednocześnie. Zalecane obecnie we wszystkich wytycznych [6–9] podawanie adrenaliny domięśniowo w przednio-boczną powierzchnię umożliwia szybsze wchłanianie i osiągnięcie wyższego stężenia leku we krwi w porównaniu z podażą podskórną.
Podkreślić należy, że każde opóźnienie podania adrenaliny w reakcji anafilaktycznej pogarsza rokowanie. Rekomendowana dawka adrenaliny u dorosłych (roztwór 1:1000) wynosi 0,3–0,5 mg, zaś u dzieci 0,01 mg/kg m.c. maksymalnie 0,3–0,5 mg [6, 7, 9, 10]. Adrenalina w dawce 0,5 mg powinna być stosowana u dzieci i dorosłych z masą ciała powyżej 60 kg. Lek można powtarzać co 5–15 minut. Większość pacjentów odpowiada na 1 lub 2 dawki adrenaliny. Mechanizm jej działania wiąże się z nieselektywnym pobudzeniem receptorów: a1, a2, b1 oraz b2 [11, 12]. Objawy niepożądane, takie jak: bladość, drżenia, tachykardia oraz niepokój, potwierdzają fakt podania dawki terapeutycznej. Cięższe objawy uboczne – obrzęk płuc, niedokrwienie mięśnia sercowego, wydłużenie QTc, komorowe zaburzenia rytmu serca wynikają przede wszystkim z przedawkowania leku (np. dożylne podanie dawki wyliczonej do podania
pediatria polska 88 (2013) 303–309
domięśniowego). Przeciwwskazaniem do zastosowania adrenaliny są: guz chromochłonny, przełom nadciśnieniowy, jaskra z zamkniętym kątem przesączania, łagodny rozrost gruczołu krokowego, udar mózgu, choroby serca, choroba naczyń wieńcowych, nadciśnienie, przyjmowanie leków z grupy nieselektywnych b-blokerów. Należy podkreślić, że w stanie zagrożenia życia nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do podania adrenaliny w żadnej grupie wiekowej. Zaburzenie drożności dolnych dróg oddechowych stanowi wskazanie do wziewnego (w pierwszej kolejności) i/lub parenteralnego zastosowania leków z grupy b2-mimetyków. Lekami systemowymi drugiego rzutu stosowanymi w anafilaksji są leki przeciwhistaminowe o działaniu receptorowym H1 oraz glikokortykosteroidy. Korzystny wpływ leków przeciwhistaminowych stwierdza się w przypadku wystąpienia pokrzywki i w obrzęku naczynioruchowym. W Polsce w ciężkiej reakcji stosuje się parenteralnie Phenazolinum (antozolina) lub Clemastinum WZF. W uzasadnionych przypadkach można stosować dodatkowo leki blokujące receptor H2 (np. ranitydyna, cymetydyna). Glikokortykosteroidy zapobiegają przede wszystkim reakcjom przedłużonym i dwufazowym. Zalecana dawka we wstrząsie wynosi: u dorosłych – 200 mg hydrokortyzonu, u dzieci 50–100 mg hydrokortyzonu lub 1–2 mg/kg metylprednisolonu (maks. 50 mg u dzieci, 100 mg u dorosłych), lub dawka równoważna innego leku, co 6 godzin [13]. Schematy postępowania w anafilaksji obowiązujące obecnie, a szczególnie stosowanie adrenaliny jako leku pierwszego rzutu, wynikają z wieloletnich obserwacji pacjentów z zagrożeniem życia. Nie możliwe jest bowiem wykonanie badań randomizowanych w stanach zagrożenia życia pacjenta [14]. Podawanie preparatów wapnia (doustnie, dożylnie) nie ma zarówno wskazań, jak i rekomendacji w żadnych obowytycznych dotyczących postępowania wiązujących w anafilaksji. Ciężka reakcja anafilaktyczna jest wskazaniem kontynuacji 24-godzinnej obserwacji po ustąpieniu objawów oraz leczenia przeciwhistaminowego i glikokortykosteroidowego przez 1–3 dni od wystąpienia objawów. Postępowanie terapeutyczne we wstrząsie anafilaktycznym jest zawsze takie samo i nie zależy od mechanizmu jego powstania (np. reakcja nie wywołana przez IgE lub IgE-niezależna). Po przebytym epizodzie anafilaksji lub każdej innej interwencji medycznej związanej z użądleniem przez owada błonkoskrzydłego każdy pacjent powinien otrzymać: 1) szczegółową kartę informacyjną, 2) przepisane leki interwencyjne (leki antyhistaminowe, glikokortykosteroidy, ew. adrenalinę) wraz z przeprowadzonym szkoleniem podawania adrenaliny, 3) instrukcję zasad profilaktyki celem zabezpieczenia przed kolejnymi użądleniami, 4) w przypadku uogólnionej reakcji anafilaktycznej skierowanie do ośrodka specjalistycznego. Po epizodzie użądlenia pacjent powinien zgłosić się w celu zdiagnozowania w okresie od 3 tygodni do 9 miesięcy. Z konsultacją alergologiczną nie należy czekać do kolejnego okresu lotów owadów błonkoskrzydłych (w warunkach polskich od kwietnia do października, ew. listopada). Wcześniejsza kwalifikacja i ewentualne rozpoczęcie immunoterapii
307
zmniejszają znacznie ryzyko wystąpienia reakcji uogólnionej po kolejnym użądleniu. Na diagnostykę nie należy kierować pacjentów z dużą reakcją miejscową. Również lekarz pierwszego kontaktu ani pediatra nie powinni kierować pacjentów na badania immunologiczne uwzględniające ocenę swoistych IgE.
Działania profilaktyczne Pacjent uczulony na jad owadów błonkoskrzydłych powinien przestrzegać następujących zasad: unikać przebywania pośród kwitnących roślin (jak łąki, sady), szczególnie jeśli na ziemi leżą dojrzałe owoce, nie spożywać posiłków na zewnątrz domu, chodzić w obuwiu przede wszystkim po łąkach i trawie, ubierać się w odzież o stonowanych kolorach (np. odcienie bieli, zieleni lub beżu), ograniczyć stosowanie perfum do minimum, w czasie przebywania w miejscach zwiększonej ekspozycji na osy lub pszczoły zakładać długie spodnie, koszule z długim rękawem, nakrycie głowy, oddalić się co najmniej na 50 metrów, jeśli osa lub pszczoła użądliła kogoś w pobliżu, zasłonić głowę w razie ataku pszczół lub os, nie zabijać owadów bez potrzeby – w pobliżu mogą być inne, stale nosić przy sobie leki (w tym ADRENALINĘ W AUTOSTRZYKAWCE). Po użądleniu należy: usunąć jak najszybciej żądło (jeśli pozostało), w miejsce użądlenia przyłożyć lód lub opłukać je zimną wodą, jeżeli to możliwe, założyć opaskę uciskową powyżej miejsca użądlenia, unieść użądloną kończynę do góry (cel – zmniejszenie obrzęku), w przypadku użądlenia w język lub śluzówki jamy ustnej przyjąć bardzo zimny napój lub, jeżeli jest to możliwe, kawałek lodu do ssania, położyć się na plecach z uniesionymi wyżej nogami, przyjąć zalecone przez lekarza leki (np. cetyryzyna, prednison), nie pozostawać samotnie. Pacjent, u którego wystąpiła reakcja ogólnoustrojowa po użądleniu przez owada, powinien na stałe nosić przy sobie leki interwencyjne w zalecanych dawkach: autostrzykawkę lub ampułkostrzykawkę z adrenaliną, lek przeciwhistaminowy oraz preparat doustny glikokortykosteroidu [7, 10]. W razie użądlenia przez uczulającego owada chory powinien natychmiast przyjąć doustnie lek przeciwhistaminowy i preparat steroidowy w zaleconych dawkach. Dodatkowo (przede wszystkim przed immunoterapią swoistą) powinien rozważyć zastosowanie adrenaliny, jeżeli: pomimo podania leków doustnych objawy nasilają się, użądlenie nastąpiło w okolicę języka, szyi, po użądleniu pojawia się nasilony kaszel, chrypka, trudności w oddychaniu, świst wdechowy, utrudnione połykanie śliny, zaburzenia mowy, osłabienie, nasilona wysypka i obrzęki (szczególnie warg, języka).
308
pediatria polska 88 (2013) 303–309
Do alergologa zajmującego się diagnostyką i immunoterapią swoistą alergii na jad owadów błonkoskrzydłych powinni być kierowani pacjenci po przebytej uogólnionej reakcji anafilaktycznej. Specjalista alergolog: weryfikuje stopień reakcji, identyfikuje gatunek owada, ustala patomechanizm reakcji. W diagnostyce nadwrażliwości na jad owadów błonkosrzydłych stosuje się testy skórne (punktowe i śródskórne) oraz ocenę swoistych IgE [1, 2]. W niektórych przypadkach zachodzi konieczność wykluczenia ,,podwójnego uczulenia’’. Poprawę w trudnościach diagnostycznych może przynieść szersze zastosowanie alergenów głównych (np. alergeny rekombinowane Api m1, Ves v1, Ves v5). Pomocne może być badanie stężenia markerów uwalnianych z komórek tucznych (np. tryptazy). Wartości stężenia podstawowego tryptazy powyżej 11,4 ng/ml przemawiają za zaburzeniami klonalnymi komórek tucznych [15]. Ocena stężenia z pozostawionej surowicy z okresu reakcji uogólnionej pozwala na potwierdzenie anafilaksji. U niektórych pacjentów konieczne jest wykonanie testu aktywacji bazofilów [16].
dużego narażenia na użądlenia (pszczelarze i członkowie ich rodzin, osoby zamieszkałe w pobliżu pasiek), znacznego obniżenia jakości życia spowodowanego lękiem przed użądleniem owadów, który uniemożliwia prawidłowe funkcjonowanie w społeczeństwie. Podwójne, rzeczywiste uczulenie, nawet u dzieci, wymaga prowadzenia immunoterapii przy użyciu obu dostępnych jadów. Immunoterapii nie wymagają osoby z: bezobjawowymi, przypadkowo wykrytymi swoistymi IgE, dużymi objawami miejscowymi pomimo wykrytych swoistych IgE, toksycznymi i nietypowymi reakcjami po użądleniu. Pacjent może być zakwalifkowany do jednego ze schematów immunoterapii swoistej: 1. Konwencjonalnego – metoda klasyczna lub cluster, które polegają na osiągnięciu dawki podtrzymującej w ciągu kilku do kilkunastu tygodni. 2. Przyspieszonego – metoda rush lub ultra-rush, pozwalająca na osiągnięcie dawki podtrzymującej w ciągu kilku dni lub kilku godzin. Metoda ultra-rush stosowana od kilku lat w obu Klinikach, gdzie pracują autorzy pracy, wydaje się bezpieczna u dzieci. Jednocześnie pozwala na szybkie (zaledwie w ciągu 3,5 godziny) osiągnięcie dawki podtrzymującej. Standardowa dawka podtrzymująca niezależnie od zastosowanego jadu wynosi 100 mg/ml (sporadycznie w uzasadnionych przypadkach 200 mg/ml lub wyższa, np. pacjenci z mastocytozą, dzieci pszczelarzy). Faza podtrzymująca leczenia trwa 3–5 lat. Immunoterapia swoista charakteryzuje się znaczną skutecznością. Protekcję uzyskuje blisko 75–95% odczulanych pacjentów. Przeciwwskazania do immunoterapii obejmują przede wszystkim: wiek poniżej 5. roku życia (względne), brak współpracy ze strony chorego, czynne choroby nowotworowe lub autoimmunologiczne, ciężkie niewyrównane choroby uogólnione, przewlekłe niewydolności narządowe (względne). Decyzję o rozpoczęciu immunoterapii swoistej przy istnieniu przeciwwskazań podejmuje indywidualnie lekarz, biorąc pod uwagę wymierne korzyści z podejmowanego ryzyka niepowodzenia i ewentualnie wystąpienia objawów niepożądanych. Kilkuletni okres immunoterapii u pacjentów nie żądlonych w czasie jej trwania może być zakończony żądleniem prowokowanym, którego jednocześnie nie zaleca się w celach diagnostycznych [18].
Zasady immunoterapii swoistej jadem owadów
Podsumowanie
Do immunoterapii swoistej kwalifikuje się dorosłych i dzieci (zwykle powyżej 5. roku życia) z uczuleniem o mechanizmie IgE-zależnym, u których wystąpiły po użądleniu objawy ze strony układu oddechowego (III8 wg Muellera) i/lub układu krążenia (IV8 wg Muellera) [17]. Przy reakcji systemowej I8 i IIo wg Muellera immunoterapię stosuje się w przypadku: rozpoznania mastocytozy (u dzieci uwaga na urticaria pigmentosa),
Podstawę właściwej opieki nad pacjentami uczulonymi na jad owadów błonkoskrzydłych stanowi ścisła współpraca pomiędzy lekarzami pierwszego kontaktu a lekarzami alergologami prowadzącymi immunoterapię [19]. Warunkiem bezpieczeństwa chorego, które powinno obowiązywać w codziennej praktyce lekarskiej jest zastosowanie zasad prawidłowego postępowania terapeutycznego bezpośrednio po użądleniu oraz zaopatrzenie pacjenta w zestaw pierwszej pomocy jeszcze przed skierowaniem do placówki specjalistycznej.
Iniekcję z adrenaliny należy wykonać wcześniej, jeśli uczulona osoba użądlona jest zupełnie sama. Wcześniejsze jej podanie może zapobiec nasilaniu się reakcji anafilaktycznej. W razie konieczności podania adrenaliny pacjent powinien: zapisać godzinę, pilnie skontaktować się z lekarzem. Obecnie w Polsce dostępne są: ampułkostrzykawka (Adrenalina 0,1% WZF) z dawką 300 mg/0,3 ml (tylko dla dzieci z masą ciała powyżej 30 kg), autostrzykawki – Anapen (0,3 mg), Anapen Junior (0,15 mg). Lekarz przepisujący adrenalinę zobowiązany jest do przeszkolenia ze sposobu jej podawania. W przypadku dzieci konieczne jest nauczenie prawidłowego wykonywania iniekcji zarówno samego dziecka, jak i jego opiekuna prawnego. Osoby z mastocytozą lub reakcją dwufazową w wywiadzie wymagają zaopatrzenia w 2 opakowania adrenaliny. W okresie lotów błonkówek pacjent po reakcji uogólnionej, szczególnie jeżeli jest przed konsultacją z alergologiem, powinien nosić adrenalinę przy sobie.
Diagnostyka alergologiczna
pediatria polska 88 (2013) 303–309
Wkład autorów/Authors' contributions JL – koncepcja pracy, akceptacja ostatecznej wersji. EC-J – przygotowanie literatury.
Konflikt interesu/Conflict of interest Nie występuje.
Finansowanie/Financial support Nie występuje.
Etyka/Ethics Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych.
p i s m i e n n i c t w o / r e f e r e n c e s [1] Cichocka-Jarosz E, Lange J, Lis G. Program opieki nad chorymi z nadwrażliwością na jady owadów błonkoskrzydłych – założenia, zasady realizacji. Alergia Astma Immunologia 2008;13:1–9. [2] Brewczyński P. Alergia na jady owadów błonkoskrzydłych. Katowice: Silesia s.c; 1994. [3] Bilo BM, Rueff F, Mosbech H, Bonifazi F, Oude-Elberink JN. EAACI Interest Group on Insect Venom Hypersensitivity. Diagnosis of Hymenoptera venom allergy. Allergy 2005;60:1330–1349. [4] Ring J, Messmer K. Incidence and severity of anaphylactoid reactions to colloid volume substitutes. Lancet 1977;26: 466–469. [5] Bilo B, Bonifazi F. The natural history and epidemiology of insect venom allergy: clinical implications. Clin Exp Allergy 2009;39:1467–1476. [6] Simons FE, Ardusso LR, Bilo BM, El-Gamal YM, Ledford DK, Ring J, et al. World Allergy Organization anaphylaxis guidelines: summary. J Allergy Clin Immunol 2011;127(2 (3)):13–36.
309
[7] Soar J, Pumphrey R, Cant A, Clarke S, Corbett A, Dawson P, et al. Emergency treatment of anaphylactic reactions – guidelines for healthcare providers. Resusctitation 2008;77:157–169. [8] Simons FE, Frew A, Ansotegui I, Bochner B, Finkelman FD, Golden DBK, et al. Risk assessment in anaphylaxis: current and future approaches. J Allergy Clin Immunol 2007;120: S2–S24. [9] Muraro A, Roberts G, Clark A, Eigenmann PA, Halken S, Lack G, et al. The management of anaphylaxis in childhood: position paper of the European academy of alergology and clinical immunology. Allergy 2007;62:857–871. [10] Bonifazi F, Jutel M, Bilo BM, Birnbaum J, Muller U. EAACI Interest Group on Insect Venom Hypersensitivity Prevention and treatment of Hymenoptera venom allergy: guidelines for clinical practice. Allergy 2005;60: 1459–1470. [11] Kemp SF, Lockey RF, Simons FER. Epinephrine: the drug of choice for anaphylaxis. A statement of the World Health Organization. Position paper. Allergy 2008;63:1061–1070. [12] Lange J, Krauze A. Adrenalina i jej zastosowanie we wstrząsie anafilaktycznym. Alergoprofil 2007;3:2–5. [13] Choo KJ, Simons FE, Sheikh A. Glucorticosteroids for the treatment of anaphylaxis. Cochrane Database Syst Rev 2009;4:CD007596. [14] Sheikh A, Shehata YA, Brown SG, Simons FE. Adrenaline for treatment of anaphylaxis: cochrane systemic review. Allergy 2009;64:204–212. [15] Rueff F, Przybilla B, Bilo MB, Müller U, Scheipl F, Aberer W, et al. Predictors of severe systemic anaphylactic reactions to patients with hymenoptera venom allergy: importance of baseline serum tryptase – a study of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology Interest Group on Insect Venom Hypersensitivity. J Allergy Clin Immunol 2009;124:1047–1054. [16] Kosnik M, Korosec P. Importance of basophil activation testing in insect venom allergy. Allergy Asthma Clin Immunol 2009;5:11. [17] Golden DBK. Insect allergy in children. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2006;6:289–293. [18] Rueff F, Przybilla B, Muller U, Mosbech H. The sting challenge test in hymenoptera venom allergy. Position paper of the Subcommittee on insect venom allergy of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy 1996;51:216–225. [19] Cichocka-Jarosz E, Brzyski P, Lis G, Jedynak-Wąsowicz U, Pietrzyk J, Lange J, et al. Diagnostyka i immunoterapia u dzieci z alergią na jad owadów błonkoskrzydłych (VIT) w Polsce – jak wygląda w praktyce zgodność z międzynarodowymi wytycznymi? Prz Lek 2010;67:5–9.