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Últimos avances en asistencia respiratoria
Últimos avances en
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asistencia respiratoria Coordinado por Paul J. Mathews, RRT, PhD, FAARC, FCCM, FCCP
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a asistencia respiratoria está cambiando. Este artículo trata de los cambios en la forma de humidificación de los gases aportados al paciente a través de la ventilación mecánica, así como el uso de la nebulización continua de un broncodilatador. Además, se examinan las diferencias entre las mediciones de la saturación arterial de oxígeno y la oximetría de pulso, y la forma con la que estas diferencias pueden influir en la fiabilidad de las determinaciones. Humidificación y neumonía relacionada con el ventilador La humidificación y el calentamiento del oxígeno aportado a los pacientes tratados mediante ventilación mecánica pueden impedir la hipotermia, reducir el espacio muerto mecánico y mantener fluidas las secreciones con objeto de que no obstruyan las vías respiratorias. Normalmente, la mucosa de la vía respiratoria superior calienta y humidificada el aire que respira el paciente. Sin embargo, la ventilación mecánica evita la vía respiratoria superior, de manera que los gases aportados tienden a ser más secos y fríos que los espirados por el paciente. Hay 2 tipos de humidificación, activa y pasiva, que pueden calentar y humedecer los gases inspirados. Los humidificadores activos constituyen el método tradicional en los pacientes que requieren ventilación mecánica a largo plazo, pero esta consideración está cambiando. En un estudio reciente, los investigadores demostraron que la humidificación pasiva reducía los riesgos de neumonía relacionada con el ventilador (NRV). Las directrices actuales no recomiendan la humidificación pasiva sobre la activa; no obstante, el riesgo de NRV es sólo uno de los muchos factores que debe tener en cuenta el clínico a la hora de considerar la selección de un humidificador. La humidificación pasiva tiene lugar cuando los gases inspirados y espirados atraviesan un dispositivo de intercambio de calor y humedad (HME, heat and moisture exchanger) o bien un humidificador-condensador higroscópico 32 Nursing. 2006, Volumen 24, Número 6
(HCH, hygroscopic condenser humidifier). Estos dispositivos recuperan el calor y la humedad del aire espirado por el paciente; después, cuando el paciente ha realizado una inspiración, parte del calor y de la humedad vuelven al mismo. El problema es que tanto el HME como el HCH incrementan el espacio muerto mecánico del paciente, es decir, las zonas en que existe un flujo de aire pero no hay intercambio de gases. El incremento del espacio muerto también aumenta el trabajo de la respiración. En los pacientes con secreciones excesivas o con enfermedades pulmonares graves también hay un incremento en el riesgo de obstrucción de estos dispositivos. El HME se utiliza normalmente en los pacientes que necesitan ventilación mecánica a corto plazo; por ejemplo, tras una intervención quirúrgica. Es una medida económica, eficaz, adecuada y más segura que el humidificador activo debido a que no permite la eliminación del agua y a que no necesita un dispositivo de calentamiento para incrementar la capacidad de transporte del agua en el aire inspirado. Los humidificadores activos son de 2 tipos: • Humidificadores de burbujas, que hacen que el aire inspirado pase a través de un reservorio de agua. La conversión del aire en burbujas hace que en el mismo haya más vapor de agua. • Humidificadores de derivación, que hacen que el aire inspirado pase a través de una membrana empapada en agua que tiene una gran superficie. El agua se extrae de un reservorio a través de un mecanismo de tipo capilar. En general, los sistemas de humidificación activa aportan un grado mayor de humedad al paciente. Sin embargo, en comparación con los sistemas pasivos, estos dispositivos tienen más posibilidades de condensar el agua libre hacia el circuito del ventilador, lo que incrementa el riesgo de contaminación del mismo. Finalmente, la condensación obstruye el flujo de aire e interfiere con la función del ventilador. Hay un nuevo dispositivo de humidificación activa, fundamentado en el HCH, que absorbe el calor y la
humedad eliminados y los dirige hacia el aire inspirado; además, permite añadir calor y humedad al aire inspirado. Este dispositivo proporciona al aire inspirado una humedad de casi el 100% a la temperatura corporal normal, sin dar lugar a condensación en los circuitos del ventilador. Con independencia del tipo de humidificador que esté utilizando el paciente, usted debe tener en cuenta que a medida que las secreciones se humidifican aumentan de volumen y pueden ser más viscosas. Con objeto de impedir la obstrucción de los circuitos y la contaminación bacteriana, en los circuitos del ventilador se deben colocar sifones de agua que deben ser controlados de manera regular. Siempre es necesario el drenaje de cualquier tipo de líquido que se pueda formar en el interior del paciente. – Tariq Al-Jasser, BSRT; Candace Weltman, BSRT, y Paul J. Mathews, RRT, PhD, FAARC, FCCM, FCCP
Tratamiento del asma: nebulización continua o intermitente Para tratar las exacerbaciones agudas del asma, la nebulización continua de un broncodilatador es un abordaje seguro que puede causar menos reacciones adversas que la nebulización intermitente, además de que requiere menos tiempo por parte del clínico y de que tiene una eficacia similar (o superior) a la de la nebulización intermitente. En los atareados servicios de urgencia (SU) puede ser el abordaje terapéutico más adecuado en los pacientes con asma aguda y grave. La nebulización continua de un broncodilatador se recomienda en los pacientes con asma grave en los que el riesgo de una broncodilatación insuficiente es mayor que el riesgo de toxicidad por la administración de una cantidad excesiva del fármaco. A pesar de que se puede utilizar un nebulizador de volumen pequeño, a menudo carece de valor práctico debido a que se debe rellenar con una frecuencia excesiva, lo que altera el aporte de la medicación. En vez de ello, se utiliza un nebulizador de volumen grande.
➥ La nebulización continua de un broncodilatador aporta la medicación de manera constante, lo que facilita su penetración en las zonas más profundas de las vías respiratorias, dando lugar a una broncodilatación más intensa. Esta distribución más homogénea de la cantidad total del fármaco administrado se acompaña de una incidencia menor de “picos y valles” en las concentraciones séricas del medicamento, así como de una variabilidad también menor en la respuesta clínica del paciente. La evitación de la medicación en bolos podría impedir algunas de las reacciones adversas asociadas a los broncodilatadores. Sin embargo, en todos los pacientes es necesaria la monitorización cardíaca durante el tratamiento. En un metaanálisis de estudios en los que se compararon la nebulización continua y la nebulización intermitente con un agonista beta en adultos con asma aguda, se observó que ambos métodos tenían una efectividad similar pero que el tratamiento mediante nebulización continua se acompañaba de una frecuencia cardíaca y de unas concentraciones séricas de potasio inferiores, en comparación con la nebulización intermitente. Los inconvenientes de la nebulización continua son la pérdida de medicación (sólo cerca del 20% del fármaco inhalado alcanza las vías respiratorias más distales), el incremento del riesgo de infección secundaria a una posible contaminación del nebulizador y la dilatación excesiva debido al líquido aportado al tracto respiratorio. También se pueden observar obstrucción de la vía respiratoria a consecuencia de la hidratación del moco, taquicardia y broncoconstricción debida a una sobredosis inadvertida de la medicación. Usted, como profesional de enfermería, debe valorar al paciente para descartar la aparición de taquicardia, de incremento del trabajo respiratorio y de reacciones adversas frente a la medicación, y debe trabajar en equipo con el fisioterapeuta respiratorio para comprobar que el paciente tolera bien el procedimiento y que el tratamiento produce el efecto deseado. – Meridith Rokosz, BSRT, y Paul J. Mathews, RRT, PhD, FAARC, FCCM, FCCP No todas las determinaciones de la oxigenación son iguales La oximetría de pulso es una medición aceptada casi universalmente y representa un instrumento de valoración
y diagnóstico esencial en las unidades de cuidados intensivos. Sin embargo, el valor de la SpO2 obtenido no es exactamente el mismo que el de la saturación arterial de oxígeno (SaO2) o que el de la saturación transcutánea de oxígeno (StCO2) que se utilizan en las unidades de cuidados intensivos (UCI) neonatales. Todos estos valores miden un parámetro fisiológico diferente a través de un método distinto. Con objeto de evitar las asunciones falsas respecto al estado de oxigenación del paciente, usted debe saber cuáles son los parámetros que miden estas técnicas y dónde pueden aparecer errores en las mediciones y en los valores obtenidos. • SpO2: la oximetría de pulso determina la proporción de hemoglobina disponible unida a una molécula de oxígeno. Durante la oximetría de pulso, los diferentes tipos de hemoglobina absorben distintas longitudes de onda de luz en los rangos infrarrojo (IR) y semiinfrarrojo (NIR, near infrared). La oximetría de pulso utiliza la técnica de espectrometría fotográfica IR y NIR para determinar la hemoglobina arterial, comparando la cantidad de oxihemoglobina con la de hemoglobina total. Así, la SpO2 determina realmente el porcentaje de hemoglobina saturada. Sin embargo, aquí es donde pueden empezar a aparecer los problemas. Parte de la hemoglobina puede estar saturada pero puede carecer de capacidad funcional, tal como ocurre con la metahemoglobina o con la carboxihemoglobina. La oximetría de pulso no permite diferenciar estos tipos de hemoglobina, de manera que la SpO2 puede estar falsamente elevada. También puede ocurrir que el nivel de hemoglobina total sea bajo (como sucede en la anemia). Dado que la oximetría de pulso no detecta la cantidad de hemoglobina, la SpO2 del paciente puede ser normal a pesar de que la disminución en el número de hematíes indica que la sangre posee una capacidad reducida de transporte del oxígeno. • SaO2: la saturación arterial de oxígeno, determinada a través de la gasometría en sangre arterial, es un valor calculado derivado de la curva de disociación de la oxihemoglobina. El valor de la SaO2, que representa la prueba de referencia para determinar la saturación de oxígeno, constituye la cantidad real de oxígeno disuelto en el plasma, en comparación con la cantidad máxima de oxígeno que se podría disolver en el plasma en función de la presión y la temperatura de la muestra de gas en la sangre.
Este cálculo asume la existencia de una concentración normal de hemoglobina. La falta de mantenimiento de la muestra en anaerobiosis, la falta de reducción del metabolismo de los hematíes mediante el enfriamiento de la muestra y la falta de consideración de las concentraciones normales de hemoglobina son factores que pueden influir en la precisión de estos resultados. • StCO2: la saturación transcutánea de oxígeno es un método para determinar la saturación de oxígeno mediante la colocación sobre la superficie de la piel de un electrodo calentado, con objeto de incrementar la perfusión. De esta manera, se “arterializa” la sangre de los vasos cutáneos con incremento de la cantidad y velocidad del gas que atraviesa la piel. La transpiración del gas a través de la piel se determina mediante un sensor situado en el electrodo. Esta técnica no invasiva está especialmente indicada en los lactantes y los recién nacidos. Sin embargo, conlleva un riesgo significativo de lesión térmica y requiere una colocación cuidadosa de los electrodos con una monitorización estrecha. La disminución de la perfusión, el incremento de la derivación sanguínea, el engrosamiento del tejido dérmico y el tejido cicatrizal son factores que reducen la precisión de esta medición, en comparación con la SaO2. Todos estos métodos tienen su propia indicación en la monitorización de la oxigenación; el conocimiento de sus mecanismos de acción y de las limitaciones de los valores obtenidos puede ayudarle a usted, como profesional de enfermería, a determinar con mayor precisión la situación del paciente. – Paul J. Mathews, RRT, PhD, FAARC, FCCM, FCCP N BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA Fu ES, et al. Supplemental oxygen impairs detection of hypoventilation by pulse oximetry. Chest. 126(5):1552-1558; November 2004. Hess D. Nebulizers: Principies and performance. Respiratory Care 45(6):609-622, June 2000. Kranabetter R, et al. The effects of active and passive humidification on ventilation-associated nosocomial pneumonia. Anaeslthesist. 53(1):29-35, January 2004. Larsson A, el al. A new device for 100 per cent humidification of inspired air. Critical Care. 4(1): 54-60, January 2000. Rodrigo GJ, Rodrigo C. Continuous versus intermittent beta-agonists in the treatment of acute asthma: A systematic review with meta-analysis. Chest. 122(1):160-165, July 2002. Paul Mathews es profesor asociado de neumología y de fisioterapia y rehabilitación en la School of Allied Health, University of Kansas Medical Center, Kansas City, Kan. En el momento en el que se redactó este artículo, Tariq Al-Jasser, Meridith Rokosz y Candace Weltman eran estudiantes avanzados de neumología en el University of Kansas Medical Center.
Nursing. 2006, Junio-Julio 33
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asistencia respiratoria Coordinado por Paul J. Mathews, RRT, PhD, FAARC, FCCM, FCCP
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a asistencia respiratoria está cambiando. Este artículo trata de los cambios en la forma de humidificación de los gases aportados al paciente a través de la ventilación mecánica, así como el uso de la nebulización continua de un broncodilatador. Además, se examinan las diferencias entre las mediciones de la saturación arterial de oxígeno y la oximetría de pulso, y la forma con la que estas diferencias pueden influir en la fiabilidad de las determinaciones. Humidificación y neumonía relacionada con el ventilador La humidificación y el calentamiento del oxígeno aportado a los pacientes tratados mediante ventilación mecánica pueden impedir la hipotermia, reducir el espacio muerto mecánico y mantener fluidas las secreciones con objeto de que no obstruyan las vías respiratorias. Normalmente, la mucosa de la vía respiratoria superior calienta y humidificada el aire que respira el paciente. Sin embargo, la ventilación mecánica evita la vía respiratoria superior, de manera que los gases aportados tienden a ser más secos y fríos que los espirados por el paciente. Hay 2 tipos de humidificación, activa y pasiva, que pueden calentar y humedecer los gases inspirados. Los humidificadores activos constituyen el método tradicional en los pacientes que requieren ventilación mecánica a largo plazo, pero esta consideración está cambiando. En un estudio reciente, los investigadores demostraron que la humidificación pasiva reducía los riesgos de neumonía relacionada con el ventilador (NRV). Las directrices actuales no recomiendan la humidificación pasiva sobre la activa; no obstante, el riesgo de NRV es sólo uno de los muchos factores que debe tener en cuenta el clínico a la hora de considerar la selección de un humidificador. La humidificación pasiva tiene lugar cuando los gases inspirados y espirados atraviesan un dispositivo de intercambio de calor y humedad (HME, heat and moisture exchanger) o bien un humidificador-condensador higroscópico 32 Nursing. 2006, Volumen 24, Número 6
(HCH, hygroscopic condenser humidifier). Estos dispositivos recuperan el calor y la humedad del aire espirado por el paciente; después, cuando el paciente ha realizado una inspiración, parte del calor y de la humedad vuelven al mismo. El problema es que tanto el HME como el HCH incrementan el espacio muerto mecánico del paciente, es decir, las zonas en que existe un flujo de aire pero no hay intercambio de gases. El incremento del espacio muerto también aumenta el trabajo de la respiración. En los pacientes con secreciones excesivas o con enfermedades pulmonares graves también hay un incremento en el riesgo de obstrucción de estos dispositivos. El HME se utiliza normalmente en los pacientes que necesitan ventilación mecánica a corto plazo; por ejemplo, tras una intervención quirúrgica. Es una medida económica, eficaz, adecuada y más segura que el humidificador activo debido a que no permite la eliminación del agua y a que no necesita un dispositivo de calentamiento para incrementar la capacidad de transporte del agua en el aire inspirado. Los humidificadores activos son de 2 tipos: • Humidificadores de burbujas, que hacen que el aire inspirado pase a través de un reservorio de agua. La conversión del aire en burbujas hace que en el mismo haya más vapor de agua. • Humidificadores de derivación, que hacen que el aire inspirado pase a través de una membrana empapada en agua que tiene una gran superficie. El agua se extrae de un reservorio a través de un mecanismo de tipo capilar. En general, los sistemas de humidificación activa aportan un grado mayor de humedad al paciente. Sin embargo, en comparación con los sistemas pasivos, estos dispositivos tienen más posibilidades de condensar el agua libre hacia el circuito del ventilador, lo que incrementa el riesgo de contaminación del mismo. Finalmente, la condensación obstruye el flujo de aire e interfiere con la función del ventilador. Hay un nuevo dispositivo de humidificación activa, fundamentado en el HCH, que absorbe el calor y la
humedad eliminados y los dirige hacia el aire inspirado; además, permite añadir calor y humedad al aire inspirado. Este dispositivo proporciona al aire inspirado una humedad de casi el 100% a la temperatura corporal normal, sin dar lugar a condensación en los circuitos del ventilador. Con independencia del tipo de humidificador que esté utilizando el paciente, usted debe tener en cuenta que a medida que las secreciones se humidifican aumentan de volumen y pueden ser más viscosas. Con objeto de impedir la obstrucción de los circuitos y la contaminación bacteriana, en los circuitos del ventilador se deben colocar sifones de agua que deben ser controlados de manera regular. Siempre es necesario el drenaje de cualquier tipo de líquido que se pueda formar en el interior del paciente. – Tariq Al-Jasser, BSRT; Candace Weltman, BSRT, y Paul J. Mathews, RRT, PhD, FAARC, FCCM, FCCP
Tratamiento del asma: nebulización continua o intermitente Para tratar las exacerbaciones agudas del asma, la nebulización continua de un broncodilatador es un abordaje seguro que puede causar menos reacciones adversas que la nebulización intermitente, además de que requiere menos tiempo por parte del clínico y de que tiene una eficacia similar (o superior) a la de la nebulización intermitente. En los atareados servicios de urgencia (SU) puede ser el abordaje terapéutico más adecuado en los pacientes con asma aguda y grave. La nebulización continua de un broncodilatador se recomienda en los pacientes con asma grave en los que el riesgo de una broncodilatación insuficiente es mayor que el riesgo de toxicidad por la administración de una cantidad excesiva del fármaco. A pesar de que se puede utilizar un nebulizador de volumen pequeño, a menudo carece de valor práctico debido a que se debe rellenar con una frecuencia excesiva, lo que altera el aporte de la medicación. En vez de ello, se utiliza un nebulizador de volumen grande.
➥ La nebulización continua de un broncodilatador aporta la medicación de manera constante, lo que facilita su penetración en las zonas más profundas de las vías respiratorias, dando lugar a una broncodilatación más intensa. Esta distribución más homogénea de la cantidad total del fármaco administrado se acompaña de una incidencia menor de “picos y valles” en las concentraciones séricas del medicamento, así como de una variabilidad también menor en la respuesta clínica del paciente. La evitación de la medicación en bolos podría impedir algunas de las reacciones adversas asociadas a los broncodilatadores. Sin embargo, en todos los pacientes es necesaria la monitorización cardíaca durante el tratamiento. En un metaanálisis de estudios en los que se compararon la nebulización continua y la nebulización intermitente con un agonista beta en adultos con asma aguda, se observó que ambos métodos tenían una efectividad similar pero que el tratamiento mediante nebulización continua se acompañaba de una frecuencia cardíaca y de unas concentraciones séricas de potasio inferiores, en comparación con la nebulización intermitente. Los inconvenientes de la nebulización continua son la pérdida de medicación (sólo cerca del 20% del fármaco inhalado alcanza las vías respiratorias más distales), el incremento del riesgo de infección secundaria a una posible contaminación del nebulizador y la dilatación excesiva debido al líquido aportado al tracto respiratorio. También se pueden observar obstrucción de la vía respiratoria a consecuencia de la hidratación del moco, taquicardia y broncoconstricción debida a una sobredosis inadvertida de la medicación. Usted, como profesional de enfermería, debe valorar al paciente para descartar la aparición de taquicardia, de incremento del trabajo respiratorio y de reacciones adversas frente a la medicación, y debe trabajar en equipo con el fisioterapeuta respiratorio para comprobar que el paciente tolera bien el procedimiento y que el tratamiento produce el efecto deseado. – Meridith Rokosz, BSRT, y Paul J. Mathews, RRT, PhD, FAARC, FCCM, FCCP No todas las determinaciones de la oxigenación son iguales La oximetría de pulso es una medición aceptada casi universalmente y representa un instrumento de valoración
y diagnóstico esencial en las unidades de cuidados intensivos. Sin embargo, el valor de la SpO2 obtenido no es exactamente el mismo que el de la saturación arterial de oxígeno (SaO2) o que el de la saturación transcutánea de oxígeno (StCO2) que se utilizan en las unidades de cuidados intensivos (UCI) neonatales. Todos estos valores miden un parámetro fisiológico diferente a través de un método distinto. Con objeto de evitar las asunciones falsas respecto al estado de oxigenación del paciente, usted debe saber cuáles son los parámetros que miden estas técnicas y dónde pueden aparecer errores en las mediciones y en los valores obtenidos. • SpO2: la oximetría de pulso determina la proporción de hemoglobina disponible unida a una molécula de oxígeno. Durante la oximetría de pulso, los diferentes tipos de hemoglobina absorben distintas longitudes de onda de luz en los rangos infrarrojo (IR) y semiinfrarrojo (NIR, near infrared). La oximetría de pulso utiliza la técnica de espectrometría fotográfica IR y NIR para determinar la hemoglobina arterial, comparando la cantidad de oxihemoglobina con la de hemoglobina total. Así, la SpO2 determina realmente el porcentaje de hemoglobina saturada. Sin embargo, aquí es donde pueden empezar a aparecer los problemas. Parte de la hemoglobina puede estar saturada pero puede carecer de capacidad funcional, tal como ocurre con la metahemoglobina o con la carboxihemoglobina. La oximetría de pulso no permite diferenciar estos tipos de hemoglobina, de manera que la SpO2 puede estar falsamente elevada. También puede ocurrir que el nivel de hemoglobina total sea bajo (como sucede en la anemia). Dado que la oximetría de pulso no detecta la cantidad de hemoglobina, la SpO2 del paciente puede ser normal a pesar de que la disminución en el número de hematíes indica que la sangre posee una capacidad reducida de transporte del oxígeno. • SaO2: la saturación arterial de oxígeno, determinada a través de la gasometría en sangre arterial, es un valor calculado derivado de la curva de disociación de la oxihemoglobina. El valor de la SaO2, que representa la prueba de referencia para determinar la saturación de oxígeno, constituye la cantidad real de oxígeno disuelto en el plasma, en comparación con la cantidad máxima de oxígeno que se podría disolver en el plasma en función de la presión y la temperatura de la muestra de gas en la sangre.
Este cálculo asume la existencia de una concentración normal de hemoglobina. La falta de mantenimiento de la muestra en anaerobiosis, la falta de reducción del metabolismo de los hematíes mediante el enfriamiento de la muestra y la falta de consideración de las concentraciones normales de hemoglobina son factores que pueden influir en la precisión de estos resultados. • StCO2: la saturación transcutánea de oxígeno es un método para determinar la saturación de oxígeno mediante la colocación sobre la superficie de la piel de un electrodo calentado, con objeto de incrementar la perfusión. De esta manera, se “arterializa” la sangre de los vasos cutáneos con incremento de la cantidad y velocidad del gas que atraviesa la piel. La transpiración del gas a través de la piel se determina mediante un sensor situado en el electrodo. Esta técnica no invasiva está especialmente indicada en los lactantes y los recién nacidos. Sin embargo, conlleva un riesgo significativo de lesión térmica y requiere una colocación cuidadosa de los electrodos con una monitorización estrecha. La disminución de la perfusión, el incremento de la derivación sanguínea, el engrosamiento del tejido dérmico y el tejido cicatrizal son factores que reducen la precisión de esta medición, en comparación con la SaO2. Todos estos métodos tienen su propia indicación en la monitorización de la oxigenación; el conocimiento de sus mecanismos de acción y de las limitaciones de los valores obtenidos puede ayudarle a usted, como profesional de enfermería, a determinar con mayor precisión la situación del paciente. – Paul J. Mathews, RRT, PhD, FAARC, FCCM, FCCP N BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA Fu ES, et al. Supplemental oxygen impairs detection of hypoventilation by pulse oximetry. Chest. 126(5):1552-1558; November 2004. Hess D. Nebulizers: Principies and performance. Respiratory Care 45(6):609-622, June 2000. Kranabetter R, et al. The effects of active and passive humidification on ventilation-associated nosocomial pneumonia. Anaeslthesist. 53(1):29-35, January 2004. Larsson A, el al. A new device for 100 per cent humidification of inspired air. Critical Care. 4(1): 54-60, January 2000. Rodrigo GJ, Rodrigo C. Continuous versus intermittent beta-agonists in the treatment of acute asthma: A systematic review with meta-analysis. Chest. 122(1):160-165, July 2002. Paul Mathews es profesor asociado de neumología y de fisioterapia y rehabilitación en la School of Allied Health, University of Kansas Medical Center, Kansas City, Kan. En el momento en el que se redactó este artículo, Tariq Al-Jasser, Meridith Rokosz y Candace Weltman eran estudiantes avanzados de neumología en el University of Kansas Medical Center.
Nursing. 2006, Junio-Julio 33