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Un abordaje diferente a la nefrostomía percutánea por urólogos
Actas Urol Esp. 2012;36(10):613---619
Actas Urológicas Españolas www.elsevier.es/actasuro
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Un abordaje diferente a la nefrostomía percutánea por urólogos H. Kocoglu a,∗ , C. Alan b , E. Malkoc c , M.B. Es ¸kin d , H.A. Kurt c y A.R. Ersay c a
Servicio de Urología, Hospital Militar Canakkale, Canakkale, Turquía Servicio de Urología, Facultad de Medicina, Universidad Canakkale Onsekiz Mart, Canakkale, Turquía c Servicio de Urología, Hospital Militar Corlu, Corlu, Turquía d Servicio de Anestesia, Hospital Militar Canakkale, Canakkale, Turquía b
Recibido el 21 de diciembre de 2011; aceptado el 12 de febrero de 2012 Disponible en Internet el 4 de agosto de 2012
PALABRAS CLAVE Nefrostomía pecutánea; Ultrasonidos; Urólogos
∗
Resumen Introducción: La colocación de un tubo de nefrostomía percutánea (NPC) se realiza generalmente en los Servicios de Radiología de todo el mundo. Sin embargo, hay unos pocos estudios dirigidos a urólogos sobre la NPC realizada con guía ecográfica. La dirección de la aguja utilizando una sonda de ecografía abdominal convexa puede ser difícil en manos inexpertas. Para realizar este procedimiento de manera sencilla proponemos que serían útiles una sonda colocada en el flanco o la región intercostal, y un director de aguja ranurada larga que no permita el movimiento de la aguja. Se consideró que una sonda para ecografía transrectal (ETR) era adecuada para resolver este problema. Material y método: Desde enero de 2007 hasta abril de 2011 se realizaron un total de 113 accesos renales percutáneos (ARP) utilizando una sonda de ETR en 102 pacientes, de 20 a 84 a˜ nos de edad. Debido a la insuficiente capacidad de imagen de la sonda de ETR en pacientes obesos, con un índice de masa corporal (IMC) mayor de 30 kg/m2 , estos fueron excluidos. Se realizaron 42 ARP bajo anestesia local, y a este grupo se le llamó grupo de anestesia local (AL). Se realizaron 71 ARP para la inserción de la nefrostomía bajo anestesia local, complementados con sedación profunda, y a este grupo se le denominó grupo de sedación profunda (SP). Resultados: Se llevó a cabo la punción dirigida al cáliz y la colocación de alambre de guía en todos los pacientes (100%), pero la tasa de éxito de la inserción del tubo en cada grupo fue diferente. La tasa de inserción exitosa de la NPC fue del 69,1% (29 de 42 casos) en el grupo de AL y del 95,8% (68 de 71 casos) en el grupo de SP. No se observó lesión vascular mayor y/o lesión de órganos adyacentes al intestino, el hígado, el bazo o el pulmón en ningún paciente. Conclusión: La orientación de la sonda para ETR, la sedación profunda y los dilatadores modificados pueden ofrecer una alta tasa de éxito para los urólogos con poca experiencia en la inserción de la NPC, que de de otro modo les resultaría difícil realizar. © 2011 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (H. Kocoglu).
0210-4806/$ – see front matter © 2011 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2012.02.008
614
KEYWORD Percutaneous nephrostomy; Ultrasounds; Urologist
H. Kocoglu et al A Different Approach to the Percutaneous Nephrostomy by Urologists Abstract Introduction: Percutaneous nephrostomy (PCN) tube placement is generally performed in radiologic departments worldwide. However, there are a few urologist-directed studies about PCN performed with ultrasound guidance. Needle direction using a convex abdominal ultrasound probe might be difficult in unexperienced hands. In order to perform this procedure easily, we propose that a probe placed on flank or intercostal region and a long grooved needle director that never allows needle movement would be useful. We considered a transrectal ultrasound (TRUS) probe was suitable to resolve this issue. Material and method: From January 2007 to April 2011, a total of 113 percutaneous renal access (PRA) were performed using a TRUS probe in 102 patients, aged 20 to 84 years old. Because of the insufficient imaging capability of the TRUS probe in obese patients whose body mass index (BMI) greater than 30 kg/m2 were excluded. Forty two PRA were performed under local anesthesia and this group was named local anesthesia (LA) group. Seventy one PRA were performed for nephrostomy insertion under local anesthesia supplemented by deep sedation and this cluster was named deep sedation (DS) group. Results: Targeted calyx puncture and guide wire placement was performed in all patients (100%) but success rate of tube insertion in each group was different. Successful PCN insertion rate was 69.1% (29 of 42 cases) in LA group and 95.8% (68 of 71 cases) in DS group. No major vascular injury and/or adjacent organ injury to bowel, liver, spleen or lung was seen in any patient. Conclusion: Guidance of TRUS probe, deep sedation, and modified dilators may offer a high success rate to the urologists with little experience in PCN insertion which they would find it difficult to perform. © 2011 AEU. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción La inserción de nefrostomía percutánea (NPC) es un componente esencial en el tratamiento de la obstrucción del tracto urinario superior cuando no se puede lograr una cateterización retrógrada anatómica o técnicamente1,2 . La técnica de inserción de un tubo de NPC fue descrita por primera vez por Goodwin en 19553 . Aunque la inserción de NPC técnicamente tiene altas tasas de éxito4---6 puede llevar a complicaciones graves, como el exceso de hemorragia intraabdominal, e incluso puede poner al paciente en riesgo de necesitar una cirugía reconstructiva o incluso de pérdida de la unidad renal7---10 . Tradicionalmente, la inserción de NPC se realiza bajo el sistema de orientación fluoroscópica, debido a que permite una buena visualización del tracto urinario opacificado, las guías, los dilatadores y los tubos de drenaje. La ecografía, al igual que la fluoroscopia, es también un sistema de guía fiable para la nefrostomía percutánea10 . La prueba de imagen del ri˜ nón con una sonda de ecografía convexa tiene algunos inconvenientes al nivel de la duodécima costilla en la posición de lumbotomía. La dirección de la aguja utilizando una sonda de ecografía abdominal convexa podría ser difícil en manos inexpertas. Estos inconvenientes se pueden resolver mediante el uso de una peque˜ na sonda. Para realizar este procedimiento con facilidad proponemos que sería de utilidad una sonda colocada en el flanco, o en la región intercostal, y su director de aguja ranurada larga, que no permita el movimiento de la misma. Se consideró que una sonda de ecografía transrectal (ETR) era adecuada para resolver este problema.
La colocación del tubo de NPC se realiza generalmente en los Servicios de Radiología de todo el mundo. Sin embargo, hay pocos estudios dirigidos al urólogo sobre la NPC realizada con orientación ecográfica11,12 . Cada paciente tiene un umbral de dolor diferente, y también un distinto nivel de tolerancia al mismo. Por lo tanto, la anestesia local puede no ser suficiente para algunos pacientes durante la inserción de NPC. Una anestesia mejor que la local puede aumentar el nivel de comodidad del paciente y la tasa de éxito, y esto también puede reducir la tasa de complicaciones. El objetivo de este estudio es la presentación de nuestras experiencias en la inserción de tubo de nefrostomía que se realiza bajo sedación profunda y con la guía de la sonda de ETR y dilatadores modificados.
Material y método Desde enero de 2007 hasta abril de 2011 se realizaron un total de 113 accesos renales percutáneos (ARP) utilizando una sonda de ETR en 102 pacientes (84 hombres y 18 mujeres), con edades comprendidas entre los 20 y los 84 a˜ nos (media: 55,4). Debido a la insuficiente capacidad de imagen de la sonda de ETR en pacientes obesos se excluyó a los pacientes con un índice de masa corporal (IMC) mayor de 30 kg/m2 . Todas las variables demográficas, las indicaciones de ARP, los detalles técnicos relativos a los procedimientos, las complicaciones y la tasa de éxito fueron investigados retrospectivamente en bases de datos clínicas. Se realizaron 42 ARP con orientación de la sonda de ETR para la inserción de nefrostomía bajo anestesia local, y este grupo se llamó grupo de anestesia local (AL), que comprende
Un abordaje diferente a la nefrostomía percutánea por urólogos nuestra experiencia inicial. Debido a la baja tasa de éxito en la colocación del tubo con anestesia local, se decidió realizar el procedimiento bajo sedación profunda. Se realizaron 71 ARP para la inserción de nefrostomía bajo anestesia local complementada con sedación profunda, y a este grupo se le denominó grupo de sedación profunda (SP). Se obtuvo consentimiento después de informar a los pacientes sobre los beneficios y los riesgos asociados con esta intervención. Los radiólogos intervencionistas no fueron incluidos en ninguno de los procedimientos, y todos los ARP fueron realizados por urólogos. Se evaluaron la historia de diátesis hemorrágica, el tiempo de protrombina y el recuento de plaquetas de los pacientes antes del procedimiento. Se administraron antibióticos profilácticos de forma rutinaria en los casos de pionefrosis o litiasis urinaria. Todos los procedimientos se llevaron a cabo en quirófano bajo condiciones estériles. Se colocó a los pacientes en posición de decúbito lateral y se levantó el lado contrario con una almohada de silicona. En el grupo de AL se aplicó anestesia local por infiltración con 5-10 ml de prilocaína al 2% (Citanest® Astra Zeneca, Reino Unido). Los participantes en el grupo de SP recibieron 0,1 mg/kg/min de infusión intravenosa continua de remifentanilo (Ultiva® GlaxoSmithKline, Bélgica) que se preparó a 40 mg/ml. Después de 2 min de la infusión de remifentanilo se utilizó propofol como hipnótico (propofol 1% Fresenius® Fresenius Kabi, Suecia). Su dosis inicial fue de 0,5 mg/kg. Se administraron dosis de propofol intravenosas adicionales de 0,25 mg/kg, hasta que se consiguió una puntuación de sedación de Ramsay de 3-4. Antes de la punción del cáliz con una aguja, la puntuación de sedación de Ramsay fue de 4-5 a través de dosis de propofol intravenosas adicionales de 0,5 mg/kg, garantizando así la sedación profunda. La escala de sedación de Ramsay es la siguiente13 : 1. El paciente está ansioso y agitado o inquieto, o ambos. 2. El paciente se muestra cooperativo, orientado y tranquilo. 3. El paciente solo responde a órdenes. 4. El paciente muestra respuesta enérgica al toque glabelar ligero o estímulo auditivo fuerte. 5. El paciente muestra una respuesta lenta al toque glabelar ligero o estímulo auditivo fuerte. 6. El paciente no muestra respuesta. El ecógrafo General Electric Logiq 5 Pro con 7,5 MHz de frecuencia, la sonda de ETR y su director de aguja fueron utilizados para la punción del cáliz con una aguja de calibre 18, desde la pared abdominal posterolateral en la posición del flanco. La aguja se retiró después de la punción del cáliz, pero se mantuvo la vaina de la misma y se midió la distancia exacta entre la piel y el cáliz objetivo. Se insertó un alambre guía de punta blanda de 0,097 mm a través de la aguja y se colocó en el cáliz objetivo. Si el movimiento de la punta del alambre guía se observaba con claridad en el cáliz por medio de ecografía, se nos aseguraba la de la ubicación de la punta de la aguja y el alambre guía (fig. 1). No necesitamos ningún método de confirmación, como la aspiración de la orina. La ectasia calicial de grado 1 fue suficiente para acceder al cáliz objetivo. La sonda convexa de frecuencia 3,5 MHz se utilizó para los pasos
615 Línea de la aguja
Líneas de biopsia de la sonda de ETR
Punta de la aguja
Alambre guía
Figura 1 Punción del cáliz objetivo a través de representación óptica con la sonda de ETR.
posteriores. Las capas entre la piel y el ri˜ nón fueron incididas con una aguja Cystofix® a través de la orientación de alambre guía y la vaina de la aguja. El tracto se dilató con los dilatadores semirrígidos elásticos 8-12 F modificados. Los dilatadores modificados permiten la infusión salina con el fin de crear una corriente de fluido que podría ser vista fácilmente por la sonda convexa, mientras que el alambre guía se encontraba en el dilatador; ambos fueron desarrollados por nosotros. Si los dilatadores se encontrasen en el sistema pielocalicial, una corriente de fluido podría ser detectada por ecografía. Así, el operador podría estar seguro de la ubicación de los dilatadores en el sistema urinario. Para evitar el reflujo renovascular con orina infectada el procedimiento de infusión salina no se repitió más de 2 veces, y la cantidad de solución salina infundida no excedió los 10 ml. Finalmente, el catéter de drenaje se colocó sobre el alambre guía. En algunos pacientes el alambre guía fue retirado del cáliz a la zona pararrenal accidentalmente durante la dilatación de las vías, y esta situación podría agravarse si el grado de hidronefrosis disminuyese hasta el grado 0 (se produjo en 4 pacientes que se encontraban en el grupo de AL). Para resolver este problema se introdujeron 20-40 mg de furosemida para la aplicación de la diuresis después de la hidratación intravenosa, de la misma manera que Sanjay et al.14 . Por lo tanto, el grado de dilatación del sistema urinario colector se incrementó en un grado a través de la vía fisiológica. A continuación, se repitió la etapa de la punción del cáliz. Nunca aplicamos la técnica de Sanjay et al. en pacientes con hidronefrosis de grado 0; estos fueron excluidos inicialmente. Se realizó un hemograma el primer día después del procedimiento para evaluar el cambio de nivel de hematocritos. La nefrostografía anterógrada se llevó a cabo el primer día después de la inserción de la NPC para detectar la extravasación de orina y para comprobar la localización del tubo de nefrostomía. El éxito del procedimiento se evaluó de acuerdo a los siguientes criterios: porcentaje de éxito de acceso y
616
H. Kocoglu et al Tabla 1 Características demográficas y clínicas de los pacientes
colocación del tubo de nefrostografía, necesidad de transfusión, lesión de órganos viscerales y extravasación de orina.
Resultados Se realizaron 113 ARP utilizando la sonda de ETR en 102 pacientes, con edades comprendidas entre 20 y 84 a˜ nos (media: 55,4). Cada cáliz objetivo se alcanzó fácilmente utilizando el accesorio de biopsia como director de aguja y por la representación óptica con la sonda de ETR. La punción del cáliz objetivo y la colocación del alambre guía se llevó a cabo en todos los pacientes (100%), pero la tasa de éxito de la inserción del tubo en cada grupo fue diferente. La tasa de éxito de inserción de NPC fue del 69,1% (29 de 42 casos) en el grupo de AL y del 95,8% (68 de 71 casos) en el grupo de SP. Las características demográficas y clínicas de los pacientes y los resultados de nuestra técnica se resumen en las tablas 1 y 2. La inserción de NPC bilateral se realizó en 11 pacientes; su indicación fue uropatía obstructiva causada por enfermedad maligna. Las primeras 42 inserciones de NPC se realizaron bajo anestesia local, las otras 71 inserciones de NPC se llevaron a cabo bajo anestesia local con sedación profunda. En algunos pacientes el alambre guía se quitó accidentalmente desde el cáliz hasta la zona pararrenal durante la dilatación de las vías, por lo tanto, se repitió la etapa de la punción del cáliz. Se aplicaron 61 punciones del cáliz a los 42 ri˜ nones hidronefróticos en el grupo de AL. La cantidad de punción fue de 78 en el grupo de SP, que tenía 71 ri˜ nones hidronefróticos. La tasa media de punción del cáliz fue de 1,45 en el grupo de AL y de 1,09 en el grupo de SP (tabla 2). No se observó ninguna lesión vascular grave y/o lesión de órganos adyacentes al intestino, al hígado, al bazo o al pulmón en ningún paciente. Ninguno presentó inestabilidad hemodinámica que requiriese exploración quirúrgica. Según los hallazgos de la nefrostografía la perforación del sistema colector se produjo en 3 pacientes del grupo de AL y en 2 del grupo de SP. Sus tubos no fueron retirados antes de que las áreas perforadas curasen espontáneamente. La leucocitosis con fiebre apareció en 3 pacientes del grupo de AL y en 5 del grupo de SP, y estos pacientes fueron tratados Tabla 2
Características
Grupo de AL
Grupo de SP
Edad
53,2 (20-79)
56,8 (22-84)
34 6 27 15
52 10 38 33
Sexo Masculino Femenino Ri˜ nón derecho Ri˜ nón izquierdo Indicaciones de TNP Enfermedades malignas Próstata Vejiga Cérvix Enfermedades benignas Litiasis Estenosis ureteral Pionefrosis Fuga de anastomosis
11 6 1
16 9 2
14 4 6 -
28 8 5 3
Grado de hidronefrosis Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4
0 8 15 13 6
0 20 29 14 8
Acceso del sistema colector Cáliz bajo Cáliz medio Cáliz superior
28 9 5
41 24 6
Entrada de la piel Línea axilar media Línea axilar posterior
19 23
34 37
Acceso por la duodécima costilla
4
10
Resultados de las inserciones de NPC que se realizaron con guía de la sonda de ETR Grupo de Anestesia Local
Grupo de Sedación Profunda
n
NOPC
NFIT
n
NOPC
NFIT
Enfermedades malignas Próstata Vejiga Cérvix
11 6 1
13 8 2
3 2 1
16 9 2
18 9 3
1 0 0
Enfermedades benignas Litiasis Estenosis ureteral Pionefrosis Fuga de anastomosis
14 4 6 -
22 8 8
5 2 1
28 8 5 3
31 8 5 4
1 0 1 0
Total
42
61 (61/42 = 1,45)
13(%30,9)
71
78 (78/71 = 1,09)
3 (%4,2)
NFIT: número de fracasos de inserción del tubo; NOPC: número de punciones del cáliz.
Un abordaje diferente a la nefrostomía percutánea por urólogos Tabla 3
Complicaciones en cada grupo
Reducción media del nivel de hemoglobina Fiebre que requiere tratamiento Lesión de órganos adyacentes Lesión vascular grave Necesidad de transfusión Perforación del sistema colector Necesidad de angiografía
Grupo de AL
Grupo de SP
1,4 g/dl
0,6 g/dl
3
5
0
0
0 0 3
0 0 2
0
0
con cefalosporinas de tercera generación (tabla 3). Ningún paciente murió de septicemia. La media de tiempo del procedimiento fue de 24,2 min (15-32 min) para el grupo de AL y 19,7 min (14-26 min) para el grupo de SP.
Discusión El ARP se puede llevar a cabo de varias formas, con diferentes sistemas de guía, como la fluoroscopia, la ecografía + fluoroscopia o la TC. Dependiendo de la modalidad de representación óptica notificada, el éxito técnico de la NPC fue del 91-99% con guía de ecografía + fluoroscopia, del 90-100% con guía de ecografía y del 98-100% con guía de fluoroscopia15,16 . La práctica más común en todo el mundo es el uso de ecografía para la punción renal inicial y fluoroscopia para el procedimiento posterior10 . En nuestro país los procedimientos de ARP se realizan generalmente por radiólogos bajo la guía de la ecografía antes de las inserciones de tubo de nefrostomía, mientras que los urólogos la realizan bajo representación óptica fluoroscópica antes de la nefrolitotomía percutánea. A diferencia de la fluoroscopia, la ecografía en tiempo real ofrece un excelente detalle anatómico transversal que permite el acceso al ri˜ nón en una sola punción con confianza7,10 . La punción del cáliz guiada por ecografía tiene varias ventajas, como evitar la radiación, evitar una lesión del tejido visceral adyacente y una lesión vascular grave. La ecografía también permite el acceso más corto y más directo al cáliz renal objetivo con morbilidad mínima. La aspiración de la orina después de la punción del cáliz puede ser útil para confirmar la colocación correcta de la punta de la aguja, pero en casos con inyección con dilatación leve de solución salina normal de 5-10 cc a través de la aguja se puede confirmar por ecografía. Si se selecciona la fluoroscopia para la representación óptica el operador solo puede observar el sistema pielocalicial lleno de contraste, y no puede ver las estructuras renales y extrarrenales. Además, el llenado de contraste para el sistema pielocalicial, directamente o por vía intravenosa, no es posible en todos los pacientes. Sin embargo, la ecografía muestra todos los tejidos a lo largo del tracto de nefrostomía previsto desde la piel al cáliz renal, incluyendo las asas y los vasos intestinales17 . La información tridimensional durante la punción se puede obtener con facilidad,
617
simplemente cambiando, inclinando y rotando la cabeza del transductor de ecografía10 . El conocimiento exhaustivo acerca de las relaciones anatómicas, las variaciones y los puntos de referencia son más importantes para evitar las complicaciones durante el ARP7 . A pesar de puntos de referencia útiles, la colocación del ARP y el tubo depende todavía del operador en gran medida, y parece tener un alto riesgo de complicaciones. Muchos radiólogos con diferentes niveles de formación realizan este procedimiento con variaciones obvias en las tasas de éxito y de complicaciones10 . Los urólogos, por lo general, desean llevar a cabo el ARP por sí mismos, pero el porcentaje de urólogos que realizan su propio acceso es bajo. Según el Estudio de Nefrostomía del Reino Unido menos del 0,5% de las NPC fueron colocadas por urólogos18 . Esta tasa se notificó como del 11% en otro estudio publicado19 . Cada vez más numerosos urólogos en Europa y en todo el mundo realizan su propio acceso renal para procedimientos percutáneos y colocaciones de tubo de nefrostomía cuando es necesario20 . Según algunas publicaciones la colocación de NPC dirigida al urólogo bajo guía ecográfica es muy segura y efectiva11,12 . En el estudio de Mahaffey 100 procedimientos de acceso percutáneo guiado por ecografía mostraron tasas de éxito y de complicaciones similares a las documentadas por radiólogos11 . La punción del cáliz bajo guía ecográfica necesita muy buena experiencia ecográfica, y su curva de aprendizaje es larga, pero de acuerdo con los resultados de Skolarikos et al. esta no es difícil, y los urólogos la realizan con facilidad12 . Se utilizó una técnica de mano libre, por lo que entendemos; la técnica de mano libre permitió la visualización directa de la aguja, pero el operador tiene que asegurarse de que la posición de la aguja se mantiene confinada al grosor del corte del transductor. Para ayudar más en la visualización de la aguja, en lugar de moverla hacia adentro y hacia afuera se prefirió mover el estilete hacia adelante y hacia atrás dentro de la aguja10 . Los directores de aguja que se pueden sujetar a una sonda de ecografía convexa también evitan la pérdida de visualización de la aguja. La duodécima costilla puede dar lugar a un artefacto de imagen, y en algunos casos el espacio entre la duodécima costilla y la cresta ilíaca puede ser estrecho, por lo tanto, la representación óptica renal con una sonda de ecografía abdominal convexa podría ser difícil. Al principio fracasamos con la técnica de mano libre y también con el director de aguja que era acoplable a la sonda convexa. Nos dimos cuenta de que el director de aguja ranurada corta no es suficiente para poder dirigir la aguja de forma segura al cáliz objetivo. Según nuestras limitadas experiencias previas, creímos que la inserción de ARP y NPC con sonda de ecografía convexa, sin la ayuda de un radiólogo, era muy difícil. Estuvimos de acuerdo en que nadie puede decir que «somos cirujanos, podemos colocar la aguja fácilmente en el cáliz renal cuando veamos el ri˜ nón en la ecografía». También creímos que el periodo de formación de la inserción de NPC que se realiza con sonda convexa debe ser llevado a cabo con la supervisión de un radiólogo con experiencia. En nuestro estudio no hemos podido establecer un consenso entre las clínicas de Radiología y Urología sobre la formación para la inserción de NPC. En enero de 2007, cuando realizábamos la biopsia de próstata, nos dimos cuenta de que la aguja podía alcanzar
618 directamente el objetivo y se podía ver la línea de esta con facilidad, y entonces nuestra hipótesis se basó en que una peque˜ na sonda colocada en el flanco, o en la región intercostal, y un director de aguja ranurada larga que no permite movimiento de la aguja sería de utilidad. De esta manera, consideramos que la sonda de ETR era adecuada para resolver los problemas de la dirección de la aguja. En la representación óptica del ri˜ nón con la sonda de ETR y la elección del cáliz renal para el acceso no encontramos ningún problema en los sujetos cuyo IMC era inferior a 30 kg/m2 , en la hidronefrosis de grado 1 fue suficiente para el acceso renal con sonda de ETR. Actualmente se ha presentado una sonda microconvex con frecuencia de 3,5 MHz a los médicos. Parece ser menos costosa que la sonda de ETR y fácil de usar para el principiante. Estos dispositivos pueden tener una gran influencia en el resultado quirúrgico para todos los tipos de pacientes. Como el ri˜ nón está situado en la región profunda del cuerpo humano, la sonda superficial, como la ETR, no es apropiada para pacientes obesos, pero ya hemos excluido a estos pacientes. Hace un a˜ no tratamos de comprar esa sonda en dos hospitales diferentes. A pesar de su bajo precio, la dirección de los hospitales se negó a comprar estos dispositivos. Se realizó ARP bajo guía ecográfica en tres hospitales diferentes. Se utilizó la sonda de ETR para la punción del cáliz y también utilizamos dilatadores modificados adaptados por nosotros para la dilatación segura de las vías. Nuestra tasa de éxito de ARP (punción del cáliz con aguja) en cada grupo fue del 100%. La tasa de éxito primario de la inserción de NPC fue del 69,1% en el grupo de AL y del 95,8% en el grupo de SP. Los resultados del grupo de SP son comparables con las tasas de éxito del 90%-100% demostradas en otros estudios3,12,21---23 . De acuerdo con la literatura, informamos por primera vez del uso de la sonda de ETR y dilatadores modificados para facilitar la inserción de ARP y NPC; recientemente se han publicado nuestras experiencias completas de nefrolitotomía percutánea guiada por ecografía en 43 pacientes24 . En ese estudio se realizó ARP utilizando una sonda de ETR al comienzo de la nefrolitotomía percutánea. En los primeros 42 casos todos los procedimientos se aplicaron exclusivamente bajo anestesia local. Alcanzamos una tasa de éxito del 100% en la etapa de punción del cáliz, pero la tasa de inserción del tubo con éxito fue del 69,1%. De acuerdo con la literatura, nuestra tasa de éxito era baja y podría haberse derivado de la anestesia local. Nos dimos cuenta de que cuando los pacientes sufrían dolor y ansiedad su respiración era frecuente y profunda y el movimiento del cuerpo era constante. Como resultado, la colocación del tubo en el ri˜ nón fue imposible en algunos casos. Por lo tanto, se aplicó sedación profunda con remifentanilo y propofol después de la anestesia local, con el fin de reducir el miedo, la ansiedad y el dolor y aumentar la tolerabilidad y la comodidad en los siguientes 71 casos. De hecho, nos hemos beneficiado mucho de este procedimiento de anestesia, por consiguiente nuestra tasa de éxito de la inserción del tubo aumentó. No se observó ninguna lesión vascular grave o lesión de órganos adyacentes en ningún paciente. Ningún paciente presentó inestabilidad hemodinámica que requiriese exploración quirúrgica y transfusión de sangre. El número de
H. Kocoglu et al perforaciones del sistema colector fue de 3 en el grupo de AL y de 2 en el grupo de SP. Se observó leucocitosis con fiebre (definida como bacteriemia, no septicemia) en 3 casos en el grupo de AL y en 5 casos en el grupo de SP. Nuestras tasas de complicaciones fueron comparables con los resultados de otros estudios publicados4,25,26 . No podemos postular conclusiones definitivas acerca de la curva de aprendizaje de nuestra técnica debido a que nuestro estudio no fue prospectivo, y no estaba controlado por otro estudio que podría haber sido llevado a cabo con la sonda convexa bajo la supervisión de un radiólogo con experiencia o un urólogo. En nuestro estudio cada urólogo puede realizarla fácilmente después de una media de 2,1 casos para ARP y una media de 3,3 casos para la inserción de NPC en el grupo de SP. Estos datos no se registraron para el grupo de AL. Estos hallazgos pueden dar una idea acerca de la curva de aprendizaje de nuestra técnica. Este estudio tuvo algunas limitaciones; por ejemplo, no fue un estudio prospectivo, aleatorizado y controlado, los sujetos fueron seleccionados por medio de IMC no superior a 30 kg/m2 y el número de casos podría no ser suficiente para una evaluación completa. A pesar de que fue un estudio retrospectivo, creemos que nuestros hallazgos darán una pista a los urólogos que están interesados en la inserción de NPC.
Conclusión La guía de la sonda de ETR, la sedación profunda y los dilatadores modificados pueden ofrecer una alta tasa de éxito. A los urólogos con poca experiencia en la inserción de NPC les resultaría difícil de realizar. La punción precisa del cáliz podría conseguirse fácilmente utilizando el adjunto de biopsia como director de aguja, y a través de la representación óptica con la sonda de ETR en casos seleccionados cuyos IMC son menores de 30 kg/m2 . Según nuestra experiencia las inserciones de NPC bajo sedación profunda las pueden realizar los urólogos de forma segura y eficaz a través de la sonda de ETR y dilatadores modificados. Los resultados de nuestra técnica deben ser confirmados por estudios aleatorizados prospectivos antes de su uso en la práctica urológica rutinaria futura.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Anexo. Material adicional Se puede consultar material adicional a este artículo en su versión electrónica disponible en http://dx.doi.org/ 10.1016/j.acuro.2012.02.008.
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Actas Urológicas Españolas www.elsevier.es/actasuro
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Un abordaje diferente a la nefrostomía percutánea por urólogos H. Kocoglu a,∗ , C. Alan b , E. Malkoc c , M.B. Es ¸kin d , H.A. Kurt c y A.R. Ersay c a
Servicio de Urología, Hospital Militar Canakkale, Canakkale, Turquía Servicio de Urología, Facultad de Medicina, Universidad Canakkale Onsekiz Mart, Canakkale, Turquía c Servicio de Urología, Hospital Militar Corlu, Corlu, Turquía d Servicio de Anestesia, Hospital Militar Canakkale, Canakkale, Turquía b
Recibido el 21 de diciembre de 2011; aceptado el 12 de febrero de 2012 Disponible en Internet el 4 de agosto de 2012
PALABRAS CLAVE Nefrostomía pecutánea; Ultrasonidos; Urólogos
∗
Resumen Introducción: La colocación de un tubo de nefrostomía percutánea (NPC) se realiza generalmente en los Servicios de Radiología de todo el mundo. Sin embargo, hay unos pocos estudios dirigidos a urólogos sobre la NPC realizada con guía ecográfica. La dirección de la aguja utilizando una sonda de ecografía abdominal convexa puede ser difícil en manos inexpertas. Para realizar este procedimiento de manera sencilla proponemos que serían útiles una sonda colocada en el flanco o la región intercostal, y un director de aguja ranurada larga que no permita el movimiento de la aguja. Se consideró que una sonda para ecografía transrectal (ETR) era adecuada para resolver este problema. Material y método: Desde enero de 2007 hasta abril de 2011 se realizaron un total de 113 accesos renales percutáneos (ARP) utilizando una sonda de ETR en 102 pacientes, de 20 a 84 a˜ nos de edad. Debido a la insuficiente capacidad de imagen de la sonda de ETR en pacientes obesos, con un índice de masa corporal (IMC) mayor de 30 kg/m2 , estos fueron excluidos. Se realizaron 42 ARP bajo anestesia local, y a este grupo se le llamó grupo de anestesia local (AL). Se realizaron 71 ARP para la inserción de la nefrostomía bajo anestesia local, complementados con sedación profunda, y a este grupo se le denominó grupo de sedación profunda (SP). Resultados: Se llevó a cabo la punción dirigida al cáliz y la colocación de alambre de guía en todos los pacientes (100%), pero la tasa de éxito de la inserción del tubo en cada grupo fue diferente. La tasa de inserción exitosa de la NPC fue del 69,1% (29 de 42 casos) en el grupo de AL y del 95,8% (68 de 71 casos) en el grupo de SP. No se observó lesión vascular mayor y/o lesión de órganos adyacentes al intestino, el hígado, el bazo o el pulmón en ningún paciente. Conclusión: La orientación de la sonda para ETR, la sedación profunda y los dilatadores modificados pueden ofrecer una alta tasa de éxito para los urólogos con poca experiencia en la inserción de la NPC, que de de otro modo les resultaría difícil realizar. © 2011 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (H. Kocoglu).
0210-4806/$ – see front matter © 2011 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2012.02.008
614
KEYWORD Percutaneous nephrostomy; Ultrasounds; Urologist
H. Kocoglu et al A Different Approach to the Percutaneous Nephrostomy by Urologists Abstract Introduction: Percutaneous nephrostomy (PCN) tube placement is generally performed in radiologic departments worldwide. However, there are a few urologist-directed studies about PCN performed with ultrasound guidance. Needle direction using a convex abdominal ultrasound probe might be difficult in unexperienced hands. In order to perform this procedure easily, we propose that a probe placed on flank or intercostal region and a long grooved needle director that never allows needle movement would be useful. We considered a transrectal ultrasound (TRUS) probe was suitable to resolve this issue. Material and method: From January 2007 to April 2011, a total of 113 percutaneous renal access (PRA) were performed using a TRUS probe in 102 patients, aged 20 to 84 years old. Because of the insufficient imaging capability of the TRUS probe in obese patients whose body mass index (BMI) greater than 30 kg/m2 were excluded. Forty two PRA were performed under local anesthesia and this group was named local anesthesia (LA) group. Seventy one PRA were performed for nephrostomy insertion under local anesthesia supplemented by deep sedation and this cluster was named deep sedation (DS) group. Results: Targeted calyx puncture and guide wire placement was performed in all patients (100%) but success rate of tube insertion in each group was different. Successful PCN insertion rate was 69.1% (29 of 42 cases) in LA group and 95.8% (68 of 71 cases) in DS group. No major vascular injury and/or adjacent organ injury to bowel, liver, spleen or lung was seen in any patient. Conclusion: Guidance of TRUS probe, deep sedation, and modified dilators may offer a high success rate to the urologists with little experience in PCN insertion which they would find it difficult to perform. © 2011 AEU. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción La inserción de nefrostomía percutánea (NPC) es un componente esencial en el tratamiento de la obstrucción del tracto urinario superior cuando no se puede lograr una cateterización retrógrada anatómica o técnicamente1,2 . La técnica de inserción de un tubo de NPC fue descrita por primera vez por Goodwin en 19553 . Aunque la inserción de NPC técnicamente tiene altas tasas de éxito4---6 puede llevar a complicaciones graves, como el exceso de hemorragia intraabdominal, e incluso puede poner al paciente en riesgo de necesitar una cirugía reconstructiva o incluso de pérdida de la unidad renal7---10 . Tradicionalmente, la inserción de NPC se realiza bajo el sistema de orientación fluoroscópica, debido a que permite una buena visualización del tracto urinario opacificado, las guías, los dilatadores y los tubos de drenaje. La ecografía, al igual que la fluoroscopia, es también un sistema de guía fiable para la nefrostomía percutánea10 . La prueba de imagen del ri˜ nón con una sonda de ecografía convexa tiene algunos inconvenientes al nivel de la duodécima costilla en la posición de lumbotomía. La dirección de la aguja utilizando una sonda de ecografía abdominal convexa podría ser difícil en manos inexpertas. Estos inconvenientes se pueden resolver mediante el uso de una peque˜ na sonda. Para realizar este procedimiento con facilidad proponemos que sería de utilidad una sonda colocada en el flanco, o en la región intercostal, y su director de aguja ranurada larga, que no permita el movimiento de la misma. Se consideró que una sonda de ecografía transrectal (ETR) era adecuada para resolver este problema.
La colocación del tubo de NPC se realiza generalmente en los Servicios de Radiología de todo el mundo. Sin embargo, hay pocos estudios dirigidos al urólogo sobre la NPC realizada con orientación ecográfica11,12 . Cada paciente tiene un umbral de dolor diferente, y también un distinto nivel de tolerancia al mismo. Por lo tanto, la anestesia local puede no ser suficiente para algunos pacientes durante la inserción de NPC. Una anestesia mejor que la local puede aumentar el nivel de comodidad del paciente y la tasa de éxito, y esto también puede reducir la tasa de complicaciones. El objetivo de este estudio es la presentación de nuestras experiencias en la inserción de tubo de nefrostomía que se realiza bajo sedación profunda y con la guía de la sonda de ETR y dilatadores modificados.
Material y método Desde enero de 2007 hasta abril de 2011 se realizaron un total de 113 accesos renales percutáneos (ARP) utilizando una sonda de ETR en 102 pacientes (84 hombres y 18 mujeres), con edades comprendidas entre los 20 y los 84 a˜ nos (media: 55,4). Debido a la insuficiente capacidad de imagen de la sonda de ETR en pacientes obesos se excluyó a los pacientes con un índice de masa corporal (IMC) mayor de 30 kg/m2 . Todas las variables demográficas, las indicaciones de ARP, los detalles técnicos relativos a los procedimientos, las complicaciones y la tasa de éxito fueron investigados retrospectivamente en bases de datos clínicas. Se realizaron 42 ARP con orientación de la sonda de ETR para la inserción de nefrostomía bajo anestesia local, y este grupo se llamó grupo de anestesia local (AL), que comprende
Un abordaje diferente a la nefrostomía percutánea por urólogos nuestra experiencia inicial. Debido a la baja tasa de éxito en la colocación del tubo con anestesia local, se decidió realizar el procedimiento bajo sedación profunda. Se realizaron 71 ARP para la inserción de nefrostomía bajo anestesia local complementada con sedación profunda, y a este grupo se le denominó grupo de sedación profunda (SP). Se obtuvo consentimiento después de informar a los pacientes sobre los beneficios y los riesgos asociados con esta intervención. Los radiólogos intervencionistas no fueron incluidos en ninguno de los procedimientos, y todos los ARP fueron realizados por urólogos. Se evaluaron la historia de diátesis hemorrágica, el tiempo de protrombina y el recuento de plaquetas de los pacientes antes del procedimiento. Se administraron antibióticos profilácticos de forma rutinaria en los casos de pionefrosis o litiasis urinaria. Todos los procedimientos se llevaron a cabo en quirófano bajo condiciones estériles. Se colocó a los pacientes en posición de decúbito lateral y se levantó el lado contrario con una almohada de silicona. En el grupo de AL se aplicó anestesia local por infiltración con 5-10 ml de prilocaína al 2% (Citanest® Astra Zeneca, Reino Unido). Los participantes en el grupo de SP recibieron 0,1 mg/kg/min de infusión intravenosa continua de remifentanilo (Ultiva® GlaxoSmithKline, Bélgica) que se preparó a 40 mg/ml. Después de 2 min de la infusión de remifentanilo se utilizó propofol como hipnótico (propofol 1% Fresenius® Fresenius Kabi, Suecia). Su dosis inicial fue de 0,5 mg/kg. Se administraron dosis de propofol intravenosas adicionales de 0,25 mg/kg, hasta que se consiguió una puntuación de sedación de Ramsay de 3-4. Antes de la punción del cáliz con una aguja, la puntuación de sedación de Ramsay fue de 4-5 a través de dosis de propofol intravenosas adicionales de 0,5 mg/kg, garantizando así la sedación profunda. La escala de sedación de Ramsay es la siguiente13 : 1. El paciente está ansioso y agitado o inquieto, o ambos. 2. El paciente se muestra cooperativo, orientado y tranquilo. 3. El paciente solo responde a órdenes. 4. El paciente muestra respuesta enérgica al toque glabelar ligero o estímulo auditivo fuerte. 5. El paciente muestra una respuesta lenta al toque glabelar ligero o estímulo auditivo fuerte. 6. El paciente no muestra respuesta. El ecógrafo General Electric Logiq 5 Pro con 7,5 MHz de frecuencia, la sonda de ETR y su director de aguja fueron utilizados para la punción del cáliz con una aguja de calibre 18, desde la pared abdominal posterolateral en la posición del flanco. La aguja se retiró después de la punción del cáliz, pero se mantuvo la vaina de la misma y se midió la distancia exacta entre la piel y el cáliz objetivo. Se insertó un alambre guía de punta blanda de 0,097 mm a través de la aguja y se colocó en el cáliz objetivo. Si el movimiento de la punta del alambre guía se observaba con claridad en el cáliz por medio de ecografía, se nos aseguraba la de la ubicación de la punta de la aguja y el alambre guía (fig. 1). No necesitamos ningún método de confirmación, como la aspiración de la orina. La ectasia calicial de grado 1 fue suficiente para acceder al cáliz objetivo. La sonda convexa de frecuencia 3,5 MHz se utilizó para los pasos
615 Línea de la aguja
Líneas de biopsia de la sonda de ETR
Punta de la aguja
Alambre guía
Figura 1 Punción del cáliz objetivo a través de representación óptica con la sonda de ETR.
posteriores. Las capas entre la piel y el ri˜ nón fueron incididas con una aguja Cystofix® a través de la orientación de alambre guía y la vaina de la aguja. El tracto se dilató con los dilatadores semirrígidos elásticos 8-12 F modificados. Los dilatadores modificados permiten la infusión salina con el fin de crear una corriente de fluido que podría ser vista fácilmente por la sonda convexa, mientras que el alambre guía se encontraba en el dilatador; ambos fueron desarrollados por nosotros. Si los dilatadores se encontrasen en el sistema pielocalicial, una corriente de fluido podría ser detectada por ecografía. Así, el operador podría estar seguro de la ubicación de los dilatadores en el sistema urinario. Para evitar el reflujo renovascular con orina infectada el procedimiento de infusión salina no se repitió más de 2 veces, y la cantidad de solución salina infundida no excedió los 10 ml. Finalmente, el catéter de drenaje se colocó sobre el alambre guía. En algunos pacientes el alambre guía fue retirado del cáliz a la zona pararrenal accidentalmente durante la dilatación de las vías, y esta situación podría agravarse si el grado de hidronefrosis disminuyese hasta el grado 0 (se produjo en 4 pacientes que se encontraban en el grupo de AL). Para resolver este problema se introdujeron 20-40 mg de furosemida para la aplicación de la diuresis después de la hidratación intravenosa, de la misma manera que Sanjay et al.14 . Por lo tanto, el grado de dilatación del sistema urinario colector se incrementó en un grado a través de la vía fisiológica. A continuación, se repitió la etapa de la punción del cáliz. Nunca aplicamos la técnica de Sanjay et al. en pacientes con hidronefrosis de grado 0; estos fueron excluidos inicialmente. Se realizó un hemograma el primer día después del procedimiento para evaluar el cambio de nivel de hematocritos. La nefrostografía anterógrada se llevó a cabo el primer día después de la inserción de la NPC para detectar la extravasación de orina y para comprobar la localización del tubo de nefrostomía. El éxito del procedimiento se evaluó de acuerdo a los siguientes criterios: porcentaje de éxito de acceso y
616
H. Kocoglu et al Tabla 1 Características demográficas y clínicas de los pacientes
colocación del tubo de nefrostografía, necesidad de transfusión, lesión de órganos viscerales y extravasación de orina.
Resultados Se realizaron 113 ARP utilizando la sonda de ETR en 102 pacientes, con edades comprendidas entre 20 y 84 a˜ nos (media: 55,4). Cada cáliz objetivo se alcanzó fácilmente utilizando el accesorio de biopsia como director de aguja y por la representación óptica con la sonda de ETR. La punción del cáliz objetivo y la colocación del alambre guía se llevó a cabo en todos los pacientes (100%), pero la tasa de éxito de la inserción del tubo en cada grupo fue diferente. La tasa de éxito de inserción de NPC fue del 69,1% (29 de 42 casos) en el grupo de AL y del 95,8% (68 de 71 casos) en el grupo de SP. Las características demográficas y clínicas de los pacientes y los resultados de nuestra técnica se resumen en las tablas 1 y 2. La inserción de NPC bilateral se realizó en 11 pacientes; su indicación fue uropatía obstructiva causada por enfermedad maligna. Las primeras 42 inserciones de NPC se realizaron bajo anestesia local, las otras 71 inserciones de NPC se llevaron a cabo bajo anestesia local con sedación profunda. En algunos pacientes el alambre guía se quitó accidentalmente desde el cáliz hasta la zona pararrenal durante la dilatación de las vías, por lo tanto, se repitió la etapa de la punción del cáliz. Se aplicaron 61 punciones del cáliz a los 42 ri˜ nones hidronefróticos en el grupo de AL. La cantidad de punción fue de 78 en el grupo de SP, que tenía 71 ri˜ nones hidronefróticos. La tasa media de punción del cáliz fue de 1,45 en el grupo de AL y de 1,09 en el grupo de SP (tabla 2). No se observó ninguna lesión vascular grave y/o lesión de órganos adyacentes al intestino, al hígado, al bazo o al pulmón en ningún paciente. Ninguno presentó inestabilidad hemodinámica que requiriese exploración quirúrgica. Según los hallazgos de la nefrostografía la perforación del sistema colector se produjo en 3 pacientes del grupo de AL y en 2 del grupo de SP. Sus tubos no fueron retirados antes de que las áreas perforadas curasen espontáneamente. La leucocitosis con fiebre apareció en 3 pacientes del grupo de AL y en 5 del grupo de SP, y estos pacientes fueron tratados Tabla 2
Características
Grupo de AL
Grupo de SP
Edad
53,2 (20-79)
56,8 (22-84)
34 6 27 15
52 10 38 33
Sexo Masculino Femenino Ri˜ nón derecho Ri˜ nón izquierdo Indicaciones de TNP Enfermedades malignas Próstata Vejiga Cérvix Enfermedades benignas Litiasis Estenosis ureteral Pionefrosis Fuga de anastomosis
11 6 1
16 9 2
14 4 6 -
28 8 5 3
Grado de hidronefrosis Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4
0 8 15 13 6
0 20 29 14 8
Acceso del sistema colector Cáliz bajo Cáliz medio Cáliz superior
28 9 5
41 24 6
Entrada de la piel Línea axilar media Línea axilar posterior
19 23
34 37
Acceso por la duodécima costilla
4
10
Resultados de las inserciones de NPC que se realizaron con guía de la sonda de ETR Grupo de Anestesia Local
Grupo de Sedación Profunda
n
NOPC
NFIT
n
NOPC
NFIT
Enfermedades malignas Próstata Vejiga Cérvix
11 6 1
13 8 2
3 2 1
16 9 2
18 9 3
1 0 0
Enfermedades benignas Litiasis Estenosis ureteral Pionefrosis Fuga de anastomosis
14 4 6 -
22 8 8
5 2 1
28 8 5 3
31 8 5 4
1 0 1 0
Total
42
61 (61/42 = 1,45)
13(%30,9)
71
78 (78/71 = 1,09)
3 (%4,2)
NFIT: número de fracasos de inserción del tubo; NOPC: número de punciones del cáliz.
Un abordaje diferente a la nefrostomía percutánea por urólogos Tabla 3
Complicaciones en cada grupo
Reducción media del nivel de hemoglobina Fiebre que requiere tratamiento Lesión de órganos adyacentes Lesión vascular grave Necesidad de transfusión Perforación del sistema colector Necesidad de angiografía
Grupo de AL
Grupo de SP
1,4 g/dl
0,6 g/dl
3
5
0
0
0 0 3
0 0 2
0
0
con cefalosporinas de tercera generación (tabla 3). Ningún paciente murió de septicemia. La media de tiempo del procedimiento fue de 24,2 min (15-32 min) para el grupo de AL y 19,7 min (14-26 min) para el grupo de SP.
Discusión El ARP se puede llevar a cabo de varias formas, con diferentes sistemas de guía, como la fluoroscopia, la ecografía + fluoroscopia o la TC. Dependiendo de la modalidad de representación óptica notificada, el éxito técnico de la NPC fue del 91-99% con guía de ecografía + fluoroscopia, del 90-100% con guía de ecografía y del 98-100% con guía de fluoroscopia15,16 . La práctica más común en todo el mundo es el uso de ecografía para la punción renal inicial y fluoroscopia para el procedimiento posterior10 . En nuestro país los procedimientos de ARP se realizan generalmente por radiólogos bajo la guía de la ecografía antes de las inserciones de tubo de nefrostomía, mientras que los urólogos la realizan bajo representación óptica fluoroscópica antes de la nefrolitotomía percutánea. A diferencia de la fluoroscopia, la ecografía en tiempo real ofrece un excelente detalle anatómico transversal que permite el acceso al ri˜ nón en una sola punción con confianza7,10 . La punción del cáliz guiada por ecografía tiene varias ventajas, como evitar la radiación, evitar una lesión del tejido visceral adyacente y una lesión vascular grave. La ecografía también permite el acceso más corto y más directo al cáliz renal objetivo con morbilidad mínima. La aspiración de la orina después de la punción del cáliz puede ser útil para confirmar la colocación correcta de la punta de la aguja, pero en casos con inyección con dilatación leve de solución salina normal de 5-10 cc a través de la aguja se puede confirmar por ecografía. Si se selecciona la fluoroscopia para la representación óptica el operador solo puede observar el sistema pielocalicial lleno de contraste, y no puede ver las estructuras renales y extrarrenales. Además, el llenado de contraste para el sistema pielocalicial, directamente o por vía intravenosa, no es posible en todos los pacientes. Sin embargo, la ecografía muestra todos los tejidos a lo largo del tracto de nefrostomía previsto desde la piel al cáliz renal, incluyendo las asas y los vasos intestinales17 . La información tridimensional durante la punción se puede obtener con facilidad,
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simplemente cambiando, inclinando y rotando la cabeza del transductor de ecografía10 . El conocimiento exhaustivo acerca de las relaciones anatómicas, las variaciones y los puntos de referencia son más importantes para evitar las complicaciones durante el ARP7 . A pesar de puntos de referencia útiles, la colocación del ARP y el tubo depende todavía del operador en gran medida, y parece tener un alto riesgo de complicaciones. Muchos radiólogos con diferentes niveles de formación realizan este procedimiento con variaciones obvias en las tasas de éxito y de complicaciones10 . Los urólogos, por lo general, desean llevar a cabo el ARP por sí mismos, pero el porcentaje de urólogos que realizan su propio acceso es bajo. Según el Estudio de Nefrostomía del Reino Unido menos del 0,5% de las NPC fueron colocadas por urólogos18 . Esta tasa se notificó como del 11% en otro estudio publicado19 . Cada vez más numerosos urólogos en Europa y en todo el mundo realizan su propio acceso renal para procedimientos percutáneos y colocaciones de tubo de nefrostomía cuando es necesario20 . Según algunas publicaciones la colocación de NPC dirigida al urólogo bajo guía ecográfica es muy segura y efectiva11,12 . En el estudio de Mahaffey 100 procedimientos de acceso percutáneo guiado por ecografía mostraron tasas de éxito y de complicaciones similares a las documentadas por radiólogos11 . La punción del cáliz bajo guía ecográfica necesita muy buena experiencia ecográfica, y su curva de aprendizaje es larga, pero de acuerdo con los resultados de Skolarikos et al. esta no es difícil, y los urólogos la realizan con facilidad12 . Se utilizó una técnica de mano libre, por lo que entendemos; la técnica de mano libre permitió la visualización directa de la aguja, pero el operador tiene que asegurarse de que la posición de la aguja se mantiene confinada al grosor del corte del transductor. Para ayudar más en la visualización de la aguja, en lugar de moverla hacia adentro y hacia afuera se prefirió mover el estilete hacia adelante y hacia atrás dentro de la aguja10 . Los directores de aguja que se pueden sujetar a una sonda de ecografía convexa también evitan la pérdida de visualización de la aguja. La duodécima costilla puede dar lugar a un artefacto de imagen, y en algunos casos el espacio entre la duodécima costilla y la cresta ilíaca puede ser estrecho, por lo tanto, la representación óptica renal con una sonda de ecografía abdominal convexa podría ser difícil. Al principio fracasamos con la técnica de mano libre y también con el director de aguja que era acoplable a la sonda convexa. Nos dimos cuenta de que el director de aguja ranurada corta no es suficiente para poder dirigir la aguja de forma segura al cáliz objetivo. Según nuestras limitadas experiencias previas, creímos que la inserción de ARP y NPC con sonda de ecografía convexa, sin la ayuda de un radiólogo, era muy difícil. Estuvimos de acuerdo en que nadie puede decir que «somos cirujanos, podemos colocar la aguja fácilmente en el cáliz renal cuando veamos el ri˜ nón en la ecografía». También creímos que el periodo de formación de la inserción de NPC que se realiza con sonda convexa debe ser llevado a cabo con la supervisión de un radiólogo con experiencia. En nuestro estudio no hemos podido establecer un consenso entre las clínicas de Radiología y Urología sobre la formación para la inserción de NPC. En enero de 2007, cuando realizábamos la biopsia de próstata, nos dimos cuenta de que la aguja podía alcanzar
618 directamente el objetivo y se podía ver la línea de esta con facilidad, y entonces nuestra hipótesis se basó en que una peque˜ na sonda colocada en el flanco, o en la región intercostal, y un director de aguja ranurada larga que no permite movimiento de la aguja sería de utilidad. De esta manera, consideramos que la sonda de ETR era adecuada para resolver los problemas de la dirección de la aguja. En la representación óptica del ri˜ nón con la sonda de ETR y la elección del cáliz renal para el acceso no encontramos ningún problema en los sujetos cuyo IMC era inferior a 30 kg/m2 , en la hidronefrosis de grado 1 fue suficiente para el acceso renal con sonda de ETR. Actualmente se ha presentado una sonda microconvex con frecuencia de 3,5 MHz a los médicos. Parece ser menos costosa que la sonda de ETR y fácil de usar para el principiante. Estos dispositivos pueden tener una gran influencia en el resultado quirúrgico para todos los tipos de pacientes. Como el ri˜ nón está situado en la región profunda del cuerpo humano, la sonda superficial, como la ETR, no es apropiada para pacientes obesos, pero ya hemos excluido a estos pacientes. Hace un a˜ no tratamos de comprar esa sonda en dos hospitales diferentes. A pesar de su bajo precio, la dirección de los hospitales se negó a comprar estos dispositivos. Se realizó ARP bajo guía ecográfica en tres hospitales diferentes. Se utilizó la sonda de ETR para la punción del cáliz y también utilizamos dilatadores modificados adaptados por nosotros para la dilatación segura de las vías. Nuestra tasa de éxito de ARP (punción del cáliz con aguja) en cada grupo fue del 100%. La tasa de éxito primario de la inserción de NPC fue del 69,1% en el grupo de AL y del 95,8% en el grupo de SP. Los resultados del grupo de SP son comparables con las tasas de éxito del 90%-100% demostradas en otros estudios3,12,21---23 . De acuerdo con la literatura, informamos por primera vez del uso de la sonda de ETR y dilatadores modificados para facilitar la inserción de ARP y NPC; recientemente se han publicado nuestras experiencias completas de nefrolitotomía percutánea guiada por ecografía en 43 pacientes24 . En ese estudio se realizó ARP utilizando una sonda de ETR al comienzo de la nefrolitotomía percutánea. En los primeros 42 casos todos los procedimientos se aplicaron exclusivamente bajo anestesia local. Alcanzamos una tasa de éxito del 100% en la etapa de punción del cáliz, pero la tasa de inserción del tubo con éxito fue del 69,1%. De acuerdo con la literatura, nuestra tasa de éxito era baja y podría haberse derivado de la anestesia local. Nos dimos cuenta de que cuando los pacientes sufrían dolor y ansiedad su respiración era frecuente y profunda y el movimiento del cuerpo era constante. Como resultado, la colocación del tubo en el ri˜ nón fue imposible en algunos casos. Por lo tanto, se aplicó sedación profunda con remifentanilo y propofol después de la anestesia local, con el fin de reducir el miedo, la ansiedad y el dolor y aumentar la tolerabilidad y la comodidad en los siguientes 71 casos. De hecho, nos hemos beneficiado mucho de este procedimiento de anestesia, por consiguiente nuestra tasa de éxito de la inserción del tubo aumentó. No se observó ninguna lesión vascular grave o lesión de órganos adyacentes en ningún paciente. Ningún paciente presentó inestabilidad hemodinámica que requiriese exploración quirúrgica y transfusión de sangre. El número de
H. Kocoglu et al perforaciones del sistema colector fue de 3 en el grupo de AL y de 2 en el grupo de SP. Se observó leucocitosis con fiebre (definida como bacteriemia, no septicemia) en 3 casos en el grupo de AL y en 5 casos en el grupo de SP. Nuestras tasas de complicaciones fueron comparables con los resultados de otros estudios publicados4,25,26 . No podemos postular conclusiones definitivas acerca de la curva de aprendizaje de nuestra técnica debido a que nuestro estudio no fue prospectivo, y no estaba controlado por otro estudio que podría haber sido llevado a cabo con la sonda convexa bajo la supervisión de un radiólogo con experiencia o un urólogo. En nuestro estudio cada urólogo puede realizarla fácilmente después de una media de 2,1 casos para ARP y una media de 3,3 casos para la inserción de NPC en el grupo de SP. Estos datos no se registraron para el grupo de AL. Estos hallazgos pueden dar una idea acerca de la curva de aprendizaje de nuestra técnica. Este estudio tuvo algunas limitaciones; por ejemplo, no fue un estudio prospectivo, aleatorizado y controlado, los sujetos fueron seleccionados por medio de IMC no superior a 30 kg/m2 y el número de casos podría no ser suficiente para una evaluación completa. A pesar de que fue un estudio retrospectivo, creemos que nuestros hallazgos darán una pista a los urólogos que están interesados en la inserción de NPC.
Conclusión La guía de la sonda de ETR, la sedación profunda y los dilatadores modificados pueden ofrecer una alta tasa de éxito. A los urólogos con poca experiencia en la inserción de NPC les resultaría difícil de realizar. La punción precisa del cáliz podría conseguirse fácilmente utilizando el adjunto de biopsia como director de aguja, y a través de la representación óptica con la sonda de ETR en casos seleccionados cuyos IMC son menores de 30 kg/m2 . Según nuestra experiencia las inserciones de NPC bajo sedación profunda las pueden realizar los urólogos de forma segura y eficaz a través de la sonda de ETR y dilatadores modificados. Los resultados de nuestra técnica deben ser confirmados por estudios aleatorizados prospectivos antes de su uso en la práctica urológica rutinaria futura.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Anexo. Material adicional Se puede consultar material adicional a este artículo en su versión electrónica disponible en http://dx.doi.org/ 10.1016/j.acuro.2012.02.008.
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