- Email: [email protected]
Un nourrisson à Coombs positif !
Revue Fran~aise de Transfusion et d'Immuno-h6matologie Tome X V I I I . - - N ° 4. - - 1975
525
Cas c o n c r e t
U n nourrisson
C o o m b s positif !
par B. HABIBI
e t A. G E R B A L
Un nourrisson de 2 4 jours est op~rd pour une malformation cardiovasculaire. II prdsente une andmie mal expliqu~e et une leucopdnie. E n preparation de l'intervention, le groupage de routine donne une image de A Rh+ mais par prdcaution chez tout nouveau-nd, l'enfant est transfuse par du sang 0 R h - dont il re~oit 2 0 m l pendant l'intervention. II e s t ensuite transfdr~ dans un service de rdanimation n~onatate o~t un nouveau groupage sanguin offre une image de AB R h + et o~t l'on constate Ia positivit~ du test de Coombs direct. Devant Ies diJficult~s de groupage et la positivitd du test de Coombs direct le sang nous est adressd. Les tests de groupage sur plaque m o n t r e n t une image de double population des globules rouges avec l'anti-A et l'anti-A + B, ce qui, si ce nourrisson de 2 5 jours ~tait ,4, n'aurait pas dtonn~ du fait de l'~ge et de la transfusion du sang 0. La r~action avec l'anti-B est tr~s faible et n'appara~t qu'apr~s 5 m i n u t e s de contact. Le s~rum contient un anti-A et un tr~s faibte anti-B interpr~t~s c o m m e dtant probabIement d'origine maternelle (la m~re ~tait connue de groupe 0). Le test de Coombs direct est ef f ect i vemen t positif surtout avec tes antiglobulines anti-comptdment mais ce qui est d'emblde frappant est le contraste entre la ndgativitd du tdmoin saline (GR en milieu salin de l'enfant + saline) et la positivit~ du tdmoin AB (GR en milieu salin de l'enfant + s~rum AB) donnant une image de double population. Quant au tdmoin ,~ auto ~ (GR en milieu salin de l'enfant + s~rum de l'enfant), il est ?t la limite de la positivitd. Nous apprenons par ailleurs que non seulement la mdre mais ausi le pdre appartiennent au groupe 0. Ainsi s c h d m a t i q u e m e n t devaient ~tre discutds trois probldmes : 1) QueI est Ie groupe sanguin de ce nourrisson et y a t-il une exclusion de parentd ? 2 ) QueIle est la signification du test de Coombs ? 3 ) L'an~mie est-elle lide ~z un auto-anticorps dont le test de Coombs serait le reflet et dont le traitement pourrait exiger les cortico~dex "
526
H A B 1 B I B. et G E R B A L
A.
1) I1 6tait possible a p r i o r i de penser qu'il p o u v ai t s'agir d ' u n s y n d r o m e d'agglutinines froides (test de Coombs du type c o m p l d m e n t et an6mie) avec auto-anticorps fix6 in vivo sur les h6maties et r esp o n sab l e des difficult6s de groupage. I1 dtait 6galement plausible d '6 v o q u er u n e incompatibilit6 foeto-maternelle ABO (m6re O, e n f a n t A) devant l'anti-A retrouv6 chez l'enfant, le Coombs positif et l'an6mie. Mais l 'ag g l u t i n at i o n des GR lav6s p ar le s6rum AB 6tait un signe trop i m p o r t a n t p o u r ne pas ~tre choisi c o m m e fil conducteur. Dix autres sfirums AB s61ectionn6s, ne c o n t e n a n t pas d'agglutinines froides sont donc test6s. Tous agglutinaient p a r t i e l l e m e n t les GR avec un t it r e v a r i a b l e selon les sdrums, mais toujours f o r t e m e n t p ar le s6rum n o n dilu6. Aucune auto-agglutination n'6tant observ6e en milieu salin, les GR de l'enfant 6talent ainsi d4finis c o m m e polyagglutinables. La faiblesse de la r4action ~(auto ,, p o u v a i t a priori ~tre consid6r6e c o m m e 6rant due ~ l ' a b s o r p t i o n de l'anticorps de polyagglutinabilit4 e t / o u fi la faiblesse de son taux chez le nourrisson. Le diagnostic de la polyagglutinabilit6 6tant ainsi f o r t e m e n t soup~onn4, il fallait d 6 t e r m i n e r le groupe sanguin de l ' e n f a n t qui, rappeIons-le, avait pu soulever le p r o b l 6 m e d'une exclusion de parent6 (enfant A ou AB, les deux p a r e n t s O). Le c o n t r a s t e e n t r e l'agglutination faible ou nulle des GR p a r l'anti-B sur p l a q u e et leur f o r t e agglutination p ar les anti-A, anti~A + B et sdrum AB paraissait d6routant. I1 ~tait en fait d'embl6e 4vocateur de la polyagglutinabilit4 du type Tn. Dix 6chantillons d'anti-B sont doric test6s avec les GR en suspension saline. Deux d ' e n t r e eux 6talent n4gatifs, les autres plus ou m o i n s f a i b l e m e n t positifs. Dans ces conditions, il est 6vident q u e l ' e n f a n t ne p o u v a i t 4tre group6 p a r les s6rums tests d'origine h u m a i n e sans 61imination pr6alable des anticorps de polyagglutinabilit6. L'on a doric pr6par4 des 61uats anti-A et anti-B grfice auxquels les GR de I'enfant ont pu 4tre group6s. C o n t r a i r e m e n t aux t6moins, ceux-ci n'6taient agglutinables p a r aucun des ~luats. Ils 6taient donc de groupe O c o m m e ceux des parents. Les anticorps anti-A et anti-B s6riques p o u v ai en t a p p a r t e n i r ~ l'enfant lui-m~me e t / o u 4tre d'origine maternelle. La prudence ayant dict6 la t r a n s f u s i o n de sang O fi ce n o u r r i s s o n group6 A 6tait donc plus que justifi6e. Le type de la polyagglutinabilit6 a pu 6tre pr6cis6 grfice ~ une s6rie de r6actifs dont l'anti-T e x tr a it d'Arachis Hy p o g ea et l'anti-Tn extrait de Salvia Sclarea. Les h6maties 6taient f o r t e m e n t agglutin6es p a r l'anti-Tn et non p ar l'anti-T. Le s6rum ne p o u v a i t p r o v o q u e r apr6s incubation prolong6e la t r a n s f o r m a t i o n in v it r o d e s G R n o r m a u x . 2) Deux possibilit6s, peut-6tre associ6es, p o u v a i e n t expliquer la positivit6 du test de C o o m b s : la pr4sence dans les s6rums a n i m a u x antiglobulines d ' an t i c o r p s de p o l y a g g l u t i n a b i l i t 6 ; la prdsence du c o m p l ~ m e n t fix6 ~ la surface des GR sous l'effet de l ' a n t i co r p s anti-Tn fix6 in vivo sur son antig6ne a n o r m a l e m e n t expos6. I1 6tait i m p o r t a n t de d 6 t e r m i n e r le m 4 c a n i s m e de cette positivit6 car la d 4 m o n s t r a t i o n de la seconde 4ventualit6 co n st i t u ai t un a r g u m e n t en f a v e u r d'un conflit a u t o - i m m u n de si6ge 6rythrocytaire. Ainsi 6tait-il
CAS C O N C R E T
527
n4cessaire de refaire le test de Coombs avec les antiglobulines pr6alablemerit absorb6es sur les h6maties Tn connues. Deux r e m a r q u e s s ' i m p o s e n t g ce propos : a) I1 n'est pas 6vident que la t r a n s f o r m a t i o n Tn soit identique chez t o u s l e s individus p r 6 s e n t a n t cette anomalie. I1 parait en tout cas certain que c l i n i q u e m e n t et h 4 m a t o l o g i q u e m e n t le syndrome est hdt6rog6ne. Un ~chantillon Tn donn6 peut donc, si l'h6t4rogdn6it6 antig4nique 6tait 4galem e n t rdelle, ne pas absorber tout l'anti-Tn d'un r6actif donn6. b) La t r a n s f o r m a t i o n Tn se p r o d u i t toujours in vivo et si nos conceptions actuelles sont exactes, les hdmaties Tn servant ~t l'absorption r i s q u e n t ~ leur tour d'etre recouvertes du compl6ment et d'absorber, n o n seulement l'anti-Tn, mais aussi l'anti-compl6ment du r4actif. I1 est donc imp6ratif de v6rifier, aprhs l'absorption, la persistance de l'activit6 agglut i n a n t e anti-compl6ment p a r les t~moins dont les meilleurs seraient les GR de malades atteints du s y n d r o m e des agglutinines froides. Dans le cas pr6sent, les GR de l'enfant 6taient bien recouverts de compl4ment. Alors que l'anti-IgG absorb6 sur les GR Tn, n'agglutinait plus les GR, le r6actif anti-compl6ment absorb6 c o n t i n u a i t /t les agglutiner. I1 aurait ainsi 6t6 souhaitable de pouvoir d6montrer la pr4sence de l'anti-Tn lui-m4me sur les GR. Mais les 61uats (qui bien e n t e n d u n'4taient pr6par6s q u ' e n t a m p o n phosphate et n o n en s6rum AB) et les tentatives de coagglutination se sont av6rds n4gatifs. L'6tude des causes de cet 6chec, si elles n'6taient pas s i m p l e m e n t d'ordre technologique, 6clairerait probab l e m e n t d ' u n j o u r n o u v e a u les conceptions admises c o n c e r n a n t la transf o r m a t i o n Tn et son r e t e n t i s s e m e n t h6matologique. 3) Sur le plan clinique, l ' e n f a n t p r d s e n t a n t une an6mie ~t 2.700.000 G R / m m a et u n e leuconeutrop4nie /~ 4.400 G B / m m a, il 6tait probable que cette bicytop6nie 6tait li4e au conflit antig6ne-anticorps in vivo selon le mod61e ~ auto-antig6ne exclu,, de la pathologie auto-immune classique. Cependant, d'autres possibilit4s doivent 6tre prdsentes g l'esprit, entre autres, la d4pression m6dullaire physiologique au cours du p r e m i e r mois de la vie, prdlhvements sanguins multiples pour analyses de laboratoire, h 6 m o d i l u t i o n p a r perfusions thdrapeutiques, syndromes de malnutrition, inversion physiologique de la formule leucocytaire g cet fige et infections virales latentes. C'est dire l ' i m p o r t a n c e d'une enqu6te d4taill6e et critique du tableau h6matologique et si possible l'6tude de la survie des GR radio-marqu6s qui, seule, p e r m e t t r a i t de pr6ciser la n a t u r e h4molytique et ici corpusculaire bien q u ' a p p a r e m m e n t , auto-immune, de l'andmie. L'attitude th6rapeutique est dictde par nos conceptions pathogdniques actuelles. Les transfusions, dont on sera le plus 6conome possible, dev r a i e n t 6tre effectu6es g l'aide des concentr6s globulaires lav6s afin t h 6 o r i q u e m e n t d'dviter l'apport suppl6mentaire d'anticorps anti-Tn plasmatique. La corticoth6rapie devra 6tre propos6e si l'intensit6 de l'an6mie n'est pas n6gligeable, si elle est mal tol6r4e et si aucune autre cause que l'hypoth6tique conflit a u t o - i m m u n ne peut en 4tre r e n d u responsable.
528
H A B I B I B. et G E R B A L
A.
L'6tude i m m u n o l o g i q u e et b i o c h i m i q u e de l'antig~ne Tn, l'6tude de son expression au n i v e a u des leucocytes, des plaquettes et des 6rythroblastes, la surveillance de l'6volution de cette a n o m a l i e et de son retentiss e m e n t h6matologique seront p a r m i les prochaines 4tapes de cette exploration. Docteur B. HABIBI, C.N.T.S., Et. Saint-Antoine, 53 b o u l e v a r d Diderot - 75012 PARIS.
525
Cas c o n c r e t
U n nourrisson
C o o m b s positif !
par B. HABIBI
e t A. G E R B A L
Un nourrisson de 2 4 jours est op~rd pour une malformation cardiovasculaire. II prdsente une andmie mal expliqu~e et une leucopdnie. E n preparation de l'intervention, le groupage de routine donne une image de A Rh+ mais par prdcaution chez tout nouveau-nd, l'enfant est transfuse par du sang 0 R h - dont il re~oit 2 0 m l pendant l'intervention. II e s t ensuite transfdr~ dans un service de rdanimation n~onatate o~t un nouveau groupage sanguin offre une image de AB R h + et o~t l'on constate Ia positivit~ du test de Coombs direct. Devant Ies diJficult~s de groupage et la positivitd du test de Coombs direct le sang nous est adressd. Les tests de groupage sur plaque m o n t r e n t une image de double population des globules rouges avec l'anti-A et l'anti-A + B, ce qui, si ce nourrisson de 2 5 jours ~tait ,4, n'aurait pas dtonn~ du fait de l'~ge et de la transfusion du sang 0. La r~action avec l'anti-B est tr~s faible et n'appara~t qu'apr~s 5 m i n u t e s de contact. Le s~rum contient un anti-A et un tr~s faibte anti-B interpr~t~s c o m m e dtant probabIement d'origine maternelle (la m~re ~tait connue de groupe 0). Le test de Coombs direct est ef f ect i vemen t positif surtout avec tes antiglobulines anti-comptdment mais ce qui est d'emblde frappant est le contraste entre la ndgativitd du tdmoin saline (GR en milieu salin de l'enfant + saline) et la positivit~ du tdmoin AB (GR en milieu salin de l'enfant + s~rum AB) donnant une image de double population. Quant au tdmoin ,~ auto ~ (GR en milieu salin de l'enfant + s~rum de l'enfant), il est ?t la limite de la positivitd. Nous apprenons par ailleurs que non seulement la mdre mais ausi le pdre appartiennent au groupe 0. Ainsi s c h d m a t i q u e m e n t devaient ~tre discutds trois probldmes : 1) QueI est Ie groupe sanguin de ce nourrisson et y a t-il une exclusion de parentd ? 2 ) QueIle est la signification du test de Coombs ? 3 ) L'an~mie est-elle lide ~z un auto-anticorps dont le test de Coombs serait le reflet et dont le traitement pourrait exiger les cortico~dex "
526
H A B 1 B I B. et G E R B A L
A.
1) I1 6tait possible a p r i o r i de penser qu'il p o u v ai t s'agir d ' u n s y n d r o m e d'agglutinines froides (test de Coombs du type c o m p l d m e n t et an6mie) avec auto-anticorps fix6 in vivo sur les h6maties et r esp o n sab l e des difficult6s de groupage. I1 dtait 6galement plausible d '6 v o q u er u n e incompatibilit6 foeto-maternelle ABO (m6re O, e n f a n t A) devant l'anti-A retrouv6 chez l'enfant, le Coombs positif et l'an6mie. Mais l 'ag g l u t i n at i o n des GR lav6s p ar le s6rum AB 6tait un signe trop i m p o r t a n t p o u r ne pas ~tre choisi c o m m e fil conducteur. Dix autres sfirums AB s61ectionn6s, ne c o n t e n a n t pas d'agglutinines froides sont donc test6s. Tous agglutinaient p a r t i e l l e m e n t les GR avec un t it r e v a r i a b l e selon les sdrums, mais toujours f o r t e m e n t p ar le s6rum n o n dilu6. Aucune auto-agglutination n'6tant observ6e en milieu salin, les GR de l'enfant 6talent ainsi d4finis c o m m e polyagglutinables. La faiblesse de la r4action ~(auto ,, p o u v a i t a priori ~tre consid6r6e c o m m e 6rant due ~ l ' a b s o r p t i o n de l'anticorps de polyagglutinabilit4 e t / o u fi la faiblesse de son taux chez le nourrisson. Le diagnostic de la polyagglutinabilit6 6tant ainsi f o r t e m e n t soup~onn4, il fallait d 6 t e r m i n e r le groupe sanguin de l ' e n f a n t qui, rappeIons-le, avait pu soulever le p r o b l 6 m e d'une exclusion de parent6 (enfant A ou AB, les deux p a r e n t s O). Le c o n t r a s t e e n t r e l'agglutination faible ou nulle des GR p a r l'anti-B sur p l a q u e et leur f o r t e agglutination p ar les anti-A, anti~A + B et sdrum AB paraissait d6routant. I1 ~tait en fait d'embl6e 4vocateur de la polyagglutinabilit4 du type Tn. Dix 6chantillons d'anti-B sont doric test6s avec les GR en suspension saline. Deux d ' e n t r e eux 6talent n4gatifs, les autres plus ou m o i n s f a i b l e m e n t positifs. Dans ces conditions, il est 6vident q u e l ' e n f a n t ne p o u v a i t 4tre group6 p a r les s6rums tests d'origine h u m a i n e sans 61imination pr6alable des anticorps de polyagglutinabilit6. L'on a doric pr6par4 des 61uats anti-A et anti-B grfice auxquels les GR de I'enfant ont pu 4tre group6s. C o n t r a i r e m e n t aux t6moins, ceux-ci n'6taient agglutinables p a r aucun des ~luats. Ils 6taient donc de groupe O c o m m e ceux des parents. Les anticorps anti-A et anti-B s6riques p o u v ai en t a p p a r t e n i r ~ l'enfant lui-m~me e t / o u 4tre d'origine maternelle. La prudence ayant dict6 la t r a n s f u s i o n de sang O fi ce n o u r r i s s o n group6 A 6tait donc plus que justifi6e. Le type de la polyagglutinabilit6 a pu 6tre pr6cis6 grfice ~ une s6rie de r6actifs dont l'anti-T e x tr a it d'Arachis Hy p o g ea et l'anti-Tn extrait de Salvia Sclarea. Les h6maties 6taient f o r t e m e n t agglutin6es p a r l'anti-Tn et non p ar l'anti-T. Le s6rum ne p o u v a i t p r o v o q u e r apr6s incubation prolong6e la t r a n s f o r m a t i o n in v it r o d e s G R n o r m a u x . 2) Deux possibilit6s, peut-6tre associ6es, p o u v a i e n t expliquer la positivit6 du test de C o o m b s : la pr4sence dans les s6rums a n i m a u x antiglobulines d ' an t i c o r p s de p o l y a g g l u t i n a b i l i t 6 ; la prdsence du c o m p l ~ m e n t fix6 ~ la surface des GR sous l'effet de l ' a n t i co r p s anti-Tn fix6 in vivo sur son antig6ne a n o r m a l e m e n t expos6. I1 6tait i m p o r t a n t de d 6 t e r m i n e r le m 4 c a n i s m e de cette positivit6 car la d 4 m o n s t r a t i o n de la seconde 4ventualit6 co n st i t u ai t un a r g u m e n t en f a v e u r d'un conflit a u t o - i m m u n de si6ge 6rythrocytaire. Ainsi 6tait-il
CAS C O N C R E T
527
n4cessaire de refaire le test de Coombs avec les antiglobulines pr6alablemerit absorb6es sur les h6maties Tn connues. Deux r e m a r q u e s s ' i m p o s e n t g ce propos : a) I1 n'est pas 6vident que la t r a n s f o r m a t i o n Tn soit identique chez t o u s l e s individus p r 6 s e n t a n t cette anomalie. I1 parait en tout cas certain que c l i n i q u e m e n t et h 4 m a t o l o g i q u e m e n t le syndrome est hdt6rog6ne. Un ~chantillon Tn donn6 peut donc, si l'h6t4rogdn6it6 antig4nique 6tait 4galem e n t rdelle, ne pas absorber tout l'anti-Tn d'un r6actif donn6. b) La t r a n s f o r m a t i o n Tn se p r o d u i t toujours in vivo et si nos conceptions actuelles sont exactes, les hdmaties Tn servant ~t l'absorption r i s q u e n t ~ leur tour d'etre recouvertes du compl6ment et d'absorber, n o n seulement l'anti-Tn, mais aussi l'anti-compl6ment du r4actif. I1 est donc imp6ratif de v6rifier, aprhs l'absorption, la persistance de l'activit6 agglut i n a n t e anti-compl6ment p a r les t~moins dont les meilleurs seraient les GR de malades atteints du s y n d r o m e des agglutinines froides. Dans le cas pr6sent, les GR de l'enfant 6taient bien recouverts de compl4ment. Alors que l'anti-IgG absorb6 sur les GR Tn, n'agglutinait plus les GR, le r6actif anti-compl6ment absorb6 c o n t i n u a i t /t les agglutiner. I1 aurait ainsi 6t6 souhaitable de pouvoir d6montrer la pr4sence de l'anti-Tn lui-m4me sur les GR. Mais les 61uats (qui bien e n t e n d u n'4taient pr6par6s q u ' e n t a m p o n phosphate et n o n en s6rum AB) et les tentatives de coagglutination se sont av6rds n4gatifs. L'6tude des causes de cet 6chec, si elles n'6taient pas s i m p l e m e n t d'ordre technologique, 6clairerait probab l e m e n t d ' u n j o u r n o u v e a u les conceptions admises c o n c e r n a n t la transf o r m a t i o n Tn et son r e t e n t i s s e m e n t h6matologique. 3) Sur le plan clinique, l ' e n f a n t p r d s e n t a n t une an6mie ~t 2.700.000 G R / m m a et u n e leuconeutrop4nie /~ 4.400 G B / m m a, il 6tait probable que cette bicytop6nie 6tait li4e au conflit antig6ne-anticorps in vivo selon le mod61e ~ auto-antig6ne exclu,, de la pathologie auto-immune classique. Cependant, d'autres possibilit4s doivent 6tre prdsentes g l'esprit, entre autres, la d4pression m6dullaire physiologique au cours du p r e m i e r mois de la vie, prdlhvements sanguins multiples pour analyses de laboratoire, h 6 m o d i l u t i o n p a r perfusions thdrapeutiques, syndromes de malnutrition, inversion physiologique de la formule leucocytaire g cet fige et infections virales latentes. C'est dire l ' i m p o r t a n c e d'une enqu6te d4taill6e et critique du tableau h6matologique et si possible l'6tude de la survie des GR radio-marqu6s qui, seule, p e r m e t t r a i t de pr6ciser la n a t u r e h4molytique et ici corpusculaire bien q u ' a p p a r e m m e n t , auto-immune, de l'andmie. L'attitude th6rapeutique est dictde par nos conceptions pathogdniques actuelles. Les transfusions, dont on sera le plus 6conome possible, dev r a i e n t 6tre effectu6es g l'aide des concentr6s globulaires lav6s afin t h 6 o r i q u e m e n t d'dviter l'apport suppl6mentaire d'anticorps anti-Tn plasmatique. La corticoth6rapie devra 6tre propos6e si l'intensit6 de l'an6mie n'est pas n6gligeable, si elle est mal tol6r4e et si aucune autre cause que l'hypoth6tique conflit a u t o - i m m u n ne peut en 4tre r e n d u responsable.
528
H A B I B I B. et G E R B A L
A.
L'6tude i m m u n o l o g i q u e et b i o c h i m i q u e de l'antig~ne Tn, l'6tude de son expression au n i v e a u des leucocytes, des plaquettes et des 6rythroblastes, la surveillance de l'6volution de cette a n o m a l i e et de son retentiss e m e n t h6matologique seront p a r m i les prochaines 4tapes de cette exploration. Docteur B. HABIBI, C.N.T.S., Et. Saint-Antoine, 53 b o u l e v a r d Diderot - 75012 PARIS.