- Email: [email protected]
Un caso de manía orgánica, diagnóstico diferencial
Psiq Biol. 2010;17(3):107–110
Psiquiatrı´a Biolo´gica
www.elsevier.es/psiquiatriabiologica
Nota clı´nica
Un caso de manı´a orga´nica, diagno´stico diferencial Robert Hurtado-Garcı´a a,, Carlos Soler a, Manuel Camarero b, Mar Piedecausa a, Mehdi Ziadi-Trives b y Jose´ Marı´a Rico b a b
˜a Servicio de Medicina Interna, Hospital General Universitari d’Elx, Elx, Alicante, Espan ˜a Servicio de Psiquiatrı´a, Hospital General Universitari d’Elx, Elx, Alicante, Espan
´ N D E L A R T ´I C U L O INFORMACIO
Palabras clave: Psicosis Manı´a Hipotiroidismo Lupus
R E S U M E N
˜ os con antecedentes de sı´ndrome depresivo que ingresa en el Presentamos el caso de una paciente de 74 an servicio de psiquiatrı´a por un cuadro manı´aco en principio relacionado con un hipotiroidismo severo al dejar de tomar levotiroxina. Unos meses despue´s la paciente ingreso´ en el servicio de medicina interna por disnea, artritis, u´lceras bucales ası´ como hipocomplementemia y elevacio´n de ANA. Revisando la historia clı´nica de la paciente observamos que antes del brote manı´aco la paciente tenı´a datos clı´nicos que indicaban actividad lu´pica. Es importante identificar los sı´ntomas neuropsiquia´tricos en una paciente con lupus, ya que pueden ser la manifestacio´n de inicio de la enfermedad en contraposicio´n a un trastorno afectivo primario. Existen muy pocos casos descritos de psicosis secundaria a un hipotiroidismo aunque la relacio´n entre los trastornos tiroideos y el lupus eritematoso siste´mico no es tan rara. ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. & 2010 Elsevier Espan
A case of organic mania, differential diagnosis A B S T R A C T
Keywords: Psychosis Mania Hypothyroidism Lupus
We present a case of a 74 year-old woman with a history of depression who was admitted to the psychiatric department due to having a maniacal clinical picture associated with a severe hypothyroidism on stopping taking levothyroxine. A few months later the patient was admitted to the internal medicine department because of dyspnea, arthritis, mouth ulcers and a low complement and increased ANA. Reviewing the history of the patient before the outbreak we observed that the patient had a clinical history showing lupus activity. It is important to identify neuropsychiatric symptoms in a patient with lupus, as they could be the initial onset of the illness as opposed to a primary affective disorder. There are very few cases of psychosis secondary to hypothyroidism, although the relationship between thyroid disorders and systemic lupus erythematosus is not so rare. ˜ a, S.L. All rights reserved. & 2010 Elsevier Espan
Caso clı´nico ˜os con antecedentes patolo´gicos de hipertensio´n Mujer de 74 an arterial en tratamiento con valsartan, amlodipino y aliskiren, hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina, antecedente de melanoma in situ acral intervenido sin recidivas posteriores. En seguimiento ambulatorio por psiquiatrı´a por distimia en tratamiento con venlafaxina de liberacio´n prolongada 150 mg/d. En mayo de 2009 ingreso´ en el servicio de psiquiatrı´a al presentar, tras abandono de medicacio´n habitual al ocuparse de su marido que estaba hospitalizado, agitacio´n psicomotriz con contacto maniforme, taquipsiquia, verborrea improductiva junto a disartria, ası´ como discurso disgregado, tangencial con escritura de frases inconexas, desinhibicio´n
Autor para correspondencia.
´nico: [email protected] (R. Hurtado-Garcı´a). Correo electro
moderada con invasio´n del espacio interpersonal. En la analı´tica destacaba una hemoglobina de 12 mg/dl (valor de referencia 13,0– 17,0 mg/dl), hematocrito de 38,1% (valor de referencia 40–50%) con un volumen corpuscular medio (VCM) de 97,3 fL (valor de referencia 80,00–94,00 fL). Los niveles de creatinina eran de 1,4 mg/dl (valor de referencia 0,84–1,25 mg/dl), la TSH de 97681 mU/ml (valor de referencia 0,350–4,940 mU/ml), la T4 libre o0,5 ng/ml (valor de referencia 0,80–1,90 ng/ml), siendo los anticuerpos anti-TPO negativos. El resto de los para´metros analı´ticos, incluyendo coagulacio´n, marcadores tumorales, serologı´a de hepatitis aguda, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y pruebas trepone´micas fueron negativas. En la tomografı´a craneal destacaba una marcada atrofia cortical y subcortical sin lesiones ocupantes de espacio, con a´reas de edema, sin efecto masa ası´ como una hipodensidad periventricular valorable como insuficiencia vascular (fig. 1). Se solicito´ una resonancia magne´tica nuclear cerebral que fue informada como lesiones desmielinizantes supratentoriales compatibles con secuelas
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 1134-5934/$ - see front matter & 2010 Elsevier Espan doi:10.1016/j.psiq.2010.07.003
108
R. Hurtado-Garcı´a et al / Psiq Biol. 2010;17(3):107–110
˜o vaso (fig. 2). Se inicio´ tratamiento isque´micas de pequen farmacolo´gico con dosis progresivas de haloperidol y de quetiapina, se reinicio´ el tratamiento antihipertensivo y la levotiroxina, con remisio´n de la sintomatologı´a manı´aca. Ocho meses despue´s la paciente fue ingresada en nuestro servicio por presentar cuadro de artralgias generalizadas, astenia intensa, cefalea ası´ como disnea de moderados esfuerzos. Reinterrogada explicaba que los episodios de aftosis oral eran ˜ o) y que habı´a presentado muy frecuentes (ma´s de 6 veces al an episodios ocasionales de rash cuta´neo. En la exploracio´n fı´sica destacaban la presencia de aftas orales. En la auscultacio´n cardiaca y pulmonar presentaba un murmullo vesicular conservado con tonos rı´tmicos y sin soplos audibles. En la analı´tica destacaba una hemoglobina de 12,1 mg/dl con un hematocrito de 36,7%. Asimismo en la bioquı´mica se observo´ una hipocomplementemia con un C3 de 92 mg/dl (valor de referencia 93–188 mg/dl), un C4 de 8 mg/dl (valor de referencia 15–48 mg/dl) con una TSH de 1.788 mU/ml. En el estudio inmunolo´gico destacaba unos ANA a tı´tulos altos 1/320, presentando unos anticuerpos ENA anti-Ro y anti-La negativos, se solicitaron anticuerpos anticentro´mero y anti Scl70 siendo negativos. El anticuerpo anti-DNA fue negativo. Se solicito´ anticuerpos anticardiolipina y anticuerpo antifosfolı´pido que fueron negativos, sin embargo el anticoagulante lu´pico fue positivo. En la
orina de 24 h las proteı´nas fueron de 11 mg/24 h. En el estudio de extensio´n para descartar tromboembolismo pulmonar se solicito´ una tomografı´a computarizada (TAC) de to´rax de alta resolucio´n en el que no se observaron hallazgos significativos. En la ecocardiografı´a doppler se apreciaba una hipertensio´n pulmonar ligera (35 mm Hg) con una disfuncio´n diasto´lica grado I. Al consultar la historia clı´nica de la paciente encontramos que presentaba una historia previa de hipocomplementemia reiterada ˜ os ası´ como tı´tulos de ANA a 1/160. Unos desde hacı´a tres an meses antes del ingreso en psiquiatrı´a se le realizo´ una TAC de to´rax en el que se objetivaban derrames pleurales bilaterales. Finalmente, consultada por sus antecedentes obste´tricos, no referı´a haber tenido abortos, aunque sus hijos presentaban una sordera conge´nita.
Evolucio´n Se inicio´ tratamiento con hidroxicloroquina 200 mg/dı´a ası´ como pauta de prednisona 30 mg/d en dosis descendente y dexketoprofeno. Las artromialgias y la astenia cedieron en controles posteriores en consultas externas de nuestro servicio. Se trataron las aftas orales con cocimiento de llante´n con buena respuesta clı´nica. Actualmente la paciente permanece estable con un tratamiento de prednisona en pauta descendente, hidroxicloroquina, nevibolol y torasemida. En los siguientes controles por psiquiatrı´a la paciente presentaba un estado de a´nimo eutı´mico, sin precisar tomar el tratamiento (haloperidol). ´stico Diagno Lupus eritematoso siste´mico (criterios ulceras orales, derrame pleural bilateral, ANA, fotosensibilidad, artritis/artralgias, trastorno del a´nimo depresivo, episodio de manı´a/trastorno depresivo, lesiones desmielinizantes supratentoriales por enfermedad de ˜ o vaso). pequen
Comentario
˜ o vaso y las Figura 1. Imagen en formato flair, detalle de las lesiones de pequen ima´genes desmielizantes.
˜ o vaso ası´ Figura 2. Imagen en T2 en la que se aprecian las lesiones de pequen como las lesiones desmielizantes de la paciente.
Debido a la edad de la paciente, ası´ como a la ausencia de antecedentes personales de episodios manı´acos y a la ausencia de trastornos bipolares en familiares de primer grado, desde el inicio del cuadro manı´aco se sospecho´ un origen orga´nico de este episodio (tabla 1). Establecie´ndose como diagno´stico diferencial de la etiologı´a orga´nica hipotiroidismo (suspensio´n brusca de hormona tiroidea) o lupus eritematoso siste´mico (LES) (antecedentes analı´tico de anticuerpos antinucleares positivos, hipocomplementemia y clı´nica compatible). La asociacio´n entre enfermedades del tejido conectivo y las enfermedades tiroideas es bien conocida en la literatura1–3. Varios estudios han mostrado una prevalencia mayor de enfermedades tiroideas en pacientes con lupus que en la poblacio´n general4,5. Los factores gene´ticos, ası´ como los medioambientales juegan un papel determinante en la poblacio´n con hipotiroidismo6, es por ello que se planteen mecanismos patoge´nicos comunes, la respuesta inmune policlonal contra autoantı´genos o´rganoespecı´ficos y no o´rgano-especı´ficos puede existir en pacientes con enfermedades tiroideas autoinmunes7 ası´ como otras enfermedades siste´micas como el LES. Los problemas neuropsiquia´tricos secundarios al hipotiroidismo incluyen alteraciones afectivas, cognitivas y psicosis. Aunque la manı´a esta´ asociada generalmente a hipertiroidismo, existen artı´culos que comunican episodios por hipotiroidismo8. Las manifestaciones neuropsiquia´tricas del hipotiroidismo son muy diversas y tienen muchos rasgos en comu´n con los sı´ndromes orga´nicos.
R. Hurtado-Garcı´a et al / Psiq Biol. 2010;17(3):107–110
Tabla 1 Cambios fı´sicos que pueden producir mania ´rmacos Efectos secundarios de fa Anfetaminas Antidepresivos Bromocriptina Cocaina Corticosteroides Levodopa Metilfenidato Infecciones Sida Encefalitis Gripe Sı´filis (estadio tardı´o) Alteraciones hormonales Altos niveles de hormonas tiroideas Enfermedades del tejido conectivo Lupus eritematoso ´gicas Alteraciones neurolo Tumores cerebrales Traumatismos craneales Corea de Huntington Esclerosis mu´ltiple Ictus isque´mico Corea de Sydenham Epilepsia del lo´bulo temporal
Tabla 2 Manifestaciones neuropsiquia´tricas del lupus eritematoso siste´mico Centrales Meningitis ase´ptica Enfermedad cerebrovascular: Ictus isque´mico Accidente isque´mico transitorio Enfermedad multifocal difusa Hemorragia intraparenquimatosa o subaracnoidea Trombosis de senos Sı´ndrome desmielinizante Cefalea Migran˜a Migran˜a comu´n Cefalea tensional Cefalea en racimos Cefalea secundaria a hipertensio´n intracraneal Cefalea intratable inespecı´fica Corea Mielopatı´a Epilepsia y convulsiones Estado confusional agudo Alteraciones cognitivas Perife´rica Poliradiculopatı´a desmielinizante aguda inflamatoria Disfuncio´n autono´mica de origen perife´rico Mono/multineuropatı´a Neuropatı´a cranial Plexopatı´a Polineuropatı´a Miastenia gravis ´tricas Manifestaciones psiquia Alteraciones por ansiedad Alteraciones del humor J Episodios de depresio ´ n mayor J Alteraciones del humor con hallazgos depresivos J Alteraciones del humor con hallazgos maniacos J Alteraciones del humor con hallazgos mixtos
Psicosis ACR Ad Hoc Committee on neuropsychiatric lupus nomenclature. The American College of Rheumatology, nomenclature and case definitions for neuropsychiatric lupus syndromes. Arthritis Reum 1999;42:599–608.
109
Segu´n los criterios establecidos por la American College of Rheumatology existen 19 sı´ndromes neuropsiquia´tricos relacio˜ alar que siempre se han de nados con el LES9 (tabla 2). Cabe sen descartar causas secundarias (neopla´sicas, metabo´licas, farmacolo´gicas, hipertensivas o el sı´ndrome antifosfolı´pido [SAF]) ante la sospecha de la afectacio´n del sistema nervioso central en pacientes con LES. Dentro de las manifestaciones se incluyen la cefalea, las alteraciones de la conducta, trastornos depresivos o psicolo´gicos moderados, todos ellos cumplidos por nuestra paciente. En estos casos es necesario un tratamiento psiquia´trico especı´fico en cuya eleccio´n debe intervenir el psiquiatra sin necesidad de corticoides. En situaciones graves como cuadros convulsivos repetidos, alteraciones del nivel de conciencia con psicosis, catatonia, focalidades neurolo´gicas, mielitis transversa o neuromielitis o´ptica se debe tratar con pulsos de metilprednisolona (15 mg/kg/d durante 3 a 5 dı´as) y continuar con prednisona a 1 mg/kg/d hasta complementar 3 semanas junto con pulsos de ciclofosfamida. En casos refractarios o con intolerancia al tratamiento inmunosupresor no existe actualmente un tratamiento efectivo contrastado y puede ˜ adido a ciclofosfamida o aislado (la plantearse plasmafe´resis, an periodicidad del mismo dependera´ de la respuesta clı´nica) y el rituximab (375 mg/m2 semanales durante 4 semanas) solo o asociado a ciclofosfamida y corticoides. Se debe asociar siempre medicacio´n anticomicial y antipsico´tica especı´fica a las dosis habituales para estas situaciones. En las crisis convulsivas aisladas no asociadas a SAF los episodios suelen ser autolimitados y se resuelven sin necesidad de corticoides. Si la crisis se presenta en el contexto de actividad lu´pica se recomienda prednisona 1 mg/kg/d. En los episodios psico´ticos moderados se recomienda prednisona 1 mg/kg/d, debe asociarse siempre medicacio´n especı´fica (antipsico´ticos) a las dosis habituales para estas situaciones. En el accidente cerebrovascular (ACV) isque´mico y trombosis vascular cerebral el tratamiento sera´ el de la causa que haya producido el ictus y se basa fundamentalmente en la antiagregacio´n y anticoagulacio´n. Si el paciente fuera portador de anticuerpos antifosfolı´pido (AAF) la anticoagulacio´n serı´a imperante. En los casos de sospecha de vasculitis cerebral la prednisona a dosis de 1 mg/kg/d en pulsos de metilprednisolona si la situacio´n del paciente lo requiriera debe asociarse a pulsos de ciclofosfamida10. En nuestra paciente es evidente que el episodio de hipotiroidismo severo8 puede justificar el episodio manı´aco por el cual ingreso´ la paciente, pero los hallazgos radiolo´gicos, analı´ticos previos ası´ como la posterior evolucio´n, justifica que previamente ya tuviera una afectacio´n lu´pica que se tradujera en la sintomatologı´a depresiva, la atrofia cortical, las lesiones desmielinizantes ˜ o vaso. A pesar de e incluso los hallazgos de isquemia de pequen ello, el tratamiento especı´fico psicofarmacolo´gico no habrı´a variado ya que se centra en el manejo del episodio manı´aco a la par que su tratamiento etiolo´gico. La astenia o fatiga cro´nica es un sı´ntoma comu´n en el LES, por lo general no se refiere a un esfuerzo muscular objetivo. La fatiga puede contribuir a la percepcio´n subjetiva de deterioro cognitivo, principalmente por alterar las funciones del lo´bulo frontal de la atencio´n. Esto puede relacionarse con la disfuncio´n metabo´lica del pare´nquima cerebral, como se ha postulado en las encefalopatı´as orga´nicas. Finalmente cabe recordar la importancia de las pruebas de imagen, en concreto de la resonancia magne´tica, hecho ya comunicado en la literatura11 En el estudio de Sibbit WL et al, se comparo´ las resonancias posmortem con las premortem en pacientes con lupus neuropsiquia´trico, destacaba la afectacio´n de la sustancia blanca (100%), la atrofia cortical (64%), el edema cerebral (50%), la atrofia cerebral (36%) y los infartos cerebrales (29%), todos estos aparecı´an en nuestra paciente.
110
R. Hurtado-Garcı´a et al / Psiq Biol. 2010;17(3):107–110
Es importante para los clı´nicos reconocer los sı´ntomas neuropsiquia´tricos en un paciente, puesto que de hecho puede ser la manifestacio´n inicial de un LES en contraposicio´n a un trastorno afectivo primario. Bibliografı´a 1. Jara LJ, Navarro C, Brito-Zero´n M del P, Garcı´a-Carrasco M, Esca´rcega RO, ¨ Ramos-Casals M. Thyroid disease in Sjogren’s syndrome. Clin Rheumatol. 2007;10:1601–66. 2. Miller FW, Moore GF, Weintraub BD, Steinberg AD. Prevalence of thyroid disease and abnormal thyroid function test results in patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1987;10:1124–31. 3. Goh KL, Wang F. Thyroid disorders in systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis. 1986;45:579–83. 4. Weetman AP, Walport MJ. The association of autoimmune thyroiditis with systemic lupus erythematosus. Br J Rheumatol. 1987;5:359–61.
5. Pyne D, Isenberg DA. Autoimmune thyroid disease in systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis. 2002;61:70–2. 6. Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD, Hannon WH, Gunter EW, Spencer CA, et al. Serum TSH, T(4), and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:489–99. 7. Tektonidou MG, Anapliotou M, Vlachoyiannopoulos P, Moutsopoulos HM. Presence of systemic autoimmune disorders in patients with autoimmune thyroid diseases. Ann Rheum Dis. 2004;63:1159–61. 8. Santhya A, Radhika R, Mahadevan S, Sriram U. Mania as a presentation of primary hypothyroidism. Singapore Med J. 2009;50:e65. 9. The American College of Rheumatology nomenclature and case definitions for neuropsychiatric lupus syndromes. Arthritis Rheum. 1999;42:599–608. 10. Font J, Cervera R, Ramos-Casals M, Espinosa G, Jime´nez S, Ingelmo M. Lupus eritematoso siste´mico. En: Diagno´stico y tratamiento de las enfermedades autoinmunes siste´micas. Guı´as Clı´nicas 2006, 3.a Edicio´n. Hospital Clı´nic, Barcelona: Servicio de Enfermedades Autoinmunes; 2006. p. 22–3. 11. Sibbitt Jr WL, Brooks WM, Kornfeld M, Hart BL, Bankhurst AD, Roldan CA. Magnetic Resonance Imaging and Brain Histopathology in Neuropsychiatric Systemic Lupus Erythematosus. Semin Arthritis Rheum. 2009.
Psiquiatrı´a Biolo´gica
www.elsevier.es/psiquiatriabiologica
Nota clı´nica
Un caso de manı´a orga´nica, diagno´stico diferencial Robert Hurtado-Garcı´a a,, Carlos Soler a, Manuel Camarero b, Mar Piedecausa a, Mehdi Ziadi-Trives b y Jose´ Marı´a Rico b a b
˜a Servicio de Medicina Interna, Hospital General Universitari d’Elx, Elx, Alicante, Espan ˜a Servicio de Psiquiatrı´a, Hospital General Universitari d’Elx, Elx, Alicante, Espan
´ N D E L A R T ´I C U L O INFORMACIO
Palabras clave: Psicosis Manı´a Hipotiroidismo Lupus
R E S U M E N
˜ os con antecedentes de sı´ndrome depresivo que ingresa en el Presentamos el caso de una paciente de 74 an servicio de psiquiatrı´a por un cuadro manı´aco en principio relacionado con un hipotiroidismo severo al dejar de tomar levotiroxina. Unos meses despue´s la paciente ingreso´ en el servicio de medicina interna por disnea, artritis, u´lceras bucales ası´ como hipocomplementemia y elevacio´n de ANA. Revisando la historia clı´nica de la paciente observamos que antes del brote manı´aco la paciente tenı´a datos clı´nicos que indicaban actividad lu´pica. Es importante identificar los sı´ntomas neuropsiquia´tricos en una paciente con lupus, ya que pueden ser la manifestacio´n de inicio de la enfermedad en contraposicio´n a un trastorno afectivo primario. Existen muy pocos casos descritos de psicosis secundaria a un hipotiroidismo aunque la relacio´n entre los trastornos tiroideos y el lupus eritematoso siste´mico no es tan rara. ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. & 2010 Elsevier Espan
A case of organic mania, differential diagnosis A B S T R A C T
Keywords: Psychosis Mania Hypothyroidism Lupus
We present a case of a 74 year-old woman with a history of depression who was admitted to the psychiatric department due to having a maniacal clinical picture associated with a severe hypothyroidism on stopping taking levothyroxine. A few months later the patient was admitted to the internal medicine department because of dyspnea, arthritis, mouth ulcers and a low complement and increased ANA. Reviewing the history of the patient before the outbreak we observed that the patient had a clinical history showing lupus activity. It is important to identify neuropsychiatric symptoms in a patient with lupus, as they could be the initial onset of the illness as opposed to a primary affective disorder. There are very few cases of psychosis secondary to hypothyroidism, although the relationship between thyroid disorders and systemic lupus erythematosus is not so rare. ˜ a, S.L. All rights reserved. & 2010 Elsevier Espan
Caso clı´nico ˜os con antecedentes patolo´gicos de hipertensio´n Mujer de 74 an arterial en tratamiento con valsartan, amlodipino y aliskiren, hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina, antecedente de melanoma in situ acral intervenido sin recidivas posteriores. En seguimiento ambulatorio por psiquiatrı´a por distimia en tratamiento con venlafaxina de liberacio´n prolongada 150 mg/d. En mayo de 2009 ingreso´ en el servicio de psiquiatrı´a al presentar, tras abandono de medicacio´n habitual al ocuparse de su marido que estaba hospitalizado, agitacio´n psicomotriz con contacto maniforme, taquipsiquia, verborrea improductiva junto a disartria, ası´ como discurso disgregado, tangencial con escritura de frases inconexas, desinhibicio´n
Autor para correspondencia.
´nico: [email protected] (R. Hurtado-Garcı´a). Correo electro
moderada con invasio´n del espacio interpersonal. En la analı´tica destacaba una hemoglobina de 12 mg/dl (valor de referencia 13,0– 17,0 mg/dl), hematocrito de 38,1% (valor de referencia 40–50%) con un volumen corpuscular medio (VCM) de 97,3 fL (valor de referencia 80,00–94,00 fL). Los niveles de creatinina eran de 1,4 mg/dl (valor de referencia 0,84–1,25 mg/dl), la TSH de 97681 mU/ml (valor de referencia 0,350–4,940 mU/ml), la T4 libre o0,5 ng/ml (valor de referencia 0,80–1,90 ng/ml), siendo los anticuerpos anti-TPO negativos. El resto de los para´metros analı´ticos, incluyendo coagulacio´n, marcadores tumorales, serologı´a de hepatitis aguda, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y pruebas trepone´micas fueron negativas. En la tomografı´a craneal destacaba una marcada atrofia cortical y subcortical sin lesiones ocupantes de espacio, con a´reas de edema, sin efecto masa ası´ como una hipodensidad periventricular valorable como insuficiencia vascular (fig. 1). Se solicito´ una resonancia magne´tica nuclear cerebral que fue informada como lesiones desmielinizantes supratentoriales compatibles con secuelas
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 1134-5934/$ - see front matter & 2010 Elsevier Espan doi:10.1016/j.psiq.2010.07.003
108
R. Hurtado-Garcı´a et al / Psiq Biol. 2010;17(3):107–110
˜o vaso (fig. 2). Se inicio´ tratamiento isque´micas de pequen farmacolo´gico con dosis progresivas de haloperidol y de quetiapina, se reinicio´ el tratamiento antihipertensivo y la levotiroxina, con remisio´n de la sintomatologı´a manı´aca. Ocho meses despue´s la paciente fue ingresada en nuestro servicio por presentar cuadro de artralgias generalizadas, astenia intensa, cefalea ası´ como disnea de moderados esfuerzos. Reinterrogada explicaba que los episodios de aftosis oral eran ˜ o) y que habı´a presentado muy frecuentes (ma´s de 6 veces al an episodios ocasionales de rash cuta´neo. En la exploracio´n fı´sica destacaban la presencia de aftas orales. En la auscultacio´n cardiaca y pulmonar presentaba un murmullo vesicular conservado con tonos rı´tmicos y sin soplos audibles. En la analı´tica destacaba una hemoglobina de 12,1 mg/dl con un hematocrito de 36,7%. Asimismo en la bioquı´mica se observo´ una hipocomplementemia con un C3 de 92 mg/dl (valor de referencia 93–188 mg/dl), un C4 de 8 mg/dl (valor de referencia 15–48 mg/dl) con una TSH de 1.788 mU/ml. En el estudio inmunolo´gico destacaba unos ANA a tı´tulos altos 1/320, presentando unos anticuerpos ENA anti-Ro y anti-La negativos, se solicitaron anticuerpos anticentro´mero y anti Scl70 siendo negativos. El anticuerpo anti-DNA fue negativo. Se solicito´ anticuerpos anticardiolipina y anticuerpo antifosfolı´pido que fueron negativos, sin embargo el anticoagulante lu´pico fue positivo. En la
orina de 24 h las proteı´nas fueron de 11 mg/24 h. En el estudio de extensio´n para descartar tromboembolismo pulmonar se solicito´ una tomografı´a computarizada (TAC) de to´rax de alta resolucio´n en el que no se observaron hallazgos significativos. En la ecocardiografı´a doppler se apreciaba una hipertensio´n pulmonar ligera (35 mm Hg) con una disfuncio´n diasto´lica grado I. Al consultar la historia clı´nica de la paciente encontramos que presentaba una historia previa de hipocomplementemia reiterada ˜ os ası´ como tı´tulos de ANA a 1/160. Unos desde hacı´a tres an meses antes del ingreso en psiquiatrı´a se le realizo´ una TAC de to´rax en el que se objetivaban derrames pleurales bilaterales. Finalmente, consultada por sus antecedentes obste´tricos, no referı´a haber tenido abortos, aunque sus hijos presentaban una sordera conge´nita.
Evolucio´n Se inicio´ tratamiento con hidroxicloroquina 200 mg/dı´a ası´ como pauta de prednisona 30 mg/d en dosis descendente y dexketoprofeno. Las artromialgias y la astenia cedieron en controles posteriores en consultas externas de nuestro servicio. Se trataron las aftas orales con cocimiento de llante´n con buena respuesta clı´nica. Actualmente la paciente permanece estable con un tratamiento de prednisona en pauta descendente, hidroxicloroquina, nevibolol y torasemida. En los siguientes controles por psiquiatrı´a la paciente presentaba un estado de a´nimo eutı´mico, sin precisar tomar el tratamiento (haloperidol). ´stico Diagno Lupus eritematoso siste´mico (criterios ulceras orales, derrame pleural bilateral, ANA, fotosensibilidad, artritis/artralgias, trastorno del a´nimo depresivo, episodio de manı´a/trastorno depresivo, lesiones desmielinizantes supratentoriales por enfermedad de ˜ o vaso). pequen
Comentario
˜ o vaso y las Figura 1. Imagen en formato flair, detalle de las lesiones de pequen ima´genes desmielizantes.
˜ o vaso ası´ Figura 2. Imagen en T2 en la que se aprecian las lesiones de pequen como las lesiones desmielizantes de la paciente.
Debido a la edad de la paciente, ası´ como a la ausencia de antecedentes personales de episodios manı´acos y a la ausencia de trastornos bipolares en familiares de primer grado, desde el inicio del cuadro manı´aco se sospecho´ un origen orga´nico de este episodio (tabla 1). Establecie´ndose como diagno´stico diferencial de la etiologı´a orga´nica hipotiroidismo (suspensio´n brusca de hormona tiroidea) o lupus eritematoso siste´mico (LES) (antecedentes analı´tico de anticuerpos antinucleares positivos, hipocomplementemia y clı´nica compatible). La asociacio´n entre enfermedades del tejido conectivo y las enfermedades tiroideas es bien conocida en la literatura1–3. Varios estudios han mostrado una prevalencia mayor de enfermedades tiroideas en pacientes con lupus que en la poblacio´n general4,5. Los factores gene´ticos, ası´ como los medioambientales juegan un papel determinante en la poblacio´n con hipotiroidismo6, es por ello que se planteen mecanismos patoge´nicos comunes, la respuesta inmune policlonal contra autoantı´genos o´rganoespecı´ficos y no o´rgano-especı´ficos puede existir en pacientes con enfermedades tiroideas autoinmunes7 ası´ como otras enfermedades siste´micas como el LES. Los problemas neuropsiquia´tricos secundarios al hipotiroidismo incluyen alteraciones afectivas, cognitivas y psicosis. Aunque la manı´a esta´ asociada generalmente a hipertiroidismo, existen artı´culos que comunican episodios por hipotiroidismo8. Las manifestaciones neuropsiquia´tricas del hipotiroidismo son muy diversas y tienen muchos rasgos en comu´n con los sı´ndromes orga´nicos.
R. Hurtado-Garcı´a et al / Psiq Biol. 2010;17(3):107–110
Tabla 1 Cambios fı´sicos que pueden producir mania ´rmacos Efectos secundarios de fa Anfetaminas Antidepresivos Bromocriptina Cocaina Corticosteroides Levodopa Metilfenidato Infecciones Sida Encefalitis Gripe Sı´filis (estadio tardı´o) Alteraciones hormonales Altos niveles de hormonas tiroideas Enfermedades del tejido conectivo Lupus eritematoso ´gicas Alteraciones neurolo Tumores cerebrales Traumatismos craneales Corea de Huntington Esclerosis mu´ltiple Ictus isque´mico Corea de Sydenham Epilepsia del lo´bulo temporal
Tabla 2 Manifestaciones neuropsiquia´tricas del lupus eritematoso siste´mico Centrales Meningitis ase´ptica Enfermedad cerebrovascular: Ictus isque´mico Accidente isque´mico transitorio Enfermedad multifocal difusa Hemorragia intraparenquimatosa o subaracnoidea Trombosis de senos Sı´ndrome desmielinizante Cefalea Migran˜a Migran˜a comu´n Cefalea tensional Cefalea en racimos Cefalea secundaria a hipertensio´n intracraneal Cefalea intratable inespecı´fica Corea Mielopatı´a Epilepsia y convulsiones Estado confusional agudo Alteraciones cognitivas Perife´rica Poliradiculopatı´a desmielinizante aguda inflamatoria Disfuncio´n autono´mica de origen perife´rico Mono/multineuropatı´a Neuropatı´a cranial Plexopatı´a Polineuropatı´a Miastenia gravis ´tricas Manifestaciones psiquia Alteraciones por ansiedad Alteraciones del humor J Episodios de depresio ´ n mayor J Alteraciones del humor con hallazgos depresivos J Alteraciones del humor con hallazgos maniacos J Alteraciones del humor con hallazgos mixtos
Psicosis ACR Ad Hoc Committee on neuropsychiatric lupus nomenclature. The American College of Rheumatology, nomenclature and case definitions for neuropsychiatric lupus syndromes. Arthritis Reum 1999;42:599–608.
109
Segu´n los criterios establecidos por la American College of Rheumatology existen 19 sı´ndromes neuropsiquia´tricos relacio˜ alar que siempre se han de nados con el LES9 (tabla 2). Cabe sen descartar causas secundarias (neopla´sicas, metabo´licas, farmacolo´gicas, hipertensivas o el sı´ndrome antifosfolı´pido [SAF]) ante la sospecha de la afectacio´n del sistema nervioso central en pacientes con LES. Dentro de las manifestaciones se incluyen la cefalea, las alteraciones de la conducta, trastornos depresivos o psicolo´gicos moderados, todos ellos cumplidos por nuestra paciente. En estos casos es necesario un tratamiento psiquia´trico especı´fico en cuya eleccio´n debe intervenir el psiquiatra sin necesidad de corticoides. En situaciones graves como cuadros convulsivos repetidos, alteraciones del nivel de conciencia con psicosis, catatonia, focalidades neurolo´gicas, mielitis transversa o neuromielitis o´ptica se debe tratar con pulsos de metilprednisolona (15 mg/kg/d durante 3 a 5 dı´as) y continuar con prednisona a 1 mg/kg/d hasta complementar 3 semanas junto con pulsos de ciclofosfamida. En casos refractarios o con intolerancia al tratamiento inmunosupresor no existe actualmente un tratamiento efectivo contrastado y puede ˜ adido a ciclofosfamida o aislado (la plantearse plasmafe´resis, an periodicidad del mismo dependera´ de la respuesta clı´nica) y el rituximab (375 mg/m2 semanales durante 4 semanas) solo o asociado a ciclofosfamida y corticoides. Se debe asociar siempre medicacio´n anticomicial y antipsico´tica especı´fica a las dosis habituales para estas situaciones. En las crisis convulsivas aisladas no asociadas a SAF los episodios suelen ser autolimitados y se resuelven sin necesidad de corticoides. Si la crisis se presenta en el contexto de actividad lu´pica se recomienda prednisona 1 mg/kg/d. En los episodios psico´ticos moderados se recomienda prednisona 1 mg/kg/d, debe asociarse siempre medicacio´n especı´fica (antipsico´ticos) a las dosis habituales para estas situaciones. En el accidente cerebrovascular (ACV) isque´mico y trombosis vascular cerebral el tratamiento sera´ el de la causa que haya producido el ictus y se basa fundamentalmente en la antiagregacio´n y anticoagulacio´n. Si el paciente fuera portador de anticuerpos antifosfolı´pido (AAF) la anticoagulacio´n serı´a imperante. En los casos de sospecha de vasculitis cerebral la prednisona a dosis de 1 mg/kg/d en pulsos de metilprednisolona si la situacio´n del paciente lo requiriera debe asociarse a pulsos de ciclofosfamida10. En nuestra paciente es evidente que el episodio de hipotiroidismo severo8 puede justificar el episodio manı´aco por el cual ingreso´ la paciente, pero los hallazgos radiolo´gicos, analı´ticos previos ası´ como la posterior evolucio´n, justifica que previamente ya tuviera una afectacio´n lu´pica que se tradujera en la sintomatologı´a depresiva, la atrofia cortical, las lesiones desmielinizantes ˜ o vaso. A pesar de e incluso los hallazgos de isquemia de pequen ello, el tratamiento especı´fico psicofarmacolo´gico no habrı´a variado ya que se centra en el manejo del episodio manı´aco a la par que su tratamiento etiolo´gico. La astenia o fatiga cro´nica es un sı´ntoma comu´n en el LES, por lo general no se refiere a un esfuerzo muscular objetivo. La fatiga puede contribuir a la percepcio´n subjetiva de deterioro cognitivo, principalmente por alterar las funciones del lo´bulo frontal de la atencio´n. Esto puede relacionarse con la disfuncio´n metabo´lica del pare´nquima cerebral, como se ha postulado en las encefalopatı´as orga´nicas. Finalmente cabe recordar la importancia de las pruebas de imagen, en concreto de la resonancia magne´tica, hecho ya comunicado en la literatura11 En el estudio de Sibbit WL et al, se comparo´ las resonancias posmortem con las premortem en pacientes con lupus neuropsiquia´trico, destacaba la afectacio´n de la sustancia blanca (100%), la atrofia cortical (64%), el edema cerebral (50%), la atrofia cerebral (36%) y los infartos cerebrales (29%), todos estos aparecı´an en nuestra paciente.
110
R. Hurtado-Garcı´a et al / Psiq Biol. 2010;17(3):107–110
Es importante para los clı´nicos reconocer los sı´ntomas neuropsiquia´tricos en un paciente, puesto que de hecho puede ser la manifestacio´n inicial de un LES en contraposicio´n a un trastorno afectivo primario. Bibliografı´a 1. Jara LJ, Navarro C, Brito-Zero´n M del P, Garcı´a-Carrasco M, Esca´rcega RO, ¨ Ramos-Casals M. Thyroid disease in Sjogren’s syndrome. Clin Rheumatol. 2007;10:1601–66. 2. Miller FW, Moore GF, Weintraub BD, Steinberg AD. Prevalence of thyroid disease and abnormal thyroid function test results in patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1987;10:1124–31. 3. Goh KL, Wang F. Thyroid disorders in systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis. 1986;45:579–83. 4. Weetman AP, Walport MJ. The association of autoimmune thyroiditis with systemic lupus erythematosus. Br J Rheumatol. 1987;5:359–61.
5. Pyne D, Isenberg DA. Autoimmune thyroid disease in systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis. 2002;61:70–2. 6. Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD, Hannon WH, Gunter EW, Spencer CA, et al. Serum TSH, T(4), and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:489–99. 7. Tektonidou MG, Anapliotou M, Vlachoyiannopoulos P, Moutsopoulos HM. Presence of systemic autoimmune disorders in patients with autoimmune thyroid diseases. Ann Rheum Dis. 2004;63:1159–61. 8. Santhya A, Radhika R, Mahadevan S, Sriram U. Mania as a presentation of primary hypothyroidism. Singapore Med J. 2009;50:e65. 9. The American College of Rheumatology nomenclature and case definitions for neuropsychiatric lupus syndromes. Arthritis Rheum. 1999;42:599–608. 10. Font J, Cervera R, Ramos-Casals M, Espinosa G, Jime´nez S, Ingelmo M. Lupus eritematoso siste´mico. En: Diagno´stico y tratamiento de las enfermedades autoinmunes siste´micas. Guı´as Clı´nicas 2006, 3.a Edicio´n. Hospital Clı´nic, Barcelona: Servicio de Enfermedades Autoinmunes; 2006. p. 22–3. 11. Sibbitt Jr WL, Brooks WM, Kornfeld M, Hart BL, Bankhurst AD, Roldan CA. Magnetic Resonance Imaging and Brain Histopathology in Neuropsychiatric Systemic Lupus Erythematosus. Semin Arthritis Rheum. 2009.