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Un buen apoyo plantar mejora el síndrome femoropatelar
T ERAPÉUTICA Un buen apoyo plantar mejora el síndrome femoropatelar Collins N, Crossley K, Beller E, Darnell R, McPoil T, Vicenzino B. Foot orthoses and physiotherapy in the treatment of patellofemoral pain syndrome: randomised clinical trial. BMJ. 2008;337:a1735. doi: 10.1136/bmj.a1735.:a1735
Objetivo. Comparar la eficacia de la utilización de ortesis de pies (plantillas moldeables para el calzado) con fisioterapia y su efecto combinado en el síndrome femoropatelar usando como control una lámina plana de aspecto similar a la plantilla. Diseño: Ensayo clínico, aleatorizado, cegado al evaluador, con un seguimiento de 52 semanas y un análisis por intención de tratar. Emplazamiento. Brisbane, Australia. Población de estudio. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: a) edad 18-40 años; b) dolor en la cara anterior de la rodilla o posterior de la rótula, de comienzo insidioso, de más de 6 semanas de duración y desencadenado por, al menos, dos de las siguientes maniobras: estar sentado, de rodillas o en cuclillas durante un período prolongado, correr, saltar o uso de escaleras, dolor a la palpación de la rótula, bajar escaleras o ponerse en cuclillas, y c) dolor referido en la semana previa de, al menos, 30 mm en una escala visual analógica. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: a) dolor o enfermedad de cadera, columna lumbar u otras estructura de la rodilla; b) cirugía previa de la rodilla; c) derrame articular; d) alteraciones del pie que impidan el uso de plantillas; e) alergia a los materiales de la plantilla; f) haber recibido fisioterapia o utilizado ortesis de pie en el año previo, y g) uso de antiinflamatorios. Se reclutó a 1.530 personas mediante anuncios en los medios de comunicación, de las que 179 cumplieron los criterios de selección y aceptaron participar. Intervención. Los 179 pacientes se asignaron aleatoriamente a diferentes grupos de tratamiento: plantillas (Vasili Intenational) (P) (44 pacientes); 6 sesiones de fisioterapia (F), según protocolo estandarizado (45 pacientes); grupo control (C) (44 pacientes), y plantilla más fisioterapia (P+F) (44 pacientes). Medición de resultados. Principal: mejoría referida por el paciente usando dos escalas estandarizadas para el síndrome femoropatelar, una para el dolor y otra para la capacidad funcional, y una escala de Likert de 5 puntos (de “importante mejoría” a “importante empeoramiento”) más una escala analógica visual (VAS) (–100, mucho peor; 0, igual; 100, completamente mejor). Los datos cuantitativos se redujeron a tres categorías (sin cambios, gran mejoría y moderada mejoría). Se tomaron medidas a las 6, 12 y 52 semanas. Resultados principales. El grupo P experimentó un mayor número de mejorías moderadas y grandes mejorías del cuadro a la sexta semana que el grupo control (el 85 frente al 58%), con un número de pacientes que era necesario a tratar de 4 (intervalo de confianza del 99%, 2-51). No se encontraron diferencias significativas entre los grupos P y F, o entre los grupos F y P+F, ni entre ninguno de los grupos en las semanas 12 y 52. Conclusiones. Las plantillas mejoran sólo a corto plazo el síndrome femoropatelar, sus efectos son similares a la fisioterapia y superiores a la simulación de plantilla. La terapia doble (fisioterapia y plantilla) no mejora los resultados. Financiación. National Health and Medical Research Council of Australia. Conflicto de intereses. Uno de los autores (B.V.) realiza actividades financiadas por la empresa fabricante de las plantillas utilizadas en el ensayo.
Comentario El dolor referido a la cara anterior de la rodilla con los movimientos de flexión (síndrome femoropatelar) es, sin duda, la causa más frecuente de consulta por dolor de esta articulación en adultos jóvenes (entre los 18 y los 40 años de edad), independientemente de que practiquen o no alguna actividad deportiva. Aun cuando en algunos casos se pueden identificar causas orgánicas potencialmente tratables (condromalacia, síndrome de OsgoodSchlatter, bursitis, tendinitis, etc.), en un gran número de casos no se encuentra ninguna alteración anatómica. Se han identificado tres factores de riesgo principales: a) alteraciones en la estática de la extremidad inferior y/o mal alineamiento de la rótula; b) mal balance muscular, fundamentalmente del cuádriceps y los gemelos, y c) sobrecarga de la articulación. No se ha encontrado una pauta terapéutica óptima. Sin embargo, se ha descrito una gran variedad de estrategias de tratamiento conservador para el manejo de los síntomas, como la fisioterapia o la utilización de ortesis (rodilleras estabilizadoras, tiras para rodilla, técnicas de encintado, manguitos para rodilla y plantillas para brindar apoyo al pie), pero dos revisiones sistemáticas de estas técnicas publicadas en la Biblioteca Cochrane no han encontrado suficientes pruebas que avalen el uso de éstas, dada la variabilidad de los métodos utilizados y la poca calidad metodológica de los ensayos publicados. En el caso de las ortesis del calzado, su sentido fisiopatológico es dar un correcto apoyo al arco interno del pie con la intención de prevenir una excesiva pronación del pie, que sería teóricamente responsable de una sobrecarga en el compartimento anterior de la rodilla, pero su eficacia no ha sido por el momento adecuadamente demostrada, aun cuando algunos ensayos clínicos, e incluso las revisiones sistemáticas, sugieren su posible utilidad. En dicho contexto se realiza este ensayo clínico, cuyo diseño, aun cuando podría ser mejorado, es de una calidad metodológica más que adecuada. Según los resultados obtenidos, el uso de plantillas mejora el síndrome fermoropatelar de manera significativa en las primeras 6 semanas, si se compara con el grupo control (en este caso una plantilla de espesor uniforme), y tiene un efecto similar a la fisioterapia. A partir de la sexta semana la mejoría es similar en todos los grupos terapéuticos y no se encuentran diferencias significativas al final del estudio, momento en el cual han mejorado entre el 73 y el 84% de los pacientes. Por tanto, ante un tratamiento sencillo y barato, con pocos efectos secundarios, parece adecuado su uso, pero todavía son necesarios más estudios que confirmen estos datos.
Ángel Elena Ibáñez Sección de Reumatología. Hospital San Pedro. Logroño (La Rioja). España. FMC. 2009;16(7):452-70 453
Objetivo. Comparar la eficacia de la utilización de ortesis de pies (plantillas moldeables para el calzado) con fisioterapia y su efecto combinado en el síndrome femoropatelar usando como control una lámina plana de aspecto similar a la plantilla. Diseño: Ensayo clínico, aleatorizado, cegado al evaluador, con un seguimiento de 52 semanas y un análisis por intención de tratar. Emplazamiento. Brisbane, Australia. Población de estudio. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: a) edad 18-40 años; b) dolor en la cara anterior de la rodilla o posterior de la rótula, de comienzo insidioso, de más de 6 semanas de duración y desencadenado por, al menos, dos de las siguientes maniobras: estar sentado, de rodillas o en cuclillas durante un período prolongado, correr, saltar o uso de escaleras, dolor a la palpación de la rótula, bajar escaleras o ponerse en cuclillas, y c) dolor referido en la semana previa de, al menos, 30 mm en una escala visual analógica. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: a) dolor o enfermedad de cadera, columna lumbar u otras estructura de la rodilla; b) cirugía previa de la rodilla; c) derrame articular; d) alteraciones del pie que impidan el uso de plantillas; e) alergia a los materiales de la plantilla; f) haber recibido fisioterapia o utilizado ortesis de pie en el año previo, y g) uso de antiinflamatorios. Se reclutó a 1.530 personas mediante anuncios en los medios de comunicación, de las que 179 cumplieron los criterios de selección y aceptaron participar. Intervención. Los 179 pacientes se asignaron aleatoriamente a diferentes grupos de tratamiento: plantillas (Vasili Intenational) (P) (44 pacientes); 6 sesiones de fisioterapia (F), según protocolo estandarizado (45 pacientes); grupo control (C) (44 pacientes), y plantilla más fisioterapia (P+F) (44 pacientes). Medición de resultados. Principal: mejoría referida por el paciente usando dos escalas estandarizadas para el síndrome femoropatelar, una para el dolor y otra para la capacidad funcional, y una escala de Likert de 5 puntos (de “importante mejoría” a “importante empeoramiento”) más una escala analógica visual (VAS) (–100, mucho peor; 0, igual; 100, completamente mejor). Los datos cuantitativos se redujeron a tres categorías (sin cambios, gran mejoría y moderada mejoría). Se tomaron medidas a las 6, 12 y 52 semanas. Resultados principales. El grupo P experimentó un mayor número de mejorías moderadas y grandes mejorías del cuadro a la sexta semana que el grupo control (el 85 frente al 58%), con un número de pacientes que era necesario a tratar de 4 (intervalo de confianza del 99%, 2-51). No se encontraron diferencias significativas entre los grupos P y F, o entre los grupos F y P+F, ni entre ninguno de los grupos en las semanas 12 y 52. Conclusiones. Las plantillas mejoran sólo a corto plazo el síndrome femoropatelar, sus efectos son similares a la fisioterapia y superiores a la simulación de plantilla. La terapia doble (fisioterapia y plantilla) no mejora los resultados. Financiación. National Health and Medical Research Council of Australia. Conflicto de intereses. Uno de los autores (B.V.) realiza actividades financiadas por la empresa fabricante de las plantillas utilizadas en el ensayo.
Comentario El dolor referido a la cara anterior de la rodilla con los movimientos de flexión (síndrome femoropatelar) es, sin duda, la causa más frecuente de consulta por dolor de esta articulación en adultos jóvenes (entre los 18 y los 40 años de edad), independientemente de que practiquen o no alguna actividad deportiva. Aun cuando en algunos casos se pueden identificar causas orgánicas potencialmente tratables (condromalacia, síndrome de OsgoodSchlatter, bursitis, tendinitis, etc.), en un gran número de casos no se encuentra ninguna alteración anatómica. Se han identificado tres factores de riesgo principales: a) alteraciones en la estática de la extremidad inferior y/o mal alineamiento de la rótula; b) mal balance muscular, fundamentalmente del cuádriceps y los gemelos, y c) sobrecarga de la articulación. No se ha encontrado una pauta terapéutica óptima. Sin embargo, se ha descrito una gran variedad de estrategias de tratamiento conservador para el manejo de los síntomas, como la fisioterapia o la utilización de ortesis (rodilleras estabilizadoras, tiras para rodilla, técnicas de encintado, manguitos para rodilla y plantillas para brindar apoyo al pie), pero dos revisiones sistemáticas de estas técnicas publicadas en la Biblioteca Cochrane no han encontrado suficientes pruebas que avalen el uso de éstas, dada la variabilidad de los métodos utilizados y la poca calidad metodológica de los ensayos publicados. En el caso de las ortesis del calzado, su sentido fisiopatológico es dar un correcto apoyo al arco interno del pie con la intención de prevenir una excesiva pronación del pie, que sería teóricamente responsable de una sobrecarga en el compartimento anterior de la rodilla, pero su eficacia no ha sido por el momento adecuadamente demostrada, aun cuando algunos ensayos clínicos, e incluso las revisiones sistemáticas, sugieren su posible utilidad. En dicho contexto se realiza este ensayo clínico, cuyo diseño, aun cuando podría ser mejorado, es de una calidad metodológica más que adecuada. Según los resultados obtenidos, el uso de plantillas mejora el síndrome fermoropatelar de manera significativa en las primeras 6 semanas, si se compara con el grupo control (en este caso una plantilla de espesor uniforme), y tiene un efecto similar a la fisioterapia. A partir de la sexta semana la mejoría es similar en todos los grupos terapéuticos y no se encuentran diferencias significativas al final del estudio, momento en el cual han mejorado entre el 73 y el 84% de los pacientes. Por tanto, ante un tratamiento sencillo y barato, con pocos efectos secundarios, parece adecuado su uso, pero todavía son necesarios más estudios que confirmen estos datos.
Ángel Elena Ibáñez Sección de Reumatología. Hospital San Pedro. Logroño (La Rioja). España. FMC. 2009;16(7):452-70 453